UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar 2010-2011
NODULAIRE DERMATOFIBROSE
door Agatha C.N. Schigt
Promotor: Dierenarts S. Vandenabeele
Literatuurstudie in het kader van de Masterproef
De auteur en de promotor geven de toelating deze literatuurstudie voor consultatie beschikbaar te stellen en delen hiervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting de bron uitdrukkelijk te vermelden bij het aanhalen van gegevens uit deze studie. Het auteursrecht betreffende de gegevens vermeld in deze literatuurstudie berust bij de promotor. De auteur en de promotor zijn niet verantwoordelijk voor de behandeling en eventuele doseringen die in deze studie geciteerd en beschreven zijn.
INHOUDSOPGAVE SAMENVATTING ....................................................................................................... 1 I. INLEIDING ........................................................................................................... 2 II. CASUS ................................................................................................................ 3 A. ANAMNESE .................................................................................................. 3 B. LICHAMELIJK ONDERZOEK ........................................................................ 3 C. DIFFERENTIAAL DIAGNOSE ....................................................................... 4 D. BESPREKING DIFFERENTIAAL DIAGNOSE .............................................. 4 E. DIAGNOSTISCH PLAN ................................................................................. 6 F. RESULTATEN VAN DE ONDERZOEKEN .................................................... 7 G. DIAGNOSE ................................................................................................... 7 H. THERAPEUTISCH PLAN .............................................................................. 8 I.
BEHANDELING ............................................................................................. 8
J.
DE OPVOLGING ........................................................................................... 9
K. DISCUSSIE ................................................................................................. 10 L.
CONCLUSIE................................................................................................ 13
III. REFERENTIELIJST ......................................................................................... 14 BIJLAGE ................................................................................................................... 17
SAMENVATTING Nodulaire dermatofibrose is een aandoening die gekarakteriseerd wordt door multipele dermale nodules die verschillend zijn in grootte en vorm, meestal niet jeukend en niet pijnlijk bij palpatie. Men vindt ze vooral ter hoogte van de kop en ledematen. Nodulaire dermatofibrose werd voor het eerst gediagnosticeerd begin jaren 80. De aandoening komt vooral voor bij de Duitse Herder waar het een autosomaal dominant overerfbare aandoening is. Doch deze aandoening komt niet alleen voor bij de Duitse Herder maar is ook beschreven bij Duitse Herder kruisingen, de Golden Retriever, een Boxer en een Duitse korthaar Pointer. Tevens gaat het vaak tesamen met cysteuze veranderingen van de nieren (Renale Cystadenoma/-adenocarcinoma (RCND)). De diagnose kan men stellen aan de hand van suggestieve klinische presentatie in combinatie met cytologisch en histologisch onderzoek van de nodules. De nodules bestaan vooral uit onregelmatige bundels van dicht bij elkaar gelegen, goed gedifferentieerde collageen bundels, die zowel in de dermis als subcutis kunnen liggen. De demarcatie van de nodules kan duidelijk maar ook onduidelijk zijn en er ontbreekt een kapsel. Echografisch onderzoek van de nieren is nodig om vast te stellen of er cysteuze veranderingen zijn. Veel dieren ondervinden geen hinder van de nodules, indien wel, dan kan men ze chirurgisch verwijderen. Ook moet men er zich van bewust zijn dat de nodulaire letsels een dermatologische uiting zijn van een intern probleem, met andere woorden de huidnodules zijn een indicatie voor een nierprobleem die het dier nog niet uit door bijvoorbeeld polyurie of polydipsie. Men moet daarom vooral de ontwikkeling van de nieren echografisch in de gaten houden als ook de nierfunctie door middel van bloed- en urineonderzoek. Een partiële nefrectomie zou geen zin hebben aangezien de aandoening vaak bilateraal voorkomt. De prognose is eigenlijk gereserveerd maar het is aan de dierenarts om de eigenaar goed te informeren over de aandoening en de mogelijke behandelingen. De aandoening is goed leefbaar en heeft een gemiddelde overlevingsduur van 2,5 tot 5 jaar. In deze casus wordt een hond beschreven met Squameus Cel Carcinoom (SCC) op de poot en nodulaire dermatofibrose.
1
I. INLEIDING Nodulaire dermatofibrose is een aandoening die niet veel voorkomt. Ze is voor het eerst gediagnostiseerd begin jaren 80. Onderzoeken hebben uitgewezen dat het bij de Duitse Herder om een autosomaal dominant overerfbare aandoening gaat. Het gen, verantwoordelijk voor deze aandoening ligt op het canine chromosoom 5 en is te vergelijken met het Birt-Hogg-Dubé (BHD) syndroom bij de mens. Nodulaire dermatofibrose wordt gekarateriseerd door multipele nodules van de huid, voornamelijk ter hoogte van de kop en de ledematen. Tevens is het belangrijk om te kijken naar de nieren aangezien de aandoening meestal samen gaat met cysteuze/neoplastische ontwikkeling van de nieren en dit vaak bilateraal. Er zijn een paar gevallen beschreven van nodulaire dermatofibrose waar men poliepvorming in de dunne darm heeft gezien, fibrotische nodules in de tong en kleurveranderingen van de adventitia van de blaas. De patiënt is een hond waarbij nodulaire dermatofibrose gediagnosticeerd is, maar waarbij in het begin nog geen sprake was van cysteuze verandering in de nieren. Zeer belangrijk is daarom bij de patiënt de nieren goed echografisch in de gaten te houden en het verdere levensduur voor de patiënt zo comfortabel mogelijk te maken, want bij nodulaire dermatofibrose is euthanasie niet meteen een optie. Ook heeft men bij de patiënt een squameus celcarinoom vast gesteld, wat een aandoening is die zeer frequent voorkomt ter hoogte van de tenen. Men heeft adequaat gehandeld en besloten om tot pootamputatie over te gaan. In de literatuur beschrijft men dat amputatie van de betreffende teen of lidmaat toch de beste prognose geeft.
2
II. CASUS
A. ANAMNESE Een 7,5 jaar oude vrouwelijk gecastreerde hond, Laika, komt te Universiteit Gent (23-02-2010) met het verhaal dat de eigenaar in oktober 2008 zwellingen heeft waargenomen ter hoogte van de dorsale zijde van de linker voorpoot. De eigenaar is toen naar de dierenarts geweest waar biopten zijn genomen. Hieruit bleek het
te
gaan
om
een
pyogranulomateus
proces
en
furunculosis. De behandeling is niet gekend maar Laika heeft toen steeds onder verband gestaan en ze reageerde daar goed op. Na het einde van de behandeling kwamen de zwellingen terug en heeft de eigenaar ook een verdikking van het zoolkussen (Fig 1.) opgemerkt. Fig. 1. Massa zoolkussen
B. LICHAMELIJK ONDERZOEK Op lichamelijk onderzoek waren er geen afwijkingen te horen van het hart en de ademhaling, de mucosa en capillaire vullingstijd waren ook in orde. Wel heeft men een grote opgezette prescapulaire lymfeknoop waargenomen. Tijdens het dermatologisch onderzoek heeft men multipele kleine dermale nodules verspreid over de kop (Fig. 2.) en de distale ledematen links en rechts gezien. Ook is de linker voorpoot diffuus gezwollen tot aan de carpus en draineert dorsaal. Palmair is het grote zoolkussen niet meer zichtbaar door een massa van ongeveer 4cm in doormeter met epitheel aan de opstaande randen en erosies van het overige deel.
Fig. 2. Nodule kop
Uit de anamnese en het lichamelijk onderzoek kunnen we de volgende probleemlijst opstellen: ·
Massa zoolkussen linker voorpoot, met epitheel aan de opstaande randen en erosies
·
Diffuus gezwollen linker voorpoot tot aan de carpus
·
Multipele kleine dermale nodules kop, distale ledematen links en rechts.
·
Grote opgezette prescapulaire lymfeknoop
3
C. DIFFERENTIAAL DIAGNOSE Men kan voor de beschreven problemen bij de patiënt de volgende differentiaal diagnose opstellen: 1. Grote geulcereerde massa (Fig 3.) van het zoolkussen van de linker voorpoot:
digitale/interdigitale
pyodermie,
neoplasie
(bijvoorbeeld
squameus
celcarcinoma, hastocytoma) 2. Diffuus gezwollen linker voorpoot: neoplasie
(mastocytoma,
hemangiopericytoma), hypoalbuminemie wat aanleiding kan geven tot oedeemvorming onder andere distaal van de
Fig. 3. Geulcereerde massa zoolkussen linker voorpoot.
ledematen, allergische reactie ten gevolge van een vreemd voorwerp of een insectensteek, weke delen zwelling ten gevolge van een botbreuk. 3. Multipele kleine dermale nodules kop en distale ledematen: Nodulaire dermatofibrosis, neoplasie (mastocytoma’s, histiocytoma’s, fibroma’s, collageen naevi, dermaal lymfoom), kerion, reactieve histiocytose, eosinofiele folliculitis/furunculose, granuloom (door tekenbeet of stekels van een egel), Leishmaniose. 4. Grote opgezette prescapulaire lymfeknoop links: neoplasie of reaktieve lymfeknoop. D. BESPREKING DIFFERENTIAAL DIAGNOSE 1. Digitale/interdigitale pyodermie komt vooral voor bij kortharige rassen en zou kunnen meespelen als deel van de zoolkussenmassa, maar een tumorale infiltratie is meer waarschijnlijk. De patiënt heeft namelijk een groeiende nodule en centraal is er necrose aanwezig (ulceratie), wat meestal wijst op neoplasie met snelle groei waardoor je dus centrale necrose krijgt. Dit zie je voornamelijk bij maligne tumoren. Het squameus cel carcinoma is een tumor die tamelijk frequent voorkomt bij de meeste huisdieren. Deze tumor groeit meestal lokaal invasief. Men onderscheidt goed gedifferentieerde en slecht gedifferentieerde squameus cellige carcinoma’s (soms gegradeerd van 1 tot 4). Graad 1 wordt ook soms cancroïd genoemd. De laaggradige gaan vrijwel niet metastaseren, terwijl de hooggradige soms metastaseren, vooral naar de regionale lymfeknopen, en een enkele keer naar andere organen. Macroscopisch ziet een squameus cel carcinoma eruit als een onduidelijk afgelijnde, witte, vaste en geulcereerde massa, die al dan niet boven de normale epidermis uitpuilt. De ulceratie is vaak bedekt met een korst. Mastocytoma is ook zeker een optie aangezien het kan variëren in grote en ook een geulcereerd uiterlijk kan hebben. Om verschil te maken tussen beide tumoren moet men zeker histologisch onderzoek uitvoeren. 2. Bij een diffuus gezwollen poot is neoplasie zeker zeer belangrijk als onderliggend proces. Het hemangiopericytoma is een tumor die vooral voorkomt bij oudere honden ter hoogte van de ledematen. Macroscopisch bestaat deze tumor uit een goed omschreven multilobulaire zwelling in
4
de diepe dermis of de subcutis, die niet omkapseld is. Deze tumor groeit sterk lokaal infiltratief en recidiveert vaak na chirurgische excisie. Het histologisch uitzicht is zeer karakteristiek dus met een biopt kan men het uitsluiten. Ook hier is mastocytoma een zeer belangrijke differentiaal diagnose. Het macroscopisch uitzicht van een mastocytoma kan sterk variëren. De grootte van de tumor kan variëren van minder dan 1 cm tot meer dan 30 cm. De overliggende huid kan kaal en geulcereerd zijn of hij kan er volledig normaal uitzien. De tumor kan zowel goed als slecht afgelijnd zijn. Hij kan week zijn of vast van consistentie. En ten slotte kan deze tumor solitair zijn of multipel. Een lokale zwelling door een allergische reactie op een vreemd voorwerp of een insectenbeet zou ook mogelijk kunnen zijn maar het verloop is veel acuter. Een botbreuk met daarbij een weke dele zwelling zou eerder bij een verhaal van een ongeval passen en daar is hier geen sprake van. Bij hypoalbuminemie zou men een meer uitgebreid symptomenbeeld verwachten dan alleen een zwelling. Deze drie laatste differentiaal diagnoses zijn dan ook minder waarschijnlijk. 3. De nodules kunnen door verschillende omstandigheden ontstaan, namelijk door hyperplasie, door een ontstekingsinfiltraat (infectieus of steriel), door een tumorinfiltraat of door metabole afzetting. Een nodule kan zich epidermaal, dermaal of subcutaan bevinden en voelt week of hard aan. Op nummer één staat bij de patiënt zeker nodulaire dermatofibrosis omdat deze aandoening vaak tussen de leeftijd van 4 tot 9 jaar aanzet en tussen de leeftijd van 6 tot 10 jaar ontdekt wordt tijdens klinisch onderzoek (Suter M. et al., 1983 en Marks S.L. et al., 1993 en Vercelli A. et al., 2004) maar om het uit te sluiten zal men zeker echografisch onderzoek van de nieren moeten doen. Nodulaire dermatofibrose gaat bij teefjes ook vaak gepaard met uterine leiomyoma’s (White S.D. et al., 1998) maar de patiënt is gecastreerd en men kan dit dus niet waarnemen. Tumorale infiltraties zoals histiocytoma’s of mastocytoma’s mag men zeker nog niet uitsluiten, alhoewel histiocytoma’s meestal op jonge leeftijd voorkomt en een spontane regressie kent, is dit minder waarschijnlijk dan mastocytoma’s. Mastocytoma’s worden bij honden voor het eerst vastgesteld op een gemiddelde leeftijd van 8,5 jaar. Wat betreft rasdispositie kan algemeen gesteld worden dat alle hondenrassen die verwant zijn met bulldogs (dus in principe alle brachycephale rassen) en daarnaast ook de labrador, gepredisponeerd zijn. Vooral de Boxer is sterk gepredisponeerd. Daarenboven zijn bepaalde huiddelen gepredisponeerd (v.b. de achterpoot bij de boxer)(Kessler M., 1995 en Misdorp W., 2004). Kerion ontstaat acuut, kan solitair of multicentrisch voorkomen en geeft ook opzetting van de perifere lymfeknopen. De voorkeursplaats is op de snuit en de ledematen. Maar de nodules vertonen
meestal
drainage
uit
de
ostia.
Reactieve
histiocytose
kent
geen
ras-
of
geslachtspredispositie en kan voorkomen tussen de leeftijd van 2 tot 13 jaar. De letsels bestaan uit multipele behaarde of onbehaarde plaques en/of nodules ter hoogte van de kop, nek, ledematen, scrotum en achterhand. Indien er ook letsels op het planum nasale zitten, krijgt de neus van de hond de vorm van een neus van een clown. Cutane reactieve histiocytose is beperkt tot de dermis en de subcutis, maar er bestaat ook een systemische histiocytose die bepaalde organen aantast. Definitieve diagnose van cutane reactieve histiocytose kan gemaakt worden door middel van de geschiedenis, klinische symptomen, histopathologisch ontwikkelingen en door
5
het
uitsluiten
van
infectieuse
oorzaken
(Palmeiro
B.S.
et
al.,
2007).
