...JÁ ...JÁR A FOLYAMATOS VESEPÓ VESEPÓTLÓ TLÓ KEZELÉ KEZELÉS A SZEPTIKUS BETEGEKNEK?
Dr. Medve László
Dr. Kenessey Albert Kórház, AITO Balassagyarmat
SZEPSZIS ÉS A HEVENY VESEKÁ VESEKÁROSODÁ ROSODÁS
szepszis
50
AKI III. n=34 45
AKI II. n=25
17 40
AKI I. n=53 8
35 30 25
8 13 23
20 8 15
3 14
10
3
1 12 1 2
9 5 0 1 0
1 0
5
Medve L et al. BMC Nephrology 2011; 12:43
VESEPÓ VESEPÓTLÓ TLÓ KEZELÉ KEZELÉSEK INDIKÁ INDIKÁCIÓ CIÓJA SZEPSZISBEN
RRT SZEPTIKUS VESEKÁ VESEKÁROSODÁ ROSODÁSBAN
kiesett vesefunkció pótlása
RRT IMMUNOMODULÁ MMUNOMODULÁTOR TERÁ TERÁPIA
adjuváns terápiás hatás
IMMUNMODULÁ IMMUNMODULÁCIÓ CIÓ LEHETŐ LEHETŐSÉGE SZEPSZISBEN CSÚ CSÚCSCS-KONCENTRÁ KONCENTRÁCIÓ CIÓS ELMÉ ELMÉLET
CITOKINCITOKIN-MODELL HIPOTÉ HIPOTÉZIS
CRRT Immunohomeostasis
CRRT Immunohomeostasis
Ronco et al. Artif Organs 2003; 27(9): 792-801
RRT megnöveli a citokin/kemokin konc. grád.-t a plazma és a szövetek között leukocita migráció fokozódik az infektálódott szövetekbe • megnő a lokális bakteriális klírensz Peng Z et al.Contrib Nephrol 2010; 165:322-328
AMIT EL KELL TÁ TÁVOLÍ VOLÍTANUNK
K
szepszis kezelése
heveny vesekárosodás kezelése
Critical Care 2006, 10:R67 UF: 35 ml/kg/h D: 35 ml/kg/h
poliacrilo-nitrit membrán kis- és közepes molekulasúlynál nincs különbség 48 órán belül konvekciónál rövidebb filterélet
HALÁLOZÁS CVVH vs. CVVHD p= 0.76
CVVH vs. CVVHDF p= 0.82 IHDF vs. IHD p=0.76
CVVH vs. HVHDF p= 0.14
más klinikai végpontokon sincs különbség RRT ideje, vazopresszor-igény, szervelégtelenség száma
NAGY VOLUMENŰ VOLUMENŰ VS KONVENCIONÁ KONVENCIONÁLIS TERÁ TERÁPIA 28-napos halálozás veseújraéledés CVVH (60% szepszis) 20 vs 35 - 45 ml/tskg/óra
+
CVVHDF (63% szepszis) 20 vs 35 ml/tskg/óra
-
CVVHDF (50% szepszis) 25 vs 40 ml/tskg/óra
-
CVVH 24-36 vs 72-96 l/24 óra
-
NAGY VOLUMENŰ VOLUMENŰ HAEMOFILTRÁ HAEMOFILTRÁCIÓ CIÓ
tanulmány
javuló hemod.
növekvő túlélés
P érték
Honoré, 2000
igen
28-napos 21% (várt) vs 45%
<0.05
Cole 2001
igen
nem vizsgált
N/A
Joannes-Boyau 2004
igen
28-napos 30% (várt) vs 54%
<0.075
Laurent 2005
igen
6 hónapos: 21% vs 45%
0.026
Jiang, 2005
igen
14-napos 68.4% vs 94.4%
0.00000
Ratanarat, 2005
igen
28-napos 30% (várt) vs 53%
N/A
Piccinni, 2006
igen
28-napos 27.5% vs 55%
0.005
Cornejo, 2006
igen
kórházi 37% (várt) vs 60%
<0.03
Boussekey, 2008
igen
nem
0.65
Zhu 2009
nem
28-napos 65.5% vs 91.2%
0.014
Principal Investigator: Olivier JOANNES-BOYAU , University Hospital, Bordeaux, France
relatív indikáció = korai kezdés
abszolút indikáció = késői kezdés
2828-NAPOS ÖSSZHALÁ SSZHALÁLOZÁ LOZÁS
28 napos összhalálozás: 53.3% (1,431/2,684) korai kezdés = csökkent halálozást (OR 0.45; 95% CI, 0.28 - 0.72, p < 0.001)
AKI DIAGNÓZIS
RRT IGÉNY
KÓRHÁZI HALÁLOZÁS
VESEÚ VESEÚJRAÉ JRAÉLEDÉ LEDÉS
p= 0.003
KÓRHÁ RHÁZI HALÁ HALÁLOZÁ LOZÁS
p= 0.83
INTENZÍ INTENZÍV OSZTÁ OSZTÁLYOS HALÁ HALÁLOZÁ LOZÁS
p= 0.47
VESEÚ VESEÚJRAÉ JRAÉLEDÉ LEDÉS
p= 0.83
MAP VÁ VÁLTOZÁ LTOZÁSA A BAZÁ BAZÁLIS ÉRTÉ RTÉKHEZ KÉ KÉPEST
p= 0.0077
PRESSZORAMIN IGÉ IGÉNYE
p= 0.081
predialízis plazma koncentráció szöveti kompartment koncentráció
posztdialízis plazma koncentráció
hosszabb idő alatt a mélyebb szöveti kompartmentből is ürül a toxin
csökkenő MAP emelkedő ICP IHD megkezdése után 1-2 órán belül szeptikus enkefalopátiában hasonló a helyzet agyi autoreguláció zavara
HYPONATRAEMIA HATÉ HATÉKONYABB KORREKCIÓ KORREKCIÓJA
gyors korrekció – intermittáló kezelések során – demyelinizációs szindróma lassú korrekció – csak a folyamatos kezelések alkalmasak rá magas urea koncentráció véd a pontin myelinolízistől
FILTERÉ FILTERÉLET
p=0.02
VÉRZÉ RZÉSES SZÖ SZÖVŐDMÉ DMÉNYEK
p=0.91
extracorporalis keringé keringés melegí melegítése
használj folyamatos vagy intermittáló vesepótló kezelést, mint kiegészítő terápiát, heveny vesekárosodásban (nincs osztályozva) javasolt inkább a folyamatos, mint az intermittáló vesepótló kezelés a hemodinamikailag instabil heveny vesekárosodott betegeknél (2B) javasolt inkább a folyamatos, mint az intermittáló vesepótló kezelés heveny agysérülésnél vagy emelkedett koponyaűri nyomással vagy generalizált agyödémával járó állapotokban (2B) javasolt 3.9 Kt/V /hét intermittáló vagy kiterjesztett vesepótló kezelés alkalmazása heveny vesekárosodásban (1A) javasolt 20–25 ml/kg/óra dózisú folyamatos vesepótló kezelés végzése heveny vesekárosodásban (1A)
VESEPÓTLÓ KEZELÉS, MINT ADJUVÁNS TERÁPIA SÚLYOS SZEPSZISBEN
hagyományos CVVH membrán
RCT tanulmány 24 súlyos szepszises beteg AKI nélkül korai CRRT 2l/hr, AN69 filter nincs szignifikáns csökkenés a citokinekben nincs eredmény a klinikai paraméterekben
PRCT, multicentrikus 80 súlyos szepszisben lévő beteg korai CVVH (35 ml/kg/ó) high flux polysulfone filter végpontok SOFA-score 14 napon át
p < 0.05
szignifikánsan magasabb a HF csoportban
citokinek-szintje nem változott
adszorpció filter függő legnagyobb adszorptív kapacitású a polyacrylonitrile AN69 > polysulfone 30-50 perc után szaturálódik
AN69 membrán
pórus nagyság növelése a hatékonyabb cytokin eltávolításra kevés humán adat albumin-vesztés veszélye
PRCT tanulmány high cutoff (n = 20) vs. konvencionális (n = 10) hemofiltráció
gyulladásos mediátorok eltávolítása kombinálják hemofiltrációval AKI miatt
elsődleges végpontok: haemodinamikai paraméterek nincs különbség
CPFA + HD vs. CVVHDF MAP emelkedés: 11.8 vs. 5.5 (p=0.001) noradrenalin-igény csökkenése: 0.08 vs. 0.0049 ug/kg/perc (p=0.003) Ronco et al. Crit Care Med 2002;30(6):1250-5
összhalá sszhalálozá lozás
p < 0.0001
p< 0.002
p< 0.0001
Gram-negatívok okozta abdominális szepszisben endotoxint köt meg
p = 0.01
p=0.026
MENNYIBE KERÜ KERÜL EZ NEKÜ NEKÜNK ? CRRT
IRRT
5757 $
2103 $
-
149 $/kezelés
416 $/kezelés
68,3 $/kezelés
Kezelés összköltsége
3.486-5.117 $/hét
1.342 $/hét
Kórházi össz-költség
140.733 $
93.611 $
Kórházi RRT össz-költség Nővérköltség Egyszer használatos eszköz + szubsztitúciós oldat
...JÁ ...JÁR A FOLYAMATOS VESEPÓ VESEPÓTLÓ TLÓ KEZELÉ KEZELÉS A SZEPTIKUS BETEGEKNEK?
igen jár:
Szepszis AKI nélkül
CVVHDF UF: 25-35 ml/kg/óra RIFLE I-ben vagy AKI II-ben elkezdve biomarker cutoff
Szeptikus AKI
nem jár,de alkalmazható off-label indikációval multicentrikus PRCT-k kellenek
