Trauma és szepszis: az „arany óra” Dr. Pető Zoltán 2014
Az előadás célja • Áttekinteni a trauma és a szepszis közös vonásait • A trauma és a szepszis ellátásával kapcsolatos problémákat azonosítani • Rendszerszintű megoldási javaslatokat adni a jobb ellátás érdekében • A sürgősségi betegellátó osztályok (SBO) helyét megtalálni a szepszis ellátásában
„Arany óra”
„Arany óra” : támogató irodalom • • • • • • • • • • •
Samplais JS, Lavoie A, Williams JI, et al. Impact of on-site care, prehospital time, and level of inhospital care on survival in severely injured patients. J Trauma 1993;34:252-261. Sampalis JS, Denis R, Lavoie A, et al. Trauma care regionalization: a process-outcome evaluation. J Trauma 1999;46:565-581. Dinh MM, Bein K, Roncal S. Redefining the golden hour for severe head injury in an urban setting: The effect of prehospital arrival times on patient outcomes. Int J Care Injured 2013;44:606-610. Tien HCN, Jung V, Pinto R, et al. Reducing time to treatment decreases mortality of trauma patients with acute subdural haematoma. Ann Surg 2011;253:1178-1183. Clarke JR, Trooskin SZ, Doshi PJ, et al. Time to laparotomy for intra-abdonimal bleeding from trauma does affect survival for delays up to 90 minutes. J Trauma 2002;52:420-425. Gervin AS, Fischer RP. The importance of prompt transport in salvage of patients with penetrating heart wounds. J Trauma 1982;22:443-446. Ivatury RR, Nallathambi MN, Roberge RJ, et al. Penetrating thoracic injuries: in-field stabilization versus prompt transport. J Trauma 1987;27:1066-1072. Clevenger FW, Yarborough DR, Reines HD. Resuscitative thoracotomy: the effect of field time on outcome. J Trauma 1988;28:441-445. Grossman DC, Kim A, MacDonald SC, et al. Urban-rural differences in prehospital care of major trauma. J Trauma 1997;42:723-729. Blackwell TH, Kaufman JS. Response time effectiveness: comparison of response time and survival in an urban EMS system. Acad Emerg Med 2002;9:288-295. Pons PT, Haukoos JS, Bludworth W, et al. Paramedic response time: does it affect patient survival? Acad Emerg Med 2005;12:594-600.
„Arany óra”
„Arany óra” : nem támogató irodalom •
• • • • • • •
Newgard CD, Schmicker RH, Hedges JR, et al. Emergency medical services intervals and survival in trauma: Assessment of the “golden hour” in a North American prospective cohort. Ann Emerg Med 2010;55(3):235-246. Kleber C, Lefering R, Kleber A, et al. Rescue time and survival of severely injured patients in Germany. Unfallchirurg 2013;116(4):345-350. Stiell IG, Nesbitt LP, Pickett W, et al. The OPALS major trauma outcome study: impact of advanced life-support on survival and morbidity. CMAJ 2008;178:1141-1152. Pepe PE, Wyatt CH, Bickell WH, et al. The relationship between total prehospital time and outcome in hypotensive victims of penetrating injuries. Ann Emerg Med. 1987;16:293-297. Petri RW, Dyer A, Lumpkin J. The effect of prehospital transport time on the mortality from traumatic injury. Prehosp Disaster Med 1995;10:24-29. Lerner EB, Billittier AJ, Dorn JM, et al. Is total out-of-hospital time a significant predictor of trauma patient mortality? Acad Emerg Med 2003;10:949-954. Pons PT, Markovchick VJ. Eight minutes or less: does the ambulance response time guideline impact trauma patient outcome? J Emerg Med 2002;23:43-48. Di Bartolomeo S, Valent F, Rosolen V, et al. Are pre-hospital time and emergency department disposition time useful process indicators for trauma care in Italy? Injury 2007;38:305-311.
