Dr. Szabó Enikő egyetemi adjunktus

!

Dr. Szabó Enikő egyetemi adjunktus

Adhezív technika Mit jelent:

beteg számára

fogorvos számára

esztétikus és „láthatatlan”

minimál invazív: ép fogszövet megóvása pulpa védelme

Minimal invazivitás Két dolgot jelent: „minimum intervention”

„maintenance and repair”

(legkisebb beavatkozás)

(karbantartás és javítás)

Degrange et Roulet 1997 csak a beteg fogszövet kerül eltávolításra

Reinhardt et Vargas 1997 teljes tömés nem kerül eltávolításra, csupán a hibás része

Történelmi áttekintés Honnan hova? •

Maják a pre-kolumbiai időkben savas pH cementtel rögzítették a fogékszereiket

Történelmi áttekintés Honnan hova?  1949-ben Oskar Hagger (Svájc)

első fogászati adhezív terméket Sevitron Cavit Seal (DeTrey/Amalgamated Dental Company) Azt állította, hogy kémiailag köt a fogszövethez.  adhezív savas monomert tartalmazott

(glicerolfoszforsavas dimetakrilát)  fogfelszínt nem kondícionálták  önkötő rezin

Történelmi áttekintés Honnan hova?  1952-ben Kramer és McClean (UK) Fénymikroszkóp segítségével megállapították, hogy az adhezív penetrál a dentinbe.

Történelmi áttekintés Honnan hova?  1950-ben Buonocore (USA) megalapozza a savas kondícionálást publikált cikkben azt írja: savval maratott zománchoz jobban kötődik az adhezív (1970-es években vált elterjedté)

Michael Buonocore

Történelmi áttekintés Honnan hova?  1962-ben Bowen (USA)  bemutatta Bis-GMA (Bowen monomer)  mai napig ez a legelterjedtebb rezin monomer  kompozitokban és adhezívekben

 1965-ben

Rafael Bowen

 első dentin adhezív: gyenge bondozási erő (nem volt sikeres)  NPG-GMA (N-phenyl-glycine glycidyl-methacrylate)

adhezív rendszert

Történelmi áttekintés Honnan hova?  1979-ben Fusayama (Japán)  foszforsavat alkalmazott dentinen – total-etch technika

Takao Fusayama

megalapítója  Ez akkoriban elfogadhatatlan volt! (pulpakárosító)  Fusayama: érzékenység oka az adhezív elégtelen zárása

 1982-ben Nakabayashi (Japán)  hibrid réteg dentinben: kondícionált és primerrel kezelt

kollagén rostok közé infiltrálódott adhezív

A hibrid réteg ma is sokat kutatott területek közé tartozik!

 1980-as évek elején 3M: Scotchbond adhezív  Zománc savazását (dentint nem) követően két-részes adhezív

Nobuo Nakabayashi

Történelmi áttekintés Honnan hova?  1990-es években elterjedt dentin kondícionálása is  Maleinsav, gyenge foszforsavas kondícionálás  primer + adhezív (one-bottle adhezív)  1992 Kanca túl szárítás kollagén kollabál wet-bond: acetone/ethanol bázisú adhezív esik össze

nem impregnált zóna waterchasing

kollagén nem

Történelmi áttekintés Honnan hova?  1993-ban Kuraray: első self-etch adhezív  Ma: minden típus rendelkezésre áll és azt kérdezzük

magunktól: melyik a legjobb, mit használjunk?

!

Adhezív feladata  Retenció biztosítása fogszövet és kompozit között  adhézió kompozithoz foghoz  Ellenálljon mechanikai erőknek  Jó szélizáródást biztosítson

Adhézió kompozithoz Adhézió kompozithoz ko-polimerizáció

-c=c- reziduális kettős kötésekhez kovalens kötéssel adhezív

-c=c-

-c=c-c=c-

kompozit

• Soha nem 100%-os a polimerizáció. • Mindig van reziduális polimerizálatlan monomer! • Veszélyezteti a restaurátum sikerességét, biokompatibilitását.

