Titel Protocol diabetische ketoacidose (DKA) op de intensive Care Kinderen Datum vaststelling: April 2013 Datum revisie: April 2015 Verantwoording: Staf Intensive Care Kinderen Inleiding Dit protocol is in belangrijke mate gebaseerd op de zeer uitvoerige landelijke richtlijn. Het algemene doel van de HC/IC behandeling • Acute behandelen van shock • Bewaking en monitoren van vochtbalans met correctie dehydratie • Montitoren en corrigeren van electrolyt verstoringen met het min of meer constant houden van de OSMeff • Monitoren van cerebrale functie • Normaliseren van de glucose spiegel • Normaliseren van de ketose • Bovenstaande in ca. 48 uur te bereiken Triage ernst DKA en indicaties PICU A. Klinische factoren: Leeftijd < 2 jaar, gedaald bewustzijn, tekenen van intracraniële drukstijging, uitputting, extreme dehydratie + tekenen van shock, persisterende shock (na max. 30 ml/kg vulling) B. Bloeduitslagen: pH<7.0, metabole acidose (en laag-‐normale pCO2) C. Logistieke factoren: Complexiteit van de behandeling overstijgt de zorgcapaciteit van verpleeg afdeling. Onmogelijkheid tot verkrijgen intraveneuze toegangsweg D. Verhoogde kans op hersenoedeem: -‐Incidentie 0,9%, echter met hoge mortaliteit (tot 30%) -‐pCO2 < 1.5kPa (11,3 mmHg) -‐Ureum > 10 mmol/L -‐persisterende hyponatriëmie en/of het niet oplopen van het serumnatrium tijdens de eerste uren van de behandeling. -‐Toediening van grote hoeveelheden hypotone infuusvloeistoffen -‐Vroege toediening van insuline zonder controle of correctie Na+ Fase 1; Primaire opvang
1
-‐Stabiliseer conform A-‐B-‐C-‐D principe / APLS Richtlijnen -‐Behandel shock met vaatvulling (NaCl 0,9% of Ringerslactaat) 10-‐20 ml/kg -‐Voer volledig lichamelijk onderzoek uit (let op aspiratie, ICP verhoging etc) -‐(Her) overweeg differentiaal diagnose (DKA , HHS??, +/-‐sepsis etc. ander?) -‐Overweeg standaard IC beleid (maagprotectie, SDD, analgetica/antipyretica etc) -‐Breng indien mogelijk een arteriële catheter in en zorg voor 2 perifere infusen -‐Doe laboratorium diagnostiek • Bloedgas, glucose, Na+, K+, Cl-‐, Ca++, lactaat, fosfaat , ureum, kreatinine. Hb, Ht, Leuco’s, thrombo’s, CRP • HbA1c, osmolaliteit, CK, spijtserum (op indicatie amylase, lipase) • Bedside: ketonen -‐Schat de mate van dehydratie in conform onderstaande tabel. • Overschatting van dehydratie en rehydratie is gevaarlijk (hersenoedeem) • Bij DKA is de klinische inschatting van dehydratie veelal onbetrouwbaar • Bij DKA is gewichtsverlies een onbetrouwbare maat van dehydratie • Gebruik bij de berekeningen nooit meer dan 8% dehydratie • Corrigeer het totale vocht altijd over 48 hr Tabel ernst van dehydratie ERNST KENMERKEN MAX. INSCHATTING mild Amper dehydratie 3% (30 ml/kg) matig Dehydratie + 8% (50 ml/kg) ernstig Als vorige + CRT >> + diepliggende 8% (80 ml/kg) ogen shock Zwakke snelle pols, afgenomen 8% (80 ml/kg) + perifere circulatie, CRT >>>> vasculaire ondervulling Fase II; post-‐acute beleid • Monitoring: Standaard IC monitoring aangevuld met vochtbalans a 1 uur en frequente neurocontroles • Bij bloedgasanalyse dient Na+ en Cl-‐ mee bepaald te worden ter correctie voor hyperchloremie. Het “chloor aandeel” van de BE kan berekent worden met Na+ -‐ Cl-‐ -‐ 32. Het belang hiervan is dat bij persisterende acidose, metabole oorzaken als ketose en hyperchloremie van elkaar onderscheiden moeten worden. • Bereken effectieve osmol = OSMeff = [Glucose] + 2x [Na+] • NPO (op geleide retenties) gedurende 24 uur (ivm gastroparese). • Maagsonde bij gedaald EMV, maagdilatatie, braken +++ Intraveneus vocht en elektrolyten • Controleer en suppleer zo nodig tevens magnesium, fosfaat en calcium (zie protocol electrolyten) • Vochtbeleid
2
•
•
•
