INFECTIES NA ERCP Overzicht & Quickscan UMCG / UMCU 2013
PAUL J CAESAR DSMH, DSRD, DIP UNIVERSITAIR MEDISCH CENTRUM GRONINGEN
SFERD - 17092014
Disclosure belangen PJ Caesar
Potentiële Belangenverstrengeling
Geen
Mogelijk relevante relaties met bedrijven
Geen
Sponsoring Onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder
Geen Geen Geen Geen
/
AGENDA 1.
INLEIDING - ERCP - ERCP GERELATEERDE COMPLICATIES / INFECTIES
2.
AANLEIDING
3.
METHODIEK
4.
RESULTATEN
5.
CONCLUSIE
6.
DISCUSSIE / AANBEVELINGEN
INLEIDING - ERCP • Endoscopische Retrograde Cholangio- en Pancreaticografie • 1968
• Inzage situatie rond gal- / alvleesklierwegen • Toepassing zowel diagnostisch als therapeutisch •Galstenen •Geelzucht •Vernauwing galwegen •Ontsteking in de alvleesklier •Tumoren
INLEIDING - ERCP • Patiënt buik- / linkerzijligging • Scoop opvoeren via slokdarm -> duodenum
• Inbrengen katheter -> contrastvloeistof • Evt direct geconstateerde afwijkingen behandelen •Papillotomie •Plaatsen stent
ERCP GERELATEERDE COMPLICATIES Veilig onderzoek Complications are inherent in the performance of endoscopic procedures and more so for ERCP.
Hoe veilig? ASGE. Complications of ERCP. Gastroontestinal Endoscopy.2012;75;3:467-473 IGZ. Brief 14-03-2013
ERCP GERELATEERDE COMPLICATIES • Morbiditeit
6,85% •Mild –Matig: 5,17% •Ernstig: 1,67%
• Mortaliteit
0,34%
•Na diagnostische ERCP 0,2% •Na therapeutische ERCP 0,4%
1. 2. 3.
Freeman, ML, et al. N Engl J Med 1996; 335:909 and Cheon, YK, et al, Gastrointest Endosc 2007; 65:385. Malas A, Roberts KE. ERCP. Medscape. 03-07-2014 Medscape.com. ASGE. Complications of ERCP. Gastroontestinal Endoscopy.2012;75;3:467-473
ERCP GERELATEERDE COMPLICATIES • Keelpijn
• LWI/pneumonie agv verslikken / maaginhoud luchtwegen • Niet succesvol plaatsen stent (10-15%) -> 2de poging • Bloeding (agv papillotomie) (1,3%)
• Pancreatitis (2-5%) •Herstel enkele dagen •Ernstig verloop (0,3-0,4%)
• Infectie (1,4%) •Galwegen / galblaas (0,5-1%) •Ernstig verloop
• Perforatie (0,3-2,1%) •Afh. localisatie
1. 2.
Freeman, ML, et al. N Engl J Med 1996; 335:909 and Cheon, YK, et al, Gastrointest Endosc 2007; 65:385. Malas A, Roberts KE. ERCP. Medscape. 03-07-2014 Medscape.com.
COMPLICATIES AFHANKELIJK VAN: Patiënt gerelateerde factoren Geslacht (♀) Onderiggend lijden / immuungecompromiteerd Peri-diverticulair divertikel
Procedure gerelateerde factoren
Canulatietijd > 10 minuten > 1 x diepe canulatie in ductus pancreaticus > 2 contrast injecties in d. pancreaticus Pre-cut
Sfincterotomie pancreaticus
Endoscopist gerelateerde factoren
1. 2.
Wang P et al. Am J Gastroenterology 2009;104: 31-40 Cowen AE. The clinical risks of infection associated with endoscopy. Can J Gastroenterol. 2001;15(5):321-331
ENDOSCOPIE GERELATEERDE INFECTIES Afhankelijk van: -Gastheerfactoren -Soort endoscopie -Procedures waarbij weefsel wordt beschadigd (nemen biopt) -Procedures waarbij stents worden geplaatst
-Soort & aantal MO -Endogeen -Exogeen -Veelvuldig gerapporteerd en gedocumenteerd -M.n. gerelateerd aan inadequate reprocessing flexibele endoscoop --’Endoscopes used for ERCP can act as a reservoir for MO, including emerging MO like ESBL, KPN.’
