UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2010-2011
ANOREXIE EN ILEUS BIJ KONIJNEN
door
Melody SLABBEKOORN
Promotor: Prof. Dr. K. Hermans
Literatuurstudie met klinische case in het kader van de Masterproef
Inhoudsopgave
Samenvatting………………………………………………………………………
1
Inleiding…………………………………………………………………………….
2
Beschrijving………………………………………………………………………..
3
I.
Anatomie en fysiologie van het gastro-intestinaalstelsel………
3
II.
Anorexie…………………………………………………………….
5
1. Oorzaken en gevolgen van anorexie………………………..
5
2. Behandeling van anorexie……………………………………
8
Ileus…………………………………………………………………
9
1. Oorzaken van gastro-intestinale ileus………………………
9
a. Infectieuze oorzaken………………………………
9
b. Niet-infectieuze oorzaken…………………………
10
III.
2. Diagnose van gastro-intestinale ileus………………………
12
3. Behandeling van gastro-intestinale ileus…………………..
14
IV.
Casus 1……………………………………………………………..
17
V.
Casus 2……………………………………………………………..
21
VI.
Discussie……………………………………………………………
23
1. Signalement……………………………………………………
23
2. Symptomen…………………………………………………….
23
3. Diagnose……………………………………………………….
23
4. Oorzaak………………………………………………………..
24
5. Behandeling…………………………………………………...
25
6. Prognose……………………………………………………….
27
7. Conclusie……………………………………………………….
27
Literatuurlijst………………………………………………………………………
28
De auteur geeft de toelating deze studie voor consultatie beschikbaar te stellen voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting de bron uitdrukkelijk te vermelden bij het aanhalen van deze studie. Het auteursrecht betreffende de gegevens vermeld in deze literatuurstudie berust bij de promotor. Het oorspronkelijke auteursrecht van de individueel geciteerde studies en eventueel bijbehorende documentatie, zoals tabellen en figuren, blijft daarbij gevrijwaard. De auteur en de promotor zijn niet verantwoordelijk voor de behandelingen en eventuele doseringen die in deze studie
geciteerd
en
beschreven
zijn.
Samenvatting
Het konijn is door de anatomie en fysiologie van zijn maagdarmstelsel erg gevoelig voor anorexie en ileus, het is dan ook een veel voorkomend probleem bij het gezelschapskonijn. Anorexie en ileus zijn nauw met elkaar verbonden, anorexie veroorzaakt ileus en omgekeerd veroorzaakt ileus anorexie. Het onvermogen tot braken maakt een konijn erg gevoelig voor obstructies. Bij gastro-intestinale stase treedt er snel gasopstapeling op wat een erge opzetting van het abdomen kan veroorzaken. Anorexie leidt bij konijnen, door hun specifieke metabolisme, snel tot hepatische lipidose, wat een levensbedreigende toestand is.
Kortom een konijn met klachten van anorexie en ileus moet behandeld worden als een spoedgeval. Het is van groot belang de oorzaak van het probleem zo nauwkeurig mogelijk vast te stellen vooraleer men een behandeling instelt. Röntgenfoto’s, al dan niet met een constraststudie, zijn hierbij onmisbaar. De behandeling varieert naargelang de oorzaak van het probleem. Van het grootste belang is de stress en de pijn bij het konijn te verlichten met pijnstillers en een rustige omgeving te voorzien. Vervolgens moet men zo snel mogelijk proberen het gastro-intestinaalstelsel op gang te brengen door vers vezelrijk voedsel aan te bieden, te dwangvoederen, het abdomen te masseren en eventueel paraffine olie toe te dienen. Indien er geen obstructie aanwezig is, is het aangewezen prokinetica toe te dienen. Een chirurgische interventie kan nodig zijn, maar houdt ook vele risico ’s in. In het geval van een obstructie in het proximale gedeelte van de dunne darm is chirurgie zeker te overwegen. Ondanks de gereserveerde prognose kan mits een vroege diagnose en een juiste behandeling een goed herstel zeker bekomen worden.
1
Inleiding
Vanwege hun toenemende populariteit als huisdier, wordt de dierenarts steeds vaker met konijnen en hun aandoeningen geconfronteerd. Ileus en anorexie zijn een veel voorkomende klachten van konijnen die worden aangeboden bij de dierenarts. De fysiologie en anatomie van het maagdarmstelsel maakt konijnen erg gevoelig aan anorexie en ileus en zonder de juiste behandeling zullen vele konijnen sterven aan hepatische lipidose (Hartcourt-Brown, 2002a) of een ruptuur van de darmen (Harcourt-Brown 2007b). Daarom moet anorexie bij een konijn altijd als ernstig beschouwd worden (Hein, 2009).
Kennis over de anatomie en fysiologie van het gastro-intestinale stelsel van het konijn is belangrijk om de pathogenese en pathofysiologie van ileus en anorexie en hun verwevenheid te begrijpen. Immers ileus kan een oorzaak zijn van anorexie, maar kan ook veroorzaakt worden door anorexie. Daarnaast is het van belang om de meest voorkomende oorzaken die deze ziektebeelden geven te herkennen, zodat een juiste behandeling kan worden ingezet. Het achterhalen van de oorzaak is echter niet altijd mogelijk (Lichtenberger en Lennox, 2010). Een juiste behandeling, die op tijd gestart werd, kan tot een goed herstel leiden.
In deze masterproef wordt de anatomie en fysiologie van het gastro-intestinaalstelsel van het konijn kort aangehaald. Daarna worden de oorzaken van anorexie, zijn gevolgen en behandeling oppervlakkig besproken. Hierna wordt dieper ingegaan op de oorzaken van ileus, hun diagnose en behandeling. Vervolgens worden er twee cases van konijnen aangeboden bij de Dienst Bijzondere Dieren van de Faculteit Diergeneeskunde van de Universiteit Gent besproken, waarvan ileus en anorexie de voornaamste klachten waren. De discussie zal de gebruikte diagnostische middelen en behandeling vergelijken met die in de literatuur.
2
Beschrijving
I.
Anatomie en fysiologie van het gastro-intestinaalstelsel van het konijn
Het gastro-intestinaalstelsel van het konijn is aangepast aan de vertering van grote hoeveelheden vezelrijk voeder (Hartcourt-Brown, 2002a). De maag is relatief klein in vergelijking met de rest van het gastro-intestinaalstelsel (Lichtenberger en Lennox, 2010). De maag heeft een sterke cardiale sfincter, wat konijnen net zoals paarden verhindert om te braken (Harcourt-Brown, 2007a). De maag is nooit leeg bij gezonde konijnen (Harrenstein, 1999). De normale pH van de maag is 1-2 bij volwassen konijnen, wat de meeste micro-organismen afdoodt (Harrenstein, 1999). Jonge zogende konijnen hebben een pH van 5-6.5, hierdoor kunnen ze door het eten van faeces van hun moeder hun eigen microflora in de darmen opbouwen, maar dit maakt ze wel gevoeliger voor bacteriële enteritis (Harrenstein, 1999).
In de dunne darm vindt de vertering en absorptie van nutriënten plaats op dezelfde manier als bij andere monogastrische zoogdieren (Harcourt-Brown,2002a). De anatomie en fysiologie van de dunne darm is verschilt niet veel van die van andere zoogdieren (Harrenstein, 1999) (Figuur 1). De dikke darm is erg verschillend van die van andere zoogdieren, de inhoud wordt namelijk ter hoogte van het proximaal colon gesplitst in twee fracties, die tegelijk in verschillende richtingen worden geleid (Sayers, 2010; Harcourt-Brown, 2002a) (Figuur 1). Grote vezelrijke partikels worden verzameld in het lumen en naar distaal geleid om uitgescheiden te worden als harde keutels (Sayers, 2010). De periode van de uitscheiding van harde faeces is gelijktijdig met de voedselopname (Harcourt-Brown, 2002a). Kleine partikels worden geaccumuleerd in de haustra en worden naar proximaal geleid, namelijk naar het caecum, waar ze afgebroken worden door bacteriële fermentatie (Sayers, 2010; Harcourt-Brown, 2002a) (Figuur 1). Deze kleinere partikels zijn onverteerbare complexe koolhydraten. De niet-complexe koolhydraten en suikers worden in de maag verteerd en opgenomen in de dunne darm (Harcourt-Brown, 2002a). De inhoud van het caecum bestaat uit micro-organismen, de hiervoor genoemde “kleine partikels” en de producten van de bacteriële fermentatie zoals aminozuren, vluchtige vetzuren en vitaminen (Harcourt-Brown, 2002a). De microflora kan snel verstoord raken door bijvoorbeeld antibioticatoediening of een verhoogde opname van koolhydraten (Lichtenberger en Lennox, 2010). De vluchtige vetzuren worden geabsorbeerd en zijn een energiebron voor het konijn (Harcourt-Brown, 2002a). De samenstelling van caecale microflora is niet constant en is afhankelijk van de tijd van de dag, het dieet en de leeftijd van het konijn (Harcourt-Brown, 2002a). De inhoud van het caecum wordt periodiek uitgescheiden in het colon en dan uitgescheiden als caecotrofen (Sayers, 2010). Deze periode van de uitscheiding van caecotrofen vindt minstens 4 uur na het eten plaats, meestal in periodes van rust (Hacourt-Brown, 2002a). Deze caecotrofen of zogenaamde “zachte mestballetjes” worden direct opgegeten door het konijn en leveren een bron van nutriënten. Dit is de reden waarom konijnen kunnen overleven op een vezelrijk dieet (Harcourt-Brown, 2002a). De caecotrofen zijn bedekt met een mucuslaag, die ze beschermt tegen maagzuur gedurende 6 uur, waardoor fermentatie en melkzuurvorming in deze caecotrofen nog kan doorgaan (Harrenstein, 1999).
3
Figuur 1: Schematische voorstelling van de normale anatomie en fysiologie van het maagdarmstelsel van het konijn (naar Harcourt-Brown, 2002a).
Het distale colon is verantwoordelijk voor de vorming en vervolgens uitscheiding van de faeces (Harcourt-Brown, 2002a). De scheiding tussen proximale en distale colon is de fusus coli, welke wordt gekenmerkt door een sterke muscularisatie (ongeveer 4 cm) (Harcourt-Brown, 2002a; Sayers, 2010) (Figuur 1). De fusus coli is de ‘pacemaker’ van de peristaltische golven in het proximale en distale colon (Harcourt-Brown, 2002a; Sayers, 2010). Het wordt beïnvloed door verschillende hormonen (Harcourt-Brown, 2002a). Aldosteron concentraties in het bloed zijn hoog tijdens de harde faeces fase maar laag tijdens de uitscheiding van caecotrofen (Harcourt-Brown, 2002a). Prostaglandines inhiberen
4
de motiliteit van het proximale colon, maar stimuleren het distale colon, waardoor ze de uitscheiding van caecotrofen bevorderen (Harcourt-Brown, 2002a).
Het dieet speelt een belangrijke rol in de gezondheid van het gastrointestinaalstelsel (Paul-Murphy, 2007). Een laag vezelgehalte inhibeert de normale peristaltiek terwijl een hoog vezelgehalte de darmmotiliteit juist stimuleert door de vrijstelling van het enzyme motiline in de darm (Sayers, 2010). Ook stimuleert het de eetlust en caecotrofie (Harcourt-Brown, 2002a; Sayers, 2010). Een onderzoek waarbij een standaard (19% vezels) met een vezelarm (9%) dieet werden vergeleken bij laboratoriumkonijnen wees uit dat het vezelarm dieet 50% meer kans gaf op het ontstaan van diarree (Bennegadi, 2001). Het eten van hooi voorkomt bovendien verveling bij huiskonijnen en vermindert de kans op het opeten van schadelijke voorwerpen, zoals overdreven hoeveelheden tapijtvezels (Sayers, 2010). Ook het eiwitgehalte van het voer is van belang, een hoog gehalte zal leiden tot een verhoging van de pH in het caecum wat leidt tot een overgroei van pathogene bacteriën (Harrenstein, 1999). Daarnaast zal het voederen van granen en zacht fruit een negatieve invloed hebben op de fermentatie in het caecum en zo leiden tot een overproductie van gas (Paul-Murphy, 2007). Het navragen van het dieet van het konijn in een anamnese is dus van groot belang (Paul-Murphy, 2007).
II.
Anorexie
Anorexie is een veel voorkomende klacht waarmee konijnen worden aangeboden bij een dierenarts. De symptomen variëren van partiële tot volledige anorexie (Hein, 2009). De fysiologie maakt konijnen erg gevoelig aan anorexie en zonder de juiste behandeling zullen vele konijnen sterven (HartcourtBrown, 2002a). Daarom moet anorexie bij een konijn altijd als ernstig beschouwd worden (Hein, 2009).
II. 1.
Oorzaken en gevolgen van anorexie
Konijnen zijn erg gevoelig aan de effecten van pijn en stress (Paul-Murphy, 2007). Het is dus van groot belang zo snel en adequaat mogelijk een oorzaak te vinden van de anorexie (Paul-Murphy, 2007). In extreme gevallen kan een grote catecholamine vrijstelling een hartstilstand veroorzaken (Harcourt-Brown, 2002a). Indien konijnen een tijd samen leven met soortgenoten, kan de dood van één van hen leiden tot grote stress en zelfs tot complete anorexie (Harcourt-Brown, 2002a). Alle oorzaken van pijn en stress kunnen anorexie verwekken (Harcourt-Brown, 2002a) (Figuur 2).
Tandproblemen zijn de meest voorkomende oorzaak van anorexie bij konijnen (Harrenstein, 1999; Harcourt-Brown, 2002a). De tandproblemen kunnen congenitaal zijn, maar meestal worden ze veroorzaakt door een slecht dieet, namelijk een tekort aan calcium, vitamine D en te weinig slijtage van de tanden (Harcourt-Brown, 2002a). De tandproblemen kunnen pijn veroorzaken en dus leiden tot partiële en uiteindelijk totale anorexie, maar kunnen ook door mechanische blokkering de opname van voedsel verhinderen (Harcourt-Brown, 2002a). De konijnen tonen meestal nog interesse voor voedsel
5
maar kunnen het minder opnemen (Hein, 2010). Ook laesies op de lippen ten gevolge van syfilis kunnen anorexie geven (Hein, 2010).
Figuur 2: Oorzaken en gevolgen van anorexie (naar Harcourt-Brown, 2002a)
Enteritis is een andere oorzaak van anorexie (Harcourt-Brown, 2002a). Het komt meestal voor bij jonge konijnen in groep zoals laboratoriumkonijnen, maar ook bij huiskonijnen door verstoring van de microflora door bijvoorbeeld antibioticatherapie (Paul-Murphy, 2007). Toch kunnen ook vele infectieuze agentia, zoals coccidia, bacteriën en virussen zelf een enteritis veroorzaken. Vooral enterotoxinen van Clostridia en sommige stammen van E. coli zijn erg pathogeen (Harcourt-Brown, 2002a). Symptomen van enteritis zijn, naast anorexie, depressie en diarree (Harcourt-Brown, 2002a).
Acute totale anorexie wordt frequent veroorzaakt door gastro-intestinale obstructie (Harcourt-Brown, 2002a). Ook andere gastro-intestinale stoornissen met betrekking tot ileus zullen uiteindelijk tot anorexie leiden (Harcourt-Brown, 2002a). Deze zullen verderop worden besproken.
Nierziekten bijvoorbeeld veroorzaakt door uro-/nefrolithiase of Encephahlitozoon zijn ook mogelijke oorzaken van anorexie (Harcourt-Brown, 2002a). Polyurie en polydipsie gaan vaak vooraf aan nierfalen, maar worden vaak niet opgemerkt door de eigenaar (Harcourt-Brown, 2002a). Leverlobtorsie is een andere gerapporteerde oorzaak van acute anorexie (Wenger et al., 2009). Andere oorzaken zijn tumoren, systemische ziekte (zoals pyometra), weke delen mineralisatie door
6
teveel aan Vit D (meestal zichtbaar in aorta en nieren), myasis, rhinitis, infectieuze ziekten, vergiftiging (vooral lood), hepatitis, pancreatitis en managementfactoren zoals een plotse dieetwijziging of een niet-werkende drinkfles (Harcourt-Brown, 2002a; Lichtenberger en Lennox, 2010). Het leidt te ver al deze oorzaken te bespreken in deze masterproef.
