Traumatické poranění mozku

Neurotraumatologie

Traumatické poranění mozku  Jedna z hlavních příčin smrti a invalidity u mladých lidí  Nejčastěji uzavřená  Rychlá akcelerace a decelerace  Maxim. V oblasti F a T laloků  Otevřená poranění- přímé mechanické síly, průstřely.

Klasifikace traumatického poranění  Středně těžká a těžká poranění- GCS 8-12 a méně než 8  Často kombinované poranění C páteře  60% poranění jiných orgánů  Iniciální resuscitace  Objektivní anamnéza

Vyšetření  Vitální funkce, Saturace O2, laboratorní vyšetření  Rtg  Obecně medicínské problémy, polymorbidita

Vyšetření II  Periorbitální hematomy, retroaurikulární ekchymosy (Batelův příznak)  Hemotympanon  Likvorea (rhino, oto)  Auskultace karotid (šelest u disekce)  Auskultace periorbitálně (karotidokavernozní píštěl)  Palpace deformity, krepitace

Zornicové reakce  Průměr zornic, zornicové reakce  Jednostranná mydriatická, areaktivní zornice- unkální herniace  Bilaterální nález areaktivních zornicšpendlíkové zornice,mydriatickécentrální herniace, v 70% špatná prognóza (smrt, vegetativní stav, těžké reziduální postižení)  Vliv očního traumatu a léků

Kvantifikace bezvědomí  Standardizace vyšetření GCS (3-15, hodnotí se E- otevření očí, V- verbální reakce, M- motorická reakce)  Vyšetření po resuscitaci  Možný vliv farmakologické sedace  Vyšetření hybnosti

Střední riziko intrakraniální léze        

Ztráta vědomí Progredující bolesti hlavy Alkohol, drogy Akutní potraumatické ep záchvaty Nedůvěryhodná zmatená anamnéza Fraktury base Těžké obličejové trauma Vpáčené zlomeniny, penetrující poranění

Vysoké riziko intrakraniální léze  Bezvědomí  Positivní neurologický nález  Progredující porucha vědomíkraniokaudální deteriorace  Penetrující poranění a vpáčené zlomeniny

Radiologie  CTvždy u středního a vysokého rizika intrakraniální léze, vždy u GCS méně než 15. Před plánovanou anestesií  Hematomy, operace do 4 hodin, pokud jsou indikace.  Kontrola 3-5 den a 10-14 den  MRI,MRA ( difusní axonální poranění), nejsou vhodné v akutním stadiu.

Lehké poranění 70% Komoce, bezvědomí 0-30 minut, GCS 13-15 Postrraumatická amnesie do 24 hod Normální CT Poruchy kongitivních funkcí, behaviorální, pozornosti, paměti, 75%  Postkomoční sy- do 3 měsíců      

Patofysiologie  Difusní kortikální neuronální dysfunkce  Selktivní neuronální vulnerabilita v určitých oblastech- symbolické, mnestické fce  Lehké formy difusního axonálního poranění  Mikrovaskulární poranění- porucha autoregulace cirkulace.  Specialozvané kognitivní testy

Těžké poranění     

GCS Věk Zornicové abnormality Hypotenze CT

Patogeneze       

Fokální poranění Difusní mikrovaskulární poranění Hypoxie-ischemie Difusní axonální poranění Excitotxické poranění Difusní dysfunkce šedé hmoty Sekundární poranění

Difusní mikrovaskulární poranění  Ztráta cerebrovaskulární autoregulace, snížení odpovědi na CO2, snížení perfusního tlaku,  Systémová hypertenze  Ischemické léze, vasokonstrikce  Disociace průtoku a metaboliznu

Difusní axonální poranění  12-24 hodin  Cytoskeletální disrupce s poruchou axonálního transportu  Hemisferální akmenová bílá hmotacorpus callosum, horní kmen

Excitotoxické poranění  Gabaergní thl reticulární jádra aferentovaná z glutaminergní orbitofrontální kůry- nejcitlivější na poranění  Hipokampální oblasti CA-1 a CA-3, Purkyňovy buňky  Thl- aktivační systém RF  Postkomoční sy

Difusní dysfunkce šedé hmoty  Kvantitativní EEG  Funkční MRI  Primárně se manifestuje změnami elektrické aktivity poruchy membránzměny metabolismu- ATP dependentní pumpy

Fokální poranění    

Kontuze Hematomy Operovat do 4 hodin Riziko posttraumatické epilepsie

Intrakraniální hypertenze        

Poloha s elevací hlavy o 30-45 st. Zabránit abnormální poloze hlavy Zabránit hypotenzi Ventilace- normokapnie Sedace Codein 30-60 mg/ 4hod Manitol 0,25-1,0 mg/kg á 6 hod Hyperventilace k pCO2 25 mmHg Pentobrabital 10 mg/kg pak 1 mg/kg/hod.