Een solitaire sternumhaard op het skeletscintigram na behandeling wegens mammacarcinoom

klinische lessen

Een solitaire sternumhaard op het skeletscintigram na behandeling wegens mammacarcinoom B.H.R.Vriens, J.M.Klaase, J.H.Schornagel, H.Bartelink en E.J.Th.Rutgers

Botmetastasen van mammacarcinoom komen regelmatig voor.1 Skeletscintigrafie is de gevoeligste methode om botmetastasen op te sporen, maar is weinig specifiek.2 Meestal komen de botmetastasen op meerdere plaatsen voor, maar soms is er een solitaire bothaard.2-5 Zo’n solitaire botmetastase kan zich in het sternum bevinden en moet onderscheiden worden van andere sternumafwijkingen. Wanneer een solitaire sternummetastase van borstkanker eenmaal is vastgesteld, zijn er verschillende behandelingsmogelijkheden. Aan de hand van drie patiëntencasussen worden de diagnostische en therapeutische overwegingen bij een solitaire sternumhaard op het skeletscintigram besproken. Patiënt A, 66 jaar, presenteert zich met pijn ter plaatse van het borstbeen. Zij heeft drie jaar tevoren een gemodificeerde radicale amputatie van de rechter mamma ondergaan wegens een centraal gelegen pT1N0-mammacarcinoom. Een jaar later ondergaat zij een amputatie van de linker mamma, eveneens wegens een centraal gelegen pT1N0mammacarcinoom. Er is geen aanvullende therapie nodig. Sinds de laatste operatie zijn er geen klachten, totdat patiënte pijnklachten krijgt bij druk ter plaatse van het sternoclaviculaire gewricht rechts. De pijn straalt uit naar de rechter schouder. Bij lichamelijk onderzoek zijn er, behoudens de drukpijnlijke plek, geen aanwijzingen voor een locoregionaal recidief. Op de skeletscan is een intense, circumscripte activiteitsvermeerdering zichtbaar ter hoogte van het rechter sternoclaviculaire gewricht (figuur 1). Elders in het skelet zijn geen pathologische activiteitsvermeerderingen zichtbaar. De afwijking in het sternum is verdacht voor een metastase. Op de vervolgens gemaakte röntgenfoto van het sternum worden geen afwijkingen gezien.

Medisch Spectrum Twente, Afd. Chirurgie, Postbus 50.000, 7500 KA Enschede. Mw.B.H.R.Vriens, assistent-geneeskundige; hr.dr.J.M.Klaase, chirurgoncoloog. Nederlands Kanker Instituut-Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, Amsterdam. Afd. Medische Oncologie: hr.dr.J.H.Schornagel, internist-oncoloog. Afd. Radiotherapie: hr.prof.dr.H.Bartelink, radiotherapeut-oncoloog. Afd. Chirurgie: hr.dr.E.J.Th.Rutgers, chirurg-oncoloog. Correspondentieadres: hr.dr.J.M.Klaase ([email protected]).

