UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2010 - 2011
BELANG VAN TOXOCARA ALS ZOÖNOSE
door
Gregory VAN DEN NOORTGATE
Promotor: Prof. Dr. Edwin Claerebout Medepromotor: Prof. Peter Geldhof
Literatuurstudie in het kader van de Masterproef
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2010 - 2011
BELANG VAN TOXOCARA ALS ZOÖNOSE
door
Gregory VAN DEN NOORTGATE
Promotor: Prof. Dr. Edwin Claerebout Medepromotor: Prof. Peter Geldhof
Literatuurstudie in het kader van de Masterproef
De auteur en de promotoren geven de toelating deze studie als geheel voor consultatie beschikbaar te stellen voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht , in het bijzonder met betrekking tot de verplichting de bron uitdrukkelijk te vermelden bij het aanhalen van gegevens uit deze studie. Het auteursrecht betreffende de gegevens vermeld in deze studie berust bij de promotoren. Het auteursrecht beperkt zich tot de wijze waarop de auteur de problematiek van het onderwerp heeft benaderd en neergeschreven. De auteur respecteert daarbij het oorspronkelijk auteursrecht van de individueel geciteerde studies en eventueel bijhorende documentatie, zoals tabellen en figuren. De auteur en de promotoren zijn niet verantwoordelijk voor de behandelingen en eventuele doseringen die in deze studie geciteerd en beschreven zijn.
INHOUDSOPGAVE SAMENVATTING I. INLEIDING .......................................................................................................................................... 2 II. LITERATUUROVERZICHT ................................................................................................................ 3 1. OORZAKEN EN VOORKOMEN VAN TOXOCAROSIS ................................................................. 3 1.1 Toxocara species ..................................................................................................................... 3 1.2 Levenscyclus ............................................................................................................................ 4 1.3 Prevalentie................................................................................................................................ 6 1.3.1 Prevalentie bij honden en katten......................................................................................... 6 1.3.2 Prevalenties bij de mens ..................................................................................................... 7 1.4 Besmettingswegen voor de mens ............................................................................................ 7 1.5 Risicofactoren ........................................................................................................................... 9 2. PATHOGENESE .......................................................................................................................... 11 2.1 Algemeen ............................................................................................................................... 11 2.2 Manifestaties van toxocarosis................................................................................................. 11 2.2.1 Asymptomatische vorm .................................................................................................... 11 2.2.2 Viscerale en Oculaire Larva Migrans ................................................................................ 12 2.2.3 “Covert” en “Common” toxocarosis ................................................................................... 13 2.2.4 Neurotoxocarosis .............................................................................................................. 14 2.2.5 Cutane problemen ............................................................................................................ 15 2.2.6 Toxocarosis en allergische manifestaties ......................................................................... 15 2.2.7 Zeldzame vormen ............................................................................................................. 15 3. DIAGNOSE .................................................................................................................................. 16 4. BEHANDELING ............................................................................................................................ 18 5. PREVENTIE ................................................................................................................................. 19 6. BESPREKING .............................................................................................................................. 21 III. LITERATUURLIJST......................................................................................................................... 23
SAMENVATTING Humane toxocarosis is één van de meest verspreide parasitaire ziekten in de wereld. De ziekte kan worden veroorzaakt door Toxocara canis of T. cati. Beide zijn normale parasieten van de dunne darm bij respectievelijk honden en katten en voornamelijk jonge dieren worden besmet. De ziekte komt wereldwijd voor en vele mensen zijn besmet geweest zonder dat ze het beseffen. Besmetting gebeurt voornamelijk via accidentele opname van geëmbryoneerde eieren. Dit gebeurt door contact met gecontamineerde grond of door opname van besmet, onvoldoende verwarmd voedsel. De vrijgekomen larven kunnen zich niet verder ontwikkelen in de mens, maar zullen wel doorheen het lichaam migreren. Over het hele traject kan de larve ontstekingsreacties veroorzaken. De belangrijkste vormen van toxocarosis zijn viscerale larva migrans, waarbij er voornamelijk algemene symptomen worden waargenomen, en oculaire larva migrans waarbij het oog is aangetast. De ziekte verloopt meestal asymptomatisch, maar indien het centraal zenuwstelsel aangetast wordt, kan de ziekte fataal aflopen. Antistoffen die tegenover de parasieten gevormd worden, kunnen via serologie opgespoord worden. Hierbij wordt er vooral gebruik gemaakt van een ELISA in combinatie met een Western blot. Behandeling is mogelijk met benzimidazoles, waarvan albendazole het sterkst vertegenwoordigt wordt, of met diethylcarbamazine. Indien het zenuwstelsel er bij betrokken is, kunnen ook corticosteroïden gebruikt worden om de ontsteking tegen te gaan. Ter preventie van de ziekte is het vooral van belang om aan de basisbehoeften qua hygiëne te voldoen en om preventieve ontwormingsschema‟s toe te passen bij honden en katten. Het is van belang dat dokters en dierenartsen (toekomstige) eigenaars wijzen op de mogelijke gevaren die hun huisdieren inhouden voor hun eigen gezondheid.
Sleutelwoorden: Belang - Controle - Epidemiologie - Humaan - Toxocara
I. INLEIDING Parasitaire zoönosen komen wereldwijd zeer frequent voor. Hoewel vele verschillende parasieten in staat zijn om van dier overgedragen te worden op de mens, is het niet steeds duidelijk wat nu juist het belang is van ieder species. De bedoeling van deze literatuurstudie is om het belang van Toxocara spp. (afkomstig van honden en katten) als mogelijk zoönotisch agens na te gaan door verschillende facetten van humane toxocarosis op te zoeken in de literatuur en door de verschillende bronnen met elkaar te vergelijken. Hierdoor zou ik dan een globaal beeld krijgen van de ziekte. Er zal vooral ingegaan worden op de oorzakelijke agentia (Toxocara canis en Toxocara cati), de manieren waarop een mens zich kan besmetten, de pathogenese en de verschillende syndromen die de parasieten kunnen veroorzaken (zoals viscerale larva migrans en oculaire larva migrans). Eveneens zal er gekeken worden naar het voorkomen van deze parasieten bij zowel de mens (tussengastheer) als de hond en de kat die de eindgastheren zijn. Verder zal de diagnose van humane toxocarosis besproken worden, waaruit zal blijken dat het niet steeds gemakkelijk is om een actieve infectie aan te tonen of om de verschillende syndromen van elkaar te onderscheiden. De mogelijke behandeling en preventie worden ook aangehaald, waarbij het opvalt dat, naast fundamentele hygiëne, preventief advies voor dokters en dierenartsen een zeer belangrijke rol speelt.
2
II. LITERATUUROVERZICHT 1. OORZAKEN EN VOORKOMEN VAN TOXOCAROSIS 1.1 Toxocara species Humane toxocarosis is een ziekte die voornamelijk wordt veroorzaakt door Toxocara canis en Toxocara cati. Beide parasieten behoren tot de Orde van de Ascarida, de Superfamilie van de Ascaridiodea en de Familie van de Toxocaridae. T. canis en T. cati zijn wereldwijd verspreide nematoden die de dunne darm parasiteren bij respectievelijk honden (ook wolven, vossen, coyotes) en katten (zowel wilde als gedomesticeerde) en die voornamelijk ziekte veroorzaken bij pups en kittens.43,72 Klinisch wordt er bij honden en katten soms diarree, braken, verminderde groei, abdominale pijn en in zeer erge gevallen zelfs een obstructie van de darmen gezien.43 Meestal verloopt de ziekte echter asymptomatisch.60 Mensen kunnen zich besmetten door het opnemen van geëmbryoneerde eieren of door opname van larven in paratenische gastheren. Er wordt in de literatuur algemeen aangenomen dat T. canis het belangrijkste etiologisch agens is voor humane toxocarosis. Meerdere argumenten kunnen hiervoor worden gegeven. Zo verwijst Overgaauw bijvoorbeeld naar een studie die werd uitgevoerd in IJsland.57,88 Daar is het sinds 1940 verboden om honden te hebben ter bestrijding van humane cysteuze echinococcose. Katten zijn daarentegen niet verboden waardoor er zich een grote kattenpopulatie heeft gevormd op het eiland. Alle volwassenen die in 1982 werden onderzocht bleken seronegatief te zijn voor Toxocara, wat wijst op het beperkte belang van T. cati. In Ierland zouden er volgens Fisher sinds 1824 slechts 24 gevallen zijn van besmetting met T. cati.23 Dezelfde auteur beweert echter dat T. cati niet onderschat mag worden. Hoewel het vaststaat dat T. canis dé ziekteverwekker is, zegt Fisher dat het zeer belangrijk is om de infecties die gebeuren door T. cati daadwerkelijk te onderkennen om zo het mogelijk belang van deze minder belangrijke parasiet te kunnen bepalen.
Differentiatie tussen T. canis en T. cati is serologisch moeilijk door de grote antigenische gelijkenis.1,23,57 Door kruisreactiviteit tussen de verschillende Toxocara excretie/secretie antigenen (TES)
treedt
er vaak een
onderschatting
op
van
T.
cati.23 Recent
zijn
er meerdere
onderzoeksmethoden opgesteld waardoor men in staat is om onderscheid te maken tussen beide nematoden. Zo werden monoklonale antistoffen, een specifieke Ouchterlony-test en een zeer gevoelige polymerase chain reaction (PCR) reeds beschreven.52,65,89
Naast T. canis en T. cati zijn er nog andere nematoden die viscerale larvaire migratie kunnen veroorzaken zoals Toxascaris leonina en Baylisascaris procyonis.43,57 Het pathogeen belang van deze parasieten is in België echter miniem in vergelijking met T. canis en T. cati. B. procyonis is op zich een zeer pathogene parasiet die voorkomt in Noord-Amerika, maar aangezien de wasbeer (Procyon lotor) als natuurlijke gastheer fungeert, is de parasiet niet belangrijk in onze streek.43 T. leonina komt in onze streken wel voor, maar is vrij zeldzaam. Verder zullen T. leonina en B. procyonis niet besproken worden. 3
1.2 Levenscyclus Honden en katten kunnen zich op verschillende manieren besmetten met respectievelijk T. canis en T. cati. De belangrijkste manier van besmetting bij puppy‟s is de transplacentaire overdracht. Wanneer een besmette teef drachtig wordt, zullen hypobiotische larven onder invloed van bepaalde hormonen terug geactiveerd worden en transplacentair migreren naar de foetus. 49 Hierdoor zijn vele puppy‟s reeds besmet wanneer ze geboren worden en dit verklaart eveneens waarom de prevalentie bij puppy‟s zo hoog is (tot 100%).49,67,85 Naast de transplacentaire overdracht kunnen pups ook geïnfecteerd worden door opname van besmette moedermelk. Deze transmammaire overdracht is te wijten aan hypobiotische larven die door de reactivatie in de teef migreren naar de melkklieren en zo via de melk in het gastrointestinaal stelsel van de pups terecht komen. Deze manier van overdracht is echter van veel minder belang dan de transplacentaire. Pups kunnen ook nog geïnfecteerd geraken door opname van infectieuze eieren uit de omgeving of door opname van paratenische gastheren (zoals knaagdieren), maar net zoals de transmammaire overdracht is dit laatste van minder belang.49 Na orale opname van geëmbryoneerde eieren van T. canis komen de larven vrij onder invloed van maagsappen en zal een deel van deze larven doorheen de wand van de dunne darm penetreren en zo terechtkomen in de capillairen.49,60 Via de vena porta, de lever en het rechterhart komen de larven dan in de longen. Hier zullen ze doorheen de alveolen breken en via de trachea migreren (tracheale migratie) naar de farynx, waar ze opnieuw ingeslikt zullen worden. Via de maag komen de larven dan terecht in het proximaal deel van de dunne darm, waar ze zich verder zullen ontwikkelen tot de adulte worm.49,60 Het duurt 3 à 5 weken alvorens de vrijgekomen larven zich volledig hebben ontwikkeld tot het volwassen stadium (wordt ook wel de prepatente periode genoemd).12 Hier zullen de volwassen wormen zich voeden met darminhoud tot ze uiteindelijk sterven. 20 De vrouwelijke wormen scheiden een massale hoeveelheid ongeëmbryoneerde eieren uit (tot 200.000) die het lichaam via de feces verlaten en zo de nabije omgeving contamineren.30,49,70 Gemiddeld overleven de volwassen wormen 4 maanden in het proximaal deel van de dunne darm. 30 Deze eieren moeten eerst nog embryoneren alvorens ze infectieus zijn. Afhankelijk van de luchtvochtigheid en de temperatuur van de omgeving zal dit binnen de 2 à 3 weken in een warmer klimaat gebeuren of 3 à 6 weken (tot meerdere maanden) in een kouder klimaat. 61,66,70 Meningen van auteurs verschillen over het feit of het nu de L 2 of L3- larve is die zich in het ei ontwikkelt en het infectieus stadium vormt. Het grootste deel van de auteurs beweert dat het om de L2-larve gaat.5,23,31,76,82,85 In 2004 voerden Bruñaska et al. echter een studie uit waaruit bleek dat het toch om het L 3 stadium gaat, maar hieraan wordt blijkbaar amper gehoor gegeven.7 De studie wordt tot nu toe enkel vermeld in een artikel van Rubinsky-Elefant et al en van Aydenizöz-Özkayhan.5,70 Het spreekt voor zich dat de transplacentaire en lactogene overdracht geen rol spelen bij de besmetting van volwassen honden. Deze kunnen zich wel besmetten door de opname van infectieuze eieren, besmette paratenische gastheren en eventueel door het opeten van braaksel en/of feces van geïnfecteerde pups.30 Wanneer een teef besmet wordt, zal een aanzienlijk deel van de larven niet doorheen de alveolen migreren (o.i.v. de immuniteit), maar zullen ze via de venae pulmonales in het
4
Fig. 1 Levenscyclus van T. canis en T. cati (uit Despommier, 2003) linkerhart terechtkomen. Van hieruit worden de larven verspreid over heel het lichaam en komen ze in verschillende weefsels terecht. Dit wordt de somatische migratie genoemd. 49 De larven gaan dan in hypobiose en worden inactief. Bij de meeste volwassen honden blijven de larven inactief en veroorzaken ze geen problemen meer. 70 Bij drachtige teven daarentegen, zullen de hypobiotische larven onder invloed van hormonale veranderingen gereactiveerd worden. 49,70
Kittens kunnen in tegenstelling tot pups niet transplacentair besmet worden. Dit werd bewezen door Coati et al. in 2003.14 Despommier is de enige auteur die beweert dat transplacentaire overdracht wél gebeurt, maar probeert dit niet te bewijzen. 20 Bij kittens is het de transmammaire overdracht dat zorgt voor het belangrijkste aandeel van de infecties. 49 De larven zullen pas na meerdere dagen tijdens de lactatie in de melk terechtkomen.14 Er zullen dus geen larven aanwezig zijn in het colostrum. Het
5
grootste deel van de opgenomen larven zullen meteen in de darm verder ontwikkelen tot volwassen individuen zonder tracheale migratie. Deze overdracht gebeurt enkel wanneer de drachtige kattin te maken heeft met een acute infectie tijdens de dracht. Bij chronische natuurlijke infecties gebeurt dit niet. Er is dus geen sprake van hypobiose bij deze dieren.14 Daarnaast kunnen kittens zich net zoals puppy‟s ook besmetten via de opname van infectieuze eieren uit de omgeving en door de opname van paratenische gastheren. Volwassen katten besmetten zich op dezelfde manier als volwassen honden. De prepatente periode van T. cati is afhankelijk van de manier waarop de eieren worden opgenomen en kan variëren van drie tot acht weken.13
Geëmbryoneerde eieren kunnen meerdere jaren infectieus blijven waardoor de kans om besmet te worden nog verder wordt vergroot. De eieren zijn zeer resistent dankzij de buitenste laag die is opgebouwd uit ascarosiden. Zo zijn ze bestand tegen de inwerking van verschillende chemicaliën (formaline en verscheidene anorganische zuren), extreme temperatuurschommelingen en verschillende luchtvochtigheden.20
Bij paratenische gastheren (o.a. knaagdieren en de mens) is er alleen een somatische cyclus waarbij de L2 of L3-larven zich inkapselen in de verschillende weefsels.
1.3 Prevalentie 1.3.1 Prevalentie bij honden en katten De prevalentie van T. canis verschilt naargelang de populatie waartoe de honden behoren. Zo kan men de honden opdelen in gedomesticeerde honden, zwerfhonden en kennelhonden. In 2009 voerden Claerebout et al. een studie uit om de prevalentie van verschillende intestinale parasieten te bepalen in Vlaanderen.