Anorexie zelf leidt tot ileus (Hein, 2009). Ileus zal verderop besproken worden. Anorexie zorgt ook voor veranderingen in de secretie en absorptie van water en elektrolyten wat een verstoring van de balans geeft (Harcourt-Brown, 2002a). Verminderde voedselopname leidt tot een negatieve energiebalans wat lipolyse en vrijstelling van vrije vetzuren uit het vetweefsel veroorzaakt (HarcourtBrown, 2002a). Een overvloed aan vrije vetzuren leidt tot leververvetting en de oxidatie van deze vetzuren leidt tot ketoacidose (Hein, 2009) (Figuur 2). Konijnen zijn erg gevoelig aan ketoacidose doordat sommige compensatoire mechanismen in de nier en andere metabole wegen, die aanwezig zijn in andere diersoorten, afwezig zijn (Harcourt-Brown, 2002a). Ze missen bijvoorbeeld het koolzuuranhydrase, wat als belangrijkste schakel voor het zuurbase evenwicht kan beschouwt worden (Hein, 2009). Als ketoacidose optreedt wordt een konijn nog meer depressief en zal nog minder willen eten (Harcourt-Brown, 2002a). De leververvetting zal verergeren en ook vetinfiltratie van de nieren zal plaatsvinden, uiteindelijk zal dit leiden tot nier- en leverfalen wat niet meer behandelbaar is (HarcourtBrown, 2002a). Sterfte door leververvetting treedt op binnen een week na het begin van de anorexie, mogelijk binnen 48 uur bij vette dieren of dieren met hogere energie vereisten zoals drachtige of lacterende moeren (Harcourt-Brown, 2002a). Anorexie veroorzaakt ook maagzweren, deze zijn een veel voorkomende post-mortem bevinding bij gestorven anorectische konijnen (Harcourt-Brown, 2002a).
Bloedonderzoek kan nuttig zijn voor het bepalen van de oorzaak van anorexie, maar vooral om de algemene toestand van het konijn te bepalen (Harcourt-Brown, 2007b). Het bloed kan meestal genomen worden uit de laterale oorvenen (Harcourt-Brown, 2002b). Laboratorium analyse van bloed kan moeilijk zijn om te interpreteren omdat artefacten frequent voorkomen gezien konijnenbloed gemakkelijk hemolyseert en stolt (Harcourt-Brown, 2002b). Een elektrolyten bepaling is handig gezien er vaak een dysbalans is bij konijnen met ileus (Harcourt-Brown, 2002b). Glucose bepaling kan nuttig zijn gezien hypoglycemie ketoacidose in de hand werkt. Hyperglycemie is meestal stress gerelateerd maar kan ook een teken zijn van de laatste fase van ileus en is dan een erg slecht teken (HarcourtBrown, 2002b). Terminale hepatische lipidose leidt tot vele bizarre resultaten (Harcourt-Brown, 2002b). Een leverlobtorsie leidt tot erge anemie en gestegen leverwaarden (Wenger et al., 2009). Nierwaarden kunnen geëvalueerd worden om nierziekten te diagnosticeren (Lichtenberger en Lennox, 2010).
7
II. 2.
Behandeling van anorexie
De behandeling hangt af van het type patiënt: obese, drachtige of lacterende konijnen in anorexie zijn spoedpatiënten, ze ontwikkelen immers snel hepatische lipidose (Harcourt-Brown, 2002a). Dit geldt ook voor konijnen die plots compleet anorectisch zijn geworden, gezien dit meestal duidt op een ernstige oorzaak (Harcourt-Brown, 2007a). Het is van uiterst belang de oorzaak van de anorexie te vinden (Harcourt-Brown, 2002a). Het valt buiten deze literatuurstudie om elke oorzaak van anorexie apart te bespreken, daarom zal het beperkt worden tot een algemene benadering van de behandeling van anorexie en een specifieke behandeling van ileus verderop in deze masterproef.
Een niet-specifieke behandeling van anorexie is er vooral op gericht om de darmen op gang te brengen en nutritionele ondersteuning te leveren (Harcourt-Brown, 2002b). Als eerste is het belangrijk om de stress te verminderen: een warme en rustige omgeving gecombineerd met voorzichtig behandelen (Harcourt-Brown, 2007b). Ten tweede moet men een flinke hoeveelheid goede kwaliteit hooi aanbieden, dit stimuleert het konijn om te eten en het geeft een gevoel van veiligheid wat weer teruggaat naar vermindering van stress (Harcourt-Brown, 2002b). Ten derde kan men verse groenten en grassen aanbieden om het konijn te stimuleren om te eten. Bovendien zijn deze een goede bron van vezels (Harcourt-Brown, 2007b). Zacht fruit en sla mogen zoals hiervoor beschreven niet gegeven worden (Harcourt-Brown, 2002b). Ten vierde moet men aan pijnreductie doen door het toedienen van pijnmedicatie, zoals bijvoorbeeld meloxicam (Metacam® 0,2-0,4 mg/kg s/bid po), een NSAID, of buprenorfine (0,01-0,05 mg/kg iv/sc bid), een narcotische analgeticum (Harcourt-Brown, 2002b; Hein, 2009). Tenslotte is het mogelijk om gastrointestinale stimulantia toe te dienen zoals cisapride (Cizaral drops ® 0,5 mg/kg t/bid po) of metoclopramide (Primperan ® 0, 5 mg/kg sid po) om de darmmotiliteit op gang te houden (Harcourt-Brown, 2002b), dit is echter niet aangewezen indien een obstructie niet uitgesloten is (Paul-Murphy, 2007). Indien het dier uitgedroogd is, is vloeistoftherapie en eventueel zelfs met toevoeging van elektrolyten en glucose aanbevolen (Harcourt-Brown, 2007b). Een konijn dat 24 uur niet gegeten heeft moet gedwangvoederd worden met een spuit, men kan hiervoor commerciële preparaten gebruiken die de minimale behoefte aan hoeveelheid vezels bevatten, bijvoorbeeld Critical care ® for herbivores 10 ml/kg elke 6 uur (Harcourt-Brown, 2007a) of een op granengebaseerde babyvoeding (Harcourt-Brown, 2002b). Indien zelfs dit niet lukt kan een neusslokdarmsonde tot in de maag een oplossing bieden (Lichtenberger en Lennox, 2010; Paul-Murphy, 2007). De commerciële diëten voor konijnen kunnen echter niet door de sonde, daarom moet dan overgestapt worden op een commercieel ondersteuningsdieët voor herbivore reptielen, dat een vezelpercentage van 8% heeft, wat te weinig is maar voor 2-3 dagen wel mogelijk is (Paul-Murphy, 2007). Plaatsing van een maagsonde door de buikwand heeft te veel nadelen en wordt daarom niet aangeraden (Paul-Murphy, 2007). Een slokdarmsonde via een incisie in de nek is alleen geïndiceerd bij kaakbreuken (Paul-Murphy, 2007). Belangrijk is, om indien een sonde aanwezig is, ook altijd vers goed hooi, verse groenten en het pelletvoer te geven, wat het konijn gewend was te eten om spontane opname te stimuleren (PaulMurphy, 2007; Lichtenberger en Lennox, 2010).
8
III.
Ileus
Ileus of hypomotiliteit van het gastrointestinaalstelsel is een secundaire aandoening en leidt tot anorexie (Paul-Murphy, 2007). Het is van groot belang de onderliggende oorzaak te achterhalen (Harcourt-Brown, 2002a). Zonder behandeling zullen de konijnen binnen de paar dagen sterven aan hepatische lipidose (Harcourt-Brown, 2002a) of ruptuur van de maag of darmen (Harcourt-Brown, 2007b). De symptomen zijn een vermindering of stop in de productie van faeces en anorexie (PaulMurphy, 2007). In het begin is het konijn nog alert, maar dit zal snel verminderen (Harcourt-Brown, 2002a). Sommige konijnen krijgen meerdere keren in hun leven ileus met soms lange periodes van gezondheid ertussen (Harcourt-Brown, 2007a).
III. 1.
Oorzaken van gastro-intestinale ileus
III. 1. a. Infectieuze oorzaken
Ileus is eerder een oorzaak van een bacteriële infectie dan het gevolg ervan: secundaire overgroei van Clostridium spp en andere bacteriën in het caecum door stase komt veel voor (Paul-Murphy, 2007). Clostridium spiroforme is een veel voorkomende secundaire pathogeen die enterotoxemie kan geven met snelle sterfte (Agnolettie et al., 2009). Enteritis wordt wel frequent gezien en heeft een infectieuze oorzaak zoals hiervoor beschreven. Mucoide enteropathie, ook epizoötische konijnen enteropathie genoemd, is een ziekte die gekarakteriseerd is door grote hoeveelheden mucus in het colon (Harcourt-Brown, 2002a). De etiologie is onbekend , maar een studie bij SPF konijnen heeft uitgewezen dat intestinale inhoud van geïnfecteerde konijnen altijd onbesmette konijnen ziek maakt, dus een infectieus agens of zijn toxine is waarschijnlijk verantwoordelijk (Licois et al., 2005; Marlier et al., 2006). Clostridium spiroforme kan een mogelijke oorzaak zijn (Hermans, 2009). De mortaliteit was hoger bij natuurlijk geïnfecteerde konijnen dan bij SPF dieren wat suggereert dat secundaire infecties een rol spelen (Marlier et al., 2006). Een impactie van het caecum met in een later stadium dilatatie van maag en duodenum is vaak voorkomend (Licois, 2005; Marlier et al., 2006). De dikke darm is vaak gevuld met veel gelatineus/muceus materiaal (Krogstad en Dixon, 2003). Bij sommige uitbraken is dysautonomie vastgesteld (Whitwell and Needham, 1996). Respiratoire symptomen kunnen aanwezig zijn, naast anorexie, abdominale distensie, abnormale faecesproductie en depressie (Harcourt-Brown, 2002a). In het begin is er soms diarree, later is er mucusexcretie met of zonder fecaal materiaal en uiteindelijk zal er helemaal geen productie meer zijn (Licois et al., 2005). Het komt meestal voor bij jonge en in groep gehouden konijnen maar soms ook bij volwassen gestresseerde konijnen (Harcourt-Brown, 2002a; Licois et al., 2005). In een studie onder industrieel gehouden konijnen is gevonden dat seropositieve konijnen voor myxomatose onder andere meer kans hebben op gastro-intestinale problemen, zoals mucoïde enteropathie (Marlier et al., 2001).
9
Infestaties door wormen zijn bij konijnen meestal niet pathogeen of erg zeldzaam (Sayers, 2010). Een lintwormcyste kan eventueel wel een obstructie veroorzaken (Harcourt-Brown, 2007a). Andere parasitaire infecties zoals coccidiose veroorzaken diarree en geen ileus (Harrenstein, 1999).
III. 1. b. Niet-infectieuze oorzaken
Obstructie
van
het
gastrointestinaalstelsel
is
zoals
eerder
vermeld
een
belangrijke
differentiaaldiagnose bij acute ileus en anorexie (Harcourt-Brown, 2002a). Deze kan veroorzaakt worden door een vreemd voorwerp, zoals een haarbal, een boon of tapijtvezels, ofwel door strangulatie, intussusceptie, een tumor, vergroeiingen of een abces (Harcourt-Brown, 2002a; Harcourt-Brown, 2007a). Typisch is dat het konijn de gisteren nog perfect normaal was en vandaag niet meer eet en niet meer of minder reageert op stimuli (Harcourt-Brown, 2002a). Een konijn kan zoals eerder vermeld niet overgeven dus elke obstructie zal snel leiden tot een dilatatie van de maag en dunne darmen proximaal van de obstructie (Harcourt-Brown, 2007a). Haarballen is de meest voorkomende oorzaak van obstructie (Harcourt-Brown, 2007a). Het komt vaak voor bij konijnen die in de rui zijn of een langharige vacht hebben, maar er zijn ook konijnen die hun haar zelf uittrekken (Schnabl et al., 2009). Het is belangrijk onderscheid te maken tussen een haarbal in de maag veroorzaakt door impactie van de maaginhoud en een haarbal die de dunne darmen obstrueert (Harcourt-Brown, 2007b). De eerste wordt ofwel veroorzaakt door hypomotiliteit, hetgeen verderop besproken wordt, ofwel door verminderde of helemaal geen wateropname, meestal veroorzaakt door een slechte drinkfles (Schnabl et al., 2009). De haarballen die de dunne darmen obstrueren worden veroorzaakt ofwel door opname van vervilte klitten van haren ofwel door een afgebroken stukje van een maaghaarbal ofwel door accidentele opname van een harde keutel tijdens caecothrofie (Harcourt-Brown, 2007b) (Figuur 3).
Figuur 3: Een uit het abdomen gehaald stuk van de dunne darm die een obstructie bevat (HarcourtBrown, 2007b). Dilatatie van de dunne darm door vloeistof is te zien proximaal van de obstructie. Het ging om een haarbal, die naar distaal gemasseerd is tot voorbij de ileocaecale klep waarna het konijn volledig herstelde.
10
Een harde keutel kan bij een konijn in de rui vrij veel haren bevatten en is erg samengeperst waardoor die tijdens de volgende passage door de maag niet kan worden afgebroken en een obstructie kan veroorzaken (Harcourt-Brown, 2007b). In een onderzoek van Harcourt-Brown (2007a) werden 49 van 64 bevestigde obstructies veroorzaakt door zo‘n haarbal gelijkend op een harde keutel. Het verschil tussen ileus en maagdilatatie door obstructie waarbij ileus secundair optreedt, is dat de symptomen veel acuter zijn bij de obstructie dan bij ileus (Harcourt-Brown, 2007a). Ondanks dat konijnen met maagdilatatie kunnen herstellen met dezelfde behandeling als voor ileus wanneer er geen oorzaak van obstructie is gevonden. Is dit geen aanleiding om aan te nemen dat er geen obstructie was maar eerder dat er wel een was die toch uiteindelijk langzaam naar de dikke darm is geschoven, waarna hij bij excretie niet meer te onderscheiden is van harde keutels (Harcourt-Brown, 2007a).
Obstructies in het ileocaecale gebied sluiten soms het caecum af en zorgen daardoor voor caecale dilatatie (Harcourt-Brown, 2002a). De obstructies in die regio worden niet veroorzaakt door opgenomen vreemde voorwerpen gezien de diameter van de dunne darmen veel kleiner is dan die van het colon. Deze worden veroorzaakt door tumoren, geïmpacteerd caecaal materiaal, cystes, vergroeiingen of abcessen (Harcourt-Brown, 2002a). Een caecale poliep die anorexie en intermitterende gastro-intestinale stase door intussusceptie gaf is beschreven (Pizzi et al., 2007).
Pijn en stress door welke oorzaak dan ook stimuleren het sympatisch zenuwstelsel, wat het gastrointestinaalstelsel inhibeert (Harcourt-Brown, 2002a). De hypomotiliteit zorgt voor dehydratatie en impactie van de maaginhoud, dit is zoals hiervoor vermeld een van de oorzaken van haarballen (Harcourt-Brown, 2002a). De hypomotiliteit zorgt tevens voor gasopstapeling in de maag en het caecum, wat dilatatie van de darmen geeft (Harcourt-Brown, 2002a). Dilatatie van de darmen resulteert in pijn, wat dus een vicieuze cirkel geeft (Harcourt-Brown, 2002a). Anorexie geeft zoals vermeld ook altijd hypomotiliteit van het gastrointestinaalstelsel (Harcourt-Brown, 2002a). Gebrek aan vezels in het dieet vergemakkelijkt het ontstaan van hypomotiliteit van de darmen (Harcourt-Brown, 2002a). Dysautonomie gelijkend op “grass disease” bij het paard lijkt ook te bestaan bij konijnen en kan een oorzaak zijn van ileus (Hahn et al., 2005). Ook caecumimpactie kan voorkomen bij hypomotiliteit door de dehydratatie die hiermee gepaard gaat (Harcourt-Brown, 2002a). Het opnemen van kleine deeltjes die niet afgebroken kunnen worden door de microflora, zoals kattenbakkorrels, of vermalen vezels die veel water opnemen, zoals methylcellulose of psyllium, ook vlozaad genoemd, kunnen ook de oorzaak van caecumimpactie zijn (Harcourt-Brown, 2002a). Caecale impactie geeft in het begin erg vage symptomen zoals minder eten en gewichtsverlies, wat erg lijkt op tandproblemen (Harcourt-Brown, 2002a).
