NEO-ADJUVANTE BEHANDELING VAN HET MAMMACARCINOOM

NEO-ADJUVANTE BEHANDELING VAN HET MAMMACARCINOOM

Woensdag 5 maart 2008

Integraal Kankercentrum Zuid Postbus 231 / Zernikestraat 29 5600 AE Eindhoven  040 - 2971616 fax 040 - 2971610 e-mail: [email protected] www.ikcnet.nl Eindhoven, 29 februari 2008

Thema-avond woensdag 5 maart 2008 “Neo-adjuvante behandeling van het mammacarcinoom”

INLEIDING Op woensdag 5 maart 2008 organiseert de IKZ-Werkgroep mammacarcinoom een thema-avond met als titel “Neo-adjuvante behandeling van het mammacarcinoom". Chirurgen, radiotherapeuten,

pathologen, internisten, radiologen, arts-assistenten en nurse practitioners in de IKZ-regio nodigen wij van harte uit deel te nemen aan deze avond.

De behandeling van het mammacarcinoom verandert in een snel tempo. Neo-adjuvante systemische

behandeling krijgt daarbij veel aandacht. Deze behandeling was in het verleden met name geïndiceerd voor het lokaal voortgeschreden irresectabel mammacarcinoom maar wordt steeds meer voorgesteld voor het primair resectabele mammacarcinoom. Veel nieuwe neo-adjuvante schema’s met minder

toxiciteit en hogere respons percentages worden de laatste tijd ontwikkeld. Nieuwe behandelingen

scheppen ook nieuwe vragen. Wat is de beste indicatie? Wat is het optimale schema? Hoe leggen we respons het beste vast? Wat is het optimale beleid ten aanzien van additionele laesies bij het

radiologisch respons onderzoek. Hoe definiëren we eigenlijk respons? Hoe uitgebreid moet de

chirurgische en radiotherapeutische behandeling zijn bij een goede respons? Wat is de optimale timing van al deze behandelingen? En u kunt vast nog vele andere vragen vanuit de praktijk

bedenken! Sprekers uit verschillende disciplines vanuit de IKZ regio als ook buiten onze regio zullen deze en andere vragen uitgebreid op deze thema-avond bespreken.

Zodra de sprekers toestemming hebben gegeven om de presentaties op het IKCnet te plaatsen, kunt u deze terug vinden op onze website ikz.inschrijven.ikcnet.nl.

Integraal Kankercentrum Zuid Zodra de sprekers toestemming hebben gegeven om de presentaties op het IKCnet te plaatsen, kunt u deze terug vinden op onze website ikz.inschrijven.ikcnet.nl.


PROGRAMMA THEMA-AVOND “Neo-adjuvante behandeling van het mammacarcinoom" Datum Aanvang Locatie Voorzitter thema-avond

: : : :

5 maart 2008 18.00 uur Wintertuin, Catharina-ziekenhuis Dr. G.A.P. Nieuwenhuijzen, chirurg Catharina-ziekenhuis en voorzitter IKZ werkgroep mammacarcinoom

18.00 uur

Ontvangst met koffie, thee en broodjes

18.30 – 18.35 uur

Inleiding Dr. G.A.P. Nieuwenhuijzen, chirurg Catharina-ziekenhuis Eindhoven voorzitter thema-avond

18.35 – 18.45 uur

Epidemiologie aspecten van neo-adjuvante behandeling in de IKZ regio Dr. L.V. van de Poll-Franse, senioronderzoeker Integraal Kankercentrum Zuid Eindhoven

18.45 – 19.05 uur

Tijd voor een nieuwe strategie: neo-adjuvante therapie bij resectabele borstkanker? Prof. dr. V. Tjan-Heijnen, internist Academisch Ziekenhuis Maastricht

19.05 – 19.25 uur

Neo-adjuvante hormonale therapie J.G.H. van Nes, arts-onderzoeker Heelkunde Leids Universitair Medisch Centrum

19.25 – 19.35 uur

Histologische responsbepaling na neo-adjuvante behandeling Dr. M. van Beek, patholoog Stichting PAMM Eindhoven

19.35 – 19.55 uur

Pauze

19.55 – 20.15 uur

Radiologische responsmeting na neo-adjuvante behandeling Dr. C.E. Loo, radioloog Nederlands Kanker Instituut - Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis Amsterdam

20.15 – 20.35 uur

Chirurgie na neo-adjuvante behandeling: radicaal of representatief? Y.E.A. van Riet, chirurg Catharina-ziekenhuis Eindhoven

20.35 – 20.55 uur

Radiotherapie na primaire systemische behandeling Dr. Ph.M.P. Poortmans, radiotherapeut Dr. Bernard Verbeeten Instituut Tilburg

20.55 – 21.05 uur

Discussie met sprekers

21.05 uur

Afsluiting

Integraal Kankercentrum Zuid

Zodra de sprekers toestemming hebben gegeven om de presentaties op het IKCnet te plaatsen, kunt u deze terug vinden op onze website ikz.inschrijven.ikcnet.nl.


