DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING VAN HET OBSTRUCTIEVE SLAAPAPNEUSYNDROOM (OSAS) (BIJ VOLWASSENEN)

DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING VAN HET OBSTRUCTIEVE SLAAPAPNEUSYNDROOM (OSAS) (BIJ VOLWASSENEN)

1



Organisatie: Nederlandse Vereniging voor Slaap-Waak Onderzoek (NSWO) Onder redactie van: J.H.M. de Groen, A.R.J. van Keimpema, F.W. van der Meulen Colofon ISBN 90-76906-05-X

Onder auspiciën van: Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO

© Copyright 2001 Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO Postbus 20064 3502 LB Utrecht Internet: http://www.cbo.nl

Productie en realisatie:

Van Zuiden Communications B.V. Postbus 2122, 2400 CC Alphen a/d Rijn Tel: 0172 - 476191 Fax: 0172 - 471882

Design + DTP: Hoenson grafische Produkties, Alphen a/d Rijn

Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd of openbaar worden gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, gevestigd in Utrecht, heeft tot doel individuele beroepsbeoefenaren, hun beroepsverenigingen en zorginstellingen te ondersteunen bij het verbeteren van de patiëntenzorg. Sinds zijn oprichting in 1979 heeft het CBO zich ontwikkeld tot een toonaangevend en ook internationaal erkend instituut dat via programma’s en projecten ondersteuning en begeleiding biedt bij systematisch en gestructureerd meten, verbeteren, herontwerpen en borgen van kwaliteit van de patiëntenzorg.

2

3


SAMENSTELLING VAN DE OSAS-RICHTLIJNCOMMISSIE

INHOUDSOPGAVE

De OSAS-richtlijncommissie bestond uit de volgende leden: • Dr. A.C. Declerck, klinisch neurofysioloog, Epilepsiecentrum St. Kempenhaeghe, Heeze. • Dr. J.J.E. van Everdingen, adjunct-directeur medisch specialistische kwaliteit, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht. • Dr. M.M.M. Eysvogel, longarts, Medisch Spectrum Twente Ziekenhuis, Enschede. • Prof. dr. H.T.A.M. Folgering, klinisch fysioloog, Medisch Centrum Dekkerswald, Groesbeek. • Dr. J.H.M. de Groen, klinisch neurofysioloog, Epilepsiecentrum St. Kempenhaeghe, Heeze (voorzitter en eindredacteur tot december 1999). • Dr.A.R.J. van Keimpema, longarts, Medisch Centrum De Klokkenberg, Breda en Academisch Medisch Centrum, Amsterdam (redacteur, vanaf december 1999 voorzitter en eindredacteur). • Dr. A. Knuistingh Neven, huisarts, Krimpen a/d Lek. • Prof. dr. J.J. Manni, KNO-arts, Academisch Ziekenhuis Maastricht, Maastricht. • Prof. dr. F.G.A. van der Meché, neuroloog, Academisch Ziekenhuis Rotterdam, Rotterdam. • Dr. F.W. van der Meulen, KNO-arts, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam (redacteur tot december 1999). • Dr. C.A. Postema, m.i.v. november 1996 mw. Dr. N.C. Heerema, College voor Zorgverzekeringen, Amstelveen. • Dr. R.M.L. Poublon, KNO-arts, Academisch Ziekenhuis Rotterdam, Rotterdam. • Dr. A.W. de Weerd, klinisch neurofysioloog, Medisch Centrum Haaglanden, locatie Westeinde Ziekenhuis, Den Haag.

4

Voorwoord

6

Afkortingen

7

Samenvatting

9

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Inleiding en verantwoording Het ziektebeeld OSAS Overzicht van diagnostiek en behandeling Poly(somno)grafisch onderzoek Longfunctie bij OSAS Functioneel-anatomische diagnostiek van de hogere luchtwegen Behandeling met nasale CPAP Chirurgische en prothetische behandeling Conclusies en adviezen Organisatie en financiering

Bijlage Bijlage Bijlage Bijlage

1. 2. 3. 4.

25 39 45 57 71 79 89 109 125 151

Definities 161 Technische aspecten van CPAP-apparatuur 167 Epworth Sleepiness Scale (ESS) 177 Samenvatting van de eindrapportage van het landelijk onderzoek naar de behandeling van OSAS met UPPP of CPAP 181

Bijlage 5. Slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen bij volwassenen: aan bevelingen voor syndroomdefinitie en meettechnieken voor klinische research

191

Bijlage 6. Regeling hulpmiddelen

199

5


VOORWOORD

Voor u ligt de CBO-richtlijn Diagnostiek en behandeling van het slaapapneusyndroom. De realisering heeft, zoals zovaak, meer tijd gekost dan voorzien. Zoals destijds gebruikelijk, werd het initiatief tot het maken van de richtlijn geïnitieerd door een groep enthousiaste betrokkenen van het eerste uur. Door de hoeveelheid tijd die het opstellen van een multidisciplinaire richtlijn vergt, kwamen de deelnemers op een gegeven moment in tijdnood, daar aanvankelijk door hen uitgestelde verplichtingen op een gegeven ogenblik geen verder uitstel meer duldden. De deelnemers prijzen zich derhalve gelukkig dat het uiteindelijk toch nog gelukt is met de gehele ploeg intact de eindstreep te halen. De reeds eerder afgeronde tekst is, na een recente update, naar de mening van de commissie nog steeds geldig. De leden van richtlijncommissie zijn destijds door hun beroepsverenigingen gemandateerd om de richtlijn op te stellen. Sindsdien is er echter veel veranderd op het gebied van het ontwikkelen en met name het vaststellen van richtlijnen door beroepsverenigingen. Hierdoor is het thans niet meer mogelijk deze richtlijn formeel mede uit naam van de verschillende beroepsverenigingen uit te brengen. Derhalve wordt deze richtlijn alleen als CBO-richtlijn uitgebracht. Het was noodzakelijk tijdens de rit enkele taken binnen de commissie over te dragen. De Groen, de voornaamste initiatiefnemer en motor achter de richtlijn, moest tegen zijn zin, met de eindstreep in zicht, zijn functie als voorzitter en redacteur overdragen. Dit gold ook voor Van der Meulen met betrekking tot zijn redacteursfunctie. Ik wil bij deze, behalve hen, ook de overige auteurs van de hoofdstukken, de verdere leden van de consensuscommissie en de medewerkers van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO danken voor hun inspanningen. Ik spreek de hoop uit dat het uitkomen van deze richtlijn een stimulans is om door te gaan met het zoeken naar betere methoden ter diagnostiek en behandeling van het slaapapneusyndroom.

6

AFKORTINGEN

AI

Apneu-Index

AHI

Apneu/Hypopneu-Index = Respiratory Disturbance Index (RDI)

AMO

Anterieure Mandibulaire Osteotomie

BMI

Body Mass Index = Quetelet Index (QI) (kg/m2)

COPD

Chronic Obstructive Pulmonary Disease

CPAP

Continuous Positive Airway Pressure

CSAS

Centrale SlaapApneuSyndroom

DSI

Desaturatie-index

EEG

Electro-encefalogram

EMG

Electromyogram

EOG

Electro-oculogram

ESS

Epworth Sleepiness Scale

HS

HyoïdSuspensie

LUPP

LaserUvuloPalatoPlastiek

Januari 2001

MRI

Magnetic Resonance Imaging

A.R.J. van Keimpema, Voorzitter OSAS-richtlijncommissie, eindredacteur

MSLT

Multiple Sleep Latency Test

MWT

Maintenance of Wakefulness Test

NCPAP

Nasal Continuous Positive Airway Pressure

NREM

Non-REM

OHP

Oro-Hypofaryngeaal

7


OSAS

Obstructieve SlaapApneuSyndroom

OSAHS

Obstructieve SlaapApneu/HypopneuSyndroom

PAS

Posterior Airway Space

PMS

Periodic Movements in Sleep

S A M E N V A T T I N G

SAMENVATTING

Hieronder volgt een samenvatting van de richtlijn, primair gebaseerd op de hoofdstukken Inleiding en verantwoording, Conclusies en adviezen en Organisatie en financiering. Ontstaan van de richtlijn

PSG

Polysomnogram

QI

Quetelet Index=Body Mass Index (BMI)

RAI

Respiratory Arousal Index

RDI

Respiratory Disturbance Index=Apneu/Hypopneu-Index (AHI)

