Onkológiai sürgősség. Dr Székely Andrea egyetemi docens Semmelweis Egyetem AITK

Onkológiai sürgősség Dr Székely Andrea egyetemi docens Semmelweis Egyetem AITK

Onkológiai sürgősség Bevezetés Ø Malignitás vezető halálok Ø Jelenleg 52 % -os az ötéves túlélés Ø A szövődmények kezelése életmentő lehet vagy javítja az életminőséget

A daganatos betegségek leggyakoribb szövődményei Ø Felsőlégúti obstrukciók Ø Malignus eredetű perikardiális tamponád Ø Superior vena cava szindróma Ø Akut gerincvelő kompresszió Ø hiperkalcemia Ø Hiperviszkozitás szindroma Ø Hyperleukocitózis szindróma Ø Akut tumor lízis szindróma Ø SIADH Ø Mellékvese elégtelenség/ krízis Ø Trombocitopénia / hemorrhage Ø immunszupresszió / infection

Onkológiai sürgősség

l A tumor okozza, mechanikus l hiperviszkozitás l Metabolikus l Infekciók

l CNS l CV l GI l Húgy-nemi szervek l szem l egyéb

Neutropéniás láz l Neutropénia: ¡ Abszolút neutrofil granulocita (ANC) szám < 500 ¡ ANC = FVSx (neutrofilok% + stab %) ¡ Mélypont 5-10 nappal a kemoterápia után és ismételt 5 nap múlva emelkedni kezd (bizonyos limfomákban ez hosszabb)

l Láz: - egyszer is eléri a 38.3oC - vagy gyanítottan 38 C legalább egy órán keresztül

Neutropéniás láz l A kemoterápia utáni halálozás 75%-a az empirikus antibiotikumterápia előtt l A láz a közös tünet l Az infekciók megjelenése általában atípusos. Common infections present atypically (tünetmentes húgyúti fert, meningitis tarkómerevség nélkül))

l Ne vizsgáljuk, vagy nagyon óvatosan a rektális régiót l Alapos szájvizsgálat l Alapos CVK helyének vizsgálata

Neutropéniás láz l  BACTERIUMOK: ¡ 1980-ig, Gram negativ (P.aeruginosa) a leggyakoribb ¡ 1995-2000, Gram + baktériumok = 62-76% véráram infekció ¡ A tartós katéterek miatt ismét gyakori a Gram + l  GOMBA - neutropenia fokával és fennállásának idejével nő a gombafertőzés veszélye, l  gyakori antibiotikus kezelés után -Candida (species), aspergillus (immunkomprimáltaknál) >>>histo, blasto, coccidio, (szteroidok szedésénél) l  VIRUS: ¡ csontvelőTx után (Herpes, EBV, CMV)

…(neutropéniás láz)

kezelés

l Számos guideline (Spesis 2012) (i.e.:

piperacillin/tazobactam , cefepime, meropenem)

l Kritikus állapotban amionoglikozisd hozzáadása(jobb G - lefedés)

l Empirikus Gram (+) antibiotikum hozzáadása esetén pl. tartós katéter esetén nő a rezisztencia (↑VRE) l Vancomycin adása: -klinikai romlás -hipotenzió -Mucositis

-bőr vagy katéter infekció - MRSA kolonizáció -kinolin profilaxis

A  ‘Sepsis  Con+nuum’   SIRS  

Sepsis  

Súlyos   Sepsis  

Sep>cus   Shock  

• Aspecifikus  inzultus   Szerv-­‐    Refrakter   hatására  klinikai    SIRS  +     hipotenzió   elégtelenség   válasz;  ≥2  tünet  :   Fertőzés   o o § T  >38 C  or  <36 C   § HR  >90  /min   § RR  >24/min   SIRS  =  szisztémás  gyulladásos  válasz   § FVS  >12,000/mm3  or   szindróma   <4,000/mm3  or  >10%   Chest 1992;101:1644. bands   mul+ple  organ  dysfunc+on  syndrome  (MODS).    

Stabilizációs kezelés (Resuscitation bundle) l Se Laktát szint meghatározás l Hemokúltúra vétele az antibiotikumterápia kezdete előtt l Széles spektrumú antibiotikum kezelés elkezdése (sürgősségi osztályon 3 órán belül, ITO-n 1 órán belül) l Minden infekcióra utaló forrás felismerése, megvizsgálása és eltávolítása l Korai célorientált terápia (KCOT)

Rivers et al. Early goal-directed therapyin the kezelés of severe sepsis and septic shock. N Eng J Med, 2001; 345: 1368-77.

