Dysfunkce mozku u kriticky nemocných Renata Pařízková Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové Fakultní nemocnice Hradec Králové
HK 2009
Úvod Porucha mozkových funkcí (klinické příznaky) s různou etiologií
Výskyt
Mozková dysfunkce nad 80% pacientů Delirium na ICU v 62% (McNicoll, 2003), u nemocných s mechanickou ventilací až 82% (Elly, 2004) Encefalopatie u pacientů v sepsi 8-70% (Sprung 1990, Zauner 2002) Mortalita nemocných v sepsi s encefalopatií vyšší (Sprung 1990, Eidelman 1996)
HK 2009
Terminologie Septická encefalopatie SE
Sepsis associated delirium SAD Metabolická encefalopatie (jaterní, renální)
Mozková dysfunkce kriticky nemocných Ischemicko anoxická encefalopatie
Poranění mozku
Cévní mozková příhoda
HK 2009
Příčiny mozkové dysfunkce
Primární poškození mozku
Sekundární poškození mozku (encefalopatie)
Trauma mozku Cévní mozková příhoda – krvácení, ischémie
Metabolická (jaterní, renální, hyper/hypoglykémie…) Sepse Posttraumatická Posthemorhagická Postanestetická PRES syndrom Ischemicko-anoxická
HK 2009
Příčiny mozkové dysfunkce
Primární poškození mozku
Sekundární poškození mozku (encefalopatie)
Trauma mozku Cévní mozková příhoda – krvácení, ischémie
Metabolická (jaterní, renální) Sepse Posttraumatická Posthemorhagická Postanestetická PRESS syndrom Ischemicko-anoxická
DELIRIUM
HK 2009
Delirium - definice
…náhle vzniklá (hodiny až dny)porucha vědomí a kognitivních funkcí, měnící se v čase… American Psychiatric Association (APA), 2000
…akutní, potencionálně reverzibilní organická dysfunkce mozku…
Delirium Hypoaktivní x hyperaktivní, kombinované Starší pacienti více hypoaktivní,vyšší mortalita
HK 2009
Delirium - význam
Delirium je časným detektorem porušení fyziologických funkcí kdekoliv v organismu (dosud nedetekované patologie)
Nerozpoznání deliria vede k pokračování a prohlubování vyvolávajícího inzultu – diagnostika!!!
HK 2009
Delirium - význam
Delirium je časným detektorem porušení fyziologických funkcí kdekoliv v organismu (dosud nedetekované patologie)
Nerozpoznání deliria vede k pokračování a prohlubování vyvolávajícího inzultu – diagnostika!!!
Citlivost mozku na oxidativní stres „…kanárek v uhelném dole…“
HK 2009
Diagnostika
Klinický obraz
Elektrofyziologická kritéria
Biochemické markery
Zobrazovací metody – MRI
Agitovanost, agresivita, anxieta, dezorientace, nepozornost, inkoherence myšlení Somnolence, letargie, stupor, koma Perzistence, relaps encefalopatie – známka nekontrolované sepse EEG Bispektrální index Somatosensorické evokované potenciály Neuron-specifická enoláza NSE Protein S-100 beta
HK 2009
Diagnostika
Klinický obraz
Elektrofyziologická kritéria
Biochemické markery
Zobrazovací metody – MRI Nálezy nesourodé, prognostický význam?
Agitovanost, agresivita, anxieta, dezorientace, nepozornost Somnolence, letargie, stupor, koma Perzistence, relaps encefalopatie – známka nekontrolované sepse EEG Bispektrální index Somatosensorické evokované potenciály Neuron-specifická enoláza NSE Protein S-100 beta
HK 2009
Kognitivní dysfunkce
Dlouhodobé následky -25-78%
Nemocní s ARDS
(Hopkins 2005, Suchyta 2004,Sukantart 2005, Jackson 2003…)
78% při propuštění, 46% po 1 roce (Hopkins 1999, 2005) 25-47% po 2 letech (Rothenhausler 2001, Hopkins 2005) 34% po 2 letech pracuje/studuje, 34% invalidita (Hopkins 2005) 52% po 1 roce nepracuje (Herridge 2003)
Intoxikace CO (Weaver 2002) Nemocných po kardiochirurgických operacích (Newman 2001) „Medical ICU“ - 33% po 6 měsících (Jackson 2003)
Zlepšení do 6.-12. měsíce od propuštění
Kognitivní dysfunkce u přeživších ICU nemocných jsou dlouhodobé a pravděpodobně permanentní.
