UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2015 - 2016
HEUPLUXATIE BIJ DE DUIF
door
Bente KAPTEIJNS
Promotoren: Dr. Annemie Van Caelenberg Prof. dr. Jimmy Saunders
Klinische casusbespreking in het kader van de Masterproef © 2016 Bente Kapteijns
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.
VOORWOORD Een klinische casus uitwerken is een interessante opgave en zeer leerrijk. Mijn interesse voor bijzondere dieren en medische beeldvorming speelt hierbij ook een belangrijke rol. Toen mijn promotor, dr. Annemie van Caelenberg, mij de keuze gaf tussen twee onderwerpen, sprak heupluxatie bij de duif mij meteen aan. Niet alleen vanwege het feit dat het zelden wordt gezien, maar ook omdat anatomie en orthopedie mij interesseren. Ik wil daarbij dr. Annemie van Caelenberg bedanken voor haar hulp en snelle reacties op mijn vragen. Ook wil ik mijn co-promotor, Prof. dr. Jimmy Saunders, en de vakgroep Medische Beeldvorming van de Huisdieren en Orthopedie van de Kleine Huisdieren bedanken voor de radiografische opname en het mogelijk maken van deze casuïstiek. Dr. Tom Hellebuyck wil ik bedanken voor de nodige informatie betreffende de casuïstiek. En tot slot wil ik mijn familie en vrienden bedanken voor de steun tijdens het maken van deze masterproef.
INHOUDSOPGAVE SAMENVATTING ........................................................................................................ 1! INLEIDING ................................................................................................................... 2! LITERATUURSTUDIE ................................................................................................. 3! 1. Anatomie van het appendiculair skelet van de vogel ............................................... 3! 2. Overzicht van pathologie van de poten bij vogels.................................................... 4! 2.1. Pathologie van de beenderen .......................................................................................................... 4! 2.1.1. Fracturen ............................................................................................................................................ 4! 2.1.2. Osteomyelitis ...................................................................................................................................... 6! 2.1.3. Neoplasie ............................................................................................................................................ 6! 2.1.4. Osteodystrofie en osteoporose ........................................................................................................... 7! 2.1.5. Polyostotic hyperostosis ..................................................................................................................... 7!
2.2. Pathologie van de gewrichten .......................................................................................................... 8! 2.2.1. Luxatie ................................................................................................................................................ 8! 2.2.2. Artritis .................................................................................................................................................. 8! 2.2.3. Intra-articulaire fracturen ..................................................................................................................... 8! 2.2.4. Neoplasie ............................................................................................................................................ 9!
2.3. Pathologie van de weke delen ......................................................................................................... 9! 2.3.1. Traumatische aandoeningen .............................................................................................................. 9! 2.3.2. Infectieuze aandoeningen ................................................................................................................... 9! 2.3.3. Neoplasie .......................................................................................................................................... 10!
3. Heupluxatie ............................................................................................................ 10! 3.1. Definitie en gedetailleerde anatomie van het heupgewricht ........................................................... 10! 3.2. De anamnese en het klinisch onderzoek ....................................................................................... 11! 3.3. Klinische symptomen ..................................................................................................................... 12! 3.4. Differentiaal diagnose .................................................................................................................... 12! 3.5. Specifiek onderzoek ....................................................................................................................... 13! 3.6. Diagnose ........................................................................................................................................ 13! 3.7. Behandeling ................................................................................................................................... 14! 3.8. Prognose ........................................................................................................................................ 14! KLINISCHE CASUÏSTIEK ......................................................................................... 16! 1. Signalement en anamnese .................................................................................... 16! 2. Klinisch en radiografisch onderzoek ...................................................................... 16! 3. Probleemlijst .......................................................................................................... 18! 4. Diagnose ................................................................................................................ 18! 5. Behandeling ........................................................................................................... 18! 6. Resultaten .............................................................................................................. 19! BESPREKING ........................................................................................................... 20! REFERENTIELIJST .................................................................................................. 22!
SAMENVATTING Om de pathologische aandoeningen bij vogels goed te onderbouwen is het van belang de verschillen in de anatomie bij vogelsoorten te kennen. Zo zijn een aantal aandoeningen die ook bij zoogdieren voorkomen verschillend bij vogels. De duif staat centraal in de literatuurstudie, maar de besproken aandoeningen worden bij vogels in het algemeen gezien. Bij een vogel kan door trauma al snel een fractuur ontstaan. Dit komt doordat de beenderen van vogels een dunne cortex hebben en het zijn vaak lucht houdende botten. Radiografische opnames zijn in geval van trauma noodzakelijk. Allereerst om de vogel te controleren op bijkomende letsels. En ten tweede om de mate van ergheid van het letsel te beoordelen. Tegenwoordig zijn er meerdere behandelingsmogelijkheden voor orthopedische problemen bij vogels. Niet alleen gezelschapsvogels en vogels in gevangenschap worden behandeld, maar ook wilde vogels worden zo goed mogelijk geholpen om ze vervolgens weer los te laten in het wild. Heupluxatie komt bij de duif niet vaak voor, toch wordt het regelmatig beschreven bij andere vogelsoorten als gevolg van trauma. Een avulsiefractuur van de femurkop wordt dikwijls samen gezien met traumatische heupluxatie. De casuïstiek heeft echter heupluxatie met een intacte femur. Dit zorgt ervoor dat er meerdere behandelingsmogelijkheden zijn. De gekozen behandeling is een excisie arthroplastie van de femurkop en -hals. Dit houdt in dat de femurkop en -hals worden verwijderd en door het ontstaan van littekenweefsel een pseudogewricht wordt gevormd. Deze operatietechniek is gekozen omwille van de goede prognose. Key words: Bird - Luxation - Orthopedic - Radiology - Trauma
1
INLEIDING In België zijn er veel duivenmelkers en is de duivensport een geliefde hobby. Deze duiven worden gekweekt en gehouden op basis van de vliegprestaties. Een duif wordt gemiddeld 20 tot 30 jaar en kan daarom veel wedstrijden meedoen. Als een duif goed presteert, is deze duif dan ook veel waard. Nu zijn er al vele aandoeningen beschreven in de literatuur waarvan de specifieke aandacht uitgaat naar de duif, maar de meeste van deze onderzoeken gaan over problemen aan de vleugel of infectieuze aandoeningen aangezien hier veel duivenmelkers mee te maken krijgen. Pootproblemen worden vaker gezien en beschreven in de pluimveesector. Heupluxatie bij de duif is ook al beschreven, maar komt niet zo vaak voor. De meest voorkomende oorzaak van heupluxatie is trauma, in tegenstelling tot de erfelijke vorm van heupdysplasie met secundaire luxatie bij de meeste zoogdieren. Het heupgewricht van vogels is een zeer stabiel gewricht, dit is nodig aangezien het een grote kracht moet opvangen bij de landing. Traumatische aandoeningen komen bij vogels in gevangenschap vaak voor. Een verschil met vijftig jaar geleden is echter dat de behandelingsmogelijkheden uitgebreider en verbeterd zijn. Vooral de ontwikkeling van diergeneeskundige orthopedie en chirurgie is geëvolueerd. Zo kan op een efficiënte manier de waarde van een vogel behouden worden, zodat ook de duivenmelker hier baat van heeft. In deze literatuurstudie wordt eerst een kort overzicht gegeven van mogelijke aandoeningen aan de poot van vogels, steeds gericht naar de duif. En tot slot wordt er specifiek ingegaan op heupluxatie.
2
LITERATUURSTUDIE 1. Anatomie van het appendiculair skelet van de vogel De anatomie van een vogel is goed geëvolueerd om het vliegproces optimaal te laten verlopen. Zo zijn niet alleen de spieren om te vliegen goed ontwikkeld, maar zijn er ook verschillende aanpassingen aan de beenderen ontstaan. Meerdere fusies van verschillende beenderen zijn opmerkelijk in figuur 1, dit is met name ontstaan om de krachten van vliegen en landen op te vangen. Zeer opvallend is hierbij de ontwikkeling van het sternum met de carina, waarop de borstspieren verankerd zijn. Ook de staartwervels zijn gefuseerd tot het pygostyle en vormt een kort, stevig stuur voor snelle manoeuvres tijdens het vliegen.
Figuur 1. Schematische tekening van het skelet van een duif (Columba livia) (uit O’Mally, 2005)
De beenderen van vogels zijn licht in gewicht, doordat ze lucht houdend zijn en een dunnere cortex hebben in vergelijking met zoogdierbeenderen. De medulla bevat echter meerdere trabekels om het bot stevigheid te bieden. Bij vrouwelijke vogels dient de medullaire holte (cavitas) als calciumreserve tijdens de legperiode. Net als zoogdieren hebben vogels een cartilagineuze ossificatie van de beenderen (O’Mally, 2005).
3
Het appendiculair skelet van een vogel bestaat uit de schoudergordel, het sternum, de twee vleugels, de bekkengordel en de twee poten. De schoudergordel omvat de scapula, clavicula en het coracoïd. Het coracoïd is een hol bot dat in verbinding staat met de claviculaire luchtzak. De linker en rechter clavicula zijn met elkaar verbonden en vormen zo de furcula, dit is het vorkbeen. Ook het sternum en de humerus staan in verbinding met de claviculaire luchtzak. Het schoudergewricht bestaat uit het coracoïd, de scapula, de clavicula en de humeruskop. Het glenoïd wordt gevormd door de scapula en het coracoïd, dat wordt ondersteund door de clavicula (Farrow, 2009). De vleugel bestaat uit de humerus, radius, ulna, os carpale ulnare en radiale, os metacarpale II en III, alula, phalanx proximalis digitus III en phalanx distalis digitus III (Silverman et Tell, 2010). De bekkengordel (pelvis) wordt gevormd door een fusie van het ilium, ischium en pubis. In tegenstelling tot de verbinding tussen het ilium en ischium, bevindt zich tussen het ischium en pubis fibreus bindweefsel (Cracraft, 1971). De lumbale en sacrale wervels zijn bij vogels versmolten tot het synsacrum. Dit laatste is ook met het ilium versmolten. De femurkop en trochanter major zijn verbonden met het acetabulum, zodoende wordt het heupgewricht gevormd (Farrow, 2009). De poot bestaat uit de femur, tibiotarsus, fibula, tarsometatarsus, os metatarsale I, digitus I, II, III en IV (Farrow, 2009; Silverman et Tell, 2010). De positie van de tenen bij vogels is verschillend en kan in groepen worden ingedeeld. De meest voorkomende zijn de anisodactylen, hier zijn drie tenen craniaal gepositioneerd en één teen caudaal. De duif behoort tot deze groep. Zygodactylen hebben digitus I en IV naar caudaal gericht en II en III naar craniaal. Watervogels hebben zwemvliezen tussen digitus II, III en IV (O’Mally, 2005).
2. Overzicht van pathologie van de poten bij vogels 2.1. Pathologie van de beenderen 2.1.1. Fracturen Traumatische fracturen komen bij vogels vaak voor doordat de lange beenderen lucht bevatten en een dunne cortex hebben, maar ook bij andere beenderen is een fractuur mogelijk. Bij jonge vogels ontstaat er bijvoorbeeld vaak een fractuur van de proximale groeiplaat van de femur wanneer ze uit het nest vallen (Farrow, 2009). Volgens Beynon et al. (1996) worden pootfracturen bij duiven vaak bilateraal gezien. Pathologische fracturen secundair aan bottumoren worden zelden beschreven (Farrow, 2009). De diagnose van fracturen wordt gesteld aan de hand van conventionele radiografie. Hierbij wordt er ook gekeken naar de omgevende weke delen, zeker als er hiervoor aanleiding is gebleken bij het klinisch onderzoek. Computer tomografie (CT) geeft meer gedetailleerde beelden dan radiografie, aangezien er bij CT transversale beelden kunnen worden gemaakt en er is geen sprake van superpositie (Krautwald et al., 2011). Bij duiven moet tijdens het herstel van een fractuur worden vermeden dat er opnieuw een letsel optreedt door trauma. Zo zijn duiven enerzijds geneigd om het gebroken lidmaat al te gebruiken
4
wanneer het helingsproces nog niet voltooid is. Anderzijds kunnen duiven in de eerste dagen na fractuurbehandeling problemen hebben met het evenwicht (Beynon et al., 1996). De behandeling van een fractuur kan op verschillende manieren gebeuren en hangt af van het type fractuur. Naast de ingestelde behandeling is het belangrijk dat de vogel hokrust krijgt. Hiervoor kan de ruimte waarin de vogel zich bevindt donker worden gehouden met minimaal twee keer per dag periodes van daglicht om te eten. Bij een greenstick fracture - dit is een enkelvoudige cortexbreuk bij jonge dieren waarbij het periost intact blijft - en fracturen van de tenen kan enkel hokrust voldoende zijn om de fractuur te laten helen (Hartcourt-Brown, 2002). Bij vogels kan externe fixatie gebruikt voor de behandeling van enkelvoudige fracturen van de lange beenderen. Dit kan door middel van een spalk gebeuren en distaal van de tarsometatarsus is een L-vormige spalk gebruikelijk, waardoor de vogel het gewicht op de spalk plaatst (zie figuur 2). Externe fixatie kan ook door het plaatsen van een uitwendige pin, die verbonden is met schroeven die door de cortex van het bot gaan. Dit wordt een type I of II externe fixatie genoemd, waarbij er één respectievelijk twee uitwendige pinnen worden gebruikt. Deze techniek wordt meestal toegepast bij multipele fracturen (Hartcourt-Brown, 2002).
Figuur 2. Ondervoet van een havik met een L-vormige spalk om een fractuur van de distale tarsometatarsus te ondersteunen (uit Hartcourt-Brown, 2002)
Interne fixatie gebeurt door het plaatsen van een intramedullaire pin in combinatie met cerclagedraad of externe fixatie. Dit wordt vaak toegepast bij enkelvoudige fracturen van de lange beenderen in de extremiteiten. De intramedullaire pin zorgt voor de stabilisatie van de fractuur. De cerclagedraad wordt gebruikt voor repositie van een groot fragment en om de kans op het ontstaan van een splinterfractuur
5
te minimaliseren. De combinatie van interne en externe fixatie wordt meestal gebruikt bij multipele fracturen met kleine fragmenten. Interne fixatie moet bij vogels altijd worden verwijderd als het bot geheeld is, behalve het cerclagedraad dat aanwezig mag blijven (Hartcourt-Brown, 2002). 2.1.2. Osteomyelitis Osteomyelitis wordt meestal gezien in de medulla van de lange beenderen. Het kan voorkomen als complicatie tijdens fractuurheling. Zo kan er bijvoorbeeld een infectie ontstaan bij een open fractuur of door het plaatsen van het fixatiemateriaal (Krautwald et al., 2011). Een uitgesproken infectie met Aspergillus spp. kan sporadisch hematogeen of via de luchtzakken de holle beenderen infecteren (Hartcourt-Brown,
2002).
