A női egészség rehabilitációjának lehetőségei Dr. habil.Varga Péter egyetemi docens főorvos
Zsigmondy Vilmos Harkányi Gyógyfürdőkórház Nonprofit KFT és a PTE ÁOK Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika Nőgyógyászati Rehabilitációs Osztálya Továbbképzés, Harkány, 2012.
„Rehabilitáció” Károsodás (impairment) ▪ ▪
Anatómiai, élettani, pszichés Biológiai működészavar
Fogyatékosság (disability) ▪
▪
Speciális emberi funkciók (érzékelés, mozgás, értelmi funkciók) zavara Tevékenységben akadályozott
Hátrányos helyzet (handicap) ▪
▪
Az embernek a társadalmi szerepeiben, funkcióiban bekövetkezett zavar Részvételben korlátozottság
Nőgyógyászati rehabilitáció: Valamely NŐGYÓ GYÓGYÁ GYÁSZATI
Egészségkárosodás (impairment)
Fogyatékosság (disability)
pl.krónikus kismedencei gyulladások, összenövések, csonkoló műtétek utáni állapotok, menopausa okozta elváltozások (hőhullámok, verítékezés, alvászavarok, krónikus fáradtság, stb.), hüvelyfali és kismedencei (méh) süllyedések, vizelési zavarok,stb. Anatómiai, élettani, biológiai működészavar:
emberi funkciók zavara, tevékenységben akadályozottság: pl.
a reprodukció zavarai (meddőség, infertilitás), pelvipathia chronica, dyspareunia, dysmenorrhoea, vizeletvesztéses (inkontinens) panaszok, stb.
Hátrányos
helyzet (handicap)
a társadalmi szerepekben, funkciókban bekövetkezett zavar, részvételben korlátozottság: pl.
(„szemé személyes és kö környezeti” rnyezeti”)
gyermektelenség, habituális koraszülés – családi,társadalmi zavarok akaratlan vizeletvesztéses állapotok (inkontinencia), nemi szervi prolapsusok, stb.- utazás,sport,házi és kerti munka,csoportos rendezvények,repülőút, stb.
mindezekhez társuló
pszichés zavarok
helyreállítása, a mindennapi életvitel elviselhetőbbé tétele
A REHABILITÁCIÓ ESZKÖZEI:
MŰTÉT
GYÓGYSZER
FIZIOTERÁPIA
PSZICHOTERÁPIA
TEAM munka – a beteg aktív részvételésvel!!!
Rehabilitáció menete
Orvosi vizsgálat/ kivizsgálás
Járóbeteg-ellátás o
10-15 alkalom
Fekvőbeteg-ellátás
21 napos kúra
KÚRA
Orvosi vizsgálat
3 hónap: kontroll
Főbb célcsoportok, indikációk
Meddőség
Endometriosis
Chr.PID (”chr.pelvic pain”):
Menopausa (Változó kor) és az
krónikus kismedencei gyulladások, műtét utáni összenövések, műtétek utáni rehabilitáció
ezzel összefüggő megbetegedések:
kismedencei süllyedéses állapotok, vizelet- , széklet inkontinencia
Menopausán kívüli nőgyógyászati süllyedéses kórképek (társuló inkontinenciával, vagy anélkül)
Nőgyógyászati fizio-terápia elemei 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Balneoterápia (gyógyvíz, gyógyiszap) Mechano/fizikoterápia Pszichoterápia/tanácsadás Dieto-terápia Klímaterápia Helioterápia
Fizio-terápia 1.Balneoterápia - kádfürdő
Fizioterápia 1.Balneoterápia –
„iszapnadrág”
Hévízi gyógyiszap és harkányi kénes forrásvíz keveréke 40-42°C-os iszapmassza
jó fájdalomcsillapító, izomlazító, a nőgyógyászatban elsősorban az ún. „iszapnadrág” kezelés formájában – „rövidnadrág”-szerűen – begöngyöljük
20-25 perc időtartamra
Fizioterápia
2.FIZIKO- / MECHANO- TERÁPIA