EPIDEMIOLOGIE ASPECTEN VAN NEO-ADJUVANTE BEHANDELING IN DE IKZ REGIO Dr. L.V. van de Poll-Franse, senioronderzoeker, Integraal Kankercentrum Zuid

Neo-adjuvante behandeling mammaca in de IKZ regio

Lonneke van de Poll-Franse

Trends systemische behandeling niet systemisch

adjuvant systemisch

neo-adjuvant systemisch

100% 80% 60% 40% 20% 0%

1990 90 Totaal mammaca 19 N=1000

92 19

94 19

96 19

98 19

00 20

02 20

20

04

2006 06 20 Totaal mammaca N=1700



Absoluut aantal neo-adjuvant Chemotherapie

Hormoontherapie

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Trends chemotherapie <49 jaar niet systemisch

adjuvant chemo

neo-adjuvant chemo

100% 80% 60% 40% 20% 0% 1990 Totaal mammaca N=300

90 19

92 19

94 19

96 19

98 19

00 20

02 20

04 20

06 20

2006 Totaal mammaca N=470



Trends chemotherapie 50-69 jaar niet systemisch

adjuvant chemo

neo-adjuvant chemo

100% 80% 60% 40% 20% 0% 1990 Totaal mammaca N=470

90 19

92 19

94 19

96 19

98 19

00 20

02 20

04 20

06 20


Trends systemisch 50-69 jaar niet systemisch

adjuvant systemisch


100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1990 Totaal mammaca N=470

90 19

92 19

94 19

96 19

98 19

00 20

02 20

04 20

06 20




Variatie systemisch naar ziekenhuis 2004-2006: 2-12% niet systemisch

adjuvant systemisch


100% 80% 60% 40% 20% 0% A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

Conclusie • Stijgende trend gebruik neo-adjuvante (chemo) therapie • Echter, absolute aantallen nog zeer gering • Vooral toegepast bij – jonge vrouwen (10%) – stadium 3 (12%)

• Veel variatie per ziekenhuis 1-12%



TIJD VOOR EEN NIEUWE STRATEGIE: NEO-ADJUVANTE THERAPIE BIJ RESECTABELE BORSTKANKER? Prof. dr. V. Tjan-Heijnen, internist, Academisch Ziekenhuis Maastricht

Inleiding Neoadjuvante systemische therapie wordt reeds vele jaren toegepast en is algemeen geaccepteerd bij lokaal uitgebreid mammacarcinoom, met name indien primair irresectabel. De laatste jaren wordt ook in toenemende mate neoadjuvante systemische therapie toegepast bij vroege stadia borstkanker.

Potentiële voordelen zijn het vaker borstsparend kunnen opereren, het in situ kunnen beoordelen van de gevoeligheid van de tumor voor de systemische therapie met zonodig het vroegtijdig stoppen of

aanpassen daarvan. Deze nieuwe behandelvolgorde bij het operabel mammacarcinoom heeft ons in

de praktijk echter ook voor een aantal nieuwe dilemma’s geplaatst. Deze dilemma’s betreffen de vraag of neoadjuvante systemische therapie wel veilig is, welke patiënten ervoor in aanmerking komen, de keuze van de systemische therapie, het beleid indien er sprake is van afwezigheid van respons of

progressie van ziekte tijdens de neoadjuvante behandeling, de uitgebreidheid van de chirurgie en veiligheid met betrekking tot locoregionale recidiefkans, de selectie voor en timing van de schildwachtklierprocedure, en het al dan niet aanvullend bestralen van thoraxwand en/of lymfeklierstations.

