Teknik Moderate Seda*on
Dr. dr. Dzulfikar DLH, Sp.A(K), M.Kes, MMRS 1
Pendahuluan Prosedur diagnos-k dan operasi kecil pasien anak diluar ruangan operasi meningkat Kenyamanan pasien dengan teknik sedasi yang tepat
Cote J, Wilson S. Guidelines for monitoring and management of pediatric during and after sedation for diagnostic and therapeutic procedures: An update. Pediatrics. 2006;118:2587– 97.
Pendahuluan Sedasi Anak
Sedasi Dewasa
• Sedasi lebih ditujukan à mengontrol gerakan anak selama prosedur dilakukan • Teknik moderate seda*on (sedasi sedang) à kesadaran dan patensi jalan nafas masih terpelihara • Cote J, Wilson S. Guidelines for monitoring and management of pediatric during and aDer seda-on for diagnos-c and therapeu-c procedures: An update. Pediatrics. 2006;118:2587–97. • Flood RG, Krauss B. Procedural seda-on and analgesia for children in the emergency departemen. Emerg Med Clin North Am. 2003;21:121–39.
3
Definisi • Sedasi adalah -dak dirasakannya sensasi nyeri Rusy LM, Weisman SJ. Complementary therapies for acute pediatric pain management. Pediatr Clin North Am. 2000;47:589–99. Playfor SD. Analgesia and seda-on in cri-cally ill children. Br J Anaesth. 2008;8(3):90−4.
• Sedasi sedang (dahulu dikenal dengan is-lah ‘concious seda*on’) : Depresi kesadaran yang diinduksi obat, penderita masih dapat merespons perintah verbal atau rangsang tak-l minimal Doyle L, Colle^ JE. Pediatric procedural seda-on and analgesia. Pediatr Clin N Am. 2006;53:279−92. Krauss B, Green SM. Procedural seda-on and analgesia in children. The Lancet. 2006
4
Tingkat Sedasi Status
Sedasi minimal/ anxiolisis
Respon
Moderate Seda*on/ Conscious seda*on
Sedasi dalam
Anestesi Umum
Normal – Respons s-mulasi verbal perintah verbal atau rangsang tak-l minimal
respons terhadap rangsang nyeri
Tidak respon terhdap nyeri
Jalan Nafas
Terjaga
Terjaga
Intervensi
Intervensi
VenJlasi
Normal
Cukup
intervensi
Intervensi
Fungsi Kardiovaskular
Normal
Terjaga
Biasanya terjaga Terpengaruh
5
Tujuan
Keselamatan dan keamanan pasien
Meminimalkan rasa sakit dan kecemasan terkait dengan prosedur Jndakan yang dilakukan
Mengontrol gerakan pasien selama prosedur Jndakan dilakukan
Meminimalkan kecemasan pasien, trauma psikologis, dan memaksimalkan potensi amnesia
Memaksimalkan keberhasilan prosedur Jndakan dan mengembalikan kesadaran pasien dalam Jngkatan semula
Cote J, Wilson S. Guidelines for monitoring and management of pediatric during and aDer seda-on for diagnos-c and therapeu-c procedures: An update. Pediatrics. 6 2006;118:2587–97.
Obat-‐obatan No. Obat 1. Chloral hidrat
Dosis Onset/Durasi Keterangan 50 mg/kg (rentang 20– Onset: 30 menit Kondisi overdosis harus diperha-kan 100mg/kg) dosis maksimal Durasi: waktu paruh 4– bila anak mendapatkan dosis besar 1 gram 12 jam, tergantung usia (usia lebih muda bisa sampai beberapa hari)
2.
Midazolam
3.
