Roland van de Sande, R.N, MSc Prof. Dr. Henk Nijman Prof. Dr. Cees van der Staak Edwin Hellendoorn,VS-GGZ Dr. Eric Noorthoorn Prof. Dr. Niels Mulder
1. 2. 3.
4. 5.
Dwangreductie opties Risicotaxatie Ontwikkeling CrisisMonitor Klinische toepassing Implementatie en borging Crisis Monitor
attitude verandering
herstelgericht werken
vroeg signalering
crisis ontwikkeling model
intensive care
risicotaxatie
externe consultatie
comfort rooms intervisie
crisisplan
Agressie
Zelfdestructie
Openbare orde
Kritiek op onderbouwing van klinische besluiten bij de-escalerende interventies
Onderschatting
Overschatting
33%
Voorspelbaarheid van escalaties via het gangbare klinisch oordeel is maximaal 33% betrouwbaar. Meer precisie is haalbaar door het gebruik van een combinatie van meetinstrumenten
Kritische reflectie ?
Wat is de invloed van symptomen, gedrag en de voorgeschiedenis op het huidige toestandsbeeld? Welk effect hebben vrijheid beperkende maatregelen? (Monahan,2001, Doyle & Dolan, 2002,Skeem,2004)
Internationale discussie over kwaliteit klinische besluitvorming starten en stoppen dwangtoepassingen
Patiënten
1 op 1 begeleiding Medicatie Time out
Staf
1 op 1 begeleiding Medicatie Plaatsing IC unit
Whittington, R, Bowers, L, Nolan,P, Simpson,A, Neil, L (2009). Approval ratings of inpatient coercive interventions in a nationglandal sample of mental health service users and staff in England , Psychiatric Services, 60,792-798
Wereldwijd beperkt aantal relevante studies (sample: 150 >820 patiënten) (Legris et al, 1999, Steinert et al,2007, Nakaijma et al,2003, Gullick et al,2005, Tunde-Aynmude & Little,2004, El Badri & Mellsop,2002, Secam & Bilici,2009)
Hoofd conclusie gevonden studies: Dynamisch risicoprofiel wordt gedomineerd door: controleverlies door manische en/of paranoïde psychotische symptomen
AGRESSIE Agitatie + wanen Agitatie + hoge EE Wanen + drugs
++ ++ ++
Hoe te meten en waarom een brede screening? SUICIDE Depressie + impulsiviteit Depressie + hopeloosheid Postpsychotische depressie Suïcidaal + sociale isolatie Depressie + psychose
++ ++ ++ ++ ++
Korte termijn
Lange termijn Voorgeschiedenis van geweld Analyse dossier Escalatie patronen
Toestandsbeeld Niveau van zelfcontole Sociale context
Indicatie & frequentie?
Positief risicomanagement Sterkte en zwakte meten Instrumenten gebruiken Permanente educatie Signalering plannen Zorgzwaarte matchen
Affectieve ontregeling (Kaplan & Wheeler, 1983) Provocatie stimuli
Verbale dreiging
Herstel
Hoog Arousal
Climax Arousal
Afname Arousal.
Controle verlies
Crisis
Risico Reductie
Vijandige attitude
Fysieke aggressie
Incident evaluatie
Signaleringsplan
Vroege herkenning
Crisis Monitoring
AGRESSIEVE INCIDENTEN
DWANG TOEPASSINGEN
RISICO TAXATIE
REFLECTIE
STAF – PATIENT
RISICO COMMUNICATIE
INTERACTIE
DISCUSSIE INTERVENTIES
STAF KENMERKEN - SCHOLING - ERVARING -SEXE -- ATTIDUDE-STRESS - TEAM COHESIE-
GEDRAG STAF
GEDRAG PATIENT
AFDELING
PATIENTEN
- AANTAL PATIENTEN - ARCHITECTUUR - GESLOTEN / OPEN - KLIMAAT AFDELING -STAF / PATIENTEN RATIO
-SEXE - LEEFTIJD - TOESTANDSBEELD -JURIDISCHE STATUS -VOORGESCHIEDENIS …
Frequente en systematische risicotaxatie
Patroon analyse en reconstructie beloop crisisepisode
Evalueren werkhypothese
Verfijning crisisplannen
Kennedy Axis V (Kennedy, 2003) Broset Violence Checklist (Almvik et al,2001) Brief Psychiatric Rating Scale (Overall et al,1988) Schaal voor Gevaar (Mulder & van Baars,2004) Social dysfunction and Aggression Scale (Wistedt et al,1990)
SOAS-R (Nijman et al, 1999) Argus, Noorthoorn & Janssen, 2006)
Kennedy Axis V
Psychiatrissche Symptomen
BPRS
Schaal voor Gevaar
SDAS
Angst
Suicide risico
Verbale aggressie
Stemming
Sociale teloorgang
Agitiatie
Hallucinaties
Zelfverwaarlozing
Negativisme
Wanen
Victimizatie
Prikkelbaarheid
Vijandigheid
Geweld naar anderen
Social storend gedrag
Energie
Verwaarlozing anderen
Geweld naar staf
Geweld naar materie
Geweld naar anderen
Sociale vaardigheden
