KODING BAB XI PENYAKIT DIGESTIF
dr. Lily Kresnowati, MKes
CURRICULUM VITAE • Nama Lengkap Alamat
• PENDIDIKAN
• PEKERJAAN
: Lily Kresnowati, dr, M.Kes (Epid) : Jl. Taman Kelud Selatan no 11B, Semarang 50237 HP 081 2280 1191, E-mail :
[email protected] [email protected] : S1 Kedokteran Umum S2 Epidemiologi TOT Rekam Medis & Coding(1999-2015) : Direktur Center Of Coding Excellence Dosen D3 Rekam Medis Dewan Pertimbangan DPD PORMIKI Jateng Nara Sumber Pelatihan RM/Coding
CATATAN KHUSUS • K01 ; Bedakan antara Embedded teeth (no obstruction) dan impacted teeth (with obstruction)
• K03 dan beberapa kode lain dapat ditambahkan kode untuk bab XX sebab luarnya • K07 adalah kode untuk dentofacial anomaly kelainan bentuk secara alami, bukan traumatik. Perhatikan exclusionnya
CONTOH KASUS :
• • • •
Pasien masuk UGD, KLL dengan patah tulang rahang Lalu dokter menulis ; Dx ; Maloklusi ec fraktur corpus madibula, fraktur symphisis mandibula dextra Koder mengkode sbb ; Diagnosa Utama: Temporomadibular jointdisorder (K07.6). Diagnosa Sekunder: Multiple fracture involving skull and facial bones (S02.71). Tindakan: Other reconstruction of mandible (76.43), Open reduction of mandibular fracture (76.75),
Apa pendapat anda ?
Kode prosedur medis
• K25 – K28 kategori 3 karakter nya adalah letak ulcer pada saluran cerna, sedangkan karakter ke-4 nya untuk komplikasinya
( K35 – K38) Penyakit appendix. • Kode K35 tentang appendicitis ; terdapat perubahan dari edisi 2010 dgn edisi sebelumnya.
Pada koding Hernia, 3karakter nya sesuai letak anatomi hernia, karakter ke-4 tergantung ada/tidaknya obstruksi, unilateral/bilateral
HEMATEMESIS & MELENA ?? Pasien masuk UGD dengan hematemesis melena. Pasien dirawat inap dan dilakukan endoskopi. Dokter menuliskan ; DU. Hematemesis – Melena DS. Ulcus pepticum Koder menuliskan : DU K92.0 DS K92.1, K27.9 Prosedur : 44.13 Bagaimana pendapat anda ?
Adakah kode yg lebih cocok .... Jika dilihat dari pengelolaannya ??
Hematemesis – Melena merupakan symptom
Dyspepsia ICD-10 edisi 2005 sd 2010
• Tidak ada keterangan ttg dyspepsia functional • Dyspepsia = indigestion
CAUSA/PENYAKIT :
SYMPTOMS
K30 adalah suatu symptom dari penyakit lain
• pada ICD-10 ed. 2015 • K30 ; dyspepsia terdapat perubahan kategori kode R10 dyspepsia NOS dan K30 (functional dyspepsia)
Dx : Functional dyspepsia ?? tanpa penyakit penyebab
CONTOH KASUS : Pasien masuk rawat inap dengan keluhan demam, mual, muntah. Dirawat 4 hari. Dokter menulis : Dx Ut : Dyspepsia Dx Sekunder : Typhoid Fever /Ulcus pepticum Koder menulis : DU K30 DS A01.0 / K27.9 Therapy : Anti-ulcer / Proton Pump Inhibitor Antibiotics ? Bagaimana pendapat anda ?
BAGAIMANA JIKA DIAGNOSIS UTAMA YANG DITULIS ADALAH SYMPTOM ? KARENA BELUM ADA PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG MENEGAKKAN DIAGNOSIS ?
REVIEW KAIDAH KODING
DIAGNOSIS UTAMA • PRINSIP : Single-Condition Morbidity Analysis ; adalah kondisi utama yang dirawat atau di-investigasi sepanjang episode asuhan kesehatan yang terkait • Kondisi utama (Dx Utama) kondisi yang, didiagnosis pada akhir episode asuhan kesehatan, terutama bertanggung jawab menyebabkan seseorang (pasien) membutuhkan pengobatan atau pemeriksaan • Bilamana terdapat lebih dari satu kondisi penyebab, harus dipilih salah satu yang paling banyak menggunakan sumber daya. Bila belum ada diagnosa yang dapat ditegakkan, maka gejala utama, temuan abnormal atau masalah kesehatan yang ada dapat dipilih sebagai kondisi utama. Extracted from ICD-10 Second Edition, 2005, 4. Rules and guidelines for mortality and morbidity coding.
