Stikangst: symptomatologie, diagnostiek en behandeling

Stikangst: symptomatologie, diagnostiek en behandeling AUTEUR(S) BRON TREFWOORDEN

A. de Jongh Ned Tijdschr Tandheelkd 2000; 107: 8-11. Sociale tandheelkunde Psychologie Angst

RUBRIEK UIT

Oorspronkelijke bijdragen

ADRES

Dr. A. de Jongh ACTA Louwesweg 1 1066 EA Amsterdam

de vakgroep Sociale Tandheelkunde en Voorlichtingskunde van het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA).

Samenvatting Extreme stikangst (i.c. stikfobie) wordt gekenmerkt door vrees voor en vermijding van objecten of situaties die tot stikken kunnen leiden, zoals het tot zich nemen van voedsel of pillen. Maar ook tijdens de tandheelkundige behandeling kunnen zich situaties voordoen waarbij een patiënt het gevoel krijgt te zullen stikken (bijv. het in de mond hebben van röntgenfoto's of het maken van gebitsafdrukken), hetgeen aanleiding geeft tot angst- en paniekreacties. Stikfobie ontstaat meestal na een gebeurtenis waarbij de persoon zich ernstig heeft verslikt. Dit artikel geeft een kort overzicht van de relevante psychiatrische en medische differentiële diagnostiek en behandelingsmogelijkheden van patiënten met stikangst. Inleiding Veel mensen zijn bang voor een tandheelkundige behandeling. Meestal gaat het om angst voor pijn, injecties of bepaalde ingrepen, zoals wortelkanaalbehandelingen of extracties (De Jongh, 1994b). Ook minder voorkomende, andersoortige angsten kunnen de voortgang van een tandheelkundige behandeling bemoeilijken of onmogelijk maken. Een voorbeeld daarvan is stikangst; de vrees om te stikken. Indien er sprake is van een extreme vorm van stikangst dan wordt gesproken van stikfobie (zie tab. 1) (American Psychiatric Association, 1994). In dit artikel wordt een overzicht gegeven van de relevante psychiatrische en medische differentiële diagnostiek en van de behandelingsmogelijkheden van patiënten met stikangst. Tabel 1. Belangrijkste diagnostische criteria voor stikfobie. A. Irrationele en aanhoudende angst voor een welomschreven object of situatie (die tot stikken kan leiden). B. Blootstelling aan dat object of die situatie roept onmiddellijk angst op. C. De persoon ziet in dat de angst overdreven of onredelijk is. D. Confrontatie met het object of de situatie wordt vermeden of doorstaan met intense angst. E. Het vermijdingsgedrag of de angst veroorzaakt duidelijk lijden of houdt een ernstige belemmering in van het dagelijks functioneren. Symptomatologie Epidemiologische gegevens over stikangst en stikfobie ontbreken en de kennis die hiervan beschikbaar is, is vrijwel geheel afkomstig uit de niet-tandheelkundige, psychiatrische literatuur. Hierbij gaat het overigens vooral om casuïstiek (McNally, 1994). Uit deze gegevens komt naar voren dat stikfobie vaker bij vrouwen voorkomt dan bij mannen. De klachten ontstaan in de meeste gevallen direct na een gebeurtenis waarbij de persoon zich ernstig verslikt, bijvoorbeeld tijdens een maaltijd (zie casus 1). Een extreme angst om te stikken leidt er doorgaans toe dat het innemen van voedsel, dranken of pillen zo veel mogelijk wordt beperkt of zelfs geheel wordt vermeden. In veel gevallen is er sprake van het nuttigen van overwegend vloeibaar voedsel, zoals yoghurt of ijs. De ontwikkeling van een stikfobie kan daarom extreem gewichtsverlies tot gevolg hebben. Casus 1. Stikfobie als gevolg van een bijna-stikervaring.