1. 2. 3.
Spach DH, Silverstein FE, Stamm WE. Transmission of infections by gastrointestinal endoscopy. Ann Intern Med. 1993;118:117-128 Cowen AE. The clinical risks of infection associated with endoscopy. Can J Gastroenterol. 2001;15(5):321-331 www.heatlth.gld.gov.au/endoscopereprocessing/
ENDOSCOPIE GERELATEERDE INFECTIES - Risico EGI ca. 1,5% Risico postendoscopische bacteriaemie: -0.5% -2.2% -4.2% -5.6% - 11%
sigmoscopie colonoscopie gastro/duodenoscopie ERCP
- Mortaliteit ca. 20%! “de meest gevreesde verwikkeling nog steeds de infectie na endoscopie” Belgische richtlijn 'Het onderhoud van endoscopisch materiaal en de preventie van infecties' (Hogegezondheidsraad, Belgie (HGR, 2010) http://www.his.org.uk/files/9313/7483/8491/Infection_Prevention_and_Control_Guideline_for_Flexible_Gastrointestinal_Endoscopy_and_Flexible_Bronchoscopy_Public_Health_Agency_of_Canada_2010.pdf
ERCP GERELATEERDE INFECTIES Cholangitis
<1%
Cholecystitis
0,2-0,5% -aanwezigheid stenen in de galblaas -vullen galblaas met contrastvloeistof -plaatsing stent
Sepsis
0.8-3.4% ->
ERCP is associated with the highest risk of serious clinical infection. 1. 2.
Cowen AE. Disinfection and endoscopy: the clinical risks of infection. J Gastroenterology and Hepatology. 1991; 1:25-30. ASGE. Complications of ERCP. Gastroontestinal Endoscopy.2012;75;3:467-473.
Infection Prevention and Control Guideline for Flexible Gastrointestinal Endoscopy and Flexible Bronchoscopy (2010) is available on Internet at the following address: http://www.phac-aspc.gc.ca
http://www.ntvg.nl/artikelen/sepsis-een-gecompliceerd-syndroom-met-belangrijke-medische-en-maatschappelijke/volledig
05-09-2014 http://www.gesundheitsforschungbmbf.de/de/774.php Dr. Frank Martin Brunkhorst, Klinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie Klinikum der Friedrich-Schiller-Universität Jena
Veilig onderzoek…. Veilig R&Dproces…
Veilig onderzoek…. Veilig R&Dproces…
Veilig onderzoek…. Veilig R&Dproces…
“The Device from Hell” Martin Favero, PhD, Dir. Scientific and Clinical Affairs for Advanced Sterilization Products (Central Sterile Management, February 2008).
AANLEIDING SEARCH (Quickscan) INZAGE PROBLEMATIEK ERCP-GERELATEERDE INFECTIES -hebben we een probleem en hoe groot is dat probleem? -postprocedure bacteriaemie (ppb) / sepsis IS ER EEN MOGELIJKE LINK MET REPROCESSING VAN ERCPENDOSCOPEN -hebben we een probleem en hoe groot is dat probleem?
IS EEN ACTIEVE POST-ERCP INFECTIESURVEILLANCE (indicator: ppb / sepsis) EEN TOOL OM DE KWALITEIT EN VEILIGHEID RONDOM EEN ERCP TE METEN & TE VERBETEREN?
METHODIEK (1) • Search 2013 ERCPs
• Search alleen op bloedkweken • Selectie patiënten < 48u na ERCP positieve bloedkweek
• Vergelijk met (positieve) bloedkweken afgenomen voor ERCP • Vergelijken MO (bij positieve bloedkweek voor / na ERCP)
“% postendoscopische bacteriaemie na ERCP”
METHODIEK (2) • Postendoscopische bacteriaemie na ERCP? • Quickscan • ERCPs UMCG & UMCU 2013 (data Endoscopie UMCG / UMCU) •Aantal patiënten •Aantal ERCPs •Verrichtingencode 339341 ERCP papillotomie + steenextractie •Verrichtingencode 335313A ERCP + stentplaatsing
• Ingezonden bloedkweken (BLKW) 2013 (lab-informatie MMB UMCG / UMCU) •Positieve BLKW 0-2 dagen na ERCP? •Exclusie: geen positieve BLKW voor ERCP / of positieve BK met ander MO?