11
Er werd onder andere gekeken naar de prevalentie van T. canis bij
gedomesticeerde honden en kennelhonden. Hieruit bleek dat 4,4% van de onderzochte gedomesticeerde honden positief was, terwijl de kennelhonden voor 26,3% besmet bleken te zijn. Eveneens werden de gegevens van verschillende Europese prevalentiestudies, uitgevoerd tussen 1991 en 2008, bij elkaar gelegd. Bij gedomesticeerde honden varieert de prevalentie van 2,9% in Nederland tot 30,1% in Hongarije en bij kennelhonden varieert ze van 0% in Polen tot 33,3% in Frankrijk. De prevalentie bij zwerfhonden varieert van 7% in Spanje tot 17,4% in België. Katten worden eveneneens opgedeeld in zwerfkatten en gedomesticeerde katten. Bij deze laatste groep varieert de prevalentie van T. cati in Noord-Amerika van 1,6% in Colorado tot 7,5% in Pennsylvania.25,34 Europese gegevens omtrend de prevalentie bij gedomesticeerde katten zijn schaars. Van de zwerfkatten is in Colorado slechts 3,9% besmet, terwijl dit er in Dublin (Ierland) naar schatting 42% zijn.34,55
6
1.3.2 Prevalenties bij de mens Humane toxocarosis is een van de meest verspreide zoönotische ziekten ter wereld.70 Er zijn dan ook veelvuldig studies uitgevoerd geweest om de (sero)prevalentie van deze ziekte te bepalen. In 2010 hebben Rubinsky-Elefant et al. geprobeerd om de resultaten van de verschillende seroprevalentiestudies bij elkaar te leggen die sinds 1990 werden vrijgegeven.70 Hieruit blijkt dat toxocarosis wereldwijd sterk verspreid is. Het was echter onmogelijk om uit de verschillende resultaten een gemiddelde globale prevalentie te bepalen. Er waren namelijk grote verschillen tussen de studies qua leeftijdscategoriën, grootte van de steekproef en plaats van staalname. Zo komt toxocarosis meer voor in een tropisch klimaat en is er een verschil tussen het platteland (waar besmetting meer voorkomt) en stedelijke gebieden. Globaal gezien varieert de seroprevalentie van 2,4% in Denemarken tot 92,8% in La Réunion.70 In Europa is de prevalentie het hoogst in Spanje waar de prevalentie 65,7% bedraagt. Een bijkomend probleem om een representatieve globale prevalentie te bepalen is het feit dat verschillende labo‟s seropositiviteit op een andere manier definiëren, waardoor onderlinge vergelijking van de resultaten nagenoeg onmogelijk wordt.76 Vaak is de steekproef ook niet representatief voor de populatie.76 In België zijn er nog geen epidemiologische studies uitgevoerd naar de seroprevalentie bij de mens.
1.4 Besmettingswegen voor de mens Mensen kunnen zich enkel en alleen besmetten door het oraal opnemen van geëmbryoneerde eieren en/of larven. Hoe deze in de mond terechtkomen, kan op verschillende manieren gebeuren: Opname uit de omgeving Meestal wordt de mens besmet door opname van infectieuze eieren uit de omgeving. 49 Volgens een studie van Holland et al. in 1995 zou er een positieve relatie bestaan tussen geofagie en T. canis.37 Geofagie is een specifieke vorm van pica. Pica werd in 1980 door Glickman gedefinieerd als: “the habitual ingestion of non-food substances”.28 Bij geofagie wordt er voornamelijk grond en aarde opgenomen. Dit is een vaak voorkomende en vervelende eigenschap van kleine kinderen jonger dan 6 jaar en zou te wijten kunnen zijn aan een verhoogd loodgehalte in het bloed.5,28 Geofagie is voornamelijk gevaarlijk wanneer kinderen zitten te spelen in de tuin, in een zandbak, op een speelplaats, in speeltuinen of in een park.57,82 Op deze plaatsen kunnen honden en katten hun feces deponeren en de grond sterk contamineren.82 Zandbakken kunnen sterk besmet worden door katten, daar katten deze plaatsen zien als een ideale plaats om te defeceren.
23
Dergelijke plaatsen werden voornamelijk in Ierland onderzocht op de aanwezigheid van Toxocara spp. O‟Lorcain heeft in 1994 negen speelplaatsen onderzocht op de aanwezigheid van infectieuze Toxocara-eieren.56 Er werden 228 stalen genomen en 15% hiervan bleek positief te zijn voor T. canis. Gemiddeld was de EPG (eieren per gram) 1,4 eieren per 100g voor alle stalen. Voor de positieve stalen was het gemiddelde 9,1 eieren per 100g. Alle stalen waren negatief voor T. cati. Uit een studie van Holland et al. in Ierland bleek dat de kans op besmetting door opname van grond groter is in de tuin dan op publieke plaatsen zoals parken.36 Van de stalen die uit verschillende tuinen werden
7
genomen, bleek 27,7% van de stalen positief te zijn voor eieren met T. canis. Voor publieke parken was dit slechts 5,6%. Door het opnemen van aarde of vuil, kunnen de kinderen geëmbryoneerde eieren of zelfs larven opnemen die het kind zullen infecteren. 76 Het is zelfs mogelijk dat kinderen regenwormen of kevers opnemen die op zich fungeren als paratenische gastheer. 10 Klinische symptomen worden dan ook het vaakst gezien bij jonge kinderen.57 Naast T. canis en T. cati kunnen er op deze manier ook nog andere parasieten opgenomen worden zoals Trichuris en Ascaris.
Opname via de voeding De mens kan zich ook besmetten door de opname van verschillende lichaamsdelen van paratenische gastheren zoals koeien, schapen, regenwormen, eenden en kippen.10,35,53,77,92 Indien men het vlees en/of andere weefsels (voornamelijk de lever) onvoldoende zou verhitten, worden de larven niet vernietigd en komen ze in het spijsverteringsstelsel terecht. Mensen die hun vlees het liefst onvoldoende gebakken opeten, lopen dus meer risico op besmetting.35 Dit is vooral van belang in Aziatische landen.92 Naast de opname van rauw vlees kan men zich ook besmetten door de opname van rauwe groenten. Deze kunnen eventueel gekweekt zijn in de tuin, waardoor ze enerzijds gecontamineerd kunnen worden door de feces van de aanwezige huisdieren en anderzijds door katten en honden uit de buurt. 49 Naast de voeding zou de opname van besmet drinkwater ook een bron kunnen zijn van humane toxocarosis.20
Besmetting via de vacht Vroeger werd er algemeen aangenomen dat de voornaamste bron van T. canis eieren de grond was.5 Overdracht via de vacht werd niet gezien als mogelijke bron voor infectie aangezien eieren minstens 2 weken nodig hebben om te embryoneren. Ook zou de vacht van dieren niet de nodige vochtigheidsgraad en temperatuur hebben om een gunstig milieu te creëren voor de verdere ontwikkeling van de larven.56,57,82 Het is pas sinds 2003 dat er gesproken wordt over een mogelijke overdracht van T. canis naar de mens via de vacht van honden. Wolfe en Wright voerden in dat jaar een studie uit om te bewijzen dat de overdracht via gecontamineerde vacht de epidemiologie van toxocarosis beter zou verklaren.85 Er werden bij 60 honden (zonder een onderscheid te maken tussen zwerfhonden en gedomesticeerde honden) haarstalen op verschillende plaatsen genomen. Ze vonden 71 eieren (waarvan 3 geëmbryoneerde) in de haarstalen en besloten overhaast dat het belang van overdracht via de grond sterk overschat wordt en dat de overdracht via het aaien van de dieren zelfs belangrijker zou zijn. Een jaar later relativeren Overgaauw en van Knapen dit besluit. 60 Zo zouden de eieren afkomstig kunnen zijn uit de omgeving en zijn er slechts drie infectieuze eieren gevonden, waardoor de kans op infectie vrij beperkt is. De eieren hebben tevens een kleverig karakter, waardoor het niet zo gemakkelijk is om de eieren uit de vacht te aaien. Overigens zeggen ze dat als het besluit van Wolfe en Wright zou kloppen, dat T. cati ook op deze manier zou overgedragen moeten worden. Aangezien katten zichzelf echter constant schoon zitten te likken, is deze manier vrijwel onmogelijk.
8
Ondertussen zijn er al meerdere andere studies uitgevoerd geweest om het belang van direct contact als een mogelijke transmissieroute te bepalen. Aydenizöz-Özkayhan et al. voerden in 2008 een gelijkaardig experiment uit als Wolfe en Wright met uitsluitend gedomesticeerde honden en kwamen tot hetzelfde besluit als hun voorgangers.5 In hetzelfde jaar voerden Roddie et al. een studie uit op 100 zwerfhonden.67 Hierbij werd er ook een groot aantal eieren (39.120, waarvan slechts 120 geëmbryoneerde) gevonden in de vacht van de honden. Er werd een duidelijk verschil gevonden tussen de prevalentie bij pups (100%) en deze bij volwassen honden (56%). In 2009 voerden Overgaauw et al. uiteindelijk zelf een studie uit op gedomesticeerde honden en katten om uit te maken wat het belang van contact met honden en katten is.61 Er werd geen enkel geëmbryoneerd ei teruggevonden en er werd nogmaals geconcludeerd dat het aaien van honden en katten geen risico inhoudt om geïnfecteerd te geraken met T. canis of T. cati. Keegan kwam in 2010 tot dezelfde resultaten en hetzelfde besluit.40 Er wordt dus algemeen aanvaard dat de men zich kan besmetten door het aaien van honden, maar er bestaat nog grote onenigheid over hoe belangrijk dit fenomeen is.
Overdracht via vliegen Door enkele auteurs wordt er gesuggereerd dat men ook besmet kan worden met eieren door overdracht via vliegen.5,85 Dit werd echter in geen enkel onderzoek bewezen.
1.5 Risicofactoren Humane toxocarosis is een wereldwijd verspreide ziekte en dat is voornamelijk te wijten aan het groot aantal risicofactoren die een rol kunnen spelen in de besmetting van de mens. Ten gevolge van de verhoogde wereldwijde mobiliteit is het tegenwoordig ook gemakkelijker voor parasieten om zich te verspreiden.22 Geofagie Het opnemen van gecontamineerde grond, is waarschijnlijk de meest belangrijke risicofactor. Dit blijkt uit de vele studies waaruit blijkt dat er een significant verband bestaat tussen geofagie en een besmetting met Toxocara.28,31,37,39,49,57 Zoals eerder werd aangehaald, kunnen voornamelijk kinderen zich op deze manier besmetten. De leeftijd Vooral jonge kinderen doen aan geofagie en hebben een intenser contact met honden en katten dan volwassenen.86 Hygiëne bij jonge kinderen laat vaak ook te wensen over, dus de rol van de ouders is hierbij belangrijk om toe te zien dat kinderen hun handen wassen na contact met de grond of dieren.57 Geslacht Jongens zouden significant meer geïnfecteerd worden door Toxocara in vergelijking met meisjes.8,37 Eventueel kan een verklaring worden gezocht in het speel- en sociaal gedrag van jongens. De relevantie hiervan wordt echter betwist door Rubinsky-Elefant et al.70 Volgens Good et al. heeft het geslacht geen effect op het voorkomen van oculaire toxocarosis. 31
9
Het hebben van honden en katten Uit de meeste studies blijkt dat er een positieve correlatie is tussen het houden van honden en katten en een mogelijke infectie met T. canis of T. cati.8,37,39 In één studie werd er geen significant verband gevonden.72 Het staat vast dat puppy‟s een belangrijke bron van eieren vormen, daar deze dieren reeds bij de geboorte besmet zijn. Indien goede hygiëne gehandhaafd wordt, kan de overdracht naar de mens toch sterk beperkt worden. Oudere honden kunnen de omgeving ook nog contamineren, maar dit is niet zo uitgesproken zoals bij jonge dieren.67 Contact met hondenfeces zal leiden tot een hogere kans op besmetting.49 Het aaien van honden kan eventueel ook gezien worden als een risicofactor, maar aangezien de kans op besmetting hierdoor waarschijnlijk vrij klein is (zie 1.4), is dit verwaarloosbaar. De aanwezigheid van zwerfdieren Aangezien zwerfhonden- en katten niet systematisch behandeld worden met anthelminthica en niet over een gezonde voeding beschikken, blijven deze dieren vaak patente uitscheiders, waardoor de contaminatie van de bodem/omgeving gehandhaafd blijft. 67 Onvoldoende hygiëne Mensen die hun handen onvoldoende wassen, hebben veel kans om eieren op te nemen. De eieren blijven door het vuil langer aanwezig op de handen, waardoor er bij contact met de mond veel kans is om infectieuze eieren op te nemen.50 Onvoldoende verhitten van vlees en groenten Wanneer men vaak groenten en vlees gaat opnemen dat onvoldoende verhit is geweest, loopt men het risico om een chronische infectie op te lopen.49 Lage socio-economische status Uit een studie van Won et al. bleek dat de seroprevalentie in gezinnen waarbij de ouders minder dan, of hoogstens een middelbare opleiding had, significant groter was dan bij gezinshoofden met een hogere opleiding.86 Sharghi et al. kwamen in hun studie ook tot dit besluit.74 Laaggeschoolde ouders zouden op hun beurt resulteren in een lage socio-economische status en dat is dan weer geassocieerd met beroepen die vaak te maken hebben met het bewerken van de grond. Daar de grond vaak gecontamineerd is, zorgt dit voor een hogere seroprevalentie. Etniciteit Infecties treden blijkbaar minder op bij blanke doelgroepen dan bij Afro-Amerikaans groepen. Dit blijkt uit meerdere Noord-Amerikaanse studies.74,84,86 Eventueel kan er een verklaring worden gezocht in de lagere socio-economische status van deze populatie. Woonplaats Mensen die in landbouwgebieden leven, lopen meer risico om geïnfecteerd te geraken dan mensen die in steden wonen.31,37,70 Klimaat In warmere en vochtige klimaten zal er meer besmetting optreden ten gevolge van de snellere embryonering van de eieren. Zo zouden op korte tijd meer eieren infectieus kunnen worden in 10
vergelijking met koudere klimaten.82 Dit verklaart waarom er meer mensen besmet zijn in tropische gebieden.57
2. PATHOGENESE 2.1 Algemeen Wanneer iemand geëmbryoneerde eieren opneemt, zal hij of zij fungeren als een accidentele gastheer van de parasiet (paratenische gastheer) en zal er somatische migratie optreden.49 De larven zullen ter hoogte van de maag of de dunne darm uit hun ei komen en de darmwand penetreren.57,70,90 Via de enterische bloedvaten komen de larven terecht in de vena porta en zo in de lever. Hier zal het grootste deel van de larven tegengehouden worden.57,70 De larven die niet tegengehouden worden, komen terecht in de systemische circulatie van waaruit ze onder andere verspreid kunnen worden naar de ogen, het centraal zenuwstelsel, spieren of de longen.70,90 Ten gevolge van de migratie ontstaat er bloeding, necrose en ontsteking en afhankelijk van de lokalisatie zal dit gepaard gaan met specifieke symptomen.20,49,90 Het gedrag van T. canis en T. cati verschilt qua migratie.57 Zo zou T. canis vrij vaak voorkomen in het centraal zenuwstelsel en T. cati in spieren, lever, longen en uitzonderlijk in de hersenen. De weefselschade is het gevolg van verschillende excretie/secretie producten die de larven uitscheiden zoals enzymen, afvalproducten en cuticulaire componenten. 90 Dit resulteert in een immuunreactie waarbij eosinofielen overheersen. De mogelijke schade is afhankelijk van het aangetaste weefsel, het aantal migrerende larven, de immuniteit van de patiënt en zijn leeftijd.20 De larven zullen echter niet constant migreren, maar lassen soms een rustperiode in waarin ze het immuunsysteem prikkelen.57 Uiteindelijk zullen de larven omkapseld worden en gaan er zich eosinofiele granulomata vormen waarin de larven zullen sterven of blijven overleven.20,49,82,90 Een larve is gemakkelijk in staat om 7-10 jaar te overleven.57,76 Wanneer een larve afsterft, zal dit resulteren in zowel een overgevoeligheidsreactie van het snelle type (I) als het vertraagde type (IV).20 Aangezien de mens een accidentele gastheer is, zal er geen verdere ontwikkeling optreden van de larven.70 Ze zullen zich dus niet kunnen voortplanten en geen eieren uitscheiden in de feces. Verticale overdracht naar baby‟s toe, is eveneens uitgesloten.57
2.2 Manifestaties van toxocarosis De migratie van Toxocara-larven kan een uitgebreid spectrum aan symptomen veroorzaken. Meestal is de ziekte asymptomatisch en zelflimiterend.10,49,57,70 2.2.1 Asymptomatische vorm Deze vorm komt het meeste voor en gaat gepaard met weinig specifieke en zeer milde symptomen.70,86 Veel mensen zijn geïnfecteerd geweest zonder dat ze het beseffen. Dit blijkt uit de vele seropositieve personen in de verschillende seroprevalentiestudies (zie 1.3).
11
2.2.2 Viscerale en Oculaire Larva Migrans Viscerale Larva Migrans (VLM) en Oculaire Larva Migrans (OLM) zijn twee ergere vormen van humane toxocarosis. Het gebeurt zeer zelden dat beide samen voorkomen.57 Afhankelijk van het aantal opgenomen infectieuze larven, zal er eerder VLM dan OLM worden waargenomen. Wanneer een klein aantal eieren of larven wordt opgenomen, zal er meer kans zijn op OLM. Dit komt doordat de afweer een grote rol speelt in het ontstaan van beide vormen.
57
Wanneer een
individu is geïnfecteerd door een klein aantal larven, zal dit resulteren in een milde immuunrespons. Hierdoor zullen de larven vrij kunnen migreren en is de kans op OLM toegenomen. Bij een ergere infectie zal er echter een sterke immuunrespons worden geïnduceerd en worden de meeste larven vernietigd in de lever. Bij extreme infecties zal de lever niet over voldoende capaciteit beschikken om de larven te vernietigen en zullen er uitgesproken multisystemische symptomen zijn. Hieruit blijkt dat men bij bloedonderzoek van een VLM-patiënt hoge antistoftiters zal vinden en bij een OLM-patiënt lage antistoftiters. VLM Deze belangrijke vorm komt voornamelijk voor bij kinderen met een leeftijd van 2-7 jaar.20,49,57 Volwassenen hebben relatief zeldzaam te kampen met dit probleem, uitgezonderd in Oost-Azië.1 De incubatieperiode is momenteel nog niet goed gekend. Tot nu toe is er slechts 1 geval beschreven waarbij men de incubatieperiode kon bepalen en hierbij was deze ongeveer vier weken.10 Door de migratie van de larven kunnen verschillende gegeneraliseerde symptomen voorkomen. 22 Deze zijn het gevolg van een overdreven immuno-allergische reactie op de excretorische/secretorische antigenen die de migrerende larven afzetten in de verschillende organen.30 De lever wordt vaak geïnfecteerd en de infectie mata.