Neoadjuvante chemotherapie Een essentiële vraag is of neoadjuvante chemotherapie tenminste even effectief is als adjuvante chemotherapie. In een vrij recent gepubliceerde meta-analyse, werden negen fase III studies

geïdentificeerd, waarbij in totaal ongeveer 4.000 patiënten waren gerandomiseerd voor dezelfde

chemotherapie, neoadjuvant versus adjuvant (Mauri, JNCI 2005). In deze tachtiger en negentiger jaren studies zijn 1e en 2e generatie chemotherapieschema’s gebruikt, soms in combinatie met

endocriene therapie. In bijna alle studies werden patiënten ingesloten met een klinisch stadium T1-

4N0-2. In deze meta-analyse werd er geen verschil gevonden in kans op overlijden, met een relatief

risico van 1.0 (95%CI 0.90-11.2), en geen verschil in optreden van ziekteprogressie, met een relatief risico van 0.99 (95%CI 0.91-1.07). Neoadjuvante systemische therapie leidde vaker tot een

borstsparende behandeling in 5 van de 9 trials. In studies waarin chirurgie achterwege werd gelaten, werd een verhoogd risico op lokaal recidief gezien. Dit betrof vooral patiënten die een klinisch complete remissie hadden en alleen bestraald waren.



Beleid bij afwezigheid van respons op neoadjuvant chemotherapie Met de huidige schema’s heeft 80-90% van de patiënten een klinische respons en minder dan 5-10% van de patiënten progressieve ziekte tijdens neoadjuvante chemotherapie (Kaufmann JCO 2006). Bij

progressie (RECIST > 20% toename in diameter) tijdens chemotherapie is het beleid minder duidelijk. Men zou ervoor kunnen kiezen om òf eerder over te gaan tot operatie òf te switchen naar een alternatief niet-kruisresistent chemotherapie schema. Een tegenargument tegen onmiddellijke wijziging van therapie in chirurgie en stoppen van de chemotherapie, is dat de patiënt initieel

verondersteld werd ‘at risk’ te zijn voor de aanwezigheid van occulte metastasen, en dat risico is

alleen maar toegenomen bij progressie van ziekte. Slechts enkele studies hebben gekeken naar het effect van aangepaste chemotherapie bij progressie van ziekte tijdens het 1e inductie schema. In de Aberdeen studie, werd bij de eenderde non-responders op 2e generatie anthracycline-

bevattende neoadjuvante chemotherapie (stabiele ziekte of progressie) alsnog een klinische respons gezien bij wijziging van therapie in docetaxel met 55% klinische respons, 2% pathologisch complete remissie (pCR) (Smith). Het effect van deze extra responsen op de overleving is niet onderzocht. Overigens hadden ook de patiënten met een klinische respons op de anthracycline neoadjuvante

chemotherapie voordeel van docetaxel: continueren met hetzelfde anthracycline schema versus switch naar docetaxel leidde tot een verdubbeling van het pCR percentage (van 15% naar 31%) met een

toename in 5-jaars overleving van 78% naar 93% (p=0.04). In de grotere NSABP-B27 studie, leek er in de subgroep zónder klinische respons op AC chemotherapie geen voordeel van toevoeging van docetaxel te bestaan, terwijl in patiënten mét een klinische respons de ziektevrije overleving wel

significant was verbeterd (HR 0.71) (Bear 2006). In de Gepartrio studie werden alle patiënten met 2

kuren TAC neoadjuvante chemotherapie behandeld (von Minckwitz, Ann Oncol 2005). Patiënten met een klinische respons kregen nog vier TAC kuren. Patiënten die na de eerste 2 kuren geen klinische respons hadden werden gerandomiseerd voor continueren met 4 TAC kuren of switchen naar

vinorelbine/capecitabine. De patiënten met een klinische respons na 2 kuren hadden in 23% van de

gevallen een pCR. De klinisch niet-responders hadden in 7.3% van de gevallen een pCR bij doorgaan met TAC tegen 3.1% bij patiënten die al vroeg overgingen naar een niet-kruisresistent schema, met mogelijk iets meer effectiviteit van TAC ten opzichte van vinorelbine/capecitabine. Te vroeg

overstappen op een ander schema – als het nog te vroeg is om te beoordelen of er een klinische respons gaat optreden – lijkt vooralsnog niet wenselijk.



