Sepsis intheelderlypopulation Időskori szepszis

World Sepsis Day 2014.September 13.

II. Hazai Szepszis Nap, a 2nd Central and Eastern European Sepsis Forum keretében; 2014. szeptember 19.

Sepsis in the elderly population Időskori szepszis Dr. Kiss István egyetemi tanár GERIÁTRIAI TANSZÉKI CSOPORT Semmelweis Egyetem, ÁOK, II. Belgyógyászati Klinika NEPHROLOGIA-HYPERTONIA PROFIL, AKTÍV GERIÁTRIAI RÉSZLEG Szent Imre Egyetemi Oktató Kórház

1

kissi_Sepsis in the elderly population II. Hazai Szepszis Nap_140919

Az öregedés tudományos megközelítése

Az öregedés többtényezős és többdimenziós életfolyamat, amelynek kialakulását és kimenetelét biológiai, pszichológiai és szociológiai tényezők határozzák meg. Megismerése és értelmezése rendszerszemléletet igényel, s igen fontos, hogy figyelembe vegyük az egyéni, korcsoportos, évjárati és nemi különbségeket. Az öregedés minősége és tartalma a kihívásokkal való megküzdés eredménye. 2


Idősödés, időskor, aggkor fogalma Az idősödés kora a 60. életévben kezdődik, az időskort 65 éves kortól szokták számítani. A világ 6,8 milliárd lakosa közül több mint 600 millió 60 évnél idősebb, s számuk az előrejelzések szerint 2050-re kétmilliárdra nő. időskor

60

65

70

Aggkor, szépkor

80 Életkor években

Idősödés kora

Időskor

Aggkor

Az idősödés A normál idősödési folyamatoknak a jellegzetessége, hogy az egyedileg programszerűen zajló sejt, szövet, szerv, szervrendszer szintű időbeni változások a működési kapacitásokat csupán beszűkítik, de mindenkori homeosztázisuk egyensúlya megmarad. Minden olyan változás, mely a homeosztázist károsítja, egyensúlyát felborítja kóros folyamatként hat. Ezek korai felismerése meghatározza befolyásolásuk lehetőségeit. Az idősödés legnagyobb kihívása éppen az egyedi normál változások és a velük kapcsolódó kóros folyamatok kombinációinak szakszerű felismerése, szükség szerinti ellátása.

4


Lakosságszám Magyarországon életkori csoportok szerint IDŐSKORÚAK az idős lakosok száma 1 750 000

> 65 65years év

1 700 000 1 650 000 1 600 000 1 550 000 1 500 000 1 450 000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

A 2011. évi magyarországi népszámlálás előzetes adatai (KSH, 2012)

2011. évi népszámlálás. 2. Előzetes adatok. A népesség és a lakásállomány jellemzői. KSH 2012.

A krónikus betegségek előfordulása a 65 éves és idősebbek körében

Európai Lakossági Egészségfelmérés (ELEF). 2009.

Kórházi igénybevétel időskorban

40%-ban az időskori gyógyszeres terápia mellékhatásai miatt

%

25 20 15

65+ 80+

10 5 0 1991

1996

2001

2011

2021

2031

2041

Idősügyi ellátás Járóbeteg ellátás 98 óta/hét 130 geriáter

orvosok

idősek

család

nővérek

Geriátriai szakember képzés

szociális munkás, egyéb dolgozó

√

√

Geriátriai oktatás (orvos, ápoló)

Geriátriai ellátás Kiemelten fontos a kórházi ellátások számának csökkentése. Ehhez szükséges a szakmai irányelvek alapján történő gondozás-ellátás, a betegoktatás és a terápia hatékonyságának a növelése. Fontos új színtér a gyógyszertár, a gyógyszerészi gondozás. 9

kissi_Geriátria helyzet-jövőkép Kisar__140523

Interdiszciplináris ellátás és gondozás

√ Nappali ellátás 44 781 fő Szociális otthon 850 hely; 57 017 fő

A háziorvosokhoz bejelentkezett hypertoniás betegek száma Magyarországon megbetegedés/10000 lakos

10


Egészségügyi Statisztikai Évkönvv, KSH, 2012

Háziorvosi szolgálathoz bejelentkezett 19 évesek és idősebbek egyes betegségei, 2009

