Oorspronkelijke stukken
Intracystisch mammacarcinoom: diagnostiek en behandeling in retrospectief onderzoek en literatuurgegevens f.j.h.van den wildenberg, m.mravunac, h.e.schaafsma, e.d.m.bruggink en l.j.a.strobbe De palpabele cyste is de meest voorkomende benigne aandoening van de mamma. Deze komt voor bij 7-10% van de vrouwen en bij voorkeur na het 35e levensjaar. De incidentie stijgt tot aan de menopauze en daalt daarna praktisch tot nul. Het gaat derhalve om hormoongeïnduceerde of -gestimuleerde afwijkingen. Door middel van punctie en aspiratie worden diagnostiek en behandeling bij veel patiënten afgerond. Maar een cyste kan ook verband houden met een maligniteit.1 Het intracystisch mammacarcinoom (ICMC) is een zeldzame aandoening. Uit diverse onderzoeken blijkt dat het bij 0,5-2,0% van het totaal aantal borstkankerpatiënten gaat om een ICMC.2-4 De tumor wordt beschreven als een solitaire hemorragische cyste met een, door nieuwvorming veroorzaakte, wandafwijking, maar vaak nog zonder invasieve tumoruitbreiding in het omliggende weefsel.3 Het ICMC is meestal (in 60-90% van de gevallen) een papillair carcinoom (intracystisch papillair carcinoom; ICPC), hetwelk zou ontstaan in de grotere, meer centraal gelegen melkgangen.3 4 De toename van de diameter van de ductus en de latere cysteuze dilatatie worden veroorzaakt door de groei van de tumor. Vanwege deze vermoedelijke ontstaanswijze prefereren sommige auteurs de term ‘intraductaal’ boven ‘intracystisch’ papillair carcinoom.5 ICPC wordt ook wel een variant van het ductaal carcinoma in situ (DCIS) genoemd. De prognose wordt met name bepaald door het begeleidende DCIS of door een bijkomende invasieve component.2 Een cyste kan dus wel degelijk een uiting zijn van een maligniteit of premaligniteit. Maar wanneer is een cyste suspect? Welk diagnosticum is het onderzoek van keuze? Wat is de behandeling en wat is de prognose? Om deze vragen te beantwoorden deden wij een retrospectief onderzoek in ons ziekenhuis en gingen wij de literatuur na. patiënten en methoden In de periode 1988-2000 werden in ons perifeer opleidingsziekenhuis 2038 patiënten met een mammacarcinoom behandeld. Via het Pathologisch-Anatomisch
Canisius Wilhelmina Ziekenhuis, afd. Algemene Heelkunde, Postbus 9015, 6532 GS Nijmegen. F.J.H.van den Wildenberg, assistent-geneeskundige; M.Mravunac en dr.H.E.Schaafsma, pathologen; dr.E.D.M.Bruggink en dr.L.J.A.Strobbe, chirurgen. Correspondentieadres: F.J.H.van den Wildenberg (
[email protected]).
2124
Ned Tijdschr Geneeskd 2003 25 oktober;147(43)
samenvatting Doel. Beleid en prognose beschrijven van patiënten met een cysteuze mamma-afwijking door een intracystisch mammacarcinoom (ICMC). Opzet. Retrospectief, beschrijvend. Methode. Het onderzoek betrof een retrospectieve analyse van 17 patiënten uit de periode 1988-2000 met een ICMC in een opleidingsziekenhuis, die werden geselecteerd via het Pathologisch-Anatomisch Landelijk Geautomatiseerd Archief (PALGA). Geen van de patiënten gebruikte hormoonsubstitutie. Daarnaast werd literatuuronderzoek verricht via Medline. Resultaten. De patiënten met ICMC waren gemiddeld 10 jaar ouder dan andere borstkankerpatiënten en presenteerden zich met een zelf ontdekte palpabele massa. Mammografie toonde een gladde, goed afgrensbare verdichting. Microcalcificaties stonden hierbij zelden op de voorgrond. Echografie toonde een cysteus proces met onregelmatige inhoud. Bij 6 patiënten werden wandstandige afwijkingen of intraluminale massa’s gezien en bij 3 was er een solide, echoarme component in de cysteuze massa. Punctie gaf bij 36% (5/14) van de patiënten een fout-negatieve uitslag. Alle patiënten werden chirurgisch behandeld. De behandeling varieerde van excisiebiopsie tot gemodificeerde radicale mastectomie. Er hadden 15/17 patiënten een intracystisch papillair carcinoom (ICPC) en 2 een intracystisch grootcellig carcinoom van het ductale type. Bij 5 patiënten was er alleen een ICPC, bij 5 anderen betrof het een ICPC met een begeleidende ductaal-carcinoma-insitucomponent en bij de overige 5 werd een ICPC met een invasieve component gevonden. De mediane follow-up bedroeg 84 maanden (uitersten: 28-165). Er waren 15 patiënten bij follow-up vrij van ziekte en 2 hadden een locoregionaal recidief gekregen. De overleving was 100%. Conclusie. Op grond van dit onderzoek en van de literatuur gold: iedere cyste in de borst van een postmenopauzale patiënte, die geen hormoonsubstitutie gebruikt, is maligne tot het tegendeel is bewezen. Echografie is zeer nuttig bij de diagnostiek van ICMC. Bij aanwijzingen voor ICMC is excisiebiopsie met schildwachtklierbiopsie de behandeling van keuze. De prognose is goed.