Eosinofiele
folliculitis/furunculose is een overgevoeligheidreactie op een insectenbeet en ontstaat acuut na buitenbeloop. Initieel ontstaat er een oedematueze zwelling (van de neusrug) met jeuk en nadien papels/noduli, ulceratie en pijn. Het kan zich soms uitbreiden naar de ellebogen, hakken of buik. Bij de patiënt was er niet specifiek sprake van het ontstaan van de nodules na buitenbeloop en ook geen acuut ontstaan van de nodules want die waren al aanwezig van 2008. Ook granulomen ten gevolge van een tekenbeet of stekels van een egel zijn minder belangrijk omdat het ten eerste om mutipele nodules gaat en ten tweede omdat ook hier de eigenaar niks over vermeld heeft. Aangezien er geen sprake is geweest van een buitenlandanamnese en de patiënt zich algemeen goed voelt, is Leishmaniose de minst waarschijnlijke differentiaal diagnose. 4. Het opzetten van één lymfeknoop is karakteristiek voor een lokaal proces. Het lokaal proces kan neoplastisch zijn of een ontsteking. De massa en de diffuus gezwollen linker voorpoot kunnen het opzetten van de prescapulaire lymfeknoop verklaren maar aangezien nog niet bekend is met wat we te maken hebben, neoplasie of ontsteking, zal men dit eerst verder moeten onderzoeken door onder andere fijne naald aspiratie (FNA). Leishmaniose geeft ook opzetting van lymfeknopen, maar gaat gepaard met meerdere symptomen en tevens zou men een buitenlandanamnese verwachten, wat niet het geval is bij de patiënt. E. DIAGNOSTISCH PLAN Het plan voor de patiënt is verder onderzoek van de nodules (Fig. 4.) en de massa aan het zoolkussen. Dit is mogelijk door middel van een cytologisch onderzoek met behulp van een fijne naald aspiratie (FNA). Het voordeel van een FNA is dat het een snelle procedure is, niet duur en men heeft weinig apparatuur nodig (Griffiths G.L. et al., 1984 en Mills J.N. et al., 1984 en Menard M. et al., 1986 en Chalita M.C. et al., 2001 en Cohen M. et al., 2003). Ook is het weinig invasief en hoeft de patiënt er niet voor onder narcose. Het grootste nadeel van FNA is het bekomen van een goede staal waaruit men de juiste diagnose kan stellen. Men heeft soms wel drie stalen nodig voordat er één echt adequaat genoeg is. Men moet echter wel benadrukken dat het bekomen van een staal ook afhangt van het soort letsel en de vaardigheden van de uitvoerende persoon
Fig. 4. Nodule voorpoot (ter hoogte van de nodule is een klein beetje bloed aanwezig door de FNA).
(Menard M. et al., 1986 en Papanicolaou Society 1997). Via het histologisch onderzoek kan men zien wat de samenstelling van de nodules is en een definitieve diagnose stellen. Histologisch onderzoek van de massa aan de zoolkussen is ook nodig om een defenitieve diagnose te bekomen.
6
Aangezien er een vermoeden is van nodulaire dermatofibrosis kan men het beste eerst een echografisch onderzoek van de nieren uitvoeren om eventuele veranderingen van de nieren te bevestigen en om nodulaire dermatofibrose uit te sluiten. Indien men op echografisch onderzoek cysten waarneemt, dan kan men denken aan de aandoening RCND of te wel renale cystadenoma/adenocarcinoma en nodulaire dermatofibrosis. Deze aandoening is erfelijk bij de Duitse Herder maar kan ook voorkomen bij andere soorten honden waaronder de Golden Retriever, de Boxer, de Duitse korthaar Pointer en drie kruisingen (één was een kruising tussen een Labrador Retriever en een Gorden Setter, de twee andere kruisingen zijn onbekend) (White S.D. et al., 1998 en Turek M.M., 2003 en Gardiner D.W. et al., 2008). Maar nodulaire dermatofibrose kan ook voorkomen zonder cysteuze/neoplastische ontwikkeling daar er één patiënt, een Australische Cattle dog (of veehond), beschreven is met gegeneraliseerde nodulaire dermatofibrose zonder de ontwikkeling van renale cysten, cystadenoma’s of cystadenocarcinoma’s (Gardiner D.W and Spraker T.R., 2008). Daarna kan men een bloedonderzoek doen, met de nadruk op de nierwaarden om te zien of de nierveranderingen zorgen voor minder functioneren van de nieren en dus om nierinsufficiëntie te bevestigen. F. RESULTATEN VAN DE ONDERZOEKEN 1. Fijne naald aspiratie (FNA) massa: Cytologie van de massa, ter hoogte van het zoolkussen, gaf aan dat het ging om epitheliale clusters met omgevende neutrofielen. Men vermoedt dat het gaat om een squameus celcarcinoma. 2. Histopathologisch onderzoek van de biopten: a.
Letsel zoolkussen (Fig. 5.): voldoet aan de
beschrijving van een SCC. b.
Letsel onderarm: passend bij het beeld van
nodulaire dermatofibrose. c.
Ook bevond er zich nog een oud litteken op
de ondervoet. Voor gedetailleerde beschrijving van de bevindingen verwijs ik u naar de bijlage.
Fig. 5. Geulcereerde massa zoolkussen
G. DIAGNOSE Uit voorgaande onderzoeken heeft men geconcludeerd dat de letsels aan de poten en de kop compatibel zijn met nodulaire dermatofibrose en de geulcereerde massa ter hoogte van het ventrale zoolkussen van de linker voorpoot met een squameus cel carcinoom (SCC). Het bloedonderzoek laat alleen een verhoogde waarde van creatinine zien (94 μmol/L) op 23 februari 2010, de rest van de waarde vallen allemaal binnen hun normaalwaarde.
7
H. THERAPEUTISCH PLAN Er zijn verschillende behandelingen mogelijk maar de keuze ligt bij de eigenaar. Uit de onderzoeken is bekend geworden dat de massa van het zoolkussen een SCC is. De beste optie voor dit probleem is het chirurgisch verwijderen van de massa, eventueel door middel van een pootamputatie. Maar alvorens de amputatie moet er gecheckt worden of er metastasen in de thorax aanwezig zijn, dit kan met behulp van radiografie van de thorax. Als er metastasen aanwezig zijn heeft de amputatie minder tot geen nut, aangezien metastasen zorgen voor een slechtere prognose en dus ook een kortere overlevingstijd na de amputatie. Wat betreft de nodules zijn er enkele behandelingen mogelijk. Het beste kan men de nodules die geen problemen geven laten zitten en in de gaten houden of ze niet van grootte veranderen. Grote nodules en/of geulcereerde nodules kunnen eventueel chirurgisch verwijderd worden. Naast de nodules is aandacht voor de nieren heel belangrijk in verband met de aandoening renale cystadenoma/adenocarcinoma en nodulaire dermatofibrose (RCND). Men kan namelijk RCND alleen maar uitsluiten door middel van onderzoek van de nieren. Wat men moet gaan opvolgen zijn de nierwaarde en eventuele echografische veranderingen van de nieren. Bij aantasting van de nieren is een partiële nefrectomie geen optie aangezien de aandoening altijd bilateraal voorkomt (Lium B. and Moe L., 1985 en Cosenza S.F. and Seely J.C., 1986 en Atlee B.A et al., 1991 en Marks S.L. et al., 1994 en Moe L. and Lium B., 1997 en Turek M., 2003 en Bønsdorff T.B. et al., 2009). Men zal de eigenaar zeer goed moeten informeren dat het gaat om een fatale aandoening die onherroepelijk aanleiding kan geven tot nierinsufficiëntie, maar dit kan pas na enige tijd optreden. Opvolging van de nierwaarden is dus erg belangrijk. De eigenaar zal zelf moeten beslissen hoe, waar en wanneer hij overgaat tot euthanasie. Maar de eigenaar hoeft dus niet direct over te gaan tot euthanasie omdat, volgens de literatuur, het een goed leefbare aandoening is die een gemiddelde overlevingsduur van 2,5 tot 5 jaar heeft na het ontdekken van de aandoening. I.
BEHANDELING
Aangezien men een SCC gediagnosticeerd heeft aan de linker voorpoot van de patiënt, werd ze aangeboden voor een chirurgische behandeling, waarbij men een pootamputatie heeft uitgevoerd. Dit omdat je eigenlijk een wijde chirurgische excisie wilt en men dat enkel kan door volledige pootamputatie. Maar natuurlijk heeft men ook de pootamputatie uitgevoerd ter voorkoming van eventuele metastasen. Aan de aanwezige nodules heeft men niks gedaan omdat ze geen hinder veroorzaken bij de patiënt maar het is wel belangrijk om ze in de gaten te houden. Nog belangrijker is de opvolging van de nieren, men heeft een echografie van de nieren gemaakt en zal dit om de 6 maanden gaan herhalen.
8
J.
DE OPVOLGING
Op 3 maart 2010 werd de patiënt opgenomen voor de linker voorpootamputatie. Uit bijkomende onderzoeken, onder andere RX van de thorax en bloedonderzoek, waren er geen metastasen of grote afwijkingen waar te nemen. Met andere woorden was de pootamputatie een haalbare behandeling voor SCC. Voor de operatie heeft men ook nog echografisch onderzoek van de nieren gedaan en daar zag men twee op cysten lijkende ronde letsels in de cortex van de rechter nier. Voor de rest heeft men geen abnormaliteiten waargenomen en heeft men geconcludeerd dat de waargenomen letsels in de rechter nier eerder degeneratieve cysten of congenitale cysten zijn dan dat het neoplasie (cystadenocarcinoma) zou zijn. Na drie dagen mocht de patiënt al weer naar huis en kreeg NSAID (Rimadyl) en antibiotica (Clavubactin) mee voor vijf dagen. Op 23 maart 2010 was de patiënt op controle gekomen. Over het algemeen deed de patiënt het goed maar op de linker achterpoot was de zwelling groter geworden en ook op de rechter achterpoot kon men nu bolletjes (nodules) voelen. Tijdens het dermatologisch onderzoek heeft men geconcludeerd dat de nodulaire letsels stabiel zijn gebleven. Het plan was om over zes maanden een bloedonderzoek te doen ter controle van de nierwaarden en een echo van het abdomen. Drie maanden later (1-7-2010) was de patiënt al op controle geweest, want de eigenaren hadden opgemerkt dat er een ander gezwel op de rechter voorpoot ontstaan was en dit al vanaf einde maart. Ook waren de nodules, die al aanwezig waren, groter geworden en het gezwel op de linker achterpoot was in volume toegenomen. De patiënt deed het verder algemeen zeer goed en ondervond geen hinder van de aanwezige nodules. Men heeft een volledig bloedonderzoek gedaan (tabel 1.), maar heeft geen significante afwijkingen waargenomen. Men heeft besloten om de patiënt over drie maanden weer terug te laten komen voor echografische controle van de nieren. Aan het einde van de maand juli (30-7-2010) besloten de eigenaren om weer terug te komen omdat de twee nodules op de achterpoten sterk gegroeid waren. De patiënt heeft ondertussen over haar hele lichaam dermale nodules. Daarbij heeft ze één grote ter hoogte van de linker hak en een duidelijke nodule ter hoogte van de mediale zijde linker tibia en idem aan de rechter tibia. Op echografie van de nieren heeft men drie cysten in de rechter nier gezien. De vorige twee cysten waren groter geworden en de derde meet een diameter van 1,1 cm. Voor de rest ziet men geen tekenen van maligne renaal weefsel maar omdat de vorige twee cysten groter zijn geworden kan men maligniteit niet uitsluiten. De eigenaren hebben toen het advies gekregen om de meest prominent aanwezige nodules om esthetische redenen weg te halen en dieetmaatregelen te nemen (in verband met beschadiging van de nieren). De prognose echter is gereserveerd omdat men moeilijk de ernst van de progressie van de nierletsels kan inschatten (de conditie is eigenlijk enkel goed beschreven bij de Duitse Herders waarbij het om een erfelijke aandoening gaat). Op 2 augustus 2010 werd bij de patiënt de drie grootste huidnodules verwijderd en werden deze opgestuurd voor histopathologisch onderzoek. De resultaten hiervan kunt u vinden in de bijlage (tabel 2). Verdere opvolging is nog onbekend.
9
K. DISCUSSIE Begin jaren 80 is nodulaire dermatofibrose voor het eerst beschreven (White S. et al., 1998 en Wahl J. et al., 2008). Het wordt gekarakteriseerd door multipele nodules en komt vaak voor in associatie met renale cystadenoma of cystadenocarcinoma (Turek M., 2003). Het is een aandoening die bijna exclusief aan de Duitse Herder toegeschreven kan worden maar er zijn ook een paar gevallen beschreven bij de Golden Retriever, een Boxer, een Duitse korthaar Pointer en 3 gekruiste honden (Gardiner D.W. and Spraker T.R., 2008). Onderzoeken hebben uitgewezen dat het bij de Duitse Herder om een autosomaal dominant overerfbare aandoening gaat (Lium B. and Moe L., 1985 en Moe L. and Lium B., 1997 en White S. et al., 1998 en Turek M., 2003 en Vercelli A. et al., 2003 en Wahl M. et al., 2008 en Bønsdorff T. et al., 2009). De raspredispositie ligt dus bij de Duitse Herder en kruisingen ervan. Bij navraag blijkt dat de moeder van de patiënt een Duitse Herder was en de patiënt dus een kruising is waarin het ras Duitse Herder ook voorkomt. De leeftijd waarop men meestal de eerste cutane nodules ziet ligt tussen de 4 en de 9 jaar, maar het wordt vaak pas tussen de leeftijd van 6 tot 10 jaar tijdens een klinisch onderzoek ontdekt (Suter M. et al., 1983 en Marks S.L. et al., 1993 en White S.D. et al., 1998 en Vercelli A. et al., 2003). Een aangetaste hond presenteert zich eerst typisch met verschillende aantallen cutane en subcutane massa’s (nodules), die zich vaak ter hoogte van de extremiteiten of de kop bevinden. De massa’s verschillen in grootte en vorm maar zijn meestal niet jeukend en niet pijnlijk bij palpatie (Turek M., 2003 en Gardiner D.W. and Spraker T.R., 2008). De meeste nodules zijn bedekt met een intacte epidermis, maar het kan zijn dat sommige beginnen te ulcereren en een secundaire inflammatie reactie ondergaan (Sutter M. et al., 1983 en Lium B. and Moe L., 1985 en Moe L. and Lium B., 1997 en Turek M., 2003). Deze typische presentaties vond men ook bij de patiënt, daarom moest men zeker
in
de
differentiaal
diagnose
rekening
houden
met
nodulaire
dermatofibrose.