11


Morbiditási adattár, 2009. KSH, 2011

SZEPSZIS IDŐSKORBAN

1. Időskorban a szepszis a morbiditás és a mortalitás az egyik leggyakoribb oka az idős korosztályban. 2. 1973-2003 között 1,7-szeresével nőtt a szepszis incidenciája. 3. Rizikótényezők: komorbid állapot és gyógyszerszedés, funkcionális status, malnutrició, endrokrin elváltozások, életkor, egyéb (pl. hospitalizáció). 4. Immunosenescence 5. Coagulációs cascade, cytokin válasz, myocardialis depresszió 6. Diagnózis időskorban, lázas állapot hiánya, mentális status változás, delirium, anorexia, elesés, inkontinencia, légúti betegség, genito-urinalis betegség/fertőzés. 7. Leggyakoribb kórokozók időskorban: Staphyllococcus aureus, vancomycin rezisztens Enterococcus, Klebsiella. 8. Terápia: International surviving Sepsis Guidelines; recuscitatio, antibiotikum, corticosteroid, aktivált protein C /drotrecogin alfa/, lélegeztetés, vércukor kontroll, egyéb. 9. 50-60%-os mortalitási arány 10. Jelentős költség Prashant Nasa, Deven Juneja, Omender Singh. Severe sepsis and septic shock in the elderly: An overview. World J Crit Care Med 2012; 1: 23-30.

12


Marlene E Starr, Hiroshi Saito. Sepsis in Old Age: Review of Human and Animal Studies. Aging and Disease 2014; 5: 126-136.

IDŐSKOR ÉS SZEPSZIS TÁRGYALÁSA A GERIÁTRIAI ÉS GERONTOLÓGIAI KÉZIKÖNYVEKBEN Current geriatric diagosis and treatment, 2004 (septic arthritis) Geriátria. Az időskor gyógyászata, 2005 (nem thromb. pulm. embolia) Handbook of gerontology, 2007 Fundamentals of geriatric medicine, 2007. The aging kidney in health and disease, 2008 (akut veseelégtelenség) Hazzard’s Geriatric Medicine and Gerontology, 2009 (delirium, fekély, szívelégt.) Elderly patients with multi-morbidity, frailty and geriatric syndromes, 2011 (urogenitalis) Pathy’s Principles and practice of geriatric medicine I-II., 2012 Oxford handbook of geriatric medicine, 2012 Oxford desk reference geriatric medicine, 2012 A geriátria kézikönyve, 2015

13


AZ IDŐSÖDÉS, MINT A FEJLŐDÉS EGYIK PROGRAMJA

14


Mikhail V. Blagosklonny. Answering the ultimate question “What is the Proximal Cause of Aging?” Aging 2012; 4: 861-877.

AZ IDŐSÖDÉS, MINT A FEJLŐDÉS EGYIK PROGRAMJA

15


Mikhail V. Blagosklonny. Answering the ultimate question “What is the Proximal Cause of Aging?” Aging 2012; 4: 861-877.

A szepszis új megközelítése: molekuláris diagnosztika és biomarkerek

16


Konrad Reinhart et al. New Approaches to Sepsis: Molecular Diagnostics and Biomarkers. Clinical Microbiology Reviews 2012; 25: 609–634.

A SZEPSZIS SZERVKÁROSÍTÓ HATÁSA

17


Kendra N. Iskander ET AL. Sepsis: Multiple Abnormalities, Heterogeneous Responses, and Evolving Understanding. Physiol Rev. Jul 2013; 93(3): 1247–1288.

AZ IDŐSKORI KOMORBIDITÁSOK ÉS A SZEPSZIS „KÖLCSÖNHATÁSA”

18


Theodore J. Iwashyna. Spurious Inferences about Long-Term Outcomes. The Case of Severe Sepsis and Geriatric Conditions. Am J Respir Crit Care Med 2012; 185: 835–841.

CO-MORBIDITÁS ÉS SZEPSZIS GYAKORISÁG I.

19


Henry E. Wang et al. Chronic Medical Conditions and Risk of Sepsis. PLoSOne 2012; 7: e48307

CO-MORBIDITÁS ÉS SZEPSZIS GYAKORISÁG II.

20


Henry E. Wang et al. Chronic Medical Conditions and Risk of Sepsis. PLoSOne 2012; 7: e48307

AKUT VESEELÉGTELENSÉG ÉS SZEPSZIS LEHETSÉGES PATOFIZIOLÓGIAI OKOK ÉS TERÁPIÁS CÉLOK

21


Eric D Morrell et al. Septic acute kidney injury: molecular mechanisms and the importance of stratification and targeting therapy. Critical Care 2014, 18:501.

AKUT VESEELÉGTELENSÉG ÉS SZEPSZIS LEHETSÉGES PATOFIZIOLÓGIAI OKOK ÉS TERÁPIÁS CÉLOK

22


Eric D Morrell et al. Septic acute kidney injury: molecular mechanisms and the importance of stratification and targeting therapy. Critical Care 2014, 18:501.

