UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2008-2009
POSTOPERATIEVE PIJN BIJ KOLIEKPAARDEN
door
Steven SARRAZIN
Promotor: prof. dr. Piet Deprez
Studieproject in het kader van de Masterproef
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2008-2009
POSTOPERATIEVE PIJN BIJ KOLIEKPAARDEN
door
Steven SARRAZIN
Promotor: prof. dr. Piet Deprez
Studieproject in het kader van de Masterproef
WOORD VOORAF Deze literatuurstudie is het eerste deel van een tweejarig onderzoek naar nieuwe mogelijkheden voor postoperatieve pijnbestrijding bij koliekpaarden. Dit jaar werd in de literatuur nagegaan wat reeds geweten is over pijn en de bestrijding ervan. Aan de hand van deze kennis zal dan volgend jaar dit thema verder uitgewerkt en toegepast worden op de koliekpaarden aanwezig op de faculteit te Merelbeke. Ik zou ook nog een woord van dank willen richten tot Piet Deprez, waarmee ik samen deze masterproef tot stand heb gebracht. Als promotor was hij altijd vlot aanspreekbaar en dit leidde dan ook tot een vlotte samenwerking wat zeker een meerwaarde heeft gegeven aan dit studieproject.
INHOUDSOPGAVE
SAMENVATTING .................................................................................................................................... 1 1. INLEIDING........................................................................................................................................... 2 1.1. DE BEGRIPPEN PIJN EN KOLIEK .................................................................................................. 2 1.2. OORZAKEN VAN POSTOPERATIEVE PIJN BIJ KOLIEKPAARDEN ............................................ 2 1.2.1. Viscerale pijn ................................................................................................................................. 2 1.2.2. Pijn ter hoogte van de abdominale incisie en het peritoneum....................................................... 3 1.2.3. Musculoskeletale pijn .................................................................................................................... 3 1.3. WAAROM MOET PIJN BEHANDELD WORDEN? .......................................................................... 3 2. MECHANISME VAN PIJN .................................................................................................................. 4 2.1. NOCICEPTOREN ............................................................................................................................. 5 2.2. AFFERENTE ZENUWVEZELS ........................................................................................................ 5 2.3. EERSTE-ORDE, TWEEDE-ORDE EN DERDE-ORDE NEURONEN ............................................. 6 2.4. DESCENDERENDE ANTI-NOCICEPTIEVE BANEN ...................................................................... 6 2.5. SENSITISATIE ................................................................................................................................. 6 2.5.1. Perifere sensitisatie ....................................................................................................................... 6 2.5.2. Centrale sensitisatie ...................................................................................................................... 7 3. DIAGNOSE, BEPALEN VAN DE OORZAAK EN INSCHATTING VAN DE GRAAD VAN PIJN ...... 7 3.1. DIAGNOSE EN BEPALEN VAN DE OORZAAK VAN PIJN ............................................................ 7 3.1.1. Objectieve metingen ...................................................................................................................... 7 3.1.1.1. Hart- en ademfrequentie............................................................................................................. 7 3.1.1.2. Respons op analgesie ................................................................................................................ 8 3.1.1.3. Druk ............................................................................................................................................ 8 3.1.1.4. Overige diagnosetechnieken ...................................................................................................... 8 3.1.2. Gedragsveranderingen .................................................................................................................. 8 3.2. INSCHATTEN VAN DE GRAAD VAN PIJN ..................................................................................... 9 4. POSTOPERATIEVE PIJNBESTRIJDING ........................................................................................ 10 4.1. ETIOLOGISCHE BEHANDELING .................................................................................................. 10 4.1.1. Decompressie .............................................................................................................................. 10 4.1.2. Beperken van maagulcera .......................................................................................................... 10 4.1.3. Prokinetica ................................................................................................................................... 11 4.1.4. Ontstekingsremmers ................................................................................................................... 11 4.2. SYMPTOMATISCHE BEHANDELING ........................................................................................... 11 4.2.1. Stappen ....................................................................................................................................... 11 4.2.2. Analgetica .................................................................................................................................... 11 4.2.2.1. Niet-steroïdale ontstekingsremmers (NSAID’s) ....................................................................... 11 4.2.2.2. α2-sedativa ................................................................................................................................ 12 4.2.2.3. Opioïden ................................................................................................................................... 13 4.2.2.4. Lidocaïne .................................................................................................................................. 13 5. CONCLUSIE...................................................................................................................................... 13 6. LITERATUURLIJST .......................................................................................................................... 15
De auteur en de promotor geven de toelating deze literatuurstudie voor consultatie beschikbaar te stellen en delen hiervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting de bron uitdrukkelijk te vermelden bij het aanhalen van gegevens uit deze studie. Het auteursrecht betreffende de gegevens vermeld in deze literatuurstudie berust bij de promotoren. De auteur en de promotoren zijn niet verantwoordelijk voor de behandelingen en eventuele doseringen die in deze studie geciteerd en beschreven zijn.
SAMENVATTING Koliek is een regelmatig voorkomende aandoening bij paarden waarbij in een aantal gevallen een chirurgische behandeling nodig is. Postoperatief kunnen complicaties optreden, waarvan pijn een hele belangrijke is. De bedoeling van deze masterproef is het opkomen van de pijnbestrijding in de diergeneeskunde en haar evolutie naar een “tailored pain management” nader te belichten. Vooraleer hiertoe te komen, worden de verschillende aspecten van pijn (oorsprong, mechanisme, diagnose en behandeling) aangehaald. De postoperatieve pijn bij koliekpaarden kan ingedeeld worden volgens zijn oorsprong: deze kan van viscerale of musculoskeletale aard zijn, maar ook uitgaan van de buikwand en het peritoneum. Van hieruit wordt het mechanisme van de pijngewaarwording stap voor stap besproken. Er dient veel aandacht geschonken te worden aan de diagnose, het bepalen van de oorzaak en het inschatten van de graad van pijn. De beste benadering om tot een vlugge en eenvoudige diagnose van pijn te komen, lijkt een combinatie van objectieve metingen met het vaststellen van gedragsveranderingen. Is men in staat de oorsprong van de pijn te achterhalen, dan kan een geschikt analgeticum gekozen worden. De dosis van de pijnstiller hangt af van de graad van pijn. Deze kan in proefopzetten het best bepaald worden aan de hand van een tijdsbudgetstudie, maar het numerisch scoringssysteem is een meer praktische methode. De postoperatieve pijnbestrijding kent twee pijlers: de etiologische en de symptomatische behandeling aan de hand van analgetica. Vooral op deze laatste wordt dieper ingegaan. Niet-steroïdale ontstekingsremmers, α2-sedativa, opioïden en lidocaïne komen aan bod. De reden voor de evolutie van pijnbestrijding naar de individuele patiënt is tweeërlei. Eerst en vooral is de oorsprong van pijn zeer uiteenlopend en komt ze anders tot stand. Daarnaast kan, eenmaal de pijn bij de individuele patiënt goed begrepen is, een multimodale pijntherapie toegepast worden. Op deze manier wordt de pijn op de meest efficiënte manier aangepakt. De sleutel voor een dergelijke “tailored pain management” ligt in de deskundige diagnose en inschatting van pijn.