Női kismedencei és gátizomtorna Medencefenék és gátizmok aktív mozgatása Medence körüli izmok erősítése Keringésjavító, légzőtorna (Brunkov-Kegel gyak., Tápainé-féle gátizom és kismedencei torna, Kriston női intimtorna) Másnaponta / naponta 15-20 perc
Hüvelyi pesszárium kezelések:
Szilikon hüvelyi kocka pesszárium (HKP)
Fizioterápia
2.FIZIKO- / MECHANO- TERÁPIA
Gyógymassage (alhas-gerinc)
Gyógymasszőrök végzik
másnaponta 15-20 perc 10-15 kezelés reflexes relaxációs nyirokkeringés javító hatások Izomsejtekben csökkenti a gyulladásos cytokinek expresszióját és növeli a mitochondriumok enzim aktivitását (Science Translational Medicine 2012)
Elektromos kezelések
BEMER biomágnes ágy/párna: keringésjavító, Naponta 15-20 perc
Hüvelyi elektromos kezelések
Fizioterápia 3. EGYÉB KIEGÉSZÍTŐ KEZELÉSEK Pszichoterápia/tanácsadás Dieto-terápia
Klímaterápia Helioterápia
Balneoterápia (HYDROTERÁPIA
ez
nem
= gyógyítás csapvízzel, balneoterápia!!!)
BALNEOTERÁPIA
GYÓGYvízzel
= gyógyítás
A
„balneoterápia” NEM azonos a „rehabilitáció”-val (– még a nőgyógyászatban sem), annak csupán egyik eszköze!!!
Balneoterápia elemei: Fürdő kád,
vagy medence
Iszapkezelés hagyományos, filteres,
vagy egyéb lokális alkalmazású pakolások
A balneoterápia és a NŐK Taufer Vilmos a Bp-i II.Női Klinika professzora 1890: az első hazai Balneológiai Egyesület alapítója és 15 évig elnöke
Parádfürdő, 1954 - első balneonőgyógyászati osztály
Harkány, 1957-1996: a gyógyfürdőkórház nőgyógyászati osztályának megalakulása, a tapasztalatok rendszerezése …………………………………….
2007. április 01-től: HEFOP 2. modern, 25 ágyas önálló nőgyógyászati rehabilitációs osztály kialakítása és működése
Harkányi kénes víz hatásai Fizikai és termális hatás
Felszívódása: Bőr
Légutak Hüvelyhám
Kémiai -biológiai hatás: Carbonyl-sulfid és hydrogen-sulfid
Biológiai hatás –
Fizikai-mechanikai hatások:
ionokban gazdag ásványvíz
jelentős felszívófelület (bőr, légutak, hüvelyhám) fizikai-mechanikai hatás:
vénák, nyirokerek, hasűri szervek – hydrosztatikai hatás felhajtóerő
a víz termális hatása:
„termálvíz” ha : 30-40 C° a hőmérséklete a harkányi víznél: 32-34 C° - a legkisebb ingerhatás értágító - mikrocirkuláció javulása görcsoldó kötőszövet- és izomlazító fájdalomcsillapító
Biológiai hatás –
Kémiai hatások: Oldott
ásványi anyagok
és minősége felszívódása szöveti és sejtszintű hatásai mennyisége
Az
adott ásványvíz összetételétől függően különböző hatások
A harkányi víz összetétele (1 liter vízben oldott ionok milligramban megadott mennyisége):
Nátrium 150 Ammónium Kalcium 51 Magnézium Vas Kálium 12,0 Kationok összesen: Klorid Bromid 0,32 Jodid Fluorid Hidrogénkarbonát565 Szulfid Össz. Foszfát Anionok összesen: Metabórsav Metakovasav Szabad kénsav 170
1,53 15 0.05 230,1 110
COS
0,07 1,19 12,1 0,16 689 6,6 54 H2S
H2S
COS H2O
CO2
Az ásványvizekben rejlő makro- és mikroelemek együttesen fejtik ki komplex nőgyógyászati hatásukat
Kén(szulfát), illetve sulfid (COS, H2S) tartalom:
az élő szervezetben igen aktív szabadgyök-fogóként (elektrondonorként) és anti-oxidánsként fejtenek ki sejtszintű biológiai hatást: izomlazító, értágító hatás
Dózistól függően a gyulladásos folyamatokat gátolja, vagy éppen fokozza.