HK 2009
Kognitivní dysfunkce
Dlouhodobé následky -25-78%
Nemocní s ARDS
(Hopkins 2005, Suchyta 2004,Sukantart 2005, Jackson 2003…)
78% při propuštění, 46% po 1 roce (Hopkins 1999, 2005) 25-47% po 2 letech (Rothenhausler 2001, Hopkins 2005) 34% po 2 letech pracuje/studuje, 34% invalidita (Hopkins 2005) 52% po 1 roce nepracuje (Herridge 2003)
Intoxikace CO (Weaver 2002) Nemocných po kardiochirurgických operacích (Newman 2001) „Medical ICU“ - 33% po 6 měsících (Jackson 2003)
Zlepšení do 6.-12. měsíce od propuštění
„ICU akcelerovaná demence“
Panharipande, Anesthesiology, 2006
Věk nad 60 let, n = 304
Delirium v 79%, délka trvání 3-33 dnů
Pacienti užívající opioidy a benzodiazepiny
Ostatní faktory ovlivňující délku deliria
Delší doba první epizody deliria
Závažnost onemocnění Demence Haloperidol
Riker et al: Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients: a randomized trial. JAMA. 2009 Feb 4;301(5):489-99
375 pacientů JIP, UPV nad 24 hod
Titrace dávky dle cílového RASS
Výsledky Čas k dosažení RASS stejný Prevalence deliria dex vs midazolam 54% vs 76% Čas k extubaci 3,7 vs 5,6 dne LOS bez rozdílu Dex – bradykardie
HK 2009
Sepse (imunitní systém)
CNS
Cingulate gyrus
Anterior nucleus of thalamus
Thalamus
Para-olfactory area Fornix
Mamillary bodies of hypothalamus
Hypothalamus Hippocampus Uncus Amygdala Para-hippocampal gyrus
HK 2009
Patofyziologie
Cerebrální perfuze
CBF Hypotenze/ischémie
Orgánová dysfunkce – renální a hepatální dysfunkce Abnormality vnitřního prostředí Farmaka (sedativa) Translokace neurotoxických molekul Neurotoxické aminokyseliny (BCAA/AAA) Dysbalance neurotransmiterů Imunitní systém – prozánětlivé mediátory Dysfunkce endotelu cerebrálních cév BBB disrupce
HK 2009
Cerebrální perfuze a SAD
SAD je spojeno s vyšší mortalitou, vliv perfuze? Kontroverzní výsledky studií Hypotenze je pouhý prediktor vzniku SAD CBF (vasodilatace x vasokonstrikce)
Autoregulace v mozkových tepnách zachována (Matta 1996) Autoregulace v mozkových tepnách porušena (Smith 1998)
snížení – ischémie je příčinou SAD (Bowton 1998) perfuze bez změny, TCD (Thees 2007)
Studie
Výsledky
23 nemocných se sepsí, 12 SAD NIRS, TCD (flow velocity na ACM) Kalkulace cerebrovaskulární autoregulace Mx CRP, IL-6, S100-B, kortizol
30-denní mortalita 38% (všichni SAD) SAD – vyšší CRP, NA, S100B a kortizol u nepřeživších
NIRS a TCD neprokázalo změnu perfuze Změny v hlubokých strukturách mozku Ischémie hraje roli pouze částečnou Hlavní role – porucha endotelu s inhibicí vazodilatace (Vallet 2003) Cerebrální perivaskulární edém (Jacobs 2007, Alexander 2007)
HK 2009
Patofyziologie
Cerebrální perfuze
CBF Hypotenze/ischémie
Orgánová dysfunkce – renální a hepatální dysfunkce Abnormality vnitřního prostředí Farmaka (sedativa) Translokace neurotoxických molekul Neurotoxické aminokyseliny (BCAA/AAA) Dysbalance neurotransmiterů Imunitní systém – prozánětlivé mediátory Dysfunkce endotelu cerebrálních cév BBB disrupce
HK 2009
Oxidativní stres - CNS
Tvorba iNOS, dysfunkce mitochondriálního komplexu a tvorba superoxid aniontů v míšních autonomních jádrech předchází hypotenzi
Hyperglykémie a hypoxémie indukují oxidativní stres
Apoptoza – neuronální, mikrogliální v paraventrikulárních a supraoptických jádrech, v kardiovaskulárním centru, locus coeruleus, amygdale
Amygdala, hipokampus – citlivé na hypoglykémii a hypoxémii Mitochondriální poškození – hyperglykémie
HK 2009
Angles, et al: Risk factors for delirium after major trauma. Am J Surg. 2008 Dec;196(6):864-9
69 nemocných, výskyt deliria 59% Nejzávažnější nezávislé prediktory výskytu deliria GCS při přijetí MOF skore Počet transfuzí