1. INLEIDING 1.1. DE BEGRIPPEN PIJN EN KOLIEK Pijn wordt door de Internationale Associatie voor de Studie van Pijn beschreven als “een onaangename sensorische en emotionele ervaring geassocieerd met actuele of potentiële weefselschade” (Clark en Clark, 1999). Een bijzondere vorm van pijn bij paarden is koliek. Dit is een abdominale pijn, meestal van gastro-intestinale oorsprong (“echte koliek”), soms is de oorzaak gelegen buiten het spijsverteringsstelsel (“valse koliek”) of buiten het abdomen (“schijnbare koliek”) (van der Linden et al., 2003). Veelal volstaat voor koliek een conservatieve of medicamenteuze behandeling. In ongeveer 10% van de gevallen is dit echter niet voldoende en is operatie via laparotomie vereist (Mair en Smith, 2005a). Door de jaren heen zijn deze operaties steeds succesvoller gebleken, zodat het relatieve belang van postoperatieve complicaties is toegenomen (Smith et al., 2007). Hiervan is postoperatieve pijn een belangrijk onderdeel. In een studie uitgevoerd door Mair en Smith (2005b) bleken 81 van de 252 (32%) geopereerde koliekpaarden nadien last te hebben van aanhoudende pijn. In deze studie was dit zelfs de belangrijkste reden voor euthanasie. De bedoeling van deze masterproef is een bijdrage over pijnbestrijding. In de eerste plaats wordt gezocht naar de mogelijkheden voor objectieve evaluatie van pijn naar oorsprong en graad. Aan de hand van deze beoordeling bij de individuele patiënt kan dan een specifiek plan voor de pijnbestrijding worden opgesteld. De reden voor deze individuele aanpak is tweeërlei. Ten eerste is pijn, zoals verder in deze literatuurstudie zal blijken, zeer variabel van oorsprong en intensiteit en wordt door elk dier anders tot uiting gebracht. Ten tweede dient opgemerkt te worden dat ieder analgeticum nevenwerkingen kan veroorzaken. Als meer precieze informatie over de oorsprong en graad van pijn kan worden verkregen, kunnen de keuze en de dosis van het analgeticum worden aangepast en zo de nevenwerkingen enigszins ingeperkt. De uiteindelijke bedoeling is te komen tot een individueel aangepaste pijnbestrijding voor elke patiënt met een maximale efficiëntie en minimale bijwerkingen.
1.2. OORZAKEN VAN POSTOPERATIEVE PIJN BIJ KOLIEKPAARDEN De oorzaken kunnen ingedeeld worden in 3 grote groepen: viscerale pijn, pijn ter hoogte van de abdominale incisie of peritoneum en musculoskeletale pijn.
1.2.1.
Viscerale pijn
Ontsteking na chirurgische correctie van koliek is steeds aanwezig en leidt tot pijn (figuur 1). Inflammatie is de eerste fase van de wondheling na het hechten van de darm na enterotomie of het maken van een anastomose (Thompson et al., 2006). Daarnaast veroorzaken manipulatie en ischemie van de darmen tijdens de operatie de vrijstelling van pro-inflammatoire cytokines, met invasie van neutrofielen tot gevolg (Little et al., 2005; Person en Wexner, 2006). Daarbovenop kunnen de darmhechtingen geïnfecteerd worden, waardoor er verlenging van de ontstekingsfase optreedt (Thompson et al., 2006). Naast ontsteking kan te grote spanning op de hechtingen eveneens pijnlijk zijn. Enerzijds zorgen te hard aangelegde hechtingen voor onvoldoende bloedvloei waardoor ischemie ontstaat en de
2
ontstekingsfase verlengd wordt (Thompson et al., 2006). Anderzijds bevinden zich in de darmen veel pijnreceptoren (zie 2.1. Nociceptoren) die vooral gevoelig zijn aan uitrekking (Mair et al., 2002).
1.2.2.
Pijn ter hoogte van de abdominale incisie en het peritoneum
Postoperatief kunnen vergroeiingen ontstaan tussen de darmen en de buikwand. Deze adhesies kunnen hinderlijk zijn: vooreerst zijn ze mogelijk levensbedreigend wanneer ze obstructies en constricties veroorzaken, daarnaast zorgen ze via tractie op het mesenterium en het peritoneum voor abdominale pijn (Mueller et al., 2000). Steenhaut et al. (2000) wijzen er op dat een dergelijke aseptische peritonitis met het ontstaan van vergroeiingen waarschijnlijk vaker voorkomt, maar niet altijd gemakkelijk vast te stellen is of pas later duidelijk wordt. Regelmatig treden complicaties op ter hoogte van de abdominale incisie. Zo vonden Mair en Smith (2005b) bij 29% van de geopereerde koliekpaarden ofwel drainage ofwel infectie van de buikwonde. Drainage kan een indicatie zijn voor een infectie, maar kan ook de voorbode zijn van wonddehiscentie met een hernia als gevolg (Smith et al., 2007). Tot slot kunnen contaminatie van de buikholte tijdens de operatie, complicaties ter hoogte van de abdominale incisie, vergroeiingen van de darmen met het peritoneum of lekkage na enterotomie een septische peritonitis tot gevolg hebben (Mair en Smith, 2005b; Smith et al., 2007). Mair en Smith (2005b) maakten in hun studie melding van 7 gevallen van postoperatieve septische peritonitis op 252 geopereerde koliekpaarden.
1.2.3.
Musculoskeletale pijn
Een complicatie die zich kan voordoen tengevolge van de algemene anesthesie is myopathie. Hypotensie, hypoperfusie, langdurige anesthesie, het gewicht van het paard en de positie op de operatietafel zouden allen een rol spelen in de pathogenese van deze aandoening. Wanneer spieren van de ledematen aangetast zijn, geeft dit in de ergste gevallen aanleiding tot manken of het niet meer steunen op het betreffende lidmaat (Hennig en Court, 1991; Dearo et al., 2008). Koliekpaarden kunnen na de operatie laminitis ontwikkelen. Dit zou te wijten zijn aan het in circulatie komen van endotoxines uit de darmen (Parsons et al., 2007). In een studie uitgevoerd door Steenhaut et al. (2000) bleek hoefbevangenheid één van de voornaamste complicaties na koliekoperatie.
1.3. WAAROM MOET PIJN BEHANDELD WORDEN? Tal van discussies zijn reeds gevoerd over het feit of de term pijn al dan niet mag toegepast worden op dieren. Pijn kan immers niet precies en objectief benaderd en geëvalueerd worden zodat misschien eerder van een nociceptieve respons op schadelijke stimuli moet gesproken worden. Tal van ervaringen hebben echter geleerd dat paarden wel degelijk emotioneel kunnen reageren, zodat de term pijn hier op zijn plaats is (Taylor et al., 2002). In dit opzicht is het voor het welzijn van het paard ethisch niet verantwoord deze dieren pijn te laten lijden (Clark en Clark, 1999). Paarden reageren op onaangename stimuli instinctief met een vluchtreactie. Indien dit niet mogelijk is, kunnen ze zich zeer agressief gedragen (Bussières et al., 2008). Daarom kunnen paarden met pijn niet alleen zichzelf kwetsen, maar ook de mensen rondom hen (Malone en Graham, 2002).
