Universitair Medisch Centrum Groningen - Afdeling Hematologie DONOR KEURING Datum keuring:
____/ ____/ _______/
DONOR plaatje
Arts: ……………………………….…………………….. Transplantatie coördinator …………………………….. Donor van: Naam:
………………………………………….
UMCG nr:
………………………………………….
Geb.dat:
………………………………………….
Transplantatiedatum: ………………………………. ANAMNESE + VOORGESCHIEDENIS …………………………………………………………………………….………………………………..…………………. …………………………………………………………………………………….…………………………………………… …………………………………………………………………………………….…………………………......……………. …………………………………………………………………………………….………………………….…..…………… …………………………………………………………………………………….………………………………..……….… …………………………………………………………………………………….……………………………...………....… …………………………………………………………………………………….………………………………...….…...… …………………………………………………………………………………….………………………………………...… …………………………………………………………………………………….………………………………………...… …………………………………………………………………………………….………………………………………...… …………………………………………………………………………………….…………………………………………… TRACTUS-ANAMNESE Algemeen: …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………….…………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………. Centraal zenuwstelsel: …………………………………………………….……………………..……………………….. …………………………………………………………………………………….……………………..……………………. Tractus circulatoris: …………………………………………………….……………………..…………………….……. …………………………………………………………………………………….……………………..……………………. Tractus respiratorius: …………………………………………………….……………………..…………….………….. …………………………………………………………………………………….……………………..……………………. Tractus digestivus: …………………………………………………….……………………..………………..……….…. …………………………………………………………………………………………………………………………………. Hema-donor-0004 versie 1.3 Voorheen hema donor F 02 Autorisatie GvI 01-11-2015 Pagina 1 van 6
Universitair Medisch Centrum Groningen - Afdeling Hematologie DONOR KEURING Tractus urogenitalis: …………………………………………………….……………………..…………………………. ……………………………………………………………….…………………………………………………….................. Tractus locomotorius: …………………………………………………….……………………..……………………….. …………………………………………………………………………………….……………………..……………………. MEDICATIE Dosering
Naam
Intoxicaties: -
Roken
Ja
-
Alcohol
Ja
-
Drugs
Ja
-
Homeopathische middelen
Ja
-
Allergieën
Ja
□ □ □ □ □
Nee Nee Nee Nee Nee
□ □ □ □ □
.............….……………………………….........……….. ….............………..………………….….........………… ................……………..........………………...………… …......................………………………………...……… ………………………………………………...…………
Sociale anamnese: ……………………………………………………………….……………………….……………….. …………………………………………………………………………………….……………………..…………………….. Familieanamnese: …...……………………………………………………….……………………..……………………... …………………………………………………………………………………………………………………………………. LICHAMELIJK ONDERZOEK Algemeen: ……………………………………………………………………………………………………………….….. ……………………………………………………………………………………………………………………………….… LNN: ……………………………………………………………………………………………………………………..…… …………………………………………………………………………………………………………………………….…… Hoofd/hals: ……………………………..………………….........… RR(mmHg): links ...…......…. rechts .........……. ………………………………………………………………………... Pols: ……...../minuut aspect:............................ Cor::……………………………………………….…………........… Lengte (cm):..….……. Gewicht (kg):…….…… …...………………………………………………….………..………………………………..…. Temp. (°C) : .……..… Pulmones:………………………………………………………..………..………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………….…… Wk/nierl.……………………………………………………………………………………………………………………… Hema-donor-0004 versie 1.3 Voorheen hema donor F 02 Autorisatie GvI 01-11-2015 Pagina 2 van 6
Universitair Medisch Centrum Groningen - Afdeling Hematologie DONOR KEURING Mammae:…………………………………………………………………………………………………………………...... Abdomen: ……………………………………..…………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………. Extremiteiten: ………………………………….……………………………………………….……………………..…… ………………………………………….……………………………………………………………………………………… Perifere bloedvaten geschikt voor aferese:
Ja □
Nee □
..…….………………..…………………………..
SAMENVATTING ……………………………………….………………………………………………………………………………………… ………………………………………….……………………………………………………………………………………… …………………………………………….…………………………………………………………………………………… …………………………………………….…………………………………………………………………………………… …………………………………………….…………………………………………………………………………………… …………………………………………….…………………………………………………………………………………… …………………………………………….…………………………………………………………………………………… …………………………………………….…………………………………………………………………………………… …………………………………………….……………………………………………………………………………………
Virusformulier invullen met patiënt + handtekening patiënt -
…………………………………………………………………….….………………………………………………
-
Aangeboren / verworven aandoeningen: …………………...……………………………………………..…
-
Zwangerschappen (doorgemaakte): …………..……………………………………………………..……….