A psycho-neuropeptid rendszerben a plasma béta-endorphin szintek emelkedése és klinikailag a fájdalomküszöb megemelkedése iszap, illetve kénes fürdők után.
Immunmoduláló hatását, a macrophag aktíváció fokozása, a gyulladásos folyamatokat a TNF-alfa, TGF-beta, IL-1beta és IL-6 cytokinekre hatva dózisfüggően befolyásolja.
Hazánkban a legmagasabb kéntartalom: a harkányi mellett a mezőkövesdi, a balfi, a hévízi és egyes budapesti gyógyfürdők vizében.
A hévízi iszap • A Hévízi tó fenekét 1-7 méter vastagságban borítja • természetes, kevert típusú, zömmel növényi eredetű tőzeg o a tőzeg és a gyógyvíz egymásra hatásával a világ egyik legjobb iszapja • a hévízi iszap ásványanyag-tartalma jelentős o szerves anyagok mellett nagy mennyiségű kén, vas és csekély mennyiségű rádium emanációt, valamint o oestrogen hatású vegyületet tartalmaz.
Összefoglás Balneo-rehabilitáció
A kénes termálvíz és iszap a fizioterápia
hatásait szinergista módon fokozza: A fájdalom és a krónikus gyulladás kismedencei izomkontrakciók csökkentése a szöveti mikrocirkuláció javítása heges összenövések oldása fájdalomcsillapítás az anatómiai elváltozások rehabilitációja
okozta
„A FUNKCIÓ ERŐSÍTI STRUKTÚRÁT!” (…”USE IT - OR LOOSE IT!”…)
Gyógytorna:
A
EREDMÉNYEK 2007-2012 Nőgyógyászati rehabilitáció Harkány
A női meddőség
Ma Magyarországon a párok 18 %-a gyermektelen
MI KELL A TERMÉSZETES ÚTON TÖRTÉNŐ TEHERBE ESÉSHEZ?
szabad út a petesejtnek és a spermiumoknak (Egészséges,
átjárható belső - külső nemi szervek)
ép petefészek: tüszőérés és ovuláció
Normálisan működő hormonháztartás:
tüszőérés, az ovuláció, a méh nyálkahártyájának felkészitése a beágyazódásra
Általános egészségi állapot, tápláltság, lelki egyensúly.
Működési zavar (funkcionális ok) I.
Hormonális okok:
Az agyban:
…agykéreg… (környezet, stressz, stb.) Hipotalamusz (agykéreg szerepe…!) GnRH ->FSH, LH, PRL PIF (Prolactin Inhibiting Factor) ->gátolja a PRL-t. Agyalapi mirigy(hipofízis) - FSH (tüszőéréstserkentő h.) - LH (sárgatest serkentő h.) - PRL (prolactin) Ezek már közvetlenül a petefészekre (és még sok más szervre!) hatnak.
Petefészek (ovarium):
FSH és LH hatásra ösztrogént termel a tüszők granulosa sejteiben
A tüszőrepedés után (kb.14. naptól) corpus luteum: sárgatest hormont (progeszteront) is termel Feladata: a terhesség fenntartása a 12. hétig !!! Ha nem jön létre fogantatás – elsorvad. Prog. szint leesik – menstruatio.
->érett pete -> ovulatio!!!.
Működési zavar (funkcionális ok) II.
"Odafönn" minden rendben van (FSH és LH is termelődik bőven), de: … A petefészek mégsem reagál ezekre a hormonokra, (klimax után is ez a helyzet), és nem indul meg a tüszőérés, vagy csak elégtelenül.
