Szepszis, szeptikus shock felismerése és ellátása
Dr Cserbák Anna Egyetemi tanársegéd SE AITK
Definíciók • SIRS: – Alábbi tünetek közül legalább kettı (egyik a hımérséklet vagy a FVS legyen): • Maghımérséklet : ≥ 38.5°C vagy ≤ 36 °C • FVS: ↑ vagy ↓ az életkornak megfelelı értékhez képest és/vagy balratoltság • Szívfrekvencia eltérés (± 2SD, vagy <10 pc egy éves kor alatt) • Légzésszám eltérés (± 2SD vagy gépen van)
Definíciók • SIRS: • Szepszis: feltételezett, vagy bizonyított fertızés eredményeként kialakult SIRS • Súlyos szepszis: fertızés következtében kialakult akut szervdiszfunkció • Szeptikus sokk: súlyos szepszis hipotenzióval, mely folyadék adására nem reagál
Kórokozók • Gyermekek: – bármi
• Újszülöttek: – Korai infekció: • GBS • Gram negatív enterális kórokozók (pl. E.coli) • Listeria monocytogenes • Staphylococcus • Enterococcusok • Anaerobok • HIB
– Nosocomialis infekció: • Staphylococcus • Gram negatív pálcák • gombák
A szepszis tünetei, mikor gondoljunk rá • MINDIG!!!! • Nonspecifikus tünetek: – „nem tetszik a gyerek” – Hımérséklet instabilitás – Viselkedés változás – Etetési nehézség – Bır – Metabolikus eltérések – Kardiopulmonalis jelek
Mit miért csinálunk?
Laboratóriumi/képalkotó vizsgálatok • Relevans helyrıl történı mikrobiológiai mintavétel, procalcitonin (PCT) és C-reaktív protein (CRP) meghatározás. • Vérkép, elektrolitok, máj- és vesefunkció, coagulogram, vér-gáz meghatározás, vizelet vizsgálat, (és ha lehetséges serum laktát is). • A képalkotó eljárások célja: – a status rögzítése, – eltérések felderítése, – góckutatás
Általános megfontolások • Elsıdleges ellátás során: reszuszcitációs protokoll • Fontos: – A gyermek sokkban van e? – Szervdiszfunkció jelei: • • • • •
Keringés: hypotenzió Légzés: oxigénigény, tachypnoe Vese: csökkent diuresis Tudat: csökkent GCS Haematológia: alvadási zavar, thrombocytopenia, FVS szám
Azonnali ellátás • • • •
Átjárható, biztonságos légút Oxigén adása Biztonságos vénás kapcsolat Sokk esetén folyadékbólus (20 ml/kg, 0,9% NaCl) – !!!!!: az elsı órában adott >40ml/kg folyadék a mortalitást jelentısen csökkenti, de az idıben megkezdett katekolamin/inotrop terápiát nem helyettesíti!!!!!!!!
Légzés biztosítása
Folyadékterápia • • • •
20 ml/kg 5-10 perc alatt (újszülött 10ml/kg) 40-60 ml/kg is szükséges lehet – tüdıoedema! Intraosszeális út, femoralis kanül Izotóniás krisztalloid – NaCl, RL, RAc
• Kolloid – Hes, voluven
• VVTcc
Mikrobiológiai mintavétel, góc identifikálás • Szabályos mintavétel az antimikrobás kezelés megkezdése elıtt: – Kettı vagy több haemokultura – Ebbıl legalább egy perifériás – Haemokultúra minden érben lévı eszközbıl, ami ≥48 óra került behelyezésre – Mikrobiológiai mintavétel minden potenciális helyrıl
• A lehetséges góc identifikálása képalkotó vizsgálatokkal, esetleg célzott mintavétel • DE: a kezelés megkezdését ne hátráltassa
Összefoglalva az elsı egy óra teendıi • Gondoltam rá • Felismertem • Resuscitatiot megkezdtem – Légzés – Keringés biztosítása
• Mintavétel megtörtént • További ellátásról gondoskodtam
Terápia • Oki: – Antimikrobás kezelés – Góctalanítás
• Szupportív: – Korai, agresszív
Antibiotikum választás • Elsı órában megkezdeni, megfelelı mintavétel után
Intubáció indikációi • • • • • •
Romló tudatállapot (GCS≤8, AVPU≤P) Légzési elégtelenség Fokozódó tachydyspnoe ≥40ml/kg folyadékbólus után Fenyegetı keringésösszeomlás Indukció nagy rizikó!!!