30,57,70
wordt gekenmerkt door de vorming van eosinofiele granulo-
Meestal verloopt de ziekte zonder problemen. Bij ergere gevallen ziet men klinisch een
algemeen ziektebeeld met verminderde eetlust, onrust, abdominale pijn, problemen ter hoogte van de lagere luchtwegen zoals (chronisch) hoesten en dyspnee, astma en eventueel spier- of gewrichtspijn. Vaak is er ook sprake van koorts.10,20,49,57,70,82 Indien men de thorax en het abdomen gaat onderzoeken, kan men hepato(spleno)megalie, eosinofiele granulomata op de lever, pulmonaire nodules en een eosinofiele pneumonie opmerken. Wanneer het bloed van deze patiënten onderzocht zou worden, zou men hypergammaglobulinemie, anemie, leucocytose, extreme eosinofilie (tot meer dan 50% van de witte bloedcellen) en een verhoogd gehalte aan gamma-glutamyltransferase (GGT) kunnen vaststellen.10,20,49,57,70,76,82 OLM Oculaire Larva Migrans of oculaire toxocarosis komt net zoals VLM vooral voor bij kinderen.19 De gemiddelde leeftijd van de patiënten bedraagt 7,5 jaar, maar de ziekte kan ook volwassenen treffen.20,70,79 Het is één de meest voorkomende parasitaire oorzaken van blindheid, maar de ziekte komt wereldwijd slechts zelden voor.72 In Nederland is de incidentie ongeveer één geval per jaar. 57 Jongens hebben vaker met het probleem te kampen dan meisjes.79 Een grote blootstelling aan Toxocara gaat niet noodzakelijk gepaard met meer voorkomen van OLM.31,57 Meestal gaat het slechts om 1 worm in het oog, maar dit is al genoeg om een irreversibele 12
blindheid te veroorzaken.26,57 De larve komt waarschijnlijk via de choroidale bloedvaten in het oog terecht, waar ze zal sterven. Hierna wordt de larve ingekapseld door een eosinofiele granulomateuze reactie.72 De letsels zijn gelimiteerd tot het oog en de nervus opticus, ongeacht de parasiet die de letsels veroorzaken.20,70,73 T. canis is niet de enige die OLM kan veroorzaken, want in 1998 beschreven Sakai et al. een geval dat veroorzaakt werd door T. cati.73 Het probleem is steeds unilateraal gelokaliseerd.49,72,79 Indien het toch bilateraal is, gaat het waarschijnlijk niet om oculaire toxocarosis, aangezien de kans zeer klein is dat beide ogen worden aangetast.87 De symptomen hangen af van de ergheid van het primair letsel en kunnen variëren van ernstige ontsteking tot een toevalsbevinding.72 Zaken zoals „rode ogen‟, strabismus, unilateraal verminderd zicht, leukocorie en een gefixeerde pupil kunnen voorkomen.20,30,49,57,70,72 Zelden is er sprake van volledige blindheid.57 Deze symptomen ontstaan door de ontstekingsprocessen, welke veroorzaakt worden door de aanwezigheid van een larve in het oog. Wanneer het oog onderzocht wordt, kan men volgende pathologische processen in het oog terugvinden: endoftalmitis, uveitis, papillitis of een retinochoroiditis.4,20,49,70,72 Hiernaast vindt men vaak een retinaal granuloma. Het kan een intra-of subretinale massa vormen en door tractie aan de retina kan dit een distorsie, heteropie of loslating van de macula veroorzaken.20 Vaak wordt dit granuloma verward met een retinoblastoma en kan een verkeerde behandeling ingesteld worden.20,30,57 Zelden gebeurt het dat men oftalmoscopisch een beweeglijke larve kan aantonen.70 Bij bloedonderzoek blijkt dat eosinofilie vrij weinig voorkomt. Dit in tegenstelling tot VLM. 49,72 Dit is te wijten aan een fysiologische barrière tussen bloed en oogvocht. Sinds 2001 wordt er vermoed dat OLM geassocieerd is met diffuse unilaterale subacute neuroretinitis (DUSN).72 Deze aandoening gaat gepaard met zicht verlies, vitritis, papillitits, atrofie van de nervus opticus en vernauwing van de retinale arteriën. Er dienen nog verdere onderzoeken te gebeuren om met zekerheid te kunnen zeggen dat er een verband bestaat tussen oculaire toxocarosis en DUSN. 2.2.3 “Covert” en “Common” toxocarosis Naast OLM en VLM zijn er twee minder erge vormen van humane toxocarosis: „covert‟ en „common‟ toxocarosis. “Covert” toxocarosis Deze vorm werd voor het eerst beschreven door Taylor et al. bij Ierse kinderen in 1987.80 Voornamelijk kinderen met een gemiddelde leeftijd van acht jaar bleken getroffen te worden, wat een oudere groep is dan kinderen die met VLM te kampen hebben. In tegenstelling tot VLM zou er geen positief verband bestaan tussen geofagie en covert toxocarosis. De mogelijkheid bestaat dat deze vorm frequenter voorkomt dan VLM. Klinisch ziet men een beeld met koorts, hoofdpijn, gedrags- en slaapstoornissen, hoesten, anorexie, lethargie, abdominale pijn, hepatomegalie, misselijkheid en braken, faryngitis, pneumonie, cervicale lymfadenitis.80 Vooral de combinatie van abdominale pijn, hoofdpijn en hoesten blijkt suggestief te zijn voor covert toxocarosis. Het grote verschil met VLM is dat covert toxocarosis niet steeds gepaard gaat met eosinofilie.
13
“Common” toxocarosis Glickman et al. waren de eerste die in 1987 deze vorm hadden ontdekt bij Franse volwassenen. 29 In 1994 werd er de naam „common toxocarosis‟ aan gegeven door Magnaval et al.48 Het komt voornamelijk voor bij volwassenen en kan gepaard gaan met (chronische) dyspnee, zwakte, huiduitslag of eczeem, urticaria, pruritus, abdominale pijn, en een verhoogd gehalte aan IgE‟s.26,29,48 Eosinofilie kan ook optreden, maar is niet zo sterk uitgesproken zoals bij VLM. Volgens Smith zou het hier ook om “covert” toxocarosis gaan, waarbij enkel de leeftijd van de patiënt zou verschillen.76 2.2.4 Neurotoxocarosis Bij migratie doorheen het lichaam gebeurt het zelden dat de larven het centraal of perifeer zenuwstelsel aantasten, nochtans behoort toxocarosis tot de differentiaaldiagnose van verscheidene neurologische problemen.22 Sinds 1959 zijn er nog maar 50 gevallen beschreven waarbij het zenuwstelsel is betrokken. Vaak veroorzaakt de infectie niet-specifieke symptomen, waardoor er mogelijks een onderdiagnostisering gebeurt.49 De plaats waar de larven in het centraal zenuwstelsel terecht komen, hangt af van verschillende factoren zoals het aantal opgenomen larven, de genetische factoren van de patiënt en of er al eerder een infectie is opgetreden met Toxocara.90 Zowel het centraal als het perifeer stelsel kan aangetast worden door de migrerende larven. Perifere eosinofilie is vaak afwezig. Centraal zenuwstelsel Bij migratie doorheen het centraal zenuwstelsel (CZS) kunnen de larven koorts, moeheid, zwakte, hoofdpijn, verwardheid, rugpijn, lichtgevoeligheid en verminderd zichtsvermogen veroorzaken.22 Neurogene toxocarosis manifesteert zich vaak als een eosinofiele meningitis die al dan niet gecombineerd is met een encefalitis.22,32,42,83 Myelitis is hier vaak mee geassocieerd, maar kan ook geïsoleerd voorkomen.22 Dementie ten gevolge van een Toxocara-infectie is tot op heden slechts één keer beschreven.64 Het is nog niet met zekerheid geweten of er positief verband bestaat tussen een infectie met de parasiet en epileptische aanvallen, want meningen verschillen tussen de wetenschappers.2,22 Cerebrale vasculitis, veroorzaakt door migrerende larven kan cerebrale infarcten geven. Er werden tot nog toe vier gevallen besproken in de literatuur en het kan zelfs optreden tijdens een behandeling met anthelminthica.22 Neuritis van de nervus opticus kan ook optreden, waardoor blindheid of eventuele lichtgevoeligheid kan gezien worden.22,42 Aantasting van andere kopzenuwen dan de nervus opticus is nog niet gerapporteerd. Wanneer het cerebrum geïnfecteerd is, kan dit eventueel gepaard gaan met gedragswijzigingen. Zo beschreven Hill et al. in 1985 een Brits kind van 2,5 jaar dat volgens de ouders te veel huilde. 33 Dit bleek te komen door de aanwezigheid van T. canis larven in de hersenen die men heeft kunnen aantonen door een autopsie uit te voeren op het kind nadat het gedood werd door de ouders. Perifeer zenuwstelsel Het perifeer zenuwstelsel wordt zelden aangetast. Meestal gaat het dan om radiculitis, wat samen met meningitis kan voorkomen.22 14
2.2.5 Cutane problemen Huidproblemen komen vrij frequent voor, voornamelijk bij VLM en covert toxocarosis.26 Soms zijn huidproblemen de enige klachten bij een infectie. De meest voorkomende manifestaties zijn chronische pruritus of prurigo, chronische (zelden acute) urticaria en verschillende vormen van eczeem zoals atopische dermatitis en dyshidrose.26,38,41 Humbert et al. hebben bij onderzoek van mensen met chronische urticaria en pruritus ontdekt dat 38,1% van deze mensen seropostitief bleek te zijn voor T.canis.38 T. canis zou dus een rol kunnen spelen als cofactor in deze syndromen. Verschillende hypothesen worden vooropgesteld voor de ontwikkeling van deze urticaria. Enerzijds zou het kunnen komen door de ontwikkelde hypereosinofilie, waarbij chemotactische factoren in de huid deze cellen zouden kunnen aantrekken en zo jeuk veroorzaken. Anderzijds zouden de larven gewoon een jeukopwekkend effect kunnen hebben. 26 Minder frequent komen zaken zoals hypodermitis, vasculitis (Henoch-Schönlein purpura), het Reiter syndroom of het Wells syndroom voor.26 2.2.6 Toxocarosis en allergische manifestaties Tijdens de migratie van de Toxocara-larven zullen er over heel het lichaam ontstekingsreacties optreden (zie ook 2.2.2). Ook de lagere luchtwegen kunnen aangetast worden, wat gepaard kan gaan met ademhalingsklachten zoals een piepende ademhaling, hoesten en dyspnee. Zowel antigenen van de parasiet als allergenen waar de patiënten gevoelig voor zijn, zullen de vorming van type 2 T-helpercellen stimuleren. Deze cellen produceren interleukine-4 (IL-4) en 5 (IL-5). IL-4 zorgt voor een verhoogde aanmaak van IgE door de B-cellen welke binden op mastcellen, resulterend in een inflammatie. IL-5 zorgt voor een verhoogde maturatie en proliferatie van eosinofielen.8,81,84 Aangezien de larven gedurende lange tijd kunnen overleven, kunnen ze geruime tijd het immuunsysteem prikkelen. Hierdoor is het mogelijk dat een infectie met Toxocara gepaard gaat met het verergeren van allergische manifestaties zoals astma. Ondertussen zijn er al meerdere studies uitgevoerd geweest om een mogelijk verband te vinden tussen een besmetting met Toxocara en het ontwikkelen van astmatische reacties. Het merendeel van deze studies vond een statistisch significant positief verband.8,81,87 Er werd echter geen positief of negatief verband gevonden in een studie die werd uitgevoerd door Shargi et al., waarbij er strengere parameters werden gebruikt.74 Wat wel vaststaat is dat de migrerende larven schade veroorzaken in de longen en zo voor een verminderde longfunctie kunnen zorgen.84 Naast een mogelijk verband met astma, kan toxocarosis ook gepaard gaan met chronische urticaria, reactieve artritis en angioedeem.26,49,57 2.2.7 Zeldzame vormen Zeer zelden kan de migratie van Toxocara-larven zorgen voor bepaalde problemen zoals myocarditis, nefrotisch syndroom, eosinofiele artritis, eosinofiele cholecystitis en eosinofiele ascites.16,,62,63,75,91 Eventueel kunnen de migrerende larven ook in de skeletspieren terechtkomen. 22 Bij muizen is dit een frequente bevinding, maar bij de mens is dit eerder uitzonderlijk (slechts drie gevallen bekend). Er kan dan sprake zijn van pyomyositis, abcesvorming in de spieren, granulomavorming en necrose of focale myositis waarbij er een unilaterale zwelling van het been te zien is. 15
3. DIAGNOSE De diagnose wordt bijna altijd serologisch gesteld, daar het opsporen van een larve in een pathologisch biopt voor een definitieve diagnose zelden mogelijk is.10,49,57,70,82 Aan de hand van de symptomen kan men de ziekte wel vermoeden, maar zeker niet diagnosticeren. Zo moet een jonge patiënt met onverklaarbare zwakte en eosinofilie verdacht worden van VLM, vooral wanneer dit samengaat met hepatosplenomegalie en multisystemische symptomen. Een patiënt met unilateraal zicht verlies in combinatie met strabismus moet dan weer verdacht worden van OLM.20 Het tijdsverloop tussen het verschijnen van de symptomen en het stellen van de diagnose bedraagt gemiddeld 5,6 maanden voor VLM en 22,6 maanden voor OLM.57 Fecesonderzoek bij de patiënten is zinloos, daar de larven zich niet verder ontwikkelen en dus ook geen eieren vormen. 42,57,70,72 Standaard wordt er een indirecte enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) uitgevoerd die gebaseerd is op gestandaardiseerde excretorische/secretorische antigenen van L 2/L3 larven van Toxocara canis (TES).18,49,51,57,70,76 Deze test word ook wel de TES-ELISA genoemd en werd voor het eerst beschreven door de Savigny in 1979.18,70 De TES worden bekomen door het in vitro kweken van de larven.17 De methode hiervoor werd in 2008 verbeterd.3 Het is van belang dat deze antigenen gestandaardiseerd zijn om een wereldwijde seroprevalentie te kunnen bepalen. 76 De bedoeling van deze test is om te kijken of de onderzochte patiënt specifieke immunoglobulines (IgG) heeft ontwikkeld tegenover de antigenen van de larven. De test heeft een sensitiviteit van 73-97% en een sterk variërende specificiteit, gaande van 36% tot 95%, afhankelijk van het gebied waarin men de test uitvoert.27,52,57 Zo kan de specificiteit sterk dalen in tropische (polyparasitaire) gebieden door mogelijke kruisreacties met antistoffen tegenover andere helminthen zoals bijvoorbeeld Ascaris lumbricoides, resulterend in veel vals positieve resultaten.51,52,76 Dit is een groot probleem en bij toepassing van de test in deze gebieden moeten er speciale maatregelen getroffen worden. Een mogelijke oplossing is het gebruik van IgG4-antistoffen als secundaire antistof om de specificiteit te verhogen.54 Deze kruisreactiviteit is van minder belang in ontwikkelde landen, aangezien hier minder parasitaire infecties optreden. 54 Hoewel de TES-ELISA de meest gebruikte test is, is deze zeker niet perfect. Naast het bovenvermelde nadeel van dalende specificiteit ten gevolge van kruisreactiviteit zijn er nog andere minpunten aan deze test verbonden. Zo is de test niet makkelijk uitvoerbaar onder veldomstandigheden en is er nood aan getraind personeel en speciale apparatuur.68 De sensitiviteit is geen 100%, waardoor seronegatief geteste patiënten verkeerdelijk als gezond bestempeld worden en dus vals negatieven zijn. Dit is vooral een probleem bij OLM. 76 Aangezien antistoffen tegenover de larvaire antigenen lang na een infectie aanwezig kunnen blijven, is het niet mogelijk om op korte termijn te bewijzen dat een behandeling heeft gewerkt.10,45,70,76 Hiernaast is het moeilijk om een onderscheid te maken tussen een actieve infectie en een infectie die reeds gepasseerd is. Een laatste nadeel is dat er geen onderscheid wordt gemaakt tussen een besmetting met T. canis of T. cati7.76 Wanneer een staal positief wordt bevonden door de ELISA, kan deze bevestigd worden door een Western blotting.47,76 Deze test spoort ook IgG‟s op en heeft een zeer hoge sensitiviteit en specificiteit, maar is duurder en arbeidsintensiever. 70 Een belangrijk voordeel is dat er geen gevaar is voor 16
eventuele kruisreactivitieit, omdat de eiwitten voorafgaand een scheidingsproces ondergaan, waarna ze verder onderzocht worden. Western blotting is commercieel beschikbaar in Europa. 49,70 Naast de standaard indirecte ELISA is er tegenwoordig ook sprake van een zogenaamde dot-ELISA. Voor het uitvoeren van deze test zou er een kleinere hoeveelheid antigenen nodig zijn en zou men een hogere specificiteit bekomen van 95%.9,68 Bijkomend zou de test sneller en gemakkelijker uitvoerbaar zijn en is er geen nood aan dure apparatuur. Om het nut van deze test onder veldomstandigheden te kunnen bepalen zouden er nog grote screeningstudies uitgevoerd moeten worden.68 In 1992 werd door Magnaval et al. een ELISA ontwikkeld om specifieke immunoglobulines E (sIgEELISA) op te sporen, maar deze bleek onvoldoende gevoelig te zijn om een juiste diagnose te stellen.46 Eventueel kan de test gebruikt worden naast de TES-ELISA. Mogelijks kan men de diagnose in de toekomst ook stellen aan de hand van andere technieken zoals een PCR, een ELISA gebaseerd op het gebruik van monoklonale antistoffen, het gebruik van recombinante antigenen of een enzyme-linked immunoelectrotransfer blot (EITB-IgG).51,65,69,89 Een opmerking dient gemaakt te worden bij de interpretatie van enkel serologische resultaten. Vaak gaat het bij een positief staal om een eerder doorlopen infectie en niet over een actieve infectie.49 Het is dus van belang om de resultaten van het serologisch onderzoek samen te leggen met de resultaten van het klinisch onderzoek om zo tot een juiste diagnose te komen. Om te weten of het om een actieve infectie gaat, is het belangrijk om na te gaan of het aantal eosinofielen in het perifere bloed gestegen is. Voornamelijk bij een acute VLM zal er sprake zijn van perifere eosinofilie.49 Een combinatie van perifere eosinofilie en een positieve serologische test is dus indicatief voor acute toxocarosis. Naast serologisch onderzoek kan medische beeldvorming handig zijn voor het opsporen van granulomateuze letsels. Zo kan echografie gebruikt worden voor het detecteren van hypo-echogene zones in de lever.49 Magnetische resonantie (MRI) en computertomografie (CT) kunnen gebruikt worden om granulomata op te sporen in de lever en het centraal zenuwstelsel. 49,90 Echt specifiek zijn deze beeldvomingstechnieken niet. MRI is wel een goede manier om het succes van een behandeling te beoordelen en voor het opvolgen van neurotoxocarosis.71 Hoewel het aan de hand van bovenvermelde technieken vrij gemakkelijk is om verschillende vormen van toxocarosis te diagnosticeren, is de diagnose van OLM eerder aan de moeilijke kant. Enerzijds zijn er de klinische bevindingen die kunnen wijzen in de juiste richting, anderzijds kan men proberen om specifieke antistoffen op te sporen. Serologisch onderzoek is bij OLM meestal niet informatief, aangezien antistoffen vaak worden gemist door het beperkt aantal aanwezige larven.19,57,72,76 Eventueel kan men proberen om intra-oculaire antistoffen op te sporen.57,76 Visualisatie van de larve is eventueel mogelijk door een echografie uit te voeren of door het oog te bekijken met een (indirecte) oftalmoscoop.31,57,70 Wanneer een massa in het oog wordt gevonden, is het van zeer groot belang dat men dit onderscheidt van een retinoblastoma. Indien dit niet wordt gedaan, kan het oog verkeerdelijk verwijderd worden.20,30,57 17