Adhezió fogszövethez anorganikus

szintetikus rezin

kondícionáló

Két lépés: 1. kondícionálás: Ca2+-foszfát eltávolítása 1. hibridizáció: infiltráció + polimerizáció

adhezív

!

A nehézség miben rejlik? A zománc és a dentin szerkezete nagyon különbözik.

Zománc • prizmák • szabályos szerkezete

Dentin

• tubuláris szerkezetű • szabálytalan szerkezete tubulusok denzitása, nagysága változik (pulpához viszonyított helytől függően) • intratubuláris nyomás infiltráció ellen hat • alacsony víztartalma • magas a víztartalma • magas anorganikus anyag tartalma • alacsony anorganikus anyag tartalma magas organikus anyag tartalma

Zománc bondozása

mikrotag

 szabályos szerkezet demineralizált prizma mag

 kicsi víztartalom

makrotag

 nem technika szenzitív

demineralizált interprizmatikus állomány

Üreghatár zománcban

hallgatói eset: preparált üreg esztétikus onlay készítéséhez

Dentin bondozása  nem szabályos szerkezetű  magas víz tartalma kondícionáló

 intratubularis nyomás  technika szenzitív  adhezív rendszertől függ hány lépés

és nedves, vagy száraz felület

adhezív

Hibrid réteg kialakulása 1982 Nakabayashi: kondícionált és primerrel kezelt kollagén rostok közé infiltrálódott adhezív kompozit

adhezív

rezin hibrid réteg

hibrid réteg dentin

rezin csapok elektronmikroszkópos képe

!

Töméstechnika lépései kondícionálás + primer + adhezív + (tömőanyag) Hány lépésben?

Van Meerbeek: Etch-and-rinse

kondícionálás + primer + adhezív kondícionálás + primer&adhezív

3 lépés 2 lépés

Self-etch

kondícionálás&primer + adhezív kondícionálás&primer&adhezív

2 lépés 1 lépés

!

Etch-and-rinse technika:3 lépés  Kondícionálás: 37% ortofoszforsav (Z+D)

demineralizáció mikropórusok kollagén rostok szabaddá válnak  Primer: hidrofil feltámasztja kollagén rostokat lehetővé teszi hidrofób adhezív infiltrációját  Adhezív: hidrofób biztosítja adhéziót fogszövet és kompozit között

!

Etch-and-rinse technika:2 lépés  Kondícionálás: 37% orthofoszforsav (Z+D)

demineralizáció mikropórusok kollagén rostok szabaddá válnak  Primer&Adhezív: 1 oldat wet-bond technika: szenzitív technika erősen párolgó oldószer: aceton, ethanol waterchasing: víz kicserélődik adhezívre

!

Self-etch technika: 2 lépés  Kondícionálás&primer

primer = savas funkciós csoportot tartalmazó monomer több vizet tartalmaz, mint oldószer oldja smear layert, de nem távolítjuk el  Adhezív 1 rétegben

!

Self-etch technika: 1 lépés  Kondícionálás&primer&adhezív  Legújabb csoport

oldja smear layert, de nem távolítjuk el oldószere több vizet tartalmaz, amelyet beépít adhezív rétegbe

!

Self-etch technika Rezin monomer karboxilsavas vagy foszforsavas csoportot tartalmaz Strong (erős): pH 1 körül     

teljes demineralizáció: zománc, dentin dentinben kollagén rostok mélyen szabaddá válnak bondozás tisztán diffúzión alapul (?) AdperPrompt L-Pop oldószer: víz - hidrolitikus degradáció 1 lépéses gyenge bondozás dentinben

Non-rinse Conditioner-Dentsply 2 lépéses primer

!