Neoadjuvant trastuzumab Er zijn meerdere fase II studies met neoadjuvant trastuzuamb (Kaufman, JCO 2006). In de enige fase III studie werden 42 patiënten gerandomiseerd voor 24 weken neoadjuvant trastuzumab (gelijktijdig met 4x 3-wekelijks paclitaxel, gevolgd door 4x FEC chemotherapie) versus geen trastuzumab bij

stadium II-IIIA Her2-positief mammacarcinoom. Met 24 weken neoadjuvant trastuzumab nam het

percentage patiënten met een pCR toe van 26.3% naar 65.2% en de 3-jaar recidiefvrije overleving van 85% naar 100% (p=0.041) (Buzdar, 2007).

Neoadjuvante behandeling met trastuzumab heeft bemoedigende resultaten laten zien. Het lijkt dan ook aantrekkelijk om trastuzumab neoadjuvant te gaan geven, om vaker borstsparend te kunnen

opereren. Er zijn echter geen direct vergelijkende data van neoadjuvant versus adjuvant trastuzumab beschikbaar, waardoor geen uitspraak mogelijk is over de veiligheid van eventueel vaker

borstsparende therapie na neoadjuvant trastuzumab in relatie tot lokale recidiefkans of langetermijn overleving.

Ten slotte: waarom neo-adjuvante systeemtherapie?! In 16% van alle patiënte kan vaker borstsparend geopereerd worden, waarbij het risico op lokaal recidief niet evident toeneemt, mits er vooraf een goede selectie heeft plaatsgevonden.

Responsevaluatie kan in situ plaatsvinden, waarbij het voordeel hiervan met name zichtbaar is bij

progressie van ziekte door eerdere stoppen van de betreffende chemotherapie. Het beleid daarna is

echter minder duidelijk: switch naar ander niet-kruisresistente chemotherapie of eerder opereren? Uit onderzoeksoogpunt is het verkrijgen van sneller inzicht door translationeel onderzoek een belangrijk voordeel van neoadjuvante therapie.

Dilemma’s betreffen keuzes rondom uitgebreidheid van de mammachirurgie, timing en selectie voor schildwachtklierprocedure en selectie voor aanvullende radiotherapie.



NEO-ADJUVANTE HORMONALE THERAPIE J.G.H. van Nes, arts-onderzoeker Heelkunde, Leids Universitair Medisch Centrum Hormonale therapie is de oudste vorm van systemische en doelgerichte behandeling van patiënten

met mammacarcinoom. Het begon allemaal in Schotland waar de chirurg Sir George Thomas Beatson (1848-1933) een bilaterale ovariëctomie uitvoerde bij een patiënte met lokaal uitgebreid

mammacarcinoom. Met deze operatie werd de stimulerende werking van oestrogenen op de

ontwikkeling van mammacarcinoom aangetoond nog voordat het hormoon zelf beschreven werd. In

de vorige eeuw werd de oestrogeenreceptor ontdekt en werd het anti-oestrogeen tamoxifen in diverse studies onderzocht. Het duurde echter tot de meta-analyse van de Early Breast Cancer Trialists'

Collaborative Group in 1996 totdat het effect van tamoxifen op de ziektevrije en algehele overleving in patiënten met hormoonpositieve tumoren werd bevestigd. Momenteel worden naast tamoxifen tevens aromataseremmers (anastrozol, exemestaan en letrozol) als hormonale behandeling gebruikt.

Veel studies hebben de waarde van neo-adjuvante hormonale therapie onderzocht. Drie hiervan

randomiseerden patiënten tussen neo-adjuvant tamoxifen danwel een aromataseremmer. Dit waren

de Immediate Preoperative Anastrozole, Tamoxifen, or Combined with Tamoxifen (IMPACT) studie, de Letrozole P024-studie en de Pre-Operative" Arimidex" Compared to Tamoxifen (PROACT) studie. In de Letrozole P024-studie werden 324 patiënten gerandomiseerd tussen vier maanden tamoxifen of

letrozol. Meer patiënten in de letrozolarm konden met borstsparende chirurgie behandeld worden.

Tevens bleek uit deze studie dat patiënten met tumoren met een hoger percentage hormoonreceptor een hogere responskans hadden dan patiënten met tumoren met een lager percentage

hormoonreceptor. In de andere twee studies werden patiënten gerandomiseerd tussen drie maanden tamoxifen of anastrozol. In de IMPACT-studie was er tevens een arm waarin patiënten zowel

tamoxifen als anastrozol kregen. Ook in deze studie konden meer borstsparende operaties uitgevoerd worden bij patiënten in de aromataseremmerarm dan in de tamoxifen- en de combinatie-arm (46% versus 22% versus 26%, p: 0,03). Dit was tevens het gevals voor patiënten in de PROACT-studie.

