Tim National Casemix Center Kementerian Kesehatan RI 2013
KONSEP PEMBAYARAN PROSPEKTIF : SISTEM CASEMIX
METODE PEMBAYARAN RUMAH SAKIT
Retrospective Payment Payment are made or agreed upon after provision of services Fee-for-service Payment per itemised bill Payment per diem
Prospective Payment Payment are made or agreed upon in advance before provision of services Case-mix payment Capitation payment Global budget
Pembayaran Prospektif
Adalah suatu sistim pembayaran PPK atas pelayanan yang diberikan yang pembayarannya telah ditentukan dan/atau dihitung di depan sebelum pelayanan diberikan, tanpa memerdulikan besarnya biaya riil yang dikeluarkan PPK (Weeks,1979; Knights.W 1998)
•
Contoh pembayaran prospektif case based payment melalui sistem case mix, di Indonesia dinamakan INA-CBG
SISTEM CASEMIX Sistem Casemix adalah : Pengelompokan diagnosis penyakit yang dikaitkan dengan biaya perawatan dan dimasukan ke dalam group-group Ciri – ciri setiap group adalah : 1. Penyakit yang mempunyai Gejala Klinis yang sama 2. Pemakaian sumber daya yang sama (biaya perawatan sama) Sistem pembayaran pelayanan kesehatan secara paket dimana pembayaran / biaya ditentukan sebelum pelayanan diberikan
KOMPONEN CASEMIX Costing
Coding
CASEMIX
Teknologi Informasi
Clinical Pathway
Keuntungan sistem casemix: • • • •
Mendorong peningkatan mutu Mendorong layanan berorientasi pasien Mendorong efisiensi Tidak memberikan reward thd provider yang melakukan overtreatment, undertreatment maupun melakukan adverse event • Mendorong untuk pelayanan tim (koordinasi/kerjasama antar provider) (Miller 2007)
Kekurangan sistem casemix: • Code creep • Underprovide services discharge admissions prematurely • Increase both admission and unnecessary readmissions Normand and Weber 1994
Fee for service Prospective Payment (Tarif paket)
MANFAAT IMPLEMENTASI: • Tarif terstandarisasi dan lebih transparan •Penghitungan tarif pelayanan lebih objektif dan berdasarkan kepada biaya yang sebenarnya •RS mendapat pembiayaan berdasarkan kepada beban kerja sebenarnya •Dapat meningkatkan mutu dan efisiensi pelayanan RS. •Peluang moral hazard provider menjadi kurang karena tidak ada insentif melakukan pelayanan yang tidak diperlukan.
SEJARAH SISTEM CASEMIX DI INDONESIA
TAHAPAN IMPLEMENTASI INA-DRG
1 September 2007
Juli 2007
2006 – 2007
Uji coba CCM dan Code Expert
1 September 2008 Plthn & distr software
Deklarasi Implementasi INA-DRG o/ MENKES
Persiapan dan pengumpulan data INA-DRG dan Sistem Tarif
1 Januari 2009
Implementasi RSUD Implementasi di 15 RS Vertikal
CASEMIX: INA-DRG INA-CBG • • • •
Dibangun mulai 2006 Diresmikan sebagai metode pembayaran: Juli 2008 Diimplemantasikan di 15 RS Vertikal: September 2008 Diimplementasikan di seluruh PPK Jamkesmas: Januari 2009
Jumlah rumah sakit pemberi pelayanan jamkesmas 945 peserta; 635 RS pemerintah dan 310 RS swasta, th 2009 1144 peserta; 718 RS pemerintah dan 426 RS swasta, th 2012 1262 peserta; 747 RS pemerintah dan 515 RS swasta, awal th 2013
Lisensi grouper INA-DRG dari PT. 3M Indonesia berakhir per tanggal 1 Oktober 2010
INA-DRG
UNU Grouper
INA-CBG
INA--CBG ? INA
INDONESIA CASE BASE GROUPS
Termasuk dalam sistem Case-mix yang di Implementasikan di Indonesia saat ini Dasar Pengelompokan dengan menggunakan : ICD – 10 Untuk Diagnosa (14.500 kode) ICD – 9 CM Untuk Prosedur/Tindakan (7.500 kode) Dijalankan dengan menggunakan Grouper dari United Nation University –International Institute for Global Health (UNU-IIGH)
UNU-GROUPER UNU-Grouper adalah Grouper casemix yang dikembangkan oleh para peneliti senior dari United Nations University (UNU). Grouper ini bersifat : 1. Universal mencakup seluruh jenis perawatan pasien, Akut (Rawat Inap & Rawat Jalan), Sub-Akut (Moderately complex cases) dan Kronis (Long Stay Cases) 2. Dynamic t otal jumlah CBGs bisa disetting berdasarkan kebutuhan, Tahap keparahan pasien (resource intensity level) tidak statis, tergantung kepada jenis perawatan pasien dan Klasifikasi grouping pasien dapat direvisi kapan saja sesuai kebutuhan 3. Advance bisa digunakan jika terdapat perubahan dalam pengkodean diagnosa dan prosedur dengan system klasifikasi penyakit baru (ICD-11 dan prosedur dalam klasifikasi ICHI).