3
In de humane geneeskunde wordt een betere prognose gezien bij chirurgie of trauma indien deze gepaard gaan met efficiënte pijnbestrijding. Pijn zorgt voor een gebrek aan eetlust met een gedaalde voederopname tot gevolg. Voor een goede wondheling is echter veel energie vereist. Deze energie dient ofwel uit de voeding te worden opgenomen ofwel wordt deze uit het lichaam zelf gehaald, gepaard gaande met gewichtsverlies. Een positieve energiebalans is tevens belangrijk voor een goed functionerende afweer (Malone en Graham, 2002; Taylor et al., 2002). Een laatste niet onbelangrijke reden voor pijnbestrijding is het risico op ileus. Dit is “het stilvallen van de aborale beweging van voedsel doorheen het spijsverteringsstelsel” (Koenig en Cote, 2006). Postoperatieve ileus is in het kader van koliek een vaak voorkomende complicatie. In de studie uitgevoerd door Mair en Smith (2005b) bleken 46 van de 252 (18%) paarden na de operatie last te hebben van ileus. Hierbij bleken 31 van deze 46 paarden (67%) ook pijn te hebben. Het exacte mechanisme waarbij pijn ileus veroorzaakt, is nog niet bekend, maar een verstoring van het evenwicht tussen de sympaticus en parasympaticus ter hoogte van het gastro-intestinaal stelsel door overstimulatie van de sympaticus wordt naar voren geschoven. Dit resulteert in een vertraagde motiliteit en een verhoogde sfinctertonus (Delesalle et al., 2006; Koenig en Cote, 2006).
2. MECHANISME VAN PIJN Pijngewaarwording kan eenvoudig voorgesteld worden als een model van stimulus en respons (Lamont, 2008), zoals schematisch weergegeven in figuur 1. De verschillende onderdelen van dit model zullen achtereenvolgens worden besproken.
Fig. 1: Schema van de pijngewaarwording (naar Driessen en Zarucco, 2007).
4
2.1. NOCICEPTOREN Het voelen van pijn begint met de stimulatie van pijnreceptoren, ook nociceptoren genoemd (Clark en Clark, 1999). Dit zijn ionkanalen die zich openen wanneer ze geactiveerd worden. De ionenstroom zorgt dan voor de depolarisatie van de afferente zenuwvezel. Nociceptoren verschillen van elkaar in hun plaats van voorkomen, specificiteit voor stimuli en drempelwaarde (niveau vanaf wanneer ze worden geactiveerd). Er zijn dan ook verschillende manieren om de nociceptoren in te delen. Een eerste manier is op basis van de stimuli die de nociceptoren activeren. De voornaamste stimuli zijn temperatuur, mechanische krachten (uitrekking, snijden, trekken, platdrukken) en chemische liganden zoals ontstekingsmediatoren (prostaglandines, leukotriënen, bradykinine, serotonine, substance P en histamine) (Clark en Clark, 1999; Mair et al., 2002; Lamont, 2008). Polymodale receptoren reageren op druk, hitte én chemische factoren (Clark en Clark, 1999). Een tweede manier om de nociceptoren in te delen is vanuit moleculair opzicht. De belangrijkste pijnreceptoren zijn de familie van de TRP-ionkanalen en de TREK-1 receptor. Tot de TRP-familie behoren hoofdzakelijk thermoreceptoren, maar ze kunnen ook gevoelig zijn aan mechanische en chemische stimuli. Van deze groep wordt recent vooral de TRPV-4 receptor verantwoordelijk geacht voor de pijn veroorzaakt door uitzetting van darmen in muizen (Brierley et al., 2008). De TREK-1 receptor wordt geactiveerd door mechanische en thermische stimuli. Daarnaast zijn er ook nog andere nociceptoren, waaronder de zuurgevoelige ionkanalen, welke gestimuleerd worden door chemische en mechanische prikkels (Lamont, 2008). Viscerale nociceptoren zijn gevoelig voor chemische en mechanische stimuli, waarvan uitrekking de meest krachtige is. In tegenstelling tot de pijnreceptoren in het pariëtale blad van het peritoneum, veroorzaken snijden, trekken of verpletteren van viscera geen pijn (Mair et al., 2002).
2.2. AFFERENTE ZENUWVEZELS De depolarisatie die door de activatie van de nociceptoren is ontstaan, wordt langs afferente zenuwvezels voortgezet richting ruggenmerg. Hiervan worden de Aδ- en C-vezels als voornaamste primaire afferente vezels beschouwd (Lamont, 2008). Pijn uitgaande van het pariëtale blad van het peritoneum wordt door Aδ-vezels doorgegeven (Mair et al., 2002). Deze vezels zijn gemyeliniseerd en hierdoor kunnen de pulsen zich snel voortzetten. Zo zijn ze verantwoordelijk voor de “eerste pijn”, die als scherp, gelokaliseerd en voorbijgaand wordt ervaren (Clark en Clark, 1999; Mair et al., 2002; Lamont, 2008). Als reactie probeert het dier zich weg te trekken van de schadelijke stimulus (Clark en Clark, 1999). De stimuli die via deze vezels pijn veroorzaken, zijn van thermische of mechanische oorsprong (Lamont, 2008). C-vezels zorgen voor de voortzetting van pijnsignalen uitgaande van de huid, spieren, viscera, peritoneum en mesenterium (Mair et al., 2002; Lamont, 2008). Deze vezels zijn niet gemyeliniseerd zodat het doorgeven van de pulsen een stuk trager gebeurt. Hierdoor wordt dit als “tweede pijn” ervaren, die minder goed gelokaliseerd en knagend is (Clark en Clark, 1999; Mair et al., 2002; Lamont, 2008). De pijn blijft ook nog een tijdje bestaan nadat de schadelijke stimulus is weggenomen. Dit kan verklaard worden doordat in de wonde ontstekingsmediatoren worden vrijgesteld die de polymodale nociceptoren stimuleren waarop de C-vezels aansluiten (Clark en Clark, 1999).
5
2.3. EERSTE-ORDE, TWEEDE-ORDE EN DERDE-ORDE NEURONEN In de dorsale hoorn van het ruggenmerg schakelen de neuronen van de primaire afferente vezels, de eerste-orde neuronen, met tweede-orde neuronen. Hiervan zijn er twee types: de wide dynamic range (WDR) en de nociceptieve-specifieke (NS) neuronen. Deze laatste sturen enkel nociceptieve signalen naar de hersenen, in tegenstelling tot de WDR neuronen (Clark en Clark, 1999; Lamont, 2008). De signalen bereiken de thalamus en de formatio reticularis van de hersenen voornamelijk via de tractus spinothalamicus. Daarnaast is bij de huisdieren ook de tractus spinocervicothalamicus van belang (Lamont, 2008). In de thalamus en formatio reticularis schakelen de tweede-orde neuronen met derdeorde neuronen. Hierdoor stralen de pijnsignalen verder uit naar de cortex en het limbisch systeem (Mair et al., 2002). Er is in de hersenen geen anatomisch pijncentrum (Clark en Clark, 1999).