Aanvullend metastaseringsonderzoek in de vorm van een thoraxfoto en echografie van de lever laat eveneens geen afwijkingen zien. De waarden van de tumormarkers carcino-embryonaal antigeen (CEA) en CA-15.3 zijn binnen de norm. Er wordt een MRI-scan van het borstbeen vervaardigd waarop een signaalrijke haard wordt gevonden in het manubrium sterni, verdacht voor een metastase (figuur 2). Op de vervolgens gemaakte CT-scan, waarmee men een CTgeleide biopsie wil verrichten, wordt asymmetrie gezien in het manubrium sterni. Deze bestaat hoofdzakelijk uit sclerose, met een onregelmatige cortex aan de dorsale zijde en met asymmetrie van weke delen net onder het sternale uiteinde van de rechter clavicula. Er worden CT-geleid twee biopten uit de afwijking genomen. Pathologisch onderzoek laat beenmerg zien zonder maligniteit, maar met reactieve veranderingen. Patiënte wordt gerustgesteld. Een jaar later zijn de klachten verminderd. Patiënt B ondergaat op 44-jarige leeftijd een amputatie van de linker mamma wegens een pT3N1-mammacarcinoom gelegen in het laterale bovenkwadrant. Postoperatief wordt patiënte volgens de toentertijd geldende richtlijnen behandeld met chemotherapie in de vorm van vier kuren doxorubicine en cyclofosfamide. Twee jaar later ondergaat zij een ablatio van de rechter borst met een schildwachtklierprocedure wegens een pT2N0mammacarcinoom gelegen in het laterale bovenkwadrant. Zes maanden later klaagt patiënte over pijn ter hoogte van het sternum. Er is drukgevoeligheid ter hoogte van het rechter sternoclaviculaire gewricht. Er zijn geen tekenen van een locoregionaal recidief. Op de skeletscan is een solitaire haard in het sternum zichtbaar (figuur 3). Op de vervolgens gemaakte röntgenfoto van het sternum worden geen afwijkingen gezien. Een MRI-scan van het sternum laat een afwijking van ongeveer 1 cm in diameter zien in het manubrium sterni. Het metastaseringsonderzoek in de vorm van een thoraxfoto en een leverecho is negatief. De CEA- en CA-15.3-waarden zijn binnen de norm. Op de CTscan kan de afwijking worden gereproduceerd; deze heeft een sclerotisch randje, maar de dorsale cortex is niet geheel intact. Een CT-geleide biopsie (figuur 4) levert de diagnose ‘metastase van mammacarcinoom’ op. Er worden oestrogeenreceptorpositieve cellen aangetoond. Patiënte wordt bestraald op het sternum met een dosis van 17 × 3 Gy en krijgt tamoxifen.

Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 1 september;151(35)

1909

activiteitsvermeerdering in rechter sternoclaviculaire gewricht

nieren

urineblaas

figuur 1. Botscan van patiënt A, waarbij ter hoogte van het sternoclaviculaire gewricht rechts activiteitsvermeerdering is.

rechter sternoafwijkend gebied claviculaire gewricht (verdichting)

linker sternoclaviculaire gewricht

manubrium sterni

figuur 2. MRI-scan van het sternum bij patiënt A, waarop ter hoogte van het manubrium sterni een afwijking zichtbaar is.

1910


Een jaar later zijn de pijnklachten verminderd. Een controleskeletscan laat op dat moment geen nieuwe afwijkingen zien en de skelethaard ter plaatse van het sternum is minder intens. Patiënt C, 39 jaar, ondergaat een borstsparende behandeling wegens een pT2N0-mammacarcinoom dat mediaal onder in de rechter borst is gelegen. Patiënte krijgt bestraling in een uitwendige dosis van 50 Gy met een surdosage van 25 Gy middels brachytherapie en tevens parasternale bestraling. Veertien jaar later krijgt zij last van drukpijn ter hoogte van het sternum. Er zijn geen tekenen van een locoregionaal recidief. Een botscan laat een solitaire haard ter hoogte van het sternum zien, verdacht voor een metastase. De thoraxfoto en echo van de lever zijn normaal. De waarden van de tumormarkers CEA en CA-15.3 zijn niet verhoogd. De röntgenfoto van het sternum laat geen afwijking zien. Op de MRI-scan wordt een voor metastase verdachte afwijking gezien, die de helft van het corpus sterni inneemt (figuur 5). Er worden geen parasternale afwijkingen gezien. Er wordt tot tweemaal toe een botbiopsie verricht, waarbij het beeld van osteonecrose wordt gezien. De diagnose ‘radiatienecrose’ wordt gesteld en patiënte wordt behandeld met hyperbare zuurstof. De pijnklachten nemen af. Drie jaar later is de sternumafwijking op een controleMRI-scan duidelijk afgenomen. Botmetastasen van mammacarcinoom komen veelvuldig voor. In een post-mortemonderzoek werd bij 56% van de mammacarcinoompatiënten botmetastasering aangetoond, meestal in de thoracale en lumbosacrale wervelkolom.1 Botmetastasen kunnen aanleiding geven tot pijn, hypercalciëmie, pathologische fracturen, compressie van het ruggenmerg en beenmergverdringing.6 Aandoeningen van het sternum. Pijnklachten ter hoogte van het sternum moeten onderscheiden worden van klachten die berusten op costochondritis, het zogenaamde syndroom van Tietze, dat veelvuldig voorkomt.7 Bij twijfel over de aard van de pijnklachten dient steeds skeletscintigrafie te worden verricht. Indien de afwijking ter plaatse van het sternum op het skeletscintigram gepaard gaat met multipele activiteitsvermeerderingen in het skelet, ook buiten de gewrichten, moet in eerste instantie gedacht worden aan het bestaan van botmetastasen, aangezien deze voornamelijk op meerdere locaties voorkomen.2-5 Minder vaak is er op het skeletscintigram een solitaire hotspot ter plaatse van het sternum waar te nemen. Aangezien uit onderzoek blijkt dat een dergelijke hotspot bij nadere analyse niet altijd berust op een metastase, moet deze onderscheiden worden van andere afwijkingen ter plaatse van het sternum (tabel 1).2-5 In eerste instantie moet de accumulatie van radioac-