REM

Rapid Eye Movements

RLS

Restless Legs Syndrome

SAAS

SlaapAfhankelijke AdemhalingsStoornis=SRBD

SaO2

Arteriële zuurstofsaturatie

SRBD

Sleep Related Breathing Disorder = SAAS

UARS

Upper Airway Resistance Syndrome

UPPP

UvuloPalatoFaryngoPlastiek

VP

Velofaryngeaal

De Nederlandse Vereniging voor Slaap-Waak Onderzoek (NSWO) nam in mei 1995 het initiatief een OSAS-richtlijncommissie in te stellen, geformeerd uit de betrokken medische disciplines. Als taken werden gezien het ontwikkelen van een richtlijn over onderzoek en behandeling van het obstructieve slaapapneusyndroom. Hiernaast zou de commissie kunnen dienen voor advisering aan het College voor Zorgverzekeringen (destijds de Ziekenfondsraad) en aan de Zorgverzekeraars Nederland. Destijds betrof dit met name de, destijds nog niet gerealiseerde, vergoeding voor CPAP-behandeling. De richtlijnontwikkeling geschiedde door vertegenwoordigers van de betrokken Beroepsverenigingen. Ook werden vertegenwoordigers van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en van het College voor Zorgverzekeringen als adviseurs bij de richtlijnontwikkeling betrokken. Van verschillende onderwerpen werd door telkens enkele leden een tekst voorbereid, die aan de hand van commentaar van de gehele groep werd aangepast. De eindredactie werd verzorgd door een neuroloog/klinisch neurofysioloog, een longarts en een KNO-arts. Najaar 1998 vond terugkoppeling plaats naar de plenaire richtlijncommissie en de wetenschappelijke verenigingen. Vervolgens heeft verwerking hiervan door de eindredactie plaatsgevonden. Door interfererende gebeurtenissen en omstandigheden heeft de uiteindelijke voltooiing hierna nog geruime tijd geduurd. Verantwoording

Reikwijdte van de richtlijn Als hoofddoelstellingen van de richtlijn stond de commissie voor ogen te komen tot een onderlinge afstemming van diagnostiek en behandeling van OSAS tussen diegenen in Nederland die zich op dit gebied bewegen. Hiernaast kan de richtlijn tevens dienen als een ‘state of art’, handleiding of vraagbaak, als referentie voor eigen handelen, en als basis voor overleg van beroepsgroepen met overheid, financiers en consumenten. Idealiter zou de richtlijn gebaseerd dienen te zijn op definitieve wetenschappelijke evidentie, doch op dit gebied is dat (nog) niet voldoende voorhanden. Ook was het ten tijde van de uitvoering van dit project (1995-1998) nog niet gangbaar om

8

9



conclusies en adviezen te classificeren naar niveaus van evidentie. De tekst is derhalve gebaseerd op een compilatie van literatuurgegevens, praktijkervaringen, reeds beschikbare richtlijnen en praktijkervaring opgedaan in de Nederlandse omstandigheden. Het is derhalve niet te vermijden dat de gemaakte keuzen een compromis inhouden, die de daarop gebaseerde afspraken en richtlijnen een relatief karakter geven.

Behandelingsmodaliteiten Ten aanzien van de behandeling wordt gekozen voor het best onderbouwde en het meest algemeen geaccepteerde primaire behandelbeleid, namelijk (N)CPAP (nasal continuous positive airway pressure) als eerste behandeloptie. Pro’s en contra’s van overige behandelingen worden in de richtlijn besproken, doch hiervoor worden geen concreet uitgewerkte richtlijnen gegeven. Met name komen deze volgens de commissie in aanmerking bij intolerantie of non-acceptatie van de CPAP-behandeling.

Gezien de snelle veranderingen op het gebied, zal deze richtlijn mogelijk reeds bij verschijnen niet meer geheel als up-to-date beschouwd kunnen worden. Omdat het niet aan te bevelen lijkt telkens de gangbare en geaccepteerde praktijk te veranderen in antwoord op nieuwe ontwikkelingen, is deze richtlijn relatief conservatief. Dit mag er echter niet toe leiden dat vooruitgang wordt tegengehouden; er dient ruimte te zijn voor implementatie van nieuwe ontwikkelingen. Diagnostiek Daar het OSAS een recent herkende aandoening betreft, is de betekenis van de diverse pathofysiologische fenomenen nog onvoldoende duidelijk, met name met betrekking tot de langetermijneffecten. Het is te verwachten dat op grond van recent gestart grootschalig prospectief onderzoek duidelijker zal worden welke parameters het meest relevant zijn, zodat meer gerichte diagnostiek en monitoring wellicht mogelijk zullen zijn. Het is te verwachten dat in de toekomst een verschuiving zal optreden van diagnostiek en monitoring op stoornisniveau (zoals apneufrequentie e.a.) naar beperkingsniveau (somnolentie e.a.) en ten slotte naar handicapniveau (kwaliteit van leven). Diagnostische gouden standaard De klinische polysomnografie wordt internationaal en uiteraard ook in deze richtlijn als gouden standaard voor diagnostiek beschouwd.Wellicht is dat niet terecht, doch andere methodieken worden in dit opzicht (nog) niet algemeen geaccepteerd. Diagnostische criteria De commissie heeft gemeend terughoudend te moeten zijn met het formuleren van criteria voor diagnostiek, daar de thans gangbare onvoldoende onderbouwd zijn. De in deze richtlijn alsnog geformuleerde criteria zijn in eerste instantie bedoeld als vuistregels voor de klinische praktijk. Indicaties voor behandeling In plaats van het klinische beeld met een individueel klachtenpatroon wordt nogal eens een grenswaarde van één van indices (AI, AHI, RAI) als behandelcriterium genomen. Dit acht de commissie, op grond van de thans ter beschikking staande gegevens, onjuist. De primaire behandelindicatie wordt gevormd door de door OSAS veroorzaakte hinder, door de gevolgen daarvan voor de kwaliteit van leven en voor het sociaal-maatschappelijk functioneren, en aanvullend door de morbiditeit en mortaliteit op korte en/of lange termijn. 10

Aan de instelling van CPAP en controle ervan worden vooralsnog hoge eisen gesteld. Eenvoudigere instelstrategieën en soepeler controlebeleid zijn nog onvoldoende gevalideerd. Organisatie De door de commissie voorgestelde organisatie in ‘SAAS-centra’ is primair gestoeld op kwaliteitsoverwegingen. Multidisciplinaire samenwerking en een richtlijn aangaande minimale kwaliteitseisen worden hiertoe als belangrijkste voorwaarden gezien. Hiernaast achtte de commissie het aangewezen te adviseren om, in het kader van kwaliteitsbewaking, een register aan te leggen van ‘slaapcentra’ en ‘SAAScentra’ en een systeem van visitaties in het leven te roepen.Verwacht wordt dat een dergelijke organisatie tevens het efficiënt omgaan met de beschikbare middelen zal bevorderen. Tevens sluit de voorgestelde structuur aan bij de thans waarneembare ontwikkeling in Nederland. Gezien deze ontwikkeling is het te voorzien dat het aantal specifieke slaapcentra dat zich bezighoudt met het gehele spectrum aan slaapstoornissen, in Nederland beperkt zal blijven. Er is wel behoefte aan een geografisch goed gespreid netwerk van SAAS-centra. Financiering Uitgangspunt is dat restricties bij behandeling van symptomatische OSAS-patiënten niet dienen te bestaan en dat de indicatie tot behandeling primair door de behandelaar (in samenspraak met de patiënt) dient te worden gesteld. Er blijkt echter behoefte een dergelijke diagnose aan regelgeving te onderwerpen. In de organisatie van een doelmatige geneeskunde blijft een spanningsveld ontstaan. Enerzijds dienen de regels het ten onrechte verstrekken van voorzieningen te voorkomen, anderzijds het ten onrechte onthouden ervan. De huidige – aangepaste – AWBZ-regeling ter vergoeding van CPAP lijkt in de praktijk te voldoen, doch kent nog enkele ‘schoonheidsfoutjes’ die aanpassing behoeven. De commissie meent dat de extra kosten die de zorg voor SAAS-patiënten met zich meebrengt, opgenomen dienen te worden in de reguliere financiering. Nieuwe ontwikkelingen Deze richtlijn is op gang gebracht door actuele ontwikkelingen en ervaren problemen rond diagnostiek en behandeling van het slaapapneusyndroom. Intussen beginnen

11


nieuwe ontwikkelingen zich duidelijker af te tekenen. De mogelijke waarde van nieuwe diagnostische mogelijkheden (zoals middels thuisregistratie of met behulp van de CPAP-apparatuur zelf, nieuwe uitkomstparameters) en therapeutische opties (zoals auto-CPAP, automatische compliance-registratie, intra-orale prothesen) zal binnenkort duidelijk worden. Met name staat de mogelijke effectiviteit van nachtelijke ademondersteunende therapie bij onder andere COPD met behulp van CPAP, al of niet met de mogelijkheid tot verlaagde expiratiedruk en ademhalingstriggering, thans volop in de belangstelling. Belangrijkste conclusies en adviezen

Syndroombenaming Advies: Puur om reden van eenvoud en gemakkelijker taalgebruik verdient het voorkeur om de term OSAS te gebruiken.

Wanneer is er sprake van OSAS? Advies: Er is pas sprake van OSAS als tijdens de slaap afwijkingen worden gevonden zoals beschreven in poly(somno)grafisch criterium voor het stellen van de diagnose OSAS, in combinatie met een welomschreven klachtenbeeld.

12


Grootheden ter kwantificering van de ademhalingsstoornis Adviezen: Apneu, hypopneu, Apneu-Index (AI), Apneu/Hypopneu-Index (AHI), en desaturatieparameters worden gedefinieerd op de in de literatuur gebruikelijke wijze. De beide indices AHI en AI kunnen worden gebruikt voor kwantificering van de ademhalingsstoornis bij OSAS, mits goed aangegeven welke index wordt bedoeld. Desaturatie-Index (DI) is een alternatief, maar heeft niet de voorkeur. Cumulatieve nachtelijke hypoxieduur (beneden een bepaalde waarde), gemiddelde en minimale zuurstofsaturatiewaarde vormen geen goede criteria voor kwantificering van de ademhalingsstoornis, maar zijn wel te gebruiken om de ernst aan te geven van eventuele respiratoire comorbiditeit.

