voor de urineproductie van een kind. Als het kind rustig en tevreden lijkt, kan dit zowel een teken zijn van voldoende, maar ook van onvoldoende inname. Wanneer op basis van dagelijks wegen van een borstgevoede pasgeborene blijkt dat een kind na de geboorte meer dan 5% van zijn of haar gewicht verliest, is een aanpassing aangewezen, bijvoorbeeld in de vorm van frequentere borstvoeding. Bij een gewichtsverlies van meer dan 10% is bijvoeding in vele gevallen – soms slechts tijdelijk – noodzakelijk.
2
3
4
5
6
Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. 7
abstract Breast-feeding sometimes insufficient during the first few days after birth. – Two newborn infants that were receiving breastfeeding were admitted to hospital for drowsiness and jaundice on the 6th and 4th day of life, respectively; these were a male infant that had been yellow since the very first day and a female infant that did not grasp the breast properly. Both recovered thanks to phototherapy and the administration of extra fluids. Seven days after discharge, the female infant was readmitted for the same symptoms, after which the breast-feeding was found to be insufficient and the infant was put on bottle-feeding. In infants that are being breast-fed, insufficient intake can result in dehydration with all of its consequences. Such insufficient intake may be difficult to recognise. Weight loss greater than 5% implies that more frequent feeding is necessary and a loss of more than 10% may mean that supplementary feeding is necessary, albeit temporarily.
8
9 10 11
12 13
14 15 16
1
literatuur Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). IGZ-bulletin Voeding van zuigelingen en peuters; uitgangspunten voor de voedingsadvisering voor kinderen van 0-4 jaar. Den Haag: IGZ; 1999.
Blomquist HK, Jonsbo F, Serenius F, Persson LA. Supplementary feeding in the maternity ward shortens the duration of breast feeding. Acta Paediatr 1994;83:1122-6. Hörnell A, Hofvander MD, Kylberg E. Solids and formula: association with pattern and duration of breastfeeding. Pediatrics 2001; 107:1-7. Martin Calama J, Bunuel J, Valero MT, Labay M, Lasarte JJ, Valle F, et al. The effect of feeding glucose water to breastfeeding newborns on weight, body temperature, blood glucose and breastfeeding duration. J Hum Lact 1997;13:209-13. Hill PD, Humenick SS, Brennan ML, Woolley D. Does early supplementation affect long-term breastfeeding? Clin Pediatr 1997;36: 345-50. Heide PA van der, Toet MC, Diemen-Steenvoorde JAAM van, Renardel de Lavalette PAWA, Jonge GA de. Hypertone dehydratie bij ‘stille’ ondervoeding aan de borst. Ned Tijdschr Geneeskd 1998;142:993-5. Oddie S, Richmond S, Coulthard M. Hypernatraemic dehydration and breast feeding: a population study. Arch Dis Child 2001;85: 318-20. Manganaro R, Mami C, Marrone T, Marseglia L, Gemelli M. Incidence of dehydration and hypernatremia in exclusively breastfed infants. J Pediatr 2001;139:673-5. Laing IA, Wong CM. Hypernatraemia in the first few days: is the incidence rising? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2002;87:F158-62. Moore AM, Perlman M. Symptomatic hypoglycemia in otherwise healthy, breastfed term newborns. Pediatrics 1999;103:837-9. Tanzer F, Yazar N, Yazar H, Icagasioglu D. Blood glucose levels and hypoglycaemia in full term neonates during the first 48 hours of life. J Trop Pediatr 1997;43:58-60. Gartner LM, Herschel M. Jaundice and breastfeeding. Pediatr Clin North Am 2001;48:389-99. Soorani-Lunsing I, Woltil HA, Hadders-Algra M. Are moderate degrees of hyperbilirubinemia in healthy term neonates really safe for the brain? Pediatr Res 2001;50:701-5. Bertini G, Dani C, Tronchin M, Rubaltelli FF. Is breastfeeding really favoring early neonatal jaundice? Pediatrics 2001;107:E41. Gourley GR. Breast-feeding, neonatal jaundice and kernicterus. Semin Neonatol 2002;7:135-41. Wagen A van der, Okken A, Zweens J, Zijlstra WG. Composition of postnatal weight loss and subsequent weight gain in small for date newborn infants. Acta Paediatr Scand 1985;74:57-61. Aanvaard op 10 juni 2003
Capita selecta
Behandeling van het obstructieve slaapapneusyndroom bij volwassenen a.hoekema, p.j.wijkstra, c.t.buiter, j.h.van der hoeven, a.f.meinesz en l.g.m.de bont Het obstructieve slaapapneusyndroom (OSAS) is een slaapafhankelijke ademhalingsstoornis die wordt gekenmerkt door intensief snurken en obstructies van de bovenste luchtweg tijdens de slaap.1 De luchtwegobstrucAcademisch Ziekenhuis, Postbus 30.001, 9700 RB Groningen. Afd. Mondziekten, Kaakchirurgie en Bijzondere Tandheelkunde: drs.A.Hoekema, tandarts; prof.dr.L.G.M.de Bont, kaakchirurg. Afd. Longziekten/Centrum voor Thuisbeademing: dr.P.J.Wijkstra en mw.A.F.Meinesz, longartsen. Afd. Keel-, Neus- en Oorheelkunde: dr.C.T.Buiter, kno-arts. Afd. Neurologie/Klinische Neurofysiologie: dr.J.H.van der Hoeven, klinisch neurofysioloog. Correspondentieadres: drs.A.Hoekema (
[email protected]).