activiteitsvermeerdering in sternum

nieren

urineblaas

figuur 3. Een solitaire sternumhaard op de botscan bij patiënt B.

tiviteit in het sternum onderscheiden worden van ‘Louie’s hot spot’, een activiteit die zichtbaar is op de overgang van het manubrium naar het corpus sterni, en die bij 33% van alle patiënten wordt gevonden zonder dat daarvoor een pathologische oorzaak is (figuur 6).8 Radiatienecrose, zoals gevonden bij patiënt C, is een weinig voorkomende complicatie van bestraling, die vaak na meer dan 10 jaar optreedt.9 Een afwijking in het sternum door maligniteit kan een uiting zijn van een parasternaal klierrecidief dat doorgroeit in het sternum of van een solitaire hematogene botmetastase in het sternum zelf. Echografisch onderzoek bij 115 patiënten met een mammacarcinoom en een voor tumor


1911

figuur 4. Een CT-geleide biopsie van een solitaire afwijking in het sternum bij patiënt B.

verdachte afwijking in het sternum, toonde aan dat 59% van hen een para- of retrosternaal recidief had, en 28% een botmetastase.10 Het parasternale klierrecidief zou minder voorkomen bij patiënten die radiotherapie hebben gehad op het parasternale gebied. Een mediaal gelegen tumor zou een hogere kans geven op het ontstaan van parasternale lymfkliermetastasen dan elders gelokaliseerde tumoren; ook zou hierbij de kans op sternumafwijkingen groter zijn. Voorheen was een mediaal gelegen tumor ook een van de indicaties voor parasternale radiotherapie. Bij twee van onze patiënten werd postoperatief geen radiotherapie gegeven gezien de niet-mediale ligging van de tumor en vanwege het ontbreken van okselkliermetastasering. Parasternale kliermetastasering is bij een centrale en laterale tumorlokalisatie echter niet uitgesloten. Uit eigen gegevens, verkregen aan de hand van lymfoscintigrammen die werden gemaakt voorafgaand aan schildwachtklierprocedures, blijkt dat bij mammacarcinomen in het laterale bovenkwadrant er in 10% van de gevallen lymfogene afvloed is naar de parasternale klierketen.11 Bij carcinomen in het mediale bovenkwadrant is dit percentage 25, bij carcinomen in het laterale onderkwadrant is dit 31 en bij carcinomen in het mediale onderkwadrant bedraagt dit 55. Bij centraal gelegen tumoren is er in 15% van de gevallen afvloed

1912

naar de parasternale klierketen. Patiënt A had een centraal gelegen tumor en patiënt B had een mammacarcinoom in het laterale bovenkwadrant. De kans op parasternale klieruitzaaiing was bij hen derhalve gering, maar niet uitgesloten. Diagnostiek. Bij onze patiënten hebben wij tegelijk met de analyse van de sternumafwijking metastaseringsonderzoek verricht. Wanneer long- of levermetastasering zou worden aangetoond, hoeft geen verdere analyse van de sternumafwijking te worden uitgevoerd. Botmetastasering of een parasternaal klierrecidief is dan zeer waarschijnlijk. Een verhoging van de waarden van de tumormarkers CEA en CA-15.3 doet vermoeden dat er een gemetastaseerd proces is, en wijst op het bestaan van een sternummetastase indien de thoraxfoto en leverecho normaal zouden zijn. Bij onze patiënten was in alle gevallen de waarde van beide tumormarkers normaal. Dit sluit metastasering echter niet uit, zoals bleek bij patiënt B. De sensitiviteit van CEA en CA-15.3 voor gemetastaseerd mammacarcinoom is namelijk respectievelijk slechts rond de 50 en 70%.12 De analyse van de geïsoleerde sternumafwijking kan het best gestart worden middels een gewone röntgenfoto van het sternum. Wanneer er een osteolytische haard is, is dit een sterke aanwijzing dat er een metastase is. Wan-


huid en subcutis

corpus sterni

manubrium sterni long

pathologische sternumhaard

figuur 5. Een MRI-afbeelding van de sternumhaard bij patiënt C. De helft van het corpus van het sternum is ingenomen door de afwijking.

