Onderzoek
O ND ERZO EK
Vaker tweede operatie na borstsparende behandeling wegens invasief lobulair dan wegens invasief nietlobulair carcinoom Sharonne de Zeeuw, Frits Wildenberg, Luc Strobbe en Theo Wobbes
Doel Bij patiënten na een borstparende ingreep wegens een invasief lobulair mammacarcinoom de frequentie vaststellen van re-excisies of ablatio mammae.
Opzet Retrospectief. Methode Het aantal patiënten met een invasief carcinoom in 1998-2006 werd verkregen met behulp van de landelijke patholo-
giedatabase (PALGA) en het Integraal Kankercentrum Oost. Van de patiënten met invasief lobulair carcinoom die een borstsparende behandeling ondergingen werden de volgende gegevens uit het elektronisch patiëntendossier verzameld: leeftijd, lokalisatieprocedure met draadgeleide lokalisatie en de tumorgrootte. Resultaten De frequentie van re-excisie of ablatio mammae na een in opzet borstsparende operatie bij 123 patiënten met een invasief lobulair carcinoom was 46,3% versus 31,5% bij 877 patiënten met andere invasieve carcinomen. Het aantal re-excisies was in de groep met invasief niet-lobulair carcinoom hoger (4,9% versus 9,2%) en het aantal conversies naar ablatio mammae was in de groep invasief lobulair carcinoom hoger (41,5% versus 20,1%). De leeftijd van de patiënt, het al of niet uitvoeren van een lokalisatieprocedure en de afmeting van de tumor waren geen van alle significante voorspellers voor het tumorvrij zijn van de operatiemarge of voor de noodzaak tot re-excisie. Conclusie De frequentie van re-excisies bij patiënten met invasief lobulair carcinoom was hoger dan bij patiënten met andere types borstkanker. Er was geen statistisch significant voorspellende factor voor het verkrijgen van een vrije chirurgische marge.
Radboud Universitair Medisch Centrum, afdeling Chirurgie. Drs. S. de Zeeuw, prof.dr. Th. Wobbes, chirurgen. Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis, afdeling Chirurgie. Dr. F. Wildenberg, dr. L. Strobbe, chirurgen Contactpersoon: drs. S. de Zeeuw (
[email protected]).
De chirurgische marge blijkt de sterkste voorspellende variabele te zijn voor het optreden van een lokaal recidief bij borstkanker.1,2 Verscheidene studies tonen een significante stijging van het lokale recidiefpercentage als er geen re-excisie wordt uitgevoerd wanneer bij pathologisch onderzoek een focaal positieve of chirurgisch krappe marge gevonden wordt.1 Microscopische restafwijkingen in de snijvlakken gaan samen met een recidiefpercentage binnen 3-5 jaar van 25% tegenover 3,7% bij negatieve snijvlakken. Echter, ruimere re-excisie ter vergroting van de kans op een negatieve marge leidt mogelijk tot een cosmetisch minder acceptabel resultaat. 1,2 Het afzien van een re-excisie moet worden afgezet tegen de kans op een lokaal recidief, waarbij zaken als psychologische factoren en kosten moeten worden meegewogen. Niet-tumorvrije snijvlakken lijken bij het invasief lobulair carcinoom vaker voor te komen dan bij andere typen borstkanker. Het invasief lobulair carcinoom is met 15% het in frequentie tweede type borstkanker na het invasief ductaal carcinoom met 75%.3 Het is zowel klinisch als bij beeldvorming moeilijker te detecteren in vergelijking met andere vormen van borstkanker doordat dit carcinoom minder bindweefsel maakt.4, 5 Hierdoor is de uitgebreidheid preoperatief moeilijker in te schatten, hetgeen mogelijk tot een hoger percentage positieve snijvlakken leidt.3, 6 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A56
1
O ND ERZO EK
Omdat het invasief lobulair carcinoom zich in dit opzicht anders gedraagt dan andere mammacarcinomen, onderzochten wij wat de frequentie is van re-excisie of conversie naar een ablatio mammae na in opzet borstsparende behandeling bij patiënten met dit type tumor. Ook beoordeelden wij welke factoren een niet-vrije marge voorspellen.