Mycobacterium
avium
infecties
veroorzaakt
granuloomvorming
in
parenchymateuze organen, maar kan ook de medullaire holte van de lange beenderen aantasten. Op een radiografische opname is dit te zien als multipele osteolytische en sclerotische zones (Krautwald et al., 2011). Doordat bij vogels etter caseus is, kan een groeiend abces leiden tot cortex vervorming waarbij de cortex verdund en bol komt te staan. Significant voor osteomyelitis is de nieuwbeenvorming in de medulla om de infectie te omkapselen. Het verschil tussen osteomyelitis en osteodystrofie of -porose is dat de cortex geen normale of doorlopende lijn meer vormt bij osteomyelitis (Farrow, 2009). Indien de osteomyelitis gepresenteerd wordt als een enkele massa in de medulla kan dit chirurgisch worden verwijderd. Aangezien het om caseuze etter gaat is drainage van de massa geen optie. De prognose wordt slechter wanneer er multipele massa’s aanwezig zijn en kan zelfs een fractuur veroorzaken. Het maken van een antibiogram om gericht te behandelen is aangewezen, zeker bij erge of niet-responsieve gevallen (Hartcourt-Brown, 2002). 2.1.3. Neoplasie Tumoren in het algemeen worden vaker beschreven bij gezelschapsvogels dan bij wilde vogels. Dit komt volgens Dillberger et al. (1986) doordat de wilde vogels met een neoplasie onopgemerkt hieraan sterven, terwijl vogels in gevangenschap vaak een uitgebreid post-mortem onderzoek ondergaan. Bottumoren kunnen op een radiografische opname zeer uitgesproken te zien zijn, waarbij de contouren van het normale bot niet duidelijk meer zichtbaar zijn. Er is sprake van osteolyse en periostale proliferatie. Bottumoren steken het gewricht niet over (Farrow, 2009). Bij benigne bottumoren kan door de progressief toenemende druk osteolyse of een pathologische fractuur ontstaan. De maligne bottumoren (osteosarcoma) kunnen door de extreme osteolyse pathologische fracturen veroorzaken. Klinisch wordt bij osteosarcoma een weke delen zwelling gezien, die met behulp van radiografie te onderscheiden is van een tumor van de weke delen (zie paragraaf 2.3.3.). Aanwezigheid van enkel milde periostale reacties op radiografie kan ook duiden op een infectieus proces (Krautwald et al., 2011).
6
2.1.4. Osteodystrofie en osteoporose Osteodystrofie houdt in dat de botopaciteit is gedaald. Deze aandoening komt voor bij groeiende vogels, maar er is een verschil in radiografische bevindingen bij verschillende leeftijden. Bij jonge vogels treedt vaak een fractuur van het aangetaste bot op. Terwijl bij oudere vogels eerder misvormde botten te zien zijn (Farrow, 2009). Osteoporose komt voor bij volwassen vogels als gevolg van malnutritie of verhoogde eiproductie. Op radiografie is verlies van botopaciteit en multipele fracturen zichtbaar. Een verschil met osteodystrofie is dat de cortex een onregelmatig aspect heeft gekregen, maar wel nog overal aanwezig is (Farrow, 2009). 2.1.5. Polyostotic hyperostosis Polyostotic
hyperostosis
wordt
veel
gezien
bij
gezelschapsvogels
en
wordt
ook
wel
osteomyelosclerose genoemd. Het wordt gekenmerkt door verhoogde botafzetting in de medulla van voornamelijk het axiaal skelet. Ter hoogte van de achterhand wordt polyostotic hyperostosis eerder in de pelvis gezien dan in de lange beenderen. Het is een radiografische bevinding en hyperoestrogenisme is de meest waarschijnlijke oorzaak. Hyperoestrogenisme wordt gezien tijdens de eiproductie of bij een leverfunctieprobleem (Schlumberger, 1959). Volgens Baumgartner et al. (1995) zijn hoge concentraties van calcium en prostaglandines de oorzaak. De klinische symptomen zijn echter niet specifiek, vaak vertonen aangetaste vogels zwakte, lethargie, coeloom distensie, incoördinatie of een verstoord vederkleed. Polyurie en polydipsie wordt vaak gezien bij vogels met polyostotic hyperostosis. Bij radiografische opnames wordt een verhoogde medullaire opaciteit gezien, dit kan zeer mild of uitgesproken zijn. Tijdens autopsie kunnen ook verschillende gonadale, urogenitale of cloacale lesies worden teruggevonden. Bij verhoogde medullaire opaciteit van de lange beenderen moet differentiaal diagnostisch gedacht worden aan polyostotic hyperostosis, osteopetrose, metastasen, hypertrofische osteopathie en metabolic bone disease. Bij milde gevallen is polyostotic hyperostosis nauwelijks te differentiëren van fysiologische medullaire botformatie tijdens de eiproductie (Baumgartner et al., 1995). Indien polyostotic hyperostosis een gevlekt patroon geeft op een radiografische opname, moet dit worden gedifferentieerd van granuloma vorming door middel van de densiteit van het bot. Bij verhoogde calcificatie zal de densiteit sterk overeenkomen met de densiteit van de cortex, in tegenstelling tot de radiodensere granuloma’s (Krautwald et al., 2011). Er is geen behandeling voor polyostotic hyperostosis en de prognose is slechter naarmate meerdere organen van het urogenitaal stelsel zijn aangetast. Indien dit het geval is wordt de vogel het best geëuthanaseerd (Baumgartner et al., 1995).
7
2.2. Pathologie van de gewrichten 2.2.1. Luxatie Volgens Azmanis et al. (2014) komen poot- en spinale luxaties meer voor bij volière en gezelschapsvogels, terwijl bij wilde vogels vaker vleugelluxatie wordt gezien. Een luxatie kan partieel of volledig zijn. Coxofemorale luxatie is voornamelijk een resultaat van trauma. De meerderheid van de heupluxaties is in craniodorsale richting. Femorotibiale luxatie wordt vaker gezien dan heupluxatie en heeft naast trauma ook ontwikkelingsstoornis als veelvoorkomende oorzaak (Bowles et Zantop, 2002). Intertarsale luxaties zijn ook weer het gevolg van trauma. Bij luxaties kunnen er in de weke delen rondom het gewricht ook letsels optreden. Zo kunnen bijvoorbeeld de ligamenten van het betrokken gewricht partieel of totaal geruptureerd zijn. Het gewrichtskapsel kan ook een ruptuur bevatten. Er is vaak zwelling van het gewricht te voelen. 2.2.2. Artritis Osteoartritis wordt niet vaak gezien bij vogels volgens Farrow (2009). Terwijl Beynon et al. (1996) vaststellen dat niet-infectieuze artritis vaak wordt gezien bij oude mannelijke duiven rond de leeftijd van zeven jaar. Deze vorm van artritis vertoont manken en dikwijls een gezwollen kniegewricht. De mannelijke duiven zijn hierdoor vaak niet meer in staat te copuleren. Differentiaal diagnostisch moet gedacht worden aan de gewrichtsvorm van jicht en neoplasie, ook al komen beide aandoeningen niet vaak voor bij de duif. Septische artritis wordt veroorzaakt door Staphylococcus spp., Salmonella typhimurium var. copenhagen en Streptococcus spp.. Salmonellose is een groepsprobleem, terwijl staphylococcose eerder een individueel probleem is. Bij salmonellose wordt eerder het schoudergewricht aangetast dan een gewricht in de poot en daarom veroorzaakt dit vooral problemen met de vleugels. Staphylococcose tast de gewrichten van de ondervoet aan en streptococcose kan in alle grote gewrichten voor van de ledematen voorkomen (Beynon et al., 1996). Op radiografie kunnen rond het betrokken gewricht sclerose, osteofyten en afplatting of lyse van het subchondraal bot te zien zijn. Sclerose wil zeggen dat het bot rond het letsel of het gewricht een verhoogde opaciteit heeft. Osteofyten zijn het resultaat van nieuwbeenvorming rond en aan het gewricht als reactie om het gewricht te verstevigen. Wanneer het gewrichtskraakbeen necrotisch is geworden wordt ook afplatting of lyse van het subchondraal bot gezien. Dit ontstaat doordat gewrichtskraakbeen niet regenereert, waardoor het subchondraal bot direct in verbinding staat met het gewricht en door de inwerking van mechanische krachten wordt het bot aangetast. 2.2.3. Intra-articulaire fracturen Als gevolg van trauma kunnen intra-articulaire fracturen ontstaan en meestal in combinatie met subluxatie of luxatie. In het knie- en tarsaalgewricht worden vaak gescheurde ligamenten waargenomen, terwijl de ligamenten van de phalangeale gewrichten intact kunnen zijn in geval van dislocatie. Osteoartritis kan optreden als gevolg van een fractuur waarbij het gewricht betrokken is. Dit
8
kan bijvoorbeeld ontstaan wanneer er kraakbeenschade is opgetreden of een klein fragment in het gewricht
is
achtergebleven.
Infectie
van
de
fractuur
kan
leiden
tot
infectieuze
artritis
(Hartcourt-Brown, 2002). De diagnose gebeurt op dezelfde manier zoals beschreven in paragraaf 2.1.1., maar met de behandeling moet rekening worden gehouden dat het gewricht de normale beweeglijkheid niet verliest (Hartcourt-Brown, 2002). 2.2.4. Neoplasie Neoplasie van de gewrichten is niet veel beschreven bij vogels. Siegfried (1982) beschrijft een chondrosarcoma van het metatarsale-phalangeale gewricht bij een gans. Ook andere maligne tumoren kunnen in het gewricht voorkomen of naar het gewricht uitbreiden. Zo beschrijven Freeman et al. (1999) een hemangiosarcoma bij een grasparkiet (Melopsittacus undulatus) ter hoogte van de carpus. Indien het gewricht licht gezwollen is, kan punctie van het gewrichtsvocht en cytologisch onderzoek een onderscheiding maken tussen een ontsteking of neoplasie. Een ontsteking geeft dikwijls meerdere ontstekingscellen weer op cytologie, terwijl een neoplasie voornamelijk één celsoort of meerdere slecht gedifferentieerde cellen bevat. Indien het een harde massa betreft in de buurt van een gewricht wordt het best een biopt genomen om te zien wat de oorsprong en differentiatie van de neoplasie is (Freeman et al., 1999). 2.3. Pathologie van de weke delen 2.3.1. Traumatische aandoeningen De ring om de poot kan oorzaak zijn van een aantal problemen. Zo kan het zijn dat er vuil en huidresten onder de ring blijven zitten, waardoor de bloedcirculatie van de ondervoet in het gedrang kan komen. Anderzijds kan een kapotte ring direct trauma veroorzaken door de scherpe rand ervan en wanneer dit een diep letsel veroorzaakt, kan dit peesletsels (extensoren) ter hoogte van de phalangen veroorzaken met paralyse tot gevolg (Beynon et al., 1996). 2.3.2. Infectieuze aandoeningen Een ontsteking van de voetzool (pododermatitis) bij de duif wordt bumblefoot genoemd en Staphylococcus spp. of Escherischia coli spelen hierbij een rol. Pododermatitis wordt vaak gezien bij vogels in gevangenschap en met name deze die worden gehouden in slechte conditie. Een vochtige of
vervuilde
ondergrond,
bewegingsmogelijkheden
overgewicht, zijn
een
risicofactoren
slecht
gebalanceerd
voor
het
dieet
ontwikkelen
en van
te
weinig
bumblefoot
(Hartcourt-Brown, 2002). Pododermatitis begint meestal met het ontstaan van een milde hyperemische lesie en evolueert tot een zwelling gevuld met caseuze etter. Vooral de zoolkussens worden aangetast en de bovenliggende huid wordt steeds dunner (Hartcourt-Brown, 2002). Soms wordt er ook keratinisatie van de huid gezien. Gelijkaardige letsels kunnen ook veroorzaakt worden door het pokkenvirus van de duif. Parasitaire infecties van de poten komen zelden voor bij duiven (Beynon et al., 1996).
9
Bij beginnende lesies of abcessen kan een swab hiervan het agens aantonen en wordt een gericht antibioticum toegediend. Dikwijls worden de geïnfecteerde weefsels chirurgisch verwijderd (Hartcourt-Brown, 2002). Pododermatitis aan de phalangen kan ook leiden tot septische artritis of osteolyse (Krautwald et al., 2011). Ook osteomyelitis in de tarsometatarsus als gevolg van bumblefoot is beschreven. In vergevorderde gevallen van pododermatitis is geen behandeling meer mogelijk (Hartcourt-Brown, 2002). 2.3.3. Neoplasie De meeste tumoren van weke delen zijn de tumoren van de coelomale organen en de meeste metastasen worden gezien in de longen, de lever en het hart. Dillberger et al. (1986) beschrijven echter een ongedifferentieerde carcinoma in de nier met een grote, met vocht gevulde massa tussen de lies en mediale zijde van de femur. Deze tumor was door de buikwand subcutaan naar de poot verspreid en vormde zelfs enkele metastasen in de skeletspier. De vogel vertoonde enkel een verlamde poot, door de druk van de nier op de nervus ischiadicus. Andere maligne tumoren van de weke delen zoals squameus celcarcinoma en fibrosarcoma worden ook bij vogels gezien. Deze uitten zich als een weke delen zwelling die ook kunnen leiden tot pathologische fracturen, maar vertonen geen osteolytische reacties in tegenstelling tot osteosarcoma (Krautwald et al., 2011). Melanoma daarentegen komt zelden voor bij vogels en de oculaire of intracoelomale vorm wordt vaker gezien dan de huidvorm (Dillberger et al., 1986).