Ook neurotoxocarosis is niet zo gemakkelijk om te diagnosticeren. Van belang is de anamnese, de klinische neurologische bevindingen, serologisch onderzoek, onderzoek van het cerebrospinaal vocht en medische beeldvorming.22 Vooral CT, MRI en angiografie zijn nuttig. De definitieve diagnose van neurotoxocarosis is gebaseerd op vier criteria90: 1°) Hoge antistoftiters in het bloed 2°) Hoge antistoftiters in het cerebrospinaal vocht 3°) Eosinofilie in het perifere bloed en/of het cerebrospinaal vocht 4°) Klinische en radiologische verbetering en normalisatie van het cerebrospinaal vocht na een anthelminthische behandeling Het is belangrijk om de diagnose zo vroeg mogelijk te stellen en te behandelen. Hierdoor zal de morbiditeit en mortaliteit verminderen en zal de prognose vrij gunstig zijn.22 Indien men een onderscheid zou willen maken tussen een infectie met T. canis en T. cati, is dit niet mogelijk via de TES-ELISA. Methoden die hiervoor wel bruikbaar zijn, zijn de PCR, het gebruik van monoklonale antistoffen en de Ouchterlony‟s diffusie-in-gel methode.52,65,89
4. BEHANDELING Meestal verloopt humane toxocarosis asymptomatisch en is ze zelflimiterend. In deze gevallen is het niet nodig om te gaan behandelen. Maar bij patiënten waarbij er wel uitgesproken klinische symptomen zijn, is het zeker aangeraden om een behandeling in te stellen. Er dient wel opgemerkt te worden dat serologische testen 3,5 maanden na behandeling nog steeds verhoogde waarden kunnen geven.10 Voor de behandeling wordt er voornamelijk gebruik gemaakt van benzimidazoles en diethylcarbamazine. Albendazole is het meest gebruikte product om de larven te doen afsterven. Het bindt specifiek aan parasitaire tubulines en is hierdoor weinig toxisch voor de mens.6,24 Gebruik bij zwangere vrouwen wordt wel afgeraden.78 Mogelijke behandelingsschema‟s (bij VLM) zijn: 400-500mg tweemaal daags gedurende vijf dagen of 10mg per kg lichaamsgewicht per dag gedurende vijf dagen. 10,20,49,78 Aangezien benzimidazoles een lage wateroplosbaarheid hebben, dienen deze producten oraal te worden toegediend.78 Albendazole is het beste product om VLM te behandelen en is bijvoorbeeld beter dan thiabendazole (50mg per kg lichaamsgewicht gedurende 3-7 dagen) dat gepaard gaat met neveneffecten zoals duizeligheid, misselijkheid en braken.78 Er werden wel gevallen beschreven waarbij hervallen mogelijk was na een behandeling met albendazole. 24,41 Om de wateroplosbaarheid van albendazole te verhogen kan het product eventueel gecombineerd worden met PEG-6000.44 Bij muizen werd hierdoor een zeer hoge effectiviteit bekomen. Als alternatief kan er gebruik gemaakt worden van mebendazole waarbij een dosis wordt gehanteerd van 20-25mg per kg lichaamsgewicht per dag gedurende 21 dagen. Het gebruik van mebendazole gaat gepaard met minder neveneffecten.45
18
Diethylcarbamazine (DEC) zou waarschijnlijk beter werken dan albendazole, maar gaat gepaard met meer neveneffecten zoals hoofdpijn duizeligheid, leukopenie en gastro-intestinale klachten.26,76 Het beste behandelingsschema voor DEC is 3-4mg per kg lichaamsgewicht per dag oraal toedienen gedurende 21 dagen, startend met een dosis van 25mg per dag, waarbij de dosis progressief wordt verhoogd.45 DEC is echter niet overal beschikbaar.26 Acute VLM wordt voornamelijk symptomatisch behandeld of behandeld met voorgenoemde anthelminthica.49 Mensen met covert of common toxocarosis vereisen meestal geen behandeling, want de ziekte is zeer vaak zelflimiterend.49,70 De uveïtis die gevormd wordt bij OLM kan tegengegaan worden met orale of systemische corticosteroïden in combinatie met een hoge dosis albendazole (800mg per dag bij volwassenen of 400mg per dag bij kinderen gedurende twee tot vier weken).6,20 De werking van DEC zou geinhibeerd worden door corticosteroïden, dus een combinatie van beide is geen goed idee. 49 Het remmen van de ontsteking is de belangrijkste factor in de behandeling van OLM7. Wanneer de intra-oculaire larve direct zichtbaar is, kan laserfotocoagulatie overwogen worden om ze te vernietigen.30,49 Bij het loslaten van de retina of membraanproliferatie in het oog, kan men opteren voor een chirurgische behandeling (vitrectomie).70,76 De neurogene vorm van toxocarosis kan behandeld worden met albendazole, corticosteroïden en eventueel met DEC.22,83 Albendazole kan penetreren doorheen de bloed-hersenbarrière en kan beter dan de andere benzimidazoles penetreren doorheen het cerebrospinaal vocht.22,70 Patiënten die last hebben van chronische huidproblemen ten gevolge van Toxocara worden meestal behandeld met albendazole (800mg per dag gedurende vijf dagen), thiabendazole of DEC (6mg per kg lichaamsgewicht gedurende zeven tot tien dagen). 26 Deze anthelminthica worden dan vaak gecombineerd met een antihistaminicum zoals cetrizine. Indien men de patiënt aan de hand van het bloedbeeld wilt opvolgen om te controleren of de behandeling geslaagd is, kan men het best kijken naar het aantal eosinofielen (behalve bij OLM). 49 Het bepalen van de antistoffentiter is niet nuttig, aangezien de waarden nog lang verhoogd kunnen blijven.10,45 MRI zou de beste methode zijn om de evolutie van neurotoxocarosis na een behandeling op te volgen.71
5. PREVENTIE De preventie van humane toxocarosis is vrij gemakkelijk en steunt op drie principes.58,59 1. Het vermijden van omgevingscontaminatie door honden en katten 2. De hygiëne bij de bevolking bevorderen 3. Het voorlichten van de bevolking op het bestaan van toxocarosis Vaccinatie van honden en katten tegenover Toxocara is momenteel nog niet mogelijk, maar wordt wel onderzocht.20 De belangrijkste manier om omgevingsbesmetting te vermijden is door pups, kittens, 19
lacterende teven en kattinnen regelmatig te ontwormen.26,49,59,60 Aangezien geïnhibeerde larven ongevoelig zijn voor de meeste anthelminthica, kunnen prenatale en transmammaire infecties van de pups moeilijk vermeden worden, en zijn volwassenen wormen in de pup aanwezig vanaf 2 tot 3 weken na de geboorte. Door de pups te behandelen vóór de ei-uitscheiding begint (op de leeftijd van 2 weken), verhindert men dat de omgeving opnieuw wordt besmet. Een behandeling om de 2 weken is daarna aan te raden tot de leeftijd van twee maanden.21 De lacterende teven moeten hetzelfde ontwormingsschema volgen. Vervolgens moet de pup om de maand behandeld worden tot de leeftijd van 6 maanden. Het is eveneens aanbevolen volwassen honden regelmatig te behandelen (4x per jaar).21 Wanneer men groenten in de tuin kweekt is het aangeraden om de tuin af te schermen van honden en katten zodat deze niet meer in staat zijn om de groenten te contamineren.49 Om het besmettingsniveau op publieke plaatsen te beperken kan men hier eventueel honden verbieden. 26,49 Kinderen laat men beter niet toe op plaatsen waar honden vrij hun behoefte kunnen doen. 49 Indien dit niet mogelijk is, is het zeer belangrijk om telkens de feces te verwijderen wanneer een hond zijn behoefte heeft gedaan. Hierdoor is de kans op besmetting niet alleen kleiner voor kinderen, maar ook voor andere honden.30 De beste manier om de persoonlijk hygiëne te verbeteren is door de mensen er op te wijzen hoe belangrijk het is om de handen te wassen (en dit zeker vlak voor het eten). 26,49 Vooral na contact met dieren of met de grond is het aangewezen om de handen goed te reinigen. 60,86 Indien men groenten uit de tuin zou benutten, dienen deze zeer grondig gewassen te worden.49 Aangezien het mogelijk is om geïnfecteerd te geraken door onvoldoende gebakken vlees, is het zeker aangeraden om vlees steeds goed te doorbakken. In 1993 werd er in Nederland een voorlichtingscampagne opgesteld om de bevolking te wijzen op het bestaan van toxocarosis. Uit onderzoek van Overgaauw bleek echter dat deze informatie onvoldoende was doorgedrongen en dat de mensen amper iets afwisten over het bestaan van de ziekte. 59 Er werd besloten dat verdere voorlichting van de bevolking nodig is en dat er goed moet nagedacht worden over welk medium hiervoor het best kan gebruikt worden. Dokters en vooral dierenartsen spelen een grote rol in de preventie van toxocarosis. Wanneer een kind aan pica doet, dient de arts de ouders te wijzen op de risico‟s hiervan.
30
Het ouderlijk toezicht is
ook van groot belang wanneer kinderen in parken, tuinen of zandbakken spelen. De arts kan eventueel het belang van handen wassen en het verwijderen van feces benadrukken wanneer men dieren in het huis heeft rondlopen.30 Uit een Nederlands onderzoek blijkt echter dat de kennis van dokters omtrent humane toxocarosis nagenoeg onbestaande is en dat verdere voorlichting van artsen nodig is.58,59 De dierenarts kan op twee manieren meehelpen in de preventie: het behandelen van de dieren en het adviseren van de eigenaars.76 De dierenarts kan de mensen vertellen wat de verschillende bronnen van infectie zijn en hoe men dergelijke infecties kan voorkomen. 26,74 Het belang van feces verwijderen dient zeker aangekaart te worden.
20
6. BESPREKING Hoewel er algemeen aanvaard wordt dat het voornamelijk T. canis is die spoelworminfecties bij de mens veroorzaakt, sluit ik me aan bij het besluit van Fisher. 23 Het lijkt me van belang om verder te onderzoeken in welke mate T. cati bijdraagt tot de vorming van humane toxocarosis. Bij de vele prevalentiestudies wordt er namelijk gebruik gemaakt van een ELISA om een infectie met T. canis op te sporen. Deze test maakt echter geen onderscheid tussen T. canis en T. cati, waardoor het mogelijk is dat het belang van T. canis overschat en dat van T. cati onderschat wordt. Anderzijds zal het belang van T. cati vrij beperkt zijn omwille van meerdere redenen. Zo bedekken katten hun feces steeds, waardoor direct contact tussen feces en mogelijke gastheren sterk beperkt wordt. Katten vertonen ook een belangrijk poetsgedrag, waardoor eieren die eventueel in hun vacht terechtkomen, opgelikt worden en hun cyclus niet kunnen voltooien. Desondanks lijkt het mij toch nuttig om het exacte belang van T. cati te bepalen. In de studie van Rubinsky-Elefant et al. werd er reeds gezegd dat het vrijwel onmogelijk is om een globale prevalentie van toxocarosis bij de mens te bepalen aan de hand van ELISA.70 Een belangrijk punt hierbij is het probleem om de resultaten te vergelijken van verschillende labo‟s, omdat deze seropositiviteit voor een besmetting met Toxocara spp. op een verschillende manier kunnen definiëren.76 Het is dus van groot belang om een gestandaardiseerde test te ontwikkelen waarbij een strikt protocol gerespecteerd dient te worden om gegevens van over de hele wereld met elkaar te kunnen vergelijken. Wanneer zo‟n test wereldwijd beschikbaar is, heeft het pas zin om nieuwe globale gegevens te interpreteren. Een ander nadeel van de ELISA is dat er geen onderscheid gemaakt wordt tussen actieve infecties en infecties die reeds gepaseerd zijn. Volgens mij gaat dit bij vele prevalentiestudies gepaard met veel vals positieven, waardoor de prevalentie overschat kan worden en de specificiteit sterk kan dalen. Dit kan dan vooral zo zijn in tropische gebieden, waar kruisreacties met andere parasieten de overschatting nog erger kunnen maken. Aangezien er nog geen gegevens beschikbaar zijn over de prevalentie van humane toxocarosis in de Benelux, is het aangeraden om ook hier na te gaan welk percentage van de bevolking geinfecteerd is, om het belang van de ziekte hier beter te kunnen inschatten. In de cursus „Parasitaire Ziekten bij Huisdieren‟ hebben we geleerd dat honden en mensen zich kunnen infecteren met geëmbryoneerde eieren van T. canis waarin zich de L3-larve bevindt. Toch valt het me toch op dat vele auteurs de L 2-larve zien als hét infectieuze stadium. Nochtans hebben 7
Bruñaska et al. in 1995 aangetoond dat het wel degelijk om de L 3-larve gaat. Indien bepaalde auteurs toch besluiten om dit niet te aanvaarden, is het misschien beter om hier verder onderzoek op uit te voeren. Vreemd genoeg kon ik in de literatuur amper informatie vinden over de duur van de prepatente periode. Het lijkt mij nochtans belangrijk om deze te kennen, om behandeling en preventie optimaal uit te kunnen voeren. Indien er werkelijk zo weinig informatie over beschikbaar is, is het raadzaam om dit onderwerp verder te onderzoeken.
21
Momenteel is de mogelijkheid om zich te besmetten door direct contact met honden nog steeds een groot discussiepunt, waarbij er de auteurs in twee groepen verdeeld kunnen worden. Hier sluit ik me aan bij Overgaauw, aangezien het me zeer onwaarschijnlijk lijkt om zich te besmetten door het aaien van een hond. In de verschillende studies werden er telkens een zeer beperkt aantal infectieuze eieren gevonden, waardoor de infectiedruk die hierdoor bekomen wordt, zeer laag is. De overige eieren die gevonden werden, hebben geen belang aangezien deze nog eerst verder onwikkeld dienen te worden. Geëmbryoneerde eieren komen wel meer voor bij de zwerfhonden, maar het lijkt me vanzelfsprekend dat wanneer men in contact komt met dergelijk dieren, dat men de nodige hygiëne in acht neemt. Wanneer er wordt gekeken naar de verschillende syndromen die een infectie met geëmbryoneerde eieren kan veroorzaken, lijkt het mij moeilijk om een patiënt in een juiste groep te kunnen plaatsen. De combinatie van symptomen die viscerale larva migrans, “common” en “covert” toxocarosis veroorzaken, lijken sterk op elkaar, waardoor het moeilijk wordt om een onderscheid te maken tussen de verschillende syndromen. Het enige wat men kan gebruiken om een onderscheid te maken tussen VLM en de andere twee vormen, is de aanwezigheid van eosinofilie. Maar aangezien dit eventueel ook kan optreden bij “covert” en “common” toxocarosis, kan een patiënt met eosinofilie niet in de juiste categorie geplaatst worden. Het onderscheid tussen de verschillende syndromen is echter klinisch van weinig belang, omdat de behandeling van deze vormen toch hetzelfde is. Hoewel sommige auteurs beweren dat er een correlatie bestaat tussen infecties met Toxocara spp. en epilepsie en astma, dient hier verder onderzoek te gebeuren. Eventueel is het zo dat Toxocara op zich geen etiologisch agens is in de ontwikkeling van astma, maar het kan de ergheid van allergische reacties wel verhogen. Er is dus nood aan extra onderzoek om een mogelijk oorzakelijk verband tussen astma en Toxocara op te sporen. Wanneer ik de prevalentie van Toxocara-infecties bij verschillende studies bekijk, vind ik het vreemd dat er in bepaalde populaties toch een zeer hoge prevalentie is. Nochtans is het vrij gemakkelijk om een infectie te voorkomen, door voornamelijk hygiënische maatregelen te treffen. Als laatste zou ik willen eindigen met het volgende Omwille van de sterke verspreiding van Toxocara spp. bij de mens en de verschillende vormen die de migratie van infectieuze larven kunnen veroorzaken, kan ik wel stellen dat het belang van Toxocara als zoönose zeker niet onderschat mag worden. Hoewel de meeste infecties asymptomatisch verlopen, kan een infectie gepaard gaan met erge orgaanspecifieke symtomen. Zelfs sterfte werd reeds enkele keren beschreven. Gelukkig is de ziekte meestal vrij gemakkelijk te behandelen en kan men de ziekte vermijden door hygiënische maatregelen te treffen. Hoewel er reeds veelvuldig onderzoek werd gedaan, denk ik dat het raadzaam is om bepaalde aspecten in de pathogenese verder te onderzoeken om de ziekte volledig te kunnen begrijpen. Ook is het van groot belang dat dokters de ziekte zeker onderkennen.