TAHAPAN IMPLEMENTASI DAN PENGEMBANGAN INA-CBG 2013
Oct 2010 2011
Updating INACBG tariff Implementasi INA-CBG menggunakan UNU Grouper
Jan 2013
Jan 2014
Updating Tarif INA-CBG & persiapan JKN Launching Tarif INA-CBG 2012 mll SK Menkes 440/MENKES/SK/XII/2012
Implementasi INA-CBG dlm JKN
DASAR HUKUM 1.
UU Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN),
2.
UU Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)
3.
UU Nomor 29 tentang Praktek Kedokteran, UU Nomor 36 tentang Kesehatan,
4.
UU Nomor 44 tentang Rumah Sakit,
5.
PP PBI No. 101/2012
6.
Perpres JK No.12/2013
7.
Rencana Aksi Pengembangan Pelayanan Kesehatan
8.
Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 440/MENKES/SK/XII/2012 Tentang Penetapan Tarif Rumah Sakit Berdasarkan Indonesia Case Based Group (INA-CBG)
9.
Surat Keputusan Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan nomor HK.02.03/I/0253/2013 tentang Pembentukan Kelompok Kerja National Casemix Center Tahun 2013
PENGENALAN INA – CBG 1. 2. 3. 4.
Peralihan INA-DRG INA-CBG Alur Sistem INA-CBG di PPK tk. Lanjut Kode INA-CBG Tarif INA-CBG
PERALIHAN INA-DRG INA-CBG 01 Oktober 2010
INA - DRG
INA - CBG
ALUR SISTEM INA-CBG DI PPK TINGKAT LANJUT
KODE INA-CBG Dibagi kedalam 4 sub-groups, yi:
Sub-group ke-1 menunjukkan CMG Dilabelkan dengan huruf Alphabet (A to Z) mewakili kode yang ada di ICD-10 Berhubungan dengan system organ tubuh Terdapat 31 CMGs dalam UNU Grouper o 22 Acute Care CMGs o 2 Ambulatory CMGs o 1 Subacute CMGs o 1 Chronic CMGs o 4 Special CMGs o 1 Error CMGs o Total DRGs (CBGs) = 1,220 (Range: 314-1,250)
NO.
Case-Mix Main Groups (CMG)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Central nervous system Groups Eye and Adnexa Groups Ear, nose, mouth & throat Groups Respiratory system Groups Cardiovascular system Groups Digestive system Groups Hepatobiliary & pancreatic system Groups Musculoskeletal system & connective tissue Groups Skin, subcutaneous tissue & breast Groups Endocrine system, nutrition & metabolism Groups Nephro-urinary System Groups Male reproductive System Groups Female reproductive system Groups Deleiveries Groups Newborns & Neonates Groups Haemopoeitic & immune system Groups
CMG Codes G H U J I K B M L E N V W O P D
NO. 17 18 19 20 21 22
Case-Mix Main Groups (CMG) CMG Codes Myeloproliferative system & neoplasms Groups C Infectious & parasitic diseases Groups A Mental Health and Behavioral Groups F Substance abuse & dependence Groups T Injuries, poisonings & toxic effects of drugs Groups S Factors influencing health status & other contacts with health services Groups Z
23
Errors CMGs
X
Sub-group ke-2 menunjukkan tipe kasus (1-9 ) 1. Prosedure Rawat Inap Group-1 2. Prosedur Besar Rawat Jalan 3. Prosedur Signifikan Rawat Jalan 4. Rawat Inap Bukan Prosedur 5. Rawat Jalan Bukan Prosedur 6. Rawat Inap Kebidanan 7. Rawat Jalan kebidanan 8. Rawat Inap Neonatal 9. Rawat Jalan Neonatal X. Error
Group-2 Group-3 Group-4 Group-5 Group-6 Group-7 Group-8 Group-9 Group-10
Group Error INA-CBGs