Poly(somno)grafisch criterium voor het stellen van de diagnose Conclusie: Gezien de wetenschappelijke literatuur blijkt het niet realistisch een criterium gebaseerd op één bepaalde vaste waarde van de AHI te strikt te hanteren voor indeling in ernst van het OSAS in het algemeen, doch zeker niet ten behoeve van het beleid bij de individuele patiënt.

13


Adviezen: Polysomnografisch criterium voor het stellen van de diagnose OSAS, met het nodige voorbehoud: AHI>15 of AI>10. De klinische diagnose OSAS kan pas worden gesteld, als patiënt naast een AHI>15 of AI>10 tevens bijbehorende klachten toont.


Adviezen: Ernst- en prognostische criteria voor OSAS: geen onderscheid maken in aparte ernst- en prognostische categorieën van OSAS op basis van poly(somno)grafische criteria, maar op basis van klinische criteria. Klinische criteria voor ernst en prognose van OSAS: ernst van de klachten en mate van comorbiditeit.

‘Asymptomatische OSAS’, als AHI>15 of AI>10, maar er geen bijbehorende klachten zijn. Als AHI<15 of AI<10, is er sprake van incidentele obstructieve apneus, maar onvoldoende voor de diagnose ‘OSAS’ (cave Upper Airway Resistance Syndrome (UARS), als er wel bijbehorende klachten zijn). Voorlopig polysomnografisch criterium voor UARS: AHI<15 of AI<10, maar aanwijzingen voor toenemende inspanning tot ademen, leidend tot (respiratoire) arousals >10/uur (RAI>10). Dit wordt het beste gemeten middels oesofagusdrukmeting, maar kan ook anderszins aannemelijk gemaakt worden.

Vorm van poly(somno)grafie Conclusie: Klachten en symptomen alleen blijken onvoldoende betrouwbaar om de diagnose OSAS te stellen. In slechts de helft van de gevallen blijkt dit te lukken.

De diagnose UARS kan pas worden gesteld als patiënt naast een Respiratoire Arousal Index >10 tevens bijbehorende klachten toont.

Criteria voor het vaststellen van de ernst en de prognose Conclusie: De correlatie van de AHI met de ernst van het klinisch beeld en de mate van hypersomnolentie is slechts matig. OSAS verhoogt de kans op het ontstaan van hypertensie en is mogelijk gerelateerd aan een verkorting van de levensverwachting welke tijdens behandeling met CPAP normaliseert. De voor deze risico’s verantwoordelijke factoren zijn nog niet goed gekwantificeerd. De apneu-index en nachtelijke desaturatie zijn in deze onvoldoende predictief.Veeleer lijkt de mate van comorbiditeit van belang, waarbij cardiorespiratoire aandoeningen, overall, de belangrijkste risicofactoren lijken.

14

15



Vaststelling van vergrote slaperigheid overdag Adviezen: Het stellen van diagnose OSAS op alleen klinische gronden is onvoldoende. Indien in verband met snurken een farynxverruimende operatie wordt overwogen, dient minimaal polygrafie te worden verricht indien er diagnostische aanwijzingen zijn voor een mogelijk OSAS.

Adviezen: Ook in de klinische routine moet altijd inventarisering van de klacht van vergrote slaperigheid plaatsvinden. (Subjectieve) meting met de Epworth Sleepiness Scale (ESS) is aan te bevelen. (Objectieve) meting met de MSLT is bij OSAS geen routineonderzoek.

Voor het stellen van de diagnose OSAS is poly(somno)grafisch onderzoek tijdens de nachtslaap nodig. Polygrafie kan volstaan ter bevestiging van de diagnose OSAS indien deze waarschijnlijk is en er geen aanwijzingen zijn voor andere slaapstoornissen en voor follow-up. In andere gevallen is polysomnografie geïndiceerd. Adequate polysomnografie bestaat uit de analyse van het slaappatroon (met behulp van het EEG, EOG en EMG) en meting van het ademhalingspatroon (ademhalingspogingen en adequaatheid van de ademhaling), zuurstofsaturatie, ECG, snurkgeluid en slaaphouding. Bij hoge pretestwaarschijnlijkheid op OSAS is ook polygrafie (minimaal bestaande uit meting van ademhalingspatroon, zuurstofsaturatie, snurkgeluid en slaaphouding) voldoende. N.B.:Voor het stellen van de diagnose UARS is in ieder geval polysomnografisch onderzoek tijdens de nachtslaap nodig met registratie van parameters die een uitspraak over weerstandveranderingen in de luchtweg mogelijk maken en van parameters van slaapverstoring.

Is één nachtslaaponderzoek voldoende? Advies: Het is aan te raden om bij negatieve poly(somno)grafie, met name als het onderzoek in het slaaplaboratorium is verricht, bij voldoende klinische verdenking op OSAS de polysomnografie te herhalen, c.q. in geval van een polygrafie alsnog een polysomnografie te verrichten, en dan tevens de aanwezigheid van een eventueel UARS (en periodic leg movements) na te gaan.

16

Longfunctieonderzoek Adviezen: Longfunctieonderzoek heeft geen plaats bij de routinediagnostiek van OSAS, maar is wel geïndiceerd bij verdenking op andere slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen van organische aard, al dan niet in combinatie met OSAS en bij verdenking op respiratoire comorbiditeit. Bij patiënten met een vastgesteld OSAS is een anamnestische oriëntatie over mogelijke problematiek van bronchiale hyperreactiviteit, hyperventilatie en chronisch obstructief longlijden aangewezen.

KNO-onderzoek en obstructielokaliserende technieken Adviezen: Functioneel-anatomisch onderzoek (waaronder nasendoscopie) bij OSAS met als oogmerk de hogere luchtweg te inspecteren op pathologische, luchtpassageverminderende condities, is altijd geïndiceerd. Obstructielokaliserende technieken hebben geen plaats bij de routinediagnostiek van OSAS. Zij kunnen eventueel geïndiceerd zijn wanneer een farynxverruimende operatieve ingreep wordt overwogen.

17


Behandelingsindicatie Advies: De indicatie voor behandeling van OSAS (en UARS) dient primair de actuele gezondheidsschade te zijn, namelijk de hinder (meestal hypersomnolentie) die de patiënt ondervindt van zijn klachten (meestal hypersomnolentie) en de (invaliderende) gevolgen die deze voor hem hebben (in somatisch, psychisch en sociaal opzicht). Hiernaast kan dreigende toekomstige gezondheidsschade mede een rol spelen.


Indicatie voor CPAP Adviezen: De diagnose OSAS (UARS) is lege artis gesteld. Conservatieve maatregelen en/of chirurgische neusdoorgankelijkheidsverbetering zijn, indien geïndiceerd, toegepast en geëvalueerd. CPAP-therapie is effectief gebleken in het onderdrukken van de luchtwegobstructie tijdens de slaap en van de hypersomnolentie overdag. De CPAP-behandeling wordt verdragen door de patiënt.

Behandeling CPAP-instellingsstrategie en follow-up Adviezen: Conservatieve maatregelen (verbetering van de slaaphygiëne, vermijden van slapen in rugligging, revisie gebruik van alcohol ‘s avonds, van tabak en van sedativa, vermageringspogingen, herstel neusfunctie) dienen altijd overwogen en – indien van toepassing – genomen te worden. Indien genoemde conservatieve maatregelen onvoldoende effectief blijken op de klachten van patiënt of bij gebleken niet-haalbaarheid van deze maatregelen, is vervolgens CPAP de eerste keus van behandeling. De onmogelijkheid af te vallen mag geen beletsel zijn tot het stellen van de indicatie tot behandeling met CPAP.

Altijd dient echter de instelling, binnen een redelijke termijn, gecontroleerd te worden middels een poly(somno)grafie gedurende een gehele nacht.

Bij een ernstige OSAS dient direct na het stellen van de diagnose de behandeling met CPAP te worden begonnen. Bij ‘asymptomatische’ OSAS dient een proefbehandeling met CPAP te worden overwogen, met name bij aanwezige cardiovasculaire risicofactoren en temeer bij reeds aanwezige significante cardiovasculaire of respiratoire comorbiditeit.

Als vuistregel kan dan gelden dat er dan geen of nauwelijks apneus (<5/uur) en nauwelijks desaturaties >4% (<5/uur) meer aanwezig zijn, en de saturatie >90% is (eventueel kunnen enige resthypoxie en -centrale apneus voorlopig worden geaccepteerd, daar met de tijd vaak nog verdere verbetering optreedt). Een proefbehandeling/gewenningsperiode met CPAP gedurende 2-8 weken onder nauwgezette begeleiding dient definitieve aanschaf vooraf te gaan.

Alleen als CPAP niet geïndiceerd is, of door patiënt niet wordt verdragen of niet wordt gewenst, is in een aantal welomschreven situaties een farynxverruimende operatieve ingreep te overwegen.