Intubáció kivitelezése • • • • • •
• • •
Agresszív volumenpótlás Preoxigenizálás Iv. atropin 10-20 mcg/kg Adrenalin elıkészítve: 0.05-0.1 ml/kg 1:10.000 hígításból ETT megfelelı mérete (magas PEEP-hez zárt rendszer kell) Az indukcióhoz szükséges optimális szer megválasztása: ketamin, fentanyl, etomidate (meningococcus szepszis, MVK!) a legjobb kardiostabilitást biztosító szer RSI szükséges lehet Legtapasztaltabb intubáljon Orotrachealis bevezetés, fıleg ha coagulopathia fennáll
Postreszuszcitációs ellátás, lélegeztetés • ARDS kialakulásának rizikója igen nagy, ezért: kis TV 5-7ml/kg, PEEP és alacsony PIP • Korai intubálás, légzési munka csökkentése • FiO2<0.6 • Permisszív hypercapnia • Koraszülötteknél a hyperoxia kerülése
Szteroid • Szisztémás szteroid kezelés a katekolamin igény növekedésekor, folyadék és katekolamin rezisztens sokk, tudott vagy feltételezett MVK elégtelenség rizikója esetén jön szóba (hydrocortison 1-2mg/kg 6 óránként). • Elıtte bazalis kortizol (<18 mcg/dl) szintre vérvétel szükséges, de az eredményt nem kell megvárni a terápia elkezdésével. ACTH stimuláció (emelkedés <9mcg/dl)
Szteroid • Mellékvese kéreg elégtelenség rizikója: – Súlyos szeptikus sokk ÉS purpura – Krónikus kortikoszteroid terápia – Hypophysis- vagy mellékvese kéreg alulmőködés
Ulcus profilaxis • Nincs egyértelmő ajánlás • DE: – Gyermekekben a stresszulcus elıfordulásának gyakorisága a felnıttekével azonos – H2-R blokkoló a lélegeztetett gyermekeknél prevenció céljára használatos (pl. ranitidin 2 mg/kg/nap) – Szelektív dekontamináció????
• Legalább trophikus táplálás • TPN
Thrombosis profilaxis • • • •
DVT, katéter asszociált (femoralis) Postpubertás korban Heparin bevonatú CVK Nincs adat LMWH, UFH profilaxis hatásosságára
GM-CSF • Neutropeniások szepszisében javasolt
Protein C, aktivált protein C • Nem ajánlott • Gyermekekben a Protein C koncentráció 3 éves korra éri el a felnıttekét • Súlyos alvadási zavarok és vérzések gyermekekben rhAPC alkalmazásakor
Vasopressorok/inotropok/egyebek • Folyadékpótlás elıször, de ne késlekedjünk • Dopamin, elsı választás: – 5-10 mcg/kg/min
• Noradrenalin, adrenalin dopamin refrakter sokkban: – 0.1-5 mcg/kg/min
• Dobutamin alacsony CO esetén: – 5-10 mcg/kg/min
• Milrinon, vasopresszin
Vesepótló kezelés • Nagy, randomizált vizsgálat nincs • CVVH hasznos lehet • Oligoanuria esetén hamar elkezdeni, még mielıtt a folyadéktúltöltés jelei jelentkeznének
Szedáció/analgézia • Lélegeztetett gyermeknél mindenképpen • Hosszú propofol szedálás nem ajánlott (súlyos, fatális metabolikus acidosis!!!) • Relaxáció csak akkor, ha a lélegeztetés invazivitása szükségessé teszi • midazolam (0,05-0,2 mg/kg/h) + fentanyl (0,5-2 mg/kg/h) leggyakrabban
Vérkészítmények • Transzfúzió: – Életkornak megfelelı értéken tartani – 7g/dl Hgb alatt, ha stabil – 10-15 ml/kg, választott vérrel
• FFP: – Alvadási paraméterek korrekciója – 10-20 ml/kg
• Thrombocyta: – Thrombocytopenia (≤ 20G/l) – Vérzékenység
IVIG (poliklonalis intravénás immunglobulin) • Egyértelmő ajánlás nincs • De: – Csökkenti a mortalitást újszülöttekben – Gyermekekben hasonló eredmény, illetve csökken a komplikációk száma
Vércukor kontroll • Normoglycaemiára törekedni: – 4-8 mM vércukor érték – Minimum 4-6 mg/kg/min cukor-flow – Ha e mellett hyperglycaemia: • Folyamatos inzulin kezelés: 0.05E/kg/ó-val indulva
• Hypoglycaemia veszélye miatt szoros vércukor kontroll
Terápiás végpontok • • • • • • •
Életkornak megfelelı szívfrekvencia CRT<2 sec Jól tapintható perifériás pulzus Meleg végtagok Diuresis >1 ml/kg/ó Normális tudat ScvO2>70%
Terápiás végpontok • Csökkenı laktát, BE • 8-12 Hgmm CVP • Speciális: – Cyanotikus vitiumok, PPHN – AVDO2: sokkal jobb paraméter mint kevert vér oxigén szaturáció
• PiCCO: – 3.3 < CI < 6.0 L/min/m2
Köszönöm a figyelmet!