„Arany óra”
Közös vonások a traumában és a szepszisben • • • • •
Idő dependencia Társadalmi hatások Patofiziológia Kifejezetten nagy erőforrás szükséglet Ellátás strukturálhatósága
Idő dependencia
Társadalmi hatások
Társadalmi hatások
Társadalmi hatások
• “as the physicians say it happens in hectic fever, that in the beginning of the malady it is easy to cure but difficult to detect, but in the course of time, not having been either detected or treated in the beginning, it becomes easy to detect but difficult to cure” (Niccolò Machiavelli 1469 – 1527)
Patofiziológia
New Approaches to Sepsis: Molecular Diagnostics and Biomarkers, .Cli. Microbiol. Rev, 2012, 25(4):609. Konrad Reinhart, Michael Bauer, Niels C. Riedemann, Christiane S. Hartog
Sepsis-induced immunosuppression: from cellular dysfunctions to immunotherapy, Richard S. Hotchkiss1 Guillaume Monneret and Didier Payen , Nature Reviews| Immunology Volume 13 | December 2013
Sepsis-induced immunosuppression: from cellular dysfunctions to immunotherapy, Richard S. Hotchkiss1 Guillaume Monneret and Didier Payen , Nature Reviews| Immunology Volume 13 | December 2013
Szepszis és halálozás: egy teória
Sepsis-induced immunosuppression: from cellular dysfunctions to immunotherapy, Richard S. Hotchkiss1 Guillaume Monneret and Didier Payen , Nature Reviews| Immunology Volume 13 | December 2013
Szepszis és halálozás: egy teória • A pro- and anti-inflammatorikus immunválasz aktiválódása következik be azonnal a szepszis kezdetekor. • A veleszületett immunválasz sejtjei (monocyták, neutrophil granulocyták) pro-inflammatory cytokineket választanak ki, melyek a gyulladásos válasz motorjai. (kék vonal; 1–3. nap) • A kezdeti gyulladásos válasz erőssége többfajta faktortól függ (pathogen load és virulencia, társbetegségek, genetikai tényezők, stb.) • A szepszis korai halálozása jellegzetesen a „hyperinflammatory ‘cytokine storm’ „ következménye. Leggyakrabban ilyenkor láz, refrakter acidózis, hiperkatabolizmus tapasztalható. • A legtöbb betegnél az akut szakaszt követően az immunválasz normalizálódása következik be (kék és zöld vonal, 6. nap környéke). • Ha a szepszist nem sikerül megszüntetni, akkor a beteg egy immunoszuppresszált állapotba kerül (kék és piros vonal, 6. nap után). • A halálozás ilyenkor általában másodlagos fertőzések miatt következik be.
Szepszis és halálozás: egy másik teória
Sepsis-induced immunosuppression: from cellular dysfunctions to immunotherapy, Richard S. Hotchkiss1 Guillaume Monneret and Didier Payen , Nature Reviews| Immunology Volume 13 | December 2013
Szepszis és halálozás: egy másik teória Ez az teória egyetért abban, hogy • A pro- and anti-inflammatorikus immunválasz aktiválódása következik be azonnal a szepszis kezdetekor. • A veleszületett immunválasz sejtjei (monocyták, neutrophil granulocyták) pro-inflammatory cytokineket választanak ki, melyek a gyulladásos válasz motorjai. (kék vonal; 1–3. nap) • A szepszis korai halálozása jellegzetesen a „hyperinflammatory ‘cytokine storm’ „ következménye. • DE a szepszis késői halálozása az immunrendszer folyamatos aktiválása miatti szervi gyulladások/funkciózavar miatt következik be.