o Deficit in ml = % dehydratie x ideaal lichaamsgewicht x 1000 (niet te ruim rekenen) o Suppleer het deficit over 48 uur en trek de reeds gegeven vulling af o Geef normaal basis vochtbeleid o Corrigeer vochtbeleid voor negatieve balans (balans moet positief zijn), klinische mate van dehydratie, hemodynamische parameters en Na+ (of beter bij lage OSMeff) o Infuus samenstelling bestaat uit NaCl 0.9 % of Ringerslactaat. Let op dat Ringerslactaat licht hypotoon is. Bij hyponatriemie geen Ringerslactaat geven of aanvullen met NaCl (3% perifeer infuus of 10% als zijlijn op goed lopend infuus maar bij sterke voorkeur direct via CVC). Bij (dreigende) hyperchloremie verdient Ringers lactaat de voorkeur Kalium suppletie conform electrolyten protocol. Bij lage pH is K+ meestal vals normaal/hoog. Iv suppletie heeft de voorkeur maar bij geringe retentie kan deels enteraal suppletie gegeven worden. Effectieve osmolaliteit OSMeff o Dient in de eerste 12-‐18 uren min of meer gelijk blijven. Bij een dalend glucose betekent dit dat de serum-‐natriumconcentratie dan moet toenemen o Toename OSMeff => meer vocht iv. geven (= infuussnelheid +10%) en/of NaCl suppletie minderen o Afname OSMeff => § Indien de Osmeff (te) snel daalt cave hersenoedeem § => minder vocht iv. geven (= infuussnelheid -‐10%) en evt NaCl 3% of 10% iv toedienen § Zorg voor infuusbeleid uitsluitend o.b.v. NaCl 0.9% of suppleer met NaCl 3 of 10% § Indien reeds glucose wordt gegeven: geef glucose in een zo klein mogelijk volume § Bij extreme daling van serum natrium: overweeg het geven van NaCl 10 % => 1 ml/kg in 30 minuten iv.: Zie Hersenoedeem Natriumbicarbonaat o Nooit geïndiceerd bij acidose ! o Enigste indicatie: levensbedreigende hyperkaliemische ritmestoornissen (1-‐2 mmol/kg in 60 minuten iv.)
Insuline en glucose therapie 1. Standaard insuline (Novorapid®, Humalog®, Apidra®) oplossing bevat 1 IE per ml (=50 IE oplossen in NaCl 0.9% tot 50 ml) 2. Er worden geen oplaad of bolus doseringen gegeven 3. Indien pH <7.3 en/of bicarbonaat < 15 mmol/L) < 2 jaar 0.0125 IE/kg/uur iv. > 2 jaar 0.025 IE/kg/uur iv. Bekende diabeten 0.05 IE/kg/uur iv 4. Indien pH > 7.30 (denk aan “HHS”)
3
• Starten met insulin iv. indien glucose in 2 opeenvolgende uren weinig of niet is gedaald (< 5 mmol/ liter/ uur). De startdosis is 0.025 IE/kg/uur. 5. Vervolge insuline en glucose therapie • Vanaf een bloedsuikerspiegel van 10-‐15 mmol/l o Indien beperkte keto-‐acidose (pH > 7.3 of ketonemie ≤ 1 mmol/L) § Eerste stap: reduceer de insulinedosis (stapjes van telkens -‐10%) o Indien nog duidelijke keto-‐acidose: Voeg glucose toe in een klein volume. Start laag met 30-‐60 mg/kg/h (= glucose 10% => 0,3-‐0,6 ml/kg/h of glucose 20% => 0,15-‐0,3 ml/kg/h). Gebruik hiervoor geen glucose 5% of glucose/zout § Indien glucose blijft dalen: verhoog intake met kleine stapjes (vb met 30-‐60 mg/kg/h) • Hypoglycemie tijdens DKA therapie o Glucose 10% bolus 2 ml/kg iv. o Reduceer dosis insuline (maar niet stoppen) o Start glucose toediening of verhoog glucose onderhoud i.v. o Volg a 30 minuten bloedglucose en OSMeff Beademing bij DKA • Beademing bij DKA is zeer zelden nodig en in potentie gevaarlijk. • De patient hyperventileert bij DKA ter compensatie van de metabole acidose. Uitputting komt vrijwel niet voor. Preventie DVT bij DKA • Bij DKA bestaat mogelijk een verhoogd risico voor het ontwikkelen van een diepe veneuze trombose (DVT). Een CVC is relatief gecontra-‐indiceerd. • In principe kan de volledige behandeling met twee grote perifere infusen veilig en effectief gebeuren. • Indien een centraal veneuze lijn noodzakelijk is, moet profylaxe met laag moleculair-‐gewicht heparines (LMWH)= Nadroparine sc. worden overwogen Hersenoedeem • Ontstaat meestal tijdens de eerste uren, soms al bij opname. • Risicofactoren zijn snelle daling serum osmolaliteit, zeer laag PaCO2 bij opname, ernstige dehydratie en/of hoog ureum, hypoxiche episoden. • Vroege symptomen: hoofdpijn, braken, onrust, dalende EMV, inadequaat gedrag, verwardheid, etc. • Late symptomen: pupilanisocorie, asymmetrische pupilreracties, irregulaire ademhaling, convulsies. • Relatieve bradycardie, oplopende bloeddruk, desaturatie. • Therapie: o -‐Stabiliseer conform A-‐B-‐C-‐D principe, zn. intubatie/beademing o -‐“D-‐E-‐F-‐G” (uitsluiten hypoglycemie) o -‐Verhoog plasma osmolaliteit => NaCl 10% 1ml /kg in 30 minuten iv. o -‐Vochtbeperking = halveer onderhoudsvocht.