…(neutropéniás láz)

kezelés

l Gombaellenes kezelés(candida or aspergillus ssp. ): ¡ Rutinszerűen 5-7 napos antibiotikumkezelés utám ¡ Kezelés liposzómás amphotericin B, voriconazol, kaspofungin ¡ Ne adjunk fluconazolt = ↓ hatékonyság

…(neutropéniás láz)

kezelés

l Kolonia stimuláló fakotor(CSF):

¡ Nem rutinszerűen, csak ha volt ilyen esemény a múltban ¡ Szeptikus sokk, súlyos állapotban javasolt ¡ Olyan betegeknél, ahol a csontvelő működése nagyon gyenge

Mechanikus, tumor által okozott sürgősség

l gerincvelő l Vena CavaSuperior/Trachea l Kismedencei térfoglalás l Gyomor- bélrendszer l CNS

Gerincvelő kompresszió l Epiduralis tér kompressziója l Tumorsejtek inváziója az epidurális térbe l Radiológiailag minden gerincvelőt vagy ideigeit érintő elváltozás

Lokalizáció: l thorakális: 60% l lumboszakrális: 30% l nyaki: 10%

gerincvelő kompresszió ƒ  Jellegzetes előfordulás: – Emlő ca – tüdő ca – prosztata ca – Lymphoma – myeloma multiplex – vesetumorok – szarkómák

ƒ  Epidurális tályog, hematoma

gerincvelő kompresszió tünetek :

ƒ  prostata, tüdő and emlő tumorokban 5-10 %-ban fordul elő

ƒ tünetek :

– Hátfájdalom, lokalizált – Paraparesis / paraplegia – Disztális érzéskiesés – Vizelet inkontinencia – Motoros gyengeség – Gait disturbance

Gerincvelő kompresszió l Nem azonnal életveszélyes helyzet, kivéve ha C3 felett l A hátfájás mindig megelőzi a gv kompressziót l  a fájdalom diszkuszos panaszokhopz hasonló: de ↑ fekve rosszabb, ↓állva jobb

Gerincvelő kompresszió l Diagnózis ¡ hátfájdalom + ismert daganatos betegség = SCC míg nem zárjuk ki ¡ Röntgenkép nem elég ¡ Rosszul lokalizál a panasz is ¡ MRI a legjobb vizsgálat SCC esetén ¡ CT (myelographia) ha abeteg nem tolerálja a MRI-tMRI,

¡ SZÁMÍT AZ IDŐ, KONZULTÁLJUNK IDŐBEN

Myelogram showing showing emlő Myelogram cancercancer metastasis breast metastasis pressingon on the the L5 pressing L5 nerve nerve root,and andalso also pushing pushing root, thethecal thecal sac sac posteriorly posteriorly the at L4 at L4

Gerincvelő Compressionkezelés

Tünetmentes Dexamethasone

Kezdő adag 10mg - 16mg; majd y 4mg 4 óránként, nagy dózis jobb hatás, de mellékhatás is gyakoribb

Kemoterápia (Leukemia, limfóma , Neuroblastoma) Sugárterápia sebészet tünetes: 24 órán belül Dexamethasone sebészet (sürgős dekompresszív laminektomia Kemo nem mert nem szenzitivek rá sugárterápia disszeminált tumorok esetén

Surgical results

…

gerincvelő kompresszió

l Egyéb kezelés ¡ Konzultáció, teammunka ¡ Analgesia: opioid, szteroid ¡ Antikoagulació: DVT prophylaxis ¡ Bélrendszer: autonom diszfunkció, opiát, székrekedés

VENA CAVA SUPERIOR szindróma Okai l relapszus l effuzió l infekció l trombózis (főleg CVK esetén)

VENA CAVA SUPERIOR szindróma : Cough/dyspnea Dysphagia/orthopnea Wheezing Hoarseness Facial edema Chest pain Pleural effusion Pericardial effusion

tünetei

11 (68) 10 (63) 5 (31) 3 (19) 2 (12) 1 ( 6) 8 (50) 3 (19) INGRAM MPO 18:476, 1990

VENA CAVA SUPERIOR szindróma ƒ  okai:

– Kissejtes tüdőrák – Laphámsejtes tüdő ca – limfóma – Anaplasztikus mediasztinális tumorok

ƒ  SVC trombózis a vénában ƒ  SVC kompresszió vagy elzáródás

VENA CAVA SUPERIOR szindróma SIGN Neck vein distention Facial swelling / fullness

Arm vein distention Mentation changes Tongue edema Laryngeal edema Rhinorrhea

FREQUENCY (%) 92 86 68 27 24 24 18

SUPERIOR VENA CAVA szindróma ƒ  ritkábban:

– Vörös fej / telangiectasia – Supraclavicular tapintható elváltozás – Horner szindróma – Papillaödéma (ez emergencia)