Het
zoolkussenmassa en de diffuus gezwollen linker voorpoot paste echter niet bij deze typische presentatie, wat aanleiding gaf om verder onderzoek te doen en het vermoeden van een tumor zeker in het achterhoofd te houden. In alle artikels, die hier van toepassing zijn, heeft men de diagnose van nodulaire dermatofibrose gemaakt via histologisch onderzoek en kan men RCND alleen uitsluiten via echografisch onderzoek van de nieren. Zeer belangrijk is vooral het herhaaldelijk echografisch onderzoek van de nieren. Zo is bijvoorbeeld in het artikel van White S.D. bij één van de vier casussen geen abnormaliteit van de nieren waargenomen omdat er maar één echo gemaakt kon worden. Als men wel de mogelijkheid had om meerdere echo’s te maken dan had men misschien de cysteuze ontaarding van de nieren bij die casus wel antemortem kunnen diagnostiseren (White S.D. et al., 1998). Biopsie is de manier om de nodules histologisch te bekijken. In alle artikelen waren de histologische bevindingen gelijk aan elkaar. De nodules vertoonden allen onregelmatige bundels van dens, goed gedifferentieerde collageen vezels in de dermis of subcutis, met een onduidelijke tot duidelijke demarcatie en niet omkapseld (Sutter M. et al., 1983 en Lium B. and Moe L., 1985 en Cosenza S.F. and Seely J.C., 1986 en Gilbert P.A. et al., 1990 en Atlee B.A. et al., 1991 en Marks S.L. et al., 1994 en Moe L. and Lium B., 1997 White S.D. et al., 1998 en Turek M., 2003 en Gardiner D.W. and Spraker T.R., 2008). Histologische resultaten van nodulaire dermatofibrose zijn dus zeer kenmerkend, maar
10
het kan ook lijken op helende wonden. Men kan de volgende histologische differentiaal diagnose voor nodulaire dermatofibrose opstellen: collageen hamartoma, fibroma of nodulair littekenweefsel (Gross T.L. et al., 2008). Bij de patiënt vond men ook voor bepaalde nodules het typisch histologisch beeld, maar zeker niet bij allemaal. De nodule aan de linker achterpoot was eerder verdacht van neoplasie gezien het histologisch uitzicht niet overeen kwam met het histologisch patroon van nodulaire dermatofibrose. Recent genetische onderzoeken hebben bewezen dat het verantwoordelijke gen voor RCND in een smalle regio op het canine chromosoom 5 ligt (Gardiner D.W. and Spraker T.R., 2008 en Wahl J. et al., 2008). RCND is te vergelijken met het Birt-Hogg-Dubé (BHD) syndroom, een erfelijke renale kanker bij de mens (Birt A.R. et al., 1977). BHD wordt veroorzaakt door een (germline = kiembaan) mutatie in het folliculin (FLCN) gen (Nickerson M.L. et al., 2002), terwijl bij de hond, een missense mutatie in een bepaalde regio van het FLCN, schijnbaar geassocieerd is met RCND (Lingaas F. et al., 2003). Typering van de kiembaan mutatie in RCND families wordt routinematig gebruikt bij diagnostische testen van de nakomelingen. Men heeft dan ook gevonden dat FCLN waarschijnlijk functioneert als een tumor suppressor gen (Vocke C.D. et al., 2005 en Bønsdorff T. et al., 2009). In het licht van de tumor suppressor rol, heeft men bij een hoog percentage (70%) van wild-type BHD allelen in 77 humane renale tumoren van 12 patiënten met het BHD-syndroom, somatische second-hit mutaties of verlies van herterozygositeit (LOH) gezien (Vocke C.D. et al., 2005). Het BHD mRNA (van de mens) komt in veel verschillende weefsels voor, inclusief in fibrofolliculoma’s, maar niet in renale tumoren van patiënten met het BHD-syndroom. De ontwikkeling van fibrofolliculoma’s zonder het waarnemen van LOH wordt daarom toegeschreven aan haploinsufficiëntie ter hoogte van het BHD locus. Mutatie analyse van RCND geassocieerde canine renale tumoren toonde ook somatische second-hit mutaties in 12 van de 17 (71%) tumoren van twee honden met RCND, maar eveneens waren er geen mutaties gevonden in de huidnodules van deze honden. In vergelijking met BHD bij de mens kan men dus zeggen dat de cutane nodules, bij honden met RCND, ook toe te schrijven zijn aan haploinsufficiëntie (Gardiner D.W. and Spraker T.R., 2008 en Bønsdorff T.B. et al., 2009). Gardiner D.W and Spraker T.R hebben een patiënt beschreven met nodulaire dermatofibrose die geen renale neoplasie heeft ontwikkeld. Bij het ontbreken van renale neoplasie kan dat wijzen op de afwezigheid van functioneel significante second-hit mutaties in het BHD gen in de nieren. Genetische en moleculaire onderzoeken zouden verder uitgebreid moeten worden om dit fenomeen beter te kunnen verklaren. Wel kan men zeggen dat gegeneraliseerde nodulaire dermatofibrose kan voorkomen bij honden zonder de ontwikkeling van renale neoplasie of het kan op zijn minst jaren aanwezig zijn zonder dat het zich ontwikkelt tot renale neoplasie. Misschien bestaat er in de hond zelfs meer dan één syndroom van gegeneraliseerde nodulaire dermatofibrose (Gardiner D.W. and Spraker T.R., 2008). Al eerder waren er eigenlijk twee theorieën ontstaan die misschien het voorkomen van nodulaire dermatofibrose met cysteuze aantasting van de nieren konden verklaren. Namelijk één theorie zei dat nodulaire dermatofibrose een paraneoplastisch syndroom secundair aan neoplasie van de nieren is en de andere theorie zei dat het twee verschillende aandoeningen zijn die onafhankelijk van elkaar ontstaan maar wel gelinked zijn aan elkaar via een gezamenlijk erfelijk mechanisme (Cosenza S.F. and Seely J.C., 1986 en Atlee B.A. et al., 1991 en Marks S.L. et al., 1993 en White
11
S.D. et al., 1998). Helaas is er tot de dag van vandaag nog geen behandelingsmethode voor RCND gevonden en verder onderzoeken moeten zeker nog gebeuren. Bij de patiënt werd er naast de nodulaire dermatofibrose ook een squameus celcarcinoom (SCC) vast gesteld. SCC is de meest voorkomende neoplasie van de huid bij de hond en wordt het meeste gezien ter hoogte van de tenen (Lui S.K. and Hohn R.B., 1968 en Bevier D.E. and Goldschmidt M.H., 1981 en O’Brien M.G. et al., 1992 en Marino D.J. et al., 1995 en Teifke J.P. and Löhr C.V., 1996 en Suzuki T. et al., 1997 en Guerin S.R. et al., 1998). Tevens ziet men SCC vaker aan de voorste lidmaten en minder aan de achterste lidmaten (Aronsohn M.G. et al., 1990 en Marino D.J. et al., 1995 en Henry C.J. et al., 2005 en Wobeser B.K. et al., 2007). De reden hiervoor is vermoedelijk dat de voorste lidmaten meer gewicht moeten dragen in vergelijking met de achterste lidmaten en dat de voorste lidmaten meer blootgesteld worden aan carcinogenen tijdens het graven in de grond (Henry C.J. et al., 2005 en Wobeser B.K. et al., 2007). Honden die gepredisponeerd zijn voor de ontwikkeling van SCC zijn vooral Labrador Retrievers, Standaard Poedels, de Schnauzer en honden met een zwarte vacht (Madewell B.R. et al., 1982 en O’Brien M.G. et al., 1992 en Henry C.J. et al., 2005 en Wobeser B.K. et al., 2007). De patiënt heeft ook een zwarte vacht en kan hier dus ook voor gepredisponeerd zijn. SCC ontstaan uit de squameuse epitheelcellen van de epidermis en infiltreren de onderliggende dermis of subcutaan weefsel. De tumor kan productief zijn waardoor het een verschillend uiterlijk kan aannemen. Het kan bijvoorbeeld een papillaire groei vertonen met een bloemkoolachtig uiterlijk of een erosieve groei met de vorming van een oppervlakkige ulcer met opgeheven randen. In beide gevallen is het letsel vaak geulcereerd, geïnfecteerd en wordt het geassocieerd met een chronisch inflammatie proces. Daarom komt het toch ook voor dat men de tumor niet als neoplasie aan ziet maar als een infectieus/inflammatie letsel (Goldschmidt M.H., 1984 en Brown N.O., 1985 en Gorman N.T., 1986 en Theilen G. and Madewell B.R., 1987 en Guerin S.R. et al., 1998). Met cytologisch onderzoek, van een FNA van de massa, kan men een diagnose bekomen of in ieder geval onderscheid maken tussen een ontstekingsproces of neoplasie maar histologisch onderzoek geeft pas een definitieve diagnose. De regionale lymfeknopen moeten goed onderzocht worden en ook radiografie van de thorax is nodig om eventuele metastasen uit te sluiten. Wanneer er, op moment van de diagnose, al metastase is naar de regionale lymfeknopen dan moet men zeker overwegen om het betreffende lidmaat te amputeren (Madewell B.R. et al., 1982 en Guerin S.R. et al., 1998). De keuze van behandeling is toch zeker chirurgisch verwijderen van het SCC en dit met of zonder amputatie van de teen of lidmaat (Guerin S.R et al., 1998 en Henry C.J. et al., 2005). Honden waarbij de tumorale ontwikkeling zich nog in een vroeg stadium bevindt en waarbij er snel amputatie van het lidmaat is uitgevoerd, hebben de beste prognose (Henry C.J. et al., 2005). Zo is er ook voor de patiënt besloten om een pootamputatie uit te voeren aangezien de prescapulaire lymfeknoop opgezet was. Maar bij histologisch onderzoek van de Lymfeknoop was er geen sprake van tumorale infiltratie, dus hoogst waarschijnlijk was er nog geen metastase.
12
L. CONCLUSIE Nodulaire dermatofibrose is een ziekte die een gereserveerde prognose kent gezien zijn progressieve aard. Verder onderzoek moet zeker nog gedaan worden voor een behandelingsmethode, maar het neemt niet weg dat dieren die in goede gezondheid verkeren niet automatisch kandidaten zijn voor euthanasie! (White S.D. et al., 1998). De aandoening is goed leefbaar en de overlevingsduur bij de meeste honden is zelfs nog tussen de 2,5 en 5 jaar na het ontdekken van de aandoening.
13
III. REFERENTIELIJST
·
Aronsohn M.G. and Carpenter J.L. (1990). Distal extremity melanocytic nevi and malignant melanomas in dogs. Journal of the American Animal Hospital Association. Volume 26, p. 605-612.
·
Atlee B.A., DeBoer D.J., Ihrke P.J., Stannard A.A., Willemse T. (1991). Nodular dermatofibrosis in German Shepherd dogs as a marker for renal cystadenocarcinoma. Journal of the American Animal Hospital Association. Volume 27, p. 481-487.
·
Bevier D.E. and Goldschmidt M.H. (1981). Skin tumours in the dog – Part 1. Epithelial tumours and tumour like lesions. Compendium on Continuing Education for Practicing Veterinarian. Volume 3, p. 389-400.
·
Birt A.R., Hogg G.R., Dube W.J. (1977). Hereditary multiple fibrofolliculomas with trichodiscomas and acrochordons. Archives of Dermatology. Volume 113, p. 1674-1677.
·
Bønsdorff T.B., Jansen J.H., Thomassen R.F., Lingaas F. (2009). Loss of heterozygosity at the FLCN locus in early renal cystic lesions in dogs with renal cystadenocarcinoma and nodular dernatofibrosis. Mammalian Genome. Volume 20, p. 315-320.
·
Brown N.O. (1985). Oncology. Veterinary Clinics of North America. Volume 15, p. 46-60.
·
Chalita M.C., Matera J.M., Alves M.T., Longatto Filho A. (2001). Nonaspiration fine needle cytology and its histologic correlation in canine skin and soft tissue tumors. Analytical and quantitative cytology and histology. Volume 23(6), p. 395-9.
·
Cohen M., Bohling M.W., Wright J.C., Welles E.A., Spano J.S. (2003). Evaluation of sensitivity and specificity of cytologic examination: 269 cases (1999-2000). Journal of the American Veterinary Medical Association. Volume 222(7), p. 964-7.
·
Cosenza S.F. and Seely J.C. (1986). Generalized nodular dermatofibrosis and renal cystadenocarcinomas in German Shepherd dog. Journal of the American veterinary Medical Association. Volume 189, p. 1587-1590.
·
Gardiner D.W. and Spraker T.R. (2008). Generalized nodular dermatofibrosis in the absence of renal neoplasia in an australian cattle dog. Veterinary Pathology. Volume 45, p. 901-904.
·
Gilbert P.A., Griffin C.E., Walder E.J. (1990). Nodular dermatofibrosis and renal cystadenoma in a German Shepherd dog. Journal of the American Animal Hospital Association. Volume 26, p. 2536.
·
Goldschmidt M.H. (1984). Basal- and squamous-cell neoplasms of dogs and cats. The American Journal of Dermatopathology. Volume 6, nummer 2.
·
Gorman N.T. (1986). Oncology. Contemporary issues in small animal practice. New York, Churchill Livingstone. Volume 6, p. 121-146.
·
Griffiths G.L., Lumsden J.H., Valli V.E.O. (1984). Fine needle aspiration cytology and histologic correlation in canine tumors. Veterinary Clinical Pathology. Volume 13(1), p. 13-7.
·
Gross T.L., Ihrke P.J., Walder E.J., Affolter V.K. (2008). Skin diseases of the dog and cat: Clinical and Histopathologic Diagnosis, Second Edition. Chapter 27, Fibrous tumors.
·
Guerin S.R., Jones B.R., Alley M.R. and Broome C. (1998). Multiple digital tumours in a rottweiler. Journal of Small Animal Practice. Volume 39, p. 200-202.
14
·
Henry C.J., Brewer W.G. Jr., Whitley E.M., Tyler J.W., Ogilvie G.K., Norris A., Fox L.E., Morrison W.B., Hammer A., Vail D.M., Berg J. (2005). Canine digital tumors: a veterinary cooperative oncology group retrospective study of 64 dogs. Journal of Veterinary Internal Medicine. Volume 19, p. 720-724.
·
Kessler M. (1995). Mast cell tumors in dogs--diagnosis and therapy of a malignant skin tumor. Tierärztliche Praxis. Volume 23(2), p. 172-8.
·
Lingaas F., Comstock K.E., Kirkness E.F., Sørensen A., Aarskaug T., Hitte C., Nickerson M.L., Moe L., Schmidt L.S., Thomas R., Breen M., Galibert F., Zbar B., Ostrander E.A. (2003). A mutation in the canine BHD gene is associated with hereditary multifocal renal cystadenocarcinoma and nodular dermatofibrosis in the German Shepherd dog. Human moleculair genetic. Volume 12(23), p. 3043-53.
·
Lium B. and Moe L. (1985). Hereditary multifocal renal cystadenocarcinomas and nodular dermatofibrosis in the German Shepherd dog: macroscopic and histopathologic changes. Veterinary Pathology. Volume 22, p. 447-445.
·
Lui S.K. and Hohn R.B. (1968). Squamous cell carcinoma of the digit of the dog. Journal of the American Veterinary Medical Association. Volume 153, p. 411-424.
·
Madewell B.R., Pool R.R., Theilen G.H., Brewer W.G. (1982). Multiple subungual squamous cell carcinomas in five dogs. Journal of the American Veterinary Medical Association. Volume 180, p. 731-734.
·
Marino D.J., Matthiesen D.T., Stefanacci J.D. and Moroff S.D. (1995). Evaluation of dogs with digit masses: 117 cases (1981-1991). Journal of the American Veterinary Medical Association. Volume 207, p. 726-728.
·
Marks S.L., Farman C.A., Peaston A. (1993). Nodular dermatofibrosis and renal cystadenoma in a Golden Retriever. Veterinary Dermatology. Volume 4, p. 133-7.
·
Menard M., Fontaine M., Morin M. (1986). Fine needle aspiration biopsy of malignant tumors in dogs and cats; a report of 102 cases. Canadian Veterinary Journal. Volume 27(12), p. 504-10.
·
Mills J.N., Griffiths G.L. (1984). The accuracy of clinical diagnosis by fine-needle aspiration cytology. Australian Veterinary Journal. Volume 61(8), p. 269-71.
·
Misdorp W. (2004). Mast cells and canine mast cell tumours. A review. The Veterinary Quarterly. Volume 26(4), p. 156-69.
·
Moe L. and Lium B. (1997). Hereditary multifocal renal cystadenocarcinomas and nodular dermatofibrosis in 51 German Shepherd dogs. Journal of Small Animal Practice. Volume 38, p. 498-505.
·
Nickerson M.L., Warren M.B., Toro J.R., Matrosova V., Glenn G., Turner M.L., Duray P., Merino M., Choyke P., Pavlovich C.P., Sharma N., Walther M., Munroe D., Hill R., Maher E., Greenberg C., Lerman M.I., Linehan W.M., Zbar B., Schmidt L.S. (2002). Mutations in a novel gene lead to kidney tumors, lung wall defects, and benign tumors of the hair follicle in patients with the BirtHogg-Dubé syndrome. Cancer cell. Volume 2(2), p. 157-64.
15
·
O’Brien M.G., Berg J. and Engler S.J. (1992). Treatment by digital amputation of subungual squamous cell carcinoma in dogs: 21 cases (1987-1988). Journal of the American Veterinary Medical Association. Volume 201, p. 759-761.