Mevrouw Barendrecht verslikt zich in een kleverig snoepje tijdens een feestje. Ze stikt bijna. De omstanders schrikken, maar gelukkig weet iemand toch op het laatste moment het snoepje uit haar luchtpijp te verwijderen. Na het incident durft ze geen vast voedsel meer tot zich te nemen uit angst te zullen stikken. Ze voedt zich uitsluitend met vla en yoghurt en ook alleen in nabijheid van anderen. Psychotherapie tijdens opname op een psychiatrische afdeling van een ziekenhuis biedt geen verbetering. Tandheelkundige behandeling is vrijwel onmogelijk.

De tandheelkundige behandeling van iemand met een ernstige vrees om te stikken kan sterk bemoeilijkt worden. Veel patiënten met stikvrees zullen rechtop behandeld willen worden omdat ze anders bang zijn dat er water in hun keel komt. Hierdoor krijgen ze het gevoel te zullen stikken, hetgeen aanleiding kan geven tot heftige angst- en paniekreacties. Dezelfde vrees betreft andere vreemde (loszittende) materialen in de mond, zoals röntgenfoto's, wattenrollen, kleine instrumenten, stukjes kies en uitgeboord amalgaam. Ook is het maken van gebitsafdrukken voor kroon- of brugwerk en het dragen van prothesen vaak vrijwel onmogelijk. Differentiële diagnostiek Stikfobie verschilt fundamenteel van andersoortige problematiek die te maken heeft met het moeilijk of niet kunnen slikken of nuttigen van voedsel. In dat geval gaat het niet primair om vrees te zullen stikken. Een overzicht van de meest relevante differentiële diagnostiek staat vermeld in tabel 2. Tabel 2. Differentiële diagnostiek van stikangst. Stoornis

Kenmerken

Stikangst

Extreme kokhalsreflex

Kokhalsneiging vooral bij aanraking achterin in de mond. Niet noodzakelijkerwijs bang om te zullen stikken. Moeilijkheden met slikken. Doorgaans geen angstreacties.

Angst om te stikken staat op de voorgrond. Meestal geen hypergevoeligheid wat betreft kokhalzen. Angst om te stikken (in plaats van niet kunnen slikken) staat op de voorgrond. Angst om te stikken. De sensatie van een brok in de keel is daarbij niet noodzakelijkerwijs aanwezig. Angst, in plaats van walging en misselijkheid, staat centraal. Niet gekoppeld aan de smaak van bepaalde soorten voedsel. Vrees voor het tot zich nemen van voedsel, drank of pillen.

Dysfagie Globus hystericus

Gevoel van brok in de keel. Doorgaans geen angstreacties.

Voedselaversie

Aversie voor bepaalde soorten voedsel. Gaat gepaard met walging en neiging tot overgeven.

Paniekstoornis

Sensatie van stikken, tijdens paniekaanval, maar niet uitgelokt door voedsel. Terugkerende herinneringen aan een eerdere aangrijpende gebeurtenis (bijv. bijna gestikt zijn in voedsel).

Posttraumatische stressstoornis (PTSS) Obsessievecompulsieve stoornis

Angst voor het per ongeluk inslikken van objecten, waardoor er sprake kan zijn van obsessief controleergedrag.

Angst voor toekomstige situaties die tot stikken aanleiding zouden kunnen geven. Angst om te stikken in het voedsel zelf staat op de voorgrond.