22
III. LITERATUURLIJST 1.
Akoa N., Ohta N. (2007) Toxocariasis in Japan. Parasitology International 56, 87-93.
2.
Akyol A., Bicerol B., Ertug S., Ertabaklar H., Kiylioglu N. (2007) Epilepsy and seropositivity rates of Toxocara canis and Toxoplasma gondii. Seizure 16, 233-237.
3.
Alcântara-Neves N.M., dos Santos A.B., Mendonça L.R., Figueiredo C.A.V., Pontes-de-Carvalho L. (2008) An improved method to obtain antigen-excreting Toxocara canis larvae. Experimental Parasitology 119, 349351.
4.
Ashton N. (1960) Larval Granulomatosis of the Retina due to Toxocara. British Journal of Ophtalmology 44, 129-148.
5.
Aydenizöz-Özkayhan M., Yağci B.B., Erat S. (2008) The investigation of Toxocara canis eggs in coats of different dog breeds as a potential transmission route in human toxocariasis. Veterinary Parasitology 152, 94-100.
6.
Barisani-Asenbauer T., Maca S.M., Hauff W., Kaminski S.L., Domanovits H., Theyer I., Auer H. (2001) Treatment of Ocular Toxocariasis with Albendazole. Journal of Ocular Pharmacology and Therapeutics 17, 287-294.
7.
Bruñaska M., Dubinský P., Reiterová K. (1995) Toxocara canis: Ultrastructural Aspects of Larval Moulting in the Maturing Eggs. International Journal for Parasitology 25, 683-690.
8.
Buijs J., Borsboom G., Renting M., Hilgersom W.J.A., van Wieringen J.C., Jansen G., Neijens J. (1997) Relationship between allergic manifestations and Toxocara seropositivity: a cross-sectional study among elementary school children. European Respiratory Journal 10, 1467-1475.
9.
Camargo E.D., Nakamura P.M., Vaz A.J., da Silva M.V., Chieffi P.P., de Melo E.O. (1992) Standardization of dot-ELISA for the Serological Diagnosis of Toxocariasis and Comparison of the Assay With ELISA. Revista do Instituto de Medicina Tropical de São Paulo 34, 55-60.
10. Cianferoni A., Schneider L., Schantz P.M., Brown D., Fox L.M. (2006) Visceral Larva Migrans Associated With Earthworm Ingestion: Clinical Evolution in an Adolescent Patient. Pediatrics 117, e336-e339. 11. Claerebout E., Casaert S., Dalemans A.-C., De Wilde N., Levecke B., Vercruysse J., Guerden T. (2009) Giardia and other intestinal parasites in different dog populations in Northern Belgium. Veterinary Parasitology 161, 41-46. 12. Claerebout E. (2009) Parasitaire ziekten bij huisdieren, Deel 6 - Hond. Cursus Faculteit Diergeneeskunde, Gent, p 2-5 13. Claerebout E. (2009) Parasitaire ziekten bij huisdieren, Deel 7 - Kat. Cursus Faculteit Diergeneeskunde, Gent, p 1-2. 14. Coati N., Schnieder T., Epe C. (2004) Vertical transmission of Toxocara cati Shrank 1788 (Anisakidae) in the cat. Parasitology Research 92, 142-146 15. Cooper P.J. (2008) Toxocara canis infection; an important and neglected environmental risk factor for asthma? Clinical and Experimental Allergy 38, 551-553. 16. Cruz A.T., Franklin G.Y., Kaplan S.L. (2008) Toxocariasis Causing Eosinophilic Ascites. The Pediatric Infectious Disease Journal 27, 563-564. 17. de Savigny D.H. (1975) In vitro Maintenance of Toxocara canis larvae and a Simple Method for the Production of Toxocara ES Antigen for Use in Serodiagnostic Tests for Visceral Larva Migrans. The Journal of Parasitology 61, 781-782. 18. de Savigny D.H., Voller A., Woodruff A.W. (1979) Toxocariasis: serological diagnosis by enzyme immunoassay. Journal of Clinical Pathology 32, 284-288.
23
19. De Visser L., Rothova A., De Boer J.H., Van Loon A.M., Kerkhoff F.T., Canninga-Van Dijk M.R., Weersink A.Y.L., De Groot-Mijnes J.D.F. (2008) Diagnosis of Ocular Toxocariasis by Establishing Intraocular Antibody Production. Americal Journal of Ophtalmology 145, 369-374. 20. Despommier D. (2003) Toxocariasis: Clinical Aspects, Epidemiology, Medical Ecology and Molecular Aspects. Clinical Microbiology Reviews 16, 265-272. 21. European
Scientific
Counsel
Companion
Animal
Parasites.
Wormbestrijding
bij
hond
en kat.
Internetreferentie: http://www.esccap.eu/elements/uploads/ESCCAP%20Endo%20Richtlijn%201%20NL%202e%20druk.pdf (geconsulteerd op 20 april 2011) 22. Finsterer J., Auer H. (2007) Neurotoxocarosis. Revista do Instituto de Medicina Tropical de São Paulo 49, 279-287. 23. Fisher M. (2003) Toxocara cati: an underestimated zoonotic agent. Trends in Parasitology 19, 167-170. 24. Frazier M., Anderson M.L., Sophocleous S. (2009) Treatment of ocular toxocariasis with albendazole: A case report. Optometry 80, 175-180. 25. Gates M.C., Nolan T.J. (2009) Endoparasite prevalence and recurrence across different age groups of dogs and cats. Veterinary Parasitology 166, 153-158. 26. Gavignet B., Piarroux R., Aubin F., Millon L., Humbert P. (2008) Cutaneous manifestations of human toxocariasis. Journal of the American Academy of Dermatology 59, 1031-1042 27. Glickman L., Schantz P., Dombroske R., Cypess R. (1978) Evaluation of Serodiagnostic Test for Visceral Larva Migrans. The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene 3, 492-498. 28. Glickman L.T., Chaudry I.U., Costantino J., Clack F.B., Cypess R.H., Winslow L. (1981) Pica patterns, toxocariasis, and elevated blood lead in children. The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene 30, 77-80. 29. Glickman L.T., Magnaval J.-F., Domanski L.M., Shofer F.S., Lauria S.S., Gottstein B., Brochier B. (1987) Visceral larva migrans in French adults: a new disease syndrome? American Journal of Epidemiology 125, 1019-1034. 30. Glickman L.T., Shofer F.S. (1987) Zoonotic Visceral and Ocular Larva Migrans. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice 17, 39-53. 31. Good B., Holland C.V., Taylor M.R.H., Larragy J., Moriarty P., O‟Regan M. (2004) Ocular Toxocariasis in Schoolchildren. Clinical Infectious Diseases 39, 173-178. 32. Gould I.M., Newell S., Green S.H., George R.H. (1985) Toxocariasis and eosinophilic meningitis. British Medical Journal 291, 1239-1240. 33. Hill I.R., Denham D.A., Scholtz C.L. (1985) Toxocara canis larvae in the brain of a British child. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene 79, 351-354. 34. Hill S.L., Cheney J.M., Taton-Allen G.F., Reif J.S., Bruns C., Lappin M.R. (2000) Prevalence of enteric zoonotic organisms in cats. Journal of the American Veterinary Medical Association 261, 687-692. 35. Hoffmeister B., Glaeser S., Flick H., Pornschlegel S., Suttorp N., Bergmann F. (2007) Cerebral toxocariasis after consumption of raw duck liver. The American Society of Tropical Medicine and Hygiene 76, 600-602. 36. Holland C.V. O‟Connor P., Taylor M.R.H., Hughes G., Girdwoord R.W.A., Smith H. (1991) Families, Parks, Gardens and Toxocariasis. Scandinavian Journal of Infectious Diseases 23, 225-231. 37. Holland C.V., O‟Lorcain P., Taylor M.R.H., Kelly A. (1995) Sero-epidemiology of toxocariasis in school children. Parasitology 110, 535-545. 38. Humbert P., Niezborala M., Salembier R., Aubin F., Piarroux R., Buchet S., Barale T. (2000) Skin Manifestations Associated with Toxocariasis: A Case-Control Study. Dermatology 201, 230-234.
24
39. Jacob C.M.A., Pastorino A.C., Peres B.A., Mello E.O., Okay Y., Oselka G.W. (1994) Clinical and Laboratorial Features of Visceral Toxocariasis in Infancy. Revista do Instituto de Medicina Tropical de São Paulo 36, 19-26. 40. Keegan J.D., Holland C.V. (2010) Contamination of the hair of owned dogs with the eggs of Toxocara spp. Veterinary Parasitology 173, 161-164. 41. Kim M., Jung J., Kwon J., Kim T., Kim S., Cho S., Min K., Kim Y., Chang Y. (2010) A Case of Recurrent Toxocariasis Presenting With Urticaria. Allergy, Asthma and Immunology Research 4, 267-270. 42. Komiyama A., Hasegawa O., Nakamura S. (1995) Optic neuritis in cerebral toxocariasis. The Journal of Neuroscience Nursing 59, 197-198. 43. Lee A.C.Y., Schantz P.M., Kazacos K.R., Montgomery S.P., Bowman D.D. (2010) Epidemiologic and zoonotic aspects of ascarid infections in dogs and cats. Trends in Parasitology 26, 155-161. 44. Leonardi D., Echenique C., Lamas M.C., Salomon C.J.(2009) High efficacy of albendazole-PEG 6000 in the treatment of Toxocara canis larva migrans infection. 45. Magnaval J.-F. (1995) Comparative efficacy of diethylcarbamazine and mebendazole for the treatment of human toxocariasis. Parasitology 110, 529-533. 46. Magnaval J.-F., Fabre R., Maurières P., Charlet I.P., de Larrard B. (1992) Evaluation of an Immunoenzymatic Assay Detecting Specific Anti-Toxocara Immunoglobulin E for Diagnosis and Posttreatment Folluw-Up of Human Toxocariasis. Journal of Clinical Microbiology 30, 2269-2274. 47. Magnaval J.-F., Fabre R., Maurières P., Charlet J.-P., de Larrard B. (1991) Application of the westernblotting procedure for the immunodiagnosis of human toxocariasis. Parasitology Research 77, 697-702. 48. Magnaval J.-F., Glickman L.T., Dorchies P. (1994) La toxocarose, une zoonose helminthique majeure. Revue de Médecine Vétérinaire 145, 611-627. 49. Magnaval J.-F., Glickman L.T., Dorchies P., Morassin B. (2001) Highlights of human toxocariasis. The Korean Journal of Parasitology 39, 1-11. 50. Magnaval J.-F., Michault A., Calon N., Charlet J.P. (1994) Epidemiology of human toxocariasis in La Réunion. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene 88, 531-533. 51. Mohamad S., Azmi N.C., Noordin R. (2009) Development and Evaluation of a Sensitive and Specific Assay for Diagnosis of Human Toxocariasis by Use of Three Recombinant Antigens (TES-26, TES-30USM, and TES-120). Journal of Clinical Microbiology 47, 1712-1717. 52. Nagakura K., Kanno S., Tachibana H., Kaneda Y., Ohkido M., Kondo K., Inoue H. (1990) Serologic Differentiation between Toxocara canis and Toxocara cati. The Journal of Infectious Diseases 162, 14181419. 53. Nagakura K., Tachibana H., Kaneda Y., Kato Y. (1989) Toxocariasis Possiby Caused by Ingesting Raw Chicken. The Journal of Infectious Diseases 160, 735-736. 54. Noordin R., Smith H.V., Mohamad S., Maizels R.M., Fong M.Y. (2005) Comparison of IgG-ELISA and IgG4ELISA for Toxocara diagnosis. Acta Tropica 93, 57-62. 55. O‟Lorcain (1994) Epidemiology of Toxocara spp. in stray dogs and cats in Dublin, Ireland. Journal of Helminthology 68, 331-336. 56. O‟Lorcain (1994) Prevalence of Toxocara canis ova in public playgrounds in the Dublin area of Ireland. Journal of Helminthology 68, 237-241. 57. Overgaauw P.A.M (1997) Aspects of Toxocara Epidemiology: Human Toxocarosis. Critical Reviews in Microbiology 23, 215-231. 58. Overgaauw P.A.M, van Knapen F. (1996) Geen effect van de voorlichtingscampagne onder huisartsen over Toxocara-infectie bij de mens. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 140, 2282-2285.
25
59. Overgaauw P.A.M. (1996) Effects of a government educational campaign in the Netherlands on awareness of Toxocara and toxocarosis. Preventive Veterinary Medicine 28, 165-174. 60. Overgaauw P.A.M., van Knapen F. (2004) Verwaarloosbaar risico op viscerale of oculaire larva migrans door het aaien van een hond. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 148, 1600-1603 61. Overgaauw P.A.M., van Zutphen L., Hoek D., Yaya F.O., Roelfsema J., Penilli E., van Knapen F., Kortbeek L.M. (2009) Zoonotic parasites in fecal samples and fur from dogs and cats in The Netherlands. Veterinary Parasitology 163, 115-122. 62. Prunier F., Delpine S., Victor J. (2001) Leoffler‟s fibroblastic endocarditis. A report of a case complicating toxocariasis. Archives des Maladies du Coeur et des Vaisseaux 94, 226-230. 63. Rayes A.A., Lambertucci J.R. (2001) Human toxocariasis as a possible cause of eosinophilic arthritis. Rheumatology 40, 109-110. 64. Richartz E., Buchkremer G. (2002) Cerebral toxocariasis: a rare cause of cognitive disorders. A contribution to differential dementia diagnosis. Der Nervenarzt 73, 458-462. 65. Robertson B.D., Burkot T.R., Gillespie S.H., Kennedy M.W., Wambai Z. (1988) Detection of circulation parasite antigen and specific antibody in Toxocara canis infections. Clinical and Experimental Immunology 74, 236-241. 66. Robertson I.D., Thompson R.C. (2002) Enteric parasitic zoonoses of domesticated dogs and cats. Microbes and Infection 4, 867-873. 67. Roddie G., Stafford P., Holland C., Wolfe A. (2008) Contamination of dog hair with eggs of Toxocara canis. Veterinary Parasitology 152, 85-93. 68. Roldán W., Cornejo W., Espinoza Y.A. (2006) Evaluation of the dot enzyme-linked immunosorbent assay in comparison with standard ELISA for the immunodiagnosis of human toxocariasis. Memórias do Instituto Oswaldo Cruz 101, 71-74. 69. Roldán W.H., Espinoza Y.A. (2009) Evaluation of an enzyme-linked immunoelectrotransfer blot test for the confirmatory serodiagnosis of human toxocariasis. Memórias do Instituto Oswaldo Cruz 104, 411-418. 70. Rubinsky-Elefant G., Hirata C.E., Yamamoto J.H, Ferreira M.U. (2010) Human toxocariasis: diagnosis, worldwide seroprevalences and clinical expression of the systemic and ocular forms. Annals of Tropical Medicine & Parasitology 104, 2-23. 71. Rüttinger P., Hadidi H. (1991) MRI in toxocaral disease. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry 54, 361-362 72. Sabrosa N.A., de Souza E.C. (2001) Nematode infections of the eye: toxocariasis and diffuse unilateral subacute neuroretinitis. Current Opinion in Ophtalmology 12, 450-454. 73. Sakai R., Kawashima H., Shibui H., Kamata K., Kambara C., Matsuoka H. (1998) Toxocara cati-induced Ocular Toxocariasis. Archives of Ophtalmology 116, 1686-1687. 74. Sharghi N., Schantz P.M., Caramico L., Ballas K., Teague B.A., Hotez P.J. (2001) Environmental Exposure to Toxocara as a Possible Risk Factor to Asthma: A Clinical-Based Case-Control Study. Clinical Infectious Diseases 32, e111-116. 75. Shetty A.K., Aviles D.H. (1999) Nephrotic syndrome associated with Toxocara canis infection. Annals of Tropical Paediatrics 19, 297-300. 76. Smith H., Holland C., Taylor M., Schantz P., Maizels R. (2009) How common is human toxocariasis? Towards standardizing our knowledge. Trends in Parasitology 25, 182-188. 77. Stüchler D., Weiss N., Gassner M. (1990) Transmission of Toxocariasis. The Journal of Infectious Diseases 162, 571. 78. Stürchler D., Schubarth P., Gualzata M., Gottstein B., Oettli A. (1989) Thiabendazole vs. Albendazole in treatment of toxocariasis: a clinical trial. Annals of Tropical Medicine and Parasitology 83, 473-478.