·
Palmeiro B.S., Morris D.O., Goldschmidt M.H en Mauldin E.A. (2007). Cutaneous reactive histiocytosis in dogs: a retrospective evaluation of 32 cases. Veterinary Dermatology. Volume 18 (5), p. 332–340.
·
Suter M., Lott-Stolz G., Wild P. (1983). Generalized nodular dermatofibrosis in six Alsatians. Veterinary Pathology. Volume 20, p. 632-634.
·
Suzuki T., Inoue Y., Kuramochi A., Kiyohara Y., Ikeda S. (1997). Squamous cell carcinoma and basal cell carcinoma. Gan To Kagaku Ryoho. Volume 24(1), p. 16-22.
·
Teifke J.P. and Löhr C.V. (1996). Immunohistochemical detection of P53 overexpression in paraffin wax-embedded squamous cell carcinomas of cattle, horses, cats and dogs. Journal of Comparative Pathology. Volume 114, p. 205-210.
·
Theilen G. and Madewell B.R. (1987). Tumours of the skin and subcutaneous tisseus. Veterinary Cancer Medicine, 2
·
nd
Edit., Lea and Febiger, Philadelphia, p. 240-254.
Turek M.M. (2003). Cutaneous paraneoplastic syndromes in dogs and cats: a review of the literature. Veterinary Dermatology. Volume 14, p. 279-296.
·
Vercelli A., Bellone G., Abate O., Emanuelli G., Cagnasso A. (2004). Expression of transforming growth factor-β isoforms in the skin, kidney, pancreas and bladder in a German Shepherd dog affected by renal cystadenocarcinoma and nodular dermatofibrosis. Journal of Veterinary Medicine. Volume 50, p. 506-510.
·
Vocke C.D., Yang Y., Pavlovich C.P., Schmidt L.S., Nickerson M.L., Torres-Cabala C.A., Merino M.J., Walther M.M., Zbar B., Linehan W.M. (2005). High frequency of somatic frameshift BHD gene mutations in Birt-Hogg-Dubé-associated renal tumors. Journal of the National Cancer Institute. Volume 97(12), p. 931-5.
·
Wahl J.M., Herbst S.M., Clark L.A., Tsai K.L., Murphy K.E. (2008). A review of hereditary diseases of the German Shepherd dog. Journal of Veterinary Behavior. Volume 3, p. 255-265.
·
White S.D., Rosychuk R.A.W., Schultheiss P., Scott K.V. (1998). Nodular dermatofibrosis and cystic renal disease in three mixed-breed dogs and a boxer dog. Veterinary Dermatology. Volume 9, p. 119-126.
·
Wobeser B.K., Kidney B.A., Powers B.E., Withrow S.J., Mayer M.N., Spinato M.T., Allen A.L. (2007). Diagnoses and clinical outcomes associated with surgically amputated canine digits submitted to multiple veterinary diagnostic laboratories. Veterinary Pathology. Volume 44, p. 355361.
16
BIJLAGE Tabel 1. HEMATOLOGIE: Bloedbeeld Hemoglobine
16,9 g/dl (14,0 - 20,0) = 10,53 mmol/L (8,72 - 12,46)
Hematocriet
47,1 % (43,0 - 59,0) = 0,47 l/l (0,43 - 0,59)
Erythrocyten
7,02 milj/μl (6,20 - 8,70) = 7,02 x 10
MCV
67,0 fl (63,0 - 77,0)
MCH
24,0 pg (21,0 - 25,0)
MCHC
35,8 g/dl (30,0 - 36,0) = 5,55 mmol Hb/l RBC (4,65 - 5,58)
Leukocyten
9050 /μl (6000 - 16000)
HEMATOLOGIE:
12
/l (6,20 - 8,70)
Bloedbeeld:
Leukocytaire formule Neutrofiele staven
0,0 % (0,0 - 3,0)
Neutrofiele segmenten
+ 83,0 % (55,0 - 77,0)
Lymfocyten
- 6,0 % (12,0 - 35,0)
Monocyten
2,0 % (0,0 - 10,0)
Basofielen
0,0 % (0 - 1)
Eosinofielen
+ 9,0 % (0,0 - 8,0)
Morfologie RBC/WBC/PLT
Normaal
Staafkernigen totaal
0 /μl (0,00 - 300,00) = 0 10 6 /l (0 - 300)
Segmentkernigen totaal
7512 /μl (3000,00 - 11500,00) = 7512 10 6 /l (3000 - 11500)
Lymfocyten totaal
- 543 /μl (1000,00 - 4800,00) = - 543 10 6 /l (1000 - 4800)
Monocyten totaal
181 /μl (< 1350,00) = 181 10 6/l (< 1350)
Basofielen totaal
0 /μl (0 - 100) = 0 10 6/l (0 - 100)
Eosinofielen totaal
815 /μl (< 1250) = 815 10 6 /l (< 1250)
Thrombocyten
229000 /μl (164000 - 510000)
Reticulocyten
0,4 %
Reticulocyten-index
0,4 % (2,0)
BIOCHEMIE: Nierfunctie Ureum
25 mg/dl (7 - 51) = 4,16 mmol/L (1,16 - 8,49)
Creatinine
0,85 mg/dl = 75,1 μmol/L Opmerking: Het creatinine-gehalte kan als verhoogd be- schouwd worden indien hoger dan 60 μmol +lichaamsgewicht
Totaal eiwit
5,8 g/dl (5,5 - 7,8) = 58 g/L (55 – 78)
BIOCHEMIE: Lever-Pancreas-Hart-Spier Transaminase GOT (AST)
33 U/l (< 40)
Transaminase GPT (ALT)
28 U/l (< 53)
Gamma-GT
<4 U/l (< 8)
Alkalische fosfatasen
78 U/l (< 86
BIOCHEMIE: Glucosemetabolisme Glucose nuchter
79 mg/dl (55 - 90) = 4,38 mmol/L (3,05 - 4,99)
17
RESULTATEN VAN DE ONDERZOEKEN. §
Histopathologisch onderzoek van de biopten:
a. Letsel zoolkussen: de epidermis was algemeen sterk hyperplastisch met scalloping en diffuse parakeratose, als ook multifocale spongiose. Er was ook een focale ulceratie aanwezig met de vorming van een dikke serocellulaire korst en infiltratie van een groot aantal neutrofielen. De epidermis cellen vertoonde een gestegen aantal mitoses en op meerdere plaatsen in de dermis bevonden zich groepjes van epitheliale cellen met een gelijkaardig uitzicht. Deze cellen waren vrij groot, ovaal tot polyhedrisch met een matige hoeveelheid fijn granulair, eosinofiel cytoplasma met een duidelijke grenslijn en een grote, centraal gelegen, ovale kern met fijnkorrelig chromatine en een prominente nucleolus. Men zag een duidelijke anisokaryose en anisocytose en de mitose index bedroeg ongeveer 3 per high power field (hpf). Er waren tumorale cellen aanwezig tot tegen de beoordeelde randen. b. Letsel onderarm: men zag een welafgelijnde massa van goed gedifferentieerde collageenbundels ter hoogte van de dermis en subcutis. c. Oud litteken onderarm: ter hoogte van de dermis bevond zich een uitgesproken granulomateuze reactie met aanwezigheid van een groot aantal macrofagen en fibroblasten. Er was focale aanwezigheid van een haarschacht met fistelgang en een uitgesproken vreemd voorwerp reactie. De epidermis vertoonde diffuse matige orthokeratose en pigment incontinentie. Meerdere haarfollikels waren gedilateerd en gevuld met concentrische keratine (comedone). §
Hematologisch onderzoek:
waargenomen 9
Normaal waarden 9
WBC
7.2 x 10 /L
6 - 12 x 10 /L
RBC
5.91 x 10
HGB
9.7 mmol/L
9.3 - 12.4 mmol/L
HCT
0.433 L/L
0.44 - 0.57
12
/L
9
12
5.5 - 8.5 x 10 /L
9
PLT
326 x 10 /L
200 – 460 x 10 /L
BUN
4.1 mmol/L
< 12 mmol/L
GLU
4.8 mmol/L
2.2 – 8.2 mmol/L o
ALP
684 U/L 37 C
< 147
Totaal eiwit
54 g/L
60 - 80 g/L o
ALT/GPT
184 U/L 37 C
< 120
Creatinine
94 μmol/L
60 – 80 μmol/L
18
Tabel 2. De nodule
Microscopische bevinding
Histologische bevinding
B11025:
Intradermaal gelegen cyste opgevuld met een
Subcutane nodule linker
grote hoeveelheid keratine en afgelijnd door een
achterpoot;
klein;
meerlagig keratiniserend epitheel dat variabele
1,7x1,2cm,
overlangs
Epitheliale cyste
pigmentatie vertoont
volledig Goed omschreven en niet omkapseld subcutaan
Nodulaire
nodule
celarme massa die onzichtbaar overgaat in het
dermatofibrose
achterpoot;
dermale bindweefsel. De massa bestaat uit
B11026: Subcutane rechter
dense
2x1,5x1cm
collageenvezels
waartussen
goed
gedifferentieerde fibroblasten voorkomen. Ter hoogte van het oppervlakkig deel van de massa komen meerdere perivasculaire infiltraten van lymfocyten en plasmacellen voor.
B11027-0:
Goed
Subcutane nodule linker
intradermale
achterpoot;
subcutaan. De massa is relatief celrijk en
Nodulaire
bestaat uit in bundels groeiende cellen in een
dermatofibrose is hier
beperkte hoeveelheid fibreus stroma. De cellen
minder
zijn spoelvormig met een onduidelijk afgelijnde
gezien de cellulariteit.
6,5x4,5x3,5cm
groot;
omschreven massa
en
deels
welke
omkapselde
uitbreidt
naar
Benigne mesenchymale tumor.
waarschijnlijk
eosinofiel cytoplasma en een centrale ovale kern
met
korrelig
chromatine
en
meestal
meerdere kleine nucleoli. Ze vertonen beperkte anisokaryose en de mitose-index is laag.
19
UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar 2010-2011
GASTROINTESTINAAL VREEMD VOORWERP GASTROINTESTINAL FOREIGN BODY
door Agatha C.N. Schigt
Promotor: Prof. H. de Rooster
Literatuurstudie in het kader van de Masterproef
De auteur en de promotor geven de toelating deze literatuurstudie voor consultatie beschikbaar te stellen en delen hiervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting de bron uitdrukkelijk te vermelden bij het aanhalen van gegevens uit deze studie. Het auteursrecht betreffende de gegevens vermeld in deze literatuurstudie berust bij de promotor. De auteur en de promotor zijn niet verantwoordelijk voor de behandeling en eventuele doseringen die in deze studie geciteerd en beschreven zijn.
INHOUDSOPGAVE SAMENVATTING .................................................................................................................. 1 I. INLEIDING ...................................................................................................................... 2 II. CASE ............................................................................................................................. 3 III. DISCUSSIE .................................................................................................................. 5 REFERENTIES ....................................................................................................................10
SAMENVATTING Een 1 jaar oude, mannelijke Schotse Terriër wordt aangeboden met het probleem van frequent braken en apathie. Tijdens het klinisch onderzoek is er een epileptiforme aanval waargenomen en is craniomidabdominale palpatie pijnlijk. Op het bloedonderzoek van de eigen dierenarts was er al een hyponatriëmie en hypochloremie te zien. Op radiografie zijn twee duidelijke radio-opake vreemde voorwerpen ter hoogte van het duodenum te zien. Voor het verwijderen van de vreemde voorwerpen ondergaat de patiënt een gastrotomie omdat de voorwerpen verplaatsbaar zijn naar de maag. De vreemde voorwerpen zijn twee glasknikkers van de Delhaize. De patiënt is nog een week gehospitaliseerd geweest omdat de hyponatriëmie vermoedelijk aanleiding heeft gegeven tot cerebraal oedeem. ABSTRACT A 1 year old male Scottish Terrier is presented with the problem of frequent vomiting and apathy. During clinical examination, there is an epileptic seizure observed and cranio-midabdominal palpation is painful. In the blood taken by the referring veterinarian, hypochloremia and hyponetremia were present. Radiography revealed two distinct radio-opaque foreign bodies at the level of the duodenum. To remove the foreign bodies, the patient undergoes a gastrotomy because the objects could be displaced to the stomach. The foreign bodies are two glass marbles of the Delhaize supermarket. The patient is hospitalized one week because the hyponatremia probably has lead to cerebral edema.
1
I. INLEIDING Gastrointestinale vreemde voorwerpen zijn een veel voorkomend probleem bij honden (Boag et al., 2005; Tyrrell and Beck, 2006; Gianella et al., 2009; Hayes, 2009; Kiefer et al., 2010). Meestal is de eigenaar er zich niet van bewust dat hun hond een vreemd voorwerp heeft opgenomen en komen naar de kliniek met de klacht dat hun hond niet meer wil eten, geregeld braakt en apathisch is (Strombeck et al., 1996; Papazoglou et al., 2003; Tyrrell and Beck, 2006; Hayes, 2009). De meest frequent gebruikte diagnostische methode om het vermoeden van een vreemd voorwerp aan te tonen is radiografie (Tyrrell and Beck, 2006; Gianella et al., 2009). Radiopake vreemde voorwerpen kunnen worden geïdentificeerd met radiografie maar kleine niet-radiopake vreemde voorwerpen zijn soms moeilijk te zien op een normale radiografie, vooral wanneer ze zich in de maag bevinden. Het is dan aanbevolen om een positieve contrast-radiografie uit te voeren of gebruik te maken van echografie om het vreemd voorwerp aan te tonen (Riedsel, 2002; Gianella et al., 2009). Vreemde voorwerpen zijn verschillend in materiaal en vorm. Een lineair vreemd voorwerp bevindt zich vaak ter hoogte van de pylorus of proximaal jejunum. Een niet-lineair vreemd voorwerp blijft meestal ter hoogte van het jejunum hangen (Hayes, 2009). Bij het opstellen van het therapeutisch plan wordt er rekening gehouden met de locatie van het vreemd voorwerp, de consistentie en de voorkeur van de chirurg. Meestal is dit chirurgisch verwijderen van het gastrointestinaal vreemd voorwerp via een gastrotomie of enterotomie. Bij de beschreven hond waren de vreemde voorwerpen al tot in het proximale jejunum gemigreerd, maar konden door hun gladde vorm teruggemasseerd worden en toch via een gastrotomie verwijderd worden.