neer de röntgenfoto van het sternum niet afwijkend is, sluit dit een metastase echter niet uit, zoals het geval was bij patiënt B. Men zou vervolgens MRI-onderzoek moeten verrichten. Door middel van dit onderzoek kan men een afwijking in het sternum zichtbaar maken (zoals bij patiënten A en B), evenals een parasternaal klierrecidief.13 Indien er een contra-indicatie bestaat voor MRI-onderzoek, zoals bij aanwezigheid van een pacemaker of bij claustrofobie, is echografie het onderzoek van keuze. Ook kan men met dit onderzoek een echte hematogene metastase in het sternum goed onderscheiden van een uitgroei vanuit een parasternaal klierrecidief.10 Echografisch onderzoek wordt echter bemoeilijkt door het feit dat men door ribvensters moet kijken. CT-onderzoek is vergelijkbaar met MRI-onderzoek, maar eventuele afwijkingen in het beenmerg zelf zijn beter te zien op een MRI-scan. Afwijkingen in de cortex daarentegen zijn weer beter te zien met CT. Aangezien er nog geen MRI-geleide punctie mogelijk is, hebben wij bij patiënten A en B een CT-geleide punctie verricht. Het nemen van een gammaprobe-geleid biopt zou een alternatief kunnen zijn.14 Hierbij is geen CT-scan nodig. Bij

patiënt B werd de diagnose ‘metastase van mammacarcinoom’ histologisch bevestigd. Behandeling. De behandeling kan bestaan uit een lokale behandeling (radiotherapie, resectie), een systemische therapie (endocriene therapie, chemotherapie) of een combinatie van beide. Bij patiënt B werd gekozen voor radiotherapie en endocriene therapie. Overigens geeft de landelijke richtlijn aan dat voor hormoongevoelige, gemetastaseerde ziekte een aromataseremmer de therapie van eerste keus is (www.oncoline.nl). Bij patiënten in klinisch goede conditie kan resectie van het sternum of van een deel ervan worden

Mogelijke oorzaken van activiteitsvermeerdering ter plaatse van het sternum op het skeletscintigram ‘Louie’s hot spot’ metastase degeneratieve afwijkingen (artrose/osteoporose) traumatische oorzaak ontstekingsproces (osteomyelitis door stafylokokken, tuberculose) poststernotomie radiatienecrose


1913

Literatuur 1 2

3 4

5

figuur 6. Zichtbare activiteitsvermeerdering op de overgang van het manubrium naar het corpus sterni, bekend als ‘Louie’s hot spot’.

6 7

8

overwogen. In de literatuur is een serie casussen beschreven van 9 patiënten; bij 8 werd een partiële resectie van het sternum uitgevoerd en bij 1 een volledige resectie; allen ondergingen een parasternale en mediastinale klierdissectie.15 Het defect werd gesloten met een kunststof mat of met een lap van de M. rectus abdominus. Van de 5 patiënten zonder lymfkliermetastasen waren er 3 na meer dan 6 jaar na de operatie in leven. Alle 4 patiënten met lymfkliermetastasen overleden binnen een jaar na de ingreep. Het lijkt er dus op dat alleen patiënten met een echte botmetastase in aanmerking komen voor eventuele resectie, en niet patiënten met een para- of retrosternaal klierrecidief. Radiotherapie, zoals toegepast bij patiënt B, lijkt een aantrekkelijk alternatief voor een operatie. De kans op langdurige pijnverlichting is groot. Bij een gemetastaseerd mammacarcinoom zal de behandeling palliatief van karakter zijn. In eerste instantie zullen patiënten in aanmerking komen voor endocriene therapie indien de uitslag van de test voor hormoonreceptoren in het biopt van de metastase positief is. Chemotherapie is alleen geïndiceerd voor patiënten met een negatieve receptorstatus bij wie radiotherapie niet meer mogelijk is, en bij snel progressieve (en ook viscerale) metastasering. Concluderend kan men stellen dat een geïsoleerde sternumafwijking die zichtbaar is op een skeletscintigram niet altijd op een metastase berust. Daarom kan men pas met behandeling beginnen als gedegen onderzoek naar de oorzaak en de aard van de afwijking voltooid is. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Aanvaard op 14 februari 2007

