Regionális anesztézia az egynapos sebészetben ? - saját tapasztalataink a Vecsési Egynapos Sebészeten Dr. Kruppai Ferenc, Sinkoviczné Tóth Ildikó VEMED Kft., Jahn Ferenc Dél-pesti Kórház
A MEST klinikai irányelve alapján a gerinc közeli érzéstelenítés nem kontraindikált, de egyéni elbírálást igényel. Az ápolási időt meghosszabbítja, ezért több országban nem javasolják. (?) A döntés az érzéstelenítést végző aneszteziológus szakorvos feladata a helyi körülmények, a tervezett beavatkozás, valamint a beteg állapotának ismeretében. Klinikai Irányelvek Kézikönyve Aneszteziológiai 2010
General, local or regional anaesthesia may be administered safely to day-case patients. Spinal anaesthesia has been used for daycase anaesthesia, but the side-effects of post-dural puncture headache (PDPH) and motor weakness may delay discharge. Textbook of Anaesthesia (Fifth Edition 2007) Alan R Aitkenhead, Graham Smith, David J. Rowbotham
A beteg elbocsátásának kritériumai 1. Sebészi: vérzés 2. Aneszteziológiai: - a beteg térben, időben orientált, - önállóan képes járni - önállóan étkezik, spontán ürít vizeletet - nincs hányingere - fájdalma gyógyszerrel jól csillapítható ( VAS < 3 ) 3. Általános: kísérő, otthoni infrastruktúra, dokumentáció
Definíció Regionális anesztézia: olyan érzéstelenítési módszer, amelynek segítségével meggátoljuk a beteg megtartott tudata mellett az adott testtájékról minden érzéskvalitás bejutását a központi idegrendszerbe.
Regionális érzéstelenítés előnyei Kevesebb légúti szövődmény, ritka az aspiráció A műtétet követően megfelelő fájdalommentességet biztosít A hányinger, hányás műtétet követő előfordulása (PONV) ritka Az alkalmazott gyógyszerek szisztémás hatásai alacsonyak A noxát jelentő impulzusok afferentációinak gátlása miatt a „stresszhormonok” emelkedése is elenyésző
Regionális érzéstelenítési formák 1.
Infiltrációs anesztézia – közvetlenül a receptoroknál hat, általában nem aneszteziológus végzi
2.
Perifériás blokádok – adott ideg vagy idegfonat blokádjával hozható létre Neuroaxiális / centrális / gerinckörüli érzéstelenítés – közvetlenül a gerinccsatornából vagy gerincvelőből kilépő idegeken hozzuk létre a/ spinális /subarachnoideális /intrathekális b/ epidurális /peridurális
3.
Perifériás idegblokádok - plexus brachialis, n. axillaris -
Perifériás idegblokádok - plexus brachialis, n. axillaris Indikáció: - alagút (carpal tunel) szindróma - Dupuytren contractura - ganglion - pattanóujj - „teniszkönyök” - idegentest eltávolítás
Neuroaxiális - spinális érzéstelenítés Tájékozódási pontok: - C7 processus spinosus - L2 bordaív - L4 crista iliaca legmagasabb pontja - S2-3 spina iliaca post.
Indikáció - kontraindikáció Lágyéksérv műtét Alsó végtagi visszérműtét Térd- ill. boka arthroscopia Dermoid cysta, végbél körüli műtétek Kalapácsujj Bütyökműtét Fém- és idegentest kivétel
A beteg beleegyezésének hiánya Szúrás helyén meglévő infekció Hypovolaemia Thrombocyta aggregáció gátlás – Aspirin igen Egyébként meglévő kontraindikáció az egynapos sebészeti beavatkozáshoz
Helyi érzéstelenítő szerek - Lidocain Blokktípus: perifériás, EDA, spinális Koncentráció: 1.0-5.0 % (1.0-2.0) Hatásbeállási sebesség gyors – 1-5 perc Hatástartam: 0.5-1.5 óra Maximális dózis: 80mg/spinális Tranziens neurológiai szindróma (TNS) !! ( UK nem engedélyezett !! ) ≈ mepivacain /Scandicain
Tranziens neurológiai szindróma (TNS) - spinális anesztézia után 12-24 órával fellépő panasz, mely a derékból a fartájékba vagy alsó végtagba sugárzó fájdalom. - egy hétig is eltarthat - nem jár motoros funkció zavarral ill. objektív neurológiai jelekkel - lidocain esetén 40% – kőmetsző helyzet, térd arthroscopia, hiperbárikus oldattal keverés, magasabb koncentráció alkalmazása
Helyi érzéstelenítő szerek - ropivacain Blokktípus: perifériás, EDA, Koncentráció: 0.5-1.0% Hatásbeállási sebesség lassú: 15 perc Hatástartam: 1.0-3.0 óra TNS aránya sokkal kisebb
Helyi érzéstelenítő szerek - bupivacain Blokktípus: perifériás, EDA, spinális Koncentráció: 0.5-0.75 % Hatásbeállás közepes:10-15perc Hatástartam: 1.0- 4.0 óra Maximális dózis: 20mg/spinális A leggyakrabban használt spinális anesztéziában
Helyi érzéstelenítő szerek - 2-chloroprocain Klinikai kivizsgálás alatt Alacsony TNS mellékhatás Ultragyors hatásbeállás 1.0-1.5 óra hatástartam Ideális egynapos sebészeti alkalmazás!?