ELHÍZOTT SZEPTIKUS IDŐS BETEGEK KLINIKAI JELLEMZŐI ÖSSZEHASONLÍTVA A NORMÁL SÚLYÚ BETEGEKKEL

23


Hallie C. Prescott et al. Obesity and 1-Year Outcomes in Older Americans With Severe Sepsis. Crit Care Med 2014; 42:1766–1774.

OBEZITÁS PARADOXON A SZEPTIKUS IDŐS BETEGEK KÓRHÁZI BENTFEKVÉSÉT KÖVETŐ TÚLÉLÉSÉBEN

24


Hallie C. Prescott et al. Obesity and 1-Year Outcomes in Older Americans With Severe Sepsis. Crit Care Med 2014; 42:1766–1774.

AZ IMMUNO-INFLAMMATORIKUS FOLYAMAT SZEPSZISZBEN

25


Kendra N. Iskander ET AL. Sepsis: Multiple Abnormalities, Heterogeneous Responses, and Evolving Understanding. Physiol Rev. Jul 2013; 93(3): 1247–1288.

A SZEPSZIS „REDOX CIKLUSA”

Figure 2. The ‘sepsis redox cycle’. Pathogens activate the immune system, which excessively generates H2O2 and HOCl. Inside the cell, H2O2 provokes the activation of NF-κB (also activated by cytokines and methaemoglobin (MetHb)), which stimulates the expression of inducible nitric oxide synthase (iNOS). These events result in the production of •NO in micromolar concentrations. •NO provokes inhibition of the electron transfer chain (ETC), which leads to increased production of •O2 -. In the reaction between •NO and •O2 -, ONOO- is produced, which is then protonated to form peroxynitrous acid (ONOOH), which in turn spontaneously decomposes to two highly reactive species - •OH and •NO2. These species damage mitochondria and in cooperation with ETC inhibition provoke mitochondrial dysfunction resulting in a fall in ATP. Superoxide is also produced in the cytosol via increased activities of three enzymes: NADPH oxidase, cyclooxygenase (COX)-2 and xanthine oxidase (XO). Indirectly, via DNA damage, poly (ADP-ribose) polymerase (PARP) activation and NAD+ consumption, ONOO- promotes the production of •O2 - on complex I in the ETC, which depends on the NADH/NAD+ ratio. Superoxide is dismutated in mitochondria by manganese superoxide dismutase (MnSOD) to H2O2, which closes two positive feedback redox loops. Intracellular •NO overproduction leads to •NO leakage into the plasma. There •NO provokes red blood cell (RBC) lysis while HOCH provokes pore formation in RBC membranes, thus freeing MetHb and increasing iron availability, which fuels pathogen proliferation. MetHb provokes the activation of NF-κB, thus closing the •NO-generating loop. The plus (+) and minus (-) symbols represent positive and negative eff ects on concentration, gene expression or activity, respectively. TNFR, TNF receptor.

26


Michael Éverton Andrades et al. Bench-to-bedside review: Sepsis - from the redox point of view. Critical Care 2011, 15:230

A SZEPSZIS „REDOX CIKLUSÁNAK” GENETIKAI POLIMORFIZMUSA

27


Michael Éverton Andrades et al. Bench-to-bedside review: Sepsis - from the redox point of view. Critical Care 2011, 15:230

A DEPRESSZIÓ VÁLTOZÁSA IDŐSEKBEN, A SÚLYOS SZEPSZIST TÚLÉLŐK KÖZÖTT

28


Dimitry S. Davydow et al. Symptoms of Depression in Survivors of Severe Sepsis: A Prospective Cohort Study of Older Americans. Am J Geriatr Psychiatry. doi:10.1016/j.jagp.2013.01.017.

A HOSSZÚ TÁVÚ KOGNITÍV KÁROSODÁS ÉS A FUNKCIONÁLIS FOGYATÉKOSSÁG A SÚLYOS SZEPSZIST TÚLÉLŐK KÖZÖTT

29


Theodore J. Iwashyna et al. Long-term Cognitive Impairment and Functional Disability Among Survivors of Severe Sepsis. JAMA 2010; 304: 1787–1794.

30


Miért is más az időskor és az idős beteg ellátása ?

Az egyedileg zajló normál öregedési változások és a hozzájuk társuló, vagy általuk kialakuló kóros történések kombinációi jelentik az öregedés és öregkor sajátos problémáit, kihívásait orvosnak, egészségügyi és szociális ellátónak, rehabilitálónak, az érintettnek és családjának egyaránt. Laki Krisztina: Generációk 31


KÖSZÖNÖM A MEGTISZTELŐ FIGYELMET !

Sepsis intheelderlypopulation Időskori szepszis

Recommend Documents