Pandharipande P, et al: Prevalence and risk factors for development of delirium in surgical and trauma intensive care unit patients. J Trauma. 2008 Jul;65(1):34-41
100 pacientů, prevalence deliria 67-73% Nezávislý prediktor výskytu deliria Midazolam
Chang ZL, et al: Prevalence and risk factors for postoperative delirium in a cardiovascular intensive care unit. Am J Crit Care. 2008 Nov;17(6):567-75
Výskyt deliria 47,5% Nejzávažnější nezávislé prediktory výskytu pooperačního deliria
Kardiogenní šok Hypoalbuminémie Hematokrit pod 30% Akutní infekce
Monk TG, et al: Predictors of cognitive dysfunction after major noncardiac surgery. Anesthesiology. 2008 Jan;108(1):18-30
1064 nemocných Skupiny dle věku (18-39, 40-59, 60 a více) Výsledky – výskyt POCD
Hospitalizace - 36.6% vs 30.4% vs 41.4% Za 3 měsíce - 5.7% vs 5.6% vs 12.7%
HK 2009
PRES syndrom
Posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES)
Dg – neuroradiologická
Patogeneze
Atypický průběh PRES-IH
Bolesti hlavy, porucha vědomí, křeče, poruchy vízu Vasogenní edém na MRI mozku
Arteriální hypertenze, která převýši autoregulační kapacitu mozkových cév Vasogenní edém
Katznelson R, et al: Preoperative use of statins is associated with reduced early delirium rates after cardiac surgery. Anesthesiology. 2009 Jan;110(1):67-73
1 059 nemocných po kardiochirurgické operaci v mimotělním oběhu
Výskyt deliria 11,5% Preoperativní podání statinů snížilo riziko výskytu deliria o 46%
Esen F, et al: Effect of magnesium on the incidence of delirium occurrence in the ICU. Crit Care, 2009, 13(Suppl 1): P 412
63 nemocných ICU Magnesium v dávce 2g iv. bolus, 16g/den Výsledky
Výskyt deliria 25 vs 27% Mg skupina - více dnů bez deliria Mg skupina - časněji cílové RASS
Schrader SL, et al: Adjunctive haloperidol prophylaxis reduces postoperative delirium severity and duration in at-risk elderly patients. Neurologist. 2008 Mar;14(2):134-7
Předoperačně a 3 dny pooperačně Haloperidol v dávce 3 x 0,5 mg/den Výsledky
Výskyt deliria 15 vs 16,5% Snížení závažnosti a délky trvání 11,8 vs 5,4 dne Zkrácení LOS
Vulnerabilní neurony k oxidativnímu stresu
Převažující stav v deliriu
Cholinergní, dopaminergní, serotonergní, histaminergní, noradrenergní Zvýšení nebo snížení dostupnosti neurotransmiterů
Hyperdopaminergní Halucinace vedoucí k agitaci Zvýšený excitační potenciál glutamátu Hypocholinergní Inhibice retikulárního aktivačního systému Snížení bdělosti a pozornosti Zastření vědomí
Vulnerabilní neurony k oxidativnímu stresu
Převažující stav v deliriu
Cholinergní, dopaminergní, serotonergní, histaminergní, noradrenergní Zvýšení nebo snížení dostupnosti neurotransmiterů
Hyperdopaminergní Halucinace vedoucí k agitaci Zvýšený excitační potenciál glutamátu Hypocholinergní Inhibice retikulárního aktivačního systému Snížení bdělosti a pozornosti Zastření vědomí
Haloperidol
HK 2009
Terapie - haloperidol
Korekce symptomů deliria, neléčí příčinu
Lék volby (SCCM, APA, ACCM)
Aplikace iv. snižuje výskyt extrapyramidových symptomů
D2 agonista (hyperaktivní delirium)
Minimalizuje cerebrální oxidativní stres (sigma-1 antagonismus) (Schetz 2007, LEE 2008)
Protekce poškození mozku glutamátem (Fricchinoe 2008)
HK 2009
Prevence
Včasná diagnostika a kontrola sepse a podpora orgánových funkcí Korekce metabolických poruch Analgézie NE - neurotoxické léky NE - vysoký MAP (CPP) – vazogenní edém, PRES sy NE - hypoglykémie/hyperglykémie NE - benzodiazepiny „bazální stimulace“ Časná mobilizace
HK 2009
Terapie
„bazální stimulace“ Časná mobilizace Neuroleptika (haloperidol) Dexmedetomidin
Statiny? Inhibice iNOS? Amyloid P? Magnézium? (redukce BBB permeability) Antioxidanty?
BELL DELIRIUM
Děkuji za pozornost
