Mi az az ARDS?
Dr. Csomós Ákos egyetemi docens Semmelweis Egyetem, AITK, Budapest
SZINT, Szeged 2013.
Esetismertetés a múlt hétről • 73 éves férfi, pénteken este kocsmából kisétálva autó ütötte el. • Felvételkor GCS 13 (…aztán kiderült, hogy teljesen süketnéma) • Sérülései: • Instabil nyakcsigolya törés (C6 processus, C7 pedunculus) • Bal oldali sorozat bordatörés (2-11), jobb oldalon 4-5. • Mellkasi folyadékgyülem (bal > jobb) • Enyhe tüdőkontúzió
• Intubálás és ITO felvétel. SZINT, Szeged 2013.
Mellkasrtg felvétel, 1. nap
Horowitz: 99,75/0,35 = 285
Mellkasi CT kép, 1. nap
Mellkasi CT kép, 1. nap
Mellkasrtg felvétel, 2. nap
Horowitz: 80,56/0,35 = 230
Mellkasi drain behelyezés, 3. nap
Horowitz: 89,25/0,40 = 223
Mellkasrtg felvétel, 5. nap reggel
Horowitz: 86,25/0,35 = 246
Mellkasrtg felvétel, 5. nap este
Mellkasrtg felvételek az 5. napon
??
Mellkasrtg felvétel, 5. nap este
Horowitz: 65,25/0,60 = 109
Egy kis történelem…
•
• •
12 betegüknél hirtelen kialakuló magas légzésszám, hipoxémia és csökkent compliance, mely a szokásos légzési terápiára nem reagált. A kezelésben a pozitív végkilégzési nyomás volt a leghatékonyabb. A szteroidok segítettek a zsírembóliát kapott és a vírusos pneumónia eseteknél.
SZINT, Szeged 2013.
Lancet, 1967 August 12th.
Az ARDS definíciója-1. Amerikai-Európai konszenzus konferencia (AECC, 1994): • Kezdet: akut • Klinikai kép: kiváltó ok van • Gázcsere: PaO2/FiO2 arány < 200 Hgmm, a PEEP-től függetlenül • Mellkas rtg: kétoldali beszűrődés • Pulm. Éknyomás: 18 Hgmm alatti •
Alacsony specificitása (51%) miatt kritizálták. Am J Resp Crit Care Med, 1994;149:818. SZINT, Szeged 2013.
MÓDSZER: • 21 szakértő, akik részt vettek egy Haladó Lélegeztetési Workshop-on, Toronto-ban. • 28 véletlenszerűen kiválasztott mellkasrtg. felvételt elemeztek, lélegeztetett ITO betegeknél, akiknek a PaO2/FiO2 aránya < 300 volt. • Azt kellett eldönteniük, hogy a radiológiai kép az AECC ajánlás szerint ARDS-nek megfelel-e? Chest, 1999;116:1353. SZINT, Szeged 2013.
EREDMÉNYEK: • Csak 13 mellkasrtg. képnél (43%) volt teljes egyetértés a radiológiai leletben. • 9 mellkasrtg, képnél (32%) volt több, mint 5 szakértőnek eltérő véleménye. KONKLÚZIÓ: • A vizsgálók közötti variabilitás nagyon magas! Chest, 1999;116:1353. SZINT, Szeged 2013.
52%
100% 86% SZINT, Szeged 2013.
Chest, 1999;116:1353.
Az ARDS definíciója-2. Módosított ARDS definíció: • PaO2/FiO2 arány: < 200 Hgmm (26,7 kPa), ha a PEEP 10 felett van. • Akut kezdet (< 72 óra). • Mellkas rtg-en: minimum 2 quadránsban csökkent légtartalom • Nem kardiogén eredet ÉS a statikus tüdő compliance < 50 ml/cm. • Ismert kiváltó tényező. • American Thoracic Society által elfogadva 2002-ben. SZINT, Szeged 2013.
Az ARDS további definíciója Primér (pulmonális) ARDS: • •
a tüdőparenchymát közvetlenül ért károsodás. elsődlegesen a pulm. epithelium károsodik, macrophag aktivációt és gyulladásos választ indukálva.
Szekunder (extrapulmonális) ARDS: • • • •
akut szisztémás gyulladás következménye. elsődlegesen az endothelium károsodik, mely vazoaktív tüdőödémát okoz. az alacsony compliance-ért az emelkedett intraabdomiális nyomás 55 %-ban felelős „lung recruitment” hatékonyabb. SZINT, Szeged 2013.
ALI / ARDS összehasonlítása ALI
ARDS
A betegség kezdete
Akut
Akut
PaO2 (Hgmm) / FiO2 Mellkasrtg
< 300
< 200
Kétoldali beszűrődés < 19
Kétoldali beszűrődés < 19
Pulm. éknyomás
Klinikai jelek: • tüdőödéma (= emelkedett érpermeábilitás). • FiO2 emelésére nem javuló hipoxia (= shunt). • lélegeztetett betegnél a légúti nyomás növekszik. SZINT, Szeged 2013.