Samenvatting: zie volgende bladzijde.
ties resulteren in een reductie (hypopneu) of complete onderbreking (apneu) van de ademhaling en een zuurstofsaturatiedaling in het bloed. Het hervatten van de ademhaling gaat veelal gepaard met kortstondige ontwaakreacties (‘arousals’), die cumulatief resulteren in een gefragmenteerde slaap en een afname van REMen diepe non-REM-slaap. Deze kwalitatief inefficiënte slaap heeft tot gevolg dat de patiënten overdag vaak last hebben van overmatige slaperigheid. Het cognitief funcNed Tijdschr Geneeskd 2003 6 december;147(49)
2407
samenvatting – Voor de behandeling van patiënten met het obstructieve slaapapneusyndroom (OSAS) zijn conservatieve maatregelen en het verhelpen van behandelbare passagestoornissen in de bovenste luchtweg de eerste keuze. – Als deze maatregelen niet effectief of niet van toepassing zijn, worden OSAS-patiënten bij voorkeur behandeld met continue positieve luchtwegdruk (CPAP). – Chirurgische interventies worden vooralsnog alleen overwogen indien niet-chirurgische behandelingen niet succesvol zijn. – Farmacologische behandeling van OSAS is in de regel alleen geïndiceerd als aanvulling in specifieke gevallen. – Intraorale apparaten zijn van waarde gebleken bij de behandeling van OSAS en zijn in de toekomst bij specifieke patiëntengroepen mogelijk een goed alternatief voor CPAP.
tioneren en de kwaliteit van leven kunnen hierdoor verminderen en er bestaat een toegenomen kans op (onder andere verkeersgerelateerde) ongevallen.2 Door een toename van de cardiale belasting en sympathische activiteit tijdens de slaap bestaat er bovendien een verhoogd risico op cardiovasculaire aandoeningen.3 Prevalentie, risicofactoren en differentiële diagnose van OSAS zijn in tabel 1 samengevat.4-6 TABEL 1. Prevalentie, risicofactoren en differentiële diagnose van het obstructieve slaapapneusyndroom (OSAS)
prevalentie buitenland: 1-4% van de volwassen bevolking van middelbare leeftijd4 patiënten met niet-gediagnosticeerd OSAS: geschat op 80-90% van de personen die voldoen aan de diagnostische criteria voor OSAS4 Nederland: minimaal 0,45% bij mannen van 35 jaar of ouder5 risicofactoren4 obesitas manlijk geslacht menopauze middelbare tot oudere leeftijd anatomische afwijkingen: craniofaciale afwijkingen, macroglossie, tonsillaire hypertrofie, persisterend oedeem van de uvula neuspassagestoornis: neusseptumdeviatie, neuspoliepen, conchahypertrofie, persisterend adenoïd, alaire insufficiëntie, acute infectie, chronische sinusitiden endocriene afwijkingen: hypothyreoïdie, acromegalie, Cushing-syndroom familiair vóórkomen van OSAS intoxicaties: alcohol, roken, medicamenten (opiaten, sedativa, benzodiazepinen) differentiële diagnose6 snurken chronische hypoventilatiesyndromen centraal slaapapneusyndroom Cheyne-Stokes-ademhalingspatroon narcolepsie chronische slaapdeprivatie (door verschillende oorzaken) syndroom van periodieke beenbewegingen tijdens de slaap overmatig alcohol- of druggebruik
2408
Ned Tijdschr Geneeskd 2003 6 december;147(49)
Nachtelijke polysomnografie wordt beschouwd als het standaarddiagnosticum bij OSAS.7 Daarbij worden, naast een uitgebreide EEG-registratie, het ademhalingspatroon, de zuurstofsaturatie, het snurkgeluid en de slaaphouding gemeten en wordt een ECG gemaakt. De ernst van OSAS wordt meestal uitgedrukt in de apneuhypopneu-index (AHI), gedefinieerd als het gemiddelde aantal apneus en hypopneus per uur slaap; de apneuindex (AI) is het gemiddelde aantal apneus per uur slaap. Volgens de CBO-richtlijn kan bij OSAS-gerelateerde klachten de diagnose worden gesteld bij een AHI groter dan 15 of bij een AI groter dan 10.8 De beslissing om tot behandeling over te gaan dient altijd te worden genomen in relatie met bestaande (overmatige slaperigheid) of dreigende gezondheidsschade (bijvoorbeeld cardiovasculaire complicaties). In dit overzichtsartikel beschrijven wij de behandelingsmethoden voor OSAS bij