Diazepam
Oral: 0,2–0,4 mg/kg Onset: oral: 30–60 diberikan 30–45 menit menit. IV: 1–5 menit. sebelum -ndakan Durasi : 30–80 menit. IV : 0,05 mg/kg 3 menit sebelum -ndakan (Anak >12 tahun: IV 0,5 se-ap 3 sampai 4 menit sampai efek tercapai) Oral: 0,15–0,3 mg/kg IV : 1–5 menit. sebelum -ndakan Durasi : 20–30 menit (maksimum dosis 10 mg setelah dosis tunggal untuk sedasi). IV : 0,05–0,1 mg/ selama 5 menit (-dak melebihi 2 mg/menit) tunggu 9–10 menit sebelum dosis kedua (1/2–1 kali dosis pertama, dosis ke-ga -dak diperkenankan)
Infus IV selama 2–3 menit. Monitor pernafasan, tekanan darah. Bila terjadi efek depresi nafas kurangi dosis 25– 50%
Jangan dilarutkan. Tidak melebihi 1– 2 mg menit. Pemberian terlalu cepat menyebabkan depresi nafas atau hipotensi
7
No.
Obat
Dosis
Onset/Durasi
Keterangan
IV onset: dalam 5 menit IM onset : dalam 10– 15 menit Durasi : 2–4 jam IV onset: dalam 5 menit. IM onset : 7–15 menit. Durasi : 1–2 jam
Dilarutkan dengan NaCl 0,9% atau aquabidest 5 mg/ml untuk IV. Berikan lambat 2–3 menit Dilarutkan dengan Nacl 0,9% atau aquabidest 0,5 – 5 mg/ml untuk IV. Berikan lambat salaam 4–5 menit. Monitor pernafasan, tekanan darah. Ha--‐ha- penggunaan IV dan dosis -nggi bisa menyebabkan rigiditas otot dada: distress nafas, apnea. Berikan lambat 3–5 menit. Bila terjadi depresi nafas kurangi dosis 25–50%
4.
Mepiridine
IV : 1–1,5 mg/kg selama 2–3 menit (maksimum dosis 100 mg). IM : 1–2 mg/kg 15–45 menit sebelum -ndakan
5.
Morphine
IV : 0,05–0,1 mg/kg IM : 0,1 mg/kg 15–45 menit sebelum -ndakan. Dosis mekasimal: 15 mg
6.
Fentanil
IV : 1–2 mikrogram/kg dalam 5 IV : 1–3 menit. menit IM : 7–15 menit. IM : 1–2 mikrogram/kg 30–60 Durasi : 1–2 jam menit sebelum -ndakan. Dosis maksimum: 3 mikrogram/kg pada pasien yang tak terintubasi
7.
Pentobarbital
IV : 2 mg/KgBB dalam 30 de-k
Onset: 30 de-k Durasi : 30–60 menit
8
Prosedur Tindakan Prosedur invasif ataupun non-‐invasif Prosedur noninvasif • Magne*c resonance imaging (MRI) • Computerized tomographic scan (CT-‐scan) • Berbagai prosedur pencitraan • Terapi radiasi • Elektroensefalografi (EEG) • Khilnani P, Kaur J. Seda-on and analgesia in pediatric intensive care unit. IJCCM. 2003;7(1):42−9. • Green SM, Krauss B. Procedural seda-on and analgesia. Dalam: Baren JM, Brennan JA, Brown L, Rothrock SG, penyun-ng. Pediatric Emergency Medicine. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2008. hlm. 1119−24.
9
Prosedur invasif
• • • • • • • • • • •
Aspirasi sumsum tulang dan biopsi Pungsi lumbal atau pengobatan intratekal Biopsi ha-, ginjal atau tulang Penggan-an balutan, perawatan luka atau debridement pada luka bakar Endoskopi, bronkoskopi Ekokardiografi transesofageal Torakosentesis atau pemasangan chest tube Parasentesis, perikardiosentesis Pemasangan kateter vena sentral Reduksi fraktur atau pemasangan cast Aspirasi cairan tubuh dengan panduan USG • Khilnani P, Kaur J. Seda-on and analgesia in pediatric intensive care unit. IJCCM. 2003;7(1):42−9. • Green SM, Krauss B. Procedural seda-on and analgesia. Dalam: Baren JM, Brennan JA, Brown L, Rothrock SG, penyun-ng. Pediatric Emergency Medicine. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2008. hlm. 1119−24.