-
Zwangerschap wens:
Ja
□
Nee
□
-
Transfusie verleden:
Ja
□
Nee
□
-
Vaccinatie in de afgelopen 4 weken: Ja
□
Nee
□
-
Opmerkingen: …………………………………………………………………….………………………………
……………………………………………………………………………………………….………………………………… …………………………………………………………………………….…………………………………………………… ……………………………………………………………………………….………………………………………………… ………………………………………………………………………………….………………………………………………
Hema-donor-0004 versie 1.3 Voorheen hema donor F 02 Autorisatie GvI 01-11-2015 Pagina 3 van 6
Universitair Medisch Centrum Groningen - Afdeling Hematologie DONOR KEURING VIRUSOVERDRACHT
irusoverdracht formulier Virusoracht formulier Onderstaande vragen worden aan u gesteld om veilig bloed te kunnen geven en ter bescherming van de ontvanger van uw bloed/stamcellen. Wilt u het antwoord aankruisen (ja/nee) dat van toepassing is?
ALGEMEEN
JA
NEE
1. Hebt u ooit eerder bloed gegeven? 2. Zo ja, hebt u daarbij last gehad van de vorige bloedafname? 3. Bent u geboren in een land buiten Europa of hebt u langer dan 5 jaar in een land buiten Europa gewoond? 4. Bent u ooit bij een keuring (als bloeddonor of om andere reden) afgekeurd? 5. Hebt u ooit een bloedtransfusie gehad? zo ja, wanneer en waarom?............................................................................................... 6. Hebt u op dit moment ergens een ontsteking of een wond? 7. Bent u da laatste dagen bij de tandarts of een mondhygiënist geweest? 8. Komt de ziekte van Creutzfeldt-Jakob in uw familie voor? 9. Bent u tussen 1 januari 1980 en 31 december 1996 in totaal zes maanden of langer in het Verenigd Koninkrijk geweest? (Het Verenigd Koninkrijk is: Engeland, Wales, Noord-Ierland, Schotland, het eiland Man en de Kanaaleilanden).
HEBT U DE LAATSTE 12 MAANDEN 10. acupunctuur gehad? 11. tatoeages laten aanbrengen of weghalen? 12. oorlelgaatjes of een piercing laten aanbrengen? 13. een weefsel- of haartransplantatie gehad? 14. contact gehad met bloed van iemand anders, bijvoorbeeld door verwonding aan een gebruikte naald of een met bloed besmeurd scherp voorwerp? 15. drugs gesnoven?
HEBT U DE LAATSTE 12 MAANDEN SEKSUEEL CONTACT GEHAD 16. waarvoor u heeft betaald met geld of drugs? 17. met iemand die afkomstig is uit een streek waar AIDS veel voorkomt zoals Afrika ten zuiden van de Sahara? Hema-donor-0004 versie 1.3 Voorheen hema donor F 02 Autorisatie GvI 01-11-2015 Pagina 4 van 6
Universitair Medisch Centrum Groningen - Afdeling Hematologie DONOR KEURING
JA
NEE
18. met iemand die ooit drugs gespoten heeft? 19. met iemand die besmet is met HIV (het AIDS virus) of het virus HTLV I/II? 20. met iemand die een geslachtsziekte of hepatitis (geelzucht, leverontsteking) heeft?
HEBT U DE LAATSTE 3 JAAR 21. een land buiten Europa bezocht? zo ja, wanneer en welk(e) land(en)?...……………………………………………………….. 22. Roaccutane of Neotigason gebruikt?
HEBT U OOIT 23. Malaria, een andere tropische ziekte of een andere bijzondere besmettelijke ziekte gehad? 24. Een behandeling ondergaan met groeihormoon of schildklierstimulerend hormoon? 25. Een transplantatie ondergaan met hoornvlies of hersenvlies? 26. Zelf drugs gespoten? 27. Seksueel contact gehad waarvoor u geld of drugs heeft ontvangen?
VOOR MANNEN 28. Hebt u ooit seksueel contact gehad met een man?
VOOR VROUWEN 29. Bent u nu zwanger of ooit zwanger geweest? 30. Hebt u de laatste 12 maanden seksueel contact gehad met iemand die Hemofilie (bloederziekte) heeft? 31. Hebt u de laatste 12 maanden seksueel contact gehad met een man die seksueel contact heeft gehad met een andere man?
Ik verklaar bovenstaande vragen naar beste weten te hebben beantwoord: Handtekening donor:
Datum:
Hema-donor-0004 versie 1.3 Voorheen hema donor F 02 Autorisatie GvI 01-11-2015 Pagina 5 van 6
Universitair Medisch Centrum Groningen - Afdeling Hematologie DONOR KEURING VERVOLG DATUM:
Hema-donor-0004 versie 1.3 Voorheen hema donor F 02 Autorisatie GvI 01-11-2015 Pagina 6 van 6