volwassenen. conservatieve maatregelen De belangrijke rol van obesitas bij het ontstaan van OSAS wordt bevestigd door de positieve effecten van gewichtsreductie.9 Positieve effecten worden ook beschreven bij het slapen in een halfzittende houding en na het conditioneren van een andere slaaphouding dan rugligging, bijvoorbeeld door een tennisbal in de rugzijde van de pyjama te naaien.10 Voorts wordt van bepaalde genotmiddelen en medicamenten beschreven dat ze van invloed kunnen zijn op het ontstaan van bovensteluchtwegobstructies tijdens de slaap (tabel 2).7 Omdat slaapdeprivatie OSAS bevordert, is het stimuleren van een goede slaaphygiëne aanbevelenswaardig (adviezen zijn te vinden in het Farmacotherapeutisch kompas).11 Hoewel conservatieve maatregelen verdere behandeling van OSAS meestal niet overbodig maken, vergemakkelijken ze vaak wel de vervolgbehandeling. continue positieve luchtwegdruk Als conservatieve maatregelen onvoldoende effectief zijn of niet toegepast kunnen worden, worden OSASpatiënten bij voorkeur behandeld met continue positieve luchtwegdruk (CPAP).12 CPAP werkt door middel van een instelbare continue positieve luchtdruk, die doorgaans via een neusmasker wordt toegediend. Het werkingsmechanisme van CPAP berust op het pneumatisch ‘spalken’ van de segmenten van de bovenste luchtweg die dreigen te collaberen tijdens de slaap (figuur 1).13 Voordat met het instellen van de juiste druk (‘titratie’) wordt begonnen, dient de neuspassage van de patiënt gecontroleerd en indien nodig verbeterd te worden.14 Hoewel duidelijke criteria voor CPAP-titratie ontbreken, wordt gesteld dat er bij een optimale CPAPinstelling nauwelijks meer apneus, hypopneus en desaturaties aanwezig zijn en dat de patiënten een genormaliseerde slaapopbouw vertonen.14 Aangezien na het staken van de therapie het OSAS snel recidiveert, wordt CPAP in de meeste gevallen beschouwd als een levenslange behandeling.15 Gewichtstoename of alcoholgebruik kunnen, door het predisponerende effect voor luchtwegobstructie, tot gevolg hebben dat de ingestelde
2. Behandelmogelijkheden bij het obstructieve slaapapneusyndroom TABEL
conservatieve maatregelen gewichtsreductie reguleren van de slaaphouding (bijvoorbeeld overgaan op slapen in zijligging) detoxificatiebeleid: alcohol, roken, medicamenten (opiaten, sedativa, benzodiazepinen) slaaphygiënische maatregelen11 medische technieken continue positieve luchtwegdruk (CPAP) ‘bi-level positive airway pressure’ (BiPAP) intraoraal apparaat: mandibulair repositieapparaat, tongrepositieapparaat overige: nasofaryngeale intubatie, nasale dilatator, stimulatie van N. hypoglossus chirurgische interventies chirurgische behandeling van anatomische afwijking of neuspassagestoornis uvulopalatofaryngoplastiek kaakchirurgische ingrepen, onder andere bimaxillaire osteotomie tracheotomie recente ontwikkelingen: somnoplastiek (gecontroleerde littekenvorming door zogenoemde coblatietherapie van tongbasis of palatum molle), ‘repose’-systeem (tongbasissuspensie met behulp van een onoplosbare hechting) chirurgische behandeling van obesitas farmacotherapie antidepressiva: tricyclische antidepressiva, specifieke serotonineheropnameremmers overige: stimulantia (modafinil), hormoonpreparaten (medroxyprogesteron), behandeling van endocriene aandoeningen zoals hypothyreoïdie en acromegalie
CPAP-druk niet (meer) toereikend is.16 Recent ontwikkelde auto-CPAP-systemen kunnen de luchtdruk continu aanpassen aan de op een bepaald moment van de slaap benodigde druk.14 Routinematig gebruik van auto-CPAP is vooralsnog niet geïndiceerd, aangezien de meerwaarde en het indicatiegebied nog onduidelijk zijn.7 14 Als gevolg van de behandeling met CPAP verminderen in de meeste gevallen de overmatige slaperigheid en de depressiviteitsklachten en neemt de kwaliteit van le-
a