Permenkes no. 27 th 2014
DIAGNOSIS SEKUNDER Kondisi Lain (Dx Lain) Kondisi yang coexist atau berkembang selama (dalam) episode pelayanan kesehatan, dan mempengaruhi manajemen pasien. Kondisi-kondisi yang terkait episode sebelumnya yang tidak membawa dampak terhadap episode saat ini seharusnya tidak dicatat (di-kode). •
Extracted from ICD-10 , 2010 Edition, 4. Rules and guidelines for mortality and morbidity coding.
• Komplikasi adalah kondisi yang tidak ditemukan saat admisi, yang kemudian muncul selama pasien dalam perawatan, atau merupakan akibat dari suatu prosedur atau pengobatan selama dirawat. Misalnya; embolisme, efek samping obat, ISK, infeksi post-operatif • Komorbiditi adalah suatu kondisi yang sudah ada (exist) pada saat admisi, yang mempengaruhi perawatan terhadap pasien, karena membutuhkan tambahan ; prosedur diagnostik, therapeutic treatment, atau akan meningkatkan monitoring ataupun clinical care •
Extracted from Clinical Case-mix Handbook (2014)
KODING UNTUK SYMPTOM SEBAGAI DIAGNOSIS AKHIR/UTAMA
Extracted from ICD-10 Second Edition, 2005, Symptom, signs and abnormal clinical and laboratory findings.
Kode R dapat menjadi diagnosis utama pada beberapa kondisi a) Kasus di mana tak ada diagnosis yang lebih spesifik dapat ditegakkan, meskipun semua fakta yang ada pada kasus telah diperiksa; b) Gejala atau tanda yang ada pada pemeriksaan awal, dan ternyata bersifat transien, sementara kausanya belum dapat ditentukan; c) Diagnosis provisional pada pasien yang tidak kembali untuk pemeriksaan atau perawatan lebih lanjut; d) Kasus-kasus yang dirujuk ke tempat lain untuk pemeriksaan atau pengobatan sebelum diagnosis ditegakkan; e) Kasus-kasus di mana diagnosis yang lebih tepat tidak tersedia, dengan alasan apapun juga; f) Gejala-gejala tertentu, di mana diperlukan suplementasi (tambahan) informasi, yang mewakili permasalahan penting dalam asuhan medis Extracted from ICD-10 Second Edition, 2005, Symptom, signs and abnormal clinical and laboratory findings.
KODING DIAGNOSIS YANG BELUM PASTI (PADA RAWAT INAP)
DIAGNOSIS YANG BELUM/TAK PASTI • Jika diagnosis yang terdokumentasikan saat pasien pulang dinyatakan sebagai “mungkin”, “suspected (dicurigai)”, “likely”, “questionable” dll istilah sejenis yang menunjukkan ketidakpastian, berilah kode seolah-olah diagnosis tersebut memang ada atau telah ditegakkan. Dasar pemikiran aturan ini adalah kare pemeriksaan-pemeriksaan diagnostik, observasi dan workup (kegiatan) serta pendekatan pada terapi awal mengacu pada diagnosis yang paling mendekati dari diagnosis yang ditegakkan. • Catatan : hanya untuk pasien-pasien rawat inap akut, jangka pendek, rawat jangka panjang, dan RS jiwa.
KODING DIAGNOSIS YANG BELUM PASTI (PADA RAWAT JALAN)
DIAGNOSIS YANG BELUM/TAK PASTI • Jangan mengkode diagnosis yang terdokumentasi sebagai sebagai “mungkin”, “suspected (dicurigai)”, “likely”, “questionable”, “ruled-out(disingkirkan)”, atau “diagnosis kerja” dll istilah sejenis yang menunjukkan ketidakpastian. Lebih baik mengkode sesuai kondisi yang paling tinggi tingkat kemungkinannya pada pertemuan atau kunjungan saat itu, misalnya dengan mengkode symptom (gejala), sign (tanda), temuan lab abnormal, atau alasan kunjungan yang lain. • Catatan : aturan ini berbeda dengan aturan koding untuk rawat inap akut, jangka pendek, jangka panjang atau RS Jiwa.
Kode R dapat menjadi diagnosis utama pada beberapa kondisi a) Kasus di mana tak ada diagnosis yang lebih spesifik dapat ditegakkan, meskipun semua fakta yang ada pada kasus telah diperiksa; b) Gejala atau tanda yang ada pada pemeriksaan awal, dan ternyata bersifat transien, sementara kausanya belum dapat ditentukan; c) Diagnosis provisional pada pasien yang tidak kembali untuk pemeriksaan atau perawatan lebih lanjut; d) Kasus-kasus yang dirujuk ke tempat lain untuk pemeriksaan atau pengobatan sebelum diagnosis ditegakkan; e) Kasus-kasus di mana diagnosis yang lebih tepat tidak tersedia, dengan alasan apapun juga; f) Gejala-gejala tertentu, di mana diperlukan suplementasi (tambahan) informasi, yang mewakili permasalahan penting dalam asuhan medis Extracted from ICD-10 Second Edition, 2005, Symptom, signs and abnormal clinical and laboratory findings.
FAKTA • Diagnosis-diagnosis yang tak spesifik atau yang berisikan symptom bila menjadi atau di-entry sebagai diagnosis utama akan menghasilkan nilai klaim yang tinggi • Karena dx akhir berupa symptom pada kasus rawat inap ... Dianggap telah dilakukan berbagai pemeriksaan dan investigasi, namun masih belum dapat menemukan/menegakkan diagnosis (exhaustive diagnoses)
KODING PROSEDUR MEDIS • PRINSIP : Multiple Coding • Prosedur utama adalah prosedur yang paling signifikan, yang dilakukan untuk mengobati/mengatasi diagnosis utama. • Semua prosedur signifikan yang telah dilakukan sejak saat admisi hingga pulang (discharge) harus didokumentasikan, meliputi prosedur diagnostik, terapeutik dan penunjang. • Prosedur pemeriksaan yang relevan meliputi semua hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, yang dianggap membawa/ memberikan pengaruh terhadap manajemen pasien pada episode perawatan kali ini. Extracted from Clinical Casemix Handbook (2014)
• Semua prosedur yang signifikan harus di-daftar – Termasuk diagnostik dan terapeutik – Termasuk prosedur non-surgical atau non-operatif yang signifikan, mis : CT Scan, MRI,
• Tidak termasuk – Prosedur keperawatan – Prosedur rutin – Prosedur yang tidak membutuhkan specialized staff – Prosedur yang tidak membutuhkan special equipment
Contoh prosedur yang dapat di-exclude • • • • • • • • • •
X-foto polos biasa Kateterisasi di bangsal Resuscitasi cardiopulmoner Transfusi darah KECUALI jika merupakan alasan admisi Cardiac massage Medication KECUALI psikiatrik atau sitotoksik Tes atau prosedur laboratorium Terapi iv KECUALI untuk dehidrasi Anestesi, KECUALI untuk pereda nyeri Terapi penunjang seperti fisioterapi
PROSEDUR SISTEM DIGESTIF
OR PROCEDURES : didefinisikan sebagai prosedur terapeutik atau diagnostik mayor apapun yang melibatkan penggunaan instrumen atau manipulasi sebagian tubuh, dan secara umum dilakukan dalam di atas meja operasi atau di bawah anestesi, dalam ruang operasi.
Open & Closed Procedures • Prosedur terbuka merupakan tindakan incisi melalui lapisan kulit, jaringan bawah kulit, dan mungkin otot untuk membuka area tubuh yang perlu di operasi (misalnya abdominal hyterectomy). • Prosedur tertutup menggunakan endoskop untuk melihat area (misalnya colonoscopy) dan instrumen-instrumen dimasukkan melalui endoskop untuk menyelesaikan prosedur.
• Bilamana prosedur tertutup seperti laparoscopic, thoracoscopic atau arthroscopic dirubah menjadi tindakan bedah terbuka (yang luka-nya lebih lebar), maka cukup dikode operasi terbuka-nya saja. • Endoskopi yang melewati lebih dari 1 organ, dikode sesuai organ yang terjauh • Misalnya endoskopi melalui esofagus ke lambung, maka di kode sebagai endoskopi lambung (gastroscopy 44.13).
Tipe biopsi yang dilakukan ;
– Tertutup (closed) ; dilakukan secara percutaneous, menembus kulit, dengan aspirasi, bristle atau dengan sikat, endoskop, atau jarum. – Terbuka (open) ; dilakukan melalui incisi melalui lapisan kulit, jaringan bawah kulit, dan mungkin otot .
• Untuk biopsi terbuka, harus dipahami bahwa incisi sudah termasuk dalam kode biopsi, tdk dikode terpisah • Untuk biopsi dengan endoskop umumnya tersedia kode kombinasi, jika tidak tersedia dikode terpisah, endoskopi nya lebih dulu baru biopsi nya. • Untuk tindakan-tindakan yang merupakan bagian dari tindakan / prosedur lainnya tidak perlu di kode terpisah
Kode Juga (Code Also) Instruksi “code also” dalam daftar tabulasi berarti “beri kode ini juga jika prosedur lain dilakukan”
Hapus Kode (Omit Code) Jika terdapat keterangan omit-code di belakang terminologi utama atau sub-term, maka prosedur tersebut tidak di-kode karena dianggap sebagai pendahuluan atau bagian integral dari suatu prosedur. Sebagai tambahan, jangan pula di-kode untuk tindakan menutup luka operasi atau pemberian anestesi pada operasi.
Center of Coding Excellence PT. Bhakti Putra Satmoko Jl. Kelud Raya No. 4 Semarang 50237 (024) 76403338
[email protected] @coceonline Center of Coding Excellence