A diagnosztikai kritériumok kritikus értékelése az irodalom alapján •
A mellkasrtg. leletek értékelése nem objektív.
•
A hipoxémia mértéke nagymértékben függ a lélegeztetőgép beállításoktól.
•
ARDS kialakulhat azokban a betegekben is, akiknél magas a bal kamra töltőnyomás.
•
Az ALI és az ARDS elkülönítése klinikai szempontból és a kimenetel tekintetében nem jelentős. J Thorac Dis 2013;5(3):326-334. SZINT, Szeged 2013.
•
•
Az Európai Intenzív Terápiás Társaság (ESICM), az 1. Megszűnt az akut tüdősérülés (ALI) fogalma. Amerikai Tüdőgyógyász Társaság (ATS) valamint az 2. Kivették a PCWP értékét a diagnózisból. Amerikai Intenzív Terápiás Társaság (SCCM) együtt. 3. Meghatározták az ARDS rizikófaktorait. Konszenzus folyamat szakértőkkel. SZINT, Szeged 2013.
JAMA, 2012;307(23):2526.
Az ARDS új berlini definíciója EREDETI JAVASLAT: • 3 egymást kizáró kategória, a PaO2/FiO2 arány alapján: enyhe – közepes – súlyos. • 4 járulékos kategória: mellkasrtg. súlyossága, tüdő compliance, PEEP értéke, korrigált légzési percvolumen. • Munkájuk validálásához 4 multicentrikus vizsgálatból 4188 beteg adatainak metaanalízisét használták fel. • Az élettani értékekhez 268 igazolt ARDS betegnél mért adatokat dolgozták fel. JAMA, 2012;307(23):2526. SZINT, Szeged 2013.
Az ARDS új berlini definíciója EREDMÉNYEK: • A 4 járulékos kategória NEM jelentett szignifikáns tényezőt az ARDS mortalitásának előrejelzésében. • A hipoxémia mértékét a mortalitás szempontjából szignifikáns rizikófaktornak találták (p<0,001): PaO2/FiO2 arány
Mortalitás (95% CI)
Túléltek gépi lélegeztetése (IQR)
200-300 Hgmm
27% (24-30)
5 nap (2-11)
< 200 Hgmm
32% (29-34)
7 nap (4-14)
< 100 Hgmm
45% (42-48)
9 nap (5-17)
SZINT, Szeged 2013.
JAMA, 2012;307(23):2526.
Az ARDS berlini definíciója Időtartam
Egy héten belüli tudott sérülés/inzultus, vagy a légzési A súlyos ARDS esetén az alábbi rizikófaktorokat tünetek romlása.
azonosították: Kétoldali beszűrődés – amit nem magyaráz mellkasi Mellkasrtg. • PEEP >folyadékgyülem, 10 vízcm, atelektázia vagy térfoglalás. • Compliance < 40 ml/cm A légzési elégtelenséget nem magyarázza kizárólag • Légzésikardiális perctérfogat > 13 l/perctúltöltés. Objektív Az ödéma eredete ödéma vagy folyadék meghatározásához Ezen betegek mortalitásaszívultrahang 52% (95%szükséges. CI 48%-56%) Oxigenizációs zavar Enyhe PaO2/FiO2 200 és 300 Hgmm között, PEEP 5 felett. Közepes PaO2/FiO2 200 Hgmm alatt, PEEP 5 vízcm felett. Súlyos PaO2/FiO2 100 Hgmm alatt, PEEP 5 vízcm felett. SZINT, Szeged 2013.
JAMA, 2012;307(23):2526.
Mindig van hova fejlődnünk…
Ki az, aki beírja az ITO lázlapra rendszeresen a tüdő compliance értékét…??
Mit mond Derek Angus?
• • • •
Az új berlini definíció több diagnosztikai ponton egyértelműsített (beállás ideje, a PEEP és Horowitz). A validálás nehéz munkáját is elvégezték. A három súlyossági kategória nagyban segíti a standardizálást a klinikai és kutatómunkában. Hogy pontosabb-e ez a definíció? … a mortalitás előrejelzésében ROC Berlin 0,57% vs. AECC diagnózis 0,536%.
JAMA, 2012;307(23):2542.
SZINT, Szeged 2013.
Összefoglalás: mi az az ARDS? • •
•
•
Az ARDS diagnózisának alapköve a pulmonális shunt által okozott oxigenizációs zavar. A mellkasrtg. elváltozás mértéke nehezen objektivizálható. Javaslom, hogy ez ne befolyásolja a diagnózisunkat, főképp pozitív irányba nem. Az ARDS diagnózisának felállításához a tüdő tágulékonyság mérése és az értékek változásának követése biztosan segít. Amint láttuk, a Berlin-definíció csak minimálisan jobb prediktora a mortalitásnak, mint az 1994-es… SZINT, Szeged 2013.
Köszönöm a figyelmet!
I. sz. Sebészeti Klinika, 1907
SZINT , Szeged 2013.
