A szepszis antibiotikum-terápiája

Szepszis – A gondot okozó ellenség!

A szepszis antibiotikum-terápiája Dr. Székely Éva Szent László Kórház

AITSZME Tudományos Napok, Budapest 2008. október 29.

A szepszis kezelésének összetevői 

A fertőzésforrás megszüntetése – antimikróbás kezelés  

 

antibiotikum sebészi ellátás

A standard szupportív intenzív kezelés A szepszis patofiziológiai folyamatainak befolyásolása     

aktivált protein C immunglobulin szteroid pentoxifillin stb.



 




A szepszis antibiotikumkezelése 





Az antibiotikummal nem a szepszist, hanem a szepszis kialakulásáért felelős infekciót gyógyítjuk Az antibiotikum-kezelés célja a szepszist elindító és fenntartó kórokozó eliminálása A szepszis folyamatának progressziójával egyre csökken az antibiotikum-terápia hatása a betegség kimenetelére








Az empirikus antimikróbás kezelés megkezdéséhez ki kell tudni alakítani valamilyen elképzelést a lehetséges infekciós gócról illetve a kórokozóról! Az empirikus terápia hatásfoka sohasem éri el a célzott terápiáét! Az antibiotikum terápia megkezdése előtt tenyésztésre mintát kell venni! Az első perctől kezdve az optimális antimikróbás kezelést kell biztosítani, a beteg sorsa eldől az első 48-72 órán belül!








Az empirikus antimikróbás kezelés megkezdéséhez ki kell tudni alakítani valamilyen elképzeléstt a lehetséges infekciós gócról illetve a kórokozóról!! Az empirikus terápia hatásfoka sohasem éri el a célzott terápiáét! Az antibiotikum terápia megkezdése előtt tenyésztésre mintát kell venni! Az első perctől kezdve az optimális antimikróbás kezelést kell biztosítani, a beteg sorsa eldől az első 48-72 órán belül!

Hol keletkezett az infekció? 

Otthon vagy kórházban 

Az otthon szerzett (CA) és nozokomiális (HA) infekciók kórokozó spektruma sok esetben jelentősen különbözik egymástól

kórokozó

HA vagy CA

előfordulás %

E. coli

HA = CA

29

S. aureus

HA > CA, 2:1

19

S. pneumoniae

CA > HA, 10:1

13

Klebsiella spp.

HA > CA, 3:1

7

P. aeruginosa

HA > CA, 10:1

5

viridans streptococcus

CA > HA, 3:1

4

CNS

HA > CA, 20:1

4

Hol keletkezett az infekció? Nem komplikált UTI

Katéterhez társuló UTI E. coli Proteus spp. Klebsiella spp

CA pneumónia S. pneumoniae 20-50% H. influenzae 7-10% M. pneumoniae 5-35% C. pneumoniae 10-20% Legionella spp. ? vírusok 8-12%

HA pneumónia P. aeruginosa 20% S. aureus 20% bélbaktériumok 20-30% Acinetobacter spp 4-10% S. pneumoniae 0-2% Legionella spp. ?



Az otthon szerzett infekció kórokozói általában kevésbé rezisztensek mint a nozokomiális infekcióké, és ezzel különösen akkor lehet számolni, ha a beteg még nem, vagy csak rövid ideig kapott antibiotikumot 100 90

E. coli

80 70 60 50 40 30 20 10 0 am

pic

n illi am

ic ox

lav

ta pip

zo

l n m in im on zo ici ac ne ox xa iax m x e r r o a o p t u i f f fl m nt ce ce im ro tri ge cip co



Az otthon szerzett infekció kórokozói általában kevésbé rezisztensek mint a nozokomiális infekcióké, és ezzel különösen akkor lehet számolni, ha a beteg még nem, vagy csak rövid ideig kapott antibiotikumot 100 90 80

P. aeruginosa

70 60

Acinetobacter sp.

50 40 30 20 10 0

am

lba su / p

ct

e n m m in zo im cin ici ne ac ne pim /ta ka zid m e x e i e p a a p o p f i i o fl ft p nt am ce im er ro ce ge m cip



Az otthon szerzett infekció kórokozói általában kevésbé rezisztensek mint a nozokomiális infekcióké, és ezzel különösen akkor lehet számolni, ha a beteg még nem, vagy csak rövid ideig kapott antibiotikumot 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10

yc in va nc om

ox az ol co tr im

m yc in cl in da

in th ro m yc er y

ci pr of flo

xa ci n

0 ox ac ill in

S. aureus

Hol van/lehet a góc? 