Self-etch technika Rezin monomer karboxilsavas vagy foszforsavas csoportot tartalmaz Mild (enyhe): pH 2 körül     

részleges, felületes demineralizáció dentinben kollagén rostok részlegesen fedve maradnak OH-apatittal kémiai kötődés: monomer savas csoportja sót képez részben megmaradt OH-apatittal mikromechanikai kapcsolat: mikropórusok dentinben jó bondozási erő Clearfil SE Bond2 2lépéses

Self-etch technika Rezin monomer karboxilsavas vagy foszforsavas csoportot tartalmaz Intermedier (közepesen erős): pH 1,5 körül  ötvözi előző két csoport tulajdonságait  kémiai kötődés: mélyebb rétegekben  mikromechanikai: felszínesebben XenoIII 1 lépéses two-bottle: össze kell keverni

Adhezívek pH értéke adhezív

osztályozás

pH

mértéke

AdperPrompt L-Pop (3MESPE)

Self-etch 1 lépés

0,4

strong

Prompt L-Pop2 (3MESPE)

Self-etch 1 lépés

0,8

strong

Xeno III (Dentsply)

Self-etch 1 lépés

1,4

intermedier

i-Bond (Kulzer)

Self-etch 1 lépés

1,6

intermedier

Non-rinse Conditioner (Dentsply)

Self-etch 2 lépés

1,0

strong

AdheSE Primer (Vivadent)

Self-etch 2 lépés

1,4

intermedier

OptiBond SoloPlus SE Primer (Kerr)

Self-etch 2 lépés

1,5

intermedier

Clearfil SE Bond Primer (Kuraray) Self-etch 2 lépés Clearfil SE BondPlusPrimer (Kuraray)

1,9 2,0

mild

Unifil Bond Primer (GC)

Self-etch 2 lépés

2,2

mild

Panavia ED Primer (Kuraray)

Self-etch 2 lépés

2,6

mild

Van Meerbeek 2003

Összehasonlítva Etch-and-rinse

Self-etch

• legrégebb óta létező technika klinikai vizsgálatok: • hosszútávú eredményeket mutatnak be legmegbízhatóbb • több lépés • rendkívül technika szenzitív • zománcban megbízható bondozási erő

• újabb technika • rövidtávú eredmények állnak rendelkezésre • kevesebb lépés • kevesebb hiba lehetőség • mild self-etch rendszerek dentinben jó bondozási erőt biztosítanak

Továbbra is kérdés… Etch-and-rinse Self-etch • A mild etch rendszerek  A teljesen és mélyen képesek-e a zománcot demineralizált területekre megfelelő mértékben képes-e a primer demineralizálni? bediffundálni?  A smear layer eltávolításával • Ez különösen érvényes a fluorid prevencióban megnyílnak a dentin részesült pácienseinknél. tubulusok, azonban ez nedvesebbé teszi a dentin felszínét (intratubularis nyomás). Ez nehezíti az adhezív diffúzióját.

Gyakorlati javaslatok Etch-and-rinse megbízható zománcban

csak zománcban elhorgonyzott restauráció (héj) kavitás széle zománcban self-etch technika esetén zománc szelektív savazása

Self-etch könnyebb kivitelezni dentinben

kavitás széle dentinben mély üreg (nedvesebb dentin) mély szuvasodás esetén az elszíneződött, de remineralizálódásra képes dentin nedvesebb

Adhezív technika alkalmazásának előfeltétele • Plakkmentes : kezelendő fogat polírkefével és pasztával megtisztítom • Nyálmentes: kofferdam • Vérmentes: kofferdam • Nedvesség mentes: megfelelő mértékben legyen nedves • Olajszennyeződéstől mentes: eugenolmentes ideiglenes tömőanyagok