2
II. CASE Een 1 jaar oude, mannelijke, Schotse Terriër werd aangeboden met het probleem dat hij al twee weken braakt. In het begin braakte de hond meer en later in de 2 weken iets minder. De eigenaars waren al naar hun eigen dierenarts geweest en die had verschillende injecties gegeven maar het is niet bekend waarmee. De hond heeft de laatste twee weken praktisch niets meer gegeten behalve af en toe wat gras. Drinken en urineren was ook minder dan normaal en er was geen verhaal van diarree. Daarnaast zonderde de hond zich af en speelde niet meer. De avond van het bezoek had hij een tijd lang staan schreeuwen/huilen en smekte vaak. De eigenaren wisten te zeggen dat hij nogal eens de neiging heeft om vreemde voorwerpen op te eten. Op het bloedonderzoek van de eigen dierenarts, op 6 juli, heeft men een milde leucopenie, een hyponatriëmie en een hypochloremie waargenomen. Op algemeen lichamelijk onderzoek is er geen bijzondere afwijking gevonden, maar wel is er tijdens de consultatie een epileptiforme aanval waargenomen. De patiënt is zelf wandelend de consultatieruimte binnen gegaan, hij is alert en vertoont alleen tachypnee. Tijdens de consultatie is hij opeens beginnen smekken en hierop volgde een epileptiforme aanval waarbij hij in laterale decubitus is gaan liggen, zijn urine laat lopen, buiten bewustzijn is en met het hele lichaam schudt gevolgd door fietsbewegingen. De aanval duurt ongeveer één minuut. Hierop heeft de patiënt meteen valium gekregen en is ook neurologisch onderzocht. Dit onderzoek is normaal, de neuroloog kan alleen afwezige dreigreflexen waarnemen. Bij verder algemeen onderzoek is de buikpalpatie soepel maar de patiënt reageert wel op craniaal-midabdominale palpatie. Voor verder onderzoek is de patiënt doorverwezen naar radiografie om een eventueel vreemd voorwerp vast te stellen. Op radiografie zijn er twee sterk radiopake bolvormige vreemde voorwerpen Fig. 1. Ventrodorsale projectie abdomen: twee ronde radiopake vreemde voorwerpen te zien ter hoogte van jejunum. Fig. 2. Links laterale projectie abdomen: twee ronde radiopake vreemde voorwerpen te zien ter hoogte van jejunum
ter hoogte van het duodenum waargenomen (Fig 1. en 2.). Er zijn geen tekenen van ileus. Diagnostisch gezien is er sprake van een vreemd voorwerp maar nog zonder tekenen van obstructie. Er is beslist om de vreemde voorwerpen operatief te verwijderen. Alvorens is er nog een bloedonderzoek gedaan, waarop nog steeds een uitgesproken hyponatriëmie te zien is, alsook abnormaliteiten ter hoogte van de andere elektrolyten. Na een initiële stabilisatie is de patiënt op de operatietafel in rugzijde gepositioneerd en heeft de chirurg een standaard laparotomie uitgevoerd. Eerst is het abdomen volledig geïnspecteerd, men ziet een sterk gedilateerd duodenum en jejunum,
3
met de aanwezigheid van twee bolvormige vreemde voorwerpen ter hoogte van het proximaal derde van het jejunum. Deze vreemde voorwerpen zijn verplaatsbaar in de darmtractus en zijn vlot terug te masseren tot tegen de pylorus. Voor het verwijderen van de vreemde voorwerpen doet de chirurg een gastrotomie waarvan de incisie ter hoogte van de overgang antrum pylori/corpus is. Dilatatie van de pylorus gebeurd door het opensperren van een Doyen klem zodat de bolvormige vreemde voorwerpen naar de maag verplaatst kunnen worden en via de gastrotomie verwijderd kunnen worden. Na het zichtbaar worden van de vreemde voorwerpen kan men vaststellen dat het twee knikkers zijn van ongeveer 2,5 cm in diameter. Als laatste wordt de darmtractus nog gecontroleerd op zijn vitaliteit voordat de patiënt dicht wordt gehecht. De maagwand wordt in twee lagen appositioneel gesloten met Monocryl 3/0. Er is geen waarneembare contaminatie te zien. De buikwand wordt gesloten met PDS 2/0 doorlopend, de subcutis met Monocryl 3/0 doorlopend en de huid ook met Monocryl 3/0 maar dan met een intradermaal doorlopende hechting.
4
III. DISCUSSIE Gastrointestinale vreemde voorwerpen zijn een veel voorkomend probleem bij zowel honden en katten. Ze hebben een enigszins willekeurige eetgewoonte waardoor ze hun voedsel vaak doorslikken zonder het goed te kauwen of de mogelijkheid krijgen om kleine speeltjes tot zelfs tandenstokers op te eten. Meestal zijn het honden die sneller te maken hebben met een gastrointestinaal vreemd voorwerp dan katten (Boag et al., 2005; Tyrrell and Beck, 2006; Gianella et al., 2009; Hayes, 2009; Kiefer et al., 2010). De klinische symptomen die gepaard gaan met een vreemd voorwerp zijn afhankelijk van de locatie, de duur en de graad van obstructie (Aronson et al., 2000; Papazoglou et al., 2003). In een retrospectieve studie van Hayes noteerde men dat 16 procent van alle vreemde voorwerpen lineair zijn. Onder een lineair vreemd voorwerp verstaat men meestal stof, plastic en textiel (Tabel 1.). De locatie waar het lineair vreemd voorwerp zich meestal ophoudt is in 67 procent van de gevallen ter hoogte van de pylorus met uitbreiding naar het
Tabel 1. Overzicht van soorten vreemd voorwerpen gastrointestinaal bij 183 honden (Hayes, 2009)
proximaal jejunum (Hoffmann, 2003; Hayes, 2009). Een niet-lineair vreemd voorwerp houdt zich meestal op ter hoogte van het jejunum. De tijd tussen het opnemen van het vreemd voorwerp en het aanbieden van de patiënt in de kliniek is ook bepalend voor de locatie van het vreemd voorwerp in het gastrointestinaal stelsel. Zo kan bijvoorbeeld na één dag het vreemd voorwerp nog maar in de maag zitten maar er zijn ook gevallen beschreven waarbij na één dag het vreemd voorwerp zich al verplaatst heeft naar het midden van het jejunum (Hayes, 2009). Aangezien een lineair vreemd voorwerp meestal geen volledige obstructie van de darmtractus veroorzaakt gaat dit vaak gepaard met minder uitgesproken braken (Aronson et al., 2000). Andere
klinische
symptomen
van
een
gastrointestinaal vreemd voorwerp kunnen gevarieerd en niet-specifiek zijn waaronder apathie, geen eetlust, anorexie, dehydratatie, pijn bij abdominale palpatie en eventuele neurologische stoornissen als het probleem zich al een langere tijd afspeelt (Strombeck et al., 1996; Papazoglou et al., 2003; Tyrrell and Beck, 2006). In een artikel van Capak et al (2001) werd beschreven dat de gemiddelde Fig 3. Is een grafiek waarin men laat zien hoelang het duurt voor het optreden van de klinische symptomen en de tijd tussen dat de eigenaar zich er van bewust is van het opgenomen vreemd voorwerp en de presentatie op kliniek voor de behandeling (Hayes. G. 2009).
tijd
voor
het
optreden
van
klinische
symptomen ongeveer 6 dagen is, wat te vergelijken is met het artikel van Hayes (2009).
5
Maar eigenaren die zich ervan bewust waren dat hun hond een vreemd voorwerp had opgenomen kwamen significant eerder naar de kliniek dan eigenaren die zich er niet van bewust waren (Fig 3.). Dit is belangrijk in die zin dat het succespercentage voor behandeling duidelijk vermindert als men te maken heeft met een langere periode van klinische symptomen van obstructie. Onze patiënt braakte al twee weken lang en vertoonde neurologische symptomen, vermoedelijk ten gevolge van de hyponatriëmie. De eigenaar had wel vermeld dat de hond gemakkelijk vreemde voorwerpen op at maar was zich er niet van bewust of de hond het ook daadwerkelijk had gedaan. Dit maakte dat de patiënt zeker met spoed behandeld moest worden zodat het succespercentage niet al te drastisch daalde. De meest frequent gebruikte diagnostische methode om het vermoeden van een vreemd voorwerp aan te kunnen tonen is radiografie (Tyrrell and Beck, 2006; Gianella et al., 2009). Radiopake vreemde voorwerpen kunnen worden geïdentificeerd, radiografische tekenen van mechanische obstructie van de gastrointestinale tractus kunnen echter variëren naargelang de graad, tijdsduur en locatie van de obstructie. Tevens zijn deze radiografische tekenen vaak niet-specifiek omdat er ook andere oorzaken kunnen zijn die obstructie veroorzaken bijvoorbeeld intussusceptie, neoplasie, adhesies of stricturen (Riedsel, 2002). Kleine niet-radiopake vreemde voorwerpen zijn soms moeilijk te zien op een normale radiografie, vooral wanneer ze zich in de maag bevinden. Het is dan aanbevolen om een positieve contrast-radiografie uit te voeren of gebruik te maken van echografie om het vreemd voorwerp aan te tonen (Gianella et al., 2009). Echografie wordt vaak gebruikt als een normale radiografie onvoldoende is om het vreemd voorwerp aan te tonen (Hoffmann, 2003; Hunt and Marchevsky, 2004). Ook kan echografie gebruikt worden om een definitieve diagnose te stellen voordat de patiënt een chirurgische exploratie ondergaat (Tyrrell and Beck, 2006). Bij de patiënt waren er op radiografie twee ronde sterk radiopake vreemde voorwerpen gezien en dus was radiografie voldoende om de aanwezigheid van gastrointetinale vreemde voorwerpen te bevestigen. Een verstoring in de normale functie van het gastrointestinale stelsel secundair aan een complete of partiële obstructie kan snel resulteren in een verstoring van het vochtbalans, de zuur-base status en de serum elektrolyten concentratie (Cornelius et al., 1981; Boag et al., 2005). In de literatuur schrijft men vaak dat proximale gastrointestinale obstructie (maag en eerste gedeelte van het duodenum) meer aanleiding geeft tot de ontwikkeling van een hypochloremie en hypokalemische metabole alkalose ten gevolge van het verlies aan chloor, kalium en zuurrijke maagsecreties. Het veelvuldig braken is de voornaamste oorzaak langs waar er verlies is van chloor, kalium en maagsecreties. Meer distaal gelegen obstructies geven eerder aanleiding tot metabole acidose (Twedt et al., 1982; Guilford et al., 1996; Fossum and Hedlund, 2003; Boag et al., 2005). Via een bloedonderzoek kan men informatie krijgen over de elektrolyten en zuur-base status zodat men kan aanvangen met de juiste vochttherapie voordat de hond onder anesthesie wordt gebracht en het vreemd voorwerp chirurgisch verwijderd kan worden (Aronson et al., 2000; Boag et al., 2005). Op het bloedonderzoek van de patiënt was een duidelijke hyponatriëmie aanwezig wat zeker een onderliggende oorzaak van de neurologische symptomen kan zijn. Daarnaast was er ook een hypochloremie en een hypokaliëmie vastgesteld en was er een vermoeden van een hypochloremische alkalose ten gevolge van een obstructie ter hoogte van het duodenum. De patiënt werd eerst gestabiliseerd alvorens over te gaan tot de chirurgie.
6
Alhoewel sommige intestinale vreemde voorwerpen het lichaam kunnen verlaten met de juiste medicatie waaronder laxativa, is chirurgisch verwijderen van het vreemd voorwerp toch vaak een noodzakelijke behandeling (Brown, 2003; Moles et al., 2009; Kiefer et al., 2010). Er zijn verschillende manieren om een vreemd voorwerp te verwijderen zoals via endoscopie, gastrotomie of enterotomie. Het endoscopisch verwijderen van een vreemd voorwerp kan indien het vreemd voorwerp zich ter hoogte van de slokdarm of de maag bevindt. De waarde van het endoscopisch verwijderen van een vreemd voorwerp is al in verschillende studies besproken (Houlton et al., 1985; Spielman et al., 1992; Kaiser et al., 2003). In deze studies heeft men succespercentages van 26 tot 63 procent waargenomen echter in een artikel van Gianella et al. (2009) heeft men succespercentages van 86 procent waargenomen. Mogelijke complicaties ten gevolge van het endoscopisch verwijderen van het vreemd voorwerp zijn perforatie van de maag of slokdarm, secundair een pneumomediastinum, een pneumothorax of een pneumoperitoneum. Endoscopisch verwijderen van het vreemd voorwerp zal dus zeker afhangen van de locatie van het vreemd voorwerp, de grote en de vorm. Radiografisch onderzoek wordt dan ook aanbevolen voordat men beslist het vreemd voorwerp endoscopisch te verwijderen (Gianella et al., 2009). Bij de patiënt was endoscopie geen optie gezien het vreemd voorwerp zich, op basis van de radiografie, ter hoogte van het duodenum bevond. Ook de vorm van de vreemde voorwerpen was nadelig daar men via endoscopie wel grip moet kunnen hebben om het te verwijderen. Als het vreemd voorwerp gelocaliseerd is ter hoogte van het maag-darmstelsel geeft men algemeen eerder de voorkeur aan een gastrotomie dan aan een enterotomie. Een gastrotomie is veiliger omdat de maag beschikt over een rijke bloedtoevoer, een gereduceerd aantal bacteriën (ten gevolge van de zuurgraad), een hoog regeneratievermogen van het epitheel en het omentum dat dient als beschermingsmechanisme zodat de incisieplaats sneller kan genezen (Fossum and Hedlund, 2003). Een enterotomie daarentegen gaat gepaard met grotere risico’s van abdominale contaminatie. Zeker wanneer men niet beschikt over de juiste techniek, kan dit leiden tot lekkage of dehiscencie van de incisiewonde met een peritonitis als gevolg tot zelfs het sterven van de patiënt (Fossum and Hedlund, 2003; Sørensen et al., 2007). Aangezien bij onze patiënt het vreemd voorwerp verplaatsbaar was doorheen het jejunum en men getracht heeft het vreemd voorwerp naar de maag te verplaatsen was ook hier de voorkeur uitgegaan naar een gastrotomie in plaats van een enterotomie (Fig 4.). De benadering of te wel de incisie plaats bij een gastrotomie is ter hoogte van het hypovasculaire deel van de maag. Dit is het ventrale deel van de maag tussen de curvatura major en minor. Voordat men daadwerkelijk gaat beginnen aan het openen van de maag is het belangrijk dat men de maag afzondert van de rest van de abdominale organen en dit doormiddel van vochtige compressen. Zo verlaagt men de contaminatiegraad van het abdomen. Door gebruik te maken van hechtingen (Fig 5.) ter hoogte van de polen van de incisie, kan men de maag beter manipuleren en sneller voorkomen dat er maagsappen het abdomen insijpelen (Fossum and Hedlund, 2003). Bij het maken van de incisie moet men er zeker opletten dat de incisie niet te dicht bij de pylorus is omdat, bij het sluiten van de incisie, er overmatig weefsel in het maaglumen geduwd kan worden, wat op zijn beurt weer aanleiding kan geven tot een stoornis in de afvloei van maagsappen en obstructie kan veroorzaken (Fossum et al., 1995). Bij de patiënt heeft men een incisie gemaakt ter hoogte van antrum pylori/corpus om het vreemd voorwerp te verwijderen. Het vreemd voorwerp kon tot tegen de pylorus worden terug gemasseerd maar men heeft de pylorus moeten opensperren met een Doyen-klem (Fig. 6.) om het
7
vreemd voorwerp in de maag terug te kunnen masseren. Manipulatie van de pylorus
kan
vorming
aanleiding
van
geven
pylorusstenose.
tot In
de een
retrospectieve studie van Peeters (1991) waren de meest voorkomende oorzaken hypertrofische
en
functionele
pylorusstenose. Dit werd vooral gezien bij jonge, mannelijke brachycephale honden (Peetsers, 1991). Onze patiënt is geen brachycephaal maar een Schotse Terriër, echter doordat met de Doyen-klem de pylorus
open
gehouden
werd
en
de
vreemde voorwerpen er doorheen geduwd werden, moet men er zich van bewust zijn dat pylorusstenose kan optreden. Het is belangrijk om tijdens de operatie de gastrointestinale
vitaliteit
kritisch
te
beoordelen en gebruik te maken van de juiste chirurgische technieken om een zo goed
mogelijk
resultaat
te
bekomen
(Aronson et al., 2000). Een belangrijk aandachtspunt chirurgie
is
bij het
gastrointestinale
dichthechten
van
de
incisieplaats. Mogelijke complicaties bij het niet
correct
dichthechten
zijn
lekkage
(bijgevolg een peritonitis), stenose (met name ter hoogte van de darmen) en necrose (Richardson, 1981; Ellison, 1981; Orsher et al., 1993; Fossum and Hedlund, 2003). In een artikel van Toyomasu et al. (2010) beschrijft men twee methoden voor het sluiten van een gastrointestinale incisie. Namelijk via hechtdraad of door gebruik te maken van een stapler (nietjes-machine). Deze twee methoden zijn al eerder in de literatuur beschreven waarbij men voor beide technieken hetzelfde resultaat heeft bekomen. Het grote voordeel van een stapler is dat het significant tijdsbesparend is en dat het eenvoudig te gebruiken is (Coolman et al., 2000a; Coolman et al., 2000b). Niet iedere chirurg is het met de eenvoud van een stapler eens daar
8
het moeilijk is om met overmatig mucosae af te rekenen. Daarnaast wordt de gastrointestinale motiliteit niet anders beïnvloed via een stapler dan via hechtdraad (Toyomasu et al., 2010). Het is voordeliger, in de zin van tijd en geld, gebruik te maken van een stapler indien men meerdere enterotomies moet uitvoeren (Coolman et al., 2000a). Uiteindelijk
heeft men twee vreemd
voorwerpen bij de patiënt kunnen verwijderen via één gastrotomie incisie (Fig. 7.). De patiënt werd nog gedurende een week gehospitaliseerd. Deze revalidatieperiode duurde lang doordat de patiënt nog complicaties ondervond van de hyponatriëmie die vermoedelijk aanleiding gaf tot cerebrale oedeem vorming.