Tijdens de instelfase op CPAP is intensieve begeleiding geïndiceerd.

Bij een upper airway resistance syndrome (UARS) is behandeling met CPAP gegrond indien de aanwezigheid hiervan aannemelijk gemaakt kan worden en het effect van behandeling kan worden aangetoond.

18

Adviezen: Er zijn, op voorwaarden, mogelijk meerdere instelstrategieën die voldoen, zonder dat een duidelijke voorkeursstrategie is aan te wijzen.

Na de poly(somno)grafische controle van de titratie wordt regelmatige (dat wil zeggen halfjaarlijkse tot jaarlijkse) klinische beoordeling geïndiceerd geacht.

19


Bijzondere voorzieningen ten behoeve van CPAP-behandeling Conclusies: Verwarmde luchtbevochtiger: Indien optimalisering van de neusfunctie middels de CPAP-behandeling niet verdragen wordt ten gevolge van irritatie van de bovenste luchtwegen, is een proefbehandeling met een verwarmde bevochtiger geïndiceerd. Onverwarmde luchtbevochtiger: Een onverwarmde bevochtiger is niet geïndiceerd.

Conclusie: CPAP met verlaagde expiratiedruk: Indien CPAP niet succesvol is, dat wil zeggen indien de apneus, nachtelijke hypoxie of hypercapnie onvoldoende kunnen worden bestreden ondanks maximaal verdragen CPAP-druk of indien daarvoor een CPAP-druk hoger dan 15-18 cmH2O noodzakelijk blijkt; of CPAP niet verdragen kan worden ondanks andere maatregelen, kan CPAP met verlaagde expiratoire druk geïndiceerd zijn.


Vergoeding Advies: CPAP dient vergoed te worden, indien aan de bovengenoemde criteria is voldaan.Te overwegen is, de indicatiestelling voor CPAP-behandeling over te laten aan slaapcentra en SAAS-centra.

Afgrenzing CPAP met verlaagde expiratiedruk versus niet-invasieve nasale nachtelijke beademing Advies: Onder niet-invasieve nachtelijke beademing wordt gesproken indien het noodzakelijk is de ademhalingsondersteuning te sturen door een tijdstriggering en/of indien uitval van de beademing gedurende de nacht onverantwoord is. Een dergelijke vorm van behandeling is, voor chronische indicatie, voorbehouden aan de beademingscentra. Ook indien bij een patiënt met OSAS de verwachting bestaat dat een dergelijke vorm van behandeling binnen afzienbare tijd noodzakelijk is, dient een dergelijke patiënt bij een beademingscentrum aangemeld te worden.

Farynxverruimende operatieve ingrepen Auto-CPAP Conclusie: De plaats van auto-CPAP dient nog te blijken.

Advies: Alleen als CPAP niet geïndiceerd is, of door patiënt niet wordt verdragen of niet gewenst, is in een aantal welomschreven situaties een farynxverruimende operatieve ingreep te overwegen.

Advies: Er is thans geen gevalideerde indicatie voor auto-CPAP.Voorlopig kan de behandeling ermee slechts geïndiceerd geacht worden in individuele gevallen waarbij CPAP ondanks de geëigende maatregelen niet verdragen wordt, maar deze behandeling wel.

20

21



Intra-orale prothesen Advies: Intra-orale prothesen zijn geen behandeling van eerste keus. Ze lijken wel een redelijk alternatief te kunnen zijn voor patiënten met ongecompliceerd snurken of een lichte vorm van OSAS, in die gevallen waarbij conservatieve maatregelen geen of onvoldoende effect hebben gehad en een operatieve correctie niet gewenst is of, in geval van OSAS, behandeling met CPAP niet wordt verdragen. Gezien de kans op inductie of verergering van OSAS is poly(somno)grafische controle van het effect van een prothese gewenst, voordat een patiënt tot (zelf)aanschaf van zo’n prothese overgaat. Ook daarna is regelmatige nazorg nodig.

Organisatie van diagnostiek en behandeling Conclusies: De medicus draagt de eindverantwoordelijkheid voor de diagnostiek en behandeling van het OSAS. Hiertoe dient deze inzicht te hebben in de adequaatheid van de gebruikte sensoren en testopstelling, en zelf de analyse van de test te (kunnen) controleren aan de hand van de ruwe data. Ook de aanpassing van de hulpapparatuur blijft de verantwoordelijkheid van de medicus. Bovengenoemde activiteiten mogen slechts aan externe partijen, zoals leveranciers, worden overgelaten, indien de medicus kan instaan voor de kwaliteit van de geleverde diensten. De laatste jaren is het aantal ziekenhuizen waar OSAS-onderzoek en -behandeling plaatsvindt, fors toegenomen, met name vanuit de pulmonologie. Een dergelijke groei is enerzijds toe te juichen maar herbergt anderzijds ook zekere gevaren in zich, met potentieel nadelig effect op de geleverde kwaliteit en op de kostenontwikkeling. In verband hiermee is het wenselijk multidisciplinaire samenwerkingsverbanden aan te gaan.

Adviezen: Voorgestelde categorieën van OSAS-behandelaars: a. Huisarts en een niet aan een SAAS- of slaapcentrum verbonden individuele specialist (neuroloog, longarts, KNO-arts): zie 1. b.KNO-arts: zie 1, 2 en 3, en op basis van de pretestwaarschijnlijkheid kunnen vaststellen of het ongecompliceerd snurken betreft, eventueel te behandelen met LUPP/UPPP, zonder voorafgaande poly(somno)grafie. Bij voorkeur samenwerkend met een SAAS- of slaapcentrum c. SAAS-’Centrum’: een samenwerkingsverband voor diagnostiek en behandeling van slaapafhankelijke ademhalingsstoornissen (inclusief OSAS, met uitsluiting van andere categorieën van slaapstoornissen): 1, 2, 3, 4, 5, 6, (7). Het bestaat uit een samenwerkingsverband van longarts, KNO-arts en neuroloog/klinisch neurofysioloog en dient bij voorkeur samen te werken met een slaapcentrum. d.Slaapcentrum: een centrum voor diagnostiek en behandeling van alle categorieën slaapstoornissen, inclusief OSAS: 1, (2), (4), 5, 6, 7, 8.Wat betreft SAAS dienen deze samen te werken met KNO-heelkunde en longziekten. De commissie ziet als gewenste situatie de regeling van aparte budgetten voor SAAS- en slaapcentra, gebaseerd op een reële kostenberekening.

Vereist kunnen zijn faciliteiten en deskundigheid op het gebied van: 1) herkennen van OSAS en het uitvoeren van een conservatieve behandeling, 2) diagnostiek van de hogere luchtwegen, 3) operatieve ingrepen, 4) pulmonologische diagnostiek, 5) polygrafische diagnostiek, 6) CPAPinstelling, 7) polysomnografie, 8) overige slaapstoornissen inclusief laboratoriumfaciliteiten zoals MSLT.

22

23


1.

24

INLEIDING EN VERANTWOORDING

25


1.

INLEIDING EN VERANTWOORDING

J.H.M. de Groen, A.R.J. van Keimpema, F.W. van der Meulen Noodzaak tot het opstellen van richtlijnen

Het obstructieve slaapapneusyndroom (OSAS) werd in de zestiger jaren als entiteit herkend en kreeg pas in de zeventiger jaren algemeen bekendheid als ziektebeeld. Het betreft voornamelijk zeer adipeuze mannen, die overdag steeds in slaap (dreigen) te sukkelen en luid snurken. Het belangrijkste symptoom uit zich overdag, terwijl de oorzaak in slaap gelegen is. Gedurende de slaap treden, als een extreme vorm van snurken, herhaalde afsluitingen van de farynx op. De – onopgemerkte – wekreflexen die daar het gevolg van zijn, doen het herstellend effect van de slaap teniet. In het volgende hoofdstuk wordt het ziektebeeld nader toegelicht. Ondanks de toegenomen kennis over OSAS blijven er vele onduidelijkheden bestaan, over de diagnostische criteria, over de te gebruiken instrumentele onderzoeksmethodieken nodig en voldoende voor het stellen van de diagnose, over indicatie en effect van diverse behandelingsmethoden,23 waarbij de laatste jaren de verwarring nog is toegenomen als een direct gevolg van de hoge prevalentie van OSAS. Het toenemende patiëntenaanbod overtrof namelijk al snel de beperkte onderzoekscapaciteit van de traditionele slaapcentra die met hun weliswaar betrouwbare maar ook omslachtige, relatief dure en arbeidsintensieve nachtslaaponderzoek in het slaaplab en de meer op wetenschappelijk onderzoek en niet op het verwerken van grote patiëntenstromen gerichte werkwijze, dit onvoldoende konden opvangen. Ook medisch specialisten, met name longartsen, buiten de traditionele slaapcentra, begonnen zich met diagnostiek en behandeling van OSAS bezig te houden, hierbij geholpen door het beschikbaar komen van draagbare apparatuur voor thuisregistratie en geautomatiseerde analysemethodieken, waarmee OSAS-diagnostiek mogelijk werd op een simpeler en efficiënter wijze. Deze ontwikkeling roept vragen op naar de waarde van dergelijke nieuwe methodieken met betrekking tot OSASdiagnostiek, naar de noodzaak om vast te houden aan de eis van volledig nachtslaap onderzoek in een traditioneel slaapcentrum, en – last but not least – naar de mate van deskundigheid, bevoegdheid en training van artsen die zich buiten de traditionele slaapcentra met onderzoek en behandeling van OSAS gaan bezighouden. Het een en ander heeft in de afgelopen jaren in vele landen geleid tot consensusvorming en het opstellen van richtlijnen. Een niet-limitatief overzicht: - American Academy of Neurology: richtlijnen met betrekking tot de uitvoering van polysomno-grafisch onderzoek bij de diagnostiek van slaapstoornissen, inclusief OSAS.1