3. Heupluxatie 3.1. Definitie en gedetailleerde anatomie van het heupgewricht Het heupgewricht (articulatio coxae) is een kogelgewricht (articulatio spheroidea) en wordt ook wel het coxofemorale gewricht genoemd (zie figuur 3). Tussen het acetabulum en de femurkop bevindt zich het ligamentum teres gelegen. Dit ligament zorgt voor fixatie van de femurkop in het acetabulum tijdens rotatie. Het heupgewricht bij vogels is een zeer stabiel gewricht doordat er een bijkomend articulatievlak voor de femur op het ilium aanwezig is. Dit wordt de antitrochanter genoemd en ligt dorsaal van het acetabulum en articuleert met de trochanter major als de poot volledig gestrekt is (Cracraft, 1971). Het heupgewricht van de meeste vogelsoorten verschilt in beweeglijkheid (range of motion) ten opzichte van de meeste zoogdiersoorten. Vogels hebben voornamelijk een craniaal-caudale range of motion. Dit komt omdat vogels een brede en afgeplatte femurhals hebben wat abductie en adductie in mindere mate mogelijk maakt. Martin et al. (1994) spreken daarom eerder over een ellipsoïd- tot scharniergewricht.
10
Figuur 3. Frontale doorsnede van het heupgewricht van een duif pel = pelvis, jc = gewrichtskapsel, ter lig = ligamentum teres, mus = musculus iliotrochantericus posterior, fn = femurhals, troc = trochanter van de femur. (uit Cracraft, 1971)
Luxatie wil zeggen dat één of meerdere beenderen van een gewricht zich niet meer op de normale positie bevinden (Azmanis et al., 2014). Wanneer deze verplaatsing partieel is, spreekt men van subluxatie. Bij heupluxatie betekent dit dat de femurkop niet meer nauw aansluit tegen het acetabulum. Subluxatie wordt bij vogels niet vaak gezien omdat volgens Hartcourt-Brown (2002) het ligamentum teres telkens volledig ruptureert (zie figuur 3). Enkele oorzaken van heupluxatie bij vogels zijn: poging om een verstrikte poot los te krijgen, onjuist hanteren van de vogel of trauma (Azmanis et al., 2014). Heupluxaties komen zelden voor bij vogels en zijn vaak het resultaat van een verhoogde kracht die op de poot inwerkt, waardoor de femurkop onder tractie en rotatie komt te staan ten opzichte van het bekken (Martin et al., 1994). Een avulsiefractuur van de femurkop wordt vaak gezien in combinatie met heupluxatie bij vogels (Hartcourt-Brown, 2002). 3.2. De anamnese en het klinisch onderzoek Vooraleer er een klinisch onderzoek wordt gestart, is een uitgebreide anamnese van belang. Hierbij wordt eerst de diersoort, het ras, het geslacht en de leeftijd genoteerd. Vervolgens wordt er geprobeerd om zoveel mogelijk informatie over de geschiedenis van de vogel te krijgen. Bijvoorbeeld: hoe lang de eigenaar de vogel al heeft, waar de vogel vandaan komt, het milieu waarin de vogel zit en het dieet dat de vogel krijgt. Aangezien er veel verschillende vogelsoorten bestaan kan voordat de patiënt naar de kliniek komt de nodige informatie over een bepaalde soort worden opgezocht, zodat er met specifieke aandoeningen rekening kan worden gehouden. Vervolgens kunnen de vragen over het probleem worden gesteld. Bijvoorbeeld: hoe het is ontstaan, hoe lang het al bezig is en of er al eerder gelijke problemen zijn geweest. Een uitgebreide anamnese zorgt ervoor dat het klinisch onderzoek zo snel mogelijk kan verlopen, waardoor de vogel minder lang gestresseerd wordt.
11
Het klinisch onderzoek begint met inspectie van de vogel. Indien mogelijk is het beste de vogel te observeren zonder dat de eigenaar die vasthoudt. Als de vogel gewend is om op een handschoen of arm te staan, dan kan dit daarna geprobeerd worden voor betere inspectie van de poten. Het klinisch onderzoek dient zo kort mogelijk te gebeuren om stress bij de vogel te beperken. De vogel wordt van craniaal naar caudaal bekeken en hierbij wordt gelet op de snavel, neus, ogen, oren, krop, vleugels, poten, cloaca, staartklier en algemene bevedering (Hartcourt-Brown, 2002). 3.3. Klinische symptomen De symptomen bij heupluxatie kunnen zijn: gefixeerde extensie van de poot, de poot gestrekt naar caudaal houden, heupinstabiliteit, crepitaties voelbaar en een abnormale positie of laterale torsie van de poot met verlies van steunname (Azmanis et al., 2014). De gefixeerde extensie van de poot komt doordat de femur vastzit met de trochanter major achter de antitrochanter als de poot gestrekt wordt wanneer deze geluxeerd is. Dit wordt vaak gezien bij heupluxatie in combinatie met een fractuur van de femurhals. Heupinstabiliteit, crepitaties en een abnormale positie worden gezien doordat het ligamentum teres bij heupluxatie volledig ruptureert en de femur zich niet meer op de normale anatomische locatie bevindt (Hartcourt-Brown, 2002). 3.4. Differentiaal diagnose Door het specifiek onderzoek en met name de radiografische opname, kan de diagnose worden gesteld. Voordat de radiografische opname wordt gemaakt, kan er gedacht worden aan een aantal andere oorzaken die dezelfde symptomen geven. Zodoende wordt een lijst van differentiaal diagnoses opgesteld, waarbij de meest waarschijnlijke diagnose bovenaan staat. Allereerst dient paralyse van de poot worden uitgesloten. Hiervoor is het neurologisch onderzoek van belang en dit houdt onder andere in de functionaliteit van de nervus ischiadicus te testen. Bij nefritis of een renale tumor kan namelijk door de druk op die zenuw parese of paralyse van de poot ontstaan. Zeker indien er geen trauma is opgemerkt kan dit de oorzaak zijn (Hartcourt-Brown, 2002). Indien een patiënt één van de bovengenoemde symptomen in paragraaf 3.2 vertoont, worden de gewrichten van de poot gepalpeerd en op instabiliteit getest. Bij verlies van steunname en een abnormale positie of torsie van de poot kan een fractuur mogelijk zijn, evenals bij het voorkomen van crepitaties. Als het eenmaal duidelijk is dat in het probleem zich voordoet in de heup, dan zijn fractuur van de femurhals of -kop en heupluxatie differentiaal diagnostisch van belang. Een artritis of neoplasie die pijn veroorzaakt in de poot waardoor een vogel niet meer op deze poot zal steunen, moet worden uitgesloten. Dit kan door middel van palpatie van de poot, hierbij lettend op zwelling of warmte. En bij het maken van een radiografische opname worden de gewrichten en weke delen aandachtig beoordeeld.
12
3.5. Specifiek onderzoek Een belangrijk deel van het specifiek onderzoek bij verdenking van heupluxatie houdt in dat er een orthopedisch onderzoek wordt uitgevoerd. Om echter zeker te zijn dat het probleem orthopedisch is, wordt het beste ook een neurologisch onderzoek uitgevoerd. Allereerst wordt de buigreflex van de poot getest. Hierbij wordt eerst geknepen in de tenen om te zien of de vogel hierop reageert en indien geen respons wordt er steeds verder proximaal geknepen om de lokalisatie van het probleem op te sporen. Vervolgens kan de plaatsingsreactie worden getest. Hiervoor wordt de vogel opgetild en met de dorsale kant van de ondervoet tegen de tafelrand gebracht. Als de vogel zijn poot niet of vertraagd op de tafel plaatst, kan er een functiestoornis van de nervus ischiadicus zijn. Het kan ook om een probleem in het ruggenmerg, de hersenstam of grote hersenen gaan. Als er geen steunname is en totaal
geen
respons
bij
het
neurologisch
onderzoek,
is
er
sprake
van
paralyse
(Hartcourt-Brown, 2002). Vervolgens wordt het orthopedisch onderzoek uitgevoerd met als eerste doel de locatie van het probleem vast te stellen. Ook dient het orthopedisch onderzoek om de mate van ergheid in te schatten van de pathologie, bijvoorbeeld luxatie (Azmanis et al., 2014). Het orthopedisch onderzoek bestaat uit inspectie en palpatie. Inspectie gebeurt zoals beschreven in paragraaf 3.2. Voor palpatie wordt de vogel in dorsale decubitis gelegd met een handdoek over de kop, om stress te beperken. De aangetaste poot wordt geïnspecteerd op huidletsels en het pijngevoel getest door in de tenen te knijpen. Bij vogels moet men tijdens de palpatie zeer voorzichtig zijn, zodat het letsel niet verergerd of er geen bijkomende fracturen ontstaan indien er al een fractuur aanwezig is. Het is van belang om bilateraal te palperen zodat individuele anatomische afwijkingen niet misplaatst worden als een pathologische afwijking (Hartcourt-Brown, 2002). Een ander belangrijk specifiek onderzoek is het radiografisch onderzoek. Bij een geval van trauma wordt het best een overzicht radiografie genomen van het hele lichaam (Dillberger et al., 1986). Hiervoor wordt de vogel gesedeerd (Hartcourt-Brown, 2002). Bij een heupprobleem wordt een ventrodorsale en laterale opname gemaakt. Bij heupluxatie is de femur in de meeste gevallen in craniodorsale richting geluxeerd. Toch wordt heupluxatie in cranioventrale richting ook beschreven (Martin et al., 1994). Indien nodig kan CT of magnetic resonance imaging (MRI) ook uitgevoerd worden (Azmanis et al., 2014). Op de radiografische opname moet bij heupluxatie gelet worden op de positie van de femur en de aanwezigheid van een fractuur of fissuur van de femurhals. Het acetabulum is op de laterale opname te zien als een ronde radiolucente zone in de pelvis. Op de ventrodorsale opname kan gebruik gemaakt worden van de symmetrie van de pelvis en de positie van de linker en rechter femurkop. 3.6. Diagnose De diagnose van heupluxatie wordt gesteld aan de hand van de anamnese, de klinische symptomen en het specifiek onderzoek zoals beschreven in paragraaf 3.3.
13
Als de diagnose vroeg wordt gesteld is er een gunstige prognose en de kans op volledig herstel groot (Azmanis et al., 2014). 3.7. Behandeling Om een coxofemorale luxatie te behandelen, bestaan er een aantal mogelijkheden. Indien er nog geen degeneratieve veranderingen zijn, kan er een Ehmer sling worden geplaatst. Hierbij wordt de poot na reductie in flexie tegen het lichaam van de duif gehouden met behulp van een verband (Azmanis et al., 2014). Het is belangrijk dat de vogel hokrust krijgt om de kans op herstel te bevorderen (Hartcourt-Brown, 2002). Verder zijn er enkele verschillende chirurgische behandelingsmogelijkheden besproken in de literatuur. Azmanis et al. (2014) beschrijven een methode waarbij de trochanter major en femurkop gefixeerd worden met het acetabulum door middel van een intramedullaire pin. Martin et al. (1994) vermelden een open reductie van een cranioventrale luxatie van het heupgewricht bij een ara (Ara auricollis). Na de reductie werden twee polypropylene hechtingen geplaatst doorheen de trochanter major, één maakte een verbinding met de dorsale zijde van het ischium en de andere met de dorsale zijde van het ilium. Postoperatief is er een bijkomende spica-splint geplaatst om de poot in positie te houden. Burgdorf et al. (2011) bespreken een excisie arthroplastie met femurkop osteotomie bij een havik (Buteo jamaicensis) en een gans (Branta canadensis). Hierbij wordt het heupgewricht geopend en de femurkop verwijderd. Deze techniek staat verderop in de klinische casuïstiek beschreven in hoofdstuk 5. 3.8. Prognose De prognose van heupluxatie hangt af van de ergheid van de luxatie en de ingestelde behandeling. Bij elke chirurgische techniek bestaat er een kans op infectie, waarvoor postoperatief een antibioticum wordt toegediend. Een heupluxatie in combinatie met een avulsiefractuur van de femurkop kan bijvoorbeeld niet worden behandeld door gesloten reductie en het plaatsen van een Ehmer sling. De tijd tussen het ontstaan van de luxatie en de behandeling is ook van belang. Zo heeft een oud letsel al degeneratieve veranderingen aan het kraakbeen en vorming van littekenweefsel. De conditie van de contralaterale heup moet in de prognose van een patiënt ook in rekening worden gebracht. Deze poot heeft namelijk een tijdje dubbel zoveel kracht moeten opvangen, waardoor er degeneratieve veranderingen kunnen zijn ontstaan (Martin et al., 1994). De voetzool van de contralaterale poot heeft een verhoogde kans op het ontwikkelen van pododermatitis door de vergrote kracht (Hartcourt-Brown, 2002).
14
Bij heupfixatie door middel van het plaatsen van een Ehmer sling is er een kans dat de reductie geen stand blijft houden en dat de poot opnieuw zal luxeren. Bij het plaatsen van een intramedullaire pin is er volgens Martin et al. (1994) en Azmanis et al. (2014) mogelijkheid tot nierbeschadiging. Figuur 4 laat zien hoe dicht de nier (kidney) is gelegen bij de femurkop en -hals (femoral head and neck).
Figuur 4. Dwarse doorsnede door het heupgewricht en de nier van een vogel (uit Martin et al., 1994)
Femurkop stabilisatie is een veilige techniek waarbij de heup de normale beweeglijkheid terug krijgt volgens Azmanis et al. (2014). Terwijl Martin et al. (1994) vermelden dat de twee geplaatste hechtingen in de trochanter major van de femur ter stabilisatie de range of motion van de heup verminderen door de vorming van littekenweefsel. Het gewricht is echter weer zeer stabiel en de kans op recidief is zeer klein. Excisie van de femurkop wordt eerder gezien als een laatste redmiddel bij heupluxatie, aangezien niet alle patiënten een pseudoartrose ontwikkelen en waarbij de beweeglijkheid van de heup niet optimaal is. Burgdorf et al. (2011) spreken echter over dat deze techniek een zeer succesvolle behandeling is van femurhals en -kopfracturen.