III. 2.
Diagnose van gastro-intestinale ileus
Een goede anamnese is noodzakelijk voor de vaststelling van ileus bij het konijn (Harcourt-Brown, 2002b). Het is altijd van belang om te vragen naar de voeding van het konijn en of er recente veranderingen zijn geweest (Harcourt-Brown, 2007a). Ook kan men vragen of het toegang heeft tot
11
mogelijke vreemde voorwerpen, zoals bijvoorbeeld tapijt (Paul-Murphy, 2007). Het is eveneens nuttig te weten of het konijn nog interesse heeft in voeder (Hein, 2010). Bij konijnen die gezamenlijk gehuisvest worden is het vaak onmogelijk om te zien of het zieke konijn gemest heeft of niet (Harcourt-Brown, 2007a). Een acute start van problemen, een gedilateerde maag bij palpatie en eventuele distensie van het abdomen (door gas) wijst op een intestinale obstructie (Harcourt-Brown, 2002b). Als een vreemd voorwerp opschuift kunnen de symptomen tijdelijk verbeteren (HarcourtBrown, 2002b). Naast de anamnese is een algemeen onderzoek om de algemene status van het konijn te evalueren erg belangrijk (Paul-Murphy, 2007). Hierbij worden zoveel mogelijk parameters van de gezondheid, zoals algemene indruk, ademhalingsfrequentie, bekeken zonder het dier op te nemen en wordt het verdere onderzoek met zo weinig mogelijk stress uitgevoerd (Paul-Murphy, 2007). De hydratatietoestand wordt geëvalueerd aan de hand van de huidturgor en de plakkerigheid van de mucosae (Paul-Murpy, 2007). Ook de tanden worden altijd bekeken omdat dit een veel voorkomende onderliggende oorzaak van anorexie en de daardoor ontstane ileus is (Paul-Murphy, 2007). Buikpalpatie dient altijd, maar voorzichtig te gebeuren om beschadiging van de darmen te voorkomen (Harcourt-Bown, 2002b; Paul-Murphy, 2007). Het is mogelijk om de maag te voelen bij elk konijn, het is ook normaal dat de maag inhoud bevat. Een harde droge massa echter wijst op vertraagde maaglediging (Paul-Murphy, 2007). Het is goed mogelijk een maagdilatatie vast te stellen door buikpalpatie (Harcourt-Brown, 2007a). Een worstachtige structuur in het ventrale abdomen bij palpatie wijst op een impactie van het caecum of een tumor (Harcourt-Brown, 2002b; Pizzi et al., 2007). Een gezwollen, tympanisch, pijnlijk abdomen zijn symptomen die wijzen op maagdilatatie en/of gasdilatatie van de darmen (Paul-Murphy, 2007). Een röntgenfoto is de meest belangrijke diagnostische methode (Lichtenberger en Lennox, 2010). Het is erg belangrijk om het normale uitzicht van het abdomen van een konijn te kennen om deze van pathologie te onderscheiden (Lichtenberger en Lennox, 2010) (Figuur 4). Figuur 4: Laterale, boven, en dorso-ventrale,
rechts
onder,
röntgenfoto van gezond konijn (naar Lichtenberger en Lennox, 2010). De maag komt normaal niet verder dan de laatste rib, er is wat gas
aanwezig
in
het
maagdarmstelsel. In het colon zijn soms de harde mestbolletjes te zien Dorso-ventrale röntgenfoto, linksonder van een konijn met maagdilatatie en ruptuur van de darmen of maag (naar HarcourtBrown, 2007b). Dit is te zien aan de
gasopstapeling
buiten
de
contouren van de darm (pijltjes).
12
Een röntgenfoto kan de diagnose van ileus, maagdilatatie, vreemd voorwerp, mucoïde enteropathie en caecale impactie enzovoort bevestigen (Harcourt-Brown, 2002b). Op een natieve röntgenfoto kan een haarbal in de maag vermoed worden maar meestal is contrastvloeistof nodig om dit te bewijzen (Schnabl et al., 2009). Maagdilatatie kan goed onderscheiden worden op röntgenfoto waarbij een dilatatie met gas en vloeistof meestal wijst op obstructie (Harcourt-Brown, 2002b). Bij een recente obstructie kan het mogelijk zijn de locatie te bepalen aan de hand van de gasopstapeling (HarcourtBrown, 2007b). Voor de obstructie is er gasopstapeling en dilatatie, gas in de dikke darm kan erop wijzen dat het vreemd voorwerp de ileocaecale klep heeft gepasseerd (Harcourt-Brown, 2007b). Ook is het mogelijk dat er door de secundaire stase een gasopstapeling ontstaat distaal van de obstructie (Lichtenberger en Lennox, 2010). Indien er vrij gas aanwezig is in het abdomen wijst dit op ruptuur van de maag of darmen (Harcourt-Brown, 2007b) (Figuur 4). Dit is een reden voor euthanasie (Harcourt-Brown, 2007a). Mucoide enteropathie geeft een vergrote met vloeistof gevulde maag, de dunne darmen bevatten gas en het ceacum bevat vaak geïmpacteerde inhoud en daarnaast ook gas (Harcourt-Brown, 2002a). Grote gasopstapeling in het caecum wijst op secundaire overgroei van Clostridium spp door stase (Paul-Murphy, 2007). Opake accumulaties van zand of grint in het caecum moeten onderscheiden worden van gecalcificeerde abcessen (Harcourt-Brown, 2002b). Contrast studies kunnen nuttig zijn vooral wanneer men een obstructie vermoedt (Lichtenberger en Lennox, 2010). Met een contraststudie met barium is het onder andere mogelijk om te zien of er een obstructie bestaat ter hoogte van de maaguitgang, belangrijk om te weten voor men begint met dwangvoederen bij een gedilateerde maag (Hein, 2010).
Echografie is meestal geen hulpvolle diagnostische methode bij gastrointestinale problemen wegens de hoeveelheid gas die meestal aanwezig is (Pizzi et al.,2007). Indien de hoeveelheid gas beperkt is, is het wel een goede optie (Schnable et al., 2009). Een intussusceptie is goed zichtbaar op de echo, indien er zoals gezegd geen gasopstapeling is (Pizzi et al., 2007) (Figuur 5). Vloeistof in het abdomen kan gediagnosticeerd worden op de echo, alsook een vergrote lever (Wenger et al., 2009). Zelfs tekenen van hepatitis en pancreatitis zijn te herkennen op echo mits enige ervaring (Lichtenberger en Lennox, 2010).
Figuur 5: Intussusceptie( Pizzi et al., 2007), zichtbaar als een darm waarin te veel lagen in de wand zichtbaar zijn en waar geen duidelijk zichtbaar lumen is.
13
De hierboven beschreven onderzoeksmethoden kunnen zonder anesthesie plaatsvinden (HarcourtBrown, 2007b). Echter Lichtenberger en Lennox (2010) vinden sedatie een betere optie om stress te verminderen, maar vooral omdat sedatie ook de pijn verlicht.
Als hierboven opgesomde diagnostische mogelijkheden geen uitsluitsel bieden kan een exploratieve laparotomie nodig zijn (Harcourt-Brown, 2007b; Wenger et al., 2009). Neoplasie van de darm is enkel met zekerheid te diagnosticeren tijdens exploratieve laparatomie. Indien aanwezig dan is euthanasie aangewezen (Harcourt-Brown, 2007a). Bloedanalyse voor diagnose van gastro-intestinale ileus heeft weinig zin, het is enkel nuttig voor het evalueren van de algemene toestand van het konijn (HarcourtBrown, 2002b). Heel vaak wordt de oorzaak van de gastro-intestinale ileus niet gevonden (Lichtenberger en Lennox, 2010).
III. 3.
Behandeling van gastro-intestinale ileus
Behandeling van een konijn met ileus gaat voor een groot deel hand in hand met de niet-specifieke behandeling voor anorexie. Het is wederom belangrijk om te proberen het konijn te laten eten door smakelijk vezelrijk vers voeder aan te bieden (Schnabl et al., 2009). Bij elke keuze van therapie is het belangrijk de stress voor het dier te evalueren (Harcourt-Brown, 2002b). Hospitalisatie is vaak een goede keuze, gezien er meer controle op het konijn is. Bovendien is een verzorger meestal meer ervaren met het dwangvoederen en geven van medicatie dan eigenaars (Harcourt-Brown, 2002b). Pijnmedicatie is erg belangrijk, het kan gegeven worden in vorm van buprenorphine (0,01-0,05 mg/kg iv/sc bid), narcotische analgeticum of meloxicam (Metacam® 0,2-0,4 mg/kg s/bid), een NSAID (Harcourt-Brown, 2002b). Vloeistoftherapie is vaak nodig gezien het konijn vaak gedehydrateerd is als het aangeboden wordt (Lichtenberg en Lennox, 2010). Dit kan intraveneus via een oorvene, de vena cephalica of vena saphena (Paul-Murphy, 2007). Indien veneuze toegang niet mogelijk is, is het ook mogelijk een intra-osseuse katheter in de tibia te gebruiken (Paul-Murphy, 2007). Paraffine olie (1-2 ml/kg po) kan gegeven worden om de geïmpacteerde maagdarminhoud los te weken (HarcourtBrown, 2002b). Glucose is enkel aangewezen als het konijn hypoglycemisch is (Harcourt-Brown, 2002b). Indien het konijn al meer dan 48 uur niet gegeten heeft is anti-ulcer therapie met ranitidine (0,5 mg/kg sid), een H2- agonist, aangewezen (Harcourt-Brown, 2002b). Simethicone, een silicone suspensie (20-40 mg/kg po qid) kan helpen om het gas wat in de darmen aanwezig is af te voeren (Keeble en Meredith, 2006). Antibiotica is alleen nodig als er een onderliggende infectieuze oorzaak is of als er chirurgie gebeurt is; enrofloxacine (Baytril® 5-10 mg/kg bid po), trimetoprim/sulfonamides (30-40 mg/kg po bid) of metronidazole (Flagyl® 20 mg/kg bid) zullen het minste de microflora beïnvloeden (Harcourt-Brown, 2002b). Tegen Clostridium overgroei bij ileus kan men proberen te behandelen met metronidazole (Flagyl® 20 mg/kg bid), maar dit voorkomt geen overgroei van andere bacteriën of resistente Clostridia (Harrenstein, 1999). Probiotica zoals lactobacillen kunnen gegeven worden en zitten in commerciële hersteldieëten voor konijnen (Schnabl et al., 2009). Het vermoeden bestaat dat zieke konijnen een hogere maag-pH hebben en zodoende de probiotica niet worden afgedood in de maag (Harrenstein, 1999). Vitamine supplementatie is niet direct nodig tenzij het konijn
14
erg ondervoed is (Harcourt-Brown, 2002b). Voorzichtige massage om haarballen te mengen met paraffine olie en/of de darmmotiliteit te bevorderen kan nuttig zijn, hierbij moet opgelet worden de lever niet te beschadigen. De lever is immers erg fragiel geworden in het geval van leververvetting (Schnabl et al., 2009). Prokinetica als cisapride (Cizaral drops® 0,5 mg/kg t/bid po) of metoclopramide (primperan 0,5 mg/kg bid po) zijn niet aangewezen als een complete obstructie niet uitgesloten is, maar kunnen wel het opschuiven van een vreemd voorwerp naar de dikke darm bevorderen (Harcourt-Brown, 2007b; Paul-Murphy, 2007). Indien er geen obstructie wordt vermoed zijn prokinetica zeker aangewezen (Harcourt-Brown, 2002b). Het geven van glucocorticoïden aan konijnen is geen goed idee, voornamelijk omdat er immunosuppressie optreedt en het toxisch is voor de lever (Hein, 2010). Ananassap zou haar kunnen oplossen maar hier is zeker geen bewijs van (Gentz et al., 1995).
Het is aangewezen om een gedilateerde maag te sonderen om de druk te verlichten en de kans op ruptuur te verkleinen, dit kan onder isofluraananesthesie (Harcourt-Brown, 2007b) (Figuur 6). Voor het sonderen dient de afstand die nodig is om in de maag te komen berekend te worden (Harcourt-Brown, 2007b). Het komt vaak voor dat de sonde tijdens het legen van de maag verstopt komt te zitten, het kan dan nodig zijn hem te verwijderen, schoon te maken en te herplaatsen (Harcourt-Brown, 2007a). Het komt zelden voor dat men de trachea sondeert, maar dit dient altijd gecontroleerd te worden (Harcourt-Brown., 2007b).
Figuur 6: Maagsonde om de druk te verlichten in de maag (Harcourt-Brown, 2002b).
Een volledige obstructie moet zo snel mogelijk behandeld worden door chirurgische verwijdering van het vreemd voorwerp of door het oplossen van andere oorzaken van obstructie (zoals een tumore of intussusceptie) en heeft dan een redelijke kans op herstel (Harcourt-Brown, 2002b). Chirurgie bij een patiënt in slechte toestand heeft een slechte kans op herstel (Schnabl et al., 2009). Als het konijn niet
15
chirurgisch behandeld wordt, is er enkel kans op herstel als het voorwerp toch in het colon kan komen door conservatieve therapie (Harcourt-Brown, 2007b). In het geval dat de obstructie veroorzaakt wordt door een haarbal is conservatieve behandeling enkel mogelijk als het dier nog in goede conditie is en er dient na 72 uur een opvolgingsfoto genomen te worden om te zien of de behandeling effect heeft gehad (Harcourt-Brown, 2007b; Schnabl et al., 2009). Bij elke chirurgische behandeling is goede preen postoperatieve verzorging noodzakelijk voor goed herstel (Harcourt-Brown, 2002b). Tijdens een eventuele chirurgie is het nuttig een sonde in de maag te laten (Harcourt-Brown, 2002b) (Figuur 6). Tijdens de laparotomie is het van belang dat de gastro-intestinale inhoud niet in de buikholte terecht komt, omdat dit frequent leidt tot peritonitis (Schnabl et al., 2009). Daarom is een massage van het vreemd voorwerp tijdens de chirurgie naar de dikke darm of naar de maag, waar gastrotomie gedaan kan worden, te verkiezen boven een enterotomie of enterectomie (Harcourt-Brown, 2007b) (Figuur 3). Een enterotomie of enterectomie is immers erg moeilijk te sluiten bij konijnen en vooral bij de kleinere rassen (Harcourt-Brown, 2007a). Welke optie gekozen wordt, is afhankelijk van de staat van de darmen; het is immers ook van belang de darmen niet te traumatiseren omdat dit adhesies zal induceren (Harcourt-Brown, 2002b). Hoe proximaler de obstructie, hoe meer kans op sterven na de operatie of tijdens conservatieve therapie (Harcourt-Brown, 2007a). Als post-operatieve pijnbestrijding kan zowel buprenorphine als meloxicam aangewend worden, alhoewel meloxicam minder effect heeft op het gastrointestinaalstelsel (Cooper et al., 2009). Het is zeer nuttig om prokinetica te geven na een chirurgie om de darmmotiliteit weer op gang te krijgen (Harcourt-Brown, 2007b).