–>
„PETEFÉSZEK ELÉGTELENSÉG”
A mellékvese, pajzsmirigy túlműködése vagy elégtelensége egyaránt negativan befolyásolja a női ivarszervek szabályozását, ezért menstruációs zavarokat, meddőséget okozhat. A hormonális hátterű meddőség szinte mindig együtt jár a menstruációs ciklus zavaraival, esetleg hiányával.
Szervi rendellenesség (organikus ok) I. : Petevezeték elzáródás: gyakori ok Kezelése: Műtéti - Konzervatív kezelések: pl. gyulladásgátló vagy gyógyfürdő kezelés In Vitro Fertilizáció (IVF, „lombikbébi” program)
A méh betegségei:
Jóindulatú daganata (myoma) A méh üregének összetapadása (Ashermanszindróma) Gyulladásos (MÉHNYAK, MÉHNYÁLKAHÁRTYA !!!) és egyéb betegségei szintén kezelendők.
Szervi rendellenesség (organikus ok) II. :
Policisztás Ovárium Szindróma (PCOS)
Okai:? A szindróma kétoldali, megnagyobbodott, sok cisztát tartalmazó petefészkeket, vérzészavart, fokozott szőrnövekedést, az esetek nagy részében elhízást takar. - anyagcserezavar is!
Tüszőrepedés általában nincs, tehát teherbeesés sem fordulhat elő.
Gyakran jár alhasi fájdalommal, kismedencei keringési zavarokkal.(Ödéma)
Ma az egyik leggyakoribb oka a meddőségnek. Részben hormonális, részben szervi jellegű.
Nem csak a nemi működés zavara, hanem a szervezet anyagcseréjét szabályozó rendszerek betegsége is. (a sejtek csökkent inzulin-érzékenysége, máj enzim zavarok, stb...)
PCOS ultrahang vizsgálati képe
Szervi rendellenesség (organikus ok) III. :
ENDOMETRIOSIS
ENDOMETRIOSIS méhnyálkahártya Endometriosis
a méh üregén kívül
interna (adenomyosis): a méhizomzat falában Endometriosis externa: a méh anatómiai határain kívül endometrium szigetek Hormonális hatások a ciklus alatt: proliferáció - szekréció menstruáció Menstruáció: a „leváló” méhnyálkahártya nem tud eltávozni e rendellenes helyekről
ENDOMETRIOSIS Következmények: Krónikus
immunológiai reakció Krónikus gyulladás a kismedencében Összenövések Krónikus fájdalom Spontán Menses alatt Közösüléskor Meddőség Krónikus kismedencei izomkontraktúra („pelvipathia chronica spastica”)
Endometriosis: laparoscopiás kép
NŐGYÓGYÁSZATI GYULLADÁSOK és MEDDŐSÉG
Kismedencei
krónikus gyulladások, összenövések: méhnyak, méh, méhkürt, petefészek gyulladásai
A harkányi kénes gyógyvíz szerepe meddőségben
Az elérni kívánt hatás (1): döntően
a víz sulfid-donor vegyületei:
jelentős
simaizom relaxáns hatás vasodilatatív hatás szöveti vérátáramlás fokozása Immunológiai (macrophag) hatás A
vérátáramlás fokozása önmagában is jelentősen fokozza a hormonreceptorok (Oe, Prog) expresszióját is (Kovács L.G. et al. patkánykísérlet)
Az elérni kívánt hatás (2): igazolt
dózisfüggő antioxidáns (sulfid donor) és immunmodulátor hatásai –> krónikus gyulladások
a
petefészek granulosa és theca sejtjeiben a mitochondriumokon keresztül a steroid (oestrogen ill. progesteron) termelés fokozása
Az elérni kívánt hatás (3): In
vitro szövettenyészetben a hydrogen sulfidos víz a szöveti béta-endorphinok felszabadulásának fokozódását eredményezte klimatikus-környezeti pozitív hatások (…agykéreg…)
a
Hol segíthet a balneoterápia? – (a hagyományos terápiák mellett…)
Egészséges, átjárható belső - külső nemi szervek: szabad út: Krónikus méhnyakgyulladás gyógyításában A kr. gyulladt, heges, elzáródott petevezető átjárhatóságának helyreállításában Tüszőérés és ovuláció A petefészek (theca és granulosa) hormontermelésének fokozásában
Hol segíthet a balneoterápia?
