1
Palliatieve behandeling van het bronchuscarcinoma Tessa Dieudonné Pneumologe H.Hartziekenhuis Mol
Palliatieve zorg 2
• • • • •
1. Definitie 2. Pijnbestrijding 3. Symptoombestrijding 4. Palliatieve sedatie : richtlijnen 5. Besluit Cfr Federatie palliatieve Zorg Vlaanderen Cfr PNAT
Palliatief handelen en symptoomcontrole 3
Geheel van behandelingen dat erop gericht is op een actieve wijze de levenskwaliteit en het comfort van de ongeneeslijk zieke patiënt te maximaliseren.
Early palliative care for patients with metastatic non‐small‐cell lung cancer. Temel JS, Greer JA, Muzikansky A, Gallagher ER, Admane S, Jackson VA, Dahlin CM, Blinderman CD, Jacobsen J, Pirl WF, Billings JA, Lynch TJ
N Engl J Med. 2010;363(8):733.
151 patiënten : Standaard oncologische R/ +/- vroegtijdige palliatieve zorg Fysische en psychosociale ondersteuning, betrokkenheid bij behandeling, vroegtijdige zorgplanning Verbeterde levenskwaliteit en minder depressie Overlevingsvoordeel : 11.6 vs 8.9 mndn
Pijnbestrijding 5
• Het toedienen van analgetica en/of andere medicatie in doseringen en combinaties vereist om pijn op adekwate wijze te controleren (proportionaliteit) • Levensverkorting : zeer uitzonderlijk (levensverlenging daarentegen niet)
Pijnbestrijding 6
Pijnbestrijding 7
• I. niet opioied : paracetamol, NSAID • I. zwak opioied : codeine, tramadol • III. Sterk opioied : – – – –
morfine SR + IR oxycodone SR ( +/- naloxone) hydromorfone SR fentanyl/buprenorfinepleisters
Symptoomcontrole 8
• • • •
1. Botmetastasen 2. Hersenmetastasen 3. Ademnood 4. Hoesten
Botmetastasen 9
• Lokale radiotherapie • Bifosfonaten : Zoledronaat ( Zometa®) ↓ hyperca, pathologische fractuur, RT/HK • Denosumab ( Xgeva®) – Monoclonaal AL : bindt op RANKL : → osteoclast inhibitie – ¼ weken SC : 120 mg – Onafhankelijk van leeftijd en nierfunctie – Cave hypoca : R/ ca 500 mg/vit D 400 IE dagelijks
Hersenmetastasen 10
• Radiotherapie pancranieel : mogelijk te herhalen • TKI bij EGFR+ • Orale steroïden
Dyspnoe 11
• O2 : onbeperkt terugbetaald bij palliatief statuut : gasvormig of oxyconcentrator, debiet ifv kliniek • Morfine : SC : – intermittent : 5-10 mg – continu : via spuitpomp : 20-40 mg/24 u
• Inhalatietherapie bij COPD verderzetten
Hoesten 12
• • • •
Dextromethrafan 4-6 dd 15 mg Codeïne 6 dd 10-30 mg po Slow release morfine 2 dd 10-20 mg Aerosol : lidocaïne 2% 4 dd/salbutamol 0,5% : 6 dr • Paroxetine 1 dd 20 mg • Steroïden : medrol 1 dd 16-32 mg • Inhalatietherapie bij COPD
Refractair symptoom 13
• 3 vragen : – Bestaat er een behandeling ? – Uitvoerbaar zonder (voor de patiënt) onaanvaardbare nevenwerkingen ? – Voldoende snel gewenst resultaat ? 1 maal NEE = refractair Fysieke, psychische en existentiële symptomen
Palliatieve sedatie 14
• Het toedienen van sedativa in doseringen en combinaties die vereist zijn om het bewustzijn van een terminale patiënt(e) zoveel te verlagen als nodig om één of meerdere refractaire symptomen op adekwate wijze te controleren • Levensverkorting : uitzonderlijk
Procedure palliatieve sedatie 15
• 1. Richtlijn palliatieve sedatie van de federatie palliatieve zorg Vlaanderen • 2. www.pallialine.be
Procedure palliatieve sedatie 16
• 3. Richtlijn regionale ziekenhuizen : – – – – – –
1. vaststellen refractair symptoom bij terminale pt 2. info aan pt en familie 3. toestemming pt of vertegenwoordiger 4. moment van afscheid 5. start palliatieve sedatie 6. opvolging en evaluatie
Praktisch 17
• MIDDEL : midazolam ( dormicum®) 15 mg/3 ml of 50 mg/10 ml • STARTBOLUS : 10 mg SC • ONVOLDOENDE SEDATIE : elke 15 min : 5 mg SC • ONDERHOUD : totale inductiedosis x6/24 u • ONVOLDOENDE SEDATIE : dagdosis + ½ • TOEDIENING : – continu : spuitpomp/24u – intermittent : via vleugelnaald
Procedure bemerkingen 18
• Startbolus aanpassen : – Hoger ( 15 mg) • Neemt al sedativa • Diepere sedatie gewenst (niet meer wakker worden) • Onrust, pijn, storende omgevingsprikkels)
– Lager ( 5 mg) • Hoge leeftijd, dehydratatie, zwakke algemene toestand
• Doorbraakbolus : – Staand order – 1/6-1/10 van de dagdosis
Besluit 19
• Voordeel van vroegtijdig opstarten palliatieve zorg bij longkankerpatiënten • Belang van totaalzorg: aandacht voor fysisch, psychisch en existentiëel lijden • Belang van onderhandelde zorg arts-patiënt • Benutten van zorgvuldig ontwikkelde mogelijkheden : richtlijnen, premies, PST, palliatief VPK thuis, familie, spirituele medewerker