Landelijk Geautomatiseerd Archief (PALGA) werden in de groep van 2038 patiënten 17 patiënten met een intracystisch mammacarcinoom gevonden. De patiënteninformatie werd retrospectief geanalyseerd. Tevens verrichtten wij literatuuronderzoek via Medline, met als belangrijkste zoektermen: ‘(intra)cystic carcinoma’, ‘papillary carcinoma’ en ‘breast’. resultaten Klinische presentatie. De groep van 17 patiënten bestond uit 16 vrouwen en 1 man, met een mediane leeftijd van
6
aantal patiënten
5 4 3 2 1 0 40-49
50-59
60-69
70-79
80-89
90-99 leeftijd
figuur 1. Leeftijdsverdeling van 17 patiënten met intracystisch mammacarcinoom.
66 jaar (uitersten: 48-94) (figuur 1). Eén patiënte was premenopauzaal. Er presenteerden zich 16 patiënten met een zelf ontdekte palpabele massa, 1 patiënte kwam via het bevolkingsonderzoek. Van de patiënten hadden er 3 tevens pijn of tepelvloed. De symptoomduur vóór presentatie was gemiddeld 6 weken (uitersten: 1-30). Geen van de patiënten gebruikte hormoonsubstitutie. Diagnostiek. Bij alle patiënten was er bij lichamelijk onderzoek een palpabele en goed afgrensbare afwijking. Mammografie toonde een gladde, gelobde en goed afgrensbare verdichting (figuur 2). Bij 2 van de 17 patiënten werden daarbij microcalcificaties gezien. Echografie werd bij 16 patiënten verricht, waarbij een goed afgrensbaar echoarm proces werd gezien dan wel een cysteus proces met onregelmatige inhoud. Bij 6 patiënten vond de radioloog een wandstandige afwijking, bij 3 andere werden door hem intraluminale massa’s genoemd (figuur 3). Punctie, verricht bij 14 van de 16 patiënten,
leverde bij de meesten bloederig vocht en de uitslag van het cytologisch onderzoek gaf bij 9 patiënten aanwijzingen of bewijs voor maligniteit. Deze uitslag werd zowel vastgesteld bij de echografisch afwijkende als bij de echografisch niet-afwijkende cysten. Therapie. Alle patiënten werden chirurgisch behandeld (tabel). Bij 6/17 patiënten werd uitsluitend een excisiebiopsie verricht; 2 patiënten werden mammasparend behandeld, inclusief protocollaire radiotherapie. Bij 4/17 patiënten vond excisiebiopsie met vriescoupeonderzoek plaats. Aansluitend vond bij 3 patiënten een gemodificeerde radicale mastectomie en bij 1 patiënte een mammasparende operatie plaats. Eén patiënte onderging een excisiebiopsie, die in tweede instantie werd gevolgd door een gemodificeerde radicale mastectomie. Primaire gemodificeerde radicale mastectomie werd bij 4/17 patiënten verricht. Uiteindelijk werd bij 10 patiënten een okselklierdissectie uitgevoerd. Er werd 1 lymfeklier met metastasen van mammacarcinoom gevonden. In de betreffende periode werd nog geen schildwachtklieronderzoek gedaan. Adjuvante therapie. Van de patiënten hadden er 12 geen nabehandeling nodig. Er kregen 3 patiënten radiotherapie in het kader van de mammasparende therapie, dus niet als adjuvante behandeling. Eén patiënte kreeg chemotherapie (cyclofosfamide, methotrexaat, fluorouracil (CMF)) voor nabehandeling in verband met een positieve lymfeklier. Een andere patiënte werd met tamoxifen nabehandeld. Histopathologische bevindingen. De grootte van de cysten varieerde van 1-10 cm. Bij 15 van de 17 patiënten werd een ICPC gevonden. Bij de 2 andere patiënten betrof het een intracystisch grootcellig carcinoom van het ductale type. Van de 15 ICPC-patiënten hadden er 5 een puur ICPC, dat wil zeggen een ICPC zonder begeleidende DCIS of invasieve component (zie de tabel). Bij 5 patiënten werd een ICPC in combinatie met een DCIS gevonden. De 5 patiënten met een invasieve component