Het voordeel van neo-adjuvante hormonale therapie boven neo-adjuvante chemotherapie is dat hormoonpositieve tumoren veel beter op hormonale therapie reageren dan op chemotherapie. Daarnaast heeft hormonale therapie minder en ‘mildere’ bijwerkingen dan chemotherapie. Het

voordeel van hormonale therapie neo-adjuvant en adjuvant gegeven in plaats van adjuvant alleen in dat de sensitiviteit van de tumor voor de therapie kan worden vastgesteld en dat door tumor

downsizing een grotere kans is op borstsparende chirurgie. Een ander voordeel van neo-adjuvante Integraal Kankercentrum Zuid Zodra de sprekers toestemming hebben gegeven om de presentaties op het IKCnet te plaatsen, kunt u deze terug vinden op onze website ikz.inschrijven.ikcnet.nl.


hormonale therapie is dat meteen met de behandeling gestart kan worden en niet tot na de operatie moet worden gewacht.

Momenteel lopen er diverse neo-adjuvante hormonale studie. De ACOSOG Z1031 vergelijkt de drie

aromataseremmers met elkaar voor een duur van vier maanden, de NEOCENT vergelijkt letrozol met

chemotherapie (FEC100), de GB07 onderzoekt de optimale duur met letrozol en de Nederlandse TEAM IIa-studie onderzoekt de optimale duur met exemestaan: drie of zes maanden. Resultaten van deze

studies zullen antwoord geven op de diverse vragen die nog rond neo-adjuvante hormonale therapie bestaan.

Janine van Nes, arts-onderzoeker Prof dr Cornelis van de Velde, oncologisch chirurg



HISTOLOGISCHE RESPONSBEPALING NA NEO-ADJUVANTE BEHANDELING Dr. M. van Beek, patholoog, Stichting PAMM Chemotherapie heeft ingrijpende gevolgen voor het microscopische en macroscopische aspect van borstkanker. De microscopische effecten zijn zichtbaar op cellulair niveau als celvergroting,

vacuolisering van het cytoplasma en van de kern, toename van de eosinofilie en atypie, het

voorkomen van grotere nucleoli en reuscellen. De onderlinge samenhang van de tumorcellen

vermindert drastisch waarbij de tumor als het ware ‘versplintert’. Reparatieve veranderingen zijn

zichtbaar in de vorm van een lymfocytair infiltraat met schuimcellen, gepaard met fibrose. De effecten op macroscopisch niveau zijn zichtbaar in de vorm van verkleining van de tumor, welke sterk

afhankelijk is van de bindweefselcomponenten van de oorspronkelijke tumor en in mindere mate ook

van het type tumor. Celrijke, hooggradige en kleinere tumoren zijn gevoeliger. Het ductaal carcinoma in situ is tamelijk resistent. Als gevolg hiervan zal na chemotherapie een eventuele DCIS-component procentueel zijn toegenomen. Ook wordt een toename gemeld van multicentriciteit, wrsch. door de “versplintering”. De effecten op de maligniteitsgraad en de expressie van ER, PR en Her2/Neu zijn beperkt. In 15 tot 20% van de gevallen kan een complete regressie van de invasieve tumorcomponent worden bereikt (histologisch gedocumenteerd). De effecten op een

lymfkliermetastase zijn zo mogelijk nog duidelijker en bedragen ongeveer 30% complete tumor-

elimenatie. Wat betreft de histologische responsbepaling lijken twee scoringssystemen het meest zinvol. Het systeem van Sinn maakt onderscheid in vijf categorieën. 0 = geen effect; 1 =

tumorresorptie en sclerose en cytopathisch effect.; 2 = restant invasieve tumor minder dan 5 mm

doorsnede; 3 = alleen ductaal carcinoma in situ; 4 = geen invasieve tumor of DCIS. In dit systeem

wordt dus geen vergelijking gemaakt met de oorspronkelijke histologie. Bovendien kan in dit systeem de resterende tumorgrootte niet vergeleken worden met oorspronkelijke tumorgrootte, omdat van de oorspronkelijke tumor alleen een naaldbiopt beschikbaar is. Het systeem van Miller en Payne maakt