Gyakorlati lépések Etch-and-rinse: 3 lépéses  kondícionálás: 37% ortofoszforsav zománc 30-40 sec dentin 15-20 sec  primer  adhezív 2 lépéses  kondícionálás: 37% ortofoszforsav zománc 30-40 sec dentin 15-20 sec  primer&adhezív

ugyanannyi ideig mosás szárítás wet/dry fotópolimerizálás fotópolimerizálás

ugyanannyi ideig mosás szárítás wet/dry fotópolimerizálás

Túlszárításra megoldás

Gyakorlati lépések Primer/adhezív: 20 sec bedörzsölés- idő kell infiltráció megtörténhessen enyhe levegő ráfújás: szétteríti elvékonyítja adhezív réteget oldószert elpárologtatja  hígithatja kompozit monomert  elégtelen polimerizációt okoz  résképződés, másodlagos szuvasodás 2 lépéses E&R: erősen párolgó adhezív 2 réteget igényel

Gyakorlati lépések Self-etch: 2 lépéses  (kondícionálás&) primer  adhezív

fotópolimerizálás fotópolimerizálás

1 lépéses  (kondícionálás&) primer&adhezív fotópolimerizálás

Bioaktív anyagokat tartalmazó adhezívek Cél: • antibakteriális hatás secunder caries prevenció • hibrid réteg stabilizálása hidrolitikus degradáció: extrinsic – vizet abszorbeál dentinből, szájüregből intrinsic – dentinben savas pH-ra (kondícionálás, szuvasodás) aktiválódó mátrix metalloproteáz lebontja adhezívek élettartamának növelése

Bioaktív anyagokat tartalmazó adhezívek  Glutáraldehid  denaturálja kollagén rostokat  stabilizálja a hibrid réteget  elzárja a dentin tubulusokat  csökken posztoperatív fájdalom  erős antibakteriális hatású

 Gluma 2Bond - Heraeus Kulzer

glutáraldehid 5%  Glutaraldehid és HEMA kombinációja citotoxikus: Scheffel 2015

Bioaktív anyagokat tartalmazó adhezívek  Klórhexidin diglukonát  antibakteriális  mátrix metalloproteináz inhibitor  meggátolja kollagén rostok degradációját  növeli adhezív élettartamát

 Peak Universal Bond – Ultradent  polimer láncba beépülve nem olyan erős az antibakteriális hatása  rövid távú hatása  ethanol oldószert tartalmazó adhezívben hatásos

Bioaktív anyagokat tartalmazó adhezívek  Kvaterner ammónium vegyületek (QAC)  MDPB (metakriloiloxidodecil piridinium bromid)  1994 Imazato  biokompatibilis monomer  baktréium kontakt inhibitora  gátolja baktérium adhézióját fogfelszínhez  sejt membránját destruálja

 Clearfil SE Protect Primer – Kuraray

self-etch: önsavazó primer 5% MDPB  polimerből nem válik ki – nem csökkenti mechanikai jellemzőit  hosszútávú hatás  polimerizáció előtt a leghatásosabb

Bioaktív anyagokat tartalmazó adhezívek Kísérletes:  új kvaterner ammónium vegyület: DMAE-CB (2009 Chen)  nanorészecskét tartalmazó adhezívek (kompozitok)

ezüst nanorészecskék (2011 Cheng): antimikrobiális Ca-foszfát nanorészecskék (2006 Xu): remineralizáció

Bioaktív anyagokat tartalmazó adhezívek Kérdés:  In vivo körülmények között is hatásos-e?  Bioaktív összetevő rontja-e a bondozási erőt?  Új vegyületek mennyire biokompatibilisek?

Következtetések 1.

Nincs egy jó technika minden esetre.

2.

Adhezívek gyors fejlődése nyomonkövetést igényel.

3.

Zománcban megoldott a bondozás, törekedjünk a

zománc megőrzésére hosszútávú sikeresség érdekében. 4. Zománcban etch-and-rinse technikát alkalmazzunk,

illetve self-etch technika esetén szelektíven savazzuk a

zománcot. 5.

Dentinben a mild self-etch rendszerek a sikeresebbek.

Köszönöm a figyelmet!

Kramer és McClean 1952 Burrow 2010 Imazato 2014

Van Meerbeek 2003 Gupta review 2014 Ekambaram 2015

Söderholm 2007 André 2015