2.4. DESCENDERENDE ANTI-NOCICEPTIEVE BANEN In de hersenen bevinden zich verscheidene gebieden die de pijnrespons reguleren. De voornaamste zijn de periaqueductale grijze massa en de rostroventrale kern in het verlengde merg. Hier zorgen binnenkomende pijnsignalen voor de activatie van neuronen die endorfines en enkefalines vrijstellen. Dit is een eerste manier om de pijn af te zwakken (Yoshimura en Furue, 2006; Lamont, 2008). Vanuit deze centra vertrekken ook descenderende anti-nociceptieve banen naar de dorsale hoorn van het ruggenmerg. Daar worden de neurotransmitters serotonine en noradrenaline vrijgesteld. Deze zorgen voor een tweede vermindering van de pijngewaarwording door de stimulatie van inhiberende interneuronen die vervolgens de inhiberende neurotransmitters glycine en γ-aminoboterzuur vrijstellen. Tevens wordt de vrijstelling van glutamine door de Aδ- en C-vezels verhinderd. Het resultaat is dat de tweede-orde neuronen minder gestimuleerd worden en zo minder pijnsignalen naar de hersenen kunnen doorsturen (Yoshimura en Furue, 2006).
2.5. SENSITISATIE Wanneer de schadelijke stimulus weefselschade veroorzaakt, is er een verstoring van het normale weefselmetabolisme. Dit kan tot gevolg hebben dat er nog pijn wordt ervaren zelfs nadat de pijnstimulus is weggenomen en dat er een verhoogde gevoeligheid is voor pijnprikkels. Dit laatste wordt hyperalgesie genoemd. Het proces waarin men gevoelig wordt voor prikkels die normaal niet als pijnlijk worden ervaren, is sensitisatie. Hiervan zijn er twee vormen: perifere en centrale sensitisatie (Lamont, 2008).
2.5.1.
Perifere sensitisatie
Weefselschade zorgt voor ontsteking met vrijstelling van ontstekingsmediatoren en anderzijds voor beschadiging van cellen met het vrijkomen van intracellulaire inhoud. Het vrijkomen van kalium, ATP, chemokines, cytokines en groeifactoren zorgt samen met een lokale daling van de zuurtegraad (pH) voor een drastische wijziging van het chemisch milieu (Lamont, 2008). Deze factoren zijn in staat de drempelwaarde van nociceptoren te verlagen. De sensitisatie kan op een directe of indirecte manier gebeuren. De directe methode houdt in dat de factor zelf in staat is nociceptoren te activeren. Een voorbeeld hiervan is bradykinine. Prostaglandines zorgen voor indirecte sensitisatie wat inhoudt dat
6
de factor ervoor zorgt dat de nociceptor zich hyperresponsief gedraagt tegenover schadelijke stimuli (Driessen en Zarucco, 2007; Lamont, 2008).
2.5.2.
Centrale sensitisatie
Centrale sensitisatie vindt plaats in de tweede-orde neuronen ter hoogte van de dorsale hoorn van het ruggenmerg. Hierbij speelt de neurotransmitter glutamaat een voorname rol. Daarnaast zou de activatie van gliacellen tengevolge van zenuwschade of ontsteking ook van belang zijn. Dit resulteert namelijk in de productie van ontstekingsmediatoren. Eenmaal gestimuleerd, ondergaan de tweedeorde neuronen een verandering waardoor ze onafhankelijk worden van stimuli. Gevolgen hiervan zijn overdreven pijn ter hoogte van het letsel en zelfs pijn buiten het letsel. Dit wordt respectievelijk primaire en secundaire hyperalgesie genoemd (Lamont, 2008). Daarnaast worden bepaalde afferente Aβ-vezels geactiveerd waardoor normaal niet-schadelijke stimuli nu wel als pijnlijk worden ervaren. Dit wordt allodynia genoemd en wordt ook gezien bij herhaalde tractie op het mesenterium of de uitzetting van viscera (Mair et al., 2002; Lamont, 2008).
3. DIAGNOSE, BEPALEN VAN DE OORZAAK EN INSCHATTING VAN DE GRAAD VAN PIJN 3.1. DIAGNOSE EN BEPALEN VAN DE OORZAAK VAN PIJN Er bestaat geen gouden standaard om te bepalen of een dier nu al dan niet pijn lijdt. Daarom zal de beste benadering een combinatie zijn van objectieve metingen en het detecteren van veranderingen in het gedrag of de beweging van het paard (Driessen en Zarucco, 2007). Het is belangrijk op te merken dat het de bedoeling is deze paarden te beoordelen die op het eerste zicht geen pijn hebben, maar die bij nader onderzoek last hebben van milde of chronisch knagende pijn. Het is uiteraard evident dat een paard dat niet steunt op een lidmaat bij het stappen of ligt te rollen over de grond en schopt naar de buik, pijn heeft.
3.1.1.
Objectieve metingen
3.1.1.1. Hart- en ademfrequentie Auscultatie van het hart is eenvoudig en niet invasief (Pritchett et al., 2003). Een stijging van de hartfrequentie kan wijzen op pijn, maar de hartfrequentie wordt nog door tal van andere factoren beïnvloed. Zo veroorzaken inspanning, angst, endotoxemie, sepsis, shock, opwinding, stress en hypovolemie eveneens een stijging van de hartfrequentie (Driessen en Zarucco, 2007). Daarnaast is er een daling van de hartfrequentie bij toediening van α2-agonisten (xylazine, detomidine) (Taylor et al., 2002). Een normale hartfrequentie betekent evenwel niet dat het paard geen pijn heeft. Zo bleek in een studie van Mair en Smith (2005a) dat 8% van de paarden aangeboden voor chirurgische correctie van koliek een normale hartslag vertoonde (30 tot 39 slagen per minuut). Gelijkaardig hiermee is een stijging van de ademfrequentie mogelijk ook een indicator voor pijn (Driessen en Zarucco, 2007; Bussières et al., 2008).
7
3.1.1.2. Respons op analgesie Wanneer na toediening van analgetica de toestand van het dier verbetert, kan besloten worden dat het dier pijn heeft. Deze techniek wordt veelvuldig gebruikt bij mankheidsdiagnose. De diagnose van viscerale pijn daarentegen, lijkt minder eenvoudig. Zo hebben α 2-sedativa en opiaten naast analgetische effecten andere eigenschappen (respectievelijk sedatie en verhoogde locomotorische activiteit) die kunnen interfereren met het gedrag van het paard (Taylor et al., 2002).
3.1.1.3. Druk Een algometer (figuur 2) is een toestel waarmee een bepaalde druk kan uitgeoefend worden. De druk die wordt uitgeoefend wanneer een pijnreactie optreedt, wordt de mechanische nociceptieve drempel (MND) genoemd (Haussler et al., 2007). Wanneer MND-waarden lager liggen dan referentiewaarden, dan heeft het paard pijn op deze plaats. Evenwel dient opgemerkt te worden dat deze referentiewaarden verschillen naargelang de plaats op het lichaam (verhouding spier en skelet) en het dier zelf. Zo hebben leeftijd, geslacht, ras en temperament hun invloed op de MND-waarden (Driessen en Zarucco, 2007; Haussler et al., 2007). Deze techniek is handig bij het zoeken naar musculoskeletale pijn (Driessen en Zarucco, 2007). Daarnaast bleek in de studie van Haussler et al. (2007) dat de waargenomen MND-waarden slechts een matige correlatie vertoonden met de resultaten van het klinisch, radiografisch en pathologisch onderzoek. Desondanks lijkt algometrie een goede manier voor een snelle diagnose van musculoskeletale pijn bij paarden.
Fig. 2: De algometer kan gebruikt worden voor het detecteren van pijn (uit Haussler en Erb, 2003).