eveneens onderscheid in vijf categorieën waarbij vergeleken wordt met het oorspronkelijke biopt. 1 = tumorcelrijkdom gelijk; 2 = minder dan 30% reductie; 3 = 30 - 90% reductie; 4 = meer dan 90% reductie; 5 = geen invasieve tumor aantoonbaar. Bijkomend voordeel van dit systeem is dat de

respons correleert met de vijfjaarsoverleving. Een eventuele reductie in grootte van de tumor kan dan röntgenologisch bepaald worden; de oorspronkelijke tumorgrootte is immers ook op deze wijze

bepaald. Voorbeelden worden getoond van ‘versplinterde’ tumoren na neo-adjuvante chemotherapie, waarbij duidelijk is dat het zoeken naar de tumor aanmerkelijk gecompliceerder is geworden. Een

ruime sampling van de tumor vóór de chemotherapie en een goede markering erna is onontbeerlijk. Vaak is hulp van immuunhistochemie nodig.



RADIOLOGISCHE RESPONSMETING NA NEO-ADJUVANTE BEHANDELING Dr. C.E. Loo, radioloog, Nederlands Kanker Instituut – Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis Amsterdam Tijdens en na neo-adjuvante chemotherapie (NAC) bij mammacarcinoom wordt diagnostisch

beeldvormend onderzoek van de mammae verricht. Het doel van de beeldvorming is: 1 het monitoren van de vroege respons tijdens de behandeling en 2 het identificeren van resttumor na afloop van de behandeling.

Het is wenselijk om in een vroeg stadium van de behandeling de respons op NAC te voorspellen om bij onvoldoende respons de behandeling aan te passen. Beeldvorming tijdens de zeer vroege

behandelingsfase is er op gericht om de aan- of afwezigheid van een metabole respons op NAC te tonen. In de latere behandelingsfase zal er een eventuele verandering in tumoromvang kunnen optreden. De metabole respons kan alleen beoordeeld worden op beeldvormend onderzoek dat

functionele informatie over de tumor perfusie en metabole activiteit aan toont. De conventionele

beeldvormende onderzoeken als mammografie en echografie bezitten deze informatie niet en zijn bij de responsbeoordeling niet accuraat (Fiorentino).

Dynamische contrast enhanced (ce) MR imaging, MR spectroscopie, diffusie MR en PET zijn technieken waarmee tumor perfusie en metabole activiteit wel te beoordelen zijn.

PET is reeds in de zeer vroege fase ( na 1 kuur) geschikt om de respons te beoordelen. Echter de spatiele resolutie van de PET is laag.

Middels dynamische ce MRI van de mammae kunnen we zowel functionele eigenschappen als

morfologische eigenschappen (zoals tumoromvang) monitoren. In verschillende studies werd een

verandering in aankleuringskinetiek ( langzame aankleuring, afplatting van de dynamische curve ) als eerste teken van respons opgemerkt. Deze ging enkele weken vooraf aan een verandering in tumormorfologie. (El khoury, Delille, Padhani, Rieber)

In het AVL zijn 54 patiënten tijdens NAC (na 2 kuren, 6weken) middels dynamische ce MRI

geëvalueerd. In deze kleine groep patiënten bleek de verandering in langste tumordiameter op MRI scan 2 (na 2 kuren) relatief ten opzichte van MRI scan 1 (baseline pre-chemo) van de late tumor

aankleuring bij multivariate analyse de grootste waarde te hebben in het voorspellen van uiteindelijke respons. De verandering in langste diameter op scan 2 in vergelijking met scan 1 van de late

aankleuring is een combinatie van morfologie (omvang) en kinetiek (late aankleuring) geassocieerd

met tumor vascularisatie. (submitted.) Dit resultaat komt overeen met eerdere gepubliceerde studies (Padhani, Martincich).



Voor het identificeren van tumorresidu na afloop van NAC komt uit meerdere studies naar voren dat MRI in vergelijking met conventionele beeldvorming (mammografie en echografie) en lichamelijk onderzoek het meest accurate onderzoek is (Weatherall, Londero, Yeh).