Mucoïde enteropathie is meestal progressief en fataal (Harcourt-Brown, 2002a). Indien een eigenaar geen intensieve therapie wenst, is euthanasie om verder pijn lijden te voorkomen de enige oplossing, gezien zonder behandeling het konijn vrijwel zeker doodgaat (Harcourt-Brown, 2007a).
Voor de toekomst is het belangrijk dat het dieet van het konijn overeenkomt met zijn behoefte, indien dit niet het geval was dienen eigenaars hiervan op de hoogte te worden gebracht (Harcourt-Brown, 2002b). Een vezelgehalte van 20% wordt als minimum gezien (Harrenstein, 1999). Het dieet voor een konijn is best gebaseerd op ad libitum voorziening van hooi, met regelmatig verse groenten en een kleine hoeveelheid korrels (Sayers, 2010).
16
IV.
Casus 1
Op maandag 12/07/2010 werd Petoetje, een gecastreerd mannelijk konijn van bijna 2 jaar met een gewicht van 1,5 kg op de Dienst Bijzondere Dieren van de Faculteit Diergeneeskunde aangeboden met de volgende symptomen: niet meer eten of mest maken sinds donderdagavond, zondag 1 keuteltje geproduceerd. Verder is hij minder actief dan normaal. Af en toe eet Petoetje aan het tapijt. Hij drinkt nu 2 bakjes water per dag, wat veel meer is dan hij normaal drinkt. Hij leek op algemeen onderzoek wel nog alert. Petoetje krijgt een dieet gebaseerd op ad libitum hooi met af en toe verse groenten en elke dag beetje korrels, er waren geen dieetwijzigingen aan de symptomen vooraf gegaan.
Petoetje
heeft
al
eerder
maagdarmproblemen
gehad,
de
eigenaar
is
student
diergeneeskunde en heeft zelf de volgende behandeling gegeven: zaterdag 2x 20 ml Critical care® for herbivores, zondagochtend metoclopramide (Primperan® 2x 0,1 ml), immunogas (2x 0,05 ml) en meloxicam (Metacam® 2x 0,1ml). De behandeling was stopgezet omdat Petoetje niet beter werd en meer “opzwol”. Bij palpatie op de kliniek was het abdomen van Petoetje gezwollen (als een ballon), rechts caudaal in het abdomen was een hard voorwerp voelbaar, na de röntgenfoto was het niet meer palpeerbaar. Bij auscultatie waren er veel darmgeluiden hoorbaar. Verder waren op algemeen onderzoek geen afwijkingen te vinden.
Er werd een rechts-laterale en een dorso-ventrale röntgenfoto genomen van de kop. Op de röntgenfoto van de kop waren geen afwijkingen te zien aan de schedel of tanden. Ook werden er rechts-laterale en ventro-dorsale röntgenfoto’s van zijn abdomen gemaakt (Figuur 7).
Figuur 7: links de laterolaterale en rechts de ventro-dorsale opname van het abdomen (Vakgroep Medische Beeldvorming. Faculteit Diergeneeskunde. Universiteit Gent. 2010). Er is een grote hoeveelheid gas zichtbaar in het maagdarmstelsel, vooral in het colon en caecum. Lokaal zijn er kleine hoeveelheden inhoud zichtbaar, wat te verklaren is door het dwangvoederen. Ook is er een gevulde urineblaas zichtbaar, maar er zijn geen indicaties voor urolithiase.
17
Op basis van de bevindingen werd de diagnose van tympanie en ileus gesteld. Om Petoetje te verlichten werd een punctie gedaan door de buikwand aan de rechterzijde waarbij er 20 cc gas uit het caecum werd getrokken. Verder werd de volgende behandeling ingesteld om thuis voort te zetten: Critical care® (10 ml/kg qid) dwangvoederen, dimethiconum (Siliconen suspensie® 27 mg/kg qid po), metronidazole (Flagyl® 20 mg/kg sid po voor 3 d), meloxicam (Metacam® 0.3 mg/kg tid po) en massage van de buik bij toedienen van medicatie of Critical care®.
Op woensdag 14/07/2010 werd Petoetje opnieuw aangeboden omdat de symptomen niet verbeterd waren. De Critical care® werd met moeite gegeven, wel at hij nu soms klein beetjes hooi en wortel. Ook had hij nu een gele vocht/slijm aan zijn anus. Op algemeen onderzoek was hij nog steeds erg tympanisch en had hij geel slijm aan de anus. Verder werd er wederom een bol gevoeld ter hoogte van het caudaal abdomen van ongeveer 1,5 cm. Petoetje oogde wel nog alert. Er werd een anale swab genomen, deze werd gekleurd met haemacolor: men zag fagocytose van staafjes, veel neutrofielen, maar geen Clostridium spiroforme of Cynclomyces (vroeger aangeduid als Saccharomycopsis of Saccharomyces). Er werd besloten een contrast studie te doen om obstructie uit te sluiten. De neutrale opname toonde een toegenomen hoeveelheid gas. Vervolgens werd 7 ml iodixanol (visipaque®) via een maagsonde toegediend (Figuur 8-9). Er was een ovale weke delen opaciteit zichtbaar ter hoogte van L5-7 op de foto 50 minuten na de eerste en ook op sommige van de latere foto’s (Figuur 9). Een beperkte evolutie van de contrastvloeistof in de tijd was zichtbaar tijdens de studie, daarom is besloten 70 minuten na de eerste foto rectaal ook 7ml contrast toe te dienen (Figuur 8).
Figuur 8: Rechts-laterale en ventro-dorsale opname met rectaal en oraal contrast van het abdomen op 70 minuten na de orale toediening en vlak na het rectaal toedienen van contrastvloeistof (Vakgroep Medische Beeldvorming. Faculteit Diergeneeskunde. Universiteit Gent). Rectaal contrast zichtbaar tot in het colon descendens met af en toe een gasbel. Oraal contrast zichtbaar in de maag.
18
Figuur 9: Rechts-laterale en ventro-dorsale opname met contrast van het abdomen op 130 minuten na het oraal toedienen van de contrastvloeistof (Vakgroep Medische Beeldvorming. Faculteit Diergeneeskunde. Universiteit Gent). Weke dele opaciteit (rode cirkel) was beter zichtbaar op deze foto dan op 50 minuten na toedienen van de contrastvloeistof. Een deel van het rectaal contrast is op de haren gekomen (wit pijltje). Het constrastvloeistof in de maag lijkt op te schuiven, peristaltiek zichtbaar door “cobrahoofdjes” (blauwe cirkel).
Omdat de contrastvloeistof zo langzaam opschoof is besloten donderdag om 8.00 de foto te herhalen (Figuur 10). Regelmatige palpatie van het abdomen werd gedaan tijdens de contraststudie. De “bol” leek te verplaatsen, eerst naar craniaal (ventraal midabdomen), daarna terug naar caudaal en rond 17.00 was de “bol” niet meer voelbaar. Petoetje is naar huis gegaan met de volgende therapie: Critical care® for herbivores (10 ml/kg qid), dimethiconum (Siliconen suspensie® 27 mg/kg qid po), enrofloxacine (Enroxil® 10 mg/kg 0.15 ml bid po voor 5d), meloxicam (Metacam® 0,3 mg/kg tid po), metoclopramide (Primperan® 0,3 mg/kg tid po), metronidazole (Flagyl® 20 mg/kg sid po voor nog 2d), cisapride (Cisaral drops tid po) en massage van het abdomen.
Op donderdag 15/07/2010 kwam Petoetje terug voor de contrastfoto en het bleek dat hij rond 20.00 woensdagavond een zeer grote mestbal had geproduceerd (ongeveer 1.5 cm diameter), hierna was veel vocht afgekomen (vermoedelijk contrastvloeistof). Hierna voelde Petoetje zich merkbaar beter: hij liep weer rond en begon direct te eten. Op de rechts-laterale röntgenfoto was er duidelijke verbeteringen zichtbaar (Figuur 10). Het gas was grotendeels verdwenen en er is passage van inhoud. Petoetje is naar huis gegaan met een dieet van enkel water en hooi tegen de diarree. Daarnaast moest de enrofloxacine en metronidazole verder worden uitgegeven.
19
Figuur 10: Rechts-laterale opname op 15/702010 (Vakgroep Medische Beeldvorming. Faculteit Diergeneeskunde. Universiteit Gent). De maag is gevuld met inhoud. De darmen zijn gedilateerd maar gevuld met inhoud en diffuus zijn wat resten van contrastvloeistof zichtbaar. Ook zijn er nog wat gasbellen zichtbaar in de darmen.
20
V.
Casus 2
Op dinsdag 07/09/2010 werd Tessa, een intact vrouwelijk konijn geschat op ongeveer 2 jaar met een gewicht van 2,5 kg, aangeboden op de Dienst Bijzondere Dieren van de Faculteit Diergeneeskunde met de volgende symptomen: acuut niet meer eten of drinken sinds deze ochtend, niet meer rondlopen, in een hoekje zitten. De avond voordien was Tessa nog normaal, een tweede konijn waarmee ze samen wordt gehouden heeft geen symptomen. Tessa eet af en toe van het pleisterwerk, er is geen weet van mogelijke giftige planten in de tuin (ze had zondag in de tuin gelopen) en de binnenplanten zijn onbereikbaar voor de konijnen. Het dieet van Tessa bestaat uit ad libitum hooi, regelmatig verse groenten en een kleine hoeveelheid pellets. Bij het algemeen onderzoek had ze een zeer sterk uitgezette maag bij buikpalpatie en gas in de darmen, ook waren normale keutels voelbaar. Verder waren er geen afwijkingen. Er werden vervolgens röntgenfoto’s genomen van het abdomen (Figuur 11).
Figuur 11: Rechts-laterale en ventro-dorsale opname van het abdomen (Vakgroep
Medische
Beeldvorming.
Faculteit
Diergeneeskunde.
Universiteit Gent). Er is een sterk gedilateerde maag met voornamelijk vloeibare inhoud zichtbaar, alsook een ileusbeeld met voornamelijk gas in de dunne darmen.
Vervolgens is onder lichte isofluraananesthesie maagsondage uitgevoerd. Hierbij werd 120 ml vocht en wat gas afgelaten en vervolgens via de sonde 10 ml iodixanol (visipaque®) contrast toegediend (Figuur 12). Pas na 70 minuten was er vulling zichtbaar ter hoogte van de overgang naar het duodenum. Na 120 minuten waren er nog geen veranderingen ter hoogte van de maag, wel was er al focaal contrastvloeistof zichtbaar in de darmen en waren er cobrahoofdjes zichtbaar (Figuur 12). Wegens de trage passage werd besloten de volgende dag om 9 uur een vervolgfoto te maken.
21
Figuur 12: ventro-dorsale opname van het abdomen op 120 minuten na het geven van de contrastvloeistof (Vakgroep Medische
Beeldvorming.
Faculteit
Diergeneeskunde.
Universiteit Gent). Het contrastvloeistof is nog duidelijk zichtbaar in de gedilateerde maag (blauwe pijl). “Cobrahoofdjes” zijn zichtbaar in de dunne darmen (rode cirkel).
Tessa is naar huis gegaan met de volgende therapie: dimethiconum
(Siliconen
suspensie®
40
mg/kg
qid),
metronidazole (Flagyl® 20 mg/kg sid po voor 3d), meloxicam (Metacam® 0,3 mg/kg tid po), paraffine olie (1ml qid po) en advies om het abdomen te masseren.
Gedurende de nacht is Tessa langzaam beginnen te eten en heeft opnieuw mest gemaakt. De röntgenfoto op 08/09/2010 toont een normale voedselpassage (Figuur 13).
Figuur 13: Ventro-dorsale opname om 9 uur de dag na het geven
van
de
contrastvloeist
(Vakgroep
Medische
Beeldvorming. Faculteit Diergeneeskunde. Universiteit Gent). De contrastvloeistof heeft de maag verlaten, en is diffuus zichtbaar over het gehele maagdarmsterlsel. De keutels in het distale colon hebben contrastvloeistof opgenomen.
22
VI.
Discussie
VI. 1.
Signalement
Gastro-intestinale illeus is niet rasgebonden (Harcourt-Brown, 2007b), wat aangevuld wordt door het feit dat de 2 konijnen van de cases van totaal andere gestalte zijn. Ook is uit het onderzoek van Harcourt-Brown (2007a) gebleken dat het kan voorkomen bij elke vorm van huisvesting. Het leek meer voor te komen bij binnenshuis gehouden dieren, maar dit komt waarschijnlijk doordat deze beter in de gaten gehouden worden (Harcourt-Brown, 2007a).
VI. 2.
Symptomen
Zowel Tessa als Petoetje vertoonden zeer acuut optredende, totale anorexie zonder voorafgaand enig verhaal van trauma of dieetwijziging. Beide konijnen hadden de mogelijkheid tot het opnemen van vreemde voorwerpen. Acute totale anorexie kan op gastro-intestinale obstructie wijzen (HarcourtBrown, 2002a), maar er zijn ook andere mogelijke oorzaken zoals een trauma dat erge pijn veroorzaakt, urolithiasis etc. Ook een leverlobtorsie is mogelijk (Wenger et al., 2009). Beide konijnen hadden geen mest gemaakt sinds het begin van de anorexie (Petoetje 1 mestballetje op 3 dagen), dit wijst op ileus. Bij Petoetje waren de symptomen al een paar dagen bezig wat de kans op hepatische lipidose erg vergroot (Harcourt-Brown, 2002a). Beide konijnen leken nog alert, wat vooral bij Petoetje een goed teken was omdat de symptomen meerdere dagen bezig waren (Harcourt-Brown, 2002a). Wel was er duidelijk sprake van verminderde activiteit in de thuissituatie bij beide konijnen, dit is een algemene vertoning van ongemak (Lichtenberger en Lennox, 2010). Konijn zijn prooidieren en zullen wanneer ze zich bedreigd voelen, zoals bij de dierenarts, niet snel ziektesymptomen vertonen (Harcourt-Brown, 2002a).
VI. 3.
Diagnose
Bij Petoetje was er op palpatie duidelijke opzetting van het abdomen voelbaar, dit kan wijzen op ascites of tympanie. Ook was er een harde massa voelbaar ter hoogte van het caudaal abdomen waarbij gedacht werd aan een vreemd voorwerp of een blaassteen. Een röntgenfoto is inderdaad de beste optie in dergelijke situatie (Lichtenberger en Lennox, 2010). Er werden opnames genomen van de kop om de tanden te controleren, omdat dit een veel voorkomende oorzaak van anorexie is en veel voorkomt bij kleine konijnen (Harcourt-Brown, 2002a). De opnames van het abdomen toonden toen geen oorzaak, noch bewijs van obstructie en enkel tekenen van gasopstapeling door ileus. Er werd gedacht aan een vreemd voorwerp omdat het konijn in huis loopt en mogelijkheid heeft om bijvoorbeeld tapijtvezels te eten. Bij het volgende bezoek werd besloten om een contraststudie te doen om te verzekeren dat er geen obstructie was, ook Lichtenberger en Lennox (2010) geven deze techniek op als een mogelijkheid. Voor de contraststudie werd iodaxol gebruikt, terwijl in de theorie meestal barium als contrast wordt
23
beschreven (Hein, 2010). Het langzame opschuiven van de contrastvloeistof bevestigde het vermoeden van ileus. Ook was er nu een weke delen opaciteit zichtbaar op verscheidene opnames, die overeen kon komen met de gevoelde massa. Het rectaal toedienen van contrast stond niet beschreven in de, door mij gevonden, literatuur en leverde behalve het bevestigen van ileus geen verdere informatie op. Tegen het einde van de contraststudie waren er duidelijk tekenen van motiliteit , namelijk de cobrahoofdjes, wat als gunstig beschouwd kan worden. Door de ileus schoof de contrastvloeistof niet snel op waardoor het onmogelijk te zien was of er ergens verderop in de darmen een obstructie was. De röntgenfoto de volgende dag bevestigde dat er goede darmpassage was op dat moment. De swab toonde geen Clostridium spiroforme of Saccharomycopsis aan wat gunstig is, gezien deze agentia frequent bacteriële overgroei geven (Agnoletti et al., 2009).