15
KLINISCHE CASUÏSTIEK 1. Signalement en anamnese De klinische casuïstiek gaat over een mannelijke duif (Columba livia). De doffer is ongeveer 4 jaar oud en weegt 405 gram. De eigenaar is met de doffer naar de kliniek op de faculteit Diergeneeskunde in Merelbeke gekomen aangezien de duif na behandeling van heupluxatie door de eigen dierenarts twee dagen niet heeft willen eten. De heupluxatie is ontstaan nadat de duif vast kwam te zitten met zijn linker poot en hij zelf zijn poot weer los trok. Sindsdien was er geen steunname meer op die poot gezien en hing de poot slap onder het lichaam. De dag na het trauma is de eigenaar met de duif naar de eigen dierenarts geweest en is door de dierenarts heupluxatie gediagnosticeerd. Hij heeft het heupgewricht gereduceerd en een spalk geplaatst. Ook kreeg de eigenaar meloxicam (een niet-steroïdaal antiinflammatoir geneesmiddel) aan een de dosis van 2ml per dag gedurende twee weken mee.
2. Klinisch en radiografisch onderzoek Tijdens het klinisch onderzoek op de faculteit werd een afwezige steunname van de linker poot opgemerkt en was de poot duidelijk gezwollen in vergelijking met de rechterpoot. De duif nam voornamelijk een sternale houding aan op het bodemmateriaal. Verder werden er geen afwijkingen gevonden, echter werd er een lege krop vastgesteld en was de voedingstoestand van de duif eerder matig tot goed. Bij palpatie van de linker poot werd er een verplaatsing van de femurkop gevoeld. Ook werd er in die regio een uitgebreide zwelling opgemerkt die duidde op de aanwezigheid van een hematoom. Het radiografisch onderzoek bestond uit één ventrodorsale opname van het heupgewricht en twee laterale (zie figuur 5, 6 en 7). Eén van de laterale opnames was genomen met gebogen poten en bij de andere werd de linker poot gestrekt en de rechterpoot naar craniaal getrokken. Op de figuren 5, 6 en 7 is de luxatie van het heupgewricht duidelijk op te merken. Figuur 5 laat de asymmetrie van de pelvis goed zien, de opname zelf is wel symmetrisch. Dit is te zien doordat de carina en de caudale wervels dicht op elkaar gepositioneerd zijn, maar ook de gewrichtsinterlinie van de poten zijn symmetrisch. De femurkop bevindt zich niet meer op de normale anatomische locatie. Het acetabulum zelf is moeilijk af te lijnen door de superpositie van het coeloom. Op de laterale opnames is goed te zien dat de femurkop zich dorsaal bevindt van het acetabulum. Voor zover de linker poot te zien is op figuur 6, is er geen bijkomende fractuur te bevinden.
16
L
Figuur 5. Ventrodorsale opname van de heupregio pijl = verplaatste femurkop (Vakgroep Medische Beeldvorming van de Huisdieren en Orthopedie van de Kleine Huisdieren, Faculteit Diergeneeskunde in Merelbeke)
Figuur 6 en 7. Laterale opname van de heupregio met gebogen respectievelijk gestrekte linker poot pijl = verplaatste femurkop; cirkel = acetabulum (Vakgroep Medische Beeldvorming van de Huisdieren en Orthopedie van de Kleine Huisdieren, Faculteit Diergeneeskunde in Merelbeke)
17
3. Probleemlijst Bij pootproblemen bij een duif waarbij een duidelijke zwelling te zien is, moeten als eerste de infectieuze aandoeningen - zoals in hoofdstuk 2 van de literatuurstudie beschreven worden uitgesloten. Aangezien er in dit geval in de anamnese een verhaal van trauma voorkomt, staan de infectieuze oorzaken niet meer op de eerste plaats in de probleemlijst. Bij sprake van trauma wordt vooral aan fracturen gedacht. Aangezien de eigenaar in dit geval al eerst naar de eigen dierenarts is geweest en daar een werd een heupluxatie vastgesteld, werd er ook op de faculteit naar het heupgewricht gepalpeerd. Toch moet de rest van de poot goed onderzocht worden, want een fractuur of fissuur op de plaats waar de poot vast is komen te zitten is ook mogelijk. Radiografisch onderzoek is bij pootproblemen bij een duif zeer nuttig, aangezien er een aantal aandoeningen zijn die duidelijk afwijkingen geven tijdens het orthopedisch onderzoek. Vooral problemen ter hoogte van de beenderen zijn goed merkbaar bij radiografie, maar ook de weke delen en gewrichten kunnen in zekere mate beoordeeld worden. Zeker wanneer er trauma heeft plaatsgevonden kunnen radiografische opnames helpen bij het stellen van een diagnose en kan de rest van het lichaam van de duif op de opname bekeken worden voor eventuele andere letsels waarvan er geen symptomen te zien waren. Zo kunnen bijvoorbeeld bijkomende fracturen aanwezig zijn of kan een zwelling in de weke delen worden opgemerkt die kan wijzen op hematoomvorming.
4. Diagnose Op basis van de anamnese en het klinisch onderzoek is een heupluxatie gediagnosticeerd. Voor de definitieve bevestiging en richting van de luxatie zijn bijkomend radiografische opnames gemaakt. Hierbij is een craniodorsale heupluxatie aan de linkerkant gediagnosticeerd.
5. Behandeling De doffer werd volgens de beschreven operatietechniek van Burgdorf et al. (2011) behandeld. Zij bespreken een operatietechniek bij een havik en een gans met een fractuur van de femurhals, die succesvol wordt behandeld door middel van een excisie arthroplastie van de femurkop en -hals. Dit wil zeggen dat de femurkop en -hals worden verwijderd en met behulp van rongeurs wordt het nieuwe uiteinde van het bot verder afgewerkt. Het gewrichtskapsel wordt gesloten door middel van een doorlopende hechting. Postoperatief wordt de behandelde poot niet geïmmobiliseerd om de vorming van pseudartrose te stimuleren. Pseudartrose wil zeggen dat er een nieuw soort gewricht wordt gevormd aan de hand van meerdere fibrotische verbindingen tussen de twee beenderen. Dit nieuwe gewricht ontstaat lang niet altijd op exact dezelfde plaats als waar het oorspronkelijke gewricht zich bevond. Na twee weken gebruikten de havik en de gans de behandelde poot weer.
18
6. Resultaten Postoperatief werd er bij de doffer subcutane luchtopstapeling vastgesteld en is er een drukverband geplaatst. De dierenarts adviseerde fysiotherapie om te zorgen dat de poot voldoende beweging ondervindt en pseudartrose mogelijk is. Drie dagen postoperatief steunde de doffer al redelijk op de behandelde poot en was de wonde van de operatie goed aan het genezen. De doffer wilde tijdens de hospitalisatie niet spontaan eten en daarom kreeg hij drie tot vier keer per dag 10 tot 15 ml dwangvoeding. Hij is toen terug naar huis gestuurd om te zien of hij daar wel weer spontaan wilde eten. Twee weken postoperatief was er telefonisch contact met de eigenaar. De eigenaar vertelde dat de doffer spontaan begon te eten bij thuiskomst en dat hij geleidelijk aan meer is gaan steunen op de behandelde poot. De doffer mankt nu nog op de linker poot.
19
BESPREKING Allereerst moet vermeld worden dat de onderzoeken of casuïstieken die gebruikt werden voor de literatuurstudie over verschillende soorten vogels gaan. Vogels hebben zeer verschillende anatomie onderling. Hierdoor moet dus met de nodige voorzichtigheid naar de resultaten van die studies gekeken worden, omdat het niet met zekerheid te zeggen is of een aandoening bij alle vogels in die mate voorkomt. De meeste auteurs vermelden echter wel een aantal specifieke vogelsoorten. Hoofdstuk 3 van de literatuurstudie is gericht op heupluxatie bij vogels in het algemeen, maar toch wordt het al meer toegepast op duiven specifiek. Azmanis et al. (2014) vermelden dat de oorzaak van heupluxatie enige vorm van trauma kan zijn. Bij zoogdieren is heupluxatie naast trauma ook het gevolg van een erfelijke aandoening, namelijk heupdysplasie. Het zou een interessant onderwerp zijn voor verder onderzoek om te zien of er bij vogels een erfelijke component een rol speelt bij heupluxatie. Dit kan bijvoorbeeld een aandoening zijn waarbij het heupgewricht minder stabiel is ontwikkeld, waardoor de kans op luxatie groot is bij minimaal trauma. Martin et al. (1994) vermeldden in hoofdstuk 3 dat heupluxaties bij duiven niet vaak worden gezien. Bij dit soort vaststellingen moet worden nagegaan hoe dit is vastgesteld. Een minder gemotiveerde duivenmelker zou bijvoorbeeld de luxatie of het trauma niet hebben opgemerkt. Vaak wordt er nadat een duif is gestorven geen autopsie uitgevoerd, om een eventuele onderliggende etiologie aan te tonen. Wanneer een duif vermist wordt, is een mogelijke onderliggende etiologie vaak ook onbekend. Zo kan er bijvoorbeeld heupluxatie aanwezig zijn geweest, maar door de verzwakking is de duif een gemakkelijke prooi voor roofdieren geworden. Natuurlijk zijn de duivenmelkers van deze tijd steeds meer gemotiveerd en bereid om naar de dierenarts te gaan. Echter worden de stadsduiven nooit vermeld in de onderzoeken, terwijl dit ook een zeer grote groep is. Zeker aangezien die populatie geen selectie ondergaat en frequent trauma ondervindt. De toegepaste behandeling beschreven door Burgdorf et al. (2011) van de casuïstiek is gekozen omdat enerzijds deze manier relatief eenvoudig is in vergelijking met het plaatsen van schroeven of pinnen. Hierbij is het namelijk noodzakelijk om preoperatief een uitgebreide planning te maken om te zien waar en hoe het materiaal moet worden geplaatst. Anderzijds is excisie arthroplastie van de femurkop en -hals een methode waarbij een goede prognose wordt vastgesteld. Bij vogels is het namelijk van belang dat de poot zo snel mogelijk zijn functionaliteit weer terug heeft, aangezien één poot 50% van het gewicht draagt. Wanneer er sprake is van heupluxatie in combinatie met een fractuur van de femurhals is excisie arthroplastie van de femurkop en -hals de beste optie. Het is namelijk een zeer lastige opgave om de losse femurkop te fixeren, zeker omdat bij vogels de beenderen zeer fragiel zijn en de kans op fissuren of nieuwe fracturen groot is. Indien de femur nog intact is, kan geopteerd worden voor de open reductie en het plaatsen van twee steunhechtingen zoals Martin et al. (1994) beschrijven. Deze operatietechniek heeft een goede prognose, met als enige nadeel dat het heupgewricht een
20
verminderde range of motion heeft. Terugkijkend naar de duif van de casuïstiek zou deze behandeling ook mogelijk zijn geweest. Burgdorf et al. (2011) bespreken de excisie arthroplastie bij een havik en gans, dit zijn relatief grote vogels in vergelijking met de duif. Zo zijn er ook anatomische verschillen van de achterpoten tussen deze vogelsoorten. De prognose van deze techniek hangt voornamelijk af van de spieren rondom de heup, aangezien die nu de krachten van de poot moeten opvangen. Qua spieren en functionaliteit van de poten lijkt een duif toch eerder op een ara en zou de operatietechniek van Martin et al. (1994) beter passen. Er moet natuurlijk niet veel schade aan het heupgewricht zijn en met name aan het kraakbeen, aangezien dit kan leiden tot verdere schade en pijn.
21
REFERENTIELIJST Azmanis P., Wernick M., Hatt J. (2014). Avian luxations: occurrence, diagnosis and treatment. Veterinary Quarterly, 34, 11-21. Baumgartner R., Hatt J., Dobeli M., Hauser B. (1995). Endocrinologic and pathologic findings in birds with polyostotic hyperostosis. Journal of Avian Medicine and Surgery, 9, 251-254. Beynon P., Forbes N., Harcourt N. (1996). Manual of raptors, pigeons and waterfowl. British Small Animal Veterinary Association Limited, Gloucestershire, p 254-257. Bowles H., Zantop D. (2002). A novel surgical technique for luxation repair of the femorotibial joint in a monk parakeet (Myiopsitta monachus). Journal of Avian Medicine and Surgery, 16, 34-38. Burgdorf A., Whittington J., Bennet A., McFadden M., O’Brien R. (2011). Successful management of simple fractures of the femoral neck with femoral head and neck excision arthroplasty in two free-living avian species. Journal of Avian Medicine and Surgery, 25, 210-215. Cracraft J. (1971). The functional morphology of the hind limb of the domestic pigeon, columba livia. Bulletin of the American Museum of Natural History, 144, 171-268. Harcourt-Brown H. (2002). Orthopedic conditions that affect the avian pelvic limb. Orthopedics, 5, 4981. Farrow C. (2009). Veterinary diagnostic imaging: birds, exotic pets and wildlife. Mosby Elsevier, Missouri, p 153-182. Freeman K., Hahn K., Adams W., Jones M., Petersen M. (1999) Radiation therapy for hemangiosarcoma in a Budgerigar. Journal of Avian Medicine and Surgery, 13, 40-44. Krautwald M., Pees M., Reese S., Tully T. (2011). Diagnostic imaging of exotic pets. Schlütersche Verslagsgesellschafft mbH & Co, Hannover, p 70-83. Martin H., Kabler R., Sealing L. (1994). The avian coxofemoral joint: a review of regional anatomy and report of an open-reduction technique for repair of a coxofemoral luxation. Journal of the Association of Avian Veterinarians, 8, 164-172. O’Mally B. (2005). Clinical anatomy and physiology of exotic species. Elsevier Saunders, Germany, p 97-164. Schlumberger H. (1959). Polyostotic hyperostosis in the female parakeet. The American Journal of Pathology, 35, 1-23. Siegfried L. (1982). Neoplasms identified in free-living birds. Avian Diseases, 27, 86-99. Silverman S., Tell L. (2010). Radiology of birds. Elsevier Saunders, Missouri, p 17-23, 179-201.
22
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2015 - 2016
DE ROL VAN DE MEDISCHE BEELDVORMING ALS DIAGNOSTISCHE TECHNIEK VOOR PATHOLOGISCHE AANDOENINGEN VAN DE UTERUS BIJ HET KONIJN
door
Bente KAPTEIJNS
Promotoren: Dr. Annemie Van Caelenberg Prof. dr. Jimmy Saunders
Klinische casusbespreking in het kader van de Masterproef © 2016 Bente Kapteijns
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.