Echter meerdere studies hebben aangetoond dat de accuracy van de MRI varieert met de mate van respons op NAC en de soort chemotherapie. Het meest accuraat is de MRI indien er non-respons of

partiële respons is en de tumoromvang voorspelt op MRI nauw correleert met de omvang gevonden bij definitieve pathologie. Bij patiënten die goed responderen op NAC is de kans dat de MRI het

tumorresidu zal onderschatten groter dan bij de non- of partiële responders. Als gevolg van de door chemotherapie geïnduceerde goede respons zal de tumorvascularisatie en vasculaire permeabiliteit

dermate afnemen dat vitaal tumorresidu niet meer aankleurt. In andere gevallen zijn de resterende microscopische tumorresten te klein en kleuren te gering aan om detecteerbaar te zijn op MRI. Met

andere woorden indien de MRI na NAC negatief is (geen aankleuring) kan er bij definitieve pathologie bij maximaal 30% van de patiënten nog vitale tumorresten geïdentificeerd worden ( Wasser, Denis, Rieber, Partridge).

Ondanks de beperkingen blijkt dynamisch ce MRI, op dit moment, het meest accurate beeldvormende onderzoek voor het monitoren van respons of afwezigheid van respons tijdens NAC. Tijdens de

preoperatieve planning, na beëindiging van NAC, moet overwogen worden dat MRI de tumorrespons

kan overschatten in die gevallen waar een uitstekende respons vastgesteld wordt met afwezigheid van aankleuring op MRI.



RADIOTHERAPIE NA PRIMAIRE SYSTEMISCHE BEHANDELING Dr. Ph.M.P. Poortmans, radiotherapeut, Dr. Bernard Verbeeten Instituut The treatment of breast cancer urges for an interdisciplinary approach. Almost all patients receive adjuvant or primary systemic treatment or even both. Besides surgery, radiotherapy, hormonal treatment and chemotherapy, targeted therapies have been widely introduced as a standard

treatment in case of Her2-neu positive tumours. Adjuvant chemotherapy may cause considerable

delay of radiotherapy in case of sequential treatment and enhanced toxicity in case of concurrent treatment. The understanding of possible interactions between loco-regional radiotherapy and

adjuvant systemic treatments including aromatase inhibitors and trastuzumab is still limited. Much

needs to be learned about the optimal sequence and the potential influence of different approaches on the efficacy and toxicity of these treatments.

Radiotherapy is, similar to surgery, a local treatment. In the case of breast cancer, it is generally given after conservative or after more extensive, tumour and patient adapted, surgery. The target volumes

can be the breast and/or the thoracic wall and/or the regional lymph node areas. The integration and the extent of radiotherapy as part of the comprehensive treatment of the breast cancer patient,

including the amount of surgery and the sequencing with the systemic treatments, has to be well

discussed with all medical specialists involved in treating breast cancer on a multidisciplinary basis.

However, individualisation based on the individual patients’ and tumours’ characteristics should always be envisaged.

In the case of breast cancer, radiotherapy, given after as well conservative as extensive risk-adapted

surgery, significantly reduces the risk of local and regional recurrences. Especially for patients with an intermediate to high absolute risk for local recurrences, a positive influence on overall survival has

been shown, notably when appropriate radiotherapy techniques are used. Radiotherapy reduces the

in-field recurrences by at least 70% and for every 4 loco regional recurrences prevented at 5 years, 1 life at 15 years will be saved. Based on this, post-mastectomy radiotherapy and lymphatic irradiation

added to breast radiotherapy (in the case of breast conserving treatment) is generally accepted from tumour stage pT3 and/or pN2a on. As there are now enough data available to advise this also to patients from pN1a stage on, guidelines are being modified accordingly in several countries.



The indications and target volumes for postoperative radiotherapy are independent from the amount

of surgery and the administration of adjuvant systemic treatments. As there are no data available - on this aspect - comparing primary with adjuvant systemic treatment, the indication for radiotherapy

should be made based on criteria existing at diagnosis. With the increasing role of radiotherapy after mastectomy (pN1a disease), the demonstration of axillary involvement – whatever the extent - can

suffice for the indication but not for the target volumes. As primary systemic treatment might lead to breast conserving treatment in cases where this was initially not possible, patients should be seen at

diagnosis by the radiation oncologist to optimally define the original extent of the tumour before any treatment is given. This way, target volumes (boost) can be reliably defined.

Most important is that the best results that we can offer to our breast cancer patients for all clinical

endpoints (local and regional control; quality of life; cosmetic results; survival) can be obtained by a

multidisciplinary and patient-oriented approach, involving all those involved in the treatment of breast cancer patients. For this, the integration of adjuvant systemic treatment with surgery and radiotherapy to optimise local control and survival needs to be worked out.


NEO-ADJUVANTE BEHANDELING VAN HET MAMMACARCINOOM

Recommend Documents