Wat de diagnostische afweging betreft moet men vooral denken aan globus hystericus (de sensatie van 'een brok in de keel'), voedselaversie (een verhoogde walgingsgevoeligheid als het gaat om het nuttigen van voedsel) en extreme kokhalsneigingen. In het laatste geval zal de patiënt reageren met een verhoogde neiging tot kokhalzen bij aanrakingen in de mond, of tijdens het in de mond hebben of nemen van voorwerpen (zoals röntgenfoto's en prothesen) en afdrukmateriaal (zie casus 2). Zoals gezegd, de patiënt met een hypergevoelige kokhalsreflex reageert niet in de eerste plaats met stikangst, doch angst- en vermijdingsreacties kunnen wel voorkomen, bijvoorbeeld vanwege het feit dat hij of zij zich schaamt of bevreesd is voor de reacties van anderen, zoals de tandarts. Casus 2. Hypergevoelige kokhalsreflex als differentiële diagnose voor stikfobie. De heer Van Dam zegt zijn gehele leven al een zeer gevoelige mond (vooral het palatum) te hebben. Hierdoor leiden aanrakingen of onderzoek in de mond direct tot misselijkheid, kokhalzen of tot daadwerkelijk braken. De kokhalsneigingen lijken niet terug te voeren tot bepaalde tandheelkundige of medische gebeurtenissen. Wel is er een reeds lang bestaande walgingsgevoeligheid. Zo moet hij kokhalzen als hij anderen ziet braken. Vieze luchtjes, vieze vuilniszakken en zelfs snotneuzen van kinderen

wekken braakreflexen op. Onlangs moest er een volledige gebitsprothese worden vervaardigd. De heer Van Dam kon deze vanaf het eerste moment niet inhouden. Hij geeft aan niet te kunnen wennen aan iets dat in zijn mond zit en niet van hemzelf is: “Het hoort gewoon niet bij me”. Hij heeft geprobeerd zijn prothese overdag zo lang mogelijk in te houden, maar heeft dit inmiddels opgegeven. De heer Van Dam schaamt zich er sterk voor hoe hij er zonder prothese uit ziet, vooral omdat hij voor zijn werk veel verschillende klanten moet bezoeken. Zijn baas weet van dit probleem en stuurt nu dikwijls een collega met hem mee, zodat die het woord kan doen.

Stikfobie kan zich presenteren als een alleenstaande stoornis, maar in veel gevallen is er sprake van comorbiditeit, dat wil zeggen stikfobie in combinatie met andere psychische klachten. Er zijn aanwijzingen dat bestaande angst- en spanningsproblemen de kans op het ontstaan van stikangst doen toenemen. Zo komt stikfobie nogal eens voor als complicatie bij een reeds bestaande depressie, paniekstoornis of claustrofobie (zie casus 3). Casus 3. Stikfobie als complicatie bij bestaande claustrofobie. Mevrouw Van Doorn krijgt een herseninfarct en wordt als gevolg daarvan behandeld in een ziekenhuis. Onderdeel van de diagnostiek vormt het maken van een hersenscan (MRI). De scanner die voor dit onderzoek wordt gebruikt bestaat uit een smalle metalen buis waarin zij moet plaatsnemen. Tijdens het maken van de scan krijgt mevrouw Van Doorn het enorm benauwd en ervaart ze een hevige paniekreactie omdat ze er niet uit kan. Sindsdien vermijdt ze zo veel mogelijk situaties waarin ze zich opgesloten voelt (kleine ruimten, liften enz.). Er is sprake van een claustrofobie. Na de ervaring in het ziekenhuis is ze ook niet meer in staat tandheelkundige behandelingen te ondergaan uit angst 'niet weg te kunnen'. Ze ervaart een enorme angst om te stikken zodra er een vinger of een voorwerp in haar mond komt. Het is vooral deze stikangst die de voortgang van noodzakelijke tandheelkundige zorg absoluut onmogelijk maakt.