VENA CAVA SUPERIOR szindróma : diagnózis

l Pulzoximetria l Mellkas rtg. l Légzésfunkció l CT l MRI + angio

SUPERIOR VENA CAVA szindróma : kezelés l  Konzultáció l  kezelés

¡ O2, folyadék, alsó végtagi véna ¡ fejemelés ¡ IV Szteroid ¡ IV Diuretikum ¡ ? Anticoagulans esetleg trombolizis ¡ irradiációRx ¡ Centrális véna elétávolitása ¡ sebészet ¡ kemoterápia

Felső légúti obstrukciók dagantatos betegségben ƒ  oka:

– Larynx ca – Pajzsmirigy ca – limfóma – metasztázis tüdő ca

ƒ  Retrofaringeális tályog

Felső légúti obstrukciók dagantatos betegségben ƒ  tünetek

– Hang megváltozik – rekedtség – Duzzadt nyak – nyelészavar – Stridor – diszpnoe

ƒ  Szubakut elváltozás, félrenyelés, infekció, vérzés is teheti akuttá,

Upper Airway Obstruction by dagantatos betegség ƒ  Diagnosis

– CT – CXR – Fiberoptikus laryngoscopia

Felső légúti obstrukciók dagantatos betegségben Ø kezelés

Ø Oxygen Ø Racem epinephrin aeroszol (1.0 to 1.5 cc) Ø ? IV szteroids vagy diuretikum Ø Intubació fiberoptikusan Ø Tracheostomia? Ø irradiáció

Upper Airway Obstruction by Malignancykezelés

Upper Airway Obstruction by dagantatos betegség

Pericardium Tamponád Ø Causative tumors : Ø Melanoma Ø Hodgkin limfóma Ø akut leukemia Ø tüdő ca Ø emlő ca Ø Ovarium ca

Ø Radiation pericarditis Ø Lehet első tünet is ritkán

Pericardium Tamponád Ø tünetek:

Ø Diszpnoe, gyengeség, mellkasi fájdalom Ø hipotenzió Ø Vena jugularis disztenzió Ø Halk szívhangok Ø Pulsus paradoxus > 10 mm Hg Ø Low voltage +/- pulsus alternans Ø +/- cardiomegalia

Pericardium Tamponád Ø Dx :

Ø TEE TTE

Ø terápia:

Ø pericardiocentesis Ø Pericardialis fenesztráció Ø sugárterápia Ø Pericardiectomia

Pericardiocentesis, surgery

Hyperkalcémia dagantatos betegségben Ø OKai

Ø Metastatikus emlő, tüdő, és prostata ca Ø myeloma multiplex Ø Non-Hodgkin limfóma Ø T-sejtes limfóma / leukémia Ø  vesetumorok Ø Fej-nyak tumorok

Hyperkalcémia dagantatos betegségben

ƒ  tünetek

– gyengeség – Polidipszia – Lethargia – székrekedés – hányás – hátfájdalom – Kóma, görcs

Hyperkalcémia dagantatos betegségben

ƒ  diagnózis

– Kálcium szint (össz és ionizált) – szerum albumin – EKG-n rövid QT intervallum, low voltage, megnyúlt PR

–  izomelváltozások

ƒ  Szerum kálcium 5 mmol/l felett veszélyes

EKG showing short QT interval (0.28 seconds) in a patient with a serum calcium of 14 mg/dl

Hyperkalcémia dagantatos betegségben kezelés Ø Krisztalloid 0,9 % NaCl Ø Diuretikum IV furosemid Ø Csak folyadékkal együtt

Ø IV szteroid Ø Etidronát (csont reszorpciót csökkent) Ø Mithramycin Ø Tumor irradiáció Ø Ritkán hemodializis

Hiperviszkozitás szindróma Ø A fehérjék nagy mennyiségű megjelenése a mikrocirkulációban és a keringésben reduction in microcirculatory perfusion Ø Normál viszkozitás a víz 1,5-1,8x Ø tünetek ha viszkozitás 5x nagyobb

Hiperviszkozitás szindróma Ø Tumorokra jellemző

Ø Mieloma multiplex Ø Waldenström's macroglobulinémia Ø CML

Hiperviszkozitás szindróma tünetek Ø Szédülés, viszketés Ø fejfájás Ø Anorexia Ø szomnolencia Ø Mikrotrombusok esetén : Ø süketség Ø látáskiesés Ø görcsök

Hiperviszkozitás szindróma Diagnózis Ø Anémia Ø Retinabevérzés Ø „retina erei hurkaszerűek Ø hiponatrémia Ø Viszkozitás és fehérje elektroforezis