Bij Tessa was er op palpatie duidelijk een erg gedilateerde maag te voelen, wat al meteen wees op een obstructie, net als de symptomen (Harcourt-Brown, 2002a). Een röntgenfoto bevestigde de gedilateerde maag en er waren eveneens met gas gedilateerde dunne darmen op te zien, wat wijst op een obstructie (Harcourt-Brown, 2007a). Er werd gekeken naar een vreemd voorwerp omdat het konijn de mogelijkheid had om iets verkeerds op te eten. Het konijn at pleister van de muren het was dus nuttig om te controleren op blaasstenen maar hier waren geen aanwijzingen voor op de foto. Om een obstructie uit te sluiten werd contrastvloeistof gegeven, dit is zeker aan te raden bij een gedilateerde maag om passage te verzekeren voordat men gaat dwangvoederen (Hein, 2010). Er werd hier eveneens iodaxol gebruikt. De contraststudie bevestigde de diagnose van ileus en wees op tekenen van darmmotiliteit tegen het einde van de studie, namelijk door het zichtbaar zijn van “cobrahoofdjes”. Door de ileus schoof de contrastvloeistof niet op waardoor het onmogelijk te zien was of er ergens verderop in de darmen een obstructie was. De röntgenfoto de volgende dag bevestigde dat er goede darmwerking was op dat moment.
Bij beide gevallen was de oorzaak duidelijk gelegen in het maagdarmstelsel en waren de konijnen alert. Dus was een bloedonderzoek niet echt aangewezen. Door de hoeveelheid gas was in ieder geval bij Petoetje geen mogelijkheid geweest tot het uitvoeren van een echo, bij Tessa was dit eventueel nog mogelijk geweest (Pizzi et al., 2007).
VI. 4.
Oorzaak
Tandproblemen waren niet zichtbaar op de röntgenfoto’s van Petoetje, dit leek al onwaarschijnlijk gezien de plotse aanvang van de anorexie en geen verhaal van slecht eten ervoor. Een volledige obstructie lijkt uitgesloten gezien door de prokinetica die hij ontvangen had en de duur van de symptomen er dan inmiddels een ruptuur van de darmen of maag zou moeten zijn opgetreden (Harcourt-Brown, 2007b). Een partiële obstructie die langzaam opschoof was niet uitgesloten, immers het gas in het caecum en colon wijst erop dat de obstructie voorbij de ileocaecale klep was gekomen (Harcourt-Brown, 2007b). Echter de hoeveelheid gas is veel te groot hiervoor, het kan echter ook zijn
24
dat de gasvorming in het colon en caecum door stase komt wat mogelijk is gezien de duur van de symptomen.
Het lijkt wel om een soort obstructie te zijn gegaan gezien het konijn na het afkomen van een grote harde keutel zich merkbaar beter voelde en meteen weer begon te eten. Dit kan bijna enkel geïmpacteerd caecummateriaal zijn geweest, gezien het onmogelijk is dat een massa van die grootte door de dunne darmen is gekomen (Harcourt-Brown, 2002a). De impactie is mogelijks ontstaan door hypomotiliteit en de dehydratatie die hiermee gepaard gaat, ofwel door het opnemen van kleine niet af te breken deeltjes zoals kattenbakkorrels, of vezels die veel water opnemen zoals methylcellulse of psylium (Harcourt-Brown, 2002a). De symptomen beginnen echter meestal vaag en zijn niet zo acuut (Harcourt-Brown, 2002a). Er was ook geen sprake van opname van vezels of kattenbakkorrels in de anamnese, bovendien zou het dieet van Petoetje niet mogen leiden tot hypomotiliteit. Er waren ook geen dieetwijzigingen gebeurd. Het is wellicht mogelijk dat de caecumimpactie pas problemen gaf wanneer het zich naar het colon verplaatste en hier een obstructie gaf, ook is het mogelijk dat de ileus eerst optrad en dat hierdoor het materiaal is geïmpacteerd. Achteraf is het moeilijk te zeggen wat eerst optrad met deze gegevens. Door de uitscheiding van mucus werd er aan Clostridium spiroforme gedacht maar door de negatieve uitslag op de kleuring van de anale swab leek dit minder waarschijnlijk. Het komt frequent voor dat de oorzaak niet precies te achterhalen is (Harcourt-Brown, 2007a).
Bij Tessa was het niet nodig om tandproblemen uit te sluiten, door de op palpatie duidelijk gedilateerde maag en het acuut opkomen van de symptomen. Bovendien is ze geen dwergkonijn, waar deze problemen meer voorkomen (Harcourt-Brown, 2002a). De sterk gedilateerde maag wees sterk op een obstructie. Een flink aantal met gas gedilateerde darmlussen wezen op een obstructie in het distale deel van de darm (Harcourt-Brown, 2007b). De oorzaak van de obstructie was niet te zien op röntgenbeeld en zal waarschijnlijk een per ongeluk opgegeten keutel met haar zijn geweest, zoals beschreven door de studie van Harcourt-Brown (2007a), dit komt frequent voor.
VI. 5.
Behandeling
Bij Petoetje was er al een behandeling ingezet thuis. Zaterdag werd er gedwangvoederd met critical care, dit is zeer nuttig om de darmen op gang te krijgen. Zondag was er toediening van metoclopramide om de darmen te stimuleren en meloxicam tegen de pijn. Ook werd immunogas toegediend om de gasafvoer te bevorderen. De toediening van alle medicatie werd stopgezet omdat Petoetje steeds erger opzwol. Op de kliniek is er een punctie van het caecum uitgevoerd om de druk te verminderen. Er stond in de door mij gevonden literatuur geen verwijzing naar deze therapie, maar het wordt ook regelmatig bij paarden gedaan en lijkt dus effectief te zijn. Er werd besloten om Critical care® verder te voederen om de darmmotiliteit te verhogen en voedingsstoffen toe te dienen gezien er sprake is van anorexie gedurende meer dan 24 uur (Harcourt-Brown, 2007a). De immunogas werd vervangen door een
25
siliconen suspensie wat beter zou werken voor de afdrijving van het gas. Dimethicone is gelijkaardig in werking als de simethicone die beschreven wordt voor het afdrijven van gas in Keeble en Meredith (2006). De dosis van de meloxicam werd opgedreven om de pijn beter te bestrijden. Metronidazole werd voorgeschreven voor het tegengaan van secundaire overgroei door Clostridium spiroforme. Dit wordt aangeraden maar kan niet alle bacerteriële overgroei voorkomen (Harrenstein, 1999). Massage van de buik werd voorgesteld om de darmmotiliteit te bevorderen. Dit dient met de nodige voorzichtigheid te gebeuren (Schnabl et al., 2009). Het toedienen van paraffineolie voor het verweken van de inhoud kon een optie geweest zijn (Harcourt-Brown, 2002b). Eveneens kon het aangewezen zijn om randitine te geven gezien het konijn meer dan 48 uur niet had gegeten (Harcourt-Brown, 2002b), tenzij men de kleine hoeveelheid Critical care meerekent. Prokinetica toediening was ook mogelijk gezien er niet meteen een aanleiding was om volledige obstructie te vermoeden en het al gegeven was door de eigenaar. Gezien er niet met zekerheid een obstructie kon worden uitgesloten, werden er geen prokinetica toegediend. Bij het volgende bezoek werd bij elke röntgenfoto een massage van het abdomen gedaan, hierbij werd duidelijk een verplaatsing van het voorwerp in het abdomen gevoeld. Er werd besloten om de voorgaande therapie verder te zetten met als toevoeging enrofloxacine, metoclopramide en cisapride. De enrofloxacine werd gegeven om de secundaire bacteriële overgroei tegen te gaan samen met de al gegeven metronidazole. Het is toegevoegd wegens de mogelijkheid op een vals negatieve uitslag bij de swab. De metoclopramide en cisapride werken als prokinetica om de darmmotiliteit de bevorderen (Harcourt-Brown, 2007a). De therapie heeft effect gehad. Men had kunnen voorstellen het vreemd voorwerp chirurgisch te verwijderen maar aangezien de toestand van het konijn relatief stabiel bleef en het voorwerp zich leek te verplaatsen leek het beter om de situatie af te wachten.
Allereerst werd bij Tessa met een maagsonde 120 ml vloeistof afgehaald om de druk te verlichten. Dit is zeer belangrijk bij maagdilatatie (Harcourt-Brown, 2007b). Isofluraananesthesie is beschreven als goede anesthesie hiervoor (Harcourt-Brown, 2007a). Verder kreeg Tessa als medicatie paraffineolie, silicone suspensie en metronidazole. De paraffineolie is nuttig om de inhoud van het maagdarmstelsel te verweken (Harcourt-Brown, 2002b). De silicone suspensie zou het gas afbrengen (Keeble en Meredith, 2006). Meloxicam werd gegeven om de pijn te bestrijden. De metronidazole is zoals hiervoor gezegd tegen de overgroei van Clostridium spiroforme. Het verder masseren van het abdomen werd aangeraden. Op de contraststudie werd vooruitgang gezien over de tijd terwijl enkel massage werd gedaan. Er werden geen prokinetica aan Tessa gegeven gezien de symptomen op volledige obstructie wezen en zolang dit niet uitgesloten is, is het geven van prokinetica afgeraden (Harcourt-Brown, 2007a). Er werd besloten Tessa niet te dwangvoederen met Critical care® gezien er nog geen 24 uur verstreken was sinds ze niet meer at, dit wordt als grens gezien (Harcourt-Brown, 2007a). Ook was het onverstandig de maag nog meer te vergroten door vloeistof toe te voegen. De conservatieve therapie bleek voldoende te zijn bij Tessa.
26
Bij beide konijnen is er geen exploratieve laparotomie toegepast ondanks dat er toch wel aanwijzingen waren voor een obstructie. Een chirurgie biedt de meeste kansen bij een konijn in goede algemene conditie (Harcourt-Brown, 2007a). Echter zo’n chirurgie heeft een grote impact op het konijn en is zeker geen garantie voor een goede afloop (Harcourt-Brown, 2007a). Het nemen van een contraststudie geeft een mooie kans om de effecten van de therapie op te volgen. Vooral bij Tessa was het zeer duidelijk dat tegen het einde van de studie de motiliteit alweer een beetje op gang was gekomen.
VI. 6.
Prognose
De prognose van gastro-intestinale ileus in het algemeen is niet goed en konijnen worden vaak in slechte toestand binnengebracht. Anorexie leidt snel tot hepatische lipidose (Harcourt-Brown, 2002a). Bovendien leidt obstructie snel tot maag- of darmruptuur waarna er geen therapie meer mogelijk is (Harcourt-Brown T., 2007a). De prognose van Petoetje was minder goed dan voor Tessa, gezien de gasvorming meer uitgesproken was en de symptomen al langer bezig waren. Wat het risico voor ruptuur van de darmen of hepatische lipidose vergroot. Gelukkig was Petoetje niet te dik waardoor er minder kans is op het optreden van hepatische lipidose (Hein, 2009). Bij Tessa was de prognose afhankelijk van de mogelijkheid tot opschuiven van de obstructie, in haar geval schoof deze gelukkig op waardoor ze compleet herstel maakte. De prognose na het klinisch herstel bij Tessa en Petoetje is zeer goed. Een aantal konijnen zullen meerdere keren in hun leven een episode voor gastro-intestinale stase doen (Harcourt-Brown, 2007a), zoals bij Petoetje al het geval is geweest in het verleden. Het enige wat men kan doen om de kans te verkleinen is een zo optimaal mogelijk dieet bieden, met zo min mogelijk kans op opname van vreemde voorwerpen. Ook is het belangrijk om zo weinig mogelijk de microflora in het caecum uit balans te brengen (Paul-Murphy, 2007).
VI. 7.
Conclusie
Anorexie en ileus zijn zeer nauw met elkaar verbonden en zijn een veel voorkomend probleem bij gezelschapskonijnen. Het is van groot belang de diagnose van de oorzaak van het probleem zo nauwkeurig mogelijk te stellen voor men een behandeling instelt. Röntgenfoto ’s zijn hierbij onmisbaar en een contraststudie kan bruikbaar zijn. De behandeling varieert naargelang de oorzaak. Van het grootste belang is de stress en de pijn bij het konijn te verlichten. Vervolgens moet men proberen het gastro-intestinaalstelsel op gang te krijgen door voedsel aan te bieden, te dwangvoederen, te masseren of paraffineolie toe te dienen. Indien er geen obstructie aanwezig is, is het aangewezen prokinetica toe te dienen. Het doet vermoeden dat massage toch een grotere rol speelt dan men denkt, gezien beide konijnen na een aantal uren regelmatige massage een verbetering in hun toestand vertoonden. Verder onderzoek hierop zou interessant zijn. Een chirurgische interventie kan nodig zijn, maar houdt ook vele risico ’s in. Ondanks de gereserveerde prognose kan met een vroege diagnose en een juiste behandeling een compleet herstel behaald worden.
27
Literatuurlijst · Agnoletti F., Fero T., Guolo A., Marcon A., Cocchi M., Drigo I., Mazzolini E., Bano L. (2009). A survey of Clostridium spiroforme antimicrobial susceptibility in rabbit breeding. Veterinary Microbiology 136, 188191. · Bennegadi N., Gidenne T., Licois D. (2001). Impact on fibre deficiency and sanitary status on non-specific enteropathy of the growing rabbit. Animal Research 50, 401-413. · Cooper C. S., Metcalf-Pate K. A., Barat C. E., Cook J. A., Scorpio G. (2009). Comparison of side effects between buprenorphine and meloxicam used postoperatively in dutch belted rabbits. Journal of the American Association for Laboratory Animal Science 48, 279-285. · Gentz E. J., Harrenstein L. A., Carpenter J. W. (1995). Dealing with gastrointestinal, genitourinary, and musculoskeletal problems in rabbits. Veterinary Medicine 90, 365-372. · Hahn N. C., Whitwell K. E., Mayhew I. G. (2005). Neuropathological lesions resembling equine grass sickness in rabbits. Veterinary Record 156, 778-779. · Hein J. (2009). Anorexie beim Kaninchen – diagnostische Aufarbeitung und erster therapeutischer Ansatz. Tierärtzliche Praxis 37, 129-138. · Harcourt-Brown F. M. (2002a). Anorexia in rabbits: 1. Causes and effects. In Practice 24, 348-367. · Harcourt-Brown F. M. (2002b). Anorexia in rabbits: 2. Diagnosis and treatment. In Practice 24, 450-467. · Harcourt-Brown F. M. (2007a). Gastric dilatation and intestinal obstruction in 76 rabbits. Veterinary Record 161, 409-414. · Harcourt-Brown T. R. (2007b). Management of acute gastric dilatation in rabbits. Journal of Exotic Pet Medicine 16, 163-174. · Harrenstien L. (1999). Gastrointestinal diseases of pet rabbits. Seminars in Avian and Exotic Pet Medicine 8, 83-89. · Hermans K. (2009). Ziektenleer bijzondere zoogdieren. 2
de
master 2009-2010 blz. 38
· Keeble E. en Meredith A. (2006). Rabbit medicine and surgery. Manson Publishing Ltd, London, p. 140. · Krogstad A. P., Dixon L. W. (2003). Gross pathology of small mammals. Seminars in Avian and Exotic Pet Medicine 12, 106-122. · Lichtenberger M., Lennox A. (2010). Updates and advanced therapies for gastrointestinal stasis in rabbits. Veterinary Clinics: Exotic Animal Practice 13, 525-541. · Licois D., Wyers M., Coudert P. (2005). Epizootic rabbit enteropathy: experimental transmission and clinical characterization. Veterinary Research 36, 601-613. · Marlier D., Herbots J., Detilleux J., Lemair M., Thiry E., Vindevogel H. (2001). Cross-sectional study of the association between pathological conditions and myxoma-virus seroprevalence in intensive rabbit farms in Europe. Preventive Veterinary Medicine 48, 55-64. · Marlier D., Dewrée R., Lassence C., Licois D., Mainil J., Coudert P., Meulemans L., Ducatelle R., Vindevogel H. (2006). Infectious agents associated with epizootic rabbit enteropathy : Isolation and attempts to reproduce the syndrome. The Veterinary Journal 172, 493-500. · Paul-Murphy J. (2007). Critical care of the rabbit. Veterinary Clinics Exotic Animal Practice 10, 437-461. · Pizzi R., Hagen R. U., Meredith A. L. (2007). Intermittent colic and intussusception due to a cecal polyp in a rabbit. Journal of Exotic Pet Medicine 16, 113-117. · Sayers I. (2010). Approach to preventive health care and welfare in rabbits. In Practice 32, 190-198. · Schnabl E., Böhmer E., Matis U. (2009). Diagnostik und Therapie des Magenbezoars beim Kaninchen: katamnestiche Betrachtung von 39 Patienten. Tierärtzliche Praxis 37, 107-113.