9
REFERENTIES • Aronson L.R., Brockman D.J., Brown D.C. (2000). Gastrointestinal emergencies. The veterinary clinics of North America; small animal practice 30, 555-579. • Boag A.K., Coe R.J., Martinez T.A., Hughes D. (2005). Acid-Base and Electrolyte Abnormalities in Dogs with Gastrointestinal Foreign Bodies. Journal of Veterinary Internal Medicin 19, 816–821. • Brown D. C. (2003) Small intestines. Textbook of Small Animal Surgery. 3rd edn. Ed D. Slatter. Philadelphia: W. B. Saunders, 644–664. • Capak D., Brikic A., Harapin I., Maticic D., Radisic B. (2001). Treatment of the foreign body induced occlusive ileus in dogs. Veterinarsiki Archiv 71, 345-359. • Coolman B.R., Ehrhart N., Marretta S.M. (2000a). Use of skin staples for rapid closure of gastrointestinal incisions in the treatment of canine linear foreign body. Journal of the American animal hospital association 36, 542-547. • Coolman B.R., Ehrhart N., Pijanowski G., Ehrhart E.J., Coolman S.L. (2000b). Comparison of skin staples with sutures for anastomosis of the small intestine in dogs. Veterinary surgery 29, 293-302. • Cornelius L.M., Rawlings C.A. (1981). Arterial blood gas and acid-base values in dogs with various diseases and signs of disease. Journal of the American veterinary medical association 178, 992-995. • Eisele J,, McClaran J.K., Runge J.J., Holt D.E., Culp W.T., Liu S., Long F., Bergman P.J. (2010). Evaluation of risk factors for morbidity and mortality after pylorectomy and gastroduodenostomy in dogs. Veterinary surgery 39, 261-267. • Ellison G.W. (1981). End-to-end anastomosis in the dog: A comparison of techniques. Comp Cont Ed Pract Vet 3, 486-495. • Fossum T.W. and Hedlund C.S. (2003). Gastric and intestinal surgery. Veterinary clinic of small animals 33, 1117-1145. • Fossum T.W., Rohn D.A., Willard M.D. (1995). Presumptive, iatrogenic gastric outflow obstruction associated with prior gastric surgery. Journal of the American Animal Hospital Association 31, 391– 395. • Gianella P., Pfammatter N.S., Burgener I.A. (2009). Oesophageal and gastric endoscopic foreign body removal: complications and follow-up of 102 dogs. Journal of small animal practice 50, 649-654. • Guilford W.G., Strombeck D.R. (1996). Classification, pathophysiology and symptomatic treatment of diarrheal diseases. Strombeck’s Small Animal Gastroenterology, 3rd ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 351–366. • Hayes G. (2009). Gastrointestinal foreign bodies in dogs and cats: a retrospective study of 208 cases. Journal of small animal practice 50, 576-583. • Hoffmann K.L. (2003). Sonographic signs of gastroduodenal linear foreign body in 3 dogs. Veterinary radiology & ultrasound 44, 466-469. • Houlton J. E. F., Herrtage M. E., Taylor P. M., Watkins S. B. (1985). Thoracic oesophageal foreign bodies in the dog: a review of ninety cases. Journal of Small Animal Practice 26, 521-536. • Hunt G.B., Worth A., Marchevsky A. (2004). Migration of wooden skewer foreign bodies from the gastrointestinal tract in eight dogs. Journal of small animal practice 45, 362-367. • Kaiser S., Forterre F., Kohn B., Brunnberg L. (2003). Oesophageale fremdkörper beim hund: retrospektive studie über 50 fälle (1999–2003). Kleintierpraxis 48, 397-404
10
• Kiefer K., Hottinger H., Kahn T., Ngo M., Ben-Amotz R. (2010). Magnet ingestion in dogs: two cases. Journal of the American animal hospital association 46, 181-185. • Moles A.D., McGhie J.A., Schaaf O.R., Read R. (2010). Sand impaction of the small intestine in eight dogs. Journal of small animal practice 51, 29-33. • Orsher R.J., Rosin E. (1993). Small intestine, in Slatter D (ed): Textbook of Small Animal Surgery (ed 2). Philadelphia: Saunders, 593-612. • Papazoglou L.G., Patsikas M.N., Rallis T. (2003). Intestinal foreign bodies in dogs and cats. Compendium of continuing education for the practicing veterinarian 25, 830-843. • Peeters M.E. (1991). [Pyloric stenosis in the dog: developments in its surgical treatment and retrospective study in 47 patients]. Tijdschrift voor diergeneeskunde 116, 137-141. • Richardson D.C. (1981). Intestinal surgery: A review. Comp Cont Ed Pract Vet 3, 259-270. • Riedsel E.A. (2002). The small bowel. Textbook of veterinary diagnostic radiology, 4th ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 639-657. • Sørensen L.T., Malaki A., Wille-Jørgensen P., Kallehave F., Kjaergaard J., Hemmingsen U., Møller L.N., Jørgensen T. (2007). Risk factors for mortality and postoperative complications after gastrointestinal surgery. Journal of gastrointestinal surgery 11, 903-910. • Spielman B. L., Shaker E. H., Garvey M. S. (1992). Oesophageal foreign body in dogs: a retrospective study of 23 cases. Journal of the American Animal Hospital Association 28, 570-574. • Strombeck D.R., Guilford W.G. (1996). Intestinal obstruction, pseudo-obstruction and foreign bodies. Strombecks small animal gastroenterology, 3rd ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 487-502. • Toyomasu Y., Mochiki E., Ando H., Yanai M., Ogata K., Tabe Y., Ohno T., Aihara R., Kuwano H. (2010). Comparison of postoperative motility in hand-sewn end-to-end anastomosis and functional end-to-end anastomosis: an experimental study in conscious dogs. Digestive diseases and sciences 55, 2489-2497. • Twedt D.C., Grauer G.F. (1982). Fluid therapy for gastrointestinal, pancreatic and hepatic disorders. Veterinary Clinic of the North America Small Animal Practice 12, 463–485. • Tyrrell D., Beck C. (2006). Survey of the use of radiography vs. ultrasonography in the investigation of gastrointestinal foreign bodies in small animals. Veterinary radiology & ultrasound 47, 404-408.
11
UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar 2010-2011
INTRA-ABDOMINALE ABCESSEN BIJ DE HOND
door Agatha C.N. Schigt
Promotor: Dierenarts B. Van Goethem
Studie in het kader van de Masterproef
De auteur en de promotor geven de toelating deze studie als geheel voor consultatie beschikbaar te stellen voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting de bron uitdrukkelijk te vermelden bij het aanhalen van gegevens uit deze studie. Het auteursrecht betreffende de gegevens vermeld in deze studie berust bij de promotor. Het auteursrecht beperkt zich tot de wijze waarop de auteur de problematiek van het onderwerp heeft benaderd en neergeschreven. De auteur respecteert daarbij het oorspronkelijke auteursrecht van de individueel geciteerde studies en eventueel bijhorende documentatie, zoals tabellen en figuren. De auteur en de promotor zijn niet verantwoordelijk voor de behandelingen en eventuele doseringen die in deze studie geciteerd en beschreven zijn.
Inhoudsopgave
SAMENVATTING .................................................................................................................. 1 I. INLEIDING ...................................................................................................................... 2 II. CASUS BESPREKINGEN ............................................................................................. 3 III. DISCUSSIE .................................................................................................................. 9 IV. CONCLUSIE ...............................................................................................................12 REFERENTIES ....................................................................................................................13
SAMENVATTING Intra-abdominale abcessen komen weinig voor bij de hond. De klinische symptomen zijn weinig specifiek en bijkomende diagnostiek is aangewezen. Bij vier van de vijf hier beschreven patiënten werd de intra-abdominale massa echografisch herkend. Na exploratieve celiotomie kon de diagnose bij alle patiënten worden gesteld. De behandeling bestaat uit het volledig verwijderen van het abces (3/5). Wanneer dit niet mogelijk is kan het abces worden geopend en geomentaliseerd (2/5). Slechts bij één patiënt kon er een onderliggende oorzaak aangetoond worden. Bacteriologisch onderzoek van het abces was bij vier van de vijf patiënten negatief. Alle patiënten herstelden echter voorspoedig en waren vrij van recidive na een gemiddelde follow-up van 10 tot 14 dagen.
1
I. INLEIDING Intra-abdominale abcessen kunnen intraperitoneaal, retroperitoneaal of visceraal gelokaliseerd zijn (Jerram et al., 2004). De oorzaken voor het ontstaan van abcessen is divers. Abcessen verbonden aan het gastrointestinaal stelsel vinden meestal de oorsprong in vreemde voorwerpen die migreren doorheen de maag-darmwand en een lokale reactie veroorzaken (Della Santa et al., 2008; Papazoglou et al., 2010). Infectieuze ontstekingsprocessen elders in het lichaam kunnen ook de basis zijn voor het ontstaan van een abces. Zo kan bijvoorbeeld een pyelonefritis aanleiding geven voor het ontstaan van een retroperitoneaal abces (Hylands 2006; Brook 2009). Het achterblijven van hechtmateriaal of gebruik van verkeerd hechtmateriaal kan ook direct aanleiding geven tot de vorming van een abces (Boza et al., 2010). Pancreasabcesen worden weinig beschreven in de literatuur. Er wordt vermoed dat pancreasabcessen ontstaan uit de aanwezigheid van een acute pancreatitis, waarschijnlijk te wijten aan obstructie van de ductus choledochus (Jerram et al., 2004). Verschillende auteurs hebben een associatie gelegd tussen leverabcessen en de aanwezigheid van een aandoening of bepaalde predisponerende factoren zoals infectieuze aandoeningen van de pancreas en/of ductus choledochus en immunosuppressieve aandoeningen (bv. Hyperadrenocorticisme) (Zatelli 2005). Naast duidelijk aanwijsbare oorzaken is het ook mogelijk dat een abces ontstaat zonder een onderliggende reden op macroscopisch niveau terug te vinden (Barrett et al., 1993). De huidige masterproef beschrijft de klinische presentatie, de diagnostische toepassingen en de behandeling van intra-abdominale abcessen bij 5 honden
2
II. CASUS BESPREKINGEN CASUS 1 Een grote Münsterländer, mannelijke intact van vijf jaar oud werd bij de dierenarts aangeboden wegens diarree, sufheid, anorexie en koorts. De anamnese vermelde opname van een satéstok. De patiënt werd symptomatisch behandeld met verschillende subcutane injecties. De hond werd doorverwezen voor een röntgenologisch onderzoek van het abdomen. Hierop werden geen afwijkingen teruggevonden. Vermits de symptomen aanhouden en de koorts oploopt tot 40 graden, wordt de patiënt doorgestuurd naar de vakgroep Geneeskunde en Klinische Biologie van de Kleine Huisdieren. Bij algemeen lichamelijk onderzoek wordt geen koorts vastgesteld (38,3°C) maar blijkt het abdomen gespannen maar niet pijnlijk bij buikpalpatie. Bloedonderzoek (hematologie en biochemie) toont geen klinisch relevante afwijkingen. Bij echografisch onderzoek blijkt er een matige hoeveelheid cellulair peritoneaal vrij vocht aanwezig te zijn. Abdominocentesis onthuld een dik serohemorrhagisch vocht. Craniaal in het abdomen worden er afwijkende
hyperechogene
zones
waargenomen (Fig. 1.). Hierdoor zijn de galblaas, de ductus choledochus, de rechter pancreaslob, de pylorus en het craniaal duodenum
niet
identificeerbaar.
