A betegbiztonság jelentősége
dr. Lám Judit Egyetemi adjunktus SE-EMK
Betegbiztonság • Mi az? • Probléma? • Tudjuk, hogy mennyi nemkívánatos esemény, és az előidézésért felelős ellátási hiba fordul elő? • Ismerjük-e a következményeket? • Megelőzhetőek-e az ilyen események? • Ha igen, mi egy orvos, gyógyszerész, szakdolgozó szerepe a megelőzésben? 2
Tévedni emberi dolog – egy biztonságosabb egészségügyi rendszer kiépítése (To Err is Human, Building a Safer Health System) Institute of Medicine (IOM), 1999 • Colorado és Utah államok ill. New York:
ártalmak aránya a kórházakban: 2,9%, 3,7% ártalmak miatti halálozás: 6,6%, 13,6%
• 44,000 - 98,000 ember hal meg minden évben ellátási hibák következtében (a hibák 70%-a megelőzhető) • Az alacsonyabb becsléssel a 7-8. vezető halálok
Motoros jármű balesetek (kb. 43 e fő) Emlőtumor (kb. 42 e fő) AIDS (kb. 16-17 e fő)
• Az 1990-es évek közepén az ellátási hibák költsége évente $29 milliárd.
Az AE-k előfordulására újabb tanulmányok • UK: 11% • Új Zéland: 10% • Dánia: 9% • Ausztrália: 11% • Kanada: 8% általában, 11% oktató kórházakban 11th European Forum, Prague, 2006, M9
4
Összehasonlításképpen… • Az USA-ban egy ICU betegre átlag naponta két hiba jut. • Ez egyenlő azzal, hogy:
Egy nap két hibás landolás történik az O’Hare repülőtéren (Chicago) Óránként 32,000 hibás banki tranzakció történik.
11th European Forum, Prague, 2006, M9
5
Error problem
Magyarországon évente hány AE lehet a kórházakban? • • • • • • •
kb. 2.6 m elbocsátott kórházi eset kb. 2.2 m akut elbocsátás 3%: 66.000 eset érintett ha a halálozás az akut ellátásban AE miatt 6%: kb. 4000 haláleset 13%: 8.600 haláleset megelőzhető, ellátási hiba következtében fellépő halálozások (70%): • 6%: kb. 2800 haláleset • 13%: kb. 6000 haláleset
Példák nem kívánatos eseményekre • • • • •
beteg elesése, leesése kórházi szerzett decubitus kórházi szerzett húgyúti fertőzés sebészeti sebfertőzés gyógyszer okozta nem várt mellékhatás pl. gyógyszercsere, helytelen elrendelés, betegcsere vagy eltérő dózis miatt • ellenoldali műtét 7
Kockázatnak kitett betegek • • • • •
65+ életév többszörös ko-morbiditás jelentős túlsúly sürgősségi felvételek kardiológiai sebészeti, érsebészeti és idegsebészeti betegek
Benner,C. 2005, Smith, 2005 alapján 8
Megelőzhető AE-k aránya osztályok szerint* forrás: BMJ 2001: 517-519.
7.0 6.0
százalék
5.0 4.0 3.0 2.0 1.0 0.0 általános bel
általános sebészet
*Két londoni kórház adatai alapján
szülészet
ortopédia
együtt
Lehetséges következmények Nincs ártalom • Majdnem mulasztás/ egy hajszálon múlt/ ’ingyen tanulás’ Van ártalom • Sikeres felismerés és kezelés • Halál/ károsodás/ funkcióvesztés • Hosszabb intubáció/ ICU idő • Perköltség • Nem tervezett áthelyezés ICU-ba vagy más kórházba, stb.
10
Harvard Medical Practice Study (92 133 AE) Akadályozottság kategóriája Minimális károsodás, felépülés <1 hó Mérsékelt károsodás, felépülés 1-6 hó Mérsékelt károsodás, felépülés > 6 hó Állandó károsodás, < 50% rokkantság Állandó károsodás, > =50% rokkantság Halál
AE (%) 56.8% 13.7% 2.8% 3.9% 2.6% 13.6%
forrás – Brennan, 1991 11
AE-k elbocsátást követően Kanadában (2004) • Minta = 328 idős beteg, átlagos életkor 71 év • Elbocsátást követően 76 betegnél (23%) lépett fel AE:
Csak tünetek (68%) Nem állandó károsodás (25%) Állandó károsodás (3%) Halálozás (3%)
• Gyógyszerezés (72%), terápiás hibák (16%), nosocomialis fertőzések (11%).