26
79. Taylor M.R.H. (2001) The epidemiology of ocular toxocariasis. Journal of Helminthology 75, 109-118. 80. Taylor M.R.H., Keane C.T., O‟Connor P., Girdwood R.W.A., Smith H. (1987) Clinical Features of Covert Toxocariasis. Scandinavian Journal of Infectious Diseases 19, 693-696. 81. van Dongen P.A.M., Buijs J., van Gemund J.J., van den Bergh J.P.A.M., Bozon I.J.H. (1989) Hoe onschuldig is Toxocara? Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 133, 1789-1791 82. van Knapen F., van Leusden J., Conijn-van Spaendonk M.A.E. (1983) Toxocara infecties, diagnostiek en voorkomen bij de mens in Nederland. Tijdschrift voor Diergeneeskunde 108, 469-474. 83. Vidal J.E., Sztajnbok J., Seguro A.C. (2003) Eosinophilic meningoencephalitis due to Toxocara canis: Case report and review of the literature. The American Society of Tropical Medicine and Hygiene 69, 341-343. 84. Walsh M.G. (2011) Toxocara infection and diminished lung function in a nationally representative sample from the United States population. International Journal for Parasitology 41, 243-247. 85. Wolfe A., Wright I.P. (2003) Human toxocariasis and direct contact with dogs. The Veterinary Record 152, 419-422. 86. Won K. Y., Kruszon-Moran D., Schantz P.M., Jones J.L. (2008) National Seroprevalance and Risk Factors for Zoonotic Toxocara spp. Infection. The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene 79, 552-557. 87. Woodruff A.W. (1970) Toxocariasis. British Medical Journal 3, 663-669. 88. Woodruff A.W., de Savigny D.H., Hendy-Ibbs P.M. (1982) Toxocaral and toxoplasmal antibodies in cat breeders and in Icelanders exposed to cats but not to dogs. British Medical Journal 284, 309-310. 89. Wu Z., Nagano I., Xu D., Takahashi Y. (1997) Primers for polymerase chain reaction to detect genomic DNA of Toxocara canis and T. cati. Journal of Helminthology 71, 77-78. 90. Xinou E., Lefkopoulos A., Gelagoti M., Drevelegas A., Diakou A., Milonas I., Dimitriadis A.S. (2003) CT and MR Imaging Findings in Cerebral Toxocaral Disease. American Journal of Neuroradiology 24, 714-718. 91. Yoshiji H., Yoshikawa M., Kaji K., Fukui H. (2007) Eosinophilic cholecystitis as a rare manifestation of visceral larva migrans. World Journal of Gastroenterology 13, 6119. 92. Yoshikawa M., Nishiofuku M., Moriya K., Ouji Y., Ishizaka S., Kasahara K., Mikasa K., Hirai T., Mizuno Y., Ogawa S., Nakamura T., Maruyama H., Akoa N. (2008) A familial case of visceral toxocariasis due to consumption of raw bovine liver. Parasitology International 57, 525-529.
27
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2010 - 2011
VERSLAG VAN DE DIERENARTSENSTAGE
door
Gregory VAN DEN NOORTGATE
Stageverslag in het kader van de masterproef
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2010 - 2011
VERSLAG VAN DE DIERENARTSENSTAGE
door
Gregory VAN DEN NOORTGATE
Stageverslag in het kader van de masterproef
De auteur geeft de toelating deze studie als geheel voor consultatie beschikbaar te stellen voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting de bron uitdrukkelijk te vermelden bij het aanhalen van gegevens uit deze studie. Het auteursrecht beperkt zich tot de wijze waarop de auteur de problematiek van het onderwerp heeft benaderd en neergeschreven. De auteur respecteert daarbij het oorspronkelijke auteursrecht van de individueel geciteerde studies en eventueel bijhorende documentatie, zoals tabellen en figuren. De auteur is niet verantwoordelijk voor de behandelingen en eventuele doseringen die in deze studie geciteerd en beschreven zijn.
Voorwoord Graag zou ik de vijf dierenartsen willen bedanken die me hebben begeleid tijdens de stages. In het bijzonder zou ik mijn dank willen uiten aan de stagemeesters. Zij hebben het mogelijk gemaakt dat ik bij hen stage heb mogen doen om de sfeer op te snuiven in een eerstelijnspraktijk. Ook zou ik de vrouw van mijn stagemeester willen bedanken van de rundveepraktijk. Zij zorgde er telkens voor dat er ‟s middags een rijkelijke maaltijd op ons stond te wachten. Als laatste zou ik mijn toekomstige schoonouders willen bedanken, omdat ik tijdens beide stages bij hen thuis mocht logeren en natuurlijk mijn vriendin voor de hulp en de morele steun die ik van haar kreeg.
Inhoudsopgave 1. STAGE GEZELSCHAPSDIEREN ...................................................................................................... 1 1.1 LOGBOEK STAGE GEZELSCHAPSDIEREN .............................................................................. 1 1.2 CASUÏSTIEK GEZELSCHAPSDIEREN ....................................................................................... 4 1.3 ANALYSE VAN STRUCTUUR EN MANAGEMENT PRAKTIJK GEZELSCHAPSDIEREN .......... 7 2. STAGE GROTE HUISDIEREN .......................................................................................................... 9 2.1 LOGBOEK STAGE GROTE HUISDIEREN .................................................................................. 9 2.2 CASUÏSTIEK GROTE HUISDIEREN ......................................................................................... 11 2.3 ANALYSE VAN STRUCTUUR EN MANAGEMENT PRAKTIJK GROTE HUISDIEREN ............ 14 3 ALGEMENE REFLECTIE .................................................................................................................. 16 BIJLAGE I: RESULTAAT BLOEDONDERZOEK WUSS ...................................................................... 20
1. STAGE GEZELSCHAPSDIEREN 1.1 LOGBOEK STAGE GEZELSCHAPSDIEREN Datum 26/07/2010
Uur 08.55 09.10 09.25 09.40 10.30 10.40 10.55 11.10 11.20 11.55 13.50
14.55 15.55
Controle bloed Duitse Herder met Auto-immune haemolytische anemie (AIHA) Zwaarlijvige Berner Sennen met arthrose lumbosacraal en gescheurde kruisband Engelse Cocker Spaniel met lipoma aan thorax Ierse Waterspaniël, verdacht van blaaskanker
17.05
Pauze
18.00 18.30 18.35 19.10 19.35
Vaccinatie + ontworming kitten Eigenaars komen FLUTD-kat ophalen Algemene controle van 2 vlinderhondjes Behandeling van kat met klitten op de rug Einde van stagedag. (8.30u)
08.55 09.30 09.55 11.20 12.00
Wachten op patiënten (Waren te laat) Assisteren bij detartratie van Malteser Assisteren bij sterilisatie Chihuahua Wondverzorging kat met wonde op schouder Pauze
13.55 14.10 14.20
Vaccinatie Malteser Vaccinatie Britse Korthaar Vaccinatie kitten
14.30 14.50
Bloedname Labrador met allergie Engelse Bulldog met allergie
15.15 15.35 15.55 16.10 17.00
Afhalen van gesteriliseerde Chihuahua Franse Bulldog met Staphylococeninfectie + ascites Allergische Jack Russel met jeuk Border Collie met partiële ruptuur van collateraalband van de knie Pauze
17.55 18.10
Gefistuleerde anaalklier bij poedel Dobbermann met Wobbler
14.20
27/07/2010
Aard consultatie / huisbezoek / bedrijfsbezoek Vaccinatie hond Vaccinatie hond Behandeling oorontsteking Duitse Herder Berner Sennen met tandproblemen Zwaar zieke Jack Russel Franse Bulldog met discus hernia Kitten met niesziekte Euthanasie van voorgaande Jack Russel Controle van Weimaraner met eerder behandelde milttorsie Pauze
Opmerkingen
BloedOZ
Maken van RX van rug en knie BloedOZ, UrineOZ, Echo blaas. Bleek achteraf een cystitis met Proteus te hebben.
Hechting geplaatst
Kreeg vaccinatie voor buitenkat Kreeg toegediend
cortico‟s
Controle + vaccinatie
1
18.30 18.50 19.10 19.35 28/07/2010
08.55 09.15 09.30 09.45 10.00 10.20 10.40 11.05 11.35 12.05 13.55
Allergische Jack Russel met jeuk Controle geopereerde kat die splinter had zoolkussen Kat met grasmijt Mankende Europese korthaar + Scottish Fold Vaccinatie hond Mopshondje met diarree en braken Draadjes wegnemen bij gecastreerde naakthond Vaccinatie Tibetaanse terriër Klaarzetten van digitale RX voor namiddag Pauze
in
15.35 15.55 16.20 17.00 18.00 18.20 18.55 19.30
Nagels knippen Jack Russell Gesprek met hoofd van de praktijk Behandeling oormijt en oogontsteking bij Bouvier Einde van stagedag
08.55
Assisteren bij uitdiepen trochleagroeve bij mopshondje met mediale patellaluxatie Assisteren bij zetten van nieuwe voorste kruisband bij Cavalier King Charles Spaniel Pauze
10.30 12.35 14.00 14.25 14.35
Chihuahua met cyste in de nek + chihuahua met vlooien + nagels knippen bij chihuahua Eigenaars halen gecastreerde hond af Kat met oogontsteking.
15.10
Kat met oormijten, vlooien en grote cyste op de rug
15.50 16.05
Inkijken van vakliteratuur Afhalen van geopereerde Cavalier King Charles Spaniel Pauze
16.40 17.55 18.20 18.35
Vaccinatie Vaccinatie
Controle ontwormen
+
Chinese
Officiële controle heup en ellebooggewricht bij Duitse Herder voor de kweek Inkijken van vakliteratuur Toedienen van allergievaccin bij Staffordshire Bull Terriër Inkijken van vakliteratuur Vaccinatie van een Duitse Brack Behandeling „boomer‟-pup tegen kennelhoest Pauze
14.45 15.00
29/07/2010
Inkijken van vakliteratuur Grote Munsterlander met te weinig traanproductie Toediening cortico‟s bij poedel met synoviaal cel tumor thvd linkerknie Einde van de stagedag
Er zat een bladje tussen de oogleden. Er werd 20ml gedraineerd uit de cytse
Shih Tzu met longproblemen tgv slechte hartfunctie Engelse Cocker Spaniel met pigmentvorming op cornea Yorkshire met kauwproblemen
2
18.45 19.20
30/07/2010
31/07/2010
19.45
Duitse Staander met talgkliercyste Hond met bloed in faeces (poliep in de darm) + talgkliercyste Einde van de stagedag
09.00 09.10 09.20 10.05
Beagle met afgeschuurd teenkussen komt op controle Chemische castratie bij malteser Tanden trekken bij hond Sterk vermagerde kat met dikke buik
10.45 11.15 11.45
Kat met snijwonde tgv schaar: wondverzorging Vaccinatie Jack Russell Pauze
14.00 14.25 15.10 15.30 15.40 16.00 16.30 17.05
Afhalen van 2honden die logeerden op de praktijk Thuisbezoek bij mankende geit Euthanasie van voorgaande FIP-kat Stokoude Yorkshire met schouderproblemen Konijn met abces op de neus Levering van medicijnen Echografie van de prostaat van een malteser Pauze
18.00 18.10 18.25 18.35
Daadjes wegnemen bij gecastreerde labrador Malteser met prostaatproblemen Vaccinatie malteserpup Malteser dat progressief slechter werd
18.55 19.30
Ragdoll met auto-immune haemolytische anemie + knippen van nagels bij chihuahua Einde van de stagedag
09.00 09.45 10.05 10.25 10.45 11.30
Aanvullen van de apotheek Controle keizersnede Vaccinatie Shih Tzu Vaccinatie Cavalier King Charles Spaniel Wondverzorging krabwonde kat Einde van de stage
Vaccinatie
RX, BloedOZ, Echo, Buikpunctie: FIP!
BloedOZ Verdacht Toxoplasmose
van
3
1.2 CASUÏSTIEK GEZELSCHAPSDIEREN Anamnese De eigenares van Wuss (een vijftien jaar oude, mannelijk gecastreerde Europese Korthaar) komt op consultatie met het probleem dat haar kat de laatste tijd vrij veel is vermagerd en dat hij een dikke buik begon te krijgen. Ze vond het ook vreemd dat het dier vermagerde, aangezien de kat de laatste tijd vrij veel at. Na de anamnese stelden we voor dat de kat op de praktijk zou blijven voor verder onderzoek en dat de eigenares in de namiddag terug zou langskomen voor de eventuele resultaten.
Algemeen onderzoek Tijdens het algemeen onderzoek werd inderdaad vastgesteld dat het abdomen was opgezwollen. Er waren verder geen abnormale structuren voelbaar in de buikholte en er was geen pijnreactie tijdens de abdominale palpatie. Een undulatieproef werd echter niet uitgevoerd om te controleren of er vocht in de buikholte zat. Het dier zijn linkeroog zag er een beetje misvormd uit, maar dit was te wijten aan een schotwonde die de kat vroeger had ervaren. Overigens vertoonde het dier een suffe indruk, maar voor de rest waren er geen verdere afwijkingen waarneembaar. Het dier werd niet gewogen.
Aanvullend onderzoek Radiografie Om de oorzaak van de adbominale zweling op te sporen, werd er geopteerd voor het nemen van een radiografische opname:
Hieruit bleek dat er vochtopstapeling aanwezig was in de buik. Dit is te merken aan het troebel beeld dat vocht/water veroorzaakt op een radiografische opname. Er lijkt een „mist‟ te hangen over de abdominale organen door het verminderde contrast en er gaat veel detail verloren. De aflijning tussen de organen is ook moeilijk zichtbaar. Daarnaast zat er ook te veel mest in de dikke darm. Echte afwijkingen waren echter niet te vinden.
4
Bloedonderzoek Nu was het wel bewezen dat er vocht in de buikholte zat, maar naar een eventuele oorzaak was het nog gissen. Daarom dat het bloed werd gecontroleerd om te kijken of er geen orgaanafwijkingen aan het licht konden gebracht worden. Aangezien het vrij moeilijk is om bij katten een bloedstaal te nemen, hadden we Wuss eerst in een speciale zak gestoken die ontworpen is om op een eenvoudige en veilige manier bloedstalen te nemen. Vervolgens werd het bloed hematologisch en biochemisch onderzocht met een IDEXX VetLab® Station. De volgende resultaten werden bekomen (zie ook bijlage):
Onderzochte parameter
Resultaat
Referentiewaarden
Rode bloedcellen
6,4 x 10^12/L
5,0 - 10,0
Hematocriet ↓
29,7%
30,0 - 45,0
Haemoglobine
9,8 g/dl
9,0 - 15,1
Witte bloedcellen
16,06 x 10^9/L
5,50 - 19,50
Neutrofielen↑
14,08 x 10^9/L
2,50 - 12,50
Lymfocyten
0,41 x 10^9/L
0,40 - 6,80
Monocyten
1,15 x 10^9/L
0,15 - 1,70
Eosinofielen
0,31 x 10^9/L
0,10 - 0,79
Basofielen↑
0,12 x 10^9/L
0,00 - 0,10
Bloedplaatjes ↓
121 K/µL
175 - 600
Albumine ↓
20 g/L
23 - 39
Globulines↑
63 g/L
28-51
ALT ↓
< 10 U/L
12-130
Door het lagere albumine gehalte, het hoge gehalte aan globulines, de lichte daling van het hematocriet en de abdominale zwelling dacht de dierenarts meteen aan een mogelijke diagnose: Feliene Infectieuze Peritonitis (FIP). Deze resultaten, samen met het feit dat het abdomen gevuld was met vocht en dat het dier vermagerd was, konden inderdaad wijzen op FIP. Het enige wat dit tegensprak, was de leeftijd van het dier (FIP komt voornamelijk voor bij katten jonger dan 4 jaar) en het feit dat de kat de laatste tijd veel at (bij FIP is er anorexie in ± 85% van de gevallen). Ook het glucose was gestegen, maar dit was niet relevant, omdat er bij katten zeer vaak sprake is van stresshyperglycemie.
Echografie + abdominocentesis Aangezien FIP slechts een waarschijnlijkheidsdiagnose was, besloot de dierenarts om het abdomen echografisch te bekijken en om ondertussen een punctie uit te voeren van het abdomen om het intraperitoneaal vocht te bekijken. Tijdens de echografie viel de grote hoeveelheid vocht weer op. Daar waar vocht op een radiografische opname zorgt voor verlies van detail, zorgt het bij een echografisch onderzoek voor net meer detail. Daarnaast zagen we ook draderige structuren tussen de verschillende organen die wezen op 5
fibrineneerslag, wat typisch is voor FIP. Toen we vervolgens een punctie deden van het abdomen, bleek dit een geel, draadtrekkend exsudaat te bevatten. Dit alles wees zeer sterk in de richting van FIP en de dierenarts kon met vrij grote zekerheid zeggen dat het om deze ziekte ging. Om een definitieve diagnose te kunnen stellen van FIP, is het wel nodig om het virus te isoleren, maar de dierenarts was er zeker van dat het hier om de ziekte ging, waardoor er geen staal werd opgestuurd voor verder onderzoek.