De
interpretatie is een pariëtaal abces met lokale peritonitis die waarschijnlijk in verbinding staat met een pariëtaal abces. De hond wordt aangeboden voor een exploratieve celiotomie. Er
wordt
een
paramediane
celiotomie
uitgevoerd van het xyphoïd tot aan de pubis. De hemostase wordt gecontroleerd met monopolaire elektrocoagulatie. Na openen van het abdomen wordt 350 ml hemopurulent vocht gedraineerd. Er is een granulomateuze reactie aanwezig ter hoogte van het duodenum, vier centimeter caudaal van de pylorus, die een fistuleuze verbinding maakt tussen het abces en de buikwand. Het omentum rond het granuloom is reactief. Het granuloom bestaat uit necrotisch mesoduodenaal weefsel. Er werd geen vreemd voorwerp gevonden, maag of duodenum waren niet geperforeerd en er was geen duidelijk trauma aan het duodenum of pancreas te herkennen. Het granuloom en de fistel worden vrij-geprepareerd en verwijderd. Het abces wordt geopend en geomentaliseerd. Daarna wordt het abdomen grondig gespoeld met vier liter spoelvloeistof en de buikwand standaard in drie lagen gesloten: buikwand doorlopend (polydioxanone: PDSII, Ethicon, Somerville), subcutis doorlopend (polyglyconaat: Monocryl, Ethicon, Somerville) en huid intradermaal (polyglyconaat). Bacteriologisch onderzoek (van het abces/pancreas) onthulde een mengflora zonder dominante kiem aanwezig. Tijdens de hospitalisatie is de patiënt behandeld met 5 mg/kg amoxicilline 2x/dag per os (Clamoxyl,Pfizer A.H., Louvain-La-Neuve België), 5 mg/kg
3
enrofloxacine 1x/dag per os (Baytril, KVP Pharma + Veterinär Produkte GmbH, Kiel Duitsland) en 20 mg/kg Metronidazol 2x/dag per os (Flagyl, Aventis Pharma B.V., Hoevelaken Nederland). De patiënt herstelde voorspoedig en kon na vijf dagen ontslagen worden. Behandeling thuis werd verder gezet met 12,5 mg/kg amoxicilline/clavulaanzuur 2x/dag per os voor 10 dagen ((Clavubactin, Losan Pharma GmbH, Neuenburg Duitsland), 5 mg/kg enrofloxacine 1x/dag per os voor 1 week (Baytril, KVP Pharma + Veterinär Produkte GmbH, Kiel Duitsland) en 4,4 mg/kg carprofen 1x/dag per os voor 5 dagen (Rimadyl, Pfizer A.H., Louvain-La-Neuve België). Het laatste controlebezoek was twee maanden na de ingreep en de patiënt was nog steeds zonder klachten CASUS 2 Een Mechelse herder, mannelijk intact van vijf jaar vertoont braken gedurende twee dagen, kan moeilijk liggen en recht staan en is suf. Bloedonderzoek bij de dierenarts toont hyperkaliëmie en hyperfosfatemie. De behandeling bestaat uit een subcutane injectie met 0,5ml/5kg butylscopolamine (Buscopan,
Boehringer
Ingelheim,
Alkmaar), een pijnstiller en intraveneuze vloeistof therapie. Twee uur later is de patiënt opnieuw suf geworden en is de eigenaar naar de vakgroep Geneeskunde en Klinische Biologie van de Kleine Huisdieren onderzoek
gekomen. zijn
er
Bij
algemeen
geen
afwijkingen
waargenomen, ook geen koorts. Wel reageert de patiënt pijnlijk op craniale buikpalpatie. De patiënt wordt doorverwezen naar de medische beeldvorming voor radiografie. Radiografisch onderzoek van het abdomen toont een matig verlies van serosale detail in het midden van het abdomen (Fig. 2. en 3.). De randen van de milt zijn slecht afgelijnd maar er is geen splenomegalie. De dunne darm is met vocht gevuld maar niet gedilateerd en de as van de maag is licht verplaatst naar craniaal. Dit wordt geïnterpreteerd als peritonitis en de
patiënt
wordt
aangeboden
voor
echografisch
onderzoek. De lever en milt zijn normaal. Er is een matige hoeveelheid cellulair vrij vocht zichtbaar craniaal in het abdomen
en
het
mesenterisch
vet
is
duidelijk
hyperechogeen. Ter hoogte van de pancreas is een slecht afgelijnd heterogeen gebied zichtbaar (Fig. 4.). Er is ook één grote hypoechogene, ovaal tot rond, omkapselde structuur zichtbaar in het midden van het abdomen, tussen
4
de dunne darm en ascenderende colon, waarschijnlijk de jejunale of ileocecale lymfeknoop. De diagnose is een acute pancreatitis, met mogelijke abcesvorming en lokale peritonitis en lymfadenopathie. De patiënt wordt doorgestuurd voor een exploratieve celiotomie. De benadering van de buikholte is via een mediane celiotomie van xyphoïd tot pubis. Inspectie toont een kluwen van hyperemische darmlussen craniaal in het abdomen vergroeid aan het omentum. Geen perforaties van het maagdarmstelsel en overige buikorganen zijn macroscopisch normaal. Bij het losmaken van de vergroeiingen komt een purulente vloeistof vrij (swab genomen voor bacteriologie). Ter hoogte van de mesenteriale zijde van de ileocecale overgang is er een holte aanwezig van 2 op 1,5 cm op de plaats van de drainerende lymfeknoop. De serosa van nabij liggende darmlussen vertoont een fibrineus serosaal beleg. De geabcedeerde lymfeknoop wordt gecurreteerd en geomentaliseerd waarna het abdomen overvloedig wordt gespoeld (5 liter). Standaard sluiten buikwand in drie lagen. Bacteriologisch onderzoek van zowel het buikvocht als het abces was negatief. Desondanks werd de patiënt behandeld met 12,5 mg/kg amoxicilline/clavulaanzuur 2x/dag per os (Clavubactin, Losan Pharma GmbH, Neuenburg Duitsland), 5 mg/kg enrofloxacine 1x/dag per os (Baytril, KVP Pharma + Veterinär Produkte GmbH, Kiel Duitsland) en 20 mg/kg Metronidazol 2x/dag per os (Flagyl, Aventis Pharma B.V., Hoevelaken Nederland). De patiënt herstelde voorspoedig en kon na vier dagen ontslagen worden. Het laatste controlebezoek was een maand na de ingreep en de patiënt was nog steeds zonder klachten. CASE 3 Een kruising, vrouwelijk gecastreerd van vijf jaar oud wordt twee maanden na castratie aangeboden met hoge koorts (41°C), anorexie, adipsie en moeilijk lopen. De behandeling van de dierenarts bestond uit infuustherapie en injectie van 3 ml gentamycine (Emdogent 50, Emdoka, Hoogstraten België) en 3 ml amoxicilline (Clamoxyl,Pfizer A.H., Louvain-La-Neuve België). Twee dagen later wordt een abdominale echografie uitgevoerd en vrij vocht vastgesteld dat na abdominocentesis bruinig van kleur is. De patiënt wordt doorgestuurd naar de vakgroep Geneeskunde en Klinische Biologie van de Kleine Huisdieren. Algemeen lichamelijk onderzoek toont een kalme, cachectische hond met een lichaamstemperatuur van 41,5 °C. De buikpalpatie is pijnlijk en er is een massa te voelen dorsaal midabdominaal. Bij echografisch onderzoek blijkt de inhomogene massa gelegen tussen de linker nier en de caudale pool van de milt. De massa heeft een anechogeen centrum van 3,2 cm doorsnede, waarrond een inhomogene zone van 2 cm gelegen is. De rest van het abdomen is normaal. De hond wordt gediagnosticeerd met een intra-abdominaal abces caudaal van de linker niet en chirurgische exploratie wordt geadviseerd. Er wordt een exploratieve celiotomie uitgevoerd met een mediane incisie enkele centimeters craniaal van de navel tot pubis. Het omentum vertoont een lokale bruinrode verkleuring langs de linkerkant. Bij oplichten van het omentum komt een fijn straaltje etter vrij (swabname voor bacteriologie), eronder zit een knobbelig geheel van verscheidene harde nodules (lymfeknopen en dikwandig abces). De massa
5
zit vast aan de linker buikwand. Het geheel wordt voorzichtig vrij geprepareerd van de spieren en van de caudale pool van de nier. Het omentum wordt in kleine strengen onderbonden met polyglyconaat (Monocryl 2/0). De linker uterushoorn loopt tot tegen de massa maar lijkt zelf macroscopisch normaal. De uterus wordt onderbonden met twee enkelvoudige hechtingen van polydioxanone (PDSII 2/0) en tesamen met het abces verwijderd. In de rechter helft van de buikholte worden geen abnormaliteiten opgemerkt. De buik wordt overvloedig gespoeld. Een multipel gefenestreerde drain (Polyurethane catheter, Benson Medical Industries Inc. Markham) wordt rechts paramediaan ter hoogte van de navel ingebracht om postoperatieve drainage van het abdomen mogelijk te maken. De buikwand wordt standaard gesloten. De resultaten van het bacteriologisch onderzoek waren negatief voor bacteriën. Één dag na de operatie is de drain gespoeld met 350 ml fysiologische oplossing maar aspiratie was nauwelijks mogelijk. Na de patiënt te hebben laten lopen is de drain zelf leeggelopen. Het spoelvocht zag er bloederig uit, was niet troebel en bevatte vetdruppels. Twee dagen na de operatie is er geen vocht meer uit de drain waargenomen, er werd niet gespoeld en de drain werd verwijderd. De patiënt herstelde
voorspoedig
na
antibioticumtherapie
van
5
mg/kg
amoxicilline
2x/dag
per
os
(Clamoxyl,Pfizer A.H., Louvain-La-Neuve België) en 5 mg/kg enrofloxacine 1x/dag per os (Baytril, KVP Pharma + Veterinär Produkte GmbH, Kiel Duitsland) en kon na vijf dagen ontslagen worden. Controle bezoeken waren zonder complicaties en gebeurden door de eigen dierenarts. CASE 4 Een Cane Corso, vrouwelijk intact van negen maanden oud vertoont sufheid sinds een dag en maakt eveneens geen ontlasting meer. De dierenarts voert een bloedonderzoek uit waarop een leucocytose wordt waargenomen, gestegen ureum waarde en een hypoalbumine en hypoproteïnemie. De patiënt kreeg een laxativum toegediend tezamen met 0.25-2mg subcutaan dexamethasone (Dexadreson, Schering-Plough Animal Health Ltd, Upper Hutt) en 40.000 IE/kg subcutaan procaïne penicilline G (Depocilline, Intervet Nederland B.V., Boxmeer). Toen de patiënt daarop waterige diarree ontwikkelde werd een radiografie van het abdomen genomen, echter zonder afwijkingen te onthullen. De patiënt werd doorgestuurd naar de vakgroep Geneeskunde en Klinische Biologie van de Kleine Huisdieren. Bij algemeen lichamelijk onderzoek werd er geen koorts waargenomen, de undulatie proef was wel positief. Hierop werd een abdominocentese uitgevoerd en troebel hemorrhagisch vocht verzameld. Cytologisch onderzoek hiervan toonde grote hoeveelheden neutrofielen en macrofagen, met gefagocyteerde bacteriën. Bij echografisch onderzoek van het abdomen is er een matige hoeveelheid cellulair peritoneaal vocht diffuus verspreid in het abdomen. Het omentum is hyperechogeen craniaal in het abdomen. Geen vergrote lymfeknopen zijn te zien. De wand van de maag lijkt opvallend verdikt. De craniale wand van de urineblaas is ook discreet verdikt, de rest van de blaaswand is dunner. Er zijn geen verdere afwijkingen in het abdomen te zien. Omwille van het vermoeden van een peritonitis met onbekende oorzaak wordt de hond doorverwezen naar chirurgie.
6
Er wordt een midlijn exploratieve celiotomie uitgevoerd. Hierbij wordt een grote hoeveelheid bruinig vocht (1300ml) gedraineerd. Ook is er een veralgemeend peritonitisbeeld aanwezig en een geulcereerde/geperforeerde massa in het mesosplenicum waaruit vloeibaar purulent materiaal komt. Het omentum is vergroeit met het mesosplenicum. Er werd een staal genomen voor bacteriologisch onderzoek. Na suctie en openen bleek in deze cavitaire massa een nodulaire structuur aanwezig. Het overig abdomen vertoont geen afwijkingen. Het abdomen wordt uitgebreid gespoeld (6 liter) en standaard gesloten. Histologisch onderzoek bevestigde de oorzaak als een necrotiserende lymfeknoop met secundaire steatonecrose en abcedatie. De hond herstelde voorspoedig met een antibioticumtherrapie van 12,5 mg/kg amoxicilline/clavulaanzuur 2x/dag per os (Clavubactin, Losan Pharma GmbH, Neuenburg Duitsland) en 20 mg/kg Metronidazol 2x/dag per os (Flagyl, Aventis Pharma B.V., Hoevelaken Nederland).
en
kon
na
amoxicilline/clavulaanzuur
vijf voor
dagen 3
ontslagen
weken
verder
worden. gezet
Thuis en
is
de
metronidazol
behandeling voor
3
met
dagen.
Controlebezoeken waren zonder complicaties en gebeurden bij de eigen dierenarts. CASE 5 Een beagle, mannelijk gecastreerd van 13 jaar vertoont klachten van onrust, anorexie, janken en tachypnee. De patiënt wordt reeds 5 jaar behandeld met 60 mg trilostane 1x/dag
per
Pharmaceutical,
os
(Vetoryl,
Tredegar
Penn
South Wales)
wegens het syndroom van Cushing. Bij algemeen lichamelijk onderzoek wordt een cyanotische tandsteen
tong met
waargenomen, paradontitis,
milde
multipele
huidnodules (rechter achterpoot, onderbuik), lensvertroebeling (blindheid rechts) en erge bilaterale
otitis
externa.
Bloedonderzoek
toont een erge leucocytose (WBC: 18,0 x 9
10 /I, referentiewaarde: 6 – 12). Radiografisch onderzoek van het abdomen toont een mid-abdominale, 6 centimeter grote, goed omschreven weke delen structuur (Fig. 5. en 6.). Echografisch onderzoek specifieert deze massa als een cavitaire structuur, bestaande uit anechogeen vocht, sediment en fibrine vlokken (Fig. 7.). Het vet omheen de massa is mild hyperechogeen en er zijn geen vergrote lymfeknopen waar te nemen. De diagnose is een massa gelijkend op een abces of hematoom maar minder waarschijnlijk neoplasie. De patiënt wordt doorverwezen naar chirurgie.
7
Na mediane celiotomie van xyphoïd tot pubis wordt de massa (Fig. 8. en 9.) geïdentificeerd als vastzittend op omentum en het mesoplenicum. De massa werd verwijderd na ligeren van de bloedvaten met polyglyconaat (Monocryl 3/0). Het abdomen werd gespoeld en standaard gesloten. Het histologisch onderzoek wees uit dat het gaat om een chronisch georganiseerd hematoom. Het bacteriologisch onderzoek van de inhoud van de massa is negatief. De patiënt herstelde voorspoedig na een antibioticumtherapie van 12,5 mg/kg amoxicilline/clavulaanzuur 2x/dag per os (Clavubactin, Losan
Pharma
GmbH,
Neuenburg
Duitsland)
en
is
na
vijf
dagen
ontslagen.
De
amoxicilline/clavulaanzuur werd voor twee weken voortgezet. Controlebezoeken waren zonder complicaties en gebeurden bij de eigen dierenarts.