28
· Wenger S., Barrett E. L., Pearson G. R., Sayers I., Blakey C., Redrobe S. (2009). Liver lobe torsion in three adult rabbits. Journal of Small Animal Practice 50, 301-305. · Whitwell K. and Needham J. (1996). Mucoid enteropathy in UK rabbits: dysautonomia confirmed. Veterinary Record 139, 323-324.
29
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2010-2011
MAMMATUMOREN BIJ DE CAVIA
door
Melody SLABBEKOORN
Promotor: Prof. Dr. K. Hermans
Literatuurstudie met klinische case in het kader van de Masterproef.
Inhoudsopgave
Samenvatting………………………………………………………………………
1
Inleiding…………………………………………………………………………….
2
Beschrijving………………………………………………………………………..
3
I.
Algemeen……………………………………………………………
3
II.
Diagnose mammatumoren………………………………………..
4
III.
Type tumoren………………………………………………………
6
1. Goedaardig……………………………………………………
6
2. Maligne…………………………………………………………
6
IV.
Behandeling, prognose en preventie van mammatumoren…..
7
V.
Casus Blitz.…………………………………………………………
8
VI.
Discussie……………………………………………………………
12
1. Signalement……………………………………………………
12
2. Symptomen…………………………………………………….
12
3. Diagnose……………………………………………………….
12
4. Oorzaak………………………………………………………..
13
5. Behandeling…………………………………………………...
14
6. Prognose……………………………………………………….
15
7. Conclusie……………………………………………………….
15
Literatuurlijst………………………………………………………………………
16
De auteur geeft de toelating deze studie voor consultatie beschikbaar te stellen voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting de bron uitdrukkelijk te vermelden bij het aanhalen van deze studie. Het auteursrecht betreffende de gegevens vermeld in deze literatuurstudie berust bij de promotor. Het oorspronkelijke auteursrecht van de individueel geciteerde studies en eventueel bijbehorende documentatie, zoals tabellen en figuren, blijft daarbij gevrijwaard. De auteur en de promotor zijn niet verantwoordelijk voor de behandelingen en eventuele doseringen die in deze studie geciteerd en beschreven zijn.
Samenvatting:
Bij cavia’s ouder dan 3 jaar komen er regelmatig tumoren voor. Eén van de meest voorkomende tumoren bij cavia’s is een mammatumor. Door hun locatie worden tumoren hier relatief snel opgemerkt. Opvallend is dat bij mannelijke cavia’s met grote regelmaat mammatumoren worden teruggevonden, het gaat hier meestal om een adenocarcinoma. Het is onbekend waardoor een mammatumor ook bij mannelijke cavia’s zo frequent voorkomt.
Bij een cavia verdacht van een mammatumor dient een abces of mastitis uitgesloten te worden. Dit kan in aanvulling op het klinisch beeld, het beste door een fijne naald aspiraat voor cytologie te nemen. Tevens kan hiermee een idee bekomen worden van de maligniteit van de tumor. Ook de groeisnelheid en het uitzicht van de tumor geeft een weergave van de maligniteit. Radiografieën van de thorax kunnen metastasen opsporen, zeker bij een vermoeden van een maligne tumor is een radiografie aan te raden. Metastasen zijn zelfs bij kwaadaardige tumoren zeldzaam. De enige behandeling voor een mammatumor is volledige chirurgische verwijdering. Om hier relatief zeker van te zijn is histopathologisch onderzoek van het verwijderde gezwel van belang. Als de tumor niet gemetastaseerd is en alle tumorcellen zijn verwijderd is de kans op een recidief niet groot. Echter omdat de meeste mammatumoren van de cavia erg invasief groeien is de kans alle cellen te verwijderen vrij klein. Een eerste operatie geeft de meeste kans op slagen. Preventieve mogelijkheden om de kans te verlagen op mammatumoren zijn niet beschreven bij de cavia, bij de rat echter wel. Verder onderzoek is nodig om te weten of dit ook voor de cavia geldt. Kortom mammatumoren bij een cavia zijn goed te behandelen, mits ze ontdekt worden voor de aanwezigheid van metastasen en mits goede chirurgie.
Inleiding:
Cavia’s worden steeds populairder als huisdier, waardoor een praktiserend dierenarts ook steeds vaker met deze diersoort geconfronteerd wordt. Door de betere zorgen en kennis worden de dieren ouder dan voorheen, waardoor tumoren steeds vaker gezien en behandeld worden (Jelínek, 2002). Opvallend is dat bij mannelijke cavia’s met grote regelmaat mammatumoren worden gevonden (Andrews, 1975). Om een idee te krijgen van het nut van een behandeling moet eerst bewezen worden dat het een tumor is en moet de cavia op metastasen onderzocht worden.
Kortom het is van belang bij een cavia eerst te onderzoeken of de gezwollen melkklier een tumor is. Dit kan onder andere door cytologie. Hiermee heeft men tegelijk een beeld van de maligniteit, naast het klinisch beeld van de tumor (Bennet, 2009). Metastasen komen weinig voor bij de cavia maar met een radiografie kunnen deze worden opgezocht (Withrow en MacEwen, 1989). Chirurgie is de enige behandeling van een tumor. Histopathologisch onderzoek achteraf is nodig om te weten of de randen vrij zijn van tumorcellen en een diagnose van het type tumor te hebben (Greenacre, 2004). Dit is van belang om de prognose kennen.
In deze masterproef wordt kort de algemene informatie over melkkliertumoren en melkklierpakketten besproken. Hierna wordt dieper ingegaan op de diagnose en de types tumoren. Hierna wordt de behandeling, prognose en preventie van mammatumoren aangehaald. Een case van een mannelijke cavia aangeboden bij de Dienst Bijzondere Dieren van de Faculteit Diergeneeskunde van de Universiteit Gent wordt besproken. In de discussie worden de diagnostische methodes, behandeling en prognose van de case vergeleken met de bestaande literatuur.
2
Beschrijving:
I. Algemeen
Vroeger dacht men dat tumoren zeldzaam waren bij cavia’s. Dit kwam doordat men enkel jonge dieren bedoeld voor onderzoek onderzocht (Andrew, 1975). Tumoren, met uitzondering van leukemie bij bepaalde inteelt laboratoriumstammen, komen weinig voor bij cavia’s onder de leeftijd van een jaar (Wagner en Manning, 1976). Genetische factoren spelen een rol bij het ontstaan van tumoren (Hrapkiewicz en Medina, 2007). Ook bij honden is een genetische component aangetoond in meerdere studies naar mammatumoren (Schafer et al., 1998; Goldschmidt et al., 2001; Bronden et al., 2010). Dit zou vooral opkomen bij toepassing van inteelt, bijvoorbeeld bij de selectie op kleur (Withrow en MacEwen, 1989). De frequentie van tumoren in cavia’s ouder dan drie jaar varieert, maar is bij elke studie meer dan 15% (Blumenthal en Rogers, 1965; Jelínek, 2002; Greenacre, 2004). Bij andere knaagdieren vindt men andere incidentiepercentages. Bij ratten en muizen komen heel vaak tumoren voor terwijl bij hamsters tumoren vrij zeldzaam zijn (Greenacre, 2004).
Cavia’s hebben één paar inguinale melkklieren. De twee melkklieren hebben geen gezamenlijke bloedvoorziening of lymfevloei (Greenacre, 2004). Een tumor kan dus niet van de rechter naar de linker melkklier spreiden via deze wegen (Bennett, 2009). De inguinale lymfeknoop ligt in de liesregio onder het melkklierpakket (Bennett, 2009). Door hun locatie worden melkkliertumoren snel opgemerkt (Andrews, 1976). Zowel mannelijke als vrouwelijke cavia s kunnen mammatumoren hebben (Greenacre, 2004). In tegenstelling tot bij andere mannelijke zoogdieren waar heel weinig mammatumoren worden gezien, wordt 40% van de mammatumoren bij cavia’s bij mannelijke dieren gevonden (Andrews, 1975). Bij honden worden mammatumoren enkel gezien bij mannelijke dieren met hormonale abnormaliteiten (Misdorp, 2002). Deze hormonale abnormaliteiten zijn bij cavia’s niet aangetoond. Het verschil wordt wellicht veroorzaakt door een endogeen virus (Andrew, 1975). Het is echter nog niet bewezen dat het virus gelokaliseerd bij de tumoren daadwerkelijk de oorzaak is van de tumor of slechts een toevalsbevinding (Andrew, 1975). DNA- en RNA-virussen zijn altijd in staat om veranderingen te brengen in het DNA waardoor cellen tumoraal kunnen worden (Withrow en MacEwen, 1989).
Melkkliertumoren bij de cavia zijn meestal lokaal invasief, maar metastaseren zelden. Ook zijn de tumoren vaak groot en goed doorbloed (Andrews, 1976). Bij cavia’s worden onder andere de volgende mammatumoren beschreven: pappillair cystadenoma, adenoma, adenofibroma, adenocarcinoma, lipofibrosarcoma en tumoren met gemengde celtypen (Robinson, 1974; Kitchen et al., 1975).
3
II. Diagnose
Allereerst is het van belang het dier aan een algemeen klinisch onderzoek te onderwerpen (Ohr, 2009). Het dier kan namelijk ook klinisch ziek zijn, door de tumor of door een ander ziekteproces. Vervolgens is het van belang om de gezwollen melkklier goed te onderzoeken. Naast een tumor kan ook mastitis of een abces dit symptoom geven (Ohr, 2009). Mastitis komt enkel voor bij vrouwelijke dieren, meestal door een vervuilde omgeving, schurende bodembedekking, trauma door de zogende jongen, te vroeg spenen van de jongen of dode jongen. Een melkklier gezwollen door mastitis voelt warm aan en is pijnlijk (Hoefer en Latney, 2009).
Het is altijd nuttig om een fijne naald aspiraat voor cytologie te nemen van een gezwollen melkklier. Vaak is het mogelijk om op basis hiervan een idee te krijgen van de oorzaak van de zwelling. Mastitis en een abces kunnen op deze wijze worden uitgesloten (Withrow en MacEwen, 1989). Men ziet dan namelijk een ontstekingsbeeld. Ook kan een idee gekregen worden van de maligniteit van een tumor (Bennett, 2009). Kenmerken van maligniteit op cytologie zijn: monomorfisme, pleomorfisme, hyperchromosomen, anisocytose, onregelmatige celgroepen, anisokaryose, een gewijzigde verhouding tussen kern en cytoplasma, vergrote en meerdere nucleoli, variatie van aantal nucleoli tussen cellen, abnormale mitotische figuren, een onregelmatige celrand, vacuolisatie van het cytoplasma en veranderingen in de cytoplasmatische inhoud (Withrow en MacEwen, 1989). Er moeten meerdere kenmerken aanwezig zijn voor men overgaat tot het besluit dat een tumor maligne is, vooral de kernveranderingen zijn van belang (Roszel J.F., 1967). Cytologie door fijne naald aspiraat is een makkelijke, snelle procedure die met weinig materiaal kan worden uitgevoerd (Withrow en MacEwen, 1989). Echter zijn er ook beperkingen aan cytologie. Er kan namelijk niet geëvalueerd worden op basis van histologische kenmerken, bijvoorbeeld een belangrijk kenmerk als infiltratie in omliggende weefsels kan niet worden beoordeeld (Withrow en MacEwen, 1989). Ook geeft niet elk fijne naald aspiraat een goed cytologie preparaat. Het is bijvoorbeeld mogelijk dat de kleuring niet goed gaat of dat het aspiraat op een verkeerde plaats of met de verkeerde techniek genomen wordt. Het is daarom raadzaam meerdere aspiraten te maken om meer kans op succes te hebben (Withrow en MacEwen, 1989).
Indien een FNA geen uitsluitsel biedt over de maligniteit van de tumor kan overgegaan worden tot een biopsie (Withrow en MacEwen, 1989). Dit is enkel nuttig als de therapie zou wijzigen aan de hand van de uitslag. Bij mammatumoren zal dit niet zo zijn dus volledige chirurgische verwijdering, waarna histopathologisch onderzoek wordt uitgevoerd is meer aangeraden (Withrow en MacEwen, 1989). Bovendien is het nemen van een biopt bij een cavia op die plaats even duur, als een volledige verwijdering. Uiteraard zal het ook een aantal dagen kosten voor er resultaat is en bovendien is de cavia dan twee keer, indien er nog een operatie zou volgen voor verwijdering van de tumor, blootgesteld aan de risico’s van anesthesie (Withrow en MacEwen, 1989).
4
Om metastasen te ontdekken is palpatie naar lymfeknopen nuttig, echter het verschil tussen de inguinale lymfeknoop en melkklier(tumor) is niet altijd voelbaar. Indien ze opgezet zijn dient een fijne naald aspiraat te worden genomen (Soremno et al., 2010). Verder is een röntgenfoto van de longen in drie richtingen, links en rechts lateraal en ventrodorsaal, nodig om metastasen op afstand te detecteren (Withrow en MacEwen, 1989). Micometastasen zijn niet te detecteren op een röntgenfoto. Ook een echo van het abdomen kan nuttig zijn om abdominale metastasen te ontdekken, de kans dat een mammatumor uitzaait naar de buikholte is echter klein. Deze onderzoeken zijn aan te raden om in te schatten in hoeverre een operatieve verwijdering van de tumor de overlevingstijd van het dier zal verlengen, ondanks dat metastasen bij mammatumoren bij de cavia niet vaak voorkomen (Andrews, 1975).
Elke verwijderde tumor zou histopathologisch onderzocht moeten worden voor een accurate diagnose en om een beeld te vormen van de prognose (Greenacre, 2004). De meest gebruikte methode voor fixatie is een 10% formol oplossing in een verhouding van weefsel op formol van minstens 1:1 (Withrow en MacEwen, 1989). De randen van het geheel worden gekleurd, zodat zichtbaar is of de randen vrij zijn van tumorcellen (Andrews, 1975). Dit is van groot belang voor de kans op recedief van de tumor te beoordelen (Withrow en MacEwen, 1989). De weefsels worden gesneden in coupes van 6 micrometer en gekleurd met de HE kleuring, waarna ze onder de microscoop bekeken kunnen worden (Andrews, 1975). Het is niet aangeraden om tumoren te laten onderzoeken door een humane patholoog, omdat er vele verschillen zijn in het belang van bepaalde kenmerken van tumoren van bij mens en dier. Hierdoor zullen er fouten ontstaan bij de diagnose en prognose (Withrow en MacEwen, 1989). Tevens is er een groot verschil tussen individuele pathologen in de hoeveelheid maligne criteria die zij nodig achten om een tumor als maligne te beschouwen (Withrow en MacEven, 1989). Het is mogelijk om de tumor immunohistochemisch te beoordelen. Voor de behandeling en prognose zijn deze bevindingen van weinig belang, het wordt wel gebruikt voor onderzoeksdoeleinden (Suarez-Bonnet, 2010). Aan de hand van de histologische bevindingen kan een gradering gegeven worden aan een tumor. Bij een mammair carcinoma bij hond en kat bijvoorbeeld worden de volgende criteria gebruikt: tubulusvorming; hyperchromatisme en mitoses; onregelmatige vorm en grootte van de nuclei. Elk criterium krijgt een score tussen 1 en 3, waarna die scores worden opgeteld en gebaseerd daarop krijgt het carcinoma een gradering tussen 1 en 3 (Misdorp, 2002).