1914

9

10

11

12

13

14

15

Haagensen CD. The natural history of breast carcinoma. In: Cann C, editor. Disease of the breast. Philadelphia: Saunders; 1986. p. 692-706. Puig S, Staudenherz A, Steiner B, Eisenhuber E, Leitha T. Differential diagnosis of atypically located single or double hot spots in whole bone scanning. J Nucl Med. 1998;39:1263-6. Park HM, Tarver RD. Solitary sternal metastasis from breast carcinoma. Clin Nucl Med. 1983;8:373-4. Crippa F, Seregni E, Agresti R, Bombardieri E, Buraggi GL. Bone scintigraphy in breast cancer: a ten-year follow-up study. J Nucl Biol Med. 1993;37:57-61. Kwai AH, Stomper PC, Kaplan WD. Clinical significance of isolated scintigraphic sternal lesions in patients with breast cancer. J Nucl Med. 1988;29:324-8. Coleman RE. Skeletal complications of malignancy. Cancer. 1997;80 (8 Suppl):1588-94. Disla E, Rhim HR, Reddy A, Karten I, Taranta A. Costochondritis. A prospective analysis in an emergency department setting. Arch Intern Med. 1994;154:2466-9. Fink-Bennett DM, Shapiro EE. The angle of Louis. A potential pitfall (‘Louie’s hot spot’) in bone scan interpretation. Clin Nucl Med. 1984;9:352-4. Wang EH, Sekyi-Out A, O’Sullivan B, Bell RS. Management of longterm postirradiation periclavicular complications. J Surg Oncol. 1992; 51:259-65. Mende U, Huober J, Schmid H, Winterbauer T, Bastert G, Wannenmacher M. Sternummetastase oder parasternales Rezidiv bei Mammakarzinom? Radiologe. 1996;36:22-30. Jansen L, Doting MH, Rutgers EJ, Vries J de, Olmos RA, Nieweg OE. Clinical relevance of sentinel lymph nodes outside the axilla in patients with breast cancer. Br J Surg. 2000;87:920-5. Cheung KL, Graves CR, Robertson JF. Tumour marker measurements in the diagnosis and monitoring of breast cancer. Cancer Treat Rev. 2000;26:91-102. Klein MA, Spreitzer AM, Miro PA, Carrera GF. MR imaging of the abnormal sternoclavicular joint – a pictorial essay. Clin Imaging. 1997;21:138-43. Robinson LA, Preksto D, Muro-Cacho C, Hubbell DS. Intraoperative gamma probe-directed biopsy of asymptomatic suspected bone metastases. Ann Thorac Surg. 1998;65:1426-32. Noguchi S, Miyauchi K, Nishizawa Y, Imaoka S, Koyama H, Iwanaga T. Results of surgical treatment for sternal metastasis of breast cancer. Cancer. 1988;62:1397-401.

Abstract A solitary sternal lesion found by skeletal scintigraphy following treatment for breast carcinoma. – Breast carcinoma frequently metastasises to bone, most often to the thoracic and lumbosacral spine. 3 women, aged 66, 47 and 54 years, who had been previously treated for breast cancer presented with sternal pain. Bone scintigraphy revealed a solitary sternal hot spot in all 3 patients. In the final diagnosis, 1 patient had nonmalignant reactive changes, which required no further therapy; 1 patient had a bone metastasis, which was treated with radiation therapy and tamoxifen; and 1 patient had radionecrotic tissue, which was treated with hyperbaric oxygen therapy. Symptoms resolved in all 3 patients. Skeletal scintigraphy is the most sensitive method for detecting bone metastases, but it is not specific. Bone metastases are usually multifocal, but sometimes a solitary bone lesion is found. A solitary sternal metastasis must be differentiated from other sternal disorders. Various treatment options exist for patients who are ultimately diagnosed with a solitary sternal metastasis. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:1909-14


Een solitaire sternumhaard op het skeletscintigram na behandeling wegens mammacarcinoom

Recommend Documents