12
Error problem
Magas kockázatú folyamatok • A folyamat sérülése milyen következményekkel járhat a beteg számára. Kórházakban: • Lényegi folyamatok:
felvétel, áthelyezés, elbocsátás
• Magas kockázatú folyamatok:
gyógyszerelés, sebészet
• Magas kockázatú betegek:
betegek csökkent veseműködéssel, ICU-n fekvő betegek, újszülöttek, SBO-n ellátottak
• Magas kockázatú gyógyszerek:
heparin, inzulin, kemoterápia, opiátok
• Magas kockázatú tevékenységek:
vér transzfúzió, korlátozás alkalmazása, extracorporális keringés
13
Definíciók 1. • Betegbiztonság (safety) Mentesség az akaratlan bántalomtól. A nem kívánt eredmények vagy károsodások elkerülése, megelőzése és javítása az egészségügyi ellátás területén hozott intézkedésekkel. • Nemkívánatos esemény (AE –adverse event) Az ellátás nyújtásához köthető károsodás, és nem a betegségből eredő komplikáció. 14
Definíciók 2. • Potenciális nemkívánatos esemény (“near-miss”, majdnem baleset) Olyan esemény, amely nem következett be, mert az elkövetett hibát, amely előidézte volna, időben történő beavatkozással kiküszöbölték, vagy az elkövetett hiba véletlenül nem idézett elő AE-t. • Megelőzhető nemkívánatos esemény Hiba következtében fellépő ártalmas esemény. 15
Definíciók 3. • Hiba (error) a szándékhoz képest történő mulasztás a tervezett tevékenység végrehajtása során (azaz hiba a végrehajtásban) vagy rossz terv alkalmazása a cél eléréséhez (azaz hiba a tervezésben). 16
Az ellátási folyamatok kimenetei Nemkívánatos esemény
Nincs hiba
Ellátási folyamat
Jó kimenetel
Hiba
Következmények nélkül (Jó kimenetel) (Jelentős) Megelőzhető (potenciális) nemkívánatos nemkívánatos esemény esemény
forrás: Meisel, 2001
Fogalmi osztályozások kiinduló pontjai Kapcsolat
Szándék
Tevékenység
Eredmény
Defining and classifying errors
A betegbiztonság fogalmainak kapcsolatrendszere kb. 70% - 30% Hiba Majdnem baleset /„near miss”
Megelőzhető nemkívánat os esemény
Nemkívánat os esemény / Adverse Event
„Ingyen tanulás” Sikeres felismerésHalál/ károsodás/ funkcióvesztés Hosszabb intubáció/ ICU* idő és kezelés Perköltség Nem tervezett áthelyezések, stb. 19 forrás: Burt, HA, 2009. alapján
James Reason Human Error 2003
HOGYAN JÖNNEK LÉTRE A NEM KÍVÁNATOS ESEMÉNYEK?
21
A Swiss Cheese modell (Reason, 1991) Termelés Eljárások nyomás Figyelem Zéró hiba hiánya zavarása tolerancia Halogatott Zavaros Esetleges Büntető karbantartás üzenetek képzés politikák Ügyetlen technológia
Védelem
sok kma á r m ljá Sza a e én zet e / y T k k g á e ö E k y z i t ö n i r k z s Pol Kö E
Nemkívánatos esemény
Az incidensekhez vezető hibák rendszere SZERVEZETI KULTÚRA és MENEDZSMENT
A GYAKORLATOT BEFOLYÁSOLÓ HOZZÁJÁRULÓ TÉNYEZŐK
ELLÁTÁS NYÚJTÁSÁNAK PROBLÉMÁI
Munka/környezeti tényezők
Nem biztonságos tevékenységek
VÉDELEM/ KORLÁTOK
Team tényezők Menedzseri döntések és szervezeti folyamatok
Egyéni (személyzet) tényezők Feladat tényezők Beteg tényezők
LÁTENS HIBALEHETŐSÉGEK
2012.02.18. 23
HIBA & MEGSZEGÉST PROVOKÁLÓ FELTÉTELEK
Incidens
Hibák
Megszegések
AKTÍV HIBÁK
23
Láncreakció Amit látunk („aktív hiba”) a beteg-ellátó érintkezésekor következnek be általában azonnal észlelhetők a következmény súlyossága a hiba függvény példák: • a gyógyszerész rossz gyógyszert ad ki; • a nővér a gyógyszert rossz eljárással adja be; • a sebész az ellenoldali lábat operálja • • nem az előírt vizsgálat elvégzése 24
Láncreakció • Ahonnan ered: látens kockázatok • a menedzsment vagy a rendszer szintjén • sokáig rejtve maradhatnak példák:
ellentmondásos célok elégtelen szervezeti struktúra tervezési elégtelenségek azonos kinézetű gyógyszerek az orális és parenterális szerek jelöletlensége elégtelen kommunikáció a sebészeti oldal jelöletlen 25
Hozzájáruló tényezők • Elősegítik a látens kockázatok manifesztálódását • Jellemző hozzájáruló tényezők
zsúfoltság késések jelentős munkateher, feszültséggel teli környezet, lelki állapot magas kockázatú betegcsoport nem megfelelő tudás, képesség vagy tapasztalat nem elegendő felügyelet, vagy félreérthető utasítás változás, stb. 26
A kockázatokat rejtő műveletek minden típusára • Az események ismétlődő mintákat követnek. • Hasonló típusú hibák hasonló típusú helyzetekben fordulnak elő. • Mivel ezekben az eseményekben különböző emberek érintettek, a különböző helyzetekben a hibákat az alapvető oki tényezők és szisztematikus hibalehetőségek provokálják nem az egyén véletlen felelőssége Error traps
Mi is a hibák gyökere?