Op basis van de klinische gegevens en röntgenfoto’s van de thorax en/of een echo van het abdomen worden metastasen op afstand geëvalueerd (Withrow en MacEwen, 1989). Na het histopathologisch onderzoek van tumor en de inguinale lymfeknoop kan de volledige stagering gedaan worden (Withrow en MacEwen, 1989), namelijk op basis van de aan- of afwezigheid van metastasen in de nabijgelegen lymfeknoop en het biologisch gedrag van de tumor (Withrow en MacEwen, 1989). De tumor zelf wordt naast het histopathologische beeld ook beoordeeld op basis van grootte, aantasting van de algemene gezondheid van het dier en lokalisatie (Greenacre, 2004).
5
III. Type Tumoren
Een tumor in melkklierweefsel gaat meestal uit van het klierepitheel en is dan dus een adenoma of een adenocarcinoma (Misdorp, 2002). Door onderzoek naar de immunohistochemische kenmerken van melkkliertumoren bij cavia’s is gebleken dat ze voornamelijk ontstaan uit klierweefsel van de ductuli (Suarez-Bonnet, 2010). Alle mammatumoren waren positief voor progesteron en oestrogeen receptoren type alfa, wat suggereert dat deze hormonen een rol spelen in de ontwikkeling van de tumoren (SuarézBonnet et al., 2009). Ook is het mogelijk dat de tumor uitgaat van het bindweefsel: fibroma of fibrosarcoma. Zeldzaam is een tumor van het spierlaagje rond de acini de oorsprong van de tumor of andere celtypes en tumoren met gemengde celtypen komen ook voor (Jelínek, 2002).
III. 1. Benigne Tegenwoordig worden meestal goedaardige mammatumoren gevonden (Greenacre, 2004), terwijl in het verleden men vaker kwaadaardige tumoren vond (Andrews, 1975). Jongere honden hebben meer kans om een benigne tumor te hebben dan oudere honden (Sorenmo et al., 2010). Ook bij studies naar melkkliertumoren bij cavia’s blijkt dit zo te zijn (Jelínek, 2002; Suárez-Bonnet et al.,2009). Een benigne tumor groeit traag en geeft geen klinische symptomen, tenzij een fysische hindering door de grootte van de tumor (Withrow en MacEwen, 1989). Bij volledige chirurgische excisie zal een dier volledig genezen zijn van de tumor (Greenacre, 2004).
III. 2. Maligne Bij de mammatumoren bij cavia’s zijn er ongeveer 30% lokaal invasieve adenocarcinoma’s (Greenacre, 2004). Bij mannelijke cavia’s lijken maligne tumoren meer voor te komen dan bij de vrouwelijke dieren (Bennet, 2009). Een maligne tumor is in tegenstelling tot een benigne tumor meestal snelgroeiend en kan weldegelijk klinische symptomen geven (Withrow en MacEwen, 1989). Verder heeft een maligne tumor in tegenstelling tot de benigne tumoren tenminste één van de volgende kenmerken: atypische kenmerken van het oorspronkelijke celtype van de tumorgroei; infiltratieve groei in omliggende weefsels; hoge mitotische activiteit en cellulariteit; necrose (figuur 1). Figuur 1: Simpel carcinoma (naar: Suárez-Bonnet et al., 2010).
Proliferatie
van
epitheelcellen
met
meerdere
mitotische figuren (bijv. zwarte cirkel) en pleomorf uitzicht van de epitheelcellen.
6
De meeste maligne tumoren bij een cavia zijn goed of matig gedifferentieerd (Suárez-Bonnet et al, 2009). Op basis van de cytologie kan zoals eerder beschreven al een beeld gevormd worden over de maligniteit van een tumor (Withrow en MacEwen, 1989).
IV. Behandeling, prognose en preventie van mammatumoren.
De enige echte behandeling voor een mammatumor is chirurgische verwijdering (Bennett, 2009). Het is altijd aangeraden om 0,5 tot 1 cm marge mee weg te nemen, alsook de lokale lymfeknopen als dit mogelijk is (Andrew, 1975). Indien men door cytologie informatie heeft of de tumor mogelijk maligne is, kan men de chirurgische marge daarop te baseren (Bennett, 2009). De eerste chirurgie heeft de meeste kans op slagen en het is dus van groot belang bij deze operatie ervoor te zorgen dat alle tumorale cellen verwijderd zijn (Withrow en MacEwen, 1989). Een tumor die gerecidiveerd is, metastaseert sneller en is moeilijker te verwijderen, wegens de grotere marge die genomen moet worden (Withrow en MacEwen, 1989).
Bij goedaardige tumoren is het mogelijk om een deel van de bovenliggende huid te behouden zodat de gemaakte wonde gemakkelijker te sluiten is. Dit is echter niet aan te raden gezien men op voorhand, tenzij men een biopt genomen heeft, nooit zeker is van de benigniteit. Bij maligne tumoren moet er minstens een marge van 1 cm gezond weefsel genomen worden, wat niet in alle gevallen mogelijk is (Bennett, 2009). Mammatumoren zijn vaak goed doorbloed en een goede hemostase tijdens de chirurgie is dan ook belangrijk (Bennett, 2009). Hemostatische clips kunnen nuttig zijn voor het verkorten van de chirurgieduur (Bennet, 2009). De inguinale lymfeknoop wordt geïdentificeerd en mee verwijderd met de tumor voor stagering (Bennett, 2009). De incisie wordt gesloten in twee lagen, namelijk de subcutis en de huid, drains worden bij knaagdieren zeer zelden gebruikt (Bennett, 2009). Indien de patiënt instabiel is kan men de subcutishechting eventueel overslaan om de operatieduur te verkorten (Bennet, 2009).
Het succes van de operatie hangt in eerste plaats af van de operatieduur, gezien de gevoeligheid van een cavia voor anesthesie (Richardson en Flecknell, 2009). Daarnaast is een goede hemostase tijdens de operatie van belang om een snel herstel van de wonde te garanderen (Bennett, 2009). Na de operatie is goede post-operatieve zorg van groot belang. Een rustige omgeving met onbeperkt hooi en een bekend geconcentreerd voeder is van belang om het darmstelsel van een cavia snel op gang te krijgen. Indien de cavia niet binnen 24 uur gaat eten, is het nuttig prokinetica, zoals cisaprine toe te dienen en eventueel te dwangvoederen (Richardson en Flecknell, 2009).
Indien de tumor volledig verwijderd is, er geen metastasen aanwezig zijn en er geen klinische symptomen waren door de tumor is de prognose gunstig (Bennet, 2009). Om zeker te zijn dat de tumor volledig verwijderd is, is histopathologische onderzoek van de tumor en dan vooral van de randen van het de massa nodig (Greenacre, 2004). Als de tumor niet volledig is weggehaald, kan een recidief van de tumor
7
verwacht worden (Andrew, 1975). Vooral bij invasief groeiende tumoren is het vaak niet mogelijk alle maligne cellen te verwijderen (Bennett, 2009).
Bij cavia’s is er geen onderzoek gedaan naar andere behandelingen dan chirurgie bij mammatumoren, maar geen enkel chemotherapeuticum protocol heeft enige verandering gebracht in de levensverwachting van een hond met mammatumoren voor of na chirurgie (Knapp et al., 1988). Ook bij radiotherapie is er geen bewijs dat dit een beter resultaat zou bieden dan enkel chirurgie (Withrow en MacEven, 1989). Voor andere behandelingsopties zoals immuunstimulantia is er te weinig onderzoek gebeurd om te weten of er enig effect kan worden verwacht (Withrow en MacEven, 1989).
Preventie of vermindering van de kans op mammatumoren door verschillende factoren is niet aangetoond bij cavia’s. Bij honden is het bewezen dat de hormonen van de oestruscyclus een invloed hebben op het ontstaan van mammatumoren. Als melkklierweefsel nooit of weinig blootgestaan heeft aan deze hormonen is de kans op tumoren merkbaar kleiner (Sorenmo et al., 2010). Sterilisatie na de 4
de
oestruscyclus geeft geen vermindering meer op de kans op mammatumoren bij de hond (Schneider et al., 1969). Soortgelijke vaststelling is bij ratten gezien bij sterilisatie voor een leeftijd van 90 dagen (Hotchkiss, 1995). Bij honden is er ook aangetoond dat overgewicht op jonge leeftijd een hogere kans geeft op mammatumoren (Perez et al., 1998). Verder is aangetoond dat een vetrijk dieet bij ratten het risico op melkkliertumoren sterk vergroot (Withrow en MacEwen, 1989).
V. Case
Op 10/03/2011 werd Blitz, een mannelijke cavia van vier jaar, op de Dienst Bijzondere Dieren van de Faculteit Diergeneeskunde aangeboden met de volgende klachten: sinds een week minder eten en afvallen; sinds zaterdag secretie van helder, lichtgeel tot bruin vocht uit een gezwollen rechtermelkklier, hetgeen daarvoor nooit gezien werd. Het zijn vooral de brokjes die hij laat staan, hooi en groenten eet hij nog wel. Blitz woog voorheen 1.3 kg en nu nog maar 1.1 kg. Verder is zijn faeces en urineproductie normaal. Op klinisch onderzoek werden er geen afwijkingen gevonden naast de gezwollen melkklier. Er is een swab genomen van het vocht dat uit de tepel kwam voor bacteriologisch onderzoek. Vervolgens is besloten het bacteriologisch onderzoek, “waarvan de uitslag de volgende dag verwacht werd, af te wachten. In bacteriologisch negatief zou overgegaan worden tot chirurgie van de gezwollen melkklier. De therapie bestond uit enrofloxacine (bid 10 mg/kg po) en het bijvoeren van de cavia met Critical Care® indien nodig.
Op 11/03/2011 was de uitslag van het bacteriologisch onderzoek negatief en is er overgegaan tot chirurgische verwijdering van de gezwollen melkklier. Blitz werd onder anesthesie gebracht door middel van medetomidine (Sedator® 0.2 ml/kg), ketamine (0.1 ml/kg) en atropine (0,1 mg/kg). Een deel van de atropine was verloren gegaan tijdens de injectie. Tijdens de chirurgie werd isofluraan gebruikt na een
8
pijnreactie op de incisie. De hoeveelheid gebruikte isofluraan varieerde van 2.5% tot 3.5%, omdat Blitz af en toe stopte met ademhalen. Er werd een ellipsvormige incisie gemaakt rond de rechter tepel. De gezwollen melkklier werd vrijgeprepareerd en met de tepel en het omliggende vet verwijderd. Er was niet voldoende subcutaan weefsel aanwezig om een subcutis-hechting te plaatsen, dus werd enkel de huid gesloten met enkelvoudige hechtingen, monocryl 4/0 (Figuur 4). De lichaamstemperatuur was aan het begin van de operatie 38.2°C en eindigde op een temperatuur van 38.8°C. Therapie na de operatie bestond uit meloxicam (Metacam® 0,3 mg/kg po tid gedurende 5 dagen) en enrofloxacine (Enroxyl® 10 mg/kg po bid gedurende 5 dagen). Als het dier niet of weinig zou eten werd cisapride (cisaral drops®), siliconensuspensie en dwangvoederen met Critical Care® voorgeschreven. De gezwollen melkklier werd opgestuurd voor histopathologisch onderzoek. Het histologisch onderzoek wees uit dat het een mammair adenocarcinoma graad I was (Figuur 2). Ter hoogte van de dermis bevond zich een goed afgelijnde, celrijke, multilobulaire massa. Deze massa bestond uit cellen die in de vorm van acini groeien. De cellen waren matig groot, rond tot ovaal met een matige hoeveelheid fijngranulair, bleek, goed afgelijnd cytoplasma. De cellen hadden bovendien een min of meer centraal gelegen grote ovale kern met korrelig chromatine en een onduidelijke nucleolus. Er waren meerdere kleine necrotische haardjes aanwezig met pyknotische kernen, vermengd met rode bloedcellen en eosinofiel secreet. Er was milde anisocytose zichtbaar. Mitoses waren zeer zeldzaam. De beoordeelden randen waren vrij van tumorcellen.
Figuur 2: Overzichtsfoto van het adenocarcinoma graad 1 (Dienst Pathologie van de Faculteit Diergeneeskunde van de Universiteit Gent, 2011). Sommige acini bevatten homogeen eosinofiel secreet (zwart pijltje).
9
Figuur 3: Detail van het adenocarcinoma graad 1 (Dienst Pathologie van de Faculteit Diergeneeskunde van de Universiteit Gent, 2011). De groei van de cellen de vorm van acini is duidelijk zichtbaar. Necrotisch haardje zichtbaar met pyknotische cellen en eosinofiel secreet (zwart pijltje).
Op 14/03/2011 werd Blitz terug aangeboden, omdat hij enkele hechtingen had uitgebeten. Dit resulteerde in een kleine opening ter hoogte van de operatiewonde. De therapie bestond uit het aanbrengen van honingzalf (Dermazyme®) op de wonde.
Op 17/3/2011 werd Blitz opnieuw aangeboden, omdat hij nog steeds slecht at. Bovendien had de eigenaar rode urine opgemerkt. De cavia heeft twee jaar geleden ook een blaasontsteking gehad, wat toen overgegaan is met een behandeling met antibiotica. Bij het onderzoeken van de wonde viel op dat er een grote dode ruimte was in de diepte. Het plan was een radio- en/of echografie te maken om de blaas te onderzoeken met een blaaspunctie en een antibiogram, maar de eigenaar wou enkel een ander antibioticum dan Enroxyl® proberen. Er werd besloten een therapie te starten met trimethoprim en sulfonamide (30 mg/kg bid gedurende 2 weken). Hierna zou een herevaluatie volgen: als de cavia dan beter was zou de therapie nog 2 weken aangehouden worden. In verband met de wonde werd besloten de honingzalf (Dermazyme®) verder te zetten en na 7 dagen te evalueren of er nog hechtingen geplaatst moesten worden.
10
22/03/2011 werd Blitz opnieuw aangeboden, ditmaal had hij al zijn hechtingen los gemaakt. Het eten, urineren en defaeceren was normaal. Algemeen was hij sterk verbeterd sinds de nieuwe antibioticatherapie. Bij het onderzoek van de wonde werd een holte gezien, die 1.5 tot 2 cm de diepte in ging tussen de spieren. De wondranden waren al aan het retraheren. De cavia werd onder gasanesthesie gebracht. Waarna de wondranden werden opgefrist, alsook een partiële sluiting van de wonde werd uitgevoerd door middel van één enkelvoudige hechting in het midden. Als therapie werd aangeraden de wonde dagelijks op te vullen met Dermazyme®. Op 01/04/2011 is er telefonisch contact opgenomen met de eigenaar: er kwam nog wat helder vocht uit de wonde maar ze begon dicht te groeien. Op 16/04/2011 was de wonde bijna niet meer zichtbaar (Figuur 4). Figuur 4: Blitz na operatie (Dienst Bijzondere Dieren van de Faculteit Diergeneeskunde van de Universiteit Gent, 2011). Linker foto is 1 dag na de operatie genomen (11-3-2011), rechts ongeveer 1 maand na de operatie (16-4-2011). De wonde is nu helemaal dicht en er is enkel nog een litteken zichtbaar.
11
VI. Discussie
VI.1. Signalement. Volgens verschillende studies komen tumoren bij cavia’s ouder dan 3 jaar regelmatig voor (Blumenthal en Rogers, 1965; Greenacre, 2004). De cavia is een van de weinige diersoorten waar regelmatig mammatumoren voorkomen bij mannelijke dieren (Andrews, 1975). Een mastitis is wanneer het een mannelijk dier betreft praktisch uitgesloten. Het betreft een “gewone” cavia, het is dus onwaarschijnlijk dat via intensieve inteelt een grote genetische component aanwezig zou zijn voor mammatumoren.