A méh nyálkahártyájának felkészitése a
beágyazódásra
A méh nyálkahártya jobb vérellátásának biztosítása Immunológiai funkciók javítása, Macrofágok! Endometriosis okozta elváltozások javítása
Általános egészségi állapot, lelki egyensúly: Agyi béta-endorfin, „boldogság” hormon szintek emelése, fájdalomcsillapító hatás Általános értágító – a szöveti mikrokeringés javul Az antioxidáns (szulfid donor) hatás miatt szöveti és ér-endothel védelem
Meddőség (n= 52) Eredmények (2007. 07.hó - 2011. 07.hó):
beutalási
diagnózisok:
petefészek
elégtelenség (hyperprolactinaemiával vagy
anélkül),
Polycystás Ovarium Syndroma (PCOS),
lezárt
petevezetők (részben vagy teljesen), ovariumcysták, krónikus cervicitis, immunológiai eltérések, (pl. APS, SLE) endometriosis
Meddőség-eredmények (2007. 07.hó - 2011. 07.hó):
ESET (N) (100
%)
Harkányi balneo-rehabilitáció
Kontroll (sós víz)
Összesen
52
12
64
2(17%)
25 (p<0,001)
(44,2%)
Terhesség:
23
Szülés:
17 (32,7%)
1
18
Vetélés:
6/23 (26%)
1
7
Sikertelen
29/52 (55,8%)
10 (83%)
39
(nem lett terhes):
Korábbi kivizsgálás és eredménytelen kezelés (különböző típusú ART-k, gyógyszerek)utáni állapot miatt hozzánk beutalt beteg: 49 / 52 (94%) Kúra után sikeres kezelés és terhesség: 7/16
Nőgyógyászati kórképek rehabilitációja - eredményessége
Rehabilitáció klinikai értékelése Endometriosis
(n=80)
Gyulladások
(n=302)
Menopausa/inkontinencia
(n=328)
KLINIKAI ÉRTÉKELÉS
Klinikai állapot megítélése:
Tapintási lelet UH Labor eredmények Gyógyszerigény Rizikófaktorok Módosított Likert-skála
I.:kúra előtt II.:kúra után közvetlen III.:3hónap elteltével (Student,khi²-próba)
Vizuális Analóg Skála (VAS)
0--1---2----3----4----5----6----7----8----9----10 Panaszmentes
Beteg: szubjektív panaszok Orvos: nőgyógyászati lelet
Endometriosis – eredmények (n=80)
Laparoscopos lelet Fájdalom, Endometriosisos csomók, Összenövések kiterjedtsége, Gyógyszerigény csökkenése. Tapintási leletek javulása
VAS (beteg):
Endometriosis I
9 8 7 6 V.A.S.
I
I I
I
I I
I
5 4
I
I
I
3 2
I
1
VAS (orvos):
0 I Beteg
Orvos
8,3→4,3 →4,0 ( - 4,2) 8,0→4,1→3,9 (- 4,0)
GYULLADÁSOK
Kismedencei
krónikus gyulladások, összenövések: Méhnyak-
krónikus cervicitis Méh - perimetritis, adhaesiok Méhkürt - petefészek gyulladásai – krónikus adnexo-parametritis Pelvipathia chronica spastica adhaesiva
Kismedencei krónikus gyulladások, összenövések és műtétek utáni állapot jellemzői: Hegképződés
(fibrosis) Rossz szöveti perfúzió Fájdalmak Krónikus izom kontraktúrák Szöveti ischaemia és hypoxia, Csökkent szöveti immunfunkciók (makrofágok, fagocyták, stb.)
Chr.PID (pelvic inflammatory disease) (n=302)
Tapintási lelet, Kötött kismedencei szervek fájdalma Funkcionális zavarok (pelvipathia chr.)