Behandeling In de namiddag kwamen de eigenaars van Wuss terug langs om te bespreken wat de volgende stap zou zijn. Behandeling van het dier was een mogelijke optie, maar omwille van verschillende redenen (de behandeling van FIP is moeilijk, het dier had al een mooie leeftijd en de eigenaars hadden thuis nog andere katten rondlopen) werd er uiteindelijk gekozen om het dier te laten inslapen. Het dier werd eerst gesedeerd met Domitor® en vervolgens werd er T61 intra-cardiaal ingespoten. Eventueel was het wel mogelijk om het dier ondersteunend te behandelen met feline recombinante interferonen ω (rFeIFN-ω), maar de kans op recidiveren is niet onbestaande. De dosis voor de behandeling van de vochtige vorm van FIP bedraagt 1 miljoen eenhenden per kg lichaamsgewicht en dient subcutaan toegediend te worden gedurende 48 uur. Deze behandeling kan gecombineerd worden met dexamethasone, gevolgd door prednisolone en antibiotica. (Bron: Kirk‟s Current Veterinary Therapy XIV, door Bonagura en Twedt)
6
1.3
ANALYSE
VAN
STRUCTUUR
EN
MANAGEMENT
PRAKTIJK
GEZELSCHAPSDIEREN Mijn stage heb ik gedaan in een groepspraktijk, bestaande uit drie dierenartsen (deze worden verder aangeduid als dierenarts 1, 2 en 3). Dierenarts 1 was de oudste dierenarts en tevens mijn stagemeester. Hij was gespecialiseerd in orthopedische ingrepen, maar voerde ook gewone consultaties uit. Hij was de eigenaar van de praktijk en nam daarom vrijwel alle administratieve taken op zich. Dierenarts 2 probeerde zicht te specialiseren in inwendige ziekten. Dierenarts 3 was de jongste dierenarts en hield zich voornamelijk bezig met de gewone consultaties en de thuisbezoeken. Zij had zich nog nergens in gespecialiseerd, maar zocht nog een mogelijke richting waarin ze zich verder kon ontwikkelen. Door het feit dat ze met drie waren, kon ik telkens een keuze maken tussen de verschillende consultaties en kon ik veel patiënten meevolgen op een korte tijd. De praktijk lag net buiten het centrum van de stad in een vrij drukke straat. Een groot nadeel van deze straat was het beperkt aantal parkeerplaatsen, iets wat sommige klanten vrij vervelend vonden. Dit is één van de redenen waarom mijn stagemeester een volledig nieuwe praktijk aan het bouwen is. Deze zou ook ineens een stuk groter zijn dan de huidige praktijk. De vrije spreekuren zagen er uit als volgt: Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag Zaterdag
Voormiddag 10.00-11.00 Na afspraak 10.00-11.00 Na afspraak 10.00-11.00 10.00-11.00
Avond 18.00-19.30 Na afspraak Na afspraak Na afspraak 18.00-19.30
Naast deze spreekuren kon men in de voormiddag een afspraak maken tussen 09.00 en 10.00 op maandag, woensdag, vrijdag en zaterdag. Op dinsdag en donderdag werden er in de voormiddag voornamelijk operaties uitgevoerd. De orthopedische werden uiteraard uitgevoerd door mijn stagemeester die ik dan assisteerde, de andere operaties werden verdeeld over de andere twee dierenartsen In de namiddag kon men een afspraak maken tussen 14.00 en 17.00 van maandag tot vrijdag. Per dag waren er normaal twee pauzes voorzien waarin de dierenartsen persoonlijke zaken konden regelen zoals bijvoorbeeld naar de winkel gaan. Deze waren van 12.00 tot 14.00 en van 17.00 tot 18.00. Afhankelijk van hoe lang de consultaties duurden, waren deze pauzes eventueel langer of korter. De dierenartsen namen afwisselend het laatste spreekuur van 18.00 tot 19.30 op zich, aangezien dit normaal het rustigste spreekuur was. Indien er in de loop van de dag of nacht een spoedgeval was, kwam één van de dierenartsen naar de praktijk, afhankelijk van wie er „van wacht‟ is. Wanneer een eigenaar met zijn dier binnenkomt in de praktijk, kan deze wachten in de ruime wachtzaal. Deze staat onder camerabewaking zodat de dierenartsen kunnen zien welke patiënten reeds gearriveerd zijn en zo kan diefstal opgenomen worden. Als het dan de beurt aan de eigenaar is, is het de bedoeling dat het dier eerst gewogen wordt, alvorens de consultatieruimte te betreden. Vervolgens wordt de eigenaar door één van de dierenartsen begeleidt naar één van de drie 7
consultatieruimtes waarvan er één eveneens wordt gebruikt als operatieruimte. Naast deze drie ruimtes is er ook nog een ruimte waar een echo ter beschikking staat, achteraan in de praktijk bevindt zich nog een ruimte met benches waar de dieren kunnen wachten voor een operatie en een ICUruimte. In de praktijk is een heel arsenaal aan geavanceerde apparatuur beschikbaar, waaronder een toestel om bloed quasi volledig te analyseren (IDEXX VetLab Station), een echografisch toestel, een microscoop, inhalatieanesthesie, een digitaal radiografisch toestel, een arthroscoop, een endoscoop, een autoclaaf, apparatuur voor orthopedische ingrepen, apparatuur om te detartreren, enzovoort. Hierdoor is het mogelijk om veel aandoeningen zelf op te sporen, waardoor patiënten niet onnodig op resultaten hoeven te wachten of om doorgestuurd te worden. Één van de tafels is in hoogte verstelbaar, waardoor men het dier niet onnodig op moet heffen op tafel. Alle medicatie stond per groep in de verschillende kasten. Wanneer de consultatie uiteindelijk gedaan is, kan de eigenaar cash of met bancontact betalen. Indien er een operatieve ingreep gepland wordt, wordt er gevraagd om een voorschot te betalen, dit om wanbetalers tegen te gaan. Voor het bij elkaar houden van alle klantengegevens werd er gebruik gemaakt van een vrij ingewikkeld programma dat werkte met Filemaker Pro. De praktijk heeft ook een website waar klanten de nodige informatie kunnen vergaren om naar de praktijk te komen. Om anonimiteit te geranderen zal ik deze website niet vrijgeven. Vroeger was de praktijk een stuk kleiner, aangezien de praktijk in 1 huis gelegen was. Na verloop van tijd had mijn stagemeester het aanpalende pand ook aangekocht om zo de praktijk flink uit te breiden. Op dit moment is mijn stagemeester bezig met de opbouw van een volledig nieuwe praktijk die een stuk groter wordt, en het is uiteindelijk de bedoeling om dit op te bouwen tot een dierenkliniek. Qua minpunten had ik maar één klein detail en dat was dat ik de dierenartsen nooit de temperatuur heb zien nemen bij de patiënten. Pluspunten zijn uiteraard het uitgebreide arsenaal aan diagnostische middelen, de vriendelijkheid, het feit dat ze met drie waren en de gedrevenheid om een juiste diagnose te stellen.
8
2. STAGE GROTE HUISDIEREN 2.1 LOGBOEK STAGE GROTE HUISDIEREN Datum
Uur
10.15 11.30 13.30 14.15
Aard consultatie / huisbezoek / bedrijfsbezoek Kennismaking met de praktijk + reinigen van keizersnede-box „op ambachtelijke wijze‟ Controle of nageboorte is afgekomen na hydroallantois Controle na keizersnede+ Stier met necrobacillose Keizersnede Keizersnede Controle na keizersnede Controle na keizersnede
05/04/2011
08.30
14.30 15.05
Aankooponderzoek van 3 koeien Controle na keizersnede
15.45 16.35
Keizersnede Peni gegeven aan kalf Koe dat niet meer recht kan
17.45
Pauze
22.40 23.40
Kalf met diarree Einde stagedag
Vocht toegediend (1L)
10.00
Herbezoek aan koe dat gisteren niet rechtkon Koe met peritonitis + Koe onthoornen Controle na keizersnede Keizersnede Stier met abces op voorpoot dat niet recht geraakt.
Recht proberen takelen, Mg, K en glucose toegediend AB gegeven
09.30 09.50
06/02/2011
10.50 11.20 11.45 12.45
Keizersnede Kalf met dyspnee Pauze
16.00 17.30
Keizersnede Pauze
20.00
Ziek kalf Controle keizersnede Keizersnede Klaarmaken van keizersnede-box voor volgende keizersnede Einde stagedag
22.20 07/02/2011
05.15
Keizersnede + controle haemophilus somni
Was afgekomen + had daarvoor abortus van kalf met ascites AB gegeven (peni) AB + Dexamethasone gegeven
Peni gegeven Ret sec, nageboortecapsule opgestoken Tuberculinatie Wondabces: gedraineerd + peni gegeven
Reeds prolaps gehad, waardoor abortus. Opgetakeld met heupklem en tractor
13.20 14.15 15.00
20.30 22.00
Opmerkingen
Bleek een fractuur van de tuber coxae te hebben. Wrs 3w wachten tot wachttijd voorbij is (duurt 28d, maar heeft peni (wt = 8d) gekregen AB+fynadine+resflor gegeven
kalf
AB gegeven Peni + tetra
met
9
06.30
Pauze
09.30 10.45
Keizersnede Controle keizersnede + tuberculinatie + schurftbehandeling Controle keizersnede
11.05 11.30
08/02/2011
12.30
Kalving + kalf met dyspnee Pauze
13.30 16.00 16.15
Tuberculinatie 70tal koeien Ophalen vaccinatiekaarten Controle na keizersnede
16.45
Controle na keizersnede
17.15 18.30
Vol koe met opgezwollen gewrichten Einde stagedag
08.45 09.45 10.15 10.45 11.00 11.30 12.30 13.50
Keizersnede Drachtigheidsonderzoek + keizersnede Aanvullen mobiele apotheek Kalf met diarree Schaap verlossen Keizersnede Keizersnede Pauze
15.00
Koe dat niet meer recht kan/wil
17.20
3 koeien met arthritis Ziek kalf + controle keizersnede + kortademige vaars + kortademig kalf Einde stagedag
07.40 08.45 09.30
Keizersnede Verlossing melkkoe Ziek kalf
16.30
09/02/2011
10.15 11.00 11.20 11.45
Drachtigheidsonderzoek Controle na keizersnede Controle na keizersnede + kalf dat te weinig drinkt Controle na keizersnede Einde stage
Kalf met kromme poten: watten, vetrap Bleek abortus (3w te vroeg): laten slachten
Intravaginaal onderzoek mogen uitvoeren Retentio secundinarum (nageboorte toch af knn trekken)
controle Behandeling endometritis Metacam gegeven Tweeling + zelf gevoeld naar 2de lam
Rechtgetakeld, kon stappen, maar is snel terug gaan liggen. Metacam, metricur, Engemycine, Ca, P, Rapidexon Tylan Had gele mest (coccidiose)
Engemycine, Rapidexon, Nuflor
Uitgetrokken met machine Resflor (nuflor + fynadine), Rapidexon, Engemycine Echo gebruikt (3m drachtig) Nageboortecapsule + penicilline Linco spectine, rapidexon, fynadine
10
2.2 CASUÏSTIEK GROTE HUISDIEREN Aangezien ik in mijn stage bijna uitsluitend verloskundige ingrepen heb gezien (of de controles ervan) en amper iets van inwendige ziekten, is het nogal moeilijk om een echte klinische casus te bespreken. Daarom zou ik graag de uitvoering van een sectio caesarea (SC) willen bespreken zoals deze in de buitenpraktijk wordt uitgevoerd. Wanneer een boer denkt dat zijn koe moet kalven, belt hij de dierenarts op, waarop deze zo snel mogelijk ter plaatse probeert te geraken. De boer brengt de koe naar de keizersnedestal (indien aanwezig), legt propere handdoeken klaar op een tafeltje en vult 3 à 4 emmers met proper, warm water. Eens aangekomen, nam ik de keizersnedebox uit de wagen en nam ik deze mee in het bedrijf. Alvorens alles klaar te leggen voor de SC, werd er door de dierenarts eerst gecontroleerd of de koe echt aan de partus was begonnen. Dit werd gedaan met propere handen (met wat glijmiddel) door in de vagina te voelen. Er werd gevoeld naar de ontsluiting van de cervix, naar de ligging van het kalf en er werd gecontroleerd of de vruchtvliezen al gebroken waren. Indien de koe werkelijk aan de partus was begonnen, begon ik het nodige materiaal uit de keizersnedebox te nemen. Deze box bevatte: scheermesjes, nageboortecapsules, joodtinctuur (voor het ontsmetten van de navel van de kalveren), penicilline (Duphapen), 2 operatiedoosjes, een fles dettol, de verloskiel, bistourimesjes, een fles procaïne/codicaïne, een spuit van 20cc en een flesje proxycal. Ondertussen deed de stagemeester zijn keizersnedekiel aan en begon hij de linkerflank van de koe begon te reinigen. Dit werd gedaan met water en zeep in het gebied tussen het laatste gedeelte van de ribbenboog en voor de tuber coxae van dorsaal naar ventraal. Ondertussen begon ik het materiaal klaar te leggen. Eerst verving ik het scheermesje zodat de stagemeester meteen kon beginnen met scheren wanneer de flank gewassen was. Vervolgens trok ik een volle spuit van 20cc met procaïne en zette ik de fles naast de spuit. Daarna haalde ik een propere operatiedoos uit de box, nam ik een steriel bistourimesje (nog in de verpakking) en een nageboortecapsule (chloor-tetracycline). Dit alles legde ik klaar op een propere handdoek. Wanneer de stagemeester klaar was met het reinigen van de flank, begon deze met het scheren ervan. Dit werd gedaan met een enkelvoudig mesje met twee snijdende randen. De voorkeur werd gegeven aan de mesjes van Wilkinson ®. Na het scheren werd het gebied waar in zou gesneden worden eerst afgespoeld en daarna verdoofd met procaïne of codicaïne door middel van infiltratieanesthesie. In het midden van het gereinigde deel werden verticaal multipele injecties gegeven met het verdovingsmiddel met enkele centimeters tussen. Telkens werd de naald eerst voor de helft door de huid gestoken en werd de helft van de lokale dosis ingespoten. Vervolgens werd de naald helemaal doorgeduwd en werd de rest ingespoten. Tijdens het inwerken van de verdoving legde ik de rest klaar dat nodig zou zijn voor de SC. Ik spoot dettol in twee emmers zodat we met het water onze handen konden steriliseren, ik deed mijn schort aan en reinigde mijn handen. Vervolgens deed ik de operatiedoos open en deed hier wat water van de emmer in om het materiaal te reinigen. Na een tijd in te hebben geweken, haalde ik alles uit de doos en legde dit op een propere handdoek. Het materiaal bestond uit: een Mathieu naaldhouder, een 11
verlosketting met twee verloshaken, een draadschaar, een Bard-Parker bistouri, een gebogen, ronde naald met driehoekige punt (tapercutnaald) en een baarmoederklem. Op de bistouri plaatste ik het steriele mesje, de nageboortecapsule haalde ik uit de verpakking, en ik stak een de draad door het oog van de naald (ongeveer 1,20 meter chroomcatgut), dat later gebruikt zal worden voor het hechten van de uterus. Na dit allemaal te hebben gedaan, nam de stagemeester de bistouri en maakte deze een grote verticale incisie in het verdoofde gebied. Achtereenvolgens werd de huid, de subcutis, de spierlaag en het peritoneum ingesneden. De stagemeester gaf daarna de bistouri aan mij, waarna hij trachtte om de klauwen van het kalf die het meest rostraal lagen doorheen de uterus naar de wonde te trekken. Met één incisie werd de uterus en de vruchtvliezen doorgesneden waardoor de klauwen door de wonde uitpuilden. Er werd wel gelet op de karunkels zodat deze niet te veel werden aangesneden, aangezien dit aanzienlijk kan bloeden. Ik nam vervolgens de verlosketting, hing deze proximaal van de klauwen aan de poten en bevestigde de verloshaken aan de ketting. Met geringe trekkracht trok ik (meestal samen met de boer) aan de haken, wanneer de stagemeester dit toeliet. Wanneer de navelstreng buiten de buikholte kwam te liggen, werd deze doorgetrokken. Het kalf werd hierna uit de uterus getrokken en afhankelijk van de voorkeur van de boer werd het kalf in een kruiwagen gelegd, in hooi gelegd of met de achterpoten aan de muur gehangen met de verlosketting (dit ter bevordering van het naar buiten treden van de slijmen die zich in de luchtwegen bevinden). De navel werd ontsmet met joodtinctuur. Tegelijkertijd werd er gelet op de wonde van de koe om eventratie van de pens of uterus snel te onderkennen. Met de baarmoederklem hield ik vervolgens de uterus omhoog, om het sluiten van de baarmoeder te vergemakkelijken. Om de uterus te sluiten, werd er gebruik gemaakt van twee hechtingen, telkens gezet met een gebogen naald. Eerst werd er van dorsaal naar ventraal gehecht via een Lemberthechting
met
achterhaling.