VOORWOORD Het laatste jaar van de studie is nu bijna ten einde en terugkijkend op de afgelopen jaren was het vaak een hele beproeving. Het schrijven van een literatuurstudie en het uitwerken van klinische casuïstieken zijn daarbij grote opgaven geweest. Maar doordat mijn onderwerpen telkens zeer interessant waren, was het opzoeken en verwerken van de literatuur aangenaam. Voor de bijzondere dieren, met name de kleine zoogdieren, bestaat voor mij van jongs af aan al grote interesse. Sinds het begin van de klinische opleiding was de medische beeldvorming een kant waar ik graag meer over wou weten. Daarom was ik zeer tevreden over dit onderwerp. Mijn promotor, dr. Annemie Van Caelenberg, heeft mij goed begeleid met deze literatuurstudie en casuïstiek. Haar reactie kwam telkens zeer snel en ik wil haar graag bedanken voor de tijd die ze aan mij heeft besteed. Mijn dank gaat ook uit naar mijn co-promotor, prof. dr. Jimmy Saunders, en de vakgroep Medische Beeldvorming van de Huisdieren en Orthopedie van de Kleine Huisdieren voor de beeldvorming en het mogelijk maken van deze casuïstiek. Ilse Moeremans wil ik bedanken voor de nodige informatie betreffende de casuïstiek. En tot slot wil ik mijn familie en vrienden bedanken voor de steun tijdens het maken van deze masterproef.
INHOUDSOPGAVE SAMENVATTING ........................................................................................................ 1! INLEIDING ................................................................................................................... 2! LITERATUURSTUDIE ................................................................................................. 3! 1. Anatomie van het konijn ....................................................................................................... 3! 1.1. Inleiding ............................................................................................................................................ 3! 1.2. Skelet ............................................................................................................................................... 3! 1.2.1. Overzicht ............................................................................................................................ 3! 1.2.2. De schedel ......................................................................................................................... 3! 1.2.3. De wervelkolom .................................................................................................................. 3! 1.2.4. Het appendiculaire skelet ................................................................................................... 4! 1.3. Thorax .............................................................................................................................................. 4! 1.4. Abdomen .......................................................................................................................................... 5! 1.4.1. Overzicht van abdominale organen .................................................................................... 5! 1.4.2. Het vrouwelijk genitaalstelsel ............................................................................................. 5!
2. Pathologie van het vrouwelijk genitaalstelsel ....................................................................... 6! 2.1. Ovariële aandoeningen .................................................................................................................... 6! 2.2. Meest voorkomende aandoeningen van de uterus .......................................................................... 6! 2.3. Infecties van de uterus ..................................................................................................................... 6! 2.4. Aandoeningen van de vagina en vulva ............................................................................................ 7! 2.5. Overige aandoeningen ..................................................................................................................... 7!
3. Medische beeldvorming bij het konijn .................................................................................. 8! 3.1. Radiografie ....................................................................................................................................... 8! 3.1.1. Radiografie van de schedel ................................................................................................ 8! 3.1.2. Radiografie van het appendiculair skelet ........................................................................... 8! 3.1.3. Radiografie van de thorax .................................................................................................. 8! 3.1.4. Radiografie van het abdomen ............................................................................................ 9! 3.1.5. Contraststudies .................................................................................................................. 9! 3.2. Echografie ........................................................................................................................................ 9! 3.3. CT en MRI ...................................................................................................................................... 10!
4. Tumoren van de uterus bij het konijn ................................................................................. 11!
4.1. Voorkomen ..................................................................................................................................... 11! 4.2. Klinische symptomen ..................................................................................................................... 11! 4.3. Klinisch onderzoek ......................................................................................................................... 12! 4.4. Specifiek onderzoek ....................................................................................................................... 12! 4.5. Differentiaal diagnose .................................................................................................................... 13! 4.6. Diagnose ........................................................................................................................................ 13! 4.7. Behandeling ................................................................................................................................... 13! 4.8. Prognose en preventie ................................................................................................................... 14!
KLINISCHE CASUÏSTIEK ......................................................................................... 15! 1. Signalement en anamnese ................................................................................................ 15! 2. Klinisch en specifiek onderzoek ......................................................................................... 15! 3. Probleemlijst ....................................................................................................................... 15! 4. Diagnose ............................................................................................................................ 16! 5. Behandeling ....................................................................................................................... 18!
BESPREKING ........................................................................................................... 19! REFERENTIELIJST .................................................................................................. 21!
SAMENVATTING Pathologische aandoeningen ter hoogte van de uterus komen bij het volwassen vrouwelijk intact konijn
zeer
vaak
voor.
Alhoewel
er
veel
verschillende
aandoeningen
bestaan,
komen
endometriumhyperplasie en adenocarcinoma het meeste voor. De klinische symptomen van de meeste aandoeningen overlappen elkaar of zijn eerder vage symptomen. In vele gevallen is het konijn subklinisch aangetast en wordt het pas bij de dierenarts aangeboden indien het in een vergevorderd stadium verkeert, waardoor vaak euthanasie de enige uitkomst is. Het echografisch onderzoek van het abdomen is bij een vrouwelijk intact konijn geen luxe, omdat de kans op pathologie ter hoogte van de uterus zo groot is. Daarom wordt er regelmatig echografisch controleonderzoek geadviseerd bij deze doelgroep indien ovariohysterectomie niet gewenst is. Dit is namelijk de enige behandelingsoptie voor de meeste pathologische aandoeningen van de uterus. Radiografisch onderzoek van het abdomen laat in sommige gevallen een vergrote uterus zien. Calcificaties in de uterus is een teken van maligniteit, dit wordt het meest gezien bij een adenocarcinoma of leiomyosarcoma. Radiografisch onderzoek van de thorax gebeurt indien het gaat om een neoplasie van de uterus. Hierbij wordt gekeken naar de aanwezigheid van metastasen. Adenocarcinoma metastaseert namelijk regionaal in het peritoneum en hematogeen in de longen, lever, hersenen en het beenmerg. Indien er metastasen voorkomen is de prognose slecht. Chemotherapie is bij dit soort gevallen nog niet met succes beschreven. Deze literatuurstudie toont het belang van de medische beeldvormingtechnieken bij een vrouwelijk intact konijn. Hierbij is het echografisch onderzoek tot nu toe de enige techniek waarmee de definitieve diagnose wordt gesteld in de praktijk. Dit kan ook gebeuren met behulp van computer tomografie en magnetic resonance imaging. Deze technieken worden echter minder gebruikt omwille van de hoge kosten, beschikbaarheid en vereiste van anesthesie tijdens de procedures. Key words: Rabbit - Uterine - Neoplasia - Ultrasound - Ovariohysterectomy
1
INLEIDING In vergelijking met vijftig jaar geleden wordt het konijn steeds meer als gezelschapsdier gehouden. Hierdoor zijn er veel onderzoeken uitgevoerd om betere kennis te verkrijgen over de specifieke pathologische aandoeningen bij het gezelschapskonijn. Een belangrijk onderdeel zijn deze ter hoogte van de uterus. Zoals gekend lijdt de meerderheid van de volwassen vrouwelijke konijnen aan een neoplasie van de uterus of endometriumhyperplasie. Er zijn echter nog een aantal andere pathologische aandoeningen van de vrouwelijk genitaalstelsel die in deze literatuurstudie kort worden vermeldt. Doordat de symptomen van deze verschillende pathologische aandoeningen veelal dezelfde zijn, is het moeilijk om op basis van de anamnese en klinisch onderzoek een correcte diagnose te stellen. Daarbij zijn er vaak in het beginstadium subklinische gevallen, die pas symptomen vertonen wanneer de ziekte vergevorderd is. De medische beeldvorming speelt bij deze pathologische aandoeningen een belangrijke rol. Aangezien het echografisch onderzoek als enige methode de definitieve diagnose kan stellen. Het gebruik van de verschillende medische beeldvormingtechnieken komt ook bij het konijn steeds vaker voor. De meest besproken behandelingsmethode voor de verschillende pathologische aandoeningen ter hoogte van de uterus is ovariohysterectomie. Deze literatuurstudie duidt nogmaals aan hoe belangrijk ovariohysterectomie bij het konijn is indien er geen fokdoeleinden zijn.
2
LITERATUURSTUDIE 1. Anatomie van het konijn 1.1. Inleiding Het konijn is een zoogdier dat samen met de haasachtigen behoort tot de orde van de Lagomorpha. e
e
De domesticatie van het konijn was tussen de 5 en 10 eeuw na Christus ontstaan in Europa. Er bestaan tegenwoordig verschillende rassen, maar deze stammen allen af van het Europees konijn (Oryctolagus cuniculus). Zo zijn er een aantal grote rassen met de vleesproductie als doel, maar ook verscheidene rassen met een speciaal vachttype voor de pels. Het Brussels Hoofdstedelijk Gewest heeft in januari 2015 een procedure gestart om pelsdierkwekerijen te verbieden in België. Bij de gezelschapskonijnen zijn er echter ook een groot aantal verschillende rassen (Quesenberry et Carpenter, 2012). De anatomie van het konijn is gebaseerd op het feit dat het een prooidier is. De achterpoten zijn namelijk zeer goed ontwikkeld om te versnellen in vluchtsituaties. De specifieke stand van de oren en ogen maken dat een roofdier vlug wordt waargenomen. Alhoewel er bij de gezelschapskonijnen verschillende variaties in grootte voorkomen, is de anatomie over het algemeen vergelijkbaar. Sommige rassen zijn echter gefokt op basis van uiterlijke kenmerken met de daarbij horende stand en formaat van de oren, zoals bijvoorbeeld een Franse hangoor heeft lange, hangende oren en een dwergkonijn spitse, korte oren (Quesenberry et Carpenter, 2012). 1.2. Skelet 1.2.1. Overzicht Het skelet van een konijn vormt slechts 8% van het totale lichaamsgewicht. Dit komt voornamelijk door de sterk uitgesproken spiermassa, die ongeveer 50% van het totale lichaamsgewicht omvat. De beenderen hebben een hogere calciumdensiteit in vergelijking met andere zoogdieren (Quesenberry et Carpenter, 2012). 1.2.2. De schedel Opvallend aan de schedel van een konijn is het grote diastema met rostraal daarvan de incisivi. De bovenkaak bevat dubbele incisivi die zich parallel achter elkaar bevinden. De caudale incisivus (I2) is veel kleiner dan de rostrale (I1) en wordt de stifttand genoemd (Rose, 2006). Alle tanden in een gebit van een konijn groeien continu en hierdoor is correcte slijtage van de tanden van groot belang. Tandproblemen komen dikwijls voor bij konijnen. Een van de meest frequente oorzaken hiervan zijn dieetfouten (Van Caelenberg et al., 2008). 1.2.3. De wervelkolom Er bestaan variaties tussen het aantal thoracale en lumbale wervels. Zo kunnen er bijvoorbeeld twaalf of dertien thoracale wervels voorkomen in combinatie met zes of zeven lumbale wervels. In tegenstelling tot de meeste zoogdieren eindigt het ruggenmerg niet in de lumbale regio, maar ter hoogte van de eerste, tweede of derde sacrale wervel.
3
De wervelkolom van een konijn is - ondanks de welomschreven spinale spiermassa - gevoelig aan trauma. Indien een konijn onjuist wordt gehanteerd, kan het door de enorme kracht van de achterpoten een wervelfractuur oplopen. Dit gebeurt meestal ter hoogte van de zevende lumbale wervel en er is dan vaak sprake van beschadiging van het ruggenmerg (Quesenberry et Carpenter, 2012). 1.2.4. Het appendiculaire skelet Opvallend aan de schoudergordel van een konijn is de aanwezigheid van een clavicula. Het is met het sternoclaviculair ligament verbonden aan het axiaal skelet en is verder omgeven door spieren volgens Weisbroth et al. (1974). Terwijl Fraser en Girling (2009) ook een articulatie tussen de scapula en de clavicula vermelden. De scapula heeft distaal een scherpe, haakvormige processus suprahamatus die naar caudaal reikt. De fossa infraspinatus heeft een triangulaire vorm. Bij de kat is dit eerder een afgeronde vorm en is de processus suprahamatus een korte stomp (Quesenberry et Carpenter, 2012). De humerus, radius, ulna en carpus worden gevolgd door vijf metacarpale beenderen. De pollex bestaat uit twee phalangen, terwijl de andere vier tenen elk drie phalangen hebben. Er bevinden zich enkele sesambeentjes aan de palmaire zijde van de ondervoet. De bekkengordel omvat het bekken, welke een fusie is van ilium, ischium en pubis. Het iliosacrale gewricht is zeer stevig bij het konijn. In tegenstelling tot andere zoogdieren wordt het acetabulum bij het konijn gevormd door het ilium, ischium en een klein bijkomend bot: os acetabuli. De pubis staat dus niet in verbinding met het acetabulum. De femur articuleert niet met de dunne fibula volgens Weisbroth et al. (1974). Terwijl Fraser en Girling (2009) vermelden dat de femur met de tibia en fibula articuleert. De benige patella is een onderdeel van het kniegewricht. Distaal fusioneren de tibia en fibula halverwege de lengte, waardoor enkel de tibia articuleert met de tarsus. Na de tarsus komen vier metatarsale beenderen die elk worden gevolgd door drie phalangen en zo digitus II, III, IV en V vormen. Van digitus I is enkel een rudimentair metatarsaal bot aanwezig. 1.3. Thorax De thorax van een konijn is relatief smal in vergelijking met het abdomen. Er zijn zeven echte ribben en vijf zwevende. Het sternum bestaat uit zeven sternebrae. De rechter longhelft heeft een craniale, middelste en caudale lob. Dit geldt ook voor de linker longhelft, maar de linker craniale longlob wordt door de fysiologische positie van het hart verdeeld in een craniaal en caudaal gedeelte. Ventraal van het hart blijft bij volwassen konijnen de thymus aanwezig. Het diafragma is lang en hierdoor bevindt de lever zich craniaal van de ribbenboog. Op radiografie van de thorax wordt het dorsale longveld hierdoor gesuperpositioneerd met de lever en het bolvormig diafragma (Harcourt-Brown et Chitty, 2013).