Patiënten en methode De gegevens van de patiënten werden verkregen via de kankerregistratie van het Integraal Kankercentrum Oost (IKO) en het Pathologisch Anatomisch Landelijk Geautomatiseerd Archief (PALGA). Wij selecteerden alle patiënten die in de periode 1998-2006 een in opzet borstsparende behandeling ondergingen voor invasief lobulair carcinoom stadium I of II in het Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis. Er werd in de onderzoeksperiode bij 1477 patiënten een invasief mammacarcinoom in stadium I of II vastgesteld. Van hen hadden 191 (13%) een invasief
lobulair carcinoom en 1286 (87%) had een ander type invasieve mammatumor. Van de patiënten met een invasief lobulair carcinoom werden er 123 (64%) in opzet borstsparend behandeld, van de patiënten met andere invasieve tumoren 877 (68%) (figuur). Variabelen In het elektronisch patiëntendossier zochten wij de volgende informatie op: leeftijd, het type mammacarcinoom, grootte, gegevens over de marge, het aantal en de soort chirurgische behandeling, en of er bij een niet of slecht te voelen tumor een draadlokalisatie werd uitgevoerd. Deze variabelen werden voor het invasief lobulair carcinoom gerelateerd aan de marge en het percentage re-excisies of ablatieve behandelingen. Een vrije marge was gedefinieerd als het ontbreken van tumorcellen binnen 1 mm van het snijvlak. Berekeningen Met Microsoft Excel en SPSS versie 15.0 werden de data bewaard en geanalyseerd. De χ2-toets werd gebruikt om na te gaan of bevindingen statistisch significant waren bij p ≤ 0,05. Percentages worden gegeven met bijbehorende 95%-betrouwbaarheidsintervallen.
invasief carcinoom van de mamma stadium I of II (n = 1477)
invasief lobulair carcinoom (n = 191; 13%)
borstsparende operatie (n = 123; 64%)
invasief niet-lobulair carcinoom (n = 1286; 87%)
ablatio mammae (n = 68; 36%)
tweede operatie (n = 57; 46%)
borstsparende operatie (n = 877; 68%)
ablatio mammae (n = 409; 32%)
tweede operatie (n = 276; (32%)
conversie naar ablatio (n = 51; 41%)
re-excisie (n = 81; 9%)
re-excisie (n = 6; 5%)
2 re-excisies (n = 3; 0,3%)
conversie naar ablatio (n = 176; 20%)
re-excisie én ablatio (n = 16; 2%)
FIGUUR Behandeling wegens invasieve mammacarcinomen bij 1477 patiënten; 1998-2006.
2
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A56
kenmerk
aantal
leeftijd in jaren < 50 > 50 draadlokalisatie met draad zonder draad tumorgrootte < 2 cm > 2 cm
Voorspellende variabelen
21 102 48 75 69 54
Resultaten Van de 123 patiënten met invasief lobulair carcinoom die initieel borstsparend behandeld waren, zijn de kenmerken in tabel 1 terug te vinden. Frequentie van re-excisie en conversie naar ablatio mammae
Invasief lobulair carcinoom Bij 57 (46,3%) van de in opzet borstsparend geopereerde patiënten was een tweede operatie noodzakelijk (95%-BI: 33-59%). Bij 6 vond een re-excisie plaats (4,9%) en bij 51 (41,5%) werd tot een ablatio mammae besloten (zie de figuur). Invasief niet-lobulair carcinoom Bij de 877 patiënten met invasief niet-lobulair carcinoom was bij 276 patiënten (31,5%; 95%-BI: 26-37) een tweede operatie nodig; die betrof bij 81 patiënten een re-excisie (9,2%), bij 176 een ablatio mammae (20,1%), bij 16 een re-excisie gevolgd
Om na te gaan of de tumorvrije marge en de noodzaak voor een tweede operatie verband hielden met de variabelen leeftijd (< 50 jaar versus ≥ 50 jaar), draadlokalisatie (ja versus nee) en tumorgrootte (≤ 2 cm versus > 2 cm) werden 2-bij-2-tabellen gemaakt die met de χ2-toets werden beoordeeld. Een samenvatting van de gegevens staat in tabel 2. in de groep van 123 patiënten met een invasief lobulair carcinoom werden 2 kenmerken aan een nader onderzoek onderworpen: tumorvrije marge en noodzaak van een tweede operatie (tabel 2). Die kenmerken werden in verband gebracht met de variabelen ‘leeftijd’, ‘preoperatieve lokalisatie’ en ‘tumorgrootte’. In de groep van 123 patiënten met een invasief lobulair carcinoom was er bij 54 patiënten (44%) sprake van een tumorvrije marge en bij 57 van een tweede operatie. De onderzochte variabelen hadden alle een geen relatie met een tumorvrije marge of met het aantal tweede operaties.