ven van patiënten aanzienlijk toe.12 Over het effect van CPAP op cardiovasculaire aandoeningen bestaat nog veel verschil van inzicht.12 Een positief effect van CPAP op hypertensie wordt het meest eenduidig beschreven.17 Indien CPAP niet succesvol is of wanneer een zeer hoge CPAP-druk noodzakelijk blijkt, kan CPAP met een verlaagde expiratoire druk geïndiceerd zijn (‘bi-level positive airway pressure’; BiPAP).14 Neveneffecten bij CPAP-gebruik, hoewel zelden ernstig, worden frequent in het begin van de behandeling gezien.18 Naast het mogelijke ongemak voor de patiënt en diens partner zijn de klachten meestal gerelateerd aan het (neus)masker. Het optimaliseren van de pasvorm van het masker is dan ook cruciaal voor het slagen van de behandeling. Bovendien kunnen als gevolg van de continue overdruk klachten als neusverstopping, rinorroe of mucosale droogheid ontstaan. Deze klachten kunnen in het algemeen goed worden behandeld met antihistaminica, inhalatiesteroïden en/of (verwarmde) bevochtiging van de ingeademde lucht.7 18 Volgens de huidige inzichten geniet behandeling met CPAP de voorkeur bij matige tot ernstige vormen van OSAS.12 Bij patiënten met een geringe tot matige OSAS kan een gebrek aan therapietrouw echter een aanzienlijk probleem zijn.19 Goede begeleiding in de beginfase en behandeling van neveneffecten kunnen de therapietrouw van patiënten verbeteren.14 Wanneer CPAP of non-invasieve beademing met BiPAP bij een acute en levensbedreigende OSAS niet op korte termijn effectief is, dient het intuberen van de patiënt of een tracheotomie te worden overwogen.14 Medische technieken anders dan CPAP of intraorale apparaten (zie verder) worden zelden toegepast bij de behandeling van OSAS. chirurgische interventies Chirurgische interventies worden in de regel pas overwogen indien niet-chirurgische behandelingen falen. Evidente anatomische afwijkingen in de bovenste luchtweg zijn een uitzondering op deze regel (zie tabel 1). Zo kan tonsillaire hypertrofie of een septumdeviatie, indien het luchtweglumen hierdoor wordt gecompromitteerd, ope-
--- - --
+ ++
b
c
+
+ + +
+ + + + + +
figuur 1. (a) Patiënt met een continue-positieve-luchtwegdruk(CPAP)-apparaat (met neusmasker) in bed; (b en c) schematische voorstelling van het werkingsmechanisme van CPAP: (b) collaberen van de bovenste luchtweg ter hoogte van het palatumtongbasisniveau als gevolg van een negatieve inspiratoire druk; (c) voorkómen van luchtwegobstructie door het pneumatisch ‘spalken’ van de bovenste luchtweg met behulp van CPAP. Ned Tijdschr Geneeskd 2003 6 december;147(49)
2409
ratief worden behandeld.20 Bovendien kan een obstructie of gestoorde passage van de neus een risicofactor voor OSAS zijn (zie tabel 1).4 Ondanks het feit dat een chirurgische verbetering van de neuspassage vaak als ondersteunende therapie voor OSAS wordt beschouwd, dient deze ingreep vanwege het positieve effect op de vervolgbehandeling altijd te worden overwogen.21 De uvulopalatofaryngoplastiek omvat een resectie van de uvula en het achterste deel van het palatum molle, het aanpassen van de contouren van de voorste en achterste farynxboog en excisie van de tonsillen (indien aanwezig). Deze ingreep is waarschijnlijk de meest uitgevoerde chirurgische ingreep bij snurken, maar is bij slechts 40% van de OSAS-patiënten succesvol.21 Bovendien bestaat er een grote kans op recidief na een initieel succesvolle behandeling.22 Hoewel ten aanzien van verschillende kaakchirurgische ingrepen positieve resultaten worden gerapporteerd, kunnen hieruit geen algemene conclusies worden afgeleid, aangezien deze niet door gerandomiseerde studies zijn bevestigd.7 Tracheotomie is tot nog toe de effectiefste chirurgische ingreep bij de behandeling van OSAS, maar kent aanzienlijke comorbiditeit.20 Vanwege de geringe ervaring met andere chirurgische ingrepen bij OSAS (zie tabel 2) zijn dergelijke ingrepen vooralsnog niet of hooguit in geselecteerde gevallen geïndiceerd. farmacologische therapie Verschillende farmaca zijn bij de behandeling van OSAS toegepast (zie tabel 2). Zo is het gebruik van tricyclische antidepressiva en specifieke serotonineheropnameremmers in individuele gevallen succesvol gebleken. Een algemene toepassing bij OSAS-patiënten wordt echter met name beperkt door de anticholinergi-