26

I N L E I D I N G

E N

V E R A N T W O O R D I N G

- American Electro-encefalographic Society: richtlijnen met betrekking tot de polygrafische diagnostiek van slaapstoornissen.2 - American Sleep Disorders Association: richtlijnen met betrekking tot het gebruik van draagbare en bedside recordersystemen bij de diagnostiek van OSAS,3,13 met betrekking tot de behandeling van snurken en OSAS met behulp van intra-orale prothesen,5,30 en met betrekking tot de toepassing van Laser Uvulopalatoplastiek.4 Handleiding met betrekking tot classificatie, diagnostiek en codering van slaapstoornissen.18 Richtlijnen met betrekking tot indicatiestelling voor polysomnografisch onderzoek.6,11 - American Thoracic Society: richtlijnen met betrekking tot indicatiestelling voor en uitvoering van slaaponderzoek bij SAAS,7 met betrekking tot toepassing van CPAP bij de behandeling van OSAS,9 en met betrekking tot rijvaardigheidseisen voor OSAS-patiënten.8 - German Sleep Society: richtlijnen met betrekking tot uitvoering van polysomnografie ten behoeve van de diagnostiek van slaapstoornissen.24 - Spanish Clinical Neurophysiology Society: richtlijnen met betrekking tot polysomnografisch onderzoek.31 - Pulmonary Medicine subgroup C.E.C.(Counsel of Economic Community): richtlijnen voor instrumenteel slaaponderzoek bij SAAS.32 - Een aantal nationale verenigingen heeft voor intern gebruik richtlijnen met betrekking tot OSAS opgesteld, die niet gepubliceerd zijn maar op aanvraag zijn te verkrijgen bij de betreffende verenigingssecretariaten: Swiss Society for Sleep Research, Sleep Medicine and Chronobiology, Iberian Sleep Research Association, French Sleep Research Society, Belgian Association for Pulmonology, Israeli Sleep Society. Richtlijnontwikkeling in Nederland

In ons land is de diagnostiek en behandeling van slaapstoornissen in het algemeen en van OSAS in het bijzonder later dan elders van de grond gekomen.15 Begin 1995 werd een enquête gehouden naar onderzoek en behandeling van OSAS in Nederlandse ziekenhuizen.17 Hierbij werd gevraagd naar de werkwijze bij diagnostiek en behandeling van OSAS, naar de erbij betrokken specialismen en de wijze van samenwerking, naar diagnose- en behandelingscriteria, en naar productiecijfers. Het aantal ziekenhuizen waar daadwerkelijk onderzoek en behandeling van OSAS plaats vond bleek beperkt tot 18. In deze ziekenhuizen werd in 1994 bij 945 patiënten de diagnose OSAS gesteld. Dit betekende een aanzienlijke onderdiagnostiek van OSAS daar waarop grond

27


van de geschatte prevalentie van OSAS in Nederland en uitgaande van een ziekteduur van OSAS van gemiddeld 10 jaar toch wel zo’n 4.500 nieuwe OSAS-patiënten per jaar te verwachten zijn. Van de patiënten bij wie de diagnose OSAS was gesteld en CPAP geïndiceerd, moest ongeveer een derde deel onbehandeld blijven vanwege problemen met de financiering van CPAP. In tegenstelling tot bijvoorbeeld België waar al tien jaar eerder een vergoedingsregeling tot stand was gekomen, was destijds in 1995 in Nederland CPAP-behandeling van OSAS nog geen verstrekking in de zin van de sociale ziektekostenverzekering.27 De meeste zorgverzekeraars gaven dan ook tot die datum geen vergoeding voor CPAP. Daarnaast toonde de enquête het bestaan aan van grote onderlinge verschillen tussen de ziekenhuizen met betrekking tot diagnostiek van OSAS en indicatiestelling voor behandeling, inclusief behandeling met CPAP. Onderzoek en behandeling van OSAS zijn gebaat bij een multidisciplinaire benadering.16 Uit de enquête bleek dat in de meeste ziekenhuizen diagnostiek en behandeling van OSAS dan ook multidisciplinair was opgezet, overigens vaak met een per ziekenhuis wisselende samenstelling. Doorgaans participeerden Neurologie/Klinische Neurofysiologie en/of Longziekten en KNO, soms ook Mondheelkunde, Algemene Interne of Anaesthesiologie. De interdisciplinaire samenwerking hierbij varieerde van weinig gestructureerd tot werkgroepen met interdisciplinaire protocollen. Er waren dan ook duidelijke verschillen in de wijze waarop het voor de diagnosestelling noodzakelijke polygrafisch onderzoek werd uitgevoerd, en de wijze waarop en de mate waarin aanvullend neurologisch -, KNO -, radiologisch - en pulmonologisch onderzoek werd gedaan voor nadere lokalisatie van de faryngeale obstructie en het opsporen van oorzakelijke factoren. Er bleek een nog groter verschil tussen de ziekenhuizen te bestaan wat betreft de percentages van de patiënten die conservatief, operatief of met CPAP werden behandeld. Het percentage OSAS-patiënten dat CPAP-behandeling kreeg bleek bijvoorbeeld te variëren van 10 tot 100%. Deze grote variatie hing overigens ook samen met het wel of niet vergoeden van CPAP door de plaatselijke ziektekostenverzekeraars. Bovenstaande was aanleiding voor de Nederlandse Vereniging voor Slaap/Waak Onderzoek NSWO om op 12 mei 1995 een commissie, het OSAS-richtlijncommissie, in te stellen, geformeerd uit de betrokken medische disciplines, en met als taken: - Het opstellen van een richtlijn over onderzoek en behandeling van het obstructieve slaapapneusyndroom, en het opstellen van richtlijnen hiervoor. - Het adviseren van ZFR en Zorgverzekeraars Nederland met betrekking tot

28

I N L E I D I N G

E N


OSAS-onderzoek en -behandeling in het algemeen, en in het bijzonder met betrekking tot regeling van vergoeding voor CPAP-behandeling. Werkwijze Commissie

- Voorlopige advisering aan de ZFR met betrekking tot regeling van vergoeding van CPAP-behandeling 38. Per 01-01-1996 werd CPAP-behandeling als verstrekking opgenomen in de AWBZ 28. - Advisering aan Zorgverzekeraars Nederland over de nadere uitwerking van de regeling van CPAP-vergoeding in de Regeling Hulpmiddelen 1996. Dit betrof met name nadere omschrijving van de in deze wet genoemde “speciale centra (zogenaamde slaapcentra c.q. centra voor OSAS-onderzoek), tot wie indicatiestelling, aanmeting en nazorg van CPAP-verstrekking bij OSAS beperkt worden”, nadere omschrijving van de indicatiecriteria voor CPAP, BiPAP, Auto-CPAP en afgrenzing ten opzichte van thuisbeademing.29 - Beschrijving van de stand van zaken met betrekking tot onderzoek en behandeling van OSAS. Hiertoe worden multidisciplinaire deelcommissies gevormd. Over de volgende deelonderwerpen wordt gerapporteerd: algemene aspecten van diagnostiek en behandeling, poly(somno)grafisch onderzoek, longfunctieonderzoek, functioneel-anatomische diagnostiek, behandeling met CPAP, chirurgische behandeling, technische eisen te stellen aan CPAP-apparatuur. - Totstandkoming van richtlijn over probleempunten, opstellen van richtlijnen met betrekking tot diagnostiek en behandeling, organisatie en financiering. De bovengenoemde commissies doen eerste voorstellen. Deze zijn besproken in de richtlijncommissie en verwerkt door de redactie. Hierbij wordt mede uitgegaan van en verwezen naar buitenlandse richtlijnen, daar waar nodig aangepast aan de Nederlandse situatie. Met name wordt gebruik gemaakt van het Europese richtlijnen van de Pulmonary Medicine subgroup C.E.C.,32 waarin wordt uitgegaan van criteria gebaseerd op de klinische praktijk, die meer vrijheid van toepassing toelaten dan de strikt vastgelegde criteria in Amerikaanse richtlijnen (onder meer de ASDA Consensusrapporten). - Rapportage aan de beroepsverenigingen en ziektekostenverzekeraars. Voorbereiding van een richtlijntekst onder auspiciën van het CBO, ten behoeve van leden van de beroepsverenigingen en verdere betrokkenen bij OSASonderzoek en -behandeling.