VAS (beteg):
7,7→3,4 →2,9 (-4,5)
9
VAS (orvos):
Krónikus kismedencei gyulladások (Chr.PID)
8
7,3→3,2→3,0 (-4,2)
Teljes gyógyulás is…
I I
I
I
7 6 V.A.S.
I
I
I
I
5 4 3
I
I
I
2 1 0 I Beteg
Orvos
I
MENOPAUZA A
petefészek ciklusos működésének teljes megszünése (> 6 hónapos vérzéshiány) Általában: 45-55 éves életkor között Peri-menopauza: Pre-menopauza:
-3-5 év Menopauza: a teljes leállás éve (0) Post-menopauza: +3-5 év
MENOPAUZA KÖVETKEZMÉNYEI
Hőhullámok Alvászavarok Fáradékonyság Ingerlékenység, hangulati labilitás Depresszió, idegesség Szorongások Memória zavarok, fejfájások Izületi és izomfájdalmak Szokatlan szőrnövekedés Száraz és ráncosodó bőr (kollagének!) Elhízás (androgének, csökkent energia felhasználás)
OSTEOPOROZIS!
MENOPAUZA KÖVETKEZMÉNYEI
Érfali károsodások (szöveti vérellátás zavarai, érszűkületek, infarctusok, stb.)!!!!!!!! A szexuális vágy (libidó) csökkenése Hüvelyfali süllyedés (kollagének, izmok) Vizelettartás zavarai (kollagének, izmok):
Stress inkontinencia Urge (késztetéses) inkontinencia Kevert típus
Hüvelyszárazság, közösülési fájdalmak Nyálkahártya, izomfájdalom (vaginizmus), kollagének, nedvesedés csökkenése A nyálkahártyák (szájüreg, hólyag, hüvely) elvékonyodása, sérülékenysége – fertőzése: Cystitis Kolpitis vetularum - postmenopausális atrophiás vaginitis Fogászati-szájsebészeti problémák
Menopausa rehabilitáció
Balneo-fiziko terápia Egyéni kismedencei és gátizomtorna Pesszárium kezelés (HKP) Lokális és szisztémás hormonpótlás Elektroterápia BEMER
Hüvelyi kocka pesszárium (HKP) és a torna kombinált alkalmazása
0-5 méretű szilikon pesszárium
a
torna kiegészítő alkalmazásaként
nappali használat
normál
anatómiai helyzetet biztosít
A 3 hetes intézeti ellátás és betanítás után otthon is folytatható
Eredményeink (29 eset/ 1 év) Értékelés
23/29
(0-tól 5-ig) – 3 hét után:
(79%) siker már a 3 hetes kezelés alatt!
Menopausa/inkontinencia (n=328) Menopausa 8
I I
I I
7 6
I
I
I
I
5
V.A.S. 4 3
I
2
I
I
1 I Beteg
Orvos
VAS (beteg):
I
0
Hüvelyi szárazság, hőhullámok Hangulat és alvászavarok Vizelettartás, hüvelyfali süllyedések javulása
7,1→3,2 →2,6 (-4,3)
VAS (orvos):
6,9→3,1→2,4 (-4,2)
Összes kezelt beteg (n=559)
VAS (beteg) 10 0:
VAS (orvos) 10 0:
7,5→3,4 →2,9 Átlagos csökkenés: - 4,6
7,2→3,3→2,9 Átlagos csökkenés: - 4,2
Gyógyszerigény csökkenése… Elkerülhető műtéti beavatkozások
Összefoglalás
A nőgyógyászati balneofizioterápiás rehabilitáció a női egészség funkcionális rehabilitációban hatásos, jelentős rizikó és mellékhatás nélküli lehetőség Gyógyszeres, illetve műtéti kezeléseket képes kiváltani, megelőzni Egyszerű módszerekkel, a különböző terápiás modalitások egymás hatását szinergista módon erősítik A „klasszikus” kezelési módokat újabb terápiás lehetőségek (pl.hüvelyi kocka pesszárium, BEMER mágnes terápia, stb.) előnyösen egészítik ki