a
sche effecten en matige effectiviteit van deze medicamenten.23 De medicamenteuze behandeling van OSAS is vooral geïndiceerd als aanvullende therapie in specifieke gevallen (zie tabel 2). intraorale apparaten De toepassing van een zogenaamde ‘oral appliance’ (OA) is van aanvullende waarde gebleken bij de behandeling van zowel snurken als OSAS.24 OA’s zijn intraoraal gedragen voorzieningen die door het verplaatsen van de mandibula, de tong en faryngeale structuren de luchtwegdoorgankelijkheid kunnen beïnvloeden. Er kunnen meerdere typen worden onderscheiden (zie tabel 2). Het mandibulaire repositieapparaat wordt verreweg het meest toegepast. Dit apparaat fixeert de onderkaak door middel van een dentaal verankerde beugel in een ventrale stand (figuur 2).24 Het effect van een OA is waarschijnlijk grotendeels toe te schrijven aan een verruiming van de bovenste luchtweg tijdens de slaap. Daarnaast kunnen stimulatie van specifieke spiergroepen en een stabiliserende werking van de apparatuur op het hyoïd en de mandibula de neiging tot collaberen van de luchtweg doen verminderen.25 Patiënten met geringe tot matige OSAS blijken in 50-70% van de gevallen succesvol met een OA te kunnen worden behandeld.24 Uit enkele trials met gekruiste opzet waarin een OA met CPAP is vergeleken, is gebleken dat symptomen en kwaliteit van leven bij beide behandelingen in gelijke mate verbeteren.26 CPAP resulteert gemiddeld in een sterkere verbetering van respiratoire en slaapgerelateerde variabelen, zoals de AHI.26 Veel patiënten prefereren echter OA-therapie boven CPAP.12 OA-therapie is niet alleen succesvoller gebleken dan een uvulopalatofaryngoplastiek,26 maar is vaak
b
figuur 2. Voorbeeld van een mandibulair repositieapparaat voor de behandeling van snurken en het obstructieve slaapapneusyndroom: (a) het apparaat zoals dit door het tandtechnisch laboratorium naar aanleiding van gebitsafdrukken wordt afgeleverd; (b) het intraoraal gedragen mandibulaire repositieapparaat, dat de onderkaak in een ventrale stand fixeert. 2410
Ned Tijdschr Geneeskd 2003 6 december;147(49)
zelfs succesvol na het falen van deze ingreep.27 Aangezien een verbetering van het klachtenbeeld niet impliceert dat bijvoorbeeld het aantal apneus en hypopneus is genormaliseerd, is poly(somno)grafische controle van het behandeleffect altijd geïndiceerd.25 De neveneffecten bij OA-gebruik blijven in het begin meestal beperkt tot hypersalivatie of juist een droge mond, en gevoeligheid van kauwspieren, kaakgewrichten en tanden of kiezen.28 In de loop van de behandeling verdwijnen deze klachten meestal.25 Over de precieze gevolgen van OA-therapie op langere termijn is nog weinig bekend. Een mandibulair repositieapparaat is gecontraïndiceerd in geval van onvoldoende mondopening of protrusiecapaciteit van de onderkaak, en wanneer de dentitie of het parodontium van patiënten niet in een voldoende gezonde staat verkeert. Relatieve contraindicaties zijn ‘actieve’ kaakgewrichtsklachten, te weinig aanwezige tanden en kiezen voor ‘verankering’ van de apparatuur of ernstig tandenknarsen. Volgens een door de American Sleep Disorders Association opgestelde richtlijn is het gebruik van een OA geïndiceerd bij patiënten met geringe OSAS na falen van conservatieve maatregelen, en bij een matige tot ernstige OSAS wanneer CPAP niet wordt getolereerd en een chirurgische ingreep niet mogelijk of niet gewenst is.28 Dit indicatiegebied zal naar verwachting worden verruimd, aangezien OA-therapie ook bij matige tot ernstige OSAS in veel gevallen succesvol blijkt te zijn.26 Bij de behandeling met een OA zijn begeleiding en evaluatie door een inhoudsdeskundige tandarts gewenst.