Alvorens
het
laatste
stuk
te
sluiten,
werd
er
een
nageboortecapsule (bolus chloortetracycline) in de uterus ingebracht. Een tweede hechting (gewijzigde Cushing) werd bovenop de eerste geplaatst. Na het sluiten van de baarmoeder spoot ik 60cc penicilline in de buikholte om eventuele bacteriële contaminatie tegen te gaan. Het peritoneum werd samen met de spierlaag doorlopend gehecht en de subcutis werd op dezelfde manier gesloten. Over beide hechtingen spoot ik telkens 10 cc penicilline. Alle voorgaande lagen werd gehecht met chroomcatgut. Als laatste werd de huid gesloten via een doorlopende hechting met achterhaling. Hierbij werd er gebruik gemaakt van dezelfde naald, die gemanipuleerd werd met een Mathieu naaldhouder. De uitpuilende huiddelen werden naar binnen geduwd en de laatste hechting werd gecontroleerd. De huid werd afgespoeld, gedroogd en de wonde werd bespoten met aluminiumspray. Ter afsluiting kreeg de koe nog 20 cc penicilline ingespoten in de halsspieren. Gemiddeld duurde een keizersnede een uur, variërend van 45min tot meer dan twee uur wanneer er complicaties optraden (bijvoorbeeld het doorscheuren van de ligamenta latae of het verder doorscheuren van de uterus bij een koe dat al 4-5 keizersnedes had meegemaakt.) ‟s Anderdaags gingen we terug naar de bedrijven om de uitgevoerde keizersneden te onderzoeken (zowel diegene die uitgevoerd door de stagemeester als die van zijn collega). Er werd gecontroleerd 12
op bijvoorbeeld wondinfecties, retentio secundinarum of endometritis. Vaak kregen de koeien een nageboortecapsule opgestoken en werd er 20cc penicilline in de halsspieren ingespoten. Deze controle was inbegrepen in de prijs van de keizersnede. Alle keizersneden die ik heb mee heb verzorgd, werden uitgevoerd bij dikbilrunderen. Bij deze dieren is het nogal moeilijk om per vias naturalis te bevallen. We hebben tijdens mijn stage slechts bij twee andere dieren andere verloskundige hulp moeten bieden, namelijk bij een melkkoe en een schaap. Beiden werden geholpen door middel van extractie van respectievelijk het kalf of het lam.
13
2.3 ANALYSE VAN STRUCTUUR EN MANAGEMENT PRAKTIJK GROTE HUISDIEREN Net zoals de praktijk van kleine huisdieren, lag deze praktijk net buiten het centrum van de stad. De praktijk werd uitgebaat door 2 dierenartsen: mijn stagemeester en zijn collega. De stagemeester was de eigenaar van de praktijk en zijn collega werkte onder contract. Het administratief werk werd verricht door mijn stagemeester en zijn vrouw. Het was een drukke praktijk met een groot klantenbestand. Aan de praktijk was er een kleine privéparking voorzien. Vrije spreekuren waren er niet, alle consultaties gebeurden op afspraak. Beide dierenartsen werkten bijna uitsluitend in de rundveesector en ze waren de bedrijfsdierenarts van de meeste bedrijven waar ze kwamen. Heel af en toe werd er eens een hond of een kat behandeld in de prakijk zelf. De collega verzorgde soms wel eens schapen. Op langere termijn was het de bedoeling van de stagemeester om zijn praktijk over te dragen aan zijn collega, omdat mijn stagemeester stilaan de pensioenleeftijd begint te bereiken (hij had dan ook al 35 jaar praktijkervaring). In de praktijk zelf was wel een consultatieruimte, maar hier stond niets van gespecialiseerd materiaal zoals een echo of een RX. Dit maakte ook niet zoveel uit, omdat er hier op zich weinig consultaties gebeuren. Het was dus ook niet echt nodig om zware investeringen te doen in geavanceerde apparatuur. Ooit heeft de stagemeester zich wel een draagbare echo aangeschaft, maar hier waren veel meer kosten aan dan wat het toestel kon opbrengen, aangezien het toestel zelden werd gebruikt. Het enige wat echt veel gebruikt werd, was een stethoscoop, een thermometer en de menselijke zintuigen. Wanneer de stagemeester ‟s ochtends vertrok naar de eerste consultatie, belde hij me op, zodat ik mezelf snel kon klaarmaken om mee te gaan. Hij kwam me dan iets later oppikken aan de voordeur (ik verbleef tijdens de stage bij mijn vriendin thuis). We waren constant op weg om keizersnedes uit te voeren. Soms duurde de rit vrij lang, omdat de verschillende bedrijven wijd verspreid waren. Aangezien boeren niet met hun runderen naar de praktijk komen,is het beter om de wagens te bestempelen als de „praktijk‟. Hier lag vrijwel alles in wat men bij een gewone consultatie of een operatie nodig kon hebben zoals medicatie, injectiemateriaal, een heupklem, de keizersnedebox, thermometers, een stethoscoop, enzovoort. Om medicatie en dergelijke bij te vullen was het wel telkens nodig om naar de praktijk te rijden, waar alles alfabetisch gerangschikt stond in de kleine apotheek. Qua medicatie werden er slechts weinig verschillende producten gebruikt. Vooral penicilline werd zeer veel gebruikt. Er was ook een beperkte voorraad aan producten aanwezig die gebruikt kunnen worden voor kleine huisdieren. Wanneer er medicamenteuze producten werden verkocht aan de boeren, werd er een toedienings- en verschaffingsdocument ingevuld. Na een consultatie hoefden boeren niet direct betalen. De prijs van de verrichte handelingen werden in een kleine computer (netbook) in de wagen ingevuld. Om de drie maanden kregen de boeren hun rekening opgestuurd. Hierdoor moest men niet constant bezig zijn met papierwerk.
14
De taken die uitgevoerd moesten worden, waren sterk seizoensgebonden. Ik heb mijn stage gedaan op een moment dat het één en al keizersneden waren. Soms waren de dierenartsen zo druk bezig met het uitvoeren van keizersnedes, dat ze collega‟s uit de buurt moesten bellen om hen mee te helpen. Echt pauzes hadden de dierenartsen niet, aangezien ze constant op weg waren. Maar ‟s middags werd er wel altijd tijd vrijgemaakt om thuis te kunnen eten. Daar waar het in een kleine huisdierenpraktijk noodzakelijk is om zo hygiënisch mogelijk te werken, is het onmogelijk om in een stal steriel te werken. Zo werd het operatiemateriaal gewoon gewassen met kraantjeswater en dettol of een hibitane-oplossing en ontsmet met alcohol. Van autoclaveren of een andere manier om het materiaal steriel te maken, was absoluut geen sprake. Het toedienen van intramusculaire injecties werd voornamelijk gedaan met spuiten die met verlengstuk verbonden waren om de dieren vanop afstand te injecteren. Hierdoor was men beschermd van eventuele afweerreacties van de dieren. Deze spuit werd enkel vervangen wanneer deze kapot was. Hierdoor was de kans op overdracht van ziektes vrij groot.
Naast hun werk in de praktijk gingen beide dierenartsen wekelijks keuringen doen in het slachthuis. Mijn stagemeester keurde uitsluitend pluimvee, zijn collega keurde meerdere diersoorten zoals runderen, schapen en geiten.
15
3 ALGEMENE REFLECTIE Van kinds af aan was het mijn droom om een dierenarts te worden om honden en katten te genezen. Deze gedachte is gebleven gedurende de lagere school en het middelbaar. Na het afstuderen op school heb ik mij dus ook meteen ingeschreven voor diergeneeskunde. Ondertussen zit ik in het 5 de jaar met een hoop mensen die met dezelfde gedachte zijn opgegroeid. Ik was dan ook zeer verheugd toen ik het nieuws vernam dat we stage moesten doen bij twee dierenartsen. Ik keek vooral uit naar deze die zich bezig hield met gezelschapsdieren. Nutsdieren boeiden me niet zo veel, dus daar was ik niet zo happig op. Eerst had ik mijn stage gedaan in de praktijk voor gezelschapsdieren in de zomervakantie. Deze mensen hadden nooit eerder een student diergeneeskunde aangenomen als stagiair, dus voor hen was het ook een nieuwe ervaring. De eerste dagen liep ik er nogal onwennig rond, maar al snel wist ik veel materiaal staan en kon ik helpen bij de meeste zaken. Dankzij de uitgebreide uitleg die ik soms kreeg van de dierenartsen, leerde ik veel bij over het reilen en zeilen in een praktijk. Ik mocht ook assisteren bij de verschillende operaties, wat ik natuurlijk zeer aangenaam vond. Ik heb zelf ook een hond mogen detartreren. Hechten of andere chirurgische ingrepen mocht ik niet doen, maar dit verwachtte ik ook niet van de dierenartsen. Daarvoor had ik nog veel te weinig ervaring en het was ook niet aan hen om mij dergelijke dingen te leren (in de kliniek daarentegen zouden we het wel aangeleerd moeten krijgen). Ik heb wel enkele keren een subcutane injectie mogen geven. Ik voelde me thuis in de praktijk en tijdens de stage had ik al het gevoel dat ik 100% zeker was dat ik later een eigen praktijk voor gezelschapsdieren zou willen openen. Ik vond het dan ook vrij jammer dat ik maar 1 week stage moest lopen. Ik had wel de pech dat ik mijn stage liep op het einde van de maand, want blijkbaar is dit steeds een veel rustigere periode. Tijdens de stage heb ik wel één van de mindere kanten gezien in een gezelschapsdierenpraktijk. Ik heb namelijk twee maal bij euthanasie gebleven (één bij een hond en één bij een kat). Het viel me toen wel op dat ik geen flauw idee had van hoe ik me moest gedragen in zo‟n situatie. In de intersemestriële vakantie heb ik dan mijn stage gedaan bij een dierenarts die zich toelegde op de rundveesector. Het duurde wel even voor ik iemand vond die me wou aannemen als stagiair. Ook de dierenarts die me uiteindelijk aanvaarde, was er eerst niet voor te vinden, maar toen ik hem vertelde dat ik diergeneeskunde studeerde, draaide hij zich bij en mocht ik wel meelopen. De man had namelijk een slechte ervaring met stagiairs. Een „vervelend‟ probleem aan de stagemeester, was het feit dat het gehoor van deze man sterk achteruit was gegaan door het vele lawaai in de slachthuizen. Ik ben iemand die vrij stil spreekt, dus vaak moest ik mijn stem verheffen. Na een tijdje was ik het wel gewoon en waren we in staat om op een normale manier een gesprek te voeren. Mijn stagemeester verwoordde het mooi toen ik voor de eerste keer bij hem in de wagen stapte. Hij zei dat we een reis terug in de tijd gingen maken. Deze man had reeds 35 jaar ervaring als een dierenarts in de rundveesector en hij oefende zijn beroep nog grotendeels uit op de manier zoals deze was op het moment dat hij afstudeerde. Maar net zoals het beroep zijn meerdere bedrijven die we bezocht hebben, blijven stilstaan in de tijd. Het contrast tussen de stokoude bedrijfjes en de moderne
16
reuzenbedrijven was enorm. In één klein bedrijfje liepen er zelfs geiten, schapen, paarden, ezels, varkens, runderen, honden, eenden, kippen, katten en runderen rond. Van hygiëne had men hier blijkbaar nog nooit gehoord. Voor het vervoer van bedrijf tot bedrijf, is het absoluut noodzakelijk om een terreinwagen te gebruiken. De ophanging van een gewone stadswagen zou het anders snel begeven, omdat we veel op en af moesten rijden door velden, aardwegen en over bultjes. Aangezien ik mijn stage deed in de winter, vreesde ik enorm voor het koude weer, maar ik had hiermee veel geluk, want het was zeer mooi weer. De vrije uren werden in de praktijk van de gezelschapsdieren vrij goed gerespecteerd. Dagelijks was er ongeveer 3 uur pauze. In de rundveepraktijk is dit concept ondenkbaar. Hier is het vrijwel onmogelijk om dingen op voorhand te plannen. Als dierenarts in de rundveesector is het dus van groot belang dat men flexibel is. Mijn stagemeester voor runderen had het „geluk‟ dat zijn vrouw gestopt was met werken. Zij zorgde er telkens voor dat al het chirurgisch materiaal terug proper was en dat alles klaarstond voor mijn stagemeester wanneer hij vertrok naar de verschillende bedrijven. Wanneer we dan belangrijk materiaal vergeten waren en dit pas vaststelden op het bedrijf, kwam ze ook snel naar het bedrijf om het materiaal te brengen. De middagpauzes vielen iedere dag op een ander uur, maar wanneer we dan uiteindelijk gingen eten, zorgde de stagemeester zijn vrouw er telkens voor dat er een rijkelijke maaltijd op ons stond te wachten. Ik kan dus zeggen dat veeartsenij in de rundveesector niet zomaar een job is waar je voor kiest, maar een echte levensstijl is, waarbij diergeneeskunde steevast op de eerste plaats staat. Bij een praktijk voor kleine huisdieren is het gemakkelijk. Je hebt ‟s middags pauze en normaal op een vast uur gedaan. In het weekend heb je vrij (tenzij je van wacht ben) en kan je je bezig houden met persoonlijke zaken. Bij de grote huisdieren mag je al blij zijn dat je op tijd kan eten. Bij gezelschapsdieren is het nakomen van een afspraak een belangrijke zaak. Zo waren sommige eigenaars te laat om een operatie te laten uitvoeren en dat werkte al op het humeur van de dierenartsen. In de rundveepraktijk was het echter zeer moeilijk tot nagenoeg onmogelijk om op tijd te komen voor een afspraak, want het gebeurt zeer vaak dat er plots een boer belt om een rund te komen verlossen. Het was constant doorwerken, zowel overdag als ‟s nachts. In de periode dat ik mijn stage deed, hebben beide dierenartsen niet zo veel hun bed gezien. Van mij mocht de stagemeester me ‟s nachts uit mijn bed bellen, maar uiteindelijk heeft hij dit niet gedaan, omdat hij niet wou dat ik even uitgeput zou geraken zoals hij. In de praktijk voor gezelschapsdieren had men ook de luxe om gebruik te maken van geavanceerde apparatuur om tot een geschikte diagnose te komen. Bij deze voor nutsdieren was het bij wijze van spreken meer gissen en routine antibiotica toedienen in de hoop dat het probleem opgelost zou geraken. De grootte van de apotheek bij deze laatste was dan ook veel beperkter dan de eerste. Tijdens mijn stage bij gezelschapsdieren heb ik zeer veel klinische gevallen gezien. Soms zag ik om het kwartier wel een ander dier. Tijdens mijn stage bij de grote huisdieren, was het echter een ander verhaal. Daar heb ik nagenoeg geen enkel klinisch geval kunnen opvolgen, omdat we constant bezig waren met keizersnedes of omdat we onderweg waren naar één.
17
Ik heb dan mogen assisteren bij de keizersnedes en soms mocht ik proberen om de huid te hechten. Maar omdat er vaak al andere boeren op ons aan het wachten waren, was hier jammer genoeg amper tijd voor. Hoewel er een groot verschil was in lichamelijke arbeid tussen beide richtingen, hadden beide stagemeesters toch veel last van pijn in hun lichaam. Die van kleine huisdieren had vooral pijn in zijn rug door het constant rechtstaan (vooral tijdens de chirurgie). Hij moest dan ook op regelmatige basis naar de kinesist om zijn spieren te laten masseren. Een mogelijke oplossing hiervoor is een operatietafel die in de hoogte verstelbaar is, waardoor het mogelijk zou zijn om een rechte rug te behouden tijdens het opereren. De stagemeester van de rundveesector had nagenoeg overal pijn door de zware arbeid en waarschijnlijk ook door de ouderdom. Door de koude die de barre winter met zich meebracht en het voortdurend natmaken van de handen voor het reinigen en ontsmetten, had de man ook zeer veel pijn aan zijn handen. Er was niet enkel een verschil in mentaliteit tussen dierenartsen, maar ook tussen klanten. Zo waren sommige eigenaars bereid om een dure orthopedische ingreep te betalen om hun dier de beste zorgen te geven. Boeren daarentegen waren fantastisch in klagen over de prijs die ze voor de veearts moesten betalen. Een prachtig voorbeeld hiervoor was de belachelijk lage prijs voor een keizersnede. Deze bedroeg ongeveer €50. Hierbij waren de keizersnede, de verschillende producten, de expertise van de dierenarts, de rit heen en terug en de controle achteraf inbegrepen. En dan nog slaagden de boeren er in om te klagen over de prijs hiervan. Ze klaagden zelfs over de prijs die ze moesten betalen voor hun hond bij andere dierenartsen. Ik kan dus ook maar al te goed begrijpen dat dit na een tijdje op uw humeur begint te spelen. Hoewel ik de stage bij gezelschapsdieren het aangenaamste vond, valt het me toch op dat de stage in de rundveepraktijk de grootste indruk op me heeft achtergelaten. Mijn respect voor deze mensen is sterk gegroeid. Ik keek op voorhand niet bepaald uit naar deze stage, maar achteraf bekeken ben ik toch blij dat ik heb mogen proeven van deze levenswijze. Nu snap ik ook waarom mijn stagemeester eerst terughoudend was om mij te aanvaarden als zijn stagiair. De man had zo‟n druk leven waarin het niet gemakkelijk is om een stagiair ondertussen vanalles bij te leren. Omwille van de tijdsnood, had de man ook niet altijd het nodige geduld. Zijn collega werkte wat rustiger en gunde mij wat meer tijd om de huid van het rund te proberen sluiten. Sinds ik aan de studies ben begonnen, merk ik wel dat mijn visie op de toekomst sterk fluctueert. Eerst was het de bedoeling om na mijn studies meteen een praktijk voor gezelschapsdieren te beginnen. Nu merk ik echter dat ik daarvoor alles behalve genoeg ervaring heb en spreekt het me niet zoveel meer aan. Ik zou het zonde vinden om zeer veel bezig te zijn met vaccineren en routineingrepen. Ik zou veel liever intellectueel uitgedaagd willen worden om tot een diagnose te komen. Daarom dat ik na mijn studies zeer graag een internship zou willen lopen om veel meer ervaring op te doen. Daarna zou ik dan in een dierenkliniek willen werken of eventueel toch een eigen praktijk willen opstarten met mijn vriendin. Een ander aspect van de diergeneeskunde wat me de laatste tijd ook
18
sterk begint te interesseren, is de diergeneeskunde bij reptielen en amfibieën. Het uitgebreide spectrum aan verschillende soorten spreekt me zeker aan. Het valt dus af te wachten wat de toekomst me zal brengen.
19
BIJLAGE I: RESULTAAT BLOEDONDERZOEK WUSS
20