3.1.1.4. Overige diagnosetechnieken Er zijn nog andere objectieve metingen mogelijk, maar deze nemen allen veel tijd in beslag, zijn omslachtig of duur en zijn bijgevolg niet praktisch voor een snelle diagnose van pijn. Enkele voorbeelden van dergelijke methoden zijn cortisolbepaling, krachtplaatsystemen, thermografie en bewegingsanalyse (Taylor et al., 2002; Driessen en Zarucco, 2007).
3.1.2.
Gedragsveranderingen
Naast de objectieve metingen is een nauwkeurige observatie van het gedrag nagenoeg onmisbaar voor een goede diagnose van pijn (Driessen en Zarucco, 2007). Behalve pijn zijn er echter nog andere factoren die het gedrag van paarden beïnvloeden. Zo heeft elk paard zijn eigen temperament en gedraagt het zich anders in een vreemde omgeving. Daarnaast hebben α2-sedativa een sedatief effect (Taylor et al., 2002; Driessen en Zarucco, 2007). Daarom is het belangrijk het normale gedrag van het individuele dier in zijn natuurlijke omgeving te kennen, wat voor de behandelende dierenarts een beperking is.
8
Om het gedrag objectief te kunnen beoordelen is eerst en vooral een goede definiëring nodig van enkele gedragingen die specifiek kunnen zijn voor pijn. Zo stelden Pritchett et al. (2003) een lijst op met gedragingen waarop ze zich vervolgens baseerden voor de evaluatie van het gedrag. Het al dan niet uiten van een bepaalde gedraging, kan dan suggestief zijn voor pijn. Meer en meer wordt gepoogd om aan de hand van specifieke gedragingen de oorzaak van pijn te achterhalen. Zo stelden Driessen en Zarucco (2007) een tabel op waarmee op basis van gedrag een verschil kan gemaakt worden tussen enerzijds acute en chronische en anderzijds viscerale en musculoskeletale pijn. Vervolgens kan naargelang de soort pijn een geschikt analgeticum gekozen worden.
3.2. INSCHATTEN VAN DE GRAAD VAN PIJN Naast het bepalen van de oorzaak van pijn, wordt getracht de graad van pijn in te schatten. Hiermee kan dan de dosis van het analgeticum bepaald worden. Zo kunnen de neveneffecten van analgetica enigszins beperkt worden. Een eerste methode is de tijdsbudgetstudie. Hiermee wordt onder permanente videocontrole bepaald hoeveel tijd aan welk gedrag wordt besteed. De gedragingen worden vooraf duidelijk gedefinieerd. Zo wordt “trappen” omschreven als “het opheffen van het achterbeen met bedoeling het abdomen te raken”. Hoe meer tijd besteed wordt aan het uiten van pijn, hoe meer pijn het dier bijgevolg heeft (Pritchett et al., 2003). Een dergelijke methode is zeer omslachtig en lijkt enkel in proefopzetten haalbaar. Een tweede veel meer gebruikte methode is het scoringssysteem. Hiervan bestaan verschillende vormen waarvan het numerische scoringssyteem (NSS) het meest ingewikkelde, maar meest betrouwbare is. Hierbij wordt aan bepaalde gedragingen en fysiologische parameters een score gegeven. Deze scores worden opgeteld en de eindscore geeft een idee over de graad van pijn (Taylor et al., 2002; Pritchett et al., 2003). Bij beide methodes speelt de waarnemer een grote rol. Wanneer een patiënt door een andere waarnemer wordt beoordeeld, worden regelmatig afwijkende resultaten bekomen. Een goede definiëring van de verschillende gedragingen met de verschillende gradaties, kan dit probleem enigszins verhelpen. De tijdsbudgetstudie is een betere weergave van de graad van pijn ten opzichte van NSS doordat de patiënt continu wordt geobserveerd. Het regelmatig toepassen van NSS kan hieraan tegemoet komen. In 2003 pasten Pritchett et al. NSS toe in hun studie voor de diagnose van postoperatieve pijn bij koliekpaarden. Aan de hand van NSS kon besloten worden dat geopereerde koliekpaarden duidelijk meer pijn leden dan de controlepaarden. Analoog hebben Bussières et al. (2008) gepoogd een NSS op te stellen voor orthopedische pijn bij paarden. Ook hier bleek NSS bruikbaar voor het inschatten van pijn. Er dient evenwel opgemerkt te worden dat geen van beide proefopzetten tot op heden werd toegepast op grote schaal. Tabel 1 is een weergave van het numerisch scoringssysteem dat Pritchett et al. (2003) gebruikten om pijn bij koliekpaarden na te gaan. Van ieder gedrag werd nagegaan op welke manier het tot uiting werd gebracht en voor dit gedrag werd dan de overeenstemmende score gegeven. Uiteindelijk
9
werden alle scores opgeteld en werd een eindscore bekomen. 7 geopereerde koliekpaarden hadden een gemiddelde score van 19,6. In vergelijking met de 10 controlepaarden (volledig gezonde paarden die geen operatie ondergingen), waarvoor een gemiddelde score van 13,3 werd bekomen, werd een significant verschil opgemerkt met de t-test (P <0,05).
Tabel 1. Numerisch scoringssysteem voor het beoordelen van postoperatieve pijn bij koliekpaarden (uit Pritchett et al., 2003) Gedrag Pijngedrag* Positie van het hoofd Postitie van de oren Positie in de stal
1 Geen Boven de schoft
Spontane beweging Reactie op het openen van de deur Reactie op benadering
Beweegt vrij
Voorwaarts, continu bewegend Aan de deur naar buiten kijkend
Optillen van de voeten
2
In het midden, gericht naar de staldeur Stapt nu en dan
Verplaatst zich naar de deur
Kijkt naar de deur
Verplaatst zich naar de persoon, oren voorwaarts Vlot optillen wanneer gevraagd
Kijkt naar de persoon, oren voorwaarts Optillen na licht aandringen
Reactie op graan
3 Occasioneel Ter hoogte van de schoft Licht achterwaarts, weinig beweging In het midden, gericht naar de stalmuren
4 Voortdurend Onder de schoft
In het midden, gericht naar de achterkant Geen beweging Geen reactie
Verplaatst zich weg van de persoon
Beweegt niet, oren achterwaarts Biedt grote weerstand en wil niet optillen Geen respons
Komt naar de deur Kijkt naar de deur en wil het graan opeten *Met pijngedrag wordt bedoeld: krabben met de voet, zweten, kijken naar de flank, flehmen en voortdurend liggen en opstaan.
4. POSTOPERATIEVE PIJNBESTRIJDING Het doel van de pijnbestrijding houdt eerst en vooral in dat de oorzaak van de pijn moet worden weggenomen (etiologische behandeling). Veelal is dit niet volledig mogelijk, zodat de pijn zelf eveneens moet behandeld worden (symptomatische behandeling) (Mair et al., 2002).
4.1. ETIOLOGISCHE BEHANDELING 4.1.1.
Decompressie
Bij ileus is er geen doorstroming meer van voedsel en maagsecreties naar de dunne darm. Dit leidt tot uitzetting van de maag en in het ergste geval tot een fatale maagruptuur. Deze uitzetting geeft via de uitrekking van de mechanische pijnreceptoren aanleiding tot pijn. Via een neusslokdarmsonde dient op regelmatige basis de gastro-intestinale reflux afgeheveld te worden om de uitzetting te beperken (Mair et al., 2002).