cyste
wandstandige afwijking
figuur 2. Mammografisch beeld van een 72-jarige vrouw met een intracystisch papillair carcinoom: dense, niet goed afgrensbare afwijking; niet het typische beeld van een cyste. Ned Tijdschr Geneeskd 2003 25 oktober;147(43)
2125
M. pectoralis major
globale contour van de mamma
dense afwijking
figuur 3. Echografisch beeld van een intracystisch papillair carcinoom bij een 72-jarige vrouw. De wandstandige, mogelijk solide afwijking (groen) van de cystenwand is goed te zien.
ondergingen in 4 gevallen een mamma-amputatie. Eén patiënte werd mammasparend behandeld. Follow-up. De mediane follow-up bedroeg 84 maanden (uitersten: 28-165). Er bleven 15 patiënten vrij van ziekte; 2 patiënten met oorspronkelijk een ICPC met DCIS-component kregen een recidief. Bij 1 patiënte ontstond, 51 maanden na een mamma-amputatie, een thoraxwandrecidief. Dit recidief werd behandeld met radiotherapie en tamoxifen. Bij de tweede patiënte werd na 39 maanden een recidief van papillair carcinoom ter plaatse van de eerdere biopsie vastgesteld. Bij haar werd een reëxcisie verricht. Beide patiënten maakten het bij de laatste follow-up goed. Literatuuronderzoek. De bevindingen uit het literatuuronderzoek worden hierna besproken en in verband gebracht met de resultaten bij onze patiënten. beschouwing De klinische presentatie van onze studiegroep komt overeen met die in diverse andere publicaties. Vergeleken met vrouwen met solide mammatumoren zijn vrouwen met ICPC gemiddeld 10 jaar ouder. De vrouwen presenteren zich meestal met een palpabele tumor, die zij zelf hebben ontdekt. De in de literatuur veelgenoemde klachten van pijn en tepelafscheiding (15-33%)2-4 6 zagen wij bij 3/17 (18%) van onze patiënten. 2126
Ned Tijdschr Geneeskd 2003 25 oktober;147(43)
Mammografie toonde in onze groep zelden microcalcificaties: slechts bij 2 patiënten met DCIS waren op het initiële mammogram microcalcificaties gezien. Anderen beschreven in een enkel geval clusters van microcalcificaties;7 in het algemeen toonde mammografie een goed afgrensbare verdichting.7 Echografie toonde in het algemeen een inhomogene, goed afgrensbare, echoarme structuur met wandstandige afwijking, net als in de literatuur.6 De bevindingen bij punctie waren bij 36% van de patiënten (5/14) negatief. Anderen beschrijven 22% fout-negatieve bevindingen bij cytologisch onderzoek van het cystenvocht.8 Dit percentage wordt vermoedelijk lager indien punctie wordt Histopathologische uitslag en therapie bij 17 patiënten met intracystisch mammacarcinoom diagnose
aantal patiënten
excisiebiopsie
mamma- gemodificeerde sparende radicale therapie mastectomie
‘puur’ ICPC ICPC met DCIS ICPC met invasie grootcellig ductaal carcinoom
5 5 5
4 1 –
– 2 1
1 2 4
2
1
–
1
ICPC = intracystisch papillair carcinoom; DCIS = ductaal carcinoma in situ.