– Surgical interventions should only be considered after failure of non-surgical treatment modalities. – Pharmacological management of OSAS is usually only indicated as a form of supplementary treatment in specific patients. – Oral-appliance therapy appears to be of value in the management of OSAS and, in specific groups of patients, seems likely to offer a good alternative to CPAP in the future.
1 2
3
4
5
6
7 8
9
conclusie Wanneer conservatieve maatregelen en correcties van anatomische afwijkingen in de bovenste luchtweg niet effectief of niet van toepassing zijn, is CPAP de huidige evidence-based standaard voor de behandeling van OSAS. CPAP kent echter veel neveneffecten, waardoor de therapietrouw en de mate van acceptatie, met name bij de lichtere varianten van de aandoening, nogal eens te wensen overlaten. OA’s zijn tegen deze achtergrond mogelijk een goed alternatief. Voordat de definitieve plaats voor deze vorm van behandelen kan worden bepaald, is meer onderzoek naar het indicatiegebied, de therapietrouw en de (neven)effecten op lange termijn gewenst. Dr.B.Stegenga, kaakchirurg, gaf advies tijdens de voorbereiding van het manuscript. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
10
11 12
13
14
15
16
17
abstract Treatment of the obstructive sleep-apnoea syndrome in adults – When treating the obstructive sleep-apnoea syndrome (OSAS), conservative management and the correction of treatable stenoses in the upper airway should be considered first. – If these measures are neither effective nor applicable, then continuous positive airway pressure (CPAP) is the preferred treatment.
18
19
literatuur Keimpema ARJ van, Vries N de, Visscher F. Het apnoesyndroom bij volwassenen. Ned Tijdschr Geneeskd 1990;134:895-9. Teran-Santos J, Jimenez-Gomez A, Cordero-Guevara J. The association between sleep apnea and the risk of traffic accidents. N Engl J Med 1999;340:847-51. Shahar E, Whitney CW, Redline S, Lee ET, Newman AB, Javier Nieto F, et al. Sleep-disordered breathing and cardiovascular disease: cross-sectional results of the Sleep Heart Health Study. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:19-25. Young TB, Peppard P. Epidemiology of obstructive sleep apnea. In: McNicholas WT, Phillipson EA, editors. Breathing disorders in sleep. Londen: Saunders; 2002. p. 31-43. Knuistingh Neven A, Middelkoop HA, Kemp B, Kamphuisen HA, Springer MP. The prevalence of clinically significant sleep apnoea syndrome in the Netherlands. Thorax 1998;53:638-42. Sleep-related breathing disorders in adults: recommendations for syndrome definition and measurement techniques in clinical research. The report of an American Academy of Sleep Medicine Task Force. Sleep 1999;22:667-89. Malhotra A, White DP. Obstructive sleep apnoea. Lancet 2002;360: 237-45. Eijsvogel MMM, Declerck AC, Meulen FW van der. Overzicht van diagnostiek en behandeling. In: Groen JHM de, Keimpema ARJ van, Meulen FW van der, redacteuren. Diagnostiek en behandeling van het obstructieve slaapapneusyndroom (OSAS) (bij volwassenen). Utrecht: Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO; 