Szepszis lefolyásának esetei
1: maximális proinflammatórikus immunválasz, -1: : maximális antiinflammatórikus immunválasz
Trauma
The Acute Inflammatory Response inTrauma / Hemorrhage and Traumatic Brain Injury: Current State and Emerging Prospects,: DOI: 10.4176/090325, Namas R, Ghuma A, Hermus L, Zamora R, Okonkwo DO, Billiar TR, Vodovotz Y 1
Trauma
The Acute Inflammatory Response inTrauma / Hemorrhage and Traumatic Brain Injury: Current State and Emerging Prospects,: DOI: 10.4176/090325, Namas R, Ghuma A, Hermus L, Zamora R, Okonkwo DO, Billiar TR, Vodovotz Y 1
Mediátorok súlyos traumában
Trauma halálozás
Szervi elégtelenség szepszisben
Sepsis: multiple abnormalities, heterogenous responses, and evolving understanding, Physiol Rev 93: 1247–1288, 2013, Kendra N. Iskander, Marcin F. Osuchowski, Deborah J. Stearns-Kurosawa, Shinichiro Kurosawa, David Stepien, Catherine Valentine, and Daniel G. Remick
Szervi elégtelenség vérzéses sokkban
Tudati állapot megváltozása Alacsony vérnyomás Hideg, verejtékes bőr
Tachypnoe, pihegő légzés
Tachycardia ↓ Vizeletmennyiség
Ellátás, ellátásszervezés, oktatás
Trauma rendszerének elemei
Resources for the optimal care of the injured patient 2014 , ACSCOT
A struktúrált trauma ellátás születése (ATLS: Advanced Trauma Life Support) •
1976: Dr. Jim Styner amerikai ortopéd sebész lezuhant kisrepülőjével Nebraszkában • Felesége azonnal meghalt, ő és négy gyermeke könnyebb – súlyosabb sérüléseket szenvedett • A kórházi ellátásról ezt nyilatkozta: „When I can provide better care in the field with limited resources than what my children and I received at the primary care facility, there is something wrong with the system, and the system has to be changed." • American College of Surgeons: 1978-ban az első ATLS kurzust megrendezte
Az ATLS ma • Majdnem 60 országban a sérültek ellátása az ATLS elvek szerint működik • Több, mint 1 millió orvos vett eddig részt ATLS kurzusokon világszerte • Ez lett a súlyos sérültek kórházi ellátásának egyik alapköve világszerte • Jelenleg a 8. javított kiadásból oktatunk • Bizonyítékokon alapuló orvoslás alapvető az ATLS-ben
A szepszisről • Nguyen HB, Rivers EP et al: Critical care in the emergency department: A physiologic assessment and outcome evaluation
•
Aced Emerg Med
2000
Dec;7(12):1354-
61
• Következtetés: „Kritikus betegek ellátásában a sürgősségi osztályon töltött idő szignifikánsan befolyásolja a szervi elégtelenségek progresszióját és a halálozást
Ezt követte egy mérföldkő a szepszis ellátásában • Rivers E, Nguyen B et al: Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock.
•
N England J Med.
2001
Nov 8;345(19):1368-
77.
• Következtetés: „Korai célvezérelt kezelés javítja a súlyos szepszis és a szeptikus sokk kimenetelét
Ezt követte egy folyamat • 2002: Barcelona Declaration
• Magyarországon: „Az Egészségügyi Minisztérium szakmai irányelve: A súlyos szepszis és a szeptikus sokk kezelése” (Készítette: Az Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium)
Ha „Good trauma care involves getting the patient to the right place at the right time for the right care”
Akkor „Good sepsis care involves getting the patient to the right place at the right time for the right care”
„Getting the patient…for the right care”
• Traumatológus ügyeletvezető/szakorvos • Aneszteziológus orvos • Aneszteziológus asszisztens • Sürgősségi orvos • Sürgősségi osztályos ápoló • Beteghordó • Gyermek esetén gyermeksebész • Diagnosztika, labor készenlétben
• • • • •
Sürgősségi orvos Intenzív terápiás szakember Sürgősségi osztályos ápoló Gyógyszerész Diagnosztika, labor készenlétben
A szeptikus betegek első ellátásának helye a sürgősségi osztály
Súlyos sérültek
Súlyos szepszis
Súlyos szepszis: problémák • A súlyos traumával ellentétben első látásra nem egyértelmű a kórkép • Míg a súlyos trauma kezdete könnyen meghatározható, a szepszisé sohasem • A betegek mindig késve érkeznek, amikor már nagy a baj • Differenciáldiagnosztika rendkívül szétágazó • Diagnosztika hosszadalmas • Kezelés nem hoz látványos és gyors eredményt • A szepszist nem övezi akkora érdeklődés, mint a traumát
A Surviving Sepsis kampány – 2013 3 órán belül szükséges megtenni
• Szérum laktátszint mérése • Vérminta küldése mikrobiológiai laboratóriumba antibiotikum adása előtt • Széles spektrumú antibiotikum adása • Intravénás folyadékpótlás alacsony vérnyomás, vagy magas laktátszint esetén (30 ml/tskg krisztalloid oldat)
•
http://www.survivingsepsis.org/GUIDELINES/Pages/default.aspx
A Surviving Sepsis kampány – 2013 6 órán belül szükséges megtenni
• Szérum laktátszint újra ellenőrzése • Keringéstámogató gyógyszerek adása folyadékra nem reagáló esetekben (cél: artériás középnyomás 65 Hgmm fölött tartása) • Speciális monitorizálás: centrális vénás vérnyomás (CVP) és centrális vénás oxigéntelítettség mérése (ScvO2) http://www.survivingsepsis.org/GUIDELINES/Pages/default.aspx
Igazodás a SSC vezérfonalakhoz
Impact of the protocol watch on compliance with the surviving sepsis campaign , AJCC, July 2011, Volume 20,, Giuliano et al.