In diagnostische zin laat stikangst zich goed afbakenen van enkele andere angststoornissen (tab. 2)(De Jongh, 1994a). Voorbeelden hiervan zijn: Posttraumatische stressstoornis (PTSS). Deze angststoornis is (per definitie) het gevolg van een extreem bedreigende en aangrijpende gebeurtenis, zoals een verkrachting, een ramp, of een ernstig ongeluk (Ten Broeke et al, 1997). Een bijna-stikervaring is in veel gevallen zo'n schokkende ervaring (De Jongh en Ten Broeke, 1998a). Indien de patiënt last heeft van intrusieve herinneringsbeelden van de gebeurtenis (flashbacks of nachtmerries), hyperalertheid en gevoelens van angst of vervreemding, die een maand na de gebeurtenis nog steeds aanwezig zijn, dan spreekt men van PTSS. De diagnose PTSS wordt dus gesteld als de patiënt last ondervindt van angstwekkende herinneringen en niet als er voornamelijk sprake is van anticipatoire angstreacties, zoals bij stikfobie. Paniekstoornis. Deze aandoening wordt gekenmerkt door plotseling optredende aanvallen van benauwdheid, hyperventilatie, hartkloppingen en duizeligheid, die gepaard gaan met extreme angst en het gevoel dood te gaan. Deze angstaanvallen worden niet opgewekt door specifieke stimuli of situaties. Daarom zal, indien er sprake is van paniekstoornis, de angst om dood te gaan en te stikken zich vooral manifesteren tijdens een paniekaanval en niet uitsluitend zijn gekoppeld aan situaties zoals het tot zich nemen van voedsel of aan het verrichten van tandheelkundige handelingen in de mond, zoals bij stikangst wél het geval is. Obsessief-compulsieve stoornis. Bij deze stoornis staan de telkens terugkerende en indringende gedachten of impulsen centraal, welke doorgaans worden gevolgd door sterk geritualiseerde dwanghandelingen (De Jongh, 1997). Bepaalde vormen van obsessief-compulsieve stoornis vertonen gelijkenis met stikangst. Als voorbeeld geldt controledwang bij een patiënt die vreest dat hij of zij ongemerkt dingen opeet die in het voedsel zijn verstopt (bijv. glasscherven). In dat geval zal de patiënt veel tijd steken in het controleren van voedsel op objecten die hierin niet thuishoren, terwijl tandheelkundige ingrepen op zich niet als angstwekkend zullen worden ervaren. Het is belangrijk zich te realiseren dat ook somatische aandoeningen (bijv. CARA, hartaandoeningen en kwaadaardige aandoeningen in het orofaryngeaal of larynxgebied) aanleiding kunnen geven tot een meer of minder reële vrees om te stikken. Met betrekking tot de differentiële diagnostiek van stikangst dient men derhalve altijd rekening te houden met pathologie in het hoofd-halsgebied. Bij twijfel, vooral indien er sprake is van dysfagie (slikmoeilijkheden), doet men er goed aan de patiënt te verwijzen naar de huisarts voor lichamelijk onderzoek. Hierbij zal onderscheid worden gemaakt tussen 'hoge slikklachten' (orofaryngeale dysfagie), een bemoeilijkte overgang van spijs of drank uit de mondholte naar de slokdarm, en passagestoornissen verderop in de slokdarm (oesofagale dysfagie). Beide vormen kunnen zowel het gevolg zijn van een vernauwing van de slokdarm zelf, of veroorzaakt worden door druk van buiten op de slokdarm (bijv. door een tumor).