verricht van de wandstandige afwijking of van het solide deel van de cystenwand. In een multicentrische studie van 41 patiënten met een follow-up van tenminste 7 jaar wordt gesteld dat de prognose wordt bepaald door het begeleidende DCIS of door de invasieve component.2 Bij puur ICPC vinden de auteurs na een excisiebiopsie zonder verdere behandeling geen recidief of metastasering. De overleving is 100%. Zij concluderen verder dat DCIS die gekoppeld is aan ICPC een duidelijke voorloper van invasief carcinoom is en dat ICPC in combinatie met invasief carcinoom, in vergelijking met puur ICPC, een verhoogde incidentie geeft van regionale als wel systemische metastasering.2 Dit laatste vonden wij in ons onderzoek niet. In onze studie had 30% (5/17) van de patiënten puur ICPC, 30% had ICPC met een begeleidende DCIS-component en 30% ICPC met een invasieve component (zie de tabel). Bij 10 patiënten werd een okselklierdissectie uitgevoerd, waarbij 1 positieve lymfeklier werd vastgesteld. Er kon derhalve achteraf van overbehandeling worden gesproken. Schildwachtklierbiopsie voorafgaande aan de excisiebiopsie zou in onze studiegroep bij tenminste 60% van de patiënten (puur ICPC en ICPC met DCIS) overbodig zijn geweest. Op grond hiervan zou men kunnen besluiten eerst de excisiebiopsie te verrichten en de definitieve histologische diagnose af te wachten. Wanneer er dan een invasieve component wordt gevonden, kan men alsnog schildwachtklierbiopsie verrichten, onder lokale anesthesie. In deze studie werd bij 15 van de 17 patiënten na gemiddeld 82 maanden geen aanwijzing voor recidiefziekte gevonden. De 2 patiënten met een recidief hadden beiden bij primaire excisie een begeleidende DCIScomponent. Bij beiden was de primaire resectie compleet, maar radiotherapie, tegenwoordig integraal deel van DCIS-behandeling, was in die tijd achterwege gelaten. Vermeldenswaard is dat bij 5 van de 17 patiënten een artsenvertraging van 4-23 maanden optrad. Bij deze patiënten werden de cysten in eerste instantie meerdere malen gepuncteerd zonder cytologisch onderzoek van het aspiraat; ze waren beschouwd als een benigne aandoening, hoewel bij echografisch onderzoek intraluminale vegetaties of solide componenten waren gezien. Uit deze reeks en uit de literatuur blijkt dat men bij cysten bij postmenopauzale vrouwen met maligniteit rekening moet houden. conclusies Iedere cyste in de borst bij een postmenopauzale patiënte, die geen hormoonsubstitutie gebruikt, is maligne, tot het tegendeel is bewezen. Met name cysten die, na aspiratie, binnen 2 tot 3 weken recidiveren, cysten met bloederige inhoud en cysten met een echografisch wandstandige afwijking zijn verdacht. In eerste instantie is gericht echografisch onderzoek naar deze wandstandige afwijking van belang. Wanneer punctie wordt verricht, dient dat te gebeuren uit het solide deel van de cystenwand, zodat de cyste zelf intact blijft. Dit verhoogt de diagnostische waarde van de
punctie en maakt latere excisie van de cyste eenvoudiger. Indien er een wandstandige afwijking is of snelle recidivering, is primaire excisie van de cyste in deze patiëntenpopulatie gerechtvaardigd. Bij patiënten met puur ICPC is excisiebiopsie afdoende en is de 10-jaarsoverleving 100%. Excisiebiopsie van de cysteuze afwijking is de behandeling van eerste keus. Blijkt er histologisch een ICPC met een invasieve component te zijn, dan dient schildwachtklierbiopsie in tweede instantie plaats te vinden. Okselklierdissectie is dan weer afhankelijk van de histologische uitslag van de schildwachtklier. Radiotherapie wordt alleen gegeven in geval van begeleidende DCIS of invasieve component, mits de resectie radicaal is geweest. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