Első ellátás: ASLS • Advanced Sepsis Life Support • http://www.szote.u-szeged.hu/asls/index.php • Strukturált ellátási forma • A Surviving Sepsis Campaign vezérfonalnak megfelelően haladva látja el a betegeket
Az ATLS elve
A
Átjárható légút nyaki gerinc védelemmel
B
Légzés / oxigenizáció
C D E
Keringés: Állítsuk meg a vérzést! Neurológiai status Külső környezet / egyéb
Az ASLS elve
A B C D E
Átjárható légút oxigén terápia mellett + lAktát Légzés / oxigenizáció + Blood cultures + Broad spectrum antibiotics Keringés/ folyadékterápia + laktát újra mérése Neurológiai status Külső környezet /
A prioritások minden betegnél ugyanazok!
A B C D E
Mikor kezelek egy problémát?
Amikor az felmerül! Az elsődleges ellátás során (3 és 6 órás bundle)
A betegek ellátásának menete ASLS szerint Elsődleges vizsgálat
Kiegészítők
Definitív ellátás
Kiegészítők
Resuscitation/bundles
Újraértékelés Újraértékelés
Definitív ellátóhelyre szállítás
Elsődleges vizsgálat kiegészítői Diagnosztikus lépések
Monitorizálás • • • • • • • • •
EKG NIBP, majd IABP amilyen hamar csak lehet SatO2 Légzésszám, lélegeztetési paraméterek, ETCO2 Testhő Óradiuresis (hólyagkatéter kell hozzá) GCS Artériás vérgáz analízis (CVP, SvCO2)
Mit tud az SBO hozzáadni a szepszis jobb ellátásához?
A beteg kórházba való érkezésének és ellátásának első 6 órája jellegzetesen az SBO kompetenciája
A sürgősségi osztály és a szepszis Minden időpillanatban rendelkezésre álló diagnosztikus és ellátási képesség • Az SBO-n nincsen leállás, téli szünet, sztrájk • Az SBO-n olyan ágymelletti diagnosztikai eszközök állnak rendelkezésre, amelyek meggyorsítják és megkönnyítik a betegek ellátását (vérgázgép, laboratóriumi gyorstesztek) • Az SBO-k háttereként kötelezően ott kell, hogy legyenek a képalkotó és laboratóriumi szolgáltatások
Teendőink • Súlyos szepszis = magas prioritás • Gyorsított betegút a kritikus állapotú szeptikus betegnek (de NEM utcáról megy a beteg az ITO-ra!) • Curriculum reform: a sürgősségi ellátás gyakorlati központú oktatásának beépítése mind a graduális, mind pedig a posztgraduális képzésbe (ASLS kurzusok) •
SBO is színtere szepszissel foglalkozó kutatásoknak
• Sürgősségi osztályos protokollok fejlesztése szepszisre
Összefoglaló • A súlyos szepszis kezelése közös feladatunk • Csak megfelelő sürgősségi ellátórendszerrel lehet a szepszis kezelésében jelentős előrelépést megtenni • A sürgősségi osztályok kialakításával az infrastruktúra megvalósul • Ezzel együtt a sürgősségi ellátásban dolgozók ismereteit is ki kell bővíteni a szepszis ellátás terén • Közös kutatás / audit tevékenység elengedhetetlen
Megfelelő beavatkozás nélkül…
A késlekedés a súlyos szepszis kezelésében a mortalitás emelkedéséhez vezet
Köszönöm a figyelmet!