10
Evaluasi dan Pemantauan • Sebelum sedasi menilai tanda vital • Pemantauan dasar Kesadaran
Denyut jantung
Pernafasan
Oksigenasi/perfusi
Patensi jalan nafas
Nyeri
Irama nadi
Kecemasan/gelisah
• Green SM, Krauss B. Procedural seda-on and analgesia. Dalam: Baren JM, Brennan JA, Brown L, Rothrock SG, penyun-ng. Pediatric Emergency Medicine. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2008. hlm. 1119−24. • Guidelines for the safe use of procedural seda-on and analgesia for diagnos-c and theurapeu-c 11 procedures in adults: 2010. S Afr J Anesthesiol Analg. 2010;16:S1−24.
Puasa Prosedur elek-f perlu pengosongan lambung dari cairan 2−3 jam sebelum -ndakan dan 4−8 jam untuk makanan padat à PTI/neonatus : 2 jam sebelum sedasi à Bayi 1–5 bulan : 4 jam sebelum sedasi à Anak 6–36 bulan : 6 jam sebelum sedasi à Anak >36 bulan : 8 jam sebelum sedasi Khilnani P, Kaur J. Seda-on and analgesia in pediatric intensive care unit. IJCCM. 2003;7(1):42−9. 12
Selama Prosedur Sedasi • Tekanan darah • Saturasi perifer à pulse oxymetri • Electroekocardiography monitor à penyakit jantung atau disritmia • Kapnografi à pemantauan ven-lasi • Green SM, Krauss B. Procedural seda-on and analgesia. Dalam: Baren JM, Brennan JA, Brown L, Rothrock SG, penyun-ng. Pediatric Emergency Medicine. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2008. hlm. 1119−24. • Guidelines for the safe use of procedural seda-on and analgesia for diagnos-c and theurapeu-c procedures in adults: 2010. S Afr J Anesthesiol Analg. 2010;16:S1−24.
13
Setelah Selesai Sedasi • Risiko depresi kardiopulmonal ? • Sebelum dipulangkan dari fasilitas kesehatan – Kesadaran harus pulih – Orientasi terhadap lingkungan sekitar – Tanda vital harus stabil – Secara obyek-f à sistem skor Aldrete Recovery yang telah dimodifikasi • Green SM, Krauss B. Procedural seda-on and analgesia. Dalam: Baren JM, Brennan JA, Brown L, Rothrock SG, penyun-ng. Pediatric Emergency Medicine. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2008. hlm. 1119−24. • Guidelines for the safe use of procedural seda-on and analgesia for diagnos-c and theurapeu-c procedures in adults: 2010. S Afr J Anesthesiol Analg. 2010;16:S1−24.
14
Tabel 5 Sistem Skor Aldrete Recovery yang telah Dimodifikasi Kriteria Tanda Vital Stabil Tidak stabil Pernapasan Normal Dangkal/takipnea Apnea Tingkat kesadaran Sadar, terorientasi/kembali ke asal sebelum disedasi Kesadaran berkabut, agitasi Tidak responsif
Dikutip dari: Green dan Krauss.8
Nilai 1 0 2 1 0 2 1 0
Kriteria Saturasi Oksigen 90−100% 90−94% <90% Warna Kulit Pink/kembali ke asal sebelum disedasi Pucat Siano-k AkJvitas Gerak menuru- perintah /kembali ke sebelum disedasi Bergerak hanya ekstremitas, berjalan -dak terkoordinasi Tidak ada gerak spontan
Nilai 2 1 0 2 1 1 0 0 2 2 1 1 0
0 15
Intrepretasi Skor Skor Sedasi
Tindakan
>8
Discharge jika semua skor >0 dan skor total 8
7-‐8
Monitor tanda vital Jap 20 menit
4-‐6
Monitor tanda vital Jap10 menit
0-‐3
Monitor tanda vital Jap 5 menit, dan evaluasi lebih lanjut sesuai kebutuhan 16
Komplikasi Apnea/distress nafas/arrest Hipotensi Hipertensi Perubahan stabilitas kardiovaskuler yang -ba-‐ -ba • Respon paradoksikal • Mual/muntah • • • •
Hospital Authorithy of Hongkong. Guidelines for seda-on of children in diagnos-c and therapeu-c procedures. The Hongkong Colleges of Anaethesiologist. 2000.
17
Simpulan SedaJf ! kecemasan dan kegelisahan akibat anak masuk ke lingkungan asing dan menjalani prosedur Jndakan Sebelum memulai sedasi ! penilaian terhadap berbagai aspek
Sebelum dipulangkan ! keadaan sadar dan orientasi lingkungan baik dan tanda vital stabil
Penilaian obyekJf ! digunakan sistem skor Aldrete Recovery
18
1. Beri penjelasan yang menenangkan 2. Informed consent 3. Instruksi singkat sebelum dan sesudah Jndakan 4. Evaluasi dan anamnesis riwayat pengobatan sebelumnya 5. Konsultasi dengan ahli medis terkait dan ahli anestesi bila merupakan kasus sulit 6. Persiapakan peralatan dengan baik 7. PerJmbangkan waktu sedasi berdasarkan hasil Lini Ppemeriksaan ertama Neonatus : Koloral idrat 50 mg/kg oral 8. Semua bat dH iberi label Anak < 5 tahun : prosedur Jndakan 9. Puasa sebelum Kloral hidrat 7l5 mg/kg 30 ym enit sebelumnya, tambahkan dosis 10. Ciptakan ingkungan ang nyaman 25 g/Kg jika dsosis pertama Jdak berhasil. Maksimum 11. mPersiapan emua keperluan emrgensi bila terjadi dosis : 100 mg/kg semua atau 2p grosedur ram sebelum, selama, dan setelah 12. Lini KCatat edua (Jika Lini Pertama gagal) Anak Jndakan > 5 tahun : Anak < 5 : Midazolam IV lambat (sama seperJ diatas) Midazolam (0,1 mg/Kg IV bolus lambat, dengan dsosi tambahan Atau pada anak tanpa depresi nafas : Pentobarbital IV (sama 0,1 mg/kg dengan interval 2–3 menit sampai dosis maksimal 0,5 diatas) seperJ mg/kg atau Anak > 5 tahun: Paraldehid 0,3 mkl/kg memberikan Lini KeJga etat ddengan an tenaga Anak tanpa (dengan depresi pnengawasan afas : minyak olive per-‐rektum berpengalaman) Pentobarbital (2 mg/Kg IV dalam 30 deJk, dengan dosis diJtrasi Anak < 5d osis tahun : rectal p5araldehyde sampai maksimal mg/kg Anak > 5 tahun : Ketamin 0,5 – 1 mg/Kg IV Jika sedasi Jdak tercapai, bolus tambahan 0,25 – 0,5 mg/Kg sampai dosis maksimum 2 mg/kgBb selama 20 menit Atropin 0,01 – 0,02 mg/kgBB IV atau IM untuk mengurangi hipersalivasi 19
1. Beri penjelasan yang menenangkan 2. Informed consent 3. Instruksi singkat sebelum dan sesudah Jndakan 4. Evaluasi dan anamnesis riwayat pengobatan sebelumnya 5. Konsultasi dengan ahli medis terkait dan ahli anestesi bila merupakan kasus sulit 6. Persiapakan peralatan dengan baik 7. PerJmbangkan waktu sedasi berdasarkan hasil pemeriksaan 8. Semua obat diberi label 9. Puasa sebelum prosedur Jndakan 10. Ciptakan lingkungan yang nyaman 11. Persiapan semua keperluan emrgensi bila terjadi Ketamin: ,5–1 mg/Kg 12. Catat s0emua prosedur ebelum, selama, dan 0setelah Midazolam ,1 – 0,2 mg/Kg IsV dengan bolus tambahan Jndakan bersama dengan anestesi lokal dengan dosisi 0,25–0,5 mg/ atau PeJdine 0,5 mg/Kg IV, jika Kg sampai dosis total Jdak ada depresi nafas awasi maksimal 2 mg/Kg IV selama selama 5 menit, kemudian 20 menit. Jtrasi midazolam 0,025 mg/Kg Atropin 0,01–0,02 mg/Kg IV IV bolus sampai dosis atau IM untuk mengurangi maksimal 0,2 mg/Kg hipersalivasi Sedasi berhasil dan prosedur Jndakan selesai, terus monitoring pasien Pasien boleh dipulangkan setelah memenuhi kriteria
Pasien Biasa
Kasus Sulit
20
TERIMA KASIH
21
PEDIATRI GAWAT DARURAT
Palembang 2014
[email protected]
PEDIATRI GAWAT DARURAT
23