8
III. DISCUSSIE Zoals beschreven in de inleiding kan de oorzaak van een abces niet altijd macroscopisch zichtbaar zijn. Bij de patiënt uit case 1 zou de opname van de satéstok kunnen leiden tot perforatie van de darmwand, maar dit kon tijdens de operatie niet worden bevestigd. Ook bij case 2 en 4 kon geen macroscopisch aanwijsbare oorzaak worden teruggevonden. De patiënt uit case 3 werd twee maanden eerder gecastreerd wat aanleiding gaf tot stompgranuloom met abcedatie. Bij case 5 werd als infectiebron een parodontitis teruggevonden en wordt gespeculeerd dat de hierdoor resulterende septicaemie in combinatie met een minder efficiënte immuunafweer ten gevolge van het syndroom van Cushing verantwoordelijk zijn voor het intra-abdominale abces. De klinische symptomen van een intra-abdominaal abces zijn afhankelijk van de lokalisatie. In geval van een omentum abces wordt in het bloedonderzoek een milde anemie, een milde tot matige leucocytose en een hepatobillaire inflammatie, veroorzaakt door bacteriën of toxines afkomstig van het abces, teruggevonden (Campbell, 2009). Bij een pancreasabces komt anorectie, lethargie, braken en abdominale pijn voor (Jerram et al., 2004). Honden met een primair abces van het omentum kunnen een variabel beeld van symptomen tonen, gaande van minimale klinische symptomen bij een persisterende abdominale massa tot een acuut ziektebeeld. Bij een leverabces wordt anorexie, een gebogen houding en pijn bij abdominale palpatie gezien (Zatelli, 2005). Klinische symptomen bij een uterusstomp abces zijn vergelijkbaar met deze van een pyometra en bestaan uit depressie, lethargie, anorexie, braken, abdominale pijn, polyurie en polydipsie en mogelijks zelfs vaginale uitvloei (Campbell, 2004). De meest voorkomende symptomen bij deze patiënten waren: leucocytose (2/5), pijnlijke buikpalpatie (2/5), koorts (2/5), anorexie (3/5) en sufheid (5/5). Aan de hand van de klinische symptomen is dus geen definitieve diagnose te stellen en bijkomende medische beeldvorming is noodzakelijk. Bij radiografisch onderzoek van het abdomen kan een weke delen massa met gas erin, een gas-vocht overgang, of een lucht-vocht overgang worden gezien. Dit was het geval bij één patiënt. Ook kan de opname een verlies van serosale detail tonen ten gevolge van de lokale peritonitis. Dit werd gezien bij één patiënt. Vermits een neoplasie een andere verklaring is voor een abdominale massa is röntgenologisch onderzoek van de thorax om metastasen uit te sluiten, zeker op zijn plaats (Konde et al., 1986; Armbrust et al., 2000; Men et al., 2002; Campbell, 2009). Dit werd bij twee patiënten uitgevoerd, de thoraxfoto’s waren voor beide patiënten negatief voor metastaten. Echografisch onderzoek kan gemakkelijk gebruikt worden voor het detecteren en lokaliseren van een hydroabdomen (Gazelle and Mueller, 1994; Men et al., 2002). Een abces wordt herkend als een anechogene massa met onregelmatige aflijning en verschillende interne echogene zones. Afhankelijk van verschillen in viscositeit en cellulariteit van het vocht, van de densiteit van het granulomateus weefsel, de gas accumulatie, de aanwezigheid van een vreemd voorwerp en/of calcificatie kan variatie in dit beeld optreden. Het abces kan ook worden teruggevonden als een solide of complexe massa wanneer, afhankelijk van de samenstelling van het abces, het penetratievermogen van de echografie van slechte kwaliteit is. Vermits de besproken echografische verschijningen niet uniek zijn voor abcessen moet in de differentieel diagnose rekening worden gehouden met een hematoom, necrose van een primaire neoplasie of metastase en een complexe cyste met cellulair materiaal en hemorrhagie (Konde et al., 1986; Hoelzler et al., 2001; Campbell, 2009). Gas in de
9
vochtophoping is wel zeer suggestief voor een infectie (Men et al., 2002). Percutane drainage van een abdominale massa wordt in het algemeen geassocieerd met een hoge diagnostische nauwkeurigheid en minimale complicaties, vooral wanneer het uitgevoerd wordt onder begeleiding van echografie (Campbell 2009). Hoewel echografisch onderzoek een goede diagnose methode is, geeft men in geval van abdominale abcessen eerder de voorkeur aan CT-scan bij de humane geneeskunde. Een CT-scan is meer accuraat dan echografie en geeft een zeer goed beeld van anatomische details. Ook geeft een CT-scan een duidelijk beeld van de vochtophoping en eventuele naastgelegen organen die daar in betrokken kunnen zijn (Gazelle and Mueller, 1994; Eisenberg and Dawson, 1997; Men et al., 2002). Jammer genoeg zijn, net als bij echografie, de verschijningen van steriele of geïnfecteerde vocht ophopingen niet-specifiek. Er zijn verschillende technieken die gebruikt kunnen worden om peritoneaal vocht te verzamelen. Één daarvan is het abdomen puncteren met een naald (abdominocentesis) en ideaal zou zijn onder echogeleiding (Culp and Holt, 2010). Dit is toegepast bij vier van de vijf patiënten en bij alle vier is er hemorrhagisch vocht gepuncteerd. Cytologisch onderzoek van het gepuncteerde vocht is bij één patiënt uitgevoerd. Septische effusies bevatten over het algemeen een toegenomen aantal neutrofielen en macrofagen en intracellulaire of extracellulaire bacteriën kunnen aanwezig zijn. Waar vooral op gelet moet worden is de aanwezigheid van gedegenereerde neutrofielen. De aanwezigheid van intracellulaire bacteriën is diagnostisch voor een septische peritonitis (Culp and Holt, 2010). Het cytologisch onderzoek van de patiënt onthulde een beeld van grote hoeveelheden neutrofielen en macrofagen, met gefagocyteerde bacteriën. Exploratieve laparotomie is soms toch nodig om een definitieve diagnose te stellen (Campbell, 2004). In een studie van Pastore (2007) met 100 honden en katten werd aangetoond dat slechts in 64% van de gevallen de bevindingen van het echografisch onderzoek overeenkomen met de bevindingen tijdens een exploratieve laparotomie. In 25% van de gevallen kon echografisch geen diagnose worden gesteld of kwamen de bevindingen niet overeen met het chirurgisch verslag (Pastore et al. 2007). In deze patiëntenpopulatie werd het abces door middel van echografisch onderzoek herkend in 4/5 patienten (case 1, 2, 3 en 5). In case 4 werd enkel een peritonitis van onbekende oorsprong gediagnosticeerd. Alle vijf de patiënten ondergingen een exploratieve laparotomie waarop het abces werd teruggevonden. In de humane geneeskunde worden intra-abdominale abcessen op verschillende manieren behandeld: via echogeleide percutane drainage of het plaatsten van een drain. Chirurgische behandeling bestaat uit de marsupialisatie naar de buitenwereld of intra-abdominale omentalisatie bij de mens (Hoelzler et al., 2001; Campbell, 2004). Bij honden en katten kunnen hepatische abcessen worden behandeld via laparotomie, laparoscopie of echobegeleide percutane drainage technieken (Zatelli et al. 2005; Zatelli et al. 2007). Het voordeel van percutane drainage is dat het minimaal invasief is, waarbij eventuele postoperatieve morbiditeit, hospitalisatie en kosten van conventionele chirurgische technieken worden vermeden (Boland et al. 2003). Drainage in combinatie met injectie van 95% ethanol in het abces wordt ook gebruikt bij de mens voor de behandeling van pyogene lever abcessen, alsook bij de hond voor prostaatabcessen. De voordelen van deze techniek, wanneer vergeleken met drainage alleen, zijn de afwezigheid van complicaties en recidive. Tevens moet geen blijfkatheter worden geplaatst voor
10
continue drainage en is er geen noodzaak voor chirurgische interventie. Mogelijke complicaties zijn het openbreken van het abces wat aanleiding geeft tot welomschreven of gegeneraliseerde peritonitis (Zatelli et al. 2005; Zatelli et al. 2007). Echobegeleide percutane drainage wordt niet aanbevolen bij honden met erge systemische symptomen of die reeds een peritonitis hebben. Een meer agressieve medische of chirurgische behandeling is dan een betere optie (Boland et al., 2003; Campbell, 2004). Dit was het geval bij 3 patiënten (1, 2 en 4). Patiënten uit case 3 en 5 vertoonden geen specifiek peritonitisbeeld maar werden aangeboden voor chirurgische behandeling omdat in case 3 een stompgranuloom, potentieel te wijten aan resterend of geïnfecteerd hechtmateriaal, verwijderd moet worden en in case 5 vanwege de diameter proces en syndroom van Cushing. Intra-abdominale abcessen worden bij voorkeur volledig verwijderd. Dit gebeurde bij 3 patiënten (3,4,5). Indien dit echter omwille van de lokalisatie nabij vitale structuren niet mogelijk is, dan is drainage in combinatie met omentalisatie aangeraden (Campbell, 2004). Dit was het geval voor case 1 en 2 door de nabijheid van respectievelijk darmlussen en bloedvaten (a. mesenterica cranialis). Ook kan omentalisatie een palliatief alternatief zijn tegen agressieve resectie van een bepaald proces (Hoelzler et al., 2001). Omentalisatie werd initieel gebruikt door White en Williams voor de behandeling van prostaatabcessen en sindsdien is aangetoond dat het ook bruikbaar is voor drainage van retentie cysten van de prostaat, pseudocysten van het nierkapsel, pseudocysten van de pancreas, behandeling van een chylothorax en congenitale hepatische cysten. (White and Williams, 1995; Bray et al., 1997; Marchevsky et al., 2000; Hoelzler et al., 2001; Campbell, 2004). Bij alle patiënten was de hospitalisatie duur 4/5 dagen, wat wil zeggen dat er in deze studie geen verschil is tussen de hospitalisatie duur bij volledig verwijderen van een abces, met risico op beschadiging van andere structuren, en de hospitalisatie duur bij omentalisatie. Bacteriologisch onderzoek van de diverse swabs genomen van het buikvocht of rechtstreeks uit het abces waren in de meeste gevallen negatief (4/5). Bij case 1 werd een mengcultuur teruggevonden. Hoewel ogenschijnlijk contradictorisch zijn in de literatuur veel gevallen beschreven van intraabdominale abcessen waarbij geen bacterie kon worden aangetoond. Een mogelijke verklaring ligt in het feit dat deze patiënten reeds van tevoren behandeld werden met antibiotica (Men et al., 2002; Johnson and Mann, 2006). Een andere oorzaak kan liggen in het niet onderzoeken op anaerobe kiemen. Tenslotte is het in geval van pancreasabcessen mogelijk dat deze worden veroorzaakt door steriele necrose (Jerram et al., 2004; Jonhson and Mann, 2006). Het nemen van een cultuur voor anaëroben en aëroben blijft wel belangrijk daar men niet van tevoren weet of er een bacterie aan de grondslag ligt en of het juiste antibioticum wordt gebruikt (Campbell, 2009). Breed-spectrum antibiotica moeten daarom worden gegeven totdat de resultaten van de cultuur en sensitiviteitsgegevens worden verkregen (Sirinek, 2000). De patiënten kregen Amoxicilline/clavulaanzuur (Clavubactin) (5/5), enrofloxacine (Baytril) (5/5) en metronidazole (Flagyl) (2/5) gedurende 10 tot 15 dagen. Een
gelokaliseerde
peritonitis
kan,
wanneer
de
oorzaak
wordt
weggenomen,
adequaat
medicamenteus worden behandeld. In geval van een uitgebreide septische peritonitis blijkt gebruik te maken van een drainagemethode de prognose te verbeteren (Mueller et al., 2001). Bij case 3 werd om die reden een abdominale drain geplaatst. Na 2 dagen was de vochtproductie verwaarloosbaar en kon
11
deze worden verwijderd. De mortaliteit bij het niet behandelen van abdominale abcessen is hoog met getallen in de literatuur tussen 45 en 100 procent (Branum et al., 1990; Montgomery and Wilson, 1996; Men et al., 2002). Prognose na behandeling is veel beter (Campbell 2004). Bij de huidige patiënten was het succespercentage 100%. De patiënten waren nog steeds vrij van klachten na een gemiddelde follow-up van 10 tot 14 dagen.
IV. CONCLUSIE Intra-abdominale abcessen worden gediagnosticeerd aan de hand van echografisch onderzoek en bevestigd door chirurgische exploratie. De behandeling door middel van volledige resectie of partiële resectie en omentalisatie geeft in beide gevallen goede resultaten. De prognose van intra-abdominale abcessen is dan ook gunstig zolang geen septische peritonitis aanwezig is.
12
REFERENTIES ·
Armbrust L.J., Biller D.S., Hoskinson J.J. (2000). Case examples demonstrating the clinical utility of obtaining both right and left lateral abdominal radiographs in small animals. Journal of the American animal hospital association 36, 531-536.
·
Barrett R.J., Mann F.A., Aronson E. (1993). Use of ultrasonography and secondary wound closure to facilitate diagnosis and treatment of a cranial mediastinal abscess in a dog. Journal of the American veterinary medical association 203(9), 1293-1295.
·
Boland L.E., Hardie R.J., Gregory S.P., Lamb C.R. (2003). Ultrasound-guided percutaneous drainage as the primary treatment for prostatic abscesses and cysts in dogs. Journal of the American animal hospital association 39, 151-159.
·
Boza S., Lucas X., Zarelli M., Soler M., Belda E., Agut A. (2010). Late abscess formation caused by silk suture following hysterectomy in a female dog. Reproduction in domestic animals 45(5), 934-936.
·
Branum G.D., Tyson G.S., Branum M.A., Meyers W.C. (1990). Hepatic abcess. Changes in aetiology, diagnosis, and management. Annals of surgery 212(6), 655-62
·
Bray J.P., White R.A.S., Williams J.M. (1997). Partial resection and omentalization: a new technique for management of prostatic retention cysts in dogs. Veterinary surgery 26, 202-209.
·
Brook I. (2009). Management of human and animal bite wound infection: an overview. Current infectious disease reports 11(5), 389-395.
·
Campbell B.G. (2004). Omentalization of a nonresectable uterine stump abscess in a dog. Journal of the American veterinary medical association 224(11), 1799-1803.
·
Campbell B.G. (2009). Primary omental abscessation or omental infarction in four dogs. Journal of the American animal hospital association 45, 168-175.
·
Crha M., Lorenzová J., Urbanová L., Fichtel T., Nečas A. (2008). Two techniques of intestinal wall suture in surgical treatment of ileus in dogs and the importance of omentalisation. Acta veterinaria Brno 77, 263-267.
·
Culp W.T.N. and Holt D.E. (2010). Septic peritonitis. Compendium: continuing education for veterinarians E1-E15.
·
Della Santa D., Rossi F., Carlucci F., Vignoli M., Kircher P. (2008). Ultrasound-guided retrieval of plant awns. Veterinary radiology and ultrasound 49(5), 484-486
·
Eisenberg P.J., Dawson S.L. (1997). Percutaneous treatment of abdominal abscesses. Abrams angiography 3, 925-938.
·
Gazelle G.S., Mueller P.R. (1994). Abdominal abscess: imaging and intervention. Radiologic Clinics of North America 32(5), 913-932.
·
Hoelzler M.G., Bellah J.R., Donofro M.C. (2001). Omentalization of cystic sublumbar lymph node metastases for long-term palliation of tenesmus and dysuria in a dog with anal sac adenocarcinoma. Journal of the American veterinary medical association 219, 1729-1731.
·
Hosgood G. (1990). The omentum – the forgotten organ: physiology and potential surgical applications in dogs and cats. Compendium on Continuing Education for the Practicing Veterinarian 12, 45-51.
13
·
Hylands R. (2006). Veterinary diagnostic imaging. Retroperitoneal abscess and regional cellulitis secondary to a pyelonephritis within the left kidney. The Canadian veterinary journal 47(10), 10331035.
·
Jerram R.M., Warman C.G., Davies E.S.S., Robson M.C., Walker A.M. (2004). Succesful treatment of a pancreatic pseudocyst by omentalisation in a dog. New Zealand veterinary journal 52(4), 197-201.
·
Johnson M.D. and Mann F.A. (2006). Treatment for pancreatic abscesses via omentalization with abdominal closure versus open peritoneal drainage in dogs: 15 cases (1994-2004). Journal of the American veterinary medical association 228(3), 397-402.
·
Konde L.J., Lebel J.L., Park R.D., Wrigley R.H. (1986). Sonographic application in the diagnosis of intraabdominal abscess in the dog. Veterinary radiology 27, 151-154.
·
Liebermann-Meffert D. (2000). The greater omentum. Anatomy, embryology, and surgical applications. Surgical Clinics of North America 80, 275-293.
·
Marchevsky A.M., Yovich J.C., Wyatt K.M. (2000). Pancreatic pseudocyst causing extrahepatic biliary obstruction in a dog. Australian veterinary journal 78, 99-101.
·
Men S., Akhan O., Köroğlu M. (2002). Percutaneous drainage of abdominal abcess. European journal of radiology 43, 204-218.
·
Montgomery R.S. and Wilson S.E. (1996). Intraabdominal abcesses: imageguided diagnosis and therapy. Clinical infectious diseases 23, 28-36.
·
Mueller M.G., Ludwig L.L., Barton L.J. (2001). Use of closed-suction drains to treat generalized peritonitis in dogs and cats: 40 cases (1997-1999). Journal of the American veterinary medical association 219, 789-794.
·
Papazoglou L.G., Tontis D., Loukopoulos P., Patsikas M.N., Hermanns W., Kouti V., Timotheou T., Liapis I., Tziris N., Rallis T.S. (2010). Foreign body-associated intestinal pyogranuloma resulting in intestinal obstruction in four dogs. Veterinary Record 166, 494-497
·
Pastore G.E., Lamb C.R., Lipscomb V. (2007). Comparison of the results of abdominal ultrasonography and exploratory laparotomy in the dog and cat.
·
Sirinek K.R. (2000). Diagnosis and treatment of intra-abdominal abscesses. Surgical infections 1(1), 31-38.
·
White R.A.S., Williams J.M. (1995). Intracapsular prostatic omentalization: a new technique for management of prostatic abscesses in dogs. Veterinary surgery 24, 390-395.
·
Zatelli A., Bonfanti U., Zini E., D’Ippolito P., Bussadori C. (2005). Percutaneous drainage and alcoholization of hepatic abscesses in five dogs and a cat. Journal of the American animal hospital association 41, 34-38.
·
Zatelli A., D’Ippolito P., Bonfanti U., Zini E. (2007). Ultrasound-assisted drainage and alcoholization of hepatic and renal cystc: 22 cases. Journal of the American animal hospital association 43, 112-116.
14