Regionális érzéstelenítés hátrányai Sikertelen hatásbeállás – dózis, helyzet , alkat Ideggyök sérülése – magas szúrás Teljes spinális anesztézia – helytelen technika Tranziens neurológiai szindróma Vizelet retenció Szívmegállás – fiatal, egészséges (ASA I-II) egyéneken az első órában – kóros reflex (BezoldJarisch) – szoros obszerváció Durapunkciót követő fejfájás (PDPH)
Durapunkciót követő fejfájás - PODPH Komoly pszichés és szomatikus megterhelés Incidencia 2-70% 18-30 éves korosztály érintettsége magas 2.5x nagyobb hölgyek esetén – terhesség! Postpartum fejfájás egyéb oka: migrain, tenziós-, cluster fejfájás, magas vérnyomás, agyi vénás thrombózis, fájdalommal szembeni fokozott érzékenység 60 év feletti incidencia 2-4%
PDPH patomechanizmusa Liquorszivárgás, csökkenő cerebrospinális folyadéktér → nyomáscsökkenés → dura feszülés, agyi erek és a falx cerebri vongálódása → kettőslátás, kancsalság, hányinger, hányás, halláscsökkenés Monro-Kellie-törvény: agy-vér-liquor tömege állandó → vénás dilatáció okozta fejfájás – ortosztatikus magyarázat
PDPH klinikum Kétoldali, a punkciót követő 7 napon belül jelentkező fejfájás – 90% 72 óra 65% 48 óra 14 napon belül oldódik Felállva rosszabbodik, fekve enyhül Nyak merevség, vállövbe sugárzás
PDPH megelőzése 1. A tű megválasztása - 18G – 80% - 26G – 5% - Quinke-tű: vágóél – magas PDPH arány - „pencil point” tűk: atraumatikus kúp alakú hegy - Whitacare, Sprotte, Greene
PDPH megelőzése 2. Tű élének iránya párhuzamos a dura rostjaival A veszélyeztetett betegcsoport kiszűrése Az aneszteziológus gyakorlata A valsalva manőverek – köhögés, tüsszentés, erőlködés – kerülése Folyadékbevitel fokozása? Fektetés ? - hatása kevésbé jelentős, de a súlyosságot csökkenti
Saját eredményeink
Műtéti típusok 3
3
8 12
térd arthroscopia dermoid cysta varicectomia v.s.m. varicectomia v.s.p.
Betegadatok Térd arthroscopia: 3 fő – 1 nő - 34 év 2 férfi 31,2 életév Dermoid cysta: 12 fő – férfiak átlagéletkor: 28, 4 év Varicectomia: 11 fő – 8 nő – 36,4 év/fő 3 férfi – 45,6 év/fő
Technika Kivizsgálás, beleegyezés, éhgyomor Premedikáció: 0.25-0.5mg alprazolam p.os + 500ml krisztalloid infúzió 26G „pencil point” tű alkalmazása Helyi érzéstelenítő: LIII-IV magasságban - Lidocain 2% / mepivacain 4% hiperbárikus Elengedés feltételei – spontán vizelet ürítés ! Kontroll telefon 24 óra múlva
Eredmények Posztpunkciós fejfájás PDPH NEM volt! Vizelet retenció miatt katéterezésre volt szükség – 1 fő (39 éves ffi) Elbocsátás ideje: - általános anesztézia: 4 óra 32 perc ( 3óra 55perc → 6óra 40 perc) - spinális anesztézia: 4 óra 52 perc ( 4óra 10perc → 7 óra 20 perc)
Összefoglalás A betegkiválasztás szabályai lényegében nem különböznek az általános illetve a regionális anesztézia megválasztásakor – betegbiztonság ! - műtéti típus, fiatal nőbeteg A regionális anesztézia során IS elengedhetetlen a beavatkozást végző orvos gyakorlata. Különleges szempontot jelent regionális anesztézia választása során a megfelelő technikai háttér biztosítása! Várat magára a legoptimálisabb lokál anesztetikum megjelenése a klinikai gyakorlatban! Saját tapasztalatunk alapján - bár a kis esetszám alapján egyértelmű következtetést nem lehet kijelenteni – nem találtunk különbséget sem a szövődmények számában, sem az elbocsátás idejében a regionális és általános anesztézia összehasonlításában.
Köszönöm a figyelmet !