Beschouwing De resultaten van dit onderzoek laten zien dat bij de interpretatie van cijfers over tweede operaties bij een borstsparende behandeling genuanceerd gedacht moet worden. De frequentie van een tweede operatie bij invasief lobulair carcinoom stadium I of II was in dit onderzoek 46,3 % tegenover 31,5 % bij invasief niet-lobulair carcinoom. Dit komt overeen met in de literatuur genoemde percentages: 17-63.7,8
TABEL 2 Verdeling van enkele variabelen in een groep van 123 patiënten met een invasief lobulair mammacarcinoom die werden behandeld met een borstsparende operatie, waarvan uitgelicht de groep met een tumorvrije marge en de groep die een tweede operatie moest ondergaan variabele
leeftijd in jaren < 50 > 50 draadlokalisatie ja nee* tumorgrootte < 2 cm > 2 cm
tumorvrije marge
tweede operatie
aantal patiënten beoordeeld (n = 54)
% met tumorvrije marge (95%-BI)
aantal patiënten beoordeeld (n = 57)
% met tweede operatie (95%-BI)
11 43
52 (23-82)) 42 (27-57)
12 45
57 (29-85) 44 (30-59)
16 38
33 (10-56) 51 (35-67)
27 30
56 (10-56) 40 (35-67)
32 21
46 (29-63) 40 (19-61)
30 27
44 (26-62) 51 (32-70)
*Alleen palpatie.
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A56
3
O ND ERZO EK
door een ablatio (1,8%) en bij 3 patiënten 2 maal een reexcisie (0,3%).
TABEL 1 Kenmerken van 123 patiënten met invasief lobulair mammacarcinoom
O ND ERZO EK
Hoewel wij zagen dat het aantal re-excisies bij lobulair carcinoom lager was dan bij ductaal carcinoom, namelijk 5% versus 9%, was het precentage conversie naar ablatio mammae juist hoger, namelijk 41% versus 20%. Omdat het hier een retrospectieve studie betreft kon niet in alle gevallen worden achterhaald wat de reden voor de ablatio was. In nauw en structureel overleg met de radiotherapeuten werd de beslissing genomen tot het verrichten van een re-excisie danwel ablatio. Hierbij valt te vermelden dat onduidelijkheid over de marge of een focaal nietvrije marge een reden is voor een tweede operatie. Mogelijk dat wij hiertoe in ons ziekenhuis sneller geneigd zijn dan over het algemeen gangbaar is. Bij ons wordt namelijk slechts bij uitzondering radiotherapie met ‘boost’ gegeven bij focaal niet-vrije snijranden, omdat we in dezen strikter zijn dan de richtlijn voorschrijft (www. cbo.nl/product/richtlijnen/folder20021023121843/rl_ mamma_08.pdf). Uit de literatuur blijkt verder dat jongere patiënten een lagere kans hebben op een vrije marge na de eerste lumpectomie. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat de chirurg bij jongere patiënten sterker streeft naar het behoud van borstweefsel.3 Voor alle resultaten geldt echter dat in de literatuur naar de gehele patiëntengroep met invasief mammacarcinoom gekeken wordt, in tegenstelling tot in dit onderzoek, waarbij we ook een omgekeerde trend waarnamen: patiënten onder de 50 jaar hadden een hogere kans op het krijgen van een vrije marge niet-significante: 52% versus 42% (verschil niet-significant). Wij zagen tevens een beter resultaat voor de tumorvrije marge als de lumpectomie met behulp van palpatie plaatsvond, versus met behulp van draadlokalisatie: 51% versus 33% (zie tabel 2). Ook in de literatuur wordt na draadlokalisatie bij ongeveer 43% een re-excisie beschreven.9,10 Overigens blijkt uit dit onderzoek dat kleinere preoperatief gelokaliseerde tumoren vaker samengingen met een vrije marge leidden dan grotere tumoren. De tumorgrootte speelt dus bij de draadlokalisatie geen verklarende rol. Kleine tumoren waren in ons dit onderzoek iets geschikter voor sparende therapie dan grotere tumoren. Dit komt overeen met gegevens uit de literatuur dat de tumorgrootte significant gerelateerd is aan de kans op een positieve marge.11 Uit de literatuur blijkt dat MRI veelbelovend is als het gaat om de beslissing of een patiënt in aanmerking komt voor een borstsparende operatie. 