ADL Geweld (self /others) Middelenmisbruik Somatiek Sociale stress Zelfverwonding Motivatie Geweld voorwerpen Suicidale neigingen
Baseline meting 10 weken Randomisering
Experimentele units
Controle units Risico taxatie training
“Care as usual”
CrisisMonitor Uitkomst Separatie-uren Agressie incidenten
• Evidence based interventie
Wordt toegepast op acute opname afdelingen van PBG (totaal 3000 opnamen per j • Door IGZ aangemerkt als best practice die navolging verdient. • Winnaar ZorgVeilig prijs 2012 van de IGZ
60 2007
50 40 30 20 10 0 separeers
2012
CrisisMonitor kan veiligheid bevorderen
Biedt ondersteuning risico management
Combineren met bewezen interventies
Integratie in behandelplanning
Kan nooit het klinische oordeel vervangen
Permanente reflectie blijft vereist
Werken met de CrisisMonitor in een multidisciplinair team
Kennedy Axis V (Kennedy, 2003) Broset Violence Checklist (Almvik et al,2001) Brief Psychiatric Rating Scale (Overall et al,1988) Schaal voor Gevaar (Mulder & van Baars,2004) Social dysfunction and Aggression Scale (Wistedt et al,1990)
SOAS-R (Nijman et al, 1999) Argus, Noorthoorn & Janssen, 2006)
Dagelijkse scores: Kennedy As V –verkorte versie Broset Violence Checklist
Overdrachten
Periodieke scores: Kennedy As V –complete version Social Dysfunction and Aggression Scale Schaal voor gevaar Brief Psychiatric Rating Scale
Behandelplanning
Incidentenevaluaties: Staff Observation Aggression Scale ARGUS (registratie dwangtoepassingen), MIZ/MIP
Incidentanalyse
De CrisisMonitor is altijd een aanvulling op de bestaande rapportage
Compacter en uniform rapporteren is noodzakelijk
Elke dienst Kennedy as 5 + BVC scoren
Bij snel oplopende spanning of direct bij binnenkomst extra scoren
Dagscores van de laatste (late)dienst bespreken in ochtendrapport
Indien mogelijk individuele interventies formuleren
Weekscores onderbouwen via klinische rapportage
Weekscores zijn pas definitief na multidisciplinaire validatie
Iedere dienst het niveau van functioneren in kaart brengen bij iedere patiënt
1. 2. 3. 4. 5. 6 7 8 9. 10. 11.
Niet gerichte verbale agressie Gerichte verbale agressie Agitatie Negativisme Onstemd zijn Sociaal storend gedrag Fysiek agressie naar personeel Fysiek agressie naar andere personen Zelfverwonding Fysiek geweld naar dingen Suicidale gedachten en neigingen
1. 2. 3. 4.
5. 6. 7. 8.
Urgentiebesef Leidende coalitie vormen Visie en strategie De veranderingsvisie communiceren Breed draagvlak Korte-termijnsuccessen Verbeteringen consolideren Verankering veranderingen (Leading Change, J. Kotter, 1996)
Veranderen
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Consistent leiderschap Objectiveren dwang en incidenten Reflectieve praktijkvoering Invoeren systematische risicotaxatie Dialoog patiënten en vertegenwoordigers Post incident evaluaties
(6 kernstrategieën van K.A. Huckshorn, 2004)
Implementeren
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Consistent leiderschap Objectiveren van dwang en incidenten Reflectieve praktijkvoering Invoeren systematische risicotaxatie Dialoog met patiënten en vertegenwoordigers Incident evaluaties
Commitment in alle lagen van de organisatie Training on the spot door expertverpleegkundigen Implementatie wordt begeleid door expertverpleegkundigen Verplichtend karakter!
Consistente en regelmatig meten van dwang interventies en agressie-incidenten Veelvuldige terugkoppeling van de bevindingen naar de teams.
Verbeteren reflectieve praktijkvoering Veelvuldige updates van procedures en protocollen aan de hand van onderzoeksbevindingen Discussie over dwang, drang en incidenten met de teams.
Administratieve last ?
Analyse op afstand en vertraagde terugkoppeling
Geleerde lessen toegepast in de praktijk ?
Bijvoorbeeld de CrisisMonitor
Het delen van de bevindingen met patiënten en vertegenwoordigers Dialoog met patiënten en hun vertegenwoordigers om stappen te bespreken om dwanginterventies te verminderen
Klinische supervisie SOAS-R
:
[email protected] [email protected]