4.1.2.
Beperken van maagulcera
Stase van het maagzuur kan de maagwand aantasten met ulcera tot gevolg. Dit kan men beperken door bescherming van de maagmucosa door middel van sucralfaat, neutralisatie van het maagzuur met aluminium- en magnesiumhydroxide en remming van de maagzuursecretie. Dit laatste kan ofwel 10
door middel van antagonisten van de histamine type 2-receptoren (cimetidine, ranitidine, nizatidine en famotidine) ofwel via inhibitoren van de protonpomp (omeprazole) (Bell et al., 2007). Daarnaast moet ook voorzichtig omgesprongen worden met ontstekingsremmers wegens hun negatief effect op de maagmucosa.
4.1.3.
Prokinetica
Er kan gepoogd worden de gastro-intestinale motiliteit te stimuleren aan de hand van prokinetica. Elk van deze producten hebben een min of meer uitgesproken stimulerende werking ter hoogte van één of meerdere darmsegmenten, maar veroorzaken eveneens milde tot erge nevenwerkingen. Zo stimuleert erytromycine (een motiline-analoog) vooral het colon, maar kan via verstoring van de flora een fatale enteritis veroorzaken. Metoclopramide is vooral werkzaam ter hoogte van het duodenum en jejunum, maar is tevens de oorzaak van extrapiramidale stoornissen. Andere gebruikte prokinetica zijn lidocaïne hydrochloride, neostigmine en bethanechol (Delesalle et al., 2006; Koenig en Cote, 2006).
4.1.4.
Ontstekingsremmers
Zoals hoger aangegeven, is er postoperatief altijd een ontstekingsfase. Wanneer de ontsteking te erg wordt en te veel pijn veroorzaakt, worden niet-steroïdale ontstekingsremmers (NSAID’s) aangewend. Deze worden verder besproken.
4.2. SYMPTOMATISCHE BEHANDELING 4.2.1.
Stappen
Het stappen van koliekpaarden gedurende korte periodes (15-30 minuten) heeft een analgetisch effect en is bijgevolg aangewezen bij milde abdominale pijn zoals bij opstapeling van gas (Mair et al., 2002; Zimmel, 2003).
4.2.2.
Analgetica
4.2.2.1. Niet-steroïdale ontstekingsremmers (NSAID’s) NSAID’s remmen de ontsteking via de inhibitie van het cyclo-oxygenase (COX). Hiervan bestaan 2 vormen, COX1 en COX2. COX1 is continu aanwezig in het lichaam en is noodzakelijk voor de doorbloeding van de gastro-intestinale mucosa en de nierpapillen. COX2 daarentegen wordt enkel massaal tot expressie gebracht bij ontsteking, in normale omstandigheden is COX2 slechts in geringe mate aanwezig (Clark en Clark, 1999). De meeste NSAID’s remmen zowel COX1 als COX2 en hebben zo een negatief effect op de doorbloeding van het spijsverteringsstelsel en de nier. Mogelijke nefaste gevolgen hiervan zijn maagulcera, rechter dorsale colitis en nierpapilnecrose (Clark en Clark, 1999; Malone en Graham, 2002). Waar men vroeger dacht dat deze neveneffecten zich enkel voordeden bij veelvuldig gebruik of overdosering, blijkt bij nader onderzoek dat reeds bij normale dosering soms neveneffecten kunnen gezien worden (Cohen et al., 1995). Wanneer flunixine meglumine gegeven wordt aan de maximale dosis voor pijnbestrijding (1,1 mg/kg IV), is gebleken dat het herstel van de intestinale mucosae vertraagd wordt, waardoor het risico op postoperatieve endotoxemie vergroot (Cook et al., 2008).
11
NSAID’s kunnen aangewend worden bij viscerale pijn en hebben vooral een goede werking wanneer er ontsteking aanwezig is. Ze hebben geen sedatief effect en veroorzaken geen slapte van de achterhand, wat voordelig is bij de recovery. Ze hebben daarenboven geen invloed op de gastrointestinale motiliteit. Flunixine meglumine is de meest potente van de NSAID’s voor de bestrijding van viscerale pijn en heeft bovendien een sterk anti-endotoxine effect. De aanbevolen dosis is 0,25-1,1 mg/kg IV iedere 8 tot 24 uur. De totale duur van postoperatieve analgesie bedraagt ongeveer 13 uur. Wil men enkel een anti-endotoxine effect bekomen, dan volstaat de dosis van 0,25 mg/kg. Ketoprofen benadert de anti-inflammatoire, analgetische en anti-endotoxine effecten van flunixine meglumine, maar is minder toxisch bij de aanbevolen dosis van 2,2-3,63 mg/kg IV of IM elke 24h. Fenylbutazone is het product bij uitstek voor de behandeling van musculoskeletale pijn, maar is de meest toxische van de NSAID’s. Hier is de aanbevolen dosis 2,2-4,4 mg/kg IV of PO elke 12 tot 24 uur. Er wordt een analgesie van ruim 8 uur bekomen. Het gebruik van de selectieve COX2-remmer carprofen is bij het paard aangewezen bij musculoskeletale pijn en postoperatieve behandeling van ontsteking. Aangezien carprofen COX1 niet inhibeert, kunnen minder neveneffecten verwacht worden bij het gebruik ervan. Dit bleek ook uit een onderzoek door Campbell en Blikslager (2000). Het herstel van de intestinale mucosa verliep sneller met etodolac (een selectieve COX2-remmer) dan met flunixine meglumine (een niet-selectieve COXremmer). Een dosis van 0,7 mg/kg IV elke 24 uur wordt aanbevolen. De duur van de analgesie bedraagt ongeveer 12 uur (Clark en Clark, 1999; Malone en Graham, 2002; Zimmel, 2003). 4.2.2.2. α2-sedativa Deze analgetica oefenen hun werking uit als agonisten van de α 2-adrenerge receptoren gelegen in het centrale zenuwstelsel, meer bepaald ter hoogte van de locus coeruleus en het ruggenmerg. Hierdoor worden neuronen belemmerd in hun vrijstelling van noradrenaline, waardoor de targetcellen niet kunnen gestimuleerd worden. Neveneffecten worden veroorzaakt door stimulatie van α2-adrenerge receptoren gelegen buiten het centrale zenuwstelsel en α 1-adrenerge receptoren. α2-sedativa werken namelijk niet selectief in op de α2-receptor. Xylazine is minder selectief dan detomidine, welk op zijn beurt minder selectief is dan medetomidine. De voornaamste neveneffecten die kunnen optreden zijn een inhibitie van de gastro-intestinale motiliteit, slapte van de achterhand en een initiële hypertensie gevolgd door een hypotensie met bradycardie (Clark en Clark, 1999; Malone en Graham, 2002; Zimmel, 2003). α2-sedativa zorgen voor de optimale combinatie van analgesie en sedatie. Het zijn de beste analgetica, maar zijn minder lang werkzaam dan NSAID’s (slechts 10 tot 40 minuten). Met xylazine wordt een gelijkaardige analgesie bekomen als met flunixine meglumine. Er zijn evenwel effecten op het cardiovasculaire stelsel; bradycardie en hypotensie worden gezien. De aanbevolen dosis bedraagt 0,23 tot 1,1 mg/kg IV of 2,2 mg/kg IM. Detomidine is tot 100 keer krachtiger en langer werkzaam dan xylazine (40 minuten tot 3 uur). Het is aangewezen voor de bestrijding van viscerale pijn in een dosis van 0,005 tot 0,04 mg/kg IV. Het sedatief effect duurt dubbel zo lang als het analgetisch effect.