4
1.4. Abdomen 1.4.1. Overzicht van abdominale organen
Figuur 1. Anatomische schets van de thoracale en abdominale organen van een volwassen vrouwelijk konijn 1. Trachea; 2. Slokdarm; 3. Thymus; 4. Hart; 5. Longen; 6. Lever; 7. Maag; 8. Milt; 9. Rechter bijnier; 10. Rechter nier; 11. Linker bijnier; 12. Linker nier; 13. Dunne darmen; 14. Linker ovarium; 15. Caecum; 16. Colon descendens; 17. Linker uterushoorn; 18. Blaas. (uit Silverman et Tell, 2005)
Op figuur 1 is de smalle thorax en relatief langwerpig abdomen geïllustreerd. De abdominale organen zijn schematisch weergegeven, gezien vanaf de linker laterale zijde. De typische vorm en grootte het caecum van een konijn is op deze figuur op te merken. 1.4.2. Het vrouwelijk genitaalstelsel Kenmerkend aan het genitaalstelsel van een vrouwelijk konijn of de voedster is dat de uterus twee volledig gescheiden hoornen en cervices heeft. Dit wordt uterus bicornis genoemd en er is geen corpus uterus aanwezig. Caudaal van de uterus bicornus begint de relatief lange vagina. Dit maakt dat tijdens het urineren een klein gedeelte van de urine in de vagina gaat. De wand van de vagina is echter goed gespierd, zodat de urine via contracties naar caudaal wordt geleid (Harcourt-Brown et Chitty, 2013). Aangezien ovariohysterectomie vaak wordt uitgevoerd ter preventie of als behandelingsmethode, is het noodzakelijk de anatomie goed te kennen. Zo zou het volgens Quesenberry en Carpenter (2012) eigenlijk ‘ovariohysterovaginectomie’ moeten genoemd worden, omdat het proximale deel van de vagina mee wordt weggenomen. En zoals bij elke chirurgie van het abdomen moet de nodige voorzichtigheid genomen worden om het caecum niet te perforeren. Ligatie van de bloedvaten van de uterus kan moeilijk zijn doordat het mesometrium een vetopslagplaats is.
5
2. Pathologie van het vrouwelijk genitaalstelsel 2.1. Ovariële aandoeningen Ovariële cysten komen niet vaak voor bij vrouwelijke konijnen. Ovariële abcessen kunnen leiden tot een pyometra en Pasteurella multocida is de oorzakelijke kiem. Neoplasie van de ovaria - zoals granulosaceltumor, lymfoma of hemangiosarcoma - wordt niet vaak gezien bij konijnen. Klinische symptomen bij ovariële aandoeningen kunnen abdominale distensie, gewichtsverlies en infertiliteit zijn. Afhankelijk van de grootte kan een massa op buikpalpatie waarneembaar zijn. De diagnose wordt gesteld aan de hand van klinische symptomen, abdominale echografie, echo begeleide fijne naald aspiratie (FNA) en radiografie van het abdomen. Aangezien de prognose van deze aandoeningen vrijwel altijd slecht is, wordt ovariohysterectomie als behandeling en preventie ingesteld (Meredith et Flecknell, 2006). 2.2. Meest voorkomende aandoeningen van de uterus Een belangrijke pathologische aandoening van het genitaalstelsel bij het vrouwelijk konijn zijn de tumoren van de uterus. Hierbij is adenocarcinoma veruit de belangrijkste en wordt dit bij 50-80% van de intacte konijnen ouder dan drie jaar gezien (Meredith et Flecknell, 2006). De tumoren van de baarmoeder worden verder uitgewerkt in hoofdstuk 4. Endometriumhyperplasie wordt regelmatig gezien bij volwassen konijnen vanaf vierjarige leeftijd. Toch kan dit bij een konijn dat jonger dan één jaar oud is ook voorkomen (Walter et al., 2010). Klinische symptomen kunnen hematurie, anemie, lethargie en anorexie zijn. Tijdens buikpalpatie wordt een stevige, onregelmatige uterus gevoeld en kunnen cysten ter hoogte van de mammaire klieren worden waargenomen. Radiografie en echografie van het abdomen kunnen helpen bij het stellen van de diagnose, maar voor de definitieve diagnose is ovariohysterectomie met histopathologie vereist. Ovariohysterectomie is tevens de behandeling van endometriumhyperplasie (Meredith et Flecknell, 2006). Hydrometra komt als derde aandoening vaak voor bij volwassen konijnen. Hierbij is de uterus gevuld met transsudaat en kan het konijn anorexie, gewichtsverlies en tachypnee vertonen. Met buikpalpatie wordt een grote, met vocht gevulde massa waargenomen. Diagnose wordt gesteld door abdominale echografie. De diagnose wordt bevestigd door ovariohysterectomie, wat meteen ook de behandeling is (Meredith et Flecknell, 2006). 2.3. Infecties van de uterus De infecties van de uterus - zoals endometritis, metritis en pyometra - komen het minst vaak voor bij volwassen konijnen. Pyometra wordt vaker gezien bij reproductieve konijnen dan bij niet-reproductieve (Künzel et al., 2015). Infecties worden het meest gezien postpartum, na pseudograviditeit of na het dekken. Alhoewel hematogene infecties ook beschreven zijn. De meeste oorzakelijke bacteriën zijn P. multocida en Staphylococcus aureus. Andere bacteriën zoals Chlamydophila spp., Listeria monocytogenes, Moraxella bovis, Brucella melitensis, Salmonella spp. en Actinomyces pyogenes worden niet frequent gezien bij een infectie. Dit kan leiden tot verminderde vruchtbaarheid.
6
Klinische symptomen kunnen mucopurulente vaginale uitvloei, anorexie, gewichtsverlies en abdominale distensie zijn. Met buikpalpatie kan een vergrote uterus waarneembaar zijn, met een deegachtig aspect. Echografie en radiografie van het abdomen helpen bij het stellen van de diagnose. Cytologie van de vaginale uitvloei kan bijkomend helpen bij de indicatie van een infectie. De definitieve diagnose gebeurt aan de hand van exploratieve chirurgie met staalname voor bacteriologie of histologie. Het konijn dient eerst ondersteunend te worden behandeld met vocht, analgesie en preventieve maatregelen voor gastrische stase of ileus. Als het konijn stabiel genoeg is, wordt ovariohysterectomie uitgevoerd. Vervolgens wordt een antibiotica therapie ingesteld, die indien nodig wordt aangepast aan de hand van het resultaat van de bacteriële cultuur (Meredith et Flecknell, 2006). 2.4. Aandoeningen van de vagina en vulva Vaginale prolaps wordt bij het konijn in combinatie met een urogenitale aandoening gezien. Het konijn kan in dergelijke toestand snel in hypovolemische shock raken en dit dient eerst gecorrigeerd te worden vooraleer de prolaps wordt behandeld. Behandeling bestaat uit reductie van de prolaps met resectie van het necrotische weefsel. Congenitale afwijkingen van de vagina en cervix worden zelden beschreven. Enkele keren is een squameus celcarcinoma van de vaginawand gezien bij een konijn dat een adenocarcinoma van de uterus had. Vulvitis kan ontstaan door infectie met Treponema cuniculi. De vulva vertoont papels, hyperkeratose of ulceraties. In geval van myxomatose is dikwijls een zwelling van de vulva op te merken (Meredith et Flecknell, 2006). 2.5. Overige aandoeningen Tijdens de graviditeit bij voornamelijk obese konijnen wordt regelmatig een toxemie gezien. Predisponerende factoren zijn stress en onevenwichtige energieopname in de laatste week van de graviditeit. De klinische symptomen kunnen depressie, zwakte, abortus, collaps en sterfte zijn. Meestal is er sprake van ketoacidose en hepatische lipidose. De diagnose wordt gesteld aan de hand van de anamnese en de klinische symptomen. Urineonderzoek toont kleurloze urine met een gedaalde pH van 5 tot 6, terwijl dit normaal tussen de 8 en 9 gelegen is. In de urine worden ketonen en proteïnen teruggevonden. De behandeling bestaat uit een agressieve, ondersteunende therapie om de negatieve energiebalans te normaliseren. De prognose van graviditeitstoxemie is slecht (Meredith et Flecknell, 2006). De ovulatie van het konijn wordt geïnduceerd tijdens de paring. Indien dit niet succesvol was, kan pseudograviditeit of schijndracht ontstaan. Bij gezelschapskonijnen kan dit ook ontstaan na manipulatie of door dekbewegingen van een ander vrouwelijk konijn. Het konijn bouwt een nest en trekt hiervoor haar eigen haren uit. Dikwijls wordt een zwelling en secretie van de mammaire klieren gezien (Walter et al., 2010). Meestal duurt de pseudograviditeit 16 tot 17 dagen zonder enige gevolgen. Echter treedt soms een hydro- of pyometra op indien geen behandeling wordt ingesteld.
7
Voor de behandeling van pseudograviditeit wordt cabergoline gebruikt met de posologie 5 tot 50 microgram per kilogram per dag. Cabergoline is een prolactine inhibitor en toxiciteit bij konijnen is enkel beschreven geweest bij zeer hoge dosissen (Meredith et Flecknell, 2006).
3. Medische beeldvorming bij het konijn 3.1. Radiografie Radiografie is een zeer nuttige diagnostische stap bij tal van aandoeningen. Bij konijnen wordt meestal geen overzicht radiografie van het hele lichaam gemaakt. De opnames kunnen zonder sedatie worden gemaakt indien de patiënt dit toelaat en er op een correcte en snelle manier kan gewerkt worden. Echter zijn de meeste konijnen zeer actief of is een bepaalde positie vereist, waarvoor sedatie nodig is. Positionering gebeurt dan met zandzakken, schuimkussens of tape (Harcourt-Brown et Chitty, 2013). 3.1.1. Radiografie van de schedel Radiografische opnames van de schedel worden regelmatig bij een konijn gemaakt, vooral bij tandaandoeningen of andere pathologie ter hoogte van de schedel. Volgens Hartcourt-Brown en Chitty (2013) is sedatie vereist voor de positionering. Terwijl Silverman en Tell (2005) vermelden dat met sedatie en anesthesie een optimale opname wordt gemaakt, omdat de kans op beweging van de patiënt kleiner is. In de meeste studies wordt hiervan gebruik gemaakt, terwijl in de praktijk vaak geen sedatie of anesthesie wordt toegepast. Van de schedel kunnen de drie basis opnames genomen worden, namelijk een dorsoventrale, latero-laterale of rostrocaudale (Van Caelenberg et al., 2008). De lateraal-oblique opname wordt soms bijkomend gemaakt zodat de bullae tympanica en de verschillende tanden bilateraal geen superpositie meer geven. De reserve kronen van de mandibula worden op deze opname optimaal gezien indien er een hoek van 40 graden wordt toegepast. Radiografische opnames van de tanden kunnen ook worden gemaakt door middel van een kleine cassette intraoraal te plaatsen. Afhankelijk van de positie is er geen superpositie van de linker en rechter kant of van de mandibula en maxilla (Harcourt-Brown et Chitty, 2013). 3.1.2. Radiografie van het appendiculair skelet Radiografische opnames van de ledematen worden gemaakt bij bot- of gewrichtspathologie. Net zoals bij de gezelschapsdieren wordt getracht om enkel het aangetaste lichaamsdeel in de stralenbundel te plaatsen en zo min mogelijk van de rest van het lichaam. De tenen worden bij een radiografische opname beter gespreid door middel van tape om superpositie te vermijden. Aangezien bij konijnen ook heupdysplasie kan voorkomen, wordt dezelfde ventrodorsale opname van de heup met gestrekte achterpoten naar caudaal genomen zoals bij de hond en kat (Harcourt-Brown et Chitty, 2013). 3.1.3. Radiografie van de thorax Er zijn vier verschillende soorten radiografische opnames van de thorax: dorsoventraal, ventrodorsaal, rechts- en links-lateraal. De dorsoventrale opname wordt gebruikt om de positie van het hart te beoordelen. Op een ventrodorsale opname kan het mediastinum, de longen en het voorkomen van
8
pleurale effusie bekeken worden. Rechts- en links-laterale opnames worden gemaakt indien er twijfel bij een subtiel letsel aanwezig is of om zeker te zijn dat er geen letsel gemist wordt. De belichtingstijd wordt zo kort mogelijk gehouden om artefacten door ademhalingsbewegingen te minimaliseren. De opname wordt tijdens inspiratie genomen en ideaal gezien tijdens de korte pauze die volgt op een volledige inspiratie. Dit is niet altijd gemakkelijk, zeker als het konijn in stress is. Indien er verhoogde abdominale druk aanwezig is, wordt de thorax onder een verhoogde hoek gelegd. Hierbij moet de thorax steeds parallel blijven liggen ten opzichte van de cassette (Harcourt-Brown et Chitty, 2013). 3.1.4. Radiografie van het abdomen Voor radiografisch onderzoek van het abdomen wordt meestal een ventrodorsale en een rechtslaterale opname gemaakt. Belangrijk is dat de achterpoten ver naar caudaal gestrekt worden om superpositie met het caudale abdomen te vermijden. De maag en het caecum zijn groot en goed herkenbaar. De lever ligt in het craniale abdomen en reikt ventraal tot het kraakbeen van het xyphoïd. De milt is dikwijls niet te zien op een radiografische opname. Lussen van de dunne darm zijn vaak gevuld met vloeibare inhoud. In de dikke darm kunnen de ronde fecale pellets zichtbaar zijn. De urineblaas is goed te herkennen als deze goed gevuld is, door het aanwezige sediment in de urine van een konijn. De rechter nier ligt meer naar craniaal dan de linker nier en de ureters mogen normaal niet zichtbaar zijn. De uterus is tussen het colon en de urineblaas gelegen. Superpositie van de tepels, huidplooien, bevuilde haren en subcutaan vocht of lucht kunnen artefacten geven, daarom worden er minimaal 2 verschillende opnames gemaakt (Harcourt-Brown et Chitty, 2013). 3.1.5. Contraststudies Door het gebruik van contrast tijdens het radiografisch onderzoek, worden organen beter gevisualiseerd. Bij konijnen wordt organisch iodine positief contrast gebruikt voor het nasolacrimaal kanaal, oor, cardiovasculair systeem, wervelkanaal en urogenitaalstelsel. Ook in gewrichten of fistelgangen kan contrast geïnjecteerd worden. Voor de gastro-intestinale organen wordt barium gebruikt als contrastmiddel, alhoewel deze vaak goed zijn af te lijnen door de natuurlijke gasproductie. Negatieve contrastmiddelen zoals lucht of koolstofdioxidegas worden bij konijnen niet vaak gebruikt (Harcourt-Brown et Chitty, 2013). 3.2. Echografie Het echografisch onderzoek van een konijn dient door een ervaren persoon te gebeuren, die eveneens al voldoende normale echografische beelden heeft gezien. Hierdoor wordt de kans op overdiagnosticeren en artefacten klein. Een tweede opinie van stilstaande echografische beelden is dikwijls moeilijk, aangezien de bewegende beelden en de positie van de sonde belangrijk zijn voor het totaal beeld (Harcourt-Brown et Chitty, 2013). Voor het echografisch onderzoek kan gekozen worden voor sedatie of algemene anesthesie om stress en verwonding door de activiteit van het konijn te vermijden. Doordat de vacht zeer dik is wordt het konijn geschoren vanaf het xyphoïd tot de pubis en bilateraal tot halverwege de ribbenboog. De