abstract Intracystic carcinoma of the breast: diagnosis and treatment in retrospective investigation and published literature Objective. To describe policy and prognosis of patients with a cystic mammary lesion caused by an intracystic mammary carcinoma (ICMC). Design. Retrospective, descriptive. Method. The study concerned retrospective analysis of 17 patients presenting with intracystic carcinoma of the breast in an educational clinic in the period 1988-2000, who were selected by searching the national pathology database (PALGA). None of the patients was on hormone replacement therapy. In addition a literature search was carried out in the Medline system. Results. The patients with an intracystic carcinoma of the breast were 10 years older compared to the other breast cancer patients and presented themselves with a palpable mass. Mammography showed a single, well-defined and lobulated mass. Microcalcifications were uncommon. Ultrasound investigation showed a well-defined, inhomogenous and hypoechoic mass. 6 patients had encysted lesions and in 3 a solid, hypoechoic component within the cystic mass was found. Cytology of the cystic fluid is false negative in 36% (5/14). All patients were treated surgically, varying from excisional biopsy to modified radical mastectomy. In 15 patients an intracystic papillary carcinoma (ICPC) was found. 5 patients show a ‘pure’ ICPC. In the other 10 patients, 5 had an ICPC with a component of DCIS and 5 patients an ICPC with an invasive component. The median follow-up was 84 months (range: 28-165). In 15 patients no evidence of disease was found at follow-up; 2 patients developed local recurrence. The survival was 100%. Conclusion. Based on the investigation and on the available literature it is concluded that cysts in breasts of postmenopausal women, who do not use hormone replacement therapy, are malignant until proved otherwise. Ultrasound is invaluable in the diagnostic pathway of intracystic carcinoma of the breast. When ICPC is suspected excisional biopsy with sentinel node biopsy is the treatment of choice. The prognosis is good.
1
literatuur Hughes LE. Cysts in the breast. In: Hughes LE, Mansel RE, Webster DJT, editors. Benign disorders and diseases of the breast. 2nd ed. New York: Saunders; 2000. p. 123-35.
Ned Tijdschr Geneeskd 2003 25 oktober;147(43)
2127
2
3 4 5
Carter D, Orr SL, Merino MJ. Intracystic papillary carcinoma of the breast: after mastectomy, radiotherapy or excisional biopsy alone. Cancer 1983;52:14-9. Czernobilsky B. Intracystic carcinoma of the female breast. Surg Gynecol Obstet 1967;124:93-8. Gatchell FG, Dockerty MB, Clagett OT. Intracystic carcinoma of the breast. Surg Gynecol Obstet 1958;106:347-52. Lefkowitz M, Lefkowitz W, Wargotz ES. Intraductal (intracystic) papillary carcinoma of the breast and its variants: a clinicopathological study of 77 cases. Hum Pathol 1994;8:802-9.
6
7 8
McCulloch GL, Evans AJ, Yeoman L, Wilson ARM, Pinder SE, Ellis IO, et al. Radiological features of papillary carcinoma of the breast. Clin Radiol 1997;52:865-8. Soo MS, Williford ME, Walsh R, et al. Papillary carcinoma of the breast. AJR Am J Roentgenol 1995;164:321-6. Ravichandran D, Carty NJ, Al-Talib RK, Rubin C, Royle GT, Taylor I. Cystic carcinoma of the breast: a trap for the unwary. Ann Royal Coll Surg Engl 1995;77:123-6. Aanvaard op 8 mei 2003
Oorspronkelijke stukken
Diagnostiek en behandeling van het slokdarmcarcinoom in Nederland: veel variatie in de tweede lijn m.y.v.homs, e.w.steyerberg, h.w.tilanus, a.van der gaast, e.j.kuipers en p.d.siersema Het slokdarmcarcinoom heeft een hoge mortaliteit met een 5-jaarsoverleving van circa 10%.1 Wereldwijd wordt de diagnose bij bijna 400.000 nieuwe patiënten per jaar gesteld, in Nederland worden jaarlijks ongeveer 1100 nieuwe patiënten gezien. Het slokdarmcarcinoom is hiermee 8e op de lijst van meest voorkomende maligniteiten en 6e op de lijst van sterfte ten gevolge van een maligniteit.2 Ondanks een licht dalende incidentie van het plaveiselcelcarcinoom van de slokdarm is de totale incidentie van het slokdarmcarcinoom gestegen in de westerse wereld, met name door een aanzienlijke toename van het adenocarcinoom.3-5 Nadat de diagnose ‘slokdarmcarcinoom’ is gesteld op grond van endoscopisch onderzoek, is nader stadiëringsonderzoek vereist om een patiënt een optimale behandeling (curatief of palliatief) te kunnen bieden. Tevens is een ‘evidence-based’ behandeling van belang voor het optimaliseren van de patiëntenzorg. Aangezien er (nog) geen richtlijn bestond voor de diagnostiek en de behandeling van het slokdarmcarcinoom in Nederland, onderzochten wij of dit gegeven invloed had op het huidige beleid van chirurgen en internisten met aandachtsgebied gastro-enterologie en van maag-darm-lever(MDL-)artsen. Hiertoe verrichtten wij een enquête om na te gaan welke diagnostische methoden gebruikt werden voor de stadiëring van het slokdarmcarcinoom, en tevens wat de criteria waren om te kiezen voor een in opzet curatieve of palliatieve behandeling.