29


Verantwoording

Hierboven zijn de noodzaak voor de totstandkoming van richtlijn over onderzoek en behandeling van het obstructieve slaapapneusyndroom, en de organisatie en werkwijze van de hiertoe door het NSWO ingestelde commissie bestaande uit vertegenwoordigers namens de betrokken beroepsverenigingen en financiers, uiteengezet. De resultaten van de werkzaamheden van de commissie zijn weergegeven in dit rapport. De teksten zijn in conceptvorm door de commissie geamendeerd en aan de beroepsverenigingen voorgelegd. De redactie c.q. de hoofdredacteur heeft op grond van de terugkoppeling de definitieve tekst geformuleerd. In deze paragraaf wordt verantwoording afgelegd over de bereikte richtlijn en daarbij gemaakte inhoudelijke keuzes. Reikwijdte van de richtlijn

Als richtlijndoelstellingen stond de commissie voor ogen: - Onderlinge afstemming van diagnostiek en behandeling van OSAS tussen diegenen in Nederland die zich op dit gebied toegelegd hebben. - Het opstellen van een document dat kan dienen als: - beschrijving van de ‘state of art’. - toets voor een redelijke kwaliteitsgarantie van diagnostiek en behandeling van OSAS in Nederland. - handleiding voor diegenen die expertise willen opbouwen op dit gebied. - vraagbaak voor diegenen die af en toe of zijdelings met OSAS-patiënten te maken krijgen. - basis voor de betrokken beroepsgroepen ter afstemming met verschillende partners als overheid, financiers en consumenten betreffende: - indicaties voor diagnostiek en behandeling; - kwaliteitseisen voor behandelaars en leveranciers; - noodzakelijke voorzieningen; - budgettering, tariefstelling en volumebeleid. Idealiter zou de richtlijn gebaseerd dienen te zijn op wetenschappelijke gegevens die definitieve uitspraken toelaten. Op het gebied van het slaapapneusyndroom zijn dergelijke gegevens (nog) niet voldoende voorhanden. Er ontbreken met name nog gegevens uit prospectief epidemiologisch onderzoek, op grond waarvan de betekenis van de diverse pathofysiologische parameters voor de kliniek op korte en lange termijn kan worden beoordeeld. Ook was het ten tijde van het opstarten van dit

30

I N L E I D I N G

E N


project (1995) nog niet gangbaar om conclusies en adviezen te classificeren naar niveaus van bewijs. De geformuleerde tekst is derhalve een wisselende compilatie van enerzijds literatuurgegevens, zoals geïnterpreteerd door de auteurs, anderzijds hun praktijkervaringen, in het licht van in andere landen reeds bestaande richtlijnen over OSAS. Een aantal aspecten blijft controversieel. Daar waar de huidige kennis inzake onderzoek en behandeling nog onvoldoende is, of daar waar verschil van visie op de beroepsuitoefening, verschillen in discipline en mate van ervaring, de reeds in een centrum of ziekenhuis aanwezige infrastructuur en eigen mogelijkheden, en – last but not least – financiële aspecten een rol spelen, is het niet te vermijden dat de gemaakte keuzen een compromis inhouden, die de daarop gebaseerde afspraken en richtlijnen een relatief karakter geeft. Gezien de snelle veranderingen op het gebied, zal mogelijk reeds bij verschijnen deze richtlijn op enkele onderdelen niet meer als up-to-date beschouwd kunnen worden. Toch lijkt het aan te bevelen niet te snel de gangbare en geaccepteerde praktijk te veranderen in antwoord op nieuwe ontwikkelingen. Dit zou nadelige consequenties kunnen hebben voor het opbouwen van de noodzakelijke expertise door de behandelaars en derhalve voor de kwaliteit van de diagnostiek en behandeling. Het betreft tenslotte een aandoening, waarvan het bestaan pas twintig jaar geleden onderkend werd en waarvan het belang pas heden doordringt. Om voorgenoemde redenen neemt deze richtlijn een conservatief standpunt in en is hij derhalve vooral gebaseerd op nationaal en internationaal algemeen geaccepteerde werkwijzen. Dit mag er echter niet toe leiden, dat vooruitgang op dit gebied door deze richtlijn wordt tegengehouden. Er dient ruimte te zijn ervaring op te doen en expertise op te bouwen met nieuwe ontwikkelingen. Ook toekomstige nieuwe internationale richtlijnen, zoals bijvoorbeeld die door de ASDA, ATS, AASA en ERS voorgesteld, dienen op de consequenties voor de Nederlandse situatie beoordeeld te worden. Een tijdige revisie van deze richtlijn mag derhalve niet achterwege blijven. Diagnostiek

Vooralsnog heeft de nadruk gelegen op het zo goed mogelijk in kaart brengen van de aandoening en het effect van behandeling op stoornisniveau. Daar het hier een recent herkende aandoening betreft, is de betekenis van de diverse pathofysiologische fenomenen nog onvoldoende duidelijk, met name met betrekking tot de langetermijneffecten. Op hetgeen wél duidelijk is zal de clinicus echter vooralsnog zijn beleid moeten baseren. Het is te verwachten dat op grond van recent gestart grootschalig prospectief onderzoek (met name de Sleep Heart Health Study26 en de Wisconsin study37 in de USA, doch ook onderzoeksprogramma’s in Europa10,35 en Israël22)

31


duidelijker zal worden welke parameters het meest relevant zijn, zodat gerichtere diagnostiek en monitoring wellicht mogelijk is. Het is te verwachten dat in de toekomst een verschuiving zal optreden van diagnostiek en monitoring op stoornisniveau (zoals apneufrequentie, desaturatie, arousals e.a.) naar beperkingniveau (zoals somnolentie- en vigilantie) en ten slotte naar handicapniveau (ziektegerelateerde kwaliteit van leven). De klinische polysomnografie wordt internationaal en uiteraard ook in deze richtlijn als gouden standaard voor diagnostiek gezien. Wellicht is dat, gezien de momentopname in artificiële slaapomstandigheden, niet terecht, doch andere methodieken hebben zich nog onvoldoende bewezen en kunnen dus nog niet algemeen worden geaccepteerd. Dit gebied is echter volop in beweging. Op grond van literatuurgegevens en internationale richtlijnen heeft de commissie aangegeven in welke gevallen en in welke vorm in de klinische praktijk beperktere – en derhalve eenvoudiger uitvoerbare – diagnostiek thans als verantwoord mag worden beschouwd. Diagnostische criteria

Van oudsher wordt het aantal apneus als het centrale diagnostische criterium voor OSAS gehanteerd, waarbij een apneu-index groter dan vijf als pathologisch werd beschouwd. Deze waarde wordt nog steeds in het meeste epidemiologische onderzoek gehanteerd, maar het belang van een bepaalde apneu-index als grenswaarde voor de individuele patiëntenzorg is beperkt. In praktijk blijkt er een te grote overlap in apneu-index tussen symptomatische en asymptomatische personen. Dit valt te begrijpen uit het feit dat de ademhalingsstoornissen tijdens de slaap zich niet alleen als apneu kunnen manifesteren, maar ook als hypopneu of als luchtwegweerstandsschommelingen zonder ventilatiebeperking, en voorts hun effect op slaap en op de gezondheid indirect uitoefenen middels een gecompliceerde opeenvolging van gebeurtenissen, waarvan de interacties en relatieve bijdrage individueel wisselend zijn. Er zal derhalve nooit sprake kunnen zijn van één geldende apneu-index als grenswaarde voor diagnostiek en therapie. Het is evenzeer de vraag of betere grenswaarden te verkrijgen zijn door combinaties van diverse bevindingen op stoornisniveau, hoewel de invoering, naast de apneuindex, van apneu/hypopneu-index en respiratoire arousal index al een duidelijke verbetering geeft. De commissie heeft gemeend terughoudend te moeten zijn met het formuleren van criteria indien verantwoording ervan onvoldoende te onderbouwen is. De in deze richtlijn alsnog geformuleerde criteria zijn veeleer bedoeld als vuistregels voor de klinische praktijk.

32

I N L E I D I N G

E N


Indicaties voor behandeling

Er worden verschillende de uitgangspunten gehanteerd bij het stellen van behandelings-indicaties. Daar het OSAS gedefinieerd is als een syndroom bestaande uit klachten – welke toegeschreven kunnen worden aan het optreden van ademhalingsstoornissen tijdens de slaap –, ligt het in de rede het klinisch beeld als uitgangspunt te nemen voor de behandelindicatie. In praktijk is dit echter niet eenvoudig. Het wordt vaak pas na effectieve behandeling duidelijk of bepaalde klachten een gevolg waren van de apneus. Klachten zijn naar hun aard bovendien moeilijk te objectiveren. Pas bij een zekere – eveneens moeilijk te objectiveren – ernst van de klachten en risico’s van de aandoening, wegen de voordelen van behandeling op tegen de nadelen. In plaats van het klinische beeld met een individueel klachtenpatroon wordt daarom nogal eens één van bovengenoemde indices (AI,AHI,RAI) als behandelcriterium genomen, of als criterium voor het inschatten van cardiovasculair risico. Dit acht de commissie onjuist; genoemde indices zijn alleen van belang als aanvullend diagnosticum. De behandelindicatie wordt primair gevormd door de door het OSAS veroorzaakte hinder, en de gevolgen daarvan voor de kwaliteit van leven en voor het sociaalmaatschappelijk functioneren, en secundair door de morbiditeit en mortaliteit op korte en/of lange termijn. Behandelingsmodaliteiten

Ten aanzien van de behandeling wordt gekozen voor het best onderbouwde en het meest algemeen geaccepteerde primaire behandelbeleid, namelijk CPAP als eerste behandeloptie. Pro’s en contra’s van overige – doorgaans minder gevalideerde – behandelingen worden in de richtlijn besproken, doch hiervoor worden geen concreet uitgewerkte richtlijnen gegeven; dit wordt aan de respectievelijke beroepsgroepen overgelaten. Met name komen deze volgens de commissie in aanmerking bij intolerantie of weigering van CPAP-behandeling. Aan de instelling van CPAP en controle ervan worden vooralsnog hoge eisen gesteld. Eenvoudigere instelstrategieën en soepeler controlebeleid zijn nog onvoldoende gevalideerd.

33


Organisatie

De door de commissie voorgestelde organisatie in SAAS-centra is primair gestoeld op kwaliteitsoverwegingen. Multidisciplinaire samenwerking en richtlijnen aangaande minimum kwaliteitseisen worden hiertoe als belangrijkste voorwaarden gezien. Hiernaast achtte de commissie het aangewezen te adviseren om, in het kader van kwaliteitsbewaking, een register aan te leggen van slaapcentra en SAAS-centra en een systeem van visitaties in het leven te roepen.Verwacht wordt dat een dergelijke organisatie tevens het efficiënt omgaan met de beschikbare middelen zal bevorderen. Tevens sluit de voorgestelde structuur aan bij de thans waarneembare ontwikkeling in Nederland. Op een toenemend aantal locaties in de tweede en derde lijn worden initiatieven ontwikkeld op het gebied van diagnostiek en behandeling van het slaapapneusyndroom en andere slaapafhankelijke ademhalingsstoornissen (SAAS). Gezien de ontwikkeling is het te voorzien dat het aantal specifieke slaapcentra dat zich bezighoudt met het gehele spectrum aan slaapstoornissen, in Nederland beperkt zal blijven. Multidisciplinaire behandeling wordt als onvermijdelijk beschouwd vanuit de aard van het ziektebeeld. Het onderbrengen van de zorg voor deze gehele patiëntengroep bij een enkel specialisme (slaapgeneeskunde) is in Nederland niet opportuun. In de richtlijn wordt het standpunt ingenomen dat, omwille van kwaliteit en verantwoordelijkheid, ook de instelling en aanpassing van de CPAP-apparatuur medische handelingen zijn en derhalve in medische handen dienen te geschieden, en niet autonoom door leveranciers van apparatuur. Er wordt in de richtlijn een lans gebroken voor adequate nazorg, daar naar oordeel van de commissie soms de neiging bestaat dit aspect van de behandeling te onderwaarderen. Financiering

Uitgangspunt is dat restricties bij behandeling van symptomatische OSAS-patiënten – zoals die thans nog bestaan – ethisch niet verantwoord zijn. Tevens zou een dergelijke benadering ook maatschappelijk gezien wel eens contraproductief kunnen zijn. De huidige – ad hoc tot stand gekomen – AWBZ-regeling ter vergoeding van CPAP voldoet niet. Enkele voorschriften ontberen zelfs iedere reële basis. De regeling behoeft urgent revisie. Hiernaast meent de commissie dat de extra kosten die de zorg voor SAAS-patiënten met zich meebrengt, niet langer afhankelijk moeten zijn van de lokale bereidheid en mogelijkheid extra voorzieningen te realiseren, doch ingebed dienen te worden in de reguliere financiering.

34

I N L E I D I N G

E N


Nieuwe ontwikkelingen

Deze richtlijn is op gang gebracht door actuele ontwikkelingen en ervaren problemen rond diagnostiek en behandeling van het slaapapneusyndroom. Intussen beginnen nieuwe ontwikkelingen zich duidelijker af te tekenen. De waarde van nieuwe diagnostische mogelijkheden (zoals thuisregistratie, diagnostiek middels CPAP-apparatuur, arousal-detectie, meting van kwaliteit van leven) en therapeutische opties (zoals auto-CPAP, automatische compliance-registratie, intra-orale prothesen) zal wellicht binnenkort beter te bepalen zijn. Het spectrum van SAAS breidt zich uit. De obstructieve lijn (OSAS) strekt zich inmiddels uit van sociaal invaliderend snurken, via UARS en het traditionele OSAS naar OSAS met ernstige respiratoire insufficiëntie overdag. De centrale lijn (CSAS) wordt thans onderscheiden in het centrale slaapapneusyndroom, het Cheyne-Stokes-ademhalingssyndroom en het slaaphypoventilatiesyndroom, en wordt steeds verder ontrafeld. In een aantal gevallen blijkt CPAP, al of niet met de mogelijkheid tot verlaagde expiratiedruk en ademhalingstriggering, hier een belangrijke behandeloptie te zijn. Doch ook in de lijn ‘primaire longziekten (astma en COPD) en neuromusculaire ziekten’ zijn interessante ontwikkelingen waar te nemen. Met name staat de mogelijke effectiviteit van nachtelijke ademondersteunende therapie bij COPD met behulp van CPAP, al of niet met de mogelijkheid tot verlaagde expiratiedruk en ademhalingstriggering, thans volop in de belangstelling. Het bovenstaande houdt in dat bij toekomstige richtlijnontwikkeling met betrekking tot SAAS ook vertegenwoordigers van de tandheelkundige discipline en van thuisbeademingscentra betrokken dienen te worden. Tevens houdt dit naar de mening van de commissie in dat thans reeds behandelingsvormen die wettelijk (nog) niet voor vergoeding in aanmerking komen, zoals CPAP met verlaagde expiratoire druk, al of niet met de mogelijkheid van ademhalingstriggering, en intra-orale prothesen, erkend dienen te worden als behandelingsoptie voor OSAS, mits uiteraard op welomschreven gronden en op individuele indicatie.

35


I N L E I D I N G

E N


Literatuur 19. Keimpema ARJ van, Vries N de, Visscher F. Het apneusyndroom bij volwassen. Ned tijdschr Geneeskd 1990;134:895-8. 1.

American Academy of Neurology. Assessment: Techniques associated with the diagnosis and management of sleep disorders. Report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurol 1992;42:269-75.

2.

American Electroencefalographic Society. Guideline Fifteen: Guidelines for polygraphic assessment of sleep-related disorders (polysomnography). J Clin Neurophysiol 1994;11:116-24.

3.

4.

7.

The prevalence of clinically significant sleep apneua syndrome in the Netherlands. Thorax 1998;53:638-42]. 21. Lavie P. Incidence of sleep apnea in an presumably healthy working population: A significant relationship with excessive daytime sleepiness. Sleep 1983;6:312-8. 22. Lavie P, Herer P, Peled R, et al. Mortality in sleep apnea patients: a multivariate analysis of risk factors. Sleep 1995;18:149-57.

Disorders Association. Practice parameters for the use of portable recording in the assessment of obstructive sleep apnea.

23. McNicholas WT. Diagnostic criteria for the slaap apneua syndrome: time for consensus? Eur Respir J 1996;9:634-5.

Sleep 1994;17:372-7.

24. Penzel T, Hajak G, Hoffmann RM, et al. Empfelungen zur Durchführung und Auswertung polygraphischer Ableitungen im

American Sleep Disorders Association. Practice parameters for the use of laser-assisted uvulopalatoplasty.

American Sleep Disorders Association. Practice parameters for the treatment of snoring and obstructive sleep apnea with oral appliances. An American Sleep Disorders Association Report. Sleep 1995;18:511-3.

6.

1996, ISBN 90-5166-487-7. [Zie ook: Knuistingh-Neven A, Middelkoop HAM, Kemp B, Kamphuisen HAC, Springer MP.

American Sleep Disorders Association Standards of Practice. Standards of Practice Committee of the American Sleep

An American Sleep Disorders Association Report. Sleep 1994;17:644-8. 5.

20. Knuistingh-Neven A. Het slaapapneusyndroom in de huisartspraktijk. Proefschrift Rijksuniversiteit Leiden. Eburon, Delft,

American Sleep Disorders Association. Practice parameters for the indications for polysomnography and related procedures.

diagnostischen Schlaflabor. Z EEG/EMG 1993;24:65-70. 25. Peter JH, Fuchs, Köhler E. Studies in the prevalence of sleep apnea activity: evaluation of ambulatory screening results. Eur J Resp Dis 1986;69(suppl.146):451-8. 26. Quan SF, Howard BV, Iber C, Kiley JP, Nieto FJ, O’Connor GT, Rapoport DM, Redline S, Robbins J, Samet JM, Wahl PW. The sleep heart health study: design, rationale, and methods. Sleep 1997; 20: 1077-1085

An American Sleep Disorders Association Report. Sleep 1997;20:406-22.

27. Rechtbank Den Haag. CPAP komt niet voor op limitatieve lijst hulpmiddelen. RZA 1994; uitspraak nr.80:196-7.

American Thoracic Society. Indications and standards for cardiopulmonary sleep studies.

28. Regeling Hulpmiddelen 1996, inhoudende aanwijzingen en nadere regeling van hulpmiddelen, alsmede van de bijdragen

Am Rev Respir Dis 1989;139:559-68.

van de verzekerden. Regeling van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 16 november 1995,

8.

American Thoracic Society. Sleep apnea, sleepiness, and driving risk. Am J Respir Crit Care Med 1994;150:1463-73.

9.

American Thoracic Society. Indications and standards for use of nasal continuous positive airway pressure (CPAP) in sleep

29. Regeling hulpmiddelen 1996, zoals deze geldt per 1 april 1999. Bijlage circulaire ZFW 15/99, Stcr. 44.

apnea syndromes. Am J Respir Crit Care Med 1994;150:1738-45.

30. Schmidt-Nowara W, Lowe A, Wiegand L, et al. Oral Appliances for the treatment of snoring and obstructive sleep apnea:

10. Chaouat A, Weitzenblum E, Krieger J, et al. Survival in obstructive sleep apnea patients treated with nasal CPAP. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:A357. [inmiddels verschenen als: Chaouat A, Weitzenblum E, Krieger J, et al. Prognostic value of lung function and pulmonary heamodynamics in OSA patients treated with CPAP. Eur Respir J 1999;13:1091-6]. 11. Chesson AL, Ferber RA, Fry JM, et al. The indications for polysomnography and related procedures. An American Sleep Disorders Association Review. Sleep 1997;20:423-87. 12. Douglas NJ. How to reach a diagnosis in patients who may have the sleep apneua/hypopnoea syndrome. Thorax 1995;50:883-6. 13. Ferber R, Millman R, Coppola M, et al. ASDA Standards of Practice. Portable recording in the assessment of obstructive sleep apnea. Sleep 1994;17:378-92. 14. Fyyita S, Conway C, Zorick F, et al. Surgical corrections of anatomical abnormalities in OSAS: uvulopalatofaryngoplasty. Otolaryngol Head Neck Surg 1981;89:923-7. 15. Groen JHM de. Slaapklinieken. Ned Tijdschr Geneeskd 1978;122:1773-5. 16. Groen JHM de, Berg J, Mays H, et al. Snurken als uiting van ernstige ademhalingsbelemmering tijdens de slaap: oorzaken en gevolgen. Ned Tijdschr Geneeskd 1989;133:1496-501. 17. Groen JHM de, Postema CA, Heerema NC. Het obstructieve slaap-apneusyndroom. Behandeling met continue positieve drukapparatuur. Medisch Contact 1996;51:553-6.

VMP/VA 953885.

a review. An American Sleep Disorders Association Review. Sleep 1995;18:501-10. 31. Spanish Clinical Neurophysiology Society. Lineas directrices de la Sociedad Española de Neurofisiologica Clinica para la realizacion de estudios poligraficos de sueño (polisomnogramma). Vigilia-Sueño 1996;1:99-102. 32. Stradling JR. Consensus report. Sleep studies for sleep-related breathing disorders. J Sleep Res 1992;1:265-73. 33. Sullivan CE, Issa FG, Berthon-Jones M, et al. Reversal of obstructive sleep apneua by continuous positive airway pressure applied through the nares. Lancet 1981;1:862-5. 34. Tammeling GJ, Blokzijl EJ, Boonstra S, et al. Micrognathia, hypersomnia and periodic breathing. Bull Physiopathol Resp 1972;8:1229-38. 35. Veale D, Chailleux E, Polu JM, et al. Mortality of sleep apnea patients treated bij nasal continuous ositive airway pressure in the Antadir network. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:A773. [inmiddels verschenen als: Veale D, Chailleux E, Hoorelbeke-Ramon. Mortality of sleep apnea patients treated bij nasal continuous ositive airway pressure registered in the Antadir observatory. Eur Respir J 2000;15:326-31]. 36. Volksgezondheid Toekomst Verkenning: De gezondheidstoestand van de Nederlandse bevolking in de periode 1950-2010. Den Haag:SDU,1993. 37. Young T, Palta M, Dempsey J, et al. Occurrence of sleep disordered breathing among middle-aged adults. N Engl J Med 1993;328:1230-5. 38. Ziekenfondsraad. Advies aanpassing regeling Hulpmiddelen AWBZ. Amstelveen: Ziekenfondsraad, oktober 1995.

18. ICSD-International classification of sleep disorders: Diagnostic and coding manual. Diagnostic Classification Steering Committee, Thorpy MJ, Chairman. Rochester, Minnesota: American Sleep Disorders Association. Allan Press Inc, 1990.

Inmiddels is ook verschenen van de American Academy of Sleep Medicine (i.s.m. de ATS, ERS en ASA): AASM task force. Sleep-related breathing disorders in adults: recommendations for syndrome definition and measurement techniques in clinical research. Sleep 1999;22:667-89.

36

37


2.

38

HET ZIEKTEBEELD OSAS

39


2.

HET ZIEKTEBEELD OSAS

H E T

Z I E K T E B E E L D

O S A S

Terzijde zij opgemerkt dat obstructieve episoden tijdens de slaap kunnen voorkomen zonder dat dit tot de voor OSAS typische klachten en verschijnselen leidt.

J.H.M. de Groen Het obstructieve slaapapneusyndroom (OSAS) is een syndroom gekenmerkt door een herhaald optreden van episoden van hogere luchtweg obstructie tijdens de slaap, gewoonlijk geassocieerd met zuurstofsaturatiedaling in het bloed.1 De stoornis is het gevolg van een verhoogde neiging tot collaberen van de farynx ten gevolge van anatomische en/of functionele afwijkingen in of rond de hogere luchtwegen. Tijdens de slaap collabeert de absoluut of relatief te nauwe en/of te slappe farynx waardoor onderbreking van de luchtstroom (apneu) optreedt. Hervatting van de ademhaling is pas weer mogelijk na een ontwaakreactie en daarbij optredend herstel van de luchtwegdoorgankelijkheid, en gaat doorgaans gepaard met heftig snurken en vaak forse bewegingsonrust. De herhaalde ontwaakreacties leiden tot slaapfragmentatie, en eventueel afname van de hoeveelheid REM- en diepe NREM-slaap, waardoor slaapdeficiet ontstaat, hetgeen overdag leidt tot klachten van excessieve slaperigheid en psychofunctionele stoornissen. De ademhalingspogingen bij een gecollabeerde luchtweg tijdens de slaap resulteren in een toegenomen ademhalingsarbeid. Ze gaan gepaard met toegenomen negatieve intrathoracale druk en extra verhoging van de vagotonus. De ontwaakreactie gaat gepaard met verhoogde sympathicotonus. Drukschommelingen en autonoomvegetatieve schommelingen betekenen een grotere mechanische respectievelijk neurochemische belasting van het cardiovasculaire systeem, hetgeen eventueel nog versterkt wordt door afwijkingen in de bloedgassamenstelling. Voor de directe omgeving, met name voor de bedpartner, is de nachtslaap van een OSAS-patiënt tegelijk beangstigend, vanwege de soms zeer lange ademhalingspauzes, en irriterend, vanwege het geproduceerde snurklawaai en de onrust, met problemen in de relationele sfeer als gevolg. Onbehandeld heeft OSAS een forse impact op het dagelijks functioneren van de patiënt. De ziekte leidt tot problemen bij beroepsuitoefening en in het sociale verkeer. De kwaliteit van leven neemt af. Morbiditeit en mortaliteit in OSAS zijn toegenomen, met name bij cardiopulmonale comorbiditeit en vanwege verhoogd ongevalrisico bij verkeersdeelname. Mits adequaat behandeld is de prognose van OSAS goed.

40

Doorgaans zijn aantal en ernst van de obstructieve episoden hierbij beperkt en vallen deze episoden bij kwantificering met behulp van poly(somno)grafisch onderzoek binnen de voor OSAS gestelde norm. Er is dan wel sprake van sprake van nietpathologische obstructieve slaapapneu (‘OSA’). Soms zijn aantal en duur van de episoden zodanig dat zij wel beantwoorden aan de polysomnografische criteria voor OSAS. Hiervoor bestaat geen algemeen geaccepteerde term.Wij hebben besloten in dit geval te spreken van ‘asymptomatisch OSAS’. Dit is niet geheel consequent, daar in feite pas sprake is van het syndroom indien bijbehorende klachten aanwezig zijn, maar deze term ligt het gemakkelijkst in de mond. In een aantal gevallen kunnen zich voor OSAS typische klachten en verschijnselen voordoen zonder de voor OSAS kenmerkende ademhalingsonderbrekingen, maar waarbij periodieke toename van de luchtwegweerstand tijdens de slaap arousals induceert, met slaapfragmentatie tot gevolg. Er is dan sprake van het zogenaamd ‘syndroom van toegenomen hogere luchtwegweerstand tijdens slaap (Upper Airway Resistance Syndrome (UARS))’. De nosologische plaats van dit syndroom (apart syndroom of onderdeel van OSAS) moet nog worden vastgesteld. Nosologische plaats van OSAS

OSAS behoort tot de SlaapAfhankelijke AdemhalingsStoornissen, ook wel: Slaapgeassocieerde Ademhalingsstoornissen (SAAS, in de Engelstalige literatuur: SRBD=Sleep Related Breathing Disorders of SDB=Sleep Disordered Breathing) en is hiervan de meest voorkomende vorm. Minder