9
eigenaar wordt hiervan op de hoogte gesteld en moet het konijn warm kunnen houden om hypothermie te vermijden (Harcourt-Brown et Chitty, 2013). Abdominale echografie wordt bemoeilijkt door de positie en de inhoud van het caecum, doordat gas de geluidsgolven blokkeert. De ovaria en nieren worden daarom met de sonde tegen de flank bekeken. De lever, milt, uterus en blaas kunnen ventraal beoordeeld worden (Harcourt-Brown et Chitty, 2013). 3.3. CT en MRI Computer tomografie (CT) en magnetic resonance imaging (MRI) worden tegenwoordig in de diergeneeskunde vaker gebruikt. Dit komt niet alleen doordat er meer gekend is over deze technieken, maar ook de resolutie van de beelden en de kennis over anesthesie van het konijn zijn verbeterd. Het blijven echter dure apparaten waardoor de meeste praktijken dit niet ter beschikking hebben. Indien CT of MRI noodzakelijk is, kan de patiënt worden doorverwezen naar een kliniek waar dit wel mogelijk is. CT en MRI worden bij het konijn gebruikt voor diagnosestelling en om de mogelijke behandelingsopties te bepalen (Harcourt-Brown et Chitty, 2013). CT wordt verkozen boven MRI indien het gaat om harde structuren zoals bot- en tandweefsel in beeld te brengen. Terwijl MRI betere differentiatie van de weke delen weergeeft. CT wordt daarom voornamelijk gebruikt voor de pathologische aandoeningen ter hoogte van de schedel en met name ook bij tandproblemen. Zeker in een beginstadium kan met CT een tandprobleem herkend worden (Van Caelenberg et al., 2008). In geval van twijfel over de aanwezigheid van pulmonaire metastasen op een radiografische opname, kan CT van de thorax een beter gedetailleerd beeld geven. MRI kan helpen bij het diagnosticeren van pathologische aandoeningen ter hoogte van de hersenen, zoals epilepsie of meningoencefalitis. CT en MRI worden gebruikt bij het vermoeden van pathologische aandoeningen ter hoogte van de wervelkolom indien het konijn paralyse of parese vertoont. Beide technieken kunnen ook gebruikt worden om een chirurgie te plannen en voor te bereiden (Harcourt-Brown et Chitty, 2013). Om betere demarcatie van de verschillende weefsels weer te geven, kan intraveneus contrast worden toegediend. Zo kan met CT of MRI bekeken worden of het weefsel is gevasculariseerd, necrotisch of gevuld met vocht. Indien er een letsel of massa aanwezig is, kan door middel van contrast een differentiatie worden gemaakt tussen een inflammatie, abces of neoplasie. Dit gebeurt aan de hand van de vascularisatie van die regio (Harcourt-Brown et Chitty, 2013). Het konijn moet voor beide technieken geanestheseerd worden, omdat elke minimale beweging resulteert in een onscherp beeld. CT duurt meestal minder dan twintig minuten, terwijl MRI ongeveer één uur in beslag neemt. Dit hangt ook af van het type MRI-toestel en de grootte van de regio die gescand wordt. Het konijn wordt meestal in ventrale decubitus gepositioneerd, aangezien bij dorsale decubitus de abdominale organen een grote druk op het diafragma uitoefenen (Harcourt-Brown et Chitty, 2013).
10
Een microcomputer tomografie (microCT) wordt momenteel gebruikt bij wetenschappelijke studies met kleine zoogdieren. Initieel werd het toegepast bij onderzoeken over botweefsel vanwege de hoge resolutie beelden, maar met behulp van contrast kan het ook de weke delen differentiëren. MicroCT is iets goedkoper dan MRI, maar nog steeds duurder dan radiografie. Paulus et al. (2000) beschrijven microCT beelden van een long-, prostaat- en bottumor bij muizen en de lage kosten efficiëntie ervan. De Cleck et al. (2004) tonen aan dat microCT vroege stadia van longtumoren bij de muis kan weergeven. Deze techniek is nog in ontwikkeling bij in vivo wetenschappelijke studies bij proefdieren.
4. Tumoren van de uterus bij het konijn 4.1. Voorkomen Adenocarcinoma van de uterus is de meest voorkomende tumor bij volwassen vrouwelijke intacte konijnen. Adenoma’s van de baarmoeder worden ook vaak beschreven bij gezelschapskonijnen. Leiomyoma’s en leiomyosarcoma’s worden minder vaak gezien en meestal in combinatie met een adenocarcinoma (Meredith et Flecknell, 2006). Carcinosarcoma, choriocarcinoma en maligne gemengde Müller-tumoren zijn weinig beschreven. Tumoren van de uterus worden regelmatig gezien in combinatie met endometriumhyperplasie (Künzel et al., 2015). 4.2. Klinische symptomen Tumoren van de baarmoeder zijn traag progressieve processen en kunnen in het begin stadium subklinisch zijn of enkel symptomen geven van reproductie stoornissen. Infertiliteit, abortus, foetale reabsorptie, vroeggeboorte en een laag aantal jongen zijn indicaties voor een neoplasie van de uterus. In een later stadium kan het konijn anorexie, anemie, lethargie en hematurie vertonen. Ter hoogte van het genitaalstelsel wordt vaak een bloederige vaginale uitvloei waargenomen. Cysten in de mammaire klieren en partiële urethrale obstructie worden ook regelmatig gezien (Meredith et Flecknell, 2006). De neoplasie metastaseert lokaal in het peritoneum en hematogeen in de long, lever, hersenen en het beenmerg. Carcinomatose is bij het konijn een relatief traag proces. Indien er pulmonaire metastasen zijn ontstaan, kan het konijn dyspnee en eventueel andere respiratoire afwijkingen vertonen (Walter et al., 2010). Verhoogde abdominale druk, anemie of abdominale pijn kunnen eveneens de oorzaak van dyspnee zijn (Künzel et al., 2015). Als er metastasen zijn ontstaan, hangen de symptomen af van het orgaan waarin deze zich bevinden. Zo beschrijven Künzel et al. (2015) een konijn met adenocarcinoma van de uterus, die gemetastaseerd was naar de tibia. Het enige symptoom was manken met de achterpoot.
11
4.3. Klinisch onderzoek Uit de anamnese en door het vertonen van de klinische symptomen wordt het vermoeden van een pathologie van de uterus gesteld. Dit vermoeden wordt vergroot als in het caudale abdomen een massa gepalpeerd wordt en de beide uterushoornen eventueel met vocht gevuld zijn. Indien er sprake is van bloed rond het perineum, moet er een onderscheid worden gemaakt tussen hematochezia, hematurie en hemorrhagische vaginale uitvloei. Er kan eerst gekeken worden of er bloedbijmenging bij de faeces of melena aanwezig is. Vervolgens wordt de vulva geïnspecteerd op bloedslierten of een geïrriteerde mucosa. Als er urine is opgevangen of bodemateriaal wordt meegenomen met urine en bloedbijmeningen, kan hematurie bevestigd worden. Bij hemorrhagische vaginale uitvloei worden namelijk enkele druppels helder bloed gevonden. Bij hematurie is het bloed daarentegen gemengd door de urine en vaak lichter van kleur tot troebel door de urine (Meredith et Flecknell, 2006). Bij twijfel kan een microscopisch onderzoek of urine dipstick de differentiatie weergeven (Künzel et al., 2015). In geval van hematurie wordt gedacht aan pathologie van het urinaire stelsel. Dit kan bijvoorbeeld een ontsteking of lithiasis ter hoogte van de blaas of de nieren zijn. Voor het stellen van de diagnose wordt echografie uitgevoerd (Meredith et Flecknell, 2006). De meeste symptomen die het konijn vertoont zijn eerder vaag en passen bij een groot aantal aandoeningen. Anorexie en lethargie ontstaat dikwijls bij een konijn dat zich algemeen niet goed voelt. Hierbij wordt in eerste instantie gedacht aan een gastro-intestinaal of tandprobleem. Bij het vertoon van enkel vage symptomen is daarom radiografie en/of echografie van het abdomen vereist voor verder onderzoek. Indien het gaat om een intacte vrouwelijk konijn, moet altijd de conditie van de uterus bekeken worden aangezien de hoge prevalentie van neoplasie van de uterus. 4.4. Specifiek onderzoek Het specifiek onderzoek bestaat uit radiografie en echografie van het abdomen. Op de radiografische opname kan een vergrote uterus te zien zijn en eventueel calcificaties in de uterus die wijzen op een adenocarcinoma of leiomyosarcoma. Dit moet gedifferentieerd worden van urinesediment in de blaas (Künzel et al., 2015). De vergrote uterus zorgt voor een massa-effect in het caudale abdomen. Dit wil zeggen dat de dunne darmen naar craniaal worden verplaatst en het colon naar dorsaal (Harcourt-Brown et Chitty, 2013). Het echografisch onderzoek geeft een verduidelijking over de oorsprong van de vergrote uterus. De uterus kan namelijk gevuld zijn met vocht of etter en zo kan de differentiatie met een vaste massa gesteld worden (Walter et al., 2010). Hierbij wordt gelet op het verschil in echogeniciteit van de uteruswand (Künzel et al., 2015). Tijdens de echografie kan een FNA genomen worden massa voor differentiatie van de neoplasie. Tegelijkertijd wordt het gehele abdomen gescreend op eventuele metastasen (Meredith et Flecknell, 2006). Een radiografie van de thorax wordt meestal ook uitgevoerd om eventuele pulmonaire metastasen op te sporen, aangezien dit de prognose verslechterd (Meredith et Flecknell, 2006). Hierbij worden
12
minimaal twee verschillende opnames gemaakt (Walter et al., 2010), maar ideaal gezien worden een ventrodorsale, links- en rechts-laterale opname gemaakt. 4.5. Differentiaal diagnose Zoals beschreven in paragraaf 2.2 zijn er verschillende oorzaken die gelijkaardige symptomen kunnen geven. Bij de meeste aandoeningen is de medische beeldvorming de diagnostische stap. Vooraleerst verder onderzoek wordt uitgevoerd, wordt een lijst met differentiaal diagnoses opgesteld zodat het specifiek onderzoek gericht kan worden uitgevoerd. Ovariële aandoeningen geven bijvoorbeeld dezelfde vage klachten, zoals infertiliteit, gewichtsverlies en abdominale distensie. Echter wordt op buikpalpatie duidelijk dat de massa in het dorsale abdomen ligt, in tegenstelling tot de positie van de uterus. Indien twijfel bestaat, zal de echografie van het abdomen de oorsprong van de massa verduidelijken. De leeftijd van het konijn speelt hierbij ook een rol. Als het konijn jonger dan driejarige leeftijd is, zal de kans groter zijn dat het om endometriumhyperplasie gaat. Indien het konijn ouder is, komt adenocarcinoma vaker voor. Toch zijn er adenocarcinoma’s op tweejarige leeftijd beschreven en kan endometriumhyperplasie op vergevorderde leeftijd nog voorkomen. Ondanks dat dit de twee meest voorkomende aandoeningen zijn, mogen de andere pathologische aandoeningen van de uterus besproken in paragraaf 2.2 - niet vergeten worden. 4.6. Diagnose Abdominale echografie is de meest gevoelige techniek voor het stellen van de uiteindelijke diagnose (Saito et al., 2002; Walter et al., 2010; Künzel et al., 2015). Dit komt doordat de aandoening subklinisch is of er na het klinisch onderzoek niet met zekerheid te zeggen is wat de pathologie is. Op buikpalpatie wordt niet altijd een massa ter hoogte van de uterus gevoeld. Een vergrote uterus op een radiografische opname van het abdomen is enkel een bevestiging dat de pathologische aandoening zich in de uterus bevindt. Enkel op een echografisch onderzoek kan de conditie en inhoud van de uterus beoordeeld worden (Walter et al., 2010). 4.7. Behandeling De behandeling bestaat uit ovariohysterectomie indien er geen metastasen zijn gevonden. Het kan zijn dat in een vroeg stadium van de peritoneale metastasen deze nog niet zichtbaar zijn en daarom wordt een echografisch controlebezoek na twee jaar geadviseerd volgens Meredith en Flecknell (2006). Künzel et al. (2015) adviseren echter abdominale echografische en thoracale radiografische controles met een interval van drie tot zes maanden gedurende één tot twee jaar postoperatief. In geval van de aanwezigheid pulmonaire metastasen is de prognose slecht en wordt euthanasie geadviseerd. Aangezien chemotherapie in dergelijk geval nog niet succesvol beschreven is geweest (Meredith et Flecknell, 2006). Indien het konijn in een algemeen slechte klinische toestand is waarbij preoperatieve stabilisatie niet meer mogelijk is, wordt euthanasie aangeraden (Künzel et al., 2015).
