Monitorace a léčba otoku mozku up to date 2007
Renata Pařízková Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové Fakultní nemocnice Hradec Králové
Úvod
§ Traumatický x netraumatický otok mozku § Nitrolební hypertenze § Primární poškození § Sekundární inzulty
IPVZ 2007
Úvod § Monitorace
Ø Standard? Ø Nové technologie?
§ Terapeutické postupy
Ø EBM a standardní algoritmy • • • • •
ICP nebo CPP ? Dekompresní kraniektomie? Hypotermie? Kortikoidy? Těsná kontrola glykémie?
IPVZ 2007
Postupy v péči o nemocné s TBI § Guidelines of the American Brain Trauma Foundation (1996, 2000)
§ The European Brain Injury Consortium (EBIC, 1997)
§ „The Lund therapy“ – Lund University Hospital in Sweden IPVZ 2007
Přednemocniční fáze 2000
§ Obecné postupy ØKontrola a zjištění vitálních funkcí ØZastavení život ohrožujícího krvácení ØZajištění nitrožilního vstupu ØZajištění průchodnosti dýchacích cest ØDiagnostika poranění
§ CAVE: hypoxémie, hypotenze! IPVZ 2007
Přednemocniční fáze 2000 § Zabraň hypoxémii (SpO2 Hb > 95%) § Zabraň hypotenzi Øcílový TK syst > 90 torr, MAP > 70 torr Øtěžké TBI – TK syst > 120 torr, MAP > 90 torr
§ Zhodnoť Glasgow Coma Scale § Zhodnoť stav zornic § Zajisti dýchací cesty IPVZ 2007
Přednemocniční fáze 2000 § Herniace mozkové tkáně ØHyperventilace s ETCO2 30 torr ØMAP nad 80 torr ØManitol 0,5-1 g/kg těl. hm.
IPVZ 2007
Intenzivní péče 2000 § Zajištění nemocného, obecné postupy § Diagnostika – CT, MRI § Monitorace Ø Základní parametry Ø Speciální monitorace – ICP (standard?) Ø Ostatní (multimodální monitorace) • •
Jugulární oximetrie Měření mozkového krevního průtoku CBF (transkraniální Doppler) • Metabolismus - tkáňové pO2, sat Hb O2, paCO2, laktát, NIRS, mikrodialýza, polarografické elektrody... • Somatosensorické evokované potenciály, EEG IPVZ 2007
Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury 2007 § § § § §
The Brain Trauma Foundation 3rd edition (1995, 2000) 6 nových topics v 15 kapitolách Experti – studie dospělí (nad 17 let), více než 25 pacientů, AJ Zlepšení outcome nemocných po 1. edici, rozšíření a zvýšení compliance (např. monitorace ICP) po 2. edici
IPVZ 2007 J Neurotrauma, 24, Suppl 1, 2007
Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury 2007 § Členění doporučení Ø Není rozdělení na přednemocniční, nemocniční… Ø Dělení dle jednotlivých postupů do kapitol
§ Doporučení typu Level I, II, III vychází z hodnocení síly (kvality) studií Class I, II, III, výsledky i design studií
IPVZ 2007 J Neurotrauma, 24, Suppl 1, 2007
I. Oxygenace § Hypoxémie – sek. inzult mozkového poranění § Traumatic Coma Data Bank (TCDB) Ø 22,4% hypoxémie v přednemocniční fázi Ø Zvýšení mortality a morbidity
§ Helicopter transport study Ø 55% hypoxémie před intubací Ø Nezávislý prediktor mortality (14,3 x 50%), zvýšení neurologických následků u přeživších Ø Cut off Sp02 pod 90%, čas trvání 11-20 min IPVZ 2007
I. Oxygenace doporučení
§ Monitorace oxygenace paO2 ≥ 60 mmHg, SpO2 ≥ 90% Level II IPVZ 2007
I. Systémový krevní tlak § Hypotenze jeden z pěti nejsilnějších prediktorů mortality Ø Věk, GCS, GCS motorika Ø Nález intrakraniálně, nález na zornicích
§ Studie Ø Dvojnásobná mortalita při epizodě hypotenze TKs pod 90 torr, (TCDB) Ø Jedna epizoda RR 2,05, více epizod RR 8,1 (Manley 2001) IPVZ 2007
I. Systémový krevní tlak doporučení
§ Monitorace krevního tlaku TKs ≥ 90 mmHg Level III IPVZ 2007
I. Systémový krevní tlak doporučení
§ Monitorace krevního tlaku TKs ≥
??? IPVZ 2007
II. Hyperosmolární terapie § Manitol Ø Jedna dávka – prokázaný rychlý krátkodobý efekt na pokles ICP Ø Mechanismus účinku • Plasma expandér, ↓Ht, ↑deformabilita ery, ↓viskozity, ↑CBF, ↑DO2, ↓ICP během minut • Osmotický efekt ze 15-30 min
Ø Pokles ICP, vzestup CPP větší oproti barbiturátu Ø Opakované dávky při zvýšeném ICP? • Déle než 24 hodin?, kombinace s NaCl • Bolusy x kontinuální podání
Ø Nežádoucí účinky • • •
Déle než 24 hodin? Rebound fenomén (u netraumatického edému) Riziko ARF (sepse, chronická RF, hypotenze, nefrotox. látky) IPVZ 2007
II. Hyperosmolární terapie § Hypertonický roztok Ø NaCl 3-10% Ø Mechanismus účinku • Zlepšení mikrocirkulace – dehydratace endotelu a erytrocytů ↑průsvitu cév, ↑deformabilita ery, ↓adheze leukocytů • Osmotický efekt
Ø Opakované dávky při zvýšeném ICP • •
Rebound fenomén nezaznamenán Zvýšená tolerance u dětí (guidelines – 3% NaCl kontin. u zvýšeného ICP Level III)
Ø Nežádoucí účinky • Centrální pontinní demyelinizace (přechozí hyponatrémie) • Plicní edém IPVZ 2007
II. Hyperosmolární terapie doporučení
§ Zabránit poklesu TKs pod 90 mmHg Manitol je účinný pro kontrolu zvýšeného ICP v dávce 1g/kg Level II IPVZ 2007
II. Hyperosmolární terapie doporučení
§ Zabránit poklesu TKs pod 90 mmHg Opakované podávání manitolu, rutinní použití NaCl, dávka, koncentrace
???
IPVZ 2007
III. Profylaktická hypotermie § 4 metaanalýzy (ne jako rutinní použití) § Reanalýza – výběr studií Ø Není singifikantní pokles mortality RR 0,76 (95% CI 0,5 – 1,05, p = 0,18) Ø 46% zvýšení šance na GOS 4-5 RR 1,46, 95% CI 1,121,92, p = 0,006) Ø Cílová teplota 32-33 stC, 33-35 stC Ø Výsledky signifikantní v unicentrických studiích
IPVZ 2007
III. Profylaktická hypotermie doporučení
§ Nesignifikantní pokles mortality oproti normotermické skupině Hypotermie déle než 48 hodin snižuje významně riziko úmrtí Level III IPVZ 2007
III. Profylaktická hypotermie doporučení
§ Není vliv hloubky hypotermie § Není vliv rychlosti ohřívání Hypotermie významně zlepšuje GOS Level III IPVZ 2007
IV. Profylaxe infekce § Profylaktické dlouhodobé podávání antibiotik vede ke zvýšení rezistence bakterií
§ Jednorázové podání antibiotik v periintubačním období sníží počet pneumonií (single studie)
§ Časná tracheostomie § Antibiotika a ventrikulární katetr IPVZ 2007
IV. Profylaxe infekce doporučení
Intubace v ATB cloně snižuje výskyt pneumonie (ne LOS a mortalitu) Časná tracheostomie snižuje počet ventilátorových dnů (ne mortalitu a nosokomiální pneumonie) Level II IPVZ 2007
IV. Profylaxe infekce doporučení
Časná extubace snižuje riziko pneumonie Výměna ventrikulárního katetru a podávání antibiotik není doporučeno
Level III IPVZ 2007
V. Profylaxe DVT § Není jasná doba, dávka a druh farmakologické profylaxe (zahájení po 24 hod?), nezahajovat perioperačně
§ Doba zahájení podávání profylaxe DVT v závislosti na charakteru poranění mozku?
§ Snížení výskytu DVT, zvýšení výskytu krvácení v některých studiích IPVZ 2007
V. Profylaxe DVT doporučení
Mechanická profylaxe je doporučena. Heparin, LMWH v kombinaci s mechanickou profylaxí je doporučeno. Je spojeno se zvýšeným rizikem expanze nitrolebního krvácení. Není určen typ, doba a dávka farmakologické profylaxe. Level III IPVZ 2007
VI. Indikace monitorace ICP § Nitrolební hypertenze Ø 53-63% nemocných s TBI a patologickým CT mozku Ø 13% nemocných s TBI bez patologického CT mozku Ø Sekundární inzulty zvyšují výskyt na úroveň první skupiny
§ Monitorace ICP je užitečná pro vedení terapie a stanovení prognozy IPVZ 2007
VI. Indikace monitorace ICP doporučení
Závažné TBI s GCS 3-8 a patologický nález na CT mozku Level II Závažné TBI s normálním nálezem na CT mozku a dva symptomy: věk nad 40 let, hypotenze, uni/bilaterální motorický deficit Level III
IPVZ 2007
VII. Způsob monitorace ICP doporučení
Intraventrikulární katetr s možností drenáže likvoru Intraparenchymové čidlo
IPVZ 2007
VIII. Prahová hodnota ICP doporučení
Léčba nitrolební hypertenze má být započata při ICP nad 20 mmHg Level II Kombinace ICP, klinického nálezu a nálezu na CT determinuje potřebu léčby nemocného. Level III
IPVZ 2007
IX. Prahová hodnota CPP § CPP = MAP – ICP § CPP < 50-60 mmHg = známky mozkové ischémie a horší outcome ØMortalita ØSvjO2, ICP ØMikrodialýza ØTkáňová oxygenace – PbO2 beze změny v rozmezí CPP 48-70 mmHg IPVZ 2007
IX. Prahová hodnota CPP § Vliv CPP rozdílný u zdravé x poraněné tkáně § CPP > 70 torr Ø Vyšší dávky katecholaminů, tekutin Ø ARDS Ø Mortalita, zhoršení neurologického výsledku Ø ICP Ø CPP vyšší o 10 mmHg než je prahová hodnota k zabránění poklesům pod prahovou hodnotu
IPVZ 2007
IX. Prahová hodnota CPP doporučení
Agresivní léčba tekutinami a katecholaminy s CPP nad 70 mmHg vede ke zvýšení výskytu ARDS Level II Zabránit poklesu CPP pod 50 mmHg CPP = 50-70 mmHg
Level III IPVZ 2007
X. Mozková oxygenace § Jugulární oximetrie, SvjO2 § Epizody desaturace Ø Horší outcome (mortalita) • jedna x více epizod (Robertson 1993, 1995) • časné do 48 hod horší výsledek než pozdní 5.-8. den (Schneider 1995)
§ Zvýšení SvjO2 (nad 75 mmHg)
Ø Zvýšený BF – hyperémie (Cormio 1999) Ø Horší neurologický nález oproti skupině SvjO2 5474% IPVZ 2007
X. Mozková oxygenace § Monitorace oxygenace mozkové tkáně PbO2 Ø Horší outcome (mortalita) • PbO2 < 15 mmHg – zvýšení mortality (Valadka 1998) • PbO2 < 10 mmHg po 30min – zvýšení mortality, zhoršení GOS (Bardt 1998) • PbO2 < 15 mmHg po 4h – 50% riziko smrti (van den Brink 2000)
§ Oxygen-directed therapy?
Ø FiO2 = 1 – zlepšení ICP, parametrů mikrodialýzy, outcome? (Tolias 2004) Ø Terapie dle ICP, CPP a navíc PbO2 nad 25 mmHg – pokles mortality (Stieffel 2005) Ø Limitace studií IPVZ 2007
X. Mozková oxygenace doporučení
SvjO2 < 60 mmHg a PbO2 < 15 mmHg jsou prahové hodnoty pro terapii Jugulární venosní saturace nebo monitorace kyslíku v mozkové tkáni měří mozkovou oxygenaci Level III IPVZ 2007
X. Mozková oxygenace doporučení
Poklesy SvjO2 < 55-50 mmHg – horší outcome Zvýšené AVDO2 – lepší outcome Pokles PbO2 < 10-15 mmHg po déle než 30 min – vyšší mortalita
IPVZ 2007
XI. Analgosedace § Analgosedace je rutinní součástí péče o § §
nemocné s TBI, nemá prokazatelný vliv na outcome Opioidy, benzodiazepiny Propofol Ø Pokles ICP 3. den srovnání s morfinem Ø Není rozdíl v outcome Ø Dávkování (nad 100mg/kg/48hod x nižší) – rozdíl v outcome (Kelly 1999) Ø Propofolový syndrom u dětí Ø Dospělí – ne dávky nad 5mg/kg/hod, ne déle než 48 hodin IPVZ 2007
XI. Analgosedace § Barbituráty ØProfylakticky NE ØNení vliv na outcome ØCochrane skupina • Není vliv na outcome • Pokles TK eliminuje pozitivní efekt poklesu ICP na cerebrální perfuzi
ØNové látky – dexmedetomidin? IPVZ 2007
XI. Analgosedace doporučení Profylaktické podání barbiturátů NE. Vysoké dávky barbiturátu jsou doporučeny pro kontrolu zvýšeného ICP přes konzervativní a chirurgickou terapii (udržení oběhové stability). Propofol může být použit ke kontrole ICP, není vliv na dlouhodobý outcome, vysoké dávky vedou ke zvýšení morbidity.
Level II IPVZ 2007
XII. Výživa § Nemocní s TBI bez nutriční podpory – ztráta 15% hmotnosti během 1 týdne, při zvýšeném příjmu nutrice ztráta snížena
§ Není vliv na outcome či GOS § Zvýšení mortality při 30% ztrátě (ne TBI) § Není preference způsobu podávání a složení výživy IPVZ 2007
XII. Výživa doporučení
Nemocní by měli být živeni tak, aby dosáhli plné nutriční podpory do 7. dne od inzultu
Level III
IPVZ 2007
XIII. Profylaxe křečové aktivity § Rutinní profylaxe křečové aktivity se nedoporučuje
§ Profylaxe časných křečí fenytoinem ne déle než 1 týden
§ Pozdní křečová aktivita má být léčena jako
nově vzniklá časná, profylakticky není výskyt ovlivněn
§ Valproát je adjuvantní k fenytoinu, ale je spojen se zvýšenou mortalitou
IPVZ 2007
XIII. Profylaxe křečové aktivity doporučení Podávání fenytoinu či valproátu v profylaxi pozdní křečové aktivity není doporučeno Podání antikonvulsiv je indikováno ke snížení výskytu časné křečové aktivity (do 7 dnů) Výskyt časné křečové aktivity nemá vliv na outcome Level II IPVZ 2007
XIV. Hyperventilace § Hyperventilace snižuje ICP zvýšením vasokonstrikce – riziko poklesu CBF
§ 24 hod od inzultu časté snížení CBF, hypoxické epizody
§ Různá cévní reaktivita na změny paCO2 § Hyperventilace může vést ke snížení SvjO2 a PbO2 IPVZ 2007
XIV. Hyperventilace doporučení
Profylaktická hyperventilace není doporučena (paCO2 ≤ 25 mmHg)
Level II
IPVZ 2007
XIV. Hyperventilace doporučení
Přechodná hyperventilace je doporučena ke snížení ICP Hyperventilace není doporučena v prvních 24 hodinách Při použití hyperventilace je doporučena monitorace SvjO2 nebo PbO2 Level III IPVZ 2007
XV. Steroidy § 80.-90. léta řda studií – nebyl prokázán efekt § Metaanalýza – doporučeno provést rozsáhlou §
studii s 20 000 pacienty (Alderson 1997) CRASH study Ø 2 g metylprednisolonu iv., následně 0,4 mg/hod po 48 hod iv. Ø Studie zastavena (10 008 nemocných) Ø 2-týdenní mortalita 21 x 18% Ø 1,18 RR smrti ve steroidní skupině (95%CI 1,091,27, p=0,0001) Ø Příčina úmrtí nejasná – ne spojitost se zvýšením krvácení či zvýšením incidence infekce IPVZ 2007
XV. Steroidy doporučení
Podání steroidů není doporučeno. Vysoké dávky steroidů u nemocných s TBI vedly ke zvýšení mortality a jsou kontraindikovány. Level I IPVZ 2007
Léčba nitrolební hypertenze
Vincent JL, Berré J: Primer on medical management of severe brain injury. Crit Care Med 2005, Vol 33, No 6: 1392-1399.
Léčba nitrolební hypertenze
SpO2
Vincent JL, Berré J: Primer on medical management of severe brain injury. Crit Care Med 2005, Vol 33, No 6: 1392-1399.
Léčba nitrolební hypertenze
SvjO2, PbO2
Vincent JL, Berré J: Primer on medical management of severe brain injury. Crit Care Med 2005, Vol 33, No 6: 1392-1399.