Psychotherapeutische behandeling van stikfobie Uit de beschikbare literatuur blijkt dat er de afgelopen twintig jaar geëxperimenteerd is met verschillende soorten interventies. Een interessant voorbeeld is de psychotherapeutische behandeling van een jonge man met angst om te stikken in voedsel (Solyom en Sookman, 1980). Zijn grootste probleem was het wegslikken van speeksel, omdat hij bang was dat anderen in zijn omgeving dat konden horen. Een gedragstherapeutische benadering waarbij de patiënt werd geconfronteerd met eerder opgenomen slikgeluiden leidde niet tot een vermindering van angst. Na blootstelling aan een versterkte versie van deze geluiden zag hij van verdere behandeling af. Andere, wel effectief gebleken behandelingsmethoden voor stikangst die in de literatuur worden genoemd, zijn het uitvoeren van uitgebreide tongoefeningen en het aanbrengen van apparaatjes om de tong naar achteren te drukken (Solyom en Sookman, 1980). Ook zogenaamde aversietherapie bleek een werkzame behandelingsmethode te zijn. Daarbij moet men denken aan het zelf in de hand prikken of het toedienen van elektrische schokken tijdens het kauwen van voedsel en daarmee op te houden na een geslaagde slikpoging (Solyom en Sookman, 1980; Ball en Otto, 1994). Ondanks het ontbreken van gerandomiseerd klinisch onderzoek naar de relatieve effectiviteit van interventiemethoden voor angsten en fobieën lijkt een gedragstherapeutische aanpak (graduele exposure in vivo) het meest voor de hand te liggen (De Jongh, 1994a). Dit geldt ook voor stikfobie (McNally, 1994). De patiënt wordt stapsgewijs blootgesteld aan stimuli die stikangst genereren en dit wordt net zo lang volgehouden totdat de angst daalt. Zo kan de patiënt geleidelijk leren voedsel te accepteren. Eerst wordt geoefend met minder bedreigende soorten voedsel (bijv. witbrood) en indien dit succesvol verloopt met voedsel waarvoor meer vrees bestaat, bijvoorbeeld slijmerig of draderig voedsel zoals spinazie of sinaasappels. Exposure in vivo kan worden ondersteund door een medicamenteuze aanpak en combinaties van diverse behandelingsstrategieën (Greenberg et al, 1988). Een voorbeeld vanuit de tandheelkunde is de behandeling van een stikfobische mevrouw waarbij de therapie zich richtte op de verwerking van de traumatische gebeurtenis die aan de stikangst ten grondslag lag (De Jongh en Ten Broeke, 1998a). Zij ontwikkelde een ernstige vrees om te stikken na een osteotomie. In de periode na de operatie, waarbij gedurende zes weken haar kaken met staaldraad ligaturen op elkaar waren gefixeerd, kwam bij het verwijderen van vocht uit haar longen de maaginhoud naar boven. Ze raakte daardoor in paniek en stikte bijna. Na het ontslag uit het ziekenhuis bleef ze ervan overtuigd dat er elk moment iets in haar keel zou kunnen schieten. Alleen al bij de gedachte kreeg ze het benauwd en dacht ze dat ze zou stikken. Orthodontische nabehandeling aan haar gebit kon daardoor niet plaatsvinden omdat gebitsafdrukken onmogelijk waren. Een specifieke traumabehandeling, eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) (De Jongh en Ten Broeke, 1998b) zorgde voor een sterke vermindering van de stikangst waarna orthodontische behandeling, enkele tandheelkundige ingrepen en opnieuw een osteotomie mogelijk waren. De tandheelkundige relevantie Pogingen tot het tandheelkundig behandelen van mensen met extreme angst om te stikken gaan vaak gepaard met angst en paniek. Dergelijke nare behandelingssituaties kunnen de angst nog verder doen toenemen. In het geval van extreme stikangst doet men er daarom goed aan de patiënt in een vroeg stadium te verwijzen voor psychotherapeutische behandeling, bijvoorbeeld in een centrum voor bijzondere tandheelkunde (CBT). Wat de tandheelkundige behandeling van patiënten met mildere vormen van stikangst betreft, is het aan te raden een aantal voorzorgsmaatregelen te treffen met de bedoeling de angst niet te hoog te laten oplopen. Dat wil zeggen dat de behandeling van de patiënt zo voorspelbaar (o.a. aankondigen van elke handeling die wordt uitgevoerd) en beheersbaar (o.a. een afgesproken stopteken gebruiken) mogelijk dient te verlopen (De Jongh, 1998a). De tandheelkundige behandeling kan het best in kleine stapjes (gradueel) worden opgebouwd, waarbij handelingen een beperkt en afgesproken aantal tellen duren, met steeds een korte pauze erna. De behandelstoel kan het best zo veel mogelijk rechtop worden gezet en de afzuiging van vocht en overtollig materiaal dient zo optimaal mogelijk te gebeuren. Voor wattenrollen en röntgenfoto's geldt dat de patiënt deze zelf het best kan vasthouden. Dat geeft hem of haar het gevoel enigszins controle over de situatie uit te kunnen oefenen. Ook kan het zinvol zijn de patiënt te motiveren om thuis met bepaalde objecten of stimulussituaties te leren omgaan door middel van de eerder genoemde graduele exposure procedure. Hierbij is het van belang diverse