13
4.8. Prognose en preventie De prognose van ovariohysterectomie bij tumoren van de uterus zonder metastasen is gunstig. Indien het konijn een algemene slechte toestand vertoonde door bijvoorbeeld anorexie of anemie, is sterfte peri- of postoperatief mogelijk. Künzel et al. (2015) stellen in hun studie vast dat de prognose van ovariohysterectomie eerder af hangt van de klinische toestand van het konijn dan van het type of omvang van de pathologische aandoening van de uterus. Indien er geen fokdoeleinden zijn met het vrouwelijk konijn, is het aangeraden om voor eenjarige leeftijd ovariohysterectomie uit te voeren (Walter et al., 2010). Quesenberry en Carpenter (2012) adviseren dit tussen zes en negen maanden leeftijd, vanwege de toenemende hoeveelheid abdominaal vet. Als dit niet gewenst is wordt geadviseerd om regelmatig echografische controle van het genitaalstelsel te laten uitvoeren (Walter et al., 2010).
14
KLINISCHE CASUÏSTIEK 1. Signalement en anamnese De casuïstiek betreft een vrouwelijk konijn van 4,2 kilogram. De leeftijd is onbekend, maar het konijn heeft al een nest gehad waarvan de jongen nu volwassen zijn. Ze is geadopteerd nadat ze als proefdier heeft gediend. Ze is een buitenkonijn en zit samen met een dochter. De eigenaar beschrijft het konijn als “een moeilijk konijn van karakter”. Ze krijgt korrels, groenvoer, hooi en gras als voeding. Sinds één week vertoont het konijn een bevuilde neus en ooguitvloeiing. Haar drank- en voederopname zijn niet veranderd. Het dochterkonijn vertoont geen symptomen.
2. Klinisch en specifiek onderzoek Het konijn kwam lethargisch op consultatie en tijdens het klinisch onderzoek werden een aantal afwijkingen gevonden. Ze vertoonde dyspnee en ademde met open muil. Er was muceuze uitvloei ter hoogte van beide neusgaten op te merken. De femorale pols was slecht geslagen en de slijmvliezen waren cyanotisch. Tijdens de auscultatie waren gedempte longgeluiden hoorbaar. Op buikpalpatie werd een grote massa gevoeld met het vermoeden van oorsprong van de uterus en ook verplaatsing van andere abdominale organen naar craniaal.
3. Probleemlijst Lethargie, een zwakke pols en cyanotische slijmvliezen zijn op klinisch onderzoek de belangrijkste symptomen en duiden op een hypovolemische shock. De cyanotische slijmvliezen kunnen mede zijn ontstaan doordat er dyspnee aanwezig was en in combinatie met stress (vervoer, het klinisch onderzoek) resulteerde in hypoventilatie. De grote massa in het caudale abdomen met massaeffect kan van oorsprong de uterus, vagina of blaas zijn. De dierenarts vermoedde de uterus, aangezien de blaas op palpatie anders aanvoelt. Zoals in hoofdstuk 2 van de literatuurstudie besproken, zijn er een aantal oorzaken die een vergrote uterus geven. Hierbij wordt eerst gevoeld of er vloeibare inhoud in de uterus aanwezig is, zo kunnen pyo- en hydrometra worden uitgesloten. Voor verdere differentiatie van de massa moet een echografisch onderzoek gebeuren. De dyspnee en gedempte longgeluiden kunnen wijzen op een aandoening van de pleura of het longparenchym. Bilaterale neusvloei komt meestal voor bij een pathologische aandoening ter hoogte van de neusholte of farynx. Dit kan door een infectieuze of niet-infectieuze rhinitis en neoplasie veroorzaakt worden. Ook tandproblemen in de bovenkaak kunnen neusvloei geven, maar dit zal dan eerder unilateraal zijn. Aangezien het konijn geen andere symptomen van tandprobleem vertoonde, gaat het hier hoogstwaarschijnlijk om een secundaire infectieuze rhinitis.
15
4. Diagnose Het konijn was na het klinisch onderzoek door de dierenarts gediagnosticeerd met een hypovolemische shock. Op basis van de bevindingen tijdens de buikpalpatie is besloten om verder onderzoek uit te voeren. Allereerst werd een echografisch onderzoek van het abdomen uitgevoerd. Op figuur 2 is de vergrote uterus te zien (rode pijlen). De echogeniciteit heeft een heterogeen aspect met delen die meer hypoechogeen zijn dan een normale uterus. Enkele calcificaties zijn op te merken doordat deze hyperechogeen zijn (blauwe pijl).
Figuur 2. Echografisch beeld van de rechter uterushoorn Rode pijlen = vergrote uterushoorn, hypoechogene consistentie; blauwe pijl = calcificatie (Vakgroep Medische Beeldvorming van de Huisdieren en Orthopedie van de Kleine Huisdieren, Faculteit Diergeneeskunde in Merelbeke)
Door het echografisch onderzoek is de massa van de uterus bevestigd en is het konijn gediagnosticeerd met een adenocarcinoma van de uterus. Door de gedempte longgeluiden werd een radiografie van de thorax gemaakt (figuur 3 en 4), waarop multipele prominente opake nodules te zien waren. En is de uiteindelijke diagnose adenocarcinoma van de uterus met prominente longmetastasen gesteld.
16
Figuur 3. Links-laterale radiografische opname van de thorax Rode pijlen = multipele witte nodules in het longparenchym (Vakgroep Medische Beeldvorming van de Huisdieren en Orthopedie van de Kleine Huisdieren, Faculteit Diergeneeskunde in Merelbeke)
Figuur 4. Ventrodorsale radiografische opname van de thorax Rode pijlen = multipele witte nodules in het longparenchym (Vakgroep Medische Beeldvorming van de Huisdieren en Orthopedie van de Kleine Huisdieren, Faculteit Diergeneeskunde in Merelbeke)
17
Figuur 5. Links-laterale radiografische opname van het abdomen Rode pijlen = vergrote uterus (Vakgroep Medische Beeldvorming van de Huisdieren en Orthopedie van de Kleine Huisdieren, Faculteit Diergeneeskunde in Merelbeke)
Figuur 5 laat de vergrote uterus en het massa-effect ervan op de andere abdominale organen zien. In het caudaal en ventraal abdomen zijn weinig darmen terug te vinden, terwijl normaal het caecum de overgrote meerderheid van het ventrale abdomen in beslag neemt (figuur 1).
5. Behandeling Aangezien er bij het konijn al sprake was van multipele longmetastasen en de prognose voor deze patiënt dus erg slecht is, heeft de eigenaar beslist het konijn te laten inslapen. Het konijn is eerst intraveneus gesedeerd met medetomidine met de posologie van 0,5 milligram per kilogram en ketamine met de posologie van 15 milligram per kilogram. Vervolgens is natriumpentobarbital 20% met posologie 1 milliliter per kilogram.
18
BESPREKING Veel auteurs hebben al de nadruk gelegd op de hoge prevalentie van pathologische aandoeningen van de uterus bij een volwassen vrouwelijk intact konijn (Walter et al., 2010; Quesenberry et Carpenter, 2012; Künzel et al., 2015). Daarvan zijn endometriumhyperplasie en adenocarcinoma de meest voorkomende. Ovariumhysterectomie is bij veel aandoeningen de enige behandeling. Dit wordt ook als preventiemaatregel gegeven en indien dit niet gewenst is, adviseren de meeste auteurs regelmatige echografische controle van het genitaalstelsel (Meredith et Flecknell, 2006; Künzel et al., 2015). Een belangrijk onderdeel om de prevalentie nog meer te doen dalen, is voldoende informatie verlenen aan de eigenaars. Het beste zou zijn dat cliënten al op de hoogte zijn van de hoge kans op een pathologische aandoening van de uterus nog voor de aanschaf van een konijn. Zoals Meredith en Flecknell (2006) beschrijven, komt een pathologische aandoening bij konijnen regelmatig subklinisch voor. Dit kan te maken hebben met het feit dat het een prooidier is en het tonen van zwakte een gemakkelijke prooi maakt. Hierdoor is het lastig om een konijn in een vroeg stadium van een ziekte te herkennen. Hiervan zijn de meeste eigenaars niet op de hoogte. Of het kan zijn dat een eigenaar het symptoom niet herkend, zoals bijvoorbeeld abdominale pijn of ongemak. Dit is vaak het geval indien het konijn buiten gehuisvest of weinig gemanipuleerd wordt. In hoeverre de ziekte echt subklinisch is of dat de aanwezige symptomen louter niet worden opgemerkt, kan niet met zekerheid gesteld worden. In de besproken onderzoeken werden zeer weinig subklinische gevallen gebruikt. Enkel Künzel et al. (2015) vermelden histopathologische veranderingen van de uterus bij enkele konijnen zonder dat die klinische symptomen vertoonden. Het is dan te verwachten dat de meerderheid van de onderzochte konijnen een pathologische aandoening van de uterus had. Dit kan natuurlijk te wijten zijn aan de proefopzet of doordat de eigenaars enkel via de dierenarts geïnformeerd worden over dergelijke onderzoeken en dus vaak al symptomen vertonen. Vaak komt het konijn pas bij de dierenarts als het in een ver gevorderd stadium van de ziekte verkeerd en dus klinisch onstabiel voor verdere behandeling. Euthanasie is dan vaak de enige mogelijkheid (Walter et al., 2010; Künzel et al., 2015). Het verstrekken van voldoende informatie over de kans op pathologische aandoeningen van de uterus zou daarom voldoende aan cliënten moeten worden vermeld. Zo kan bij twijfel over ovariohysterectomie na aanschaf van een konijn de voordelen van deze operatie worden duidelijk gemaakt. Adenocarcinoma van de uterus is een traag progressief proces. De metastasen ontstaan regionaal in het peritoneum en hematogeen in de longen, lever, hersenen en het beenmerg (Walter et al., 2010). Indien het gaat om een gemetastaseerd adenocarcinoma is de prognose slecht. Het is daarom van belang om te weten of er al dan niet metastasen aanwezig zijn vooraleer een behandeling wordt ingesteld. CT en MRI hebben hiervoor de hoogste gevoeligheid. Niet alleen vanwege pathologische aandoeningen van het vrouwelijk genitaalstelsel zijn de medische beeldvorming technieken zeer nuttig bij het konijn (Harcourt-Brown et Chitty, 2013). Zoals in hoofdstuk
19
3 van de literatuurstudie wordt aangehaald, worden radiografie en echografie regelmatig gebruikt. Jammer genoeg zijn de kosten van CT en MRI vaak te hoog voor de cliënten of zijn deze toestellen financieel niet toegankelijk voor een praktijk en worden deze technieken voornamelijk gebruikt voor wetenschappelijke studies (De Cleck et al., 2004). Daarbij verlenen radiografie en echografie voldoende informatie om een behandeling in te stellen (Walter et al., 2010; Künzel et al., 2015). Indien de pulmonaire of peritoneale metastasen van een neoplasie nog niet zichtbaar zijn op radiografie respectievelijk laparotomie, is radiografische of echografische controle nog steeds goedkoper dan CT of MRI. Echografisch onderzoek is volgens de meeste auteurs de beste techniek voor het stellen van een definitieve diagnose (Saito et al., 2002; Walter et al., 2010; Künzel et al., 2015). Een radiografische opname van het abdomen geeft echter al een sterke indicatie voor een pathologische aandoening van de uterus. Indien hierop een vergrote uterus te zien is, kan door middel van ovariohysterectomie en bacteriologie of histologie de definitieve diagnose worden gesteld. Echografie vereist namelijk nodige ervaring en bijscholing voor een goede differentiatie. CT en MRI worden in de meeste onderzoeken over pathologische aandoeningen van de baarmoeder niet gebruikt. Dit kan zijn doordat er geen apparatuur voorzien is of het budget van de studie is beperkt. Alhoewel het vaak niet noodzakelijk is, geven deze technieken een zeer goed beeld over de vorm en inhoud van de uterus. Zeker in een begin stadium kunnen hiermee de veranderingen van de baarmoeder weergegeven worden. Daarbij worden kleine pulmonaire metastasen zonder superpositie gedetecteerd. De medische beeldvormingtechnieken zijn bij het stellen van de diagnose van een pathologische aandoening van de uterus onmisbaar. Dit heeft vooral te maken met het feit dat de klinische symptomen vaag of overlappend zijn. Vroege detectie van eender welke aandoening is zeer belangrijk. Ovariohysterectomie blijft de beste behandelingsmogelijkheid en preventiemaatregel.
20
REFERENTIELIJST De Clerck N., Meurrens K., Weiler H., Van dyck D., Vanhoutte G., Terpstra P., Postnov A. (2004). High-resolution x-ray microtomography for the detection of lung tumors in living mice. Neoplasia, 6, 374-379. Fraser M., Girling S. (2009). Rabbit medicine & surgery for veterinary nurses. Wiley-Blackwell, Oxford, p 15-35. Harcourt-Brown F., Chitty J. (2013). BSAVA Manual of rabbit surgery, dentistry and imaging. Replika Press, India, p 70-75. Künzel F., Grinninger P., Shibly S., Hassan J., Tichy A., Berghold P., Fuchs-Baumgartinger A. (2015). Uterine disorders in 50 pet rabbits. American Animal Hospital Association, 51, 8-14. Meredith A., Flecknell P. (2006). BSAVA Manual of rabbit medicine and surgery. Replika Press, India, p 91-93. Paulus M., Gleason S., Kennel S., Hunsicker P., Johnson D. (2000). High resolution x-ray computed tomography: an emerging tool for small animal cancer research. Neoplasia, 2, 62-70. Quesenberry K., Carpenter J. (2012). Ferrets, rabbits and rodents: clinical medicine and surgery. Elsevier Saunders, Missouri, p 157-278. Rose K. (2006). The beginning of the age of mammals. Johns Hopkins University Press, Baltimore, p 9-10, 27. Saito K., Nakanishi M., Hasegawa A. (2002). Uterine disorders diagnosed by ventrotomy in 47 rabbits. Journal of Veterinary Medical Science, 64, 495-497. Silverman S., Tell L. (2005). Radiology of rodents, rabbits and ferrets. Elsevier Saunders, Missouri, p 160-163. Van Caelenberg A., De Rycke L., Hermans K., Verheart L., Van Bree H., Gielen I. (2008). Diagnosis of dental problems in pet rabbits (Oryctolagus cuniculus). Vlaams Diergeneeskundig Tijdschrift, 77, 386394. Walter B., Poth T., Böhmer E., Braun J., Matis U. (2010). Uterine disorders in 59 rabbits. Veterinary Record, 166, 230-233. Weisbroth S., Flatt R., Kraus A. (1974). The biology of the laboratory rabbit. Academic Press, New York, p 50-73.
21