VI.2. Symptomen. Uitvloei uit de tepel van een gezwollen melkklier wijst bij een mannelijke cavia eigenlijk enkel op een tumor, zeker gezien de snelheid waarmee de massa gegroeid is. Bij vrouwelijke dieren of zwellingen in de inguinaalstreek zonder uitvloei zijn er andere mogelijkheden(Hoefer en Latney, 2009).
Partiële anorexie en vermageren zijn tekenen van algemeen ziek zijn (Capello, 2005). Dit zijn geen symptomen die in eerste instantie in de richting van een tumor wijzen, maar het is niet uitgesloten dat ze niet door een tumor veroorzaakt zijn. Het is belangrijk een verder onderzoek te doen naar deze symptomen om eventuele bijkomende problemen uit te sluiten.
Het symptoom “rode urine”, wat de cavia bij een latere consultatie vertoonde, kan vele oorzaken hebben. Deze oorzaken moeten onderzocht worden om een goede diagnose en behandeling te krijgen. Het valt echter buiten het kader van deze masterproef om alle mogelijke oorzaken en hun diagnose en behandeling te bespreken. Wegens de voorgeschiedenis van een cystitis en het effect van de antibiotica, is het aannemelijk dat ook hier een simpele cystitis de oorzaak van de rode urine was.
VI.3. Diagnose. Bij een vrouwelijk dier dient mastitis uitgesloten te worden. Dit kan gemakkelijk gebeuren door cytologie van een fijne naald aspiraat (Withrow en MacEwen, 1989). Een abces is in het geval van enkel een gezwollen massa in de inguinaalstreek mogelijk, maar door het ontbreken van een verhaal van trauma en door de uitvloei uit de tepel zeer onwaarschijnlijk. In een geval van twijfel is cytologie gewenst voor er overgegaan wordt tot chirurgische verwijdering. In dit geval is een swab voor bacteriologie gedaan om een bacteriologische contaminatie van het vocht vast te stellen. Deze methode is niet beschreven maar lijkt mij ook goed mits de swab steriel genomen is. Een biopt nemen van een mammatumor voor histologisch onderzoek is niet nuttig. Immers het dier zou twee keer in slaap moeten en het kost meer tijd en geld. Indien een tumor vastgesteld is of verwacht wordt, is het raadzaam naar metastasen te zoeken (Withrow en MacEwen, 1989).
12
Als het dier namelijk al tumoren in zijn longen heeft zitten, geeft een mastectomie geen verlenging van de levensduur. In dit geval is vanwege de kostprijs besloten geen thoraxradiografieën te nemen. Dit lijkt een te verantwoorden keuze gezien de geringe kans op metastasen bij cavia’s (Andrews, 1975).
Vermageren en partiële anorexie zijn niet te verwaarlozen klachten. In eerste plaats is voelen naar de tandwortels en kijken in de mond nodig om te bepalen of het dier misschien last heeft van tandproblemen. Deze komen immers veel voor bij cavia’s (Capello, 2005). Bij dit dier zijn de tanden bekeken met een otoscoop en er werden geen afwijkingen waargenomen. De vermagering en partiële anorexie waren niet in die mate dat de eigenaar verder onderzoek hierna wou doen.
Het histologisch onderzoek van de verwijderde massa wees een adenocarcinoma graad 1 uit, dit is de meest goedaardige vorm van een adenocarcinoma (Misdorp, 2002). De groeisnelheid van de tumor was al een teken van maligniteit. Het is geen benigne proces omdat er necrotische haardjes met pyknotische kernen aanwezig zijn. Ook de milde anisocytose is een aanwijzing voor maligniteit. Mitoses waren zeer zeldzaam wat dan weer eerder richting een goedaardig proces gaat. Het weinig invasief groeien van de tumor wijst op iets goedaardigs. Echter dit beeld kan vertekend zijn gezien de geringe marge die genomen is, wegens de onmogelijkheid om meer weefsel mee te verwijderen. Het is dus mogelijk dat de invasieve groei hier gemist is. De tumorcellen zijn goed gedifferentieerd, dit is vaak het geval bij mammatumoren bij de cavia (Suárez-Bonnet et al., 2009). Een gemis in de diagnose is het ontbreken van een histopathologisch rapport van de lymfeknoop. Het is onbekend of deze mee is verwijderd maar niet onderzocht, of dat deze niet verwijderd is. Hierdoor is het onmogelijk een goede stagering te doen.
VI.4. Oorzaak. De oorzaak van een tumoraal proces is niet met zekerheid vast te stellen. Bij mannelijke cavia’s vermoed men een virale invloed, maar dit is niet bewezen. Het is nodig dat er verder onderzoek wordt gedaan naar de reden waarom er bij mannelijke cavia’s in verhouding met andere zoogdieren zoveel tumoren voorkomen. In elke mammatumor zijn er hormonale receptoren vastgesteld via immunohistochemie, wat een rol van deze hormonen in het ontstaan van de tumor suggereert (Suaréz et al., 2009)
Verder zal elke cavia met pijn, partiële anorexie hebben en vermageren (Capello, 2005). Tandproblemen zijn zoals gezegd een veel voorkomend oorzaak van anorexie en vermageren bij cavia’s, zoals eerder vermeld. Gezien er verder geen afwijkingen of verdere klinische klachten waren bij het dier, zou men kunnen concluderen dat de tumor het dier ongemak en pijn gaf. Dit zou betekenen dat de tumor klinische klachten gaf, wat een slechtere prognose met zich meebrengt (Bennet, 2009). Echter gezien het dier een week later een blaasontsteking ontwikkelde, lijkt het waarschijnlijker dat deze al sluimerde toen het dier de eerste maal op consultatie kwam. Anderzijds kan men ook redeneren dat de vele stress, van de operatie en de hierna optredende complicaties, een predisponerende factor is voor het ontstaan van blaasontsteking.
13
Het loskomen van de hechtingen kan op meerdere manieren verklaard worden. De meest logische verklaring is dat de cavia deze heeft doorgebeten. Het ontstaan van de holte onder de incisieplaats is te verklaren door het ontbreken van een hechting op de subcutis. Het is mogelijk dat in de holte, voordat de cavia aan de hechtingen beet, een opstapeling van vocht was die druk gaf op de hechtingen. Dit kan een reden, namelijk de ontstane pijn die de druk veroorzaakt, zijn geweest voor de cavia om aan de hechtingen te bijten. Het is zelfs theoretisch mogelijk dat de druk op de hechtingen zo groot was dat de hechtingen uit zichzelf loskwamen. Een oplossing voor het bijten is een kap opzetten zodat de cavia niet meer bij de wonde kan. Echter dit levert ook stress op en met al symptomen van anorexie en vermageren is dit niet ideaal. Als de keuze gaat tussen slechte wondheling en een kap, kan men toch beter voor de kap kiezen. Dit is dan ook gebeurd.
VI.5. Behandeling. De behandeling met enrofloxacine bij de eerste aanbieding is wegens de mogelijkheid op een bacterieel proces een weloverwogen beslissing. Het na de operatie doorgeven van de behandeling verkleint de kans op een infectie in de wonde.
Voor een mammatumor is de enige behandeling die mogelijk is chirurgische verwijdering. Bij cavia’s is er geen bloed- of lymfevloei tussen de twee melkklieren dus is eenzijdige mastectomie doorgaans een afdoende behandeling. Belangrijk is te weten of er voldoende marge werd genomen tijdens de operatie. Het is onbekend hoeveel marge is genomen, wel is bekend dat de histopathologisch onderzochte marges tumorvrij waren (Greenacre, 2004). Echter dit is uiteraard geen garantie dat er niet nog tumorcellen aanwezig zijn gebleven. Het is tot nu toe voor geen enkele mammatumor hulpvol andere middelen dan chirurgie in te zetten voor de bestrijding van de tumor (Knapp et al., 1988; Withrow en MacEven, 1989).
De keuze voor enkelvoudige hechtingen om de wonde te sluiten bij een cavia is in dit geval niet goed uitgepakt, echter het is een goede techniek met meestal een goed resultaat. Ook is het niet zeker geweten of met een intradermale hechting niet hetzelfde zou zijn gebeurd. Dermazyme® is een veel gebruikte zalf bij wonden met een goed resultaat. Om te voorkomen dat er zich een gapend gat vormde nadat alle hechtingen los waren gekomen, werden in het midden enkele hechtingen geplaatst om alles op zijn plaats te houden. De wonde is met secundaire heling helemaal gesloten, na een maand was enkel nog een litteken zichtbaar. De behandeling van de wonddehiscentie was dus afdoende.
De behandeling voor de partiële anorexie en vermageren met Cisaral drops® en dwangvoederen indien nodig, is uiteindelijk niet nodig gebleken. Het is een effectief prokineticum die samen met de Critical Care® de darmen weer op gang zou hebben geholpen.
14
VI.6. Prognose. Ondanks de tumorvrije randen bij het histologisch onderzoek is de prognose gereserveerd. Toch is het de vraag of daadwerkelijk alle tumorcellen zijn verwijderd. Bovendien is er geen enkel zicht op de aanwezigheid van metastasen. In het gunstigste geval waren er geen metastasen en is alles weggehaald waardoor het dier nu tumorvrij is. In het slechtste geval zijn er metastasen of zijn er nog tumorcellen aanwezig. Als er nog tumorcellen aanwezig zijn is de kans op een recidief groot, deze zal moeilijker te verwijderen zijn dan bij een eerdere operatie en ze metastaseert sneller (Withrow en MacEwen, 1989). Metastasen in longen en/of andere weefsels zullen leiden tot een verslechtering van de algemene toestand van het dier, met uiteindelijk de dood tot gevolg.
VI.7. Conclusie. Mammatumoren komen veel voor bij cavia’s en ook bij mannelijke dieren. Cytologie is nuttig om andere differentiaaldiagnoses uit te sluiten. Chirurgische verwijdering van de tumor is de enige kans op genezing. Melkkliertumoren zijn bij jonge dieren vaak goedaardig en bij oudere eerder kwaadaardig. Een mammatumor is vaak goed doorbloed en metastaseert zelden. Röntgenfoto’s om eventuele metastasen in de long te beoordelen zijn mogelijk en van belang om een beter inzicht te krijgen in de gevorderdheid van de ziekte. Ook dienen altijd klinische symptomen van mogelijke andere problemen onderzocht te worden. Indien de massa verwijderd is, is het ten sterkste aangeraden deze te laten onderzoeken. Vooral de beoordeling van de randen is van belang om een accuraat beeld van de prognose te krijgen. Kortom mammatumoren bij een cavia zijn goed te behandelen, mits ze ontdekt worden voor de aanwezigheid van metastasen en mits goede chirurgie.
15
Literatuurlijst: ·
Andrews E.J. (1975). Mammary neoplasia in the guinea pig (Cavia porcellus). Cornell Veterinarian 66, 82-96.
·
Andrews E.J., Shively J.N. (1976). Intracisternal virus-like particals in two guinea pig mammary adenocarcinomas. Laboratory Animal Science 26, 607-609.
·
Bennett R.A. (2009). Rodents: soft tissue surgery. In: Keeble E. and Meredit A. (Editors) BSAVA Manual of Rodents and Ferrets, British Small Animal Veterinary Association, Waterwells. 82-83.
·
Blumenthal H.T., Rogers J.B. (1965). Spontaneous and induced tumours in the guinea pig. In: Ribelin W.E., Mccoy J.R. (Editors), The pathology of laboratory animals. Springfield. 183-190.
·
Bronden L.B., Nielsen S.S., Toft N., Kristensen A.T. (2010). Data from the Danisch veterinary cancer registry in dogs in Denmark. Veterinary Reccord 166, 586-590.
·
Capello V. (2005). In: Capello V., Gracis M., Lennox A.M. (editors), Rabbit and rodent dentistry handbook. Zoological Education Network Inc., Lake Worth, Florida p. 8, 9, 43-59, 70.
·
Goldschmidt M.H., Shofer F.S., Smelstoys J.A. (2001). Neoplastic lesions of the mammary gland. In: Mohr U. (Editor). Pathobiology of the aging dog. Iowa State University Press, Ames. 168-178.
·
Greenacre C.B. (2004). Spontaneous tumors of small mammals. Veterinary Clinics Exotic Animal Practice 7, 627-651.
·
Hoefer H., Latney L. (2009). Rodents: urogenital and reproductive system disorders. In: Keeble E. and Meredit A. (Editors) BSAVA Manual of Rodents and Ferrets, British Small Animal Veterinary Association, Waterwells. 55- 158.
·
Hotchkiss C.E. (1995). Effects of surgical removal of subcutaneous tumors on survival of rats. Journal of the American Veterinary Medicine Association 206, 1575-1579.
·
Hrapkiewicz K., Medina L. 2007. Blackwell publishing Ltd Oxford third edition. Clinical Laboratory Animal Medicine, guinea pigs. 172.
·
Jelínek F. (2003). Spontaneous tumours in guinea pigs. Acta Veterinaria Brunensis 72, 221-228.
·
Kitchen D.N., Carlton W.W., Bickford A.A. (1975). A report of fourteen spontaneous tumors of the guinea pig. Laboratory Animal Sience 25, 92-102.
·
Knapp D.W., Richardson R.C., Bonney P.L., Hahn K. (1988). Cisplatin therapy in 41 dogs with malignant tumors. Journal of Veterinary Internal Medicine 2, 41-46.
·
Misdorp W. (2002). Tumors of the Mammary Gland. In: Meuten D.J. (Editor). Tumors in Domestic Animals. Blackwell Publishing Company, Iowa 575-606.
·
Ohr H. (2009). Rodents: neoplastic and endocrine diseases. In: Keeble E. and Meredit A. (Editors) BSAVA Manual of Rodents and Ferrets, British Small Animal Veterinary Association, Waterwells.188191.
·
Perez A.D., Rutteman G.R., Pena L. (1998). Relation between habitual diet and canine mammary tumors in a case-controle study. Journal of Veterinary Internal Medicine 12, 132-139.
16
·
Richardson C., Flecknell P. (2009). Rodents: anaestesia and analgesia. In: Keeble E. and Meredit A. (Editors) BSAVA Manual of Rodents and Ferrets, British Small Animal Veterinary Association, Waterwells 63- 71.
·
Robison F.R. (1974). Naturally occurring neoplastic diseases, paragraaf guinea pig. In: Melby E. C., Altman N. H. (Editors) Handbook of laboratory animal science. 275- 277.
·
Roszel J.F. (1967). Exfoliative cytology in diagnosis of malignant canine neoplasms. Veterinary Scope 12, 14-20.
·
Schneider R., Dorn C.R., Taylor D.O.N. 1969. Factors influencing canine mammary cancer development and postsurgical survival. Journal of the National Cancer Institute 43, 1249-1261.
·
Schafer K.A., Kelly G., Schrader R., Griffith W.C., Muggenburg B.A., Tierney L.A., Lechner J.F. Janovitz. E.B., Hahn F.F. (1998). A canine model of familial mammary gland neoplasia. Veterinary Pathology 35, 168-177.
·
Sorenmo K.U., Rasotto R., Zappulli V., Goldschmidt M.H. (2010). Development, anatomy, histology, lymphatic drainage, clinical features and cell differentiation markers of canine mammary gland neoplasms. Veterinary Pathology 48, 85-97.
·
Suárez-Bonnet A., Martín de las Mulas J., Millán M.Y., Herráez P., Rodríguez F., Espinosa de los Monteros A. (2009). Morphological and immunohistochemical characterization of spontaneous mammary gland tumors in the guinea pig (Cavia porcellus). Veterinary pathology 47, 298-305.
·
Wagner J.E, Manning P.J. (1976). The biology of the guinea pig. Academic Press Inc. New York, 267.
·
Withrow S.J., MacEwen E.G. (1989). Clinical Veterinary Oncology. J.B. Lipincot Company, Philadelphia 5-9, 17-19, 41-51, 53-62, 292- 303.
17