2001. p. 45-56. Peppard PE, Young T, Palta M, Dempsey J, Skatrud J. Longitudinal study of moderate weight change and sleep-disordered breathing. JAMA 2000;284:3015-21. Neill AM, Angus SM, Sajkov D, McEvoy RD. Effects of sleep posture on upper airway stability in patients with obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 1997;155:199-204. Loenen AC, redacteur. Farmacotherapeutisch kompas 2003. Amstelveen: College voor zorgverzekeringen; 2003. p. 51-4. White J, Cates C, Wright J. Continuous positive airways pressure for obstructive sleep apnoea [Cochrane review]. The Cochrane Library. Issue 2. Oxford: Update Software; 2002. Sullivan CE, Issa FG, Berthon-Jones M, Eves L. Reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure applied through the nares. Lancet 1981;1(8225):862-5. Keimpema ARJ van, Groen JHM de. Behandeling met nasale CPAP. In: Groen JHM de, Keimpema ARJ van, Meulen FW van der, redacteuren. Diagnostiek en behandeling van het obstructieve slaapapneusyndroom (OSAS) (bij volwassenen). Utrecht: Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO; 2001. p. 90-108. Kribbs NB, Pack AI, Kline LR, Getsy JE, Schuett JS, Henry JN, et al. Effects of one night without nasal CPAP treatment on sleep and sleepiness in patients with obstructive sleep apnea. Am Rev Respir Dis 1993;147:1162-8. Miljeteig H, Hoffstein V. Determinants of continuous positive airway pressure level for treatment of obstructive sleep apnea. Am Rev Respir Dis 1993;147(6 Pt 1):1526-30. Malhotra A, Ayas NT, Epstein LJ. The art and science of continuous positive airway pressure therapy in obstructive sleep apnea. Curr Opin Pulm Med 2000;6:490-5. Hoffstein V, Viner S, Mateika S, Conway J. Treatment of obstructive sleep apnea with nasal continuous positive airway pressure. Patient compliance, perception of benefits, and side effects. Am Rev Respir Dis 1992;145(4 Pt 1):841-5. Kribbs NB, Pack AI, Kline LR, Smith PL, Schwartz AP, Schubert NM, et al. Objective measurement of patterns of nasal CPAP use by patients with obstructive sleep apnea. Am Rev Respir Dis 1993;147: 887-95.
Ned Tijdschr Geneeskd 2003 6 december;147(49)
2411
20
21
22
23
Meulen FW van der, Manni JJ, Poublon RML. Chirurgische en prosthetische behandeling. In: Groen JHM de, Keimpema ARJ van, Meulen FW van der, redacteuren. Diagnostiek en behandeling van het obstructieve slaapapneusyndroom (OSAS) (bij volwassenen). Utrecht: Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO; 2001. p. 109-23. Sher AE, Schechtman KB, Piccirillo JF. The efficacy of surgical modifications of the upper airway in adults with obstructive sleep apnea syndrome. Sleep 1996;19:156-77. Janson C, Gislason T, Bengtsson H, Eriksson G, Lindberg E, Lindholm CE, et al. Long-term follow-up of patients with obstructive sleep apnea treated with uvulopalatopharyngoplasty. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1997;123:257-62. Hedner J, Grote L. Pharmacological therapy of sleep apnea. In: McNicholas WT, Phillipson EA, editors. Breathing disorders in sleep. Londen: Saunders; 2002. p. 149-56.