12
Romifidine zorgt voor een minder goede analgesie dan xylazine, die evenwel iets langer aanhoudt. Het veroorzaakt echter meer hypotensie (Clark en Clark, 1999; Mair et al., 2002; Malone en Graham, 2002; Zimmel, 2003).
4.2.2.3. Opioïden Opioïden oefenen hun analgetische werking uit ter hoogte van de hersenen en het ruggenmerg. Daar worden respectievelijk de descenderende anti-nociceptieve banen gestimuleerd en de vrijstelling van stimulerende neurotransmitters geïnhibeerd. Dit gebeurt via hun invloed op verschillende receptoren, namelijk µ, δ en κ. Morfine is een volle agonist (stimulatie van elke receptor), terwijl butorphanol omwille van de stimulatie van de κ-receptor en inhibitie van de µ-receptor een gemengde agonistantagonist is (Clark en Clark, 1999). Hierdoor zijn de neveneffecten bij het gebruik van butorphanol kleiner dan bij het gebruik van morfine. Deze zijn een onderdrukking van de gastro-intestinale motiliteit en excitatorische effecten met een verhoging van de locomotorische activiteit. Doordat opioïden en α2-sedativa elk op andere niveaus van de pijnsignaaltransductieweg aangrijpen, wordt bij het gecombineerd gebruik ervan een synergistisch effect bekomen. Vooral de combinatie van butorphanol met xylazine of detomidine geeft een goede analgesie, zowel visceraal als musculoskeletaal. Wanneer enkel butorphanol gegeven wordt, bedraagt de dosis 0,1 tot 0,4 mg/kg IV of IM. Wordt butorphanol als infuus toegediend, dan dient dit te gebeuren met een snelheid en een dosis van 13 μg/kg/uur gedurende 24 uur. Bij deze laatste methode wordt de gastro-intestinale motiliteit minder geremd. In combinatie met xylazine wordt de dosis van butorphanol gereduceerd tot 0,1 mg/kg IV en bedraagt deze van xylazine 1,1 mg/kg IV. In combinatie met detomidine (0,01 mg/kg IV) bedraagt de dosis 0,05 mg/kg IV (Clark en Clark, 1999; Malone en Graham; 2002; Zimmel, 2003).
4.2.2.4. Lidocaïne Lidocaïne wordt gebruikt om postoperatieve pijn te verzachten door verlaging van de sympatische tonus en om de gastro-intestinale motiliteit te herstellen bij ileus (prokineticum). Dit gebeurt via een infuus van 0,05 mg/kg/minuut of via een bolus (1,3 mg/kg) intraveneus. Bij toediening via infuus is monitoring wel vereist (Malone en Graham, 2002; Cook et al., 2008). Cook et al. (2008) hebben een studie verricht waarbij lidocaïne in combinatie met flunixine meglumine werd toegediend aan paarden die herstelden van ischemische beschadiging van de darm. Zoals hoger aangegeven remt flunixine meglumine het herstel van de intestinale mucosa. Lidocaïne zou deze rem verminderen waardoor een vlugger herstel optreedt met een kleiner risico op endotoxemie. Het exacte mechanisme hiervoor is evenwel nog niet gekend.
5. CONCLUSIE Pijnbestrijding is de laatste jaren zowel in de humane geneeskunde als in de diergeneeskunde aan een ware opmars bezig en is geëvolueerd van een standaardbehandeling voor elke patiënt naar een “tailored pain management”. Hiermee wordt bedoeld dat voor elke individuele patiënt getracht wordt enerzijds de oorzaak en anderzijds de graad van pijn te achterhalen. Met deze informatie worden dan het meest geschikte analgeticum en de dosis gekozen.
13
Een eerste reden voor dergelijke aanpak moet gezocht worden in de oorzaken van pijn, dewelke zeer uiteenlopend kunnen zijn. Bij veel ziektetoestanden wordt vastgesteld dat verschillende soorten pijn aanwezig zijn. Bij een koliekoperatie komt de pijn enerzijds van de ingewanden (viscerale pijn) en anderzijds van het abdomen door de incisie (Lerche, 2009). Musculoskeletale pijn kan er eventueel nog bij komen. Vandaar dat de recente literatuur minder melding maakt van de gedetailleerde etiologische diagnose van pijn, maar meer van de algemene diagnose van pijn. Wanneer bij een ziekteproces toch de etiologische oorzaak van pijn gekend is, kan daar bij de postoperatieve pijnbehandeling op ingespeeld worden. Zo kunnen veel gastro-intestinale veranderingen aanleiding geven tot kolieksymptomen. Mair en Smith (2005a) maakten een overzicht van de letsels bij 300 paarden aangeboden voor chirurgische correctie van koliek. Bij een colonimpactie is de graad van ontsteking immers veel minder dan bij een volvulus van de dunne darmen. Ook de chirurgische handelingen variëren naargelang de oorzaak van de koliek. De resectie en het aanbrengen van een anastomose bij een volvulus is veel ingrijpender dan het spoelen van het colon na een colonotomie bij een impactie. Hier kan bij de postoperatieve pijnbestrijding op ingespeeld worden en eventueel het aandeel van de NSAID’s verhoogd worden in het eerste geval. Wanneer preoperatief informatie beschikbaar is over mogelijke pijn achteraf (bijvoorbeeld reden en aard van ingreep), kan de postoperatieve pijnbestrijding reeds voor of tijdens de operatie gestart worden. Hierdoor zouden in zijn geheel minder pijnstillers toegediend moeten worden. Zo zijn er postoperatief minder analgetica nodig en worden de postoperatieve complicaties gereduceerd (Malone en Graham, 2002). Dit kan verklaard worden doordat het proces van centrale sensitisatie (zie 2.5.2 Centrale sensitisatie) wordt onderdrukt en er postoperatief zo een gereduceerde hypersensitiviteit is (Richmond et al., 1993). De tweede reden van de individuele aanpak dient verklaard te worden aan de hand van het begrip “multimodale pijntherapie”. Hiermee wordt het gebruik van de combinatie van verschillende analgetica bedoeld. Voordelen hiervan zijn de reductie van de afzonderlijke dosissen van de analgetica en zo een vermindering van de neveneffecten. Doordat de verschillende analgetica aangrijpen op verschillende niveaus van de pijnsignaaltransductieweg, is bij het gecombineerd gebruik ervan bovendien een synergistisch effect mogelijk (Driessen en Zarucco, 2007; Lamont, 2008; Lerche, 2009). De sleutel voor een goede “tailored pain management” ligt dus in een deskundige diagnose en inschatting van pijn. Naast de reeds bestaande objectieve parameters (pols- en ademhalingsfrequentie) wordt nu getracht de subjectieve interpretatie van het pijngedrag van dieren om te zetten in een meer objectieve waarneming. De meest praktische manier om dit realiseren, lijkt via de uitwerking van een numerisch scoringssysteem.