GROUP
DESKRIPSI
X-0-01-X
ERROR: KODE DIAGNOSA TIDAK BISA DIGUNAKAN SEBAGAI DIAGNOSA UTAMA
X-0-02-X
ERROR: KODE DIAGNOSA TIDAK VALID UNTUK DIAGNOSIS UTAMA
X-0-03-X
ERROR: DIAGNOSA UTAMA TIDAK ADA
X-0-04-X
ERROR: UMUR TIDAK BETUL
X-0-05-X
ERROR: JENIS KELAMIN SALAH
X-0-06-X
ERROR: STATUS PULANG TIDAK BETUL
X-0-07-X
ERROR: BERAT LAHIR TIDAK BETUL
X-0-08-X
ERROR: LAMA RAWT (LOS) TIDAK BETUL
X-0-09-X
ERROR: RAWAT JALAN DENGAN PROSEDUR RAWAT ANAP
X-0-10-X
ERROR: RAWAT JALAN DENGAN BERAT LAHIR RENDAH
X-0-13-X
ERROR: DIAGNOSA UTAMA TIDAK BETUL SEBAGAI DIAGNOSA FINAL UNTUK CMG-O (PERSALINAN/DELIVERY)
X-0-15-X
ERROR: DIAGNOSA TIDAK BETUL UNTUK NEONATAL
X-0-17-X
ERROR: TIDAK ADA TANGGAL MASUK
X-0-18-X
ERROR: JENIS PASIEN KETIKA PULANG TIDAK BETUL
X-0-19-X
ERROR: TIDAK ADA TANGGAL KELUAR
X-0-20-X
ERROR: TIDAK ADA TANGGAL LAHIR
X-0-21-X
ERROR: PASIEN SUB-AKUT
X-0-22-X
ERROR: PASIEN KRONIS
Sub-group ke-3 menunjukkan spesifik CBG (kode CBG) Sub-group ke-4 menunjukkan severity level (0-III)
CONTOH KODE INA-CBG Contoh : INA – CBGs (Rawat Inap) untuk “ Infark Miocard Akut” N0. Kode INA-CBG Deskripsi 1. I – 4 – 10 – I Infark Miocard Akut Ringan 2. I – 4 – 10 – II Infark Miocard Akut Sedang 3. I – 4 – 10 – III Infark Miocard Akut Berat
Contoh : INA – CBGs (Rawat Jalan) N0. Kode INA-CBG Deskripsi 1. Q – 5 – 18 – 0 Konsultasi atau pemeriksaan lain-lain 2. Q – 5 – 35 – 0 Infeksi Akut 3. Q – 5 – 25 – 0 Gastrointestinal akut
Tarif INA-CBG meliputi : a. Pelayanan Rawat Inap
Merupakan paket jasa pelayanan, prosedur/tindakan, penggunaan alat, ruang perawatan, serta obat-obatan dan bahan habis pakai yang diperlukan
b. Pelayanan Rawat Jalan
Merupakan paket jasa pelayanan kesehatan pasien rawat jalan sudah termasuk Jasa pelayanan, Pemeriksaan penunjang Prosedur/ tindakan, Obat-obatan yang dibawa pulang, Bahan habis pakai lainnya.
Data Kosting
Data Koding
Berbasis pada data rumah sakit yang digunakan sebagai sampling
Tarif Casemix INA-CBG = Hospital Base rate x Cost Weight x aF*
*Adjustment factor (aF)
TARIF INA-CBG 2012 • Proses rasionalisasi pada tahun 2012 menggunakan data koding serta data kosting tahun 2010 dari sebanyak 100 Rumah Sakit di Indonesia • Diberlakukan mulai 1 Januari 2013 melalui Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 440/MENKES/SK/XII/2012. • Dikelompokkan menjadi menjadi 1077 kode group INA-CBG (789 kode rawat inap dan 288 kode rawat jalan) • Terdiri dari 12 kelompok tarif RS dan mengandung regionalisasi yang tdd 4 wilayah
TARIF INA-CBG 2012 12 kelompok Tarif 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
Tarif Rumah Sakit Umum dan Khusus Kelas A Tarif Rumah Sakit Umum dan Khusus Kelas B Pendidikan Tarif Rumah Sakit Umum dan Khusus Kelas B Non Pendidikan Tarif Rumah Sakit Umum dan Khusus Kelas C Tarif Rumah Sakit Umum dan Khusus Kelas D Tarif RSUPN DR. Cipto Mangunkusumo Tarif RSJP Harapan Kita Tarif RSAB Harapan Kita RS Kanker Dharmais RSKO Jakarta RSSN Bukit Tinggi RSPI Prof. Dr. Sulianti Saroso
TARIF INA-CBG 2012