24
25 26
27
28
Schmidt-Nowara W, Lowe A, Wiegand L, Cartwright R, PerezGuerra F, Menn S. Oral appliances for the treatment of snoring and obstructive sleep apnea: a review. Sleep 1995;18:501-10. Loube DI. Oral appliance treatment for obstructive sleep apnea. Clin Pulm Med 1998;5:124-8. Hoekema A, Stegenga B, Bont LGM de. Efficacy and co-morbidity of oral appliances in the treatment of obstructive sleep apneahypopnea: a systematic review. Crit Rev Oral Biol Med [ter perse]. Millman RP, Rosenberg CL, Carlisle CC, Kramer NR, et al. The efficacy of oral appliances in the treatment of persistent sleep apnea after uvulopalatopharyngoplasty. Chest 1998;113:992-6. American Sleep Disorders Association. Practice parameters for the treatment of snoring and obstructive sleep apnea with oral appliances. Sleep 1995;18:511-3. Aanvaard op 9 juli 2003
Capita selecta
Chronische longziekte van de pasgeborene; pathofysiologie en behandeling na de eerste levensweken e.j.l.e.vrijlandt, e.j.duiverman en a.f.bos De term ‘chronische longziekte van de pasgeborene’ (CLD), vroeger ook wel ‘bronchopulmonale dysplasie’ genoemd, wordt gebruikt om een ziekte te beschrijven die ontstaat tijdens intensieve therapie voor respiratoire problemen bij premature pasgeborenen. Oorspronkelijk sprak men van CLD bij zuurstofafhankelijkheid op de leeftijd van 28 dagen post partum.1 Nu wordt vaker gekozen voor een andere definitie, die een betere indicatie geeft voor de prognose van longafwijkingen op latere leeftijd. Volgens deze definitie is er sprake van CLD wanneer een pasgeborene op de leeftijd van 36 weken na de laatste menstruatie van de moeder nog zuurstofafhankelijk is, terwijl er bovendien specifieke afwijkingen te zien zijn op de thoraxfoto, zoals hyperinflatie, reticulaire tekening, fibrose, atelectase of emfysemateuze afwijkingen.2 De prevalentie van CLD wordt geschat op 15 à 20% van alle te vroeg geborenen jonger dan 30 weken.3 Elk jaar treft dit ziektebeeld in Nederland enkele honderden patiënten. Een klein percentage van hen overlijdt, en de meesten overleven met verschijnselen van chronisch longlijden. Meestal ontstaat de CLD in aansluiting aan een idiopathisch ‘respiratory distress’-syndroom (IRDS), een ziektebeeld waarvan inmiddels duidelijk is dat het veroorzaakt wordt door structurele onrijpheid van de longen en gebrek aan surfactant. Hierbij heeft de ernstigste vorm van IRDS de meeste kans in een CLD over te gaan. Naast deze klassieke vorm wordt de laatste jaren in toenemende mate een nieuwe vorm van CLD herkend, voor-
Academisch Ziekenhuis, Beatrix Kinderkliniek, Hanzeplein 1, 9713 GZ Groningen. Sectie Kinderlongziekten: mw.E.J.L.E.Vrijlandt en prof.dr.E.J.Duiverman, kinderartsen. Sectie Neonatologie: dr.A.F.Bos, kinderarts. Correspondentieadres: mw.E.J.L.E.Vrijlandt.
2412
Ned Tijdschr Geneeskd 2003 6 december;147(49)
samenvatting – Chronische longziekte van de pasgeborene ontstaat als resttoestand na ademhalingsmoeilijkheden bij prematuur geboren kinderen. – Door verbetering van de neonatale intensivecarebehandeling zullen in de toekomst meer kinderen met chronische longziekte overleven en de volwassenheid bereiken. – De symptomen zijn hypoxemie, hypercapnie, tachypnoe, suben intercostale intrekkingen, vochtretentie, een verminderde inspanningsmogelijkheid en hyperreactieve luchtwegen. – De behandeling na de eerste levensweken is symptomatisch en omvat: – zuurstoftoediening via neusbril of -slang (0,1-1 l/min); te snel afbouwen van deze behandeling leidt tot meer klachten en slechtere groei; – een normaal vochtbeleid; bij een neiging tot vochtretentie zijn diuretica en zo nodig vochtbeperking geïndiceerd; – bij bronchospasmen: inhalatiecorticosteroïden (de laagste effectieve dosering gedurende enkele maanden) en proefbehandeling met β-sympathicomimetica; in geval van aanhoudende klachten of beperkingen zijn met longfunctieonderzoek obstructieve van restrictieve afwijkingen te onderscheiden; – een normaal vaccinatiebeleid; men kan overwegen te vaccineren tegen griep (leeftijd: 6-12 maanden) en tegen het respiratoir syncytieel virus (leeftijd 2 jaar).
al bij erg jonge prematuren met initieel weinig ademhalingsproblemen (tabel 1).4 Een optimale behandeling en begeleiding van patiënten met CLD kan in eerste instantie bereikt worden door samenwerking van met name kinderartsen en huisartsen. Bij het ouder worden van de patiënten kan dit ziektebeeld echter ook een zaak worden van andere medici, zoals longartsen en bedrijfsgeneeskundigen. In dit artikel bespreken wij de aanpak van CLD na de eerste levensweken, tegen de achtergrond van pathofysiologie en kliniek.
