Symptomatische behandeling hersenmetastasen
Jeroen van Eijk, neuroloog JBZ 3e Regionale Symposium Palliatieve Zorg 07-11-2013
Zo maar een paar vragen: -Moeten patiënten met HM standaard met dexamethason worden behandeld ? -Welk effect verwacht je van dexamethason ? -Wat is de optimale dosering dexamethason ? -Hoe vaak komt epilepsie voor bij HM ? -Dienen patiënten profylactisch behandeld te worden met antiepileptica ?
Casus 1 Patiënte met Stadium III NSCLC, geen neurologische klachten. Bij neurologisch onderzoek geen afwijkingen
Bij stagering MRI-c met 2 HM
MRI: T1 GD+ coronaal en transversaal
Casus 2 Patiënte 60 jaar met mammaca (2 jaar geleden gediagnosticeerd destijds ook positieve lymfeklieren) en klachten van traagheid, geheugen, fatische stoornissen en wankel ter been zijn.
Wat doen we bij casus 1 en 2 ? Verdere diagnostiek
J/N ?
Diagnostiek
“ The issue is tissue “ Indien 1e metastase systemische maligniteit (tenzij synchrone presentatie) en/of bij ontbreken primaire tumor.
Indien longca dan PA indien > 2 jaar geleden mits er geen systemische ziekteactiviteit is, bij andere systemische maligniteiten PA na > 5 jaar. Bij twijfel over neuroradiologisch/ klinisch beeld
Symptomatologie hersenmetastasen 25% acuut, 75% subacuut hoofdpijn (25-50%), cognitieve- en gedragsstoornissen (15-35% (75%) epileptische insulten (10-25%), ataxie en loopstoornissen (10-31%), focale uitval (15-33%) en woordvindstoornissen (9-15%).
Wat doen we bij casus 1 en 2 ? Verdere diagnostiek ?
N
Behandeling dexamethason J/N ? palliatieve radiotherapie J/N ?
Vergelijking casus 1 met casus 2
Wat verwachten we van dexamethason in casus 1/ 2 ? Welke dosering ? Waar letten we op ?
Wat doen we bij casus 1 en 2 ? Verdere diagnostiek ?
N
Behandeling dexamethason J palliatieve radiotherapie
J
Beloop Casus 2 2-3 weken na de bestraling komt patiënte bij u. Ze voelt zich niet lekker, is moe, trager, loopt wankeler heeft een tremor en voelt zich zwakker. Wat doet u ?
Dexa lijkt enerzijds wondermiddel, maar………
Dexa lijkt enerzijds wondermiddel, maar……… 80% van de behandelde patienten heeft bijwerkingen: cushingface hyperglycemie en diabetes mellitus proximale spierzwakte toegenomen eetlust slapeloosheid psychische problemen (dysforie, depressie, angst, psychose) perifeer oedeem Infecties gastro-intestinale klachten, met name maagklachten, bloeding en perforatie orale candidiasis gewichtstoename hik veranderde smaak accomodatiestoornis tremor
Beloop Casus 2 Patiënt heeft last van bijwerkingen (proximale spierzwakte)
Dexamethason dient gestaakt/ afgebouwd te worden om immobiliteit met alle complicaties te voorkomen
Terug naar casus 1 Gezien de lokalisatie van de HM is er een plek voor profylactisch gebruik van anti-epileptica J/N
Profylactisch gebruik van anti-epileptica is bewezen effectief ter voorkoming van insulten J/N In principe wordt bij epileptische insulten bij HM gestart met Valproinezuur (Depakine) J/N
Terug naar casus 1 Gezien de lokalisatie van de HM is er een plek voor profylactisch gebruik van anti-epileptica N
Profylactisch gebruik van anti-epileptica is bewezen effectief ter voorkoming van insulten N In principe wordt bij epileptische insulten bij HM gestart met Valproinezuur (Depakine) J
In principe wordt bij epileptische insulten bij HM gestart met Valproinezuur (Depakine) Valproïnezuur, fenytoïne en carbamazepine zijn even effectief bij de behandeling van lokalisatie-gebondenepilepsie bij hersenmetastasen. (Richtlijn Epilepsie, 2006)
Enzym-inducerende anti-epileptica (carbamazepine, oxcarbazepine, fenobarbital, fenytoïne) hebben eensterke interactie met cytostatica die via het cytochroom P450-systeem worden gemetaboliseerd en met corticosteroïden, met als gevolg verminderde effectiviteit van beide middelen. (Richtlijn Hersenmetastasen 2011)
Take home messages - Dexamethason zo laag mogelijk doseren (i.p. ≤ 4 mg/dag) en z.s.m. afbouwen. - Er is geen plaats voor profylactische therapie met anti-epileptica bij HM
- Er is een voorkeur om Valproinezuur te geven bij insulten t.g.v HM (m.n. vanwege interacties Ctx en corticosteroiden met andere middelen. - Wees bewust van de bijwerkingen en mogelijke complicaties van beide medicamenteuze therapieën, want ze kunnen erg lijken op symptomatologie van HM.