14
6. LITERATUURLIJST 1. Bell R.J.W., Mogg T.D., Kingston J.K. (2007). Equine gastric ulcer syndrome in adult horses: A review. New Zeeland Veterinary Journal 55, p. 1-12. 2. Brierley S.M., Page A.J., Hughes P.A., Adam B., Liebregts T., Cooper N.J., Holtmann G. Liedtke W., Blackshaw L.A. (2008). Selective Role for TRPV4 ion channels in visceral sensory pathways. Gastroenterology 134, p. 2059-2069. 3. Bussières G., Jacques C., Lainay O., Beauchamp G., Leblond A., Cadoré J.-L., Desmaizières L.M., Cuvelliez S.G., Troncy E. (2008). Development of a composite orthopaedic pain scale in horses. Research in Veterinary Science 85, p. 294-306. 4. Campbell N.B., Blikslager A.T., (2000). The role of cyclooxygenase inhibitors in repair of ischaemic-injured jejunal mucosa in the horse. Equine Veterinary Journal 32, p. 59-64 suppl. 5. Clark J.O., Clark T.P. (1999). Analgesia. Veterinary Clinics of North America: Equine Practice 15, p. 705-723. 6. Cohen N.D., Carter G.K., Mealey R.H., Taylor T.S. (1995). Medical management of right dorsal colitis in 5 horses: a retrospective study (1987-1993). Journal of Veterinary Internal Medicine 9, p. 272-276. 7. Cook V.L., Shults J.J., McDowell M., Campbell N.B., Davis J.L., Blikslager A.T. (2008). Attenuation of ischaemic injury in the equine jejunum by administration of systemic lidocaïne. Equine Veterinary Journal 40, p. 353-357. 8. Dearo A.C.D.O.,Grumadas C.E.S., Reichmann P., Queiroz G.R., Max M.C., Cosenza M. (2008). Surgical management of cecal impaction/dysfunction by ileocolostomy in a horse. Journal of Equine Veterinary Science 28, p. 34-39. 9. Delesalle C., Lefebvre RA., Schuurkes JAJ., Lefere L., Vanschandevijl K., Deprez P. (2006). Gastro-intestinal motility in horses: a practical overview of the therapeutic use of prokinetic agents. Vlaams Diergeneeskundig Tijdschrift 75, p. 122-139. 10. Driessen B., Zarucco L. (2007). Pain: From diagnosis to effective treatment. Clinical Techniques in Equine Practice 6, p. 126-134. 11. Haussler K.K., Erb H.N. (2003). Pressure algometry: objective assessment of back pain and effects of chiropractic treatment. 49th Annual Convention of the American Association of Equine Practitioners, 2003 - New Orleans, LA, USA. http://www.ivis.org/proceedings/AAEP/2003/haussler/chapter_frm.asp?LA=1 12. Haussler K.K., Hill A.E., Frisbie D.D., McIlwraith C.W. (2007). Determination and use of mechanical nociceptive thresholds of the thoracic limb to assess pain associated with induced osteoarthritis of the middle carpal joint in horses. American Journal of Veterinary Research 68, p. 1167- 1176. 13. Hennig G.E., Court M.H. (1991). Equine postanesthetic myopathy: an update. Compendium On Continuing Education For The Practicing Veterinarian 13, p. 1709-1715. 14. Koenig J., Cote N. (2006). Equine gastrointestinal motility – ileus and pharmacological modification. Canadian Veterinary Journal 47, p. 551-559. 15. Lamont L.A. (2008). Multimodal pain management in veterinary medicine: the physiologic basis of pharmacologic therapies. The Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice 38, p. 1173-1186. 16. Lerche P. (2009). Assessment and treatment of pain in horses. Equine Veterinary Education 21, p. 44-45. 17. Little D., Tomlinson J.E., Blikslager A.T. (2005). Postoperative neutrophilic inflammation in equine small intestine after manipulation and ischaemia. Equine Veterinary Journal 37, p. 329-335. 18. Mair T., Divers T., Ducharme N. (2002). Manual of Equine Gastroenterology. WB Saunders, Londen, p. 204-209. 19. Mair T.S., Smith L.J. (2005a). Survival and complication rates in 300 horses undergoing surgical treatment of colic. Part 1: Short-term survival following a single laparatomy. Equine Veterinary Journal 37, p. 296-302. 20. Mair T.S., Smith L.J. (2005b). Survival and complication rates in 300 horses undergoing surgical treatment of colic. Part 2: Short-term complications. Equine Veterinary Journal 37, p. 303-309. 21. Malone E., Graham L. (2002). Management of gastrointestinal pain. The Veterinary Clinics of North America: Equine Practice 18, p. 133-158. 22. Mueller E., Harmon B.G., Hay W.P., Amoroso L.M. (2000). Effect of carboxymethylcellulose and a hyaluronate-carboxymethylcellulose membrane on healing of intestinal anastomoses in horses. American Journal of Veterinary Research 61, p. 369-374.
15
23. Parsons C.S., Orsini J.A., Krafty R., Capewell L., Boston R. (2007). Risk factors for development of acute laminitis in horses during hospitalization: 73 cases (1997-2004). Journal of the American Veterinary Medical Association 230, p.885-889. 24. Person B., Wexner S.D. (2006). The management of postoperative ileus. Current Problems in Surgery 43, p.12-65. 25. Pritchett L.C., Ulibarri C., Roberts M.C., Schneider R.K., Sellon D.B. (2003). Identification of potential physiological and behavioural indicators of postoperative pain in horses after exploratory celiotomy for colic. Applied Animal Behaviour Science 80, p. 31-43. 26. Richmond C.E., Bromley L.M., Woolf C.J. (1993). Preoperative morphine pre-empts postoperative pain. Lancet 342, p. 73-75. 27. Smith L.J., Mellor D.J., Marr C.M., Reid S.W.J., Mair T.S. (2007). Incisional complications following exploratory celiotomy: does an abdominal bandage reduce the risk? Equine Veterinary Journal 39, p. 277-283. 28. Steenhaut M., Martens A., Vlaminck L., Gasthuys F., Desmet P., De Moor A., Mariën T., Deprez P. (2000). Koliek bij het paard: een retrospectieve studie. Prevalentie, resultaten van conservatieve en operatieve behandeling. Vlaams Diergeneeskundig Tijdschrift 69, p. 24-30. 29. Taylor P.M., Pascoe P.J., Mama K.R. (2002). Diagnosing and treating pain in the horse – Where are we today? The Veterinary Clinics of North America: Equine Practice 18, p. 1-19. 30. Thompson S.K., Chang E.Y., Jobe B.A. (2006). Clinical review: Healing in gastrointestinal anastomoses, part I. Microsurgery 26, p. 131-136. 31. van der Linden M.A., Laffont C.M., Sloet van Oldruitenborgh-Oosterbaan M.M. (2003). Prognosis in equine medical and surgical colic. Journal of Veterinary Internal Medicine 17, p. 343-348. 32. Yoshimura M., Furue H. (2006). Mechanisms for the anti-nociceptive actions of the descending noradrenergic and serotonergic systems in the spinal cord. Journal of Pharmacological Sciences 101, p. 107-117. 33. Zimmel D.N. (2003). How to manage pain and dehydration in horses with colic. 49th Annual Convention of the American Association of Equine Practitioners, 2003 - New Orleans, LA, USA. http://www.ivis.org/proceedings/AAEP/2003/zimmel/chapter_frm.asp?LA=1
16