Képzés, fejlesztés Emberek 10%-15%
Rendszer és folyamatok
85%-90% Látens körülmények feltárása, rendszerek, folyamatok átalakítása 28
HOGYAN ISMERHETJÜK MEG AZ ELLÁTÁSI HIBÁK OKAIT? 29
A vétkességen alapuló kultúra problémái • Hibák nem jelentése: kóros munkahelyi kultúra, amely hierarchián és a betegekért való egyéni felelősségen alapszik. • A hibákat nem veszik észre, és ennek következményeként nem javítják ki. • Ha a hibát elkövető ellátótól megválnak, akkor valaki más fogja ugyanazt a hibát elkövetni, ha a rendszerszerű természetét nem ismerik fel. • Olyan jelentési rendszert kell kidolgozni, hogy a jelentések bizalmasak rendellenesség jelentésekor nincs fegyelmi eljárás • A megtorlástól való félelem az egyik fő oka annak, hogy a hibákat nem jelentik.
forrás: Makai, 31 IME, 2005.
Az ellátási hibákat • csak akkor lehet megelőzni,
ha felismerjük, ha előfordul meghatározzuk a kiváltó tényezőket megkeressük a megoldást megosztjuk másokkal bevezetjük a gyakorlatba Bevezetett intézkedések hatásainak meghatározása
• ha nem beszélünk róla, attól még van, és nem lesz kevesebb. 32
Betegbiztonság fejlesztésének lehetséges eszközei standardok, irányelvek jelentési rendszerek kockázat menedzsment
Ellenoldali műtétek elkerülése (JCAHO sentinel event programja)
• világosan jelölni kell a műtéti oldalt a beteg bevonásával; • az oldal helyességét a műtőben meg kell erősíteni; • ellenőrzési lista minden olyan dokumentum felsorolásával, amely a szándékolt műtéti eljárást és oldalt megemlíti; Kiegészítő stratégiák • a sebész bevonása a tájékozott beleegyezés elnyerése során • magas kockázatú eljárások esetén az előírt műtéti oldalt azonosító eljárás követése 39
Az ellátók közötti kommunikáció eredményességének fejlesztése – JCAHO standardok (kivonat)
• Szóbeli vagy telefonos rendelést adó ellenőrzi a teljes rendelést azzal, hogy az információt fogadó személy rögzíti és visszaolvassa a teljes rendelést vagy vizsgálati eredményt. • Standardizált lista a tiltott rövidítésekről, szimbólumokról. • Mérik a jelentések, sürgős leletek időszerűségét, és ha szükséges, intézkedéseket hoznak. • Van standardizált eljárás a kommunikáció kezelésére, beleértve a kérdezés és válaszolás lehetőségét. 40
A magyar jelentési rendszer: NEVES program
nemkívánatos, NEm Várt Események
jelentési rendszerének kialakítása és működtetése és Betegbiztonsági Fórum
sorozat www.nevesforum.hu
A jelentési rendszer célja • A betegbiztonság növelése • Eszközök:
nemkívánatos események jelentéseinek gyűjtése, feldolgozása, elemzése kiváltó okok behatárolása ajánlások kidolgozása megelőző intézkedések bevezetésére az ajánlások terjesztése minden, az adott nemkívánatos eseményben érintett szolgáltató felé 43
A NEVES témakörei • Tesztelt témakörök
esések (elesés, leesés) decubitus kialakulása a kórházban elmaradt tervezett műtétek újraélesztés sebfertőzések gyógyszerelési hibák tűszúrásos balesetek
44
Jelentések küldése • • • •
www.emk.sote.hu/site/kutatas/neves jelszavas védelem a jelszó e-mail-ben kérhető el jelszó: neves
• az interneten bevitt adatok a beküldő számára elérhetővé tehetők 45
Összegzés • Jelentős probléma – volumen, beteg károsodás, költség - foglalkozni kell vele • Rendszer és folyamat okok állnak a háttérben • Oki vizsgálat szisztematikus módszerekkel • Szükséges a szervezeti kultúra megváltozása • Költség-hatékony intézkedések szükségesek a megelőzés érdekében
46
Útravalóul….
Tévedni emberi dolog…..
Elrejteni a hibákat elfeledhetetlen…..
Nem tanulni a megtörténtekből, megbocsájthatatlan! Sir Liam Donaldson &Margharet Murphy
Köszönöm a figyelmet!
48