oefensituaties te creëren, bijvoorbeeld dat de patiënt leert een wattenrol gedurende een langere tijd in de mond te houden. Cruciaal is wel dit in het begin niet meer dan een paar seconden te doen en langzamerhand door oefening te proberen de patiënt dit steeds langer vol te laten houden. Ditzelfde kan worden gedaan met röntgenfoto's, en in het geval van angst voor het afnemen van gebitsafdrukken, met lege afdruklepels. Vastgesteld moet worden dat stikangst een lastig probleem is voor zowel de patiënt als de behandelaar. Adequate diagnostiek is een voorwaarde voor een oplossing die bestaat uit een aangepaste benaderingswijze en eventueel verwijzing naar gespecialiseerde zorg voor verdere (psychotherapeutische) behandeling van de klacht. Literatuur • AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION . Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Washington: American Psychiatric Association, 1994. • BALL SG, OTTO MW. Cognitive-behavioral treatment of choking phobia: 3 case studies. Psychother Psychosom 1994; 25: 207-211. • BROEKE E TEN, JONGH A DE, WIERSMA K, ET AL. Psychotherapie bij posttraumatische stressstoornis (PTSS): De stand van zaken. Tijdschr Psychotherapie 1997; 23: 305-328. • GREENBERG DB, STERN TA, WEILBURG JB. The fear of choking: Three successfully treated cases. Psychosom 1988; 29: 126-129. • JONGH A DE. Angststoornissen in de tandartspraktijk. Deel I: Het herkennen van angstpatronen. Ned Tijdschr Tandheelkd 1994a; 101: 137-140. • JONGH A DE. Angststoornissen in de tandartspraktijk. Deel II: De behandeling van patiënten met angst. Ned Tijdschr Tandheelkd 1994b; 101: 238-239. • JONGH A DE. Psychische problemen in de praktijk: Een dwangstoornis. Ned Tijdschr Tandheelkd 1997; 104: 385-387. • JONGH A DE. Behandelingsaspecten van angstige patiënten. Ned Tijdschr Tandheelkd 1998; 105: 293. • JONGH A DE, BROEKE E TEN. Treatment of choking phobia by targetting traumatic memories with EMDR: A case study. Clin Psychol Psychother 1998a; 5: 264-269. • JONGH A DE , BROEKE E TEN. Eye movement desensitization and reprocessing. In: Gersons BPR, Carlier IVE, eds. Behandelingsstrategieën bij posttraumatische stressstoornissen. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 1998b. • MCNALLY RJ. Choking phobia: A review of the literature. Compr Psychiatry 1994; 35: 83-89. • SOLYOM L, SOOKMAN D. Fear of choking and its treatment: A behavioural approach. Can J Psychiatry 1980; 25: 30-34. Summary Choking phobia: symptomatology, differential diagnosis and treatment Clinically significant forms of choking fear (i.e., choking phobia) are characterized by fear and avoidance of objects and situations that may lead to choking such as ingestion of food or pills. During dental treatment patients may also be confronted with situations that give rise to extreme fear of suffocating or being choked (mouth full of water, the making of dental radiographs and dental impressions). Choking phobia often develops following an episode of choking on food. The paper shortly reviews relevant literature, medical and psychiatric differential diagnosis, as well as possible treatment approaches to individuals suffering from choking fear. Key words: • Dental anxiety • Psychology