• Data-informatie via ZIS • Analyse data via SPSS (match ERCP datum / datum BK / uitkomst)
RESULTATEN (1) 2013 - UMCG Aantal pat. ERCP Aantal ERCPs Pat. – BLKW - Totaal aantal BLKW Pat. BLKW negatief Pat. BLKW positief Pat. BLKW positief < 2 dgn na en / of voor / op ERCP (datum)
*er was blijkbaar wel een indicatieaanleiding voor afname BLKW.
347 515
111 (32,0%, n=347) 161 67 (60,4%, n=111)* 44 (39,6%, n=111) 7
RESULTATEN (2) PAT
ERCP(datum)
BLKW(datum)
Waarschijnlijkheid infectie?
MO Tijd ERCP
A
B
C
3-4-2013
16-3-2013
22-12-2013
Tijd BLKW 18:18
ERCP-gerelateerd infectie waarschijnlijk?
3-4-2013
Enterococcus faecalis
10:57
mogelijk tot waarschijnlijk
5-4-2013
Enterococcus faecalis
10:57
mogelijk tot waarschijnlijk
5-4-2013
E.coli
10:57
mogelijk tot waarschijnlijk
16-3-2013
Enterococcus faecalis
16:53
13:51
niet mogelijk (kweek voor ERCP)
16-3-2013
S. warneri
16:53
13:51
niet mogelijk (kweek voor ERCP)
22-12-2013
E.coli
14:44
8:43
niet mogelijk (kweek voor ERCP)
22-12-2013
S. equinus
14:44
8:43
niet mogelijk (kweek voor ERCP)
22-12-2013
E. casseliflavus
14:44
8:43
niet mogelijk (kweek voor ERCP)
D
27-8-2013
27-8-2013
E.coli
16:20
12:43
niet mogelijk (kweek voor ERCP)
E
5-12-2013
5-12-2013
Candida albicans
13:21
16:12
mogelijk
F
15-5-2013
15-5-2013
E.coli
19.51
9.48
niet mogelijk (kweek voor ERCP)
15-5-2013
Enterococcus faecium
19.51
9.48
niet mogelijk (kweek voor ERCP)
K. pneumoniae
17:26
13:10
niet mogelijk (kweek voor ERCP)
G
14-11-2013
14-11-2013
RESULTATEN (3) 2013 - UMCG Aantal pat. ERCP Aantal ERCPs
347 515
Pat. – BLKW - Totaal aantal BLKW Pat. BLKW negatief
111 (32,0%, n=347) 161 67 (60,4%, n=111)*
Pat. BLKW positief 44 (39,6%, n=111) Pat. BLKW positief < 2 dgn na en 7 / of voor / op ERCP(datum) Pat. BLKW positief < 2 dgn na 2 (0,4%, n=515) / (0,6%, n=347) ERCPdatum maar niet voor ERCP-datum *er was blijkbaar wel een indicatieaanleiding voor aname BLKW.
RESULTATEN (4) 2013 -UMCU Aantal pat. ERCP
145
Aantal ERCPs Pat. – BLKW - Totaal aantal BLKW
232 82 (55,6%, n=145) 399
Pat. BLKW negatief 45 (54,9%, n=82)* Pat. BLKW positief 37 (45,1%, n=82) Pat. BLKW positief < 2 dgn na en 7 / of voor / op ERCP (datum)
*er was blijkbaar wel een indicatieaanleiding voor afname BK.
RESULTATEN (5) 2013 -UMCU Aantal pat. ERCP
145
Aantal ERCPs Pat. – BLKW - Totaal aantal BLKW
232 82 (55,6%, n=145) 399
Pat. BLKW negatief Pat. BLKW positief Pat. BLKW positief < 2 dgn na en / of voor / op ERCP (datum) Pat. BLKW positief < 2 dgn na ERCPdatum maar niet voor ERCP-datum
45 (54,9%, n=82)* 37 (45,1%, n=82) 7
*er was blijkbaar wel een indicatieaanleiding voor afname BK.
2 (0,9%, n= 232) /(1,4%, n= 145) MO: Ent. faecalis, E.coli
CONCLUSIE (1) • Infecties (w.o. postprocedure bacteriaemie / sepsis) na ERCP komen veelvuldig voor
• Kennen vaak een fatale afloop • Endogene / exogene oorsprong • Veel problematiek mn gerelateerd aan inadequate reprocessing ERCP-scopen • Probleem: - Complexiteit ingreep - Complexiteit ERCP-scoop
CONCLUSIE (2) • 0,4-0,9% pos. BLKW na ERCP (2013) (0,6-1,4% pos. BLKW/ERCP-pat)
• Beeld post-ercp bacteriaemie • Lijkt lager dan in lit. aangegeven (gem. 1,5%)
sepsis
• Geen relatie failure reprocessing ERCP-scopen
• En: nader onderzoek / analyse noodzakelijk
DISCUSSIE • ‘Ruwe’ analyse -> Eerste indicatie -Tijdsaspect / formatie (beschikbare uren)
• Alleen BLKW • Niet altijd afname BLKW? • BLKW niet altijd positief? • Definities / criteria?
• Registratie vs onderrapportage? • Geen relatie met gecontamineerde ERCP-scoop
AANBEVELINGEN (1) • Meer aandacht nodig voor preventie EGI - Mn bij hoogrisico ingrepen (ERCP) die met hoogcomplexe endoscopen worden uitgevoerd
• Surveillance EGI kan een waardevolle (aanvullende) tool zijn - Verbeteren kwaliteit en veiligheid rondom proces - Baseren op risicoclassificatie -> ERCP - Literatuur - Eigen bevindingen problematiek (pos. ERCP-scopen BRMO/ pat.) - Ook nav de uitbraak met MR Pseudomonas / Erasmus MC1 - En ook nav de brief van 17 juli jl. van de NV MDL om infecties te registreren2 1. 2.
Brief IGZ 14-03-2013 Brief NVMDL, NVMM 14-07-14
'Het onderhoud van endoscopisch materiaal en de preventie van infecties' (Hogegezondheidsraad, Belgie (HGR) (1995, 2010) De Hoge Gezondheidsraad (HGR) is het wetenschappelijk adviesorgaan van de FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu. Het fungeert zo als de poort tussen het beleid en de wetenschappelijke wereld op het vlak van de volksgezondheid. Vanuit die positie geeft de Hoge Gezondheidsraad onafhankelijk wetenschappelijk advies en aanbevelingen. Dat gebeurt zowel op eigen initiatief als op vraag van de federale minister, zijn medewerkers of de administratie.
AANBEVELINGEN (2) • Herorientatie ‘reinheid’ ERCP-endoscopen
- in relatie tot hun toepassing - Is de huidige wijze van reprocessing ERCPendoscopen wel voldoende?
Indeling
Definitie
Voorbeelden
KRITISCH
Doorbreken de huid-slijmvliesbarriere, worden gebruikt in steriel weefsel of lichaamsholten, bloedbaan. -hoog besmettingsrisico indien niet vrij van MO
Chirurgisch instrumentarium Katheters / IV-lijnen Implantaten Naalden
Sterilisatie vereist
SEMIKRITISCH
Komt in contact met slijmvliezen of niet-intacte huid -dienen vrij te zijn van alle MO (behalve sporen)
Beademingsmateriaal Anesthesiemateriaal
(Hoogwaardige) Desinfectie -thermisch -chemisch -combinatie (T/C) Sterilisatie voorkeur indien mogelijk.
NIETKRITISCH
Komt in contact met intacte huid -weinig kans op kruisbesmetting
Bloedrukmeter Bedtoebehoren Linnen
Reiniging (water / reinigingsmiddel)
Omgevingsoppervlakken (1991/CDC)
Oppervlakken die in het algemeen geen rechtstreeks contact hebben met de patiënt tijdens de verzorging: -Oppervlakken van medische uitrusting (bv tandheelkundige stoel, hemodialysetoestel) -Huishoudelijke oppervlakken (bv muur, vloer, tafelvlak)
Indeling volgens Spaulding (1968)
Procedure
Veilig(er) R&D-proces!?
ENDOSCOPIE GERELATEERDE INFECTIES ZIJN IN PRINCIPE VERMIJDBAAR. ALLE MAATREGELEN MOETEN DAAROP GEFOCUST ZIJN!
Robert Koch Instituut
“The Device from Heaven”
DANK VOOR UW AANDACHT