Erasmus Medisch Centrum Rotterdam, Dr. Molewaterplein 40, 3015 GD Rotterdam. Afd. Maag-, Darm- en Leverziekten: mw.ir.M.Y.V.Homs, voedingskundige/onderzoeker; prof.dr.E.J.Kuipers en dr.P.D.Siersema, maagdarm-leverartsen. Afd. Maatschappelijke Gezondheidszorg en Klinische Besliskunde: dr.E.W.Steyerberg, klinisch besliskundige. Afd. Heelkunde: prof.dr.H.W.Tilanus, chirurg. Afd. Interne Oncologie: dr.A.van der Gaast, internist-oncoloog. Correspondentieadres: mw.ir.M.Y.V.Homs (
[email protected]).
2128
Ned Tijdschr Geneeskd 2003 25 oktober;147(43)
Zie ook het artikel op bl. 2097. samenvatting Doel. Inventariseren van diagnostiek en behandeling van het slokdarmcarcinoom door specialisten in de tweede lijn. Opzet. Enquête. Methode. Een vragenlijst werd gestuurd naar alle chirurgen en internisten met aandachtsgebied gastro-enterologie en naar maag-darm-lever(MDL-)artsen. Naast een aantal algemene vragen werden 6 hypothetische voorbeeldpatiënten gepresenteerd gericht op klinische voorkeuren voor diagnostiek en behandeling, in het bijzonder chirurgie, van het slokdarmcarcinoom. Resultaten. De respons was 64% (426/667); 336 vragenlijsten waren relevant voor het onderzoek. Bijna 90% van de specialisten gaf aan minder dan 20 patiënten per jaar te behandelen, meestal in het eigen ziekenhuis. CT was de meest gebruikte procedure voor nadere diagnostiek van het slokdarmcarcinoom, terwijl endoscopische ultrasonografie minder frequent werd gebruikt (42% gebruikte dit bij minder dan de helft van de patiënten). Factoren die de keuze voor wel of geen operatie beïnvloedden, waren metastasen, lokale tumordoorgroei, slechte algehele conditie en een hoge leeftijd met respectievelijk 8, 22, 20 en 53% van de specialisten die voor chirurgie kozen ondanks aanwezigheid van één van deze factoren, vergeleken met 99% wanneer geen van deze factoren aanwezig was. Chirurgen kozen vaker voor een operatie dan internisten en MDL-artsen. Stentplaatsing was de meest gebruikte vorm van palliatie om passageklachten te verbeteren. Conclusie. Er was een grote variatie in de diagnostiek en behandeling van patiënten met een slokdarmcarcinoom. Dit bevestigt het belang van richtlijnontwikkeling, waarbij rekening gehouden moet worden met specifieke patiënt- en tumorkenmerken.
geënquêteerden en methoden Aan alle chirurgen en internisten met aandachtsgebied gastro-enterologie en MDL-artsen, allen lid van de Nederlandse Vereniging voor Gastro-Enterologie, werd in april 2001 een vragenlijst gezonden (n = 667). Na 4 weken werd een herinnering gestuurd.
