SISTIM SURVEILANS dr. I Nengah Darna MKes
FORM ULIR SURVAI DARAH JARI PENYAKIT KAKI GAJAH Untuk usia > 13 Tahun PROPINSI : KABUPATEN / KO TA : KECAMATAN : PUSKESMAS :
DESA / KELURAHAN : TOPO GRAFI (Sawah, Rawa, Hutan, Pantai )* JLH PDDK DESA : TANGGAL SURVAI : Survai Awal / Ulangan *
3
1 2 3 4
20
* Coret yang tidak sesuai. MENGETAHUI (Ka Puskesm as) (…………………………………..) Nip.
4
5
6
7
8
Keterangan
2
W. bancrofti
1
Brugia timori
Alamat
Brugia malayi
Nama
Kode Sediaan
No
Kepadatan mikrofilaria (20 µL)
Pemeriksaan Darah Jari Spesies
9
F O R M U L IR S U R V A I K A S U S K R O N IS Um ur
Lk Pr Lok*
* L o k a s i: 1 = L e n g a n d ib a w a h s ik u k iri 2 = L e n g a n d ib a w a h s ik u k a n a n 3 = K a k i d ib a w a h lu tu t k iri 4 = K a k i d ib a w a h lu tu t k a n a n 5 = S e lu ru h le n g a n k iri 6 = S e lu ru h le n g a n k a n a n 7 = S e lu ru h k a k i k iri ** S ta d iu m 1 , 2 , 3 , 4 , 5 , 6 , 7 (lih a t b u k u 5 ) M e n g e ta h u i Ka. Puskesm as (… … … … … … … ) N ip .
S ta d **
8 = S e lu ru h k a k i k a n a n 9 = P a y u d a ra k iri 1 0 = P a y u d a ra k a n a n 1 1 = V u lv a 1 2 = P e n is 1 3 = S k ro tu m
H id ro k e l
Panas
A la m a t
Bengkak
Nam a
M u la i Bengkak (T h )
Merah
No.
J lh s rg n a k u t 6 b l te ra k h ir
L im fe d e m a
FORMULIR REKAPITULASI SURVAI DARAH JARI DAN KASUS KRONIS
Limfedema
Hidrokel
Jlh srgn akut 6 bl terakhir
Jlh Kasus
Jlh srgn akut 6 bl terakhir
Jlh Kasus
Kepadatan Mikrofilaria Mf Rate
W. Bancrofti
B. Timori
B. Malayi
(…………………….) Nip.
Jlh slide pos
Mengetahui, Ka Dinkes Kabupaten ………………………
Jlh slide diperiksa
Desa
Tgl survai
Kecamatan
Jlh Pddk Desa
No. Kabupaten
Spesies
Form ulir Survai Pem etaan D aerah Endem is P ropins i :… … … … … … … … .
Belum di Survai
( ) Nip… … … … … … ..
Non Endemis
M engetahui K a. Dink es P ropins i … … … … … … .
Des a di S urvai
Endemis
Jlh P ddk K ec am atan K abupaten
K las ifik as i Mf Rate
No. K abupaten
Jlh K as us K ronis (dari Form Rapid M apping)
F O R M U L IR C A K U P A N P E N G O B A T A N M A S S A L D I IM P L E M E N T A T IO N U N IT (IU ) R e k a p a n d a r i k a rtu p e n g o b a ta n k e lu a r g a & m o n ito r in g e fe k s a m p in g p e n g o b a ta n filr ia s is
P r o p in s i K a b u p a te n
4
3
* J lh y g m in u m o b a t / to ta l p d d k X 1 0 0 % M e n g e ta h u i K a . D in k e s K a b u p a te n … … … … … … … …
( N ip … … … … … … … ..
)
J lh p d d k D esa
5
6
Jlh Kelurahan
2
Lam anya P e n g o b a ta n M assal
Jlh Desa
1
Tahun
Nam a K e c a m a ta n
Pengobatan
N o.
: :
J lh P d d k K e lu ra h a n
T o ta l Pddk
J lh y a n g m in u m obat
C akupan P e n g o b a ta n *
7
8
9
10
11
F O R M U L IR E F E K S A M P IN G U M U M , L O K A L & B E R A T D I IM P L E M E N T A T IO N U N IT (IU ) P r o p in s i K a b u p a te n K e c a m a t a n ( IU ) Puskesm as
N AM A
1
2
Lk
Pr
3
4
A la m a t
5
Obat
No.
Tgl minum
Um ur
6
* J e n is E fe k S a m p in g : 1. Um um a . D e m a m > 3 9 º C , t ig a ( 3 ) h a r i p e r t a m a s e t e la h p e m b e r ia n o b a t b . N y e ri O to t/S e n d i c . M u a l- m u a l d . M u n ta h -m u n ta h e . B e ra k -b e ra k
M e n g e ta h u i Ka. P uskesm as (
)
N ip … … … … … .
J e n is E fe k S a m p in g Tanggal E fe k s a m p in g 7
*
Umum
Lokal
B e ra t
10
11
12
2. Lokal a. Abses b . L im f a n g it is c . L im f a d e n it is d. ADL e . E p id id im it is f . F u n ik u lit is g . O r k it is
3 . B e ra t a . M e n in g g a l b . D ir u j u k c. C acat
Formulir Cakupan Pengobatan Massal & Efek Samping Pengobatan
di Desa Sentinel / Spot ( Dilaksanakan satu bulan setelah pengobatan massal selesai oleh Petugas Filariasis Puskesmas, bukan oleh Kader) Lokasi Sentinel / Spot di Desa ………………… Kecamatan : ………………………… Kabupaten : …………………………Propinsi : ……………… Tanggal pengobatan massal dimulai : ………./ ………../ 20………… Tanggal pengobatan massal selesai : ………/…………/ 20………… Tanggal evaluasi cakupan: ………./ ………../ 20………… Jumlah KK di Desa Setinel / spot : …………………………………. Jumlah penduduk Desa Sentinel / spot: ………………………………
No
Nama Kepala Keluarga
Jumlah Anggota Keluarga
Jumlah Anggota Keluarga yg ada
Jumlah yg minum obat
2-6Th 7-12Th >13Th
2-6Th 7-12Th >13Th
2-6Th 7-12Th >13Th
1 2
100 TOTAL
Cakupan Pengobatan Massal di desa Sentinel / Spot Cakupan (%) pd usia 2-6 tahun ………. i x 100/f Cakupan (%) pd usia 7-12 tahun ………. j x 100/g Cakupan (%) pd usia >13 tahun ………. k x 100/h NB: Coret yang tidak perlu Mengetahui Ka Puskesmas ( ) Nip…….………………………..
Jlh orang dg efek samping
FORMULIR LONGITUDINAL MONITORING DI DESA SENTINEL/SPOT Propinsi : ………………………….. Kabupaten : ………………… Implementasi Unit : Sentinel Site 1 : ………………………… Sentinel Site 2 : ………………………..
Tanggal Tanggal Tahun Akhir Evaluasi Pengobat Pengobat SDJ an Massal an massal
Angka Mikrofilaria
Angka Cakupan Pengobatan massal (%)
Sentinel Site Sentinel Site Spot 1 1 2
Spot 2
Data Dasar 1 2 3 4 5 6 7
Catatan : Sentinel 1 & 2 selanjutnya tetap sama pada setiap putaran Hanya spot 1 & 2 yang setiap putaran diganti dengan spot yang lain Kotak yang abu-abu boleh diisi bila kabupaten melaksanakannya Mengetahui, Kadinkes Kabupaten ( ) Nip…………………………………….
Sentinel Site 1
Mf rate (%) Sentinel Spot Site 2 1
Rata-rata kepadatan Mf Spot Sentinel Sentinel Spot 1 Spot 2 2 Site 1 Site 2
FORMAT SURVAI EVALUASI DI DESA SENTINEL & SPOT
No. KABUPATEN
NAMA KECAMATAN
Tahun MDA (I,II,III,IV,V, dst…)
Jlh pddk Kepadatan * Cakupan Nama Mf Rate % Mikrofilaria MDA di ** Cakupan (%) Nama Desa disurvai drh Desa jari (20µL) Desa Spot Sentinel Sentinel Spot Sentinel Spot Sentinel Spot Sentinel Sentinel Spot
* Cakupan pengobatan yang dilaporkan oleh Kader di Desa Sentinel ** ( Jumlah penduduk yang minumobat / 500*** ) x 100 Cakupan ini harus dihitung setiap tahun disetiap Desa Sentinel atau Desa Spot *** Jumlah penduduk yang direkomendasikan untuk di evaluasi kira-kira 500 orang tiap desa Mengetahui Kadinkes Kabupaten ( ) Nip ………………………..