Hiperviszkozitás szindróma kezelés ƒ  Ha eszméletlen : –  Vérlebocsátás (cca 600 ml) ƒ  Rehidráció krisztalloiddal ƒ  plasmaferezis ƒ  CML és +leukocitozis : leukoferezis & kemo

Hyperleukocytic szindróma Ø Mieloid leukémiában Ø CML -ben blast krízis Ø FVS > 100 000 AML veszélyes Ø FVS > 250 000 CML veszélyes Ø Myeloblasztok érfalat támadják meg főleg az agyban és a tüdőben Ø pszeudohipoxia, pszeudohiperkalémia, pszeudohipoglikémia

Hyperleukocytic szindróma Ø tünetek

Ø Súlyos diszpnoe Ø Fejfájás zavartság Ø Hipoxia Ø Diffúz tüdő infiltrátumok Ø Idegrendszeri tünetek

Hiperleukocózis szindróma kezelés Ø leukopherezis Ø Allopurinol adása (600 mg/M2) Ø hydroxyurea Ø CNS stázis esetén koponya irradiáció Ø Definitiv kemoth fvs csökkenése esetén

Tumorlízis szindróma l TLS: olyan metabolikus kisiklás, amikor a massziv sejtszétesés miatt a sejtalkotók bekerülnek a keringésbe a tumorsejtek lizise miatt. (↑phos , ↑K , ↑uric acid , ↓Ca) l Húgysav kristályok, CaPO4 vesetubulusban = vesekárosodás, ARF, halál l ↑foszfát, ↓Ca : tetania, görcs, aritmia l ↑K = életveszélyes aritmia

… TUMOR LizIS szindróma : mikor számítsunk rá?

l Magas sejtproliferációval járó tumorok, nagy kiterjedésű tumorok, kemoszenzitiv tumorok l ALL, AML, NHL, Burkitt limfóma Hodgkin kór, myeloma multiplex, szolid tumorok ( emlő, GI, prosztata etc.)

l Nem tipikus a tünetcsoport: kemoterápia előtt is felléphet, de általában 12 – 72 órával a kemo után Hányinger, hányás, hasmenés, anorexia, Syncope

Letargia ödéma Folyadék túlterhelés görcsök Hirtelen halál

TUMOR LizIS szindróma : mikor számítunk rá?

l Általában kemoterápia után (paclitaxel, fludarabine, etoposide, thalidomide, bortezomib, and hydroxyurea )

l De lehet sugárterápia, szteroid, kemoembolizáció után is vagy spontán tumornekrózist követően l LDH emelkedés alapján becsülhető a tumorlizis foka

TUMOR LizIS szindróma -prevenció

és

menedzsment l “előzzük meg inkább.” l Folyadék és hidráció: ¡ Agressziv folyadéktöltés és diurézis ¡ Intravaszkuláris volumen optimalizálása, veseáramlás, GFR (decrease [solute] in distal nephron/renal microcirculation) ¡ +/- diuretikum CI: (obstrukció, hipovolémia)

… TUMOR LizIS szindróma –megelőzés l  Vizelet alkalizálása: - a húgysav így 10x oldékonyabb pH 7.0 nél mint pH 5 esetén Xantin/hipoxantinra is igaz l  ALLOPURINOL: ¡ Kompetitiv inhibitor, nem keletkezik hugysav ¡ Kemoban nem igazán jó, mert a ¡ xantin szintet emeli, ami kicsapódhat ¡ kemoterápiás gyógyszerek clearance csökken

SIADH Ø Causative tumors :

Ø Kissejtes tüdőcc (ektópiás ADH termelés) Ø Pancreas cc Ø Béltumorok Ø Thymus cc Ø prosztata cc Ø Lymphosarcoma Ø Agydaganatok

Ø Vincristin és ciklofoszfamid Ø gyógyszerek (narcotikumok, fenotiazinok, etc.)

SIADH tünetek Ø Megváltozott tudatállapot, Ø Anorexia, hányinger, hányás Ø Perifériás ödéma Ø Kóma, görcsök

SIADH Diagnosis Ø Normal, vese, pajzsmirigyfunkció Ø Nem diuretikum hatás Ø Euvolémia vagy hipervolémia Ø Hiponatrémia Ø Vizelet Nátrium (> 30 mmol/liter)

SIADH kezelés Ø Szérum Na > 125 általában nem kíván kezelést Ø Folyadék restrikció Ø Furosemide és NACL infúzió (szabad víz kiválasztás nő) Ø Hipertóniás só CNS tünetek esetén : Ø görcs Ø kóma Ø CV elégtelenség Ø MAx emelés 1 mmol/liter/h (különben pontin mielinolízis) Ø Görcsgátlás benzodiazepinnel