A kiindulási góc az esetek többségében meghatározza a kórokozók körét, bár ez elsősorban az otthon szerzett (nem komplikált) infekciókra vonatkozik

Van-e infekcióra hajlamosító alapbetegség?  





  

Diabetes mellitus – Staphylococcus aureus Alkoholizmus – Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis Splenectomia – Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis Neutropenia – Gram-negatív baktériumok, gombák Myeloma – Streptococcus pneumoniae Krónikus szteroidterápia – Legionella spp. Immunsupressio (AIDS, transzplantáció) – baktériumok, gombák, vírusok, stádiumtól függően

Történt-e műszeres beavatkozás 







Hólyag katéterezés – Gramnegatív baktériumok Steril műtét – Staphylococcus aureus Splenectomia után – Streptococcus pneumoniae I.v. katéter – staphylococcusok








Az empirikus antimikróbás kezelés megkezdéséhez ki kell tudni alakítani valamilyen elképzelést a lehetséges infekciós gócról illetve a kórokozóról! Az empirikus terápia hatásfoka sohasem éri el a célzott terápiáét! Az antibiotikum terápia megkezdése előtt tenyésztésre mintát kell venni! Az első perctől kezdve az optimális antimikróbás kezeléstt kell biztosítani, a beteg sorsa eldől az első 48-72 órán belül!

Optimális antimikróbás kezelés 

Az antibiotikum a kórokozóval szemben in vitro hatékony 



Megfelelő a farmakokinetika és a dózis 



empirikus terápiában 95%-os valószínűséggel hatékony

lehetőség szerint baktericid hatás

Megfelelő időben elkezdve 

súlyos szepszis, szeptikus sokk esetén 1 órán belül

A CA szepszis empirikus antibiotikum-kezelése Góc

Első választás (nem komplikált infekciók)

intraabdominális

amoxicillin-klavulánsav/ampicillinszulbaktám ± ag cefotaxim/ceftriaxon + metronidazol ertapenem

húgyúti

ciprofoxacin/ofloxacin (?) cefotaxim/ceftriaxon ag

bőr-lágyrész

cefazolin/cefuroxim ± ag oxacillin ± ag

légúti

cefotaxim/ceftriaxon + makrolid/légúti kinolon

A HA szepszis empirikus antibiotikum-kezelése Góc

Első választás (lokális adatok – protokollok)

intraabdominális

imipenem/meropenem ± ag piperacillin-tazobaktám ± ag

húgyúti bőr-lágyrész

légúti i.v. eszközök protézisek

imipenem/meropenem piperacillin-tazobaktám ag cefazolin/cefuroxim ± ag oxacillin ± ag vancomycin/teicoplanin ceftazidim/imipenem/meropenem/pipera cillin-tazobaktám + (légúti)flurokinolon ± ag ± vancomycin/teicoplanin ± fluconazol/amphotericin? vancomycin/teicoplanin



 




Aktivált protein C (Xigris®) 

Kulcs szerepe van a szöveti perfúzió megőrzésében és helyreállításában   



antitrombotikus profibrinolitikus anti-inflammatorikus tulajdonságai révén

A szepszis folyamán a protein C aktivációja sérül


2001. PROWESS   



RRR 19,4% ARR 6,1% NNT 16

Engedélyezés súlyos szepszisben szenvedő betegekben való alkalmazásra, akiknél magas az elhalálozás kockázata





FDA 2001. APACHE II. >25 EMEA 2002. többszervi elégtelenség   

RRR 22% ARR 7,4% NNT 13,5


Az aktivált alfa drotrekogin növelheti a vérzés kockázatát, ezért a Xigris alkalmazása ellenjavallt a következő esetekben: 





 



Intracranialis kórfolyamat; neoplasma vagy bizonyított agyi beékelődés Egyidejű, 15 IU/ttkg/óra dózisú, vagy ezt meghaladó heparin kezelés Ismert vérzéses diathesis, kivéve a szepszishez kapcsolódóan kialakult akut coagulopathia Súlyos krónikus májbetegség 30 000 x 106 /l alatti thrombocyta szám, még akkor is, ha transzfúziókat követően a thrombocyta szám emelkedett Vérzés fokozott kockázata


Javasolt felnőtteknek akkor, ha a halálozás kockázata magas a beteg állapotának klinikai kiértékelése alapján (típusosan APACHE II >25 vagy többszervi elégtelenség áll fenn) és nincs kontraindikáció (2B, 2C posztoperatív betegekben) Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 Crit Care Med 2008, 36, 296-327

A szepszis antibiotikum-terápiája

Recommend Documents