LAMPIRAN 1. Jadwal Penelitian Juli 2008 – Mei 2009 1. Persiapan
: 3 bulan
2. Pelaksanaan
: 4 bulan
3. Penyusunan Laporan
: 1 bulan
4. Penggandaan/Pengiriman
: 1 bulan
Kegiatan/ Waktu
Juli – September 2008
November 2008– Maret 2009
April – Mei 2009
Persiapan Pelaksanaan Penyusunan Laporan Pengiriman Laporan
2. Personil Penelitian 1.
Ketua penelitian Nama
:
dr. Dewi Sari
Jabatan
:
Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM
2.
Supervisor penelitian 1. Prof. Dr. dr. Syahril Pasaribu, DTM&H, MSc (CTM), SpAK 2. dr. Muhammad Ali, Sp.A(K)
Universitas Sumatera Utara
3.
Anggota penelitian 1. dr. Inke Nadia Diniyanti Lubis 2. dr. Badai Buana Nasution
3. Perkiraan Biaya 1. Bahan / perlengkapan
: Rp. 30.000.000
2. Transportasi / Akomodasi
: Rp. 5.000.000
3. Penyusunan / Penggandaan
: Rp. 3.000.000
4. Seminar hasil penelitian
: Rp. 5.000.000
Jumlah
: Rp. 43.000.000
Universitas Sumatera Utara
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Bapak / ibu Yth, Nama saya dr.Dewi Sari, saat ini saya sedang menjalani Program Pendidikan Spesialis di Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Sumatera Utara. Saya sedang meneliti hubungan antara infeksi cacing dengan kemampuan kognitif anak / kecerdasan anak. Infeksi cacing pada anak akan menimbulkan gangguan nutrisi, pertumbuhan pada anak dan akan dapat menurunkan tingkat kecerdasan anak. Oleh karena itu, saya tertarik meneliti apakah infeksi cacing akan mempengaruhi kecerdasan anak. Sehingga bila anak yang mengalami infeksi cacing diobati maka kecerdasan anak tersebut diharapkan mengalami perbaikan. Adapun tujuan penelitian ini adalah mencari pengaruh infeksi cacing terhadap kemampuan kognitif anak. Sedangkan manfaat dan penelitian ini adalah meningkatkan pengetahuan mengenai pengaruh infeksi cacing terhadap kemampuan kognitif anak, meningkatkan usaha peningkatan kesehatan anak mengenai pentingnya pemberian antihelmentik/ obat cacing secara berkala untuk mencegah gangguan kognitif akibat infeksi cacing terhadap kemampuan kognitif anak. Manfaat penelitin ini terhadap anak ibu/bapak adalah diketahuinya apakah anak bapak/ibu menderita kecacingan dan apakah infeksi cacing telah mempengaruhi pertumbuhan dan kecerdasan anak bapak/ibu serta akan diberikannya pengobatan terhadap kecacingan tersebut. Pada penelitian ini, saya akan meminta anak bapak/ibu untuk menampung kotoran di wadah yang kami sediakan kemudian kami kumpulkan untuk kami lakukan pemeriksaan kotoran untuk mencari telur cacing. Apabila kotoran anak bapak/ibu mengandung telur cacing, berarti anak bapak/ibu menderita infeksi cacing. Anak bapak/ibu selanjutnya akan kami lakukan pemeriksaan kecerdasan dengan menggunakan wawancara dan kuesiner oleh tim psikologi. Pemeriksaan ini menghabiskan waktu sekitar 3 jam. Dalam pemeriksaan ini anak akan diwawancara, melakukan beberapa permainan berupa puzzle (menyusun balok, merangkai gambar), dan kuesioner tulisan berupa soal-soal. Hasil pemeriksaan ini akan memberikan informasi mengenai tingkat kecerdasan anak berupa nilai IQ. Dari hasil pemeriksaan tersebut akan dapat diketahui apakah kecerdasan anak terganggu akibat infeksi cacing. Setelah pemeriksaan kecerdasan anak akan diberi obat cacing Albendazole satu tablet ataupun kapsul berisi sakarum laktis/bubuk manis. Kemudian pemeriksaan kecerdasan ini akan kami ulang tiga bulan kemudian untuk melihat apakah ada perbaikan . Kepada anak
Universitas Sumatera Utara
yang mendapat kapsul yang berisi sakarum laktis/bubuk manis akan diberikan obat cacing Albendazole satu tablet setelah pemeriksaan kecerdasan ulangan tersebut. Obat yang diberi (Albendazole) tidak memiliki efek samping yang berat, efek samping yang mungkin timbul berupa mual dan muntah. Apabila anak mengalami gejala alergi obat (gatal dan kemerahan pada kulit, sesak nafas) maka segera hentikan penggunaan obat. Pemberian sakarum laktis/bubuk manis tidak akan memberi efek samping apapun. Pengobatan terhadap efek samping akan beri tanpa dipungut biaya apapun. Penelitian ini tidak berbahaya dan biaya pemeriksaan serta pengobatan yang dilakukan tidak akan dibebankan kepada bapak/ibu. Partisipasi anak bapak/ibu bersifat sukarela, tanpa paksaan maupun tekanan dari pihak manapun. Apabila bapak/ibu menolak untuk anaknya berpartisipasi dalam penelitian ini, maka anak bapakfibu tidak kehilangan hak sebagai pasien. Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkanbapak/ibu yang terpilih sebagai sukarela dalam penelitian ini dapat mengisi lembar persetujuan turut serta dalam penelitian ini yang telah dipersiapkan. Demikian yang dapat kami sampaikan. Terima kasih saya ucapkan atas partisipasi anak bapakfibu dalam penelitian ini. Jika selama penelitian terdapat hal-hal yang kurang jelas maka bapak/ibu dapat menghubungi saya, dr.Dewi Sari, Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU, nomor telepon: 8462162 / 08126005108. Atas perhatian Bapak / Ibu, kami ucapkan terima kasih.
Medan, November 2009 Hormat saya,
(dr.Dewi Sari)
Universitas Sumatera Utara
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
Umur
:
Alamat
:
tahun
Selaku pasien/keluarga terdekat pasien (ayah/ibu/lain-lain sebutkan:_______) dari pasien: Nama
:
Umur
:
tahun
Jenis kelamin: __________ Alamat
:
Setelah mendapat keterangan dan penjelasan secara lengkap, maka dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan saya menandatangani dan menyatakan kesediaan berpartisipasi pada penelitian ini. Bila saya ingin mendapatkan penjelasan lebih lanjut, saya akan bisa mendapatkannya dari dokter peneliti. Aek Nabara, Peneliti
Peserta penelitian
____ dr. Dewi Sari
November 2009
_______________ Tanda tangan
Universitas Sumatera Utara
SURVEI SOIL-TRANSMITTED HELMINTHIASIS I. Data Pribadi No. Nama Jenis Kelamin
Nama Sekolah : : Laki-laki / Perempuan
Usia
:
tahun
BB : kg; TB : cm Status nutrisi : Obese / Overweight / Normoweight / Mild malnutrition / Moderate malnutrition / Severe malnutrition II. Data Parasit Pemeriksaan Feses
Telur/slide
Telur/gram (epg)
Intensitas
Intensitas
Sedang /
Sedang / Berat
Berat
Ya
Tidak
> 5000 epg
Ascaris lumbricoides Trichuris trichiura
> 1000 epg
Cacing tambang
> 2000 epg
Parasit lain
III. Data Uji Kognitif IQ total
Verbal
Performance
Sebelum Terapi Sesudah Terapi Jenis terapi : Albendazole 400 mg / Plasebo
Universitas Sumatera Utara
65
Universitas Sumatera Utara
66
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama
: dr. Dewi Sari
Tempat/tanggal lahir: Medan/ 11 April 1982 Alamat
: Jl. Jongkong no 36 A, Medan 20124
Pekerjaan
: Peserta Program Pendidikan Spesialis Ilmu Kesehatan Anak – FK USU / RS HAM
Status
: menikah
Riwayat sekolah
: 1987 -1993
: SD St. Joseph I
1993 – 1997
: SMP St. Thomas I
1997 – 2000
: SMA St. Thomas I
2000 – 2005
: Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
2006 – sekarang : Program Pendidikan Spesialis Departemen Ilmu Kesehatan Anak Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