12 MRI heeft een hogere sensitiviteit bij het vaststellen van de uitlopers van mammatumoren, geeft een nauwkeurigere correlatie met de bij pathologisch onderzoek vastgestelde tumorgrootte en MRI-geleide draadlokalisaties geven betere resultaten in tumorvrije marge als het tumorweefsel echografisch niet of moeilijk detecteerbaar is.13,14,15 4
Eerder onderzoek toonde aan dat het aantal re-excisies daalde van 61% naar 34% indien de diagnose ‘carcinoom’ vóór de operatie histologisch was bevestigd.16 Dus voor het invasief lobulair carcinoom, dat klinisch en radiologisch moeilijk detecteerbaar is en waarbij juist een tumorvrije marge moeilijker te verkrijgen is dan bij invasief ductaal carcinoom, is de pre-operatieve diagnostiek ten aanzien van de tumorgrootte van groot belang. MRIonderzoek geeft een betere schatting van de tumorgrootte en is daarnaast sensitiever voor eventuele multifocaliteit. De door ons onderzochte voorspellende variabelen en het percentage re-excisies zijn niet te extrapoleren naar het invasief ductaal carcinoom. Het staat ter discussie of de door de Inspectie voor de Gezondheidszorg gestelde norm van maximaal 10% re-excisies na een borstsparende ingreep reëel is voor het invasief lobulair carcinoom (www.igz.nl/publicaties/jaarrapportages/ziekenhuizen/ resultaat-telt-2007).16 Ook van de nieuwe norm van 20% van het Nationaal Borstkankeroverleg Nederland (NABON) moet men zich afvragen of die voor het invasief lobulair carcinoom wel moet gelden (www.nvz-zie kenhuizen.nl/content.jsp?objectid=35675). Zoals reeds eerder beargumenteerd is het niet nastrevenswaardig om deze 10% te halen door minder re-excisies uit te gaan voeren. Het is echter van belang risicofactoren voor krappe marges vast te stellen omdat anticipatie zal leiden tot minder heroperaties.
Conclusie Uit ons onderzoek blijkt een hoog percentage tweede operaties bij de in opzet sparende behandeling van patiënten met een invasief lobulair carcinoom. Dit laat zien dat genuanceerd gedacht moet worden over aanbevelingen ten aanzien van te accepteren tweede borstoperaties. Wij denken dat in het streven naar het minimali-
▼ Leerpunten ▼ • Bij invasief lobulair mammacarcinoom is het lastig om een vrije marge te verkrijgen na borstsparende chirurgie, doordat de tumorgrenzen moeilijk te vinden zijn. • De frequentie van een tweede operatie bij invasief lobulair carcinoom was in een retrospectief onderzoek hoger dan bij invasief niet-lobulair carcinoom. • Als men uit kwaliteitsoverwegingen zou willen komen tot een percentage te accepteren tweede operaties bij patiënten na een eerdere borstsparende behandeling, zou men een onderscheid moeten aanbrengen tussen invasieve lobulaire en invasieve niet-lobulaire mammacarcinomen.
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A56
Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 1 juni 2009
O ND ERZO EK
seren van het aantal ingrepen, preoperatief optimale informatie over de uitgebreidheid van de tumor gewenst is. Betere beeldvorming (MRI) en preoperatief histologisch onderzoek zullen naar verwachting de re-excisiefrequentie bij het lobulair carcinoom kunnen terugbrengen. Anderzijds zal in de voorlichting van de patiënt openheid betracht moeten worden over het risico van een tweede borstoperatie in relatie tot de preoperatieve diagnose.
Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:A56
> Meer op www.ntvg.nl/onderzoek ●
Literatuur 1
Taghian A, Mohiuddin M, Jagsi R, Goldberg S, Ceilley E, Powell S.
10 Florentine BD, Kirsch D, Carroll-Johnson RM, Senofsky G. Conservative excision of wire-bracketed breast carcinomas: a community hospital’s
Current perceptions regarding surgical margin status after breast-
experience. Breast J. 2004;10:398-404.
conserving therapy. Ann Surg. 2005;241:629-639. 2
Valdes EK, Boolbol SK, Cohen JM, Feldman SM. Intra-operative touch preparation cytology; does it have a role in re-excision lumpectomy? Ann Dillon MF, Hill AD, Fleming FJ, O’Doherty A, Quinn CM, McDermott EW, et al. Identifying patients at risk of compromised margins following breast conservation for lobular carcinoma. Am J Surg. 2006;191:201-205.
4
5
Espié M, Hocini H, Cuvier C, Giacchetti S, Bourstyn E, de Roquancourt
2004;182:473-480. 13 Mann RM, Veltman J, Barentsz JO, Wobbes T, Blickman JG, Boetes C. tumor extent in invasive lobular carcinoma of the breast. Eur J Surg
Krecke KN, Gisvold JJ. Invasive lobular carcinoma of the breast:
Oncol. 2008;34:135-142. 14 Hata T, Takahashi H, Watanabe K, Takahashi M, Taguchi K, Itoh T, et al.
patients. AJR Am J Roentgenol. 1993;161:957-960.
Magnetic resonance imaging for preoperative evaluation of breast cancer:
Cellini C, Huston TL, Martins D, Christos P, Carson J, Kemper S, et al.
a comparative study with mammography and ultrasonography. J Am Coll Surg. 2004;198:190-197. 15 Wallace AM, Daniel BL, Jeffrey SS, Birdwell RL, Nowels KW, Dirbas FM,
2005;189:662-666.
et al. Rates of reexcisions for breast cancer after magnetic resonance
van den Broek N, van der Sangen MJ, van de Poll-Franse LV, van Beek
imaging-guided bracket wire localization. J Am Coll Surg. 2005;200:527-
MW, Nieuwenhuijzen GA, Voogd AC. Margin status and the risk of local recurrence after breast-conserving treatment of lobular breast cancer.
9
reexcision surgery in patients with breast cancer. AJR Am J Roentgenol.
The value of MRI compared to mammography in the assessment of
residual disease following breast conserving surgery. Am J Surg.
8
12 Lee JM, Orel SG, Czerniecki BJ, Solin LJ, Schnall MD. MRI before
Gynecol Obstet Fertil. 2006;34:3-7.
Multiple re-excisions versus mastectomy in patients with persistent
7
Lumpectomy margins are affected by tumor size and histologic subtype
A. Invasive lobular carcinoma of the breast: diagnosis and evolution.
Mammographic findings and extent of the disease at diagnosis in 184 6
Chagpar AB, Martin RC 2nd, Hagendoorn LJ, Chao C, McMasters KM. but not by biopsy technique. Am J Surg. 2004;188:399–402.
Surg Onc. 2007;14:1045-1050. 3
11
537 16 M.C. Smitt , K. Horst. Association of clinical and pathological variables
Breast Cancer Res Treat. 2007;105:63-68.
with lumpectomy surgical margin status after preoperative diagnosis or
Hussien M, Lioe TF, Finnegan J, Spence RA. Surgical treatment for
excisional biopsy of invasive breast cancer. Ann Surg Oncol.
invasive lobular carcinoma of the breast. Breast. 2003;12:23-35.
2007;14:1040-1044.
Nadeem R, Chagla LS, Harris O, Desmond S, Thind R, Titterrell C, et al. Occult breast lesions: a comparison between radioguided occult lesion localization (ROLL) vs. wire-guided lumpectomy (WGL). Breast. 2005;14:283-289.
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A56
5