4
o -‐Hoofd midline, 30 graden anti-‐trendelenburg o -‐Na stabilisatie overweeg CT of MRI cerebrum
Literatuur 1. Richtlijn Nederlandse Vereniging Kindergeneeskunde (NVK): De behandeling van kinderen met een diabetische ketoacidose (DKA) of hyperglycemische hyperosmolair syndroom (HHS). Piet Leroy en Monique de Vroede, Mei 2012 2. Dehydration in children with diabetic ketoacidosis: a prospective study. Sottosanti M, Gavin C Morrison GC, Singh RN et al. Arch Dis Child Ed 2012;97:96-‐100 3. Measured degree of dehydration in children and adolescents with type 1diabetic ketoacidosis. Ugale J, Mata A, Meert KL et al. Pediatric Critical Care Medicine 2012;13:107 4. Hypertension despite dehydration during severe pediatric diabetic ketoacidosis. Deeter KH, Roberts JS, Bradford H et al. Pediatric Diabetes 2011: 12: 295–301 5. How well does serum bicarbonate concentration predict the venous pH in children being evaluated for diabetic ketoacidosis? Opher A. Nadler, MD,* Marsha J. Finkelstein, MS,fi and Samuel R. Reid Pediatric emergency Care 2011; 27:907. 6. Bicarbonate in diabetic ketoacidosis – a systematic review. Chua HR, Schneider A, Bellomo R. Annals of Intensive Care 2011;1:23. 7. Low morbidity and mortality in children with diabetic ketoacidosis treated with isotonic fluids. Perrin C. White, MD, and Bryan A. Dickson, MD J. Pediatrics 2013, ePub 8. Diabetic ketoacidosis is associated with prothrombotic tendency in children. Bilici M, Tavil B, Dogru O et al. Pediatric Hematology and Oncology 2011;28: 418–424 9. Correlation of clinical and biochemical findings with diabetic ketoacidosis–related cerebral edema in children using magnetic resonance diffusion-‐weighted imaging. Glaser NS, Marcin JP, Wootton-‐Gorges SL et al.
5
J Pediatr 2008;153:541-‐6. 10. Cerebral injury and cerebral edema in children with diabetic ketoacidosis: Could cerebral ischemia and reperfusion injury be involved? Glaser NS. Pediatr Diabetes 2009;10:534–541. 11. Effects of hyperglycemia and effects of ketosis on cerebral perfusion, cerebral water distribution, and cerebral metabolism. Glaser NS, Ngo C, Anderson S et al. Diabetes 2012;61:1831 12. Subclinical cerebral edema in children with diabetic ketoacidosis randomized to 2 different rehydration protocols. Glaser NS, Wootton-‐Gorges SL, Buonocore MH et al Pediatrics 2013;131:e73 13. Life-‐saving decompressive craniectomy for diffuse cerebral edema during an episode of new-‐onset diabetic ketoacidosis. Nguyen HS, Callahan JD, Cohen-‐Gadol AC. Childs Nerv System 2011;27:657–664. 14. Taylor D, Durward A, Tibby SM, Thorburn K, Holton F, Johnstone IC, and Murdoch IA. The influence of hyperchloraemia on acid base interpretation in diabetic ketoacidosis. Intensive Care Med. 2006; 32: 295-‐301. Niveau aanbevelingen Het GRADE systeem bestaat uit 2 componenten: de kracht van de aanbeveling uitgedrukt in het cijfer I (sterke aanbeveling) of II (zwakke aanbeveling) en de kwaliteit van het bewijs waarop deze aanbeveling is gebaseerd uitgedrukt in de letters (A t/m D). Bij de toebedeling van het cijfer worden potentiële voordelen en nadelen tegen elkaar afgewogen. Graad A: Ondersteund één of meerdere RCT’s van optimale kwaliteit Graad B: Ondersteund door RCT’s van niet optimale kwaliteit of uitstekende observationele studies Graad C: Ondersteund door één of meerdere goede observationele studies Graad D: Ondersteund door patiënten series of mening van experts
6
