Az aneszteziológia fejlődése, jövője és határai az egynapos sebészetben Janecskó Mária Semmelweis Egyetem Budapest AITK
Egynapos sebészet – a múlt James Nicoll (sebész): Glasgow Royal Hospital for Sick Children. 1909-ben a BMJ-ban jelent meg a beszámoló Ralph M. Waters (aneszteziológus): Downtown Anesthesia Clinic – Sioux Sity, Iowa : 1916 Jarrett PEM (2006)
Egynapos sebészet – a múlt Első Hospital – based ambulatory surgery unit: USA 1962 ( University of California at Los Angeles ) Első Free – standing ambulatory surgery: 1969 ( Surgicenter in Phoenix, Arizona ) Jarrett PEM (2006)
Az aneszteziológia fejlődése 1846: az éternarkózis bevezetése ( Morton ) 1847: első éternarkózis Magyarországon ( Balassa János) 1884: a helyi érzéstelenítők első klinikai alkalmazása Conlay LA (2005)
Az aneszteziológia fejlődése Intravénás anesztetikumok: barbiturátok Etomidate - Midazolam - Propofol Inhalációs anesztetikumok: Aether - Halothane Enflurane - Isoflurane - Sevoflurane Desflurane Opioid analgetikumok: Morphine - Fentanyl Sufentanyl - Alfentanyl - Remifentanyl
Az aneszteziológia fejlődése
Helyi érzéstelenítők: Lidocain - Bupivacain Ropivacain – Procain Izomrelaxansok: Succinylcholine (Cis)Atracurium - Mivacurium Vecuronium - Rocuronium
Egynapos sebészet Ideális anesztetikum Gyors hatásfellépés Gyors lebomlás – kiürülés Kevés mellékhatás AIT Kollégium (2010)
A biztonságos anesztézia Az anesztéziával összefüggő mortalitás 1951-es években 1980-as években Ezredfordulón
1:1500 – 1:1700 1:10000 1:68000 – 1:185000
A javulás az anesztézia fejlődésének eredménye
Egynapos sebészet – a jelen Az elektív sebészeti beavatkozások 50 – 70 (80) %-a történik az egynapos sebészetben Európa több államában, a Skandináv országokban, Angliában, Ausztráliában, az USA-ban. Claus Toftgard (2011)
Egynapos sebészeti anesztézia Jelen – Jövő Aneszteziológus = Perioperatív orvos Preoperatív betegvizsgálat, betegkiválasztás előkészítés ( aneszteziológiai ambulancia) Intraoperatív monitorozás, anesztézia módszer Posztoperatív ellátás , fájdalomcsillapítás Hosszútávú prognózis megállapítása ACCF/AHA Guideline ESC/ESA Guideline
Minden beteg operálható az egynapos sebészeten de Minden beteget operáljunk az egynapos sebészeten ? Conlay A (2005)
Egynapos sebészet alapja a minőségi betegellátás, a beteg biztonságának garantálása ( elsődleges !)
IAAS
Egynapos sebészeti anesztézia
Az egynapos sebészet alapja az alkalmas beteg kiválasztása Fő feladat a rizikó-beteg kiszűrés Smith I (2006) AIT Kollégium (2010)
Egynapos sebészet Határok a tervezett műtétek egyre nagyobb százalékát végzik az egynapos sebészetben hosszabb és invazívabb sebészi beavatkozásokat végeznek több kísérő betegséggel rendelkező, idős beteg kerül egynapos sebészeti műtétre Jarrett PEM (2001) Prabhu A (2001) Toftgaard C (2006) Tewfik MA (2006)
Szívbetegség - kockázat A cardiovascularis betegség ma is az első helyen áll a perioperatív komplikációk okai között Több mint 2 millió betegnél végeznek évente PCI-t és ezek több mint 90%-a kap stentet E betegek egyre nagyobb százalékával találkozunk az egynapos sebészeti ambulancián Mangano DT: Anesthesiology (1991) Luckie M et al: Heart (2009)
Stent thrombosis Nincs evidencia arra, hogy a warfain, LMWH, IIb/IIa szerek csökkentik a stent thrombosis rizikóját a thrombocyta aggregatio gátló elhagyása után Aspirin önmagában vagy LMWH-nal nem feltétlenül védi ki a komplikációkat Wang TH et al: Eur Heart J 2006, 27:247-254 ACC/AHA Guideline 2009
Kockázat csökkentése Terheléses EKG Negatív prediktív értéke nagy ( akár 98%) A pozitív prediktív értéke alacsony általános populációban Javasolt: nagy rizikójú műtét előtt =>3 rizikófaktor esetén ( evidencia I/C )
nagy rizikójú műtét előtt <=2 rizikófaktor esetén ( evidencia II/b /B )
közepes rizikójú műtét esetén ( evidencia II/b /C) ACC/AHA Guideline ESC/ESA Guideline
Kockázat csökkentése Nukleáris kardiológiai vizsgálat A modern semi-quantitatív nukleáris kardiológiai vizsgálat (myocardium perfusio + bal kamra funkció) negatív prediktív értéke nagy. A pozitív prediktív érték két vagy több reverzibilis defektus fennállása esetén nő. ACC/AHA Guideline ESC/ESA Guideline
Inferior, inf.sept., csúcs súlyos reverz., bázisközel fix, Zömmel viabilis, falvastagodási zavar nincs EF:45%
Patient name
: SZ. GY.
Date of Birth
:
49.5.2:Male
Study ID
:
TM382G350-700 MBq TC-99M MW
Date of Acq.
:
2006 júl. 25.DR JANECSKÓ
Inferior, sept alsó rész súlyos/kp.fokú zömmel fix, inf széli részen reverz, falvast itt nincs, anterior septum viabilis EF:40 %
Patient name
: D. GY.
Date of Birth
:
34.7.6
Study ID
:
TM283G350-700 MBq TC-99M MW
Date of Acq.
:
2006 máj. 30.DR JANECSKÓ
Anterior, anterosept., csúcs súlyos fokú,fix, nem viab. EF:30% Anteroseptalisan, csúcson falvast nincs
Patient name
: K. GY.
Date of Birth
:
45.1.24:Male
Study ID
:
TM466G350+700MBq TC-99M
Date of Acq.
:
2006 okt. 10.DR JANECSKÓ
A kérdés
Meddig mehetünk és vannak még határok? Qadir N. Current Opinion in Anaesthesiology (2007) 20: 503-507
A határ = Betegbiztonság IAAS a kivitelezhető nem egyenlő a beteg javával kumulálódó rizikófaktorok hosszú távú kimenetelről nincs adat precízen szervezett, magas szintű csapatmunka szükséges ismerjük korlátainkat
Perioperatív medicina az egynapos sebészetben Megoldás? Jövő = egynapos sebészeti intézet aneszteziológiai ambulancia matrix osztály / szükség esetén 24 órán túli ellátásra is alkalmas / posztoperatív otthoni felügyelet / nővér/ Hosszútávú követés Kerridge RL et al (1995)
The Helsinki Declaration on Patient Safety in Anaesthesiology ESA, EBA, WFSA: Eur.J. Anaesthesiol. 2010; 27:592-597
This declaration emphasises the key role of anaesthesiology in promoting safe perioperative care
Mottó: soha ne adjuk fel a beteg biztonságát az „egynaposság” érdekében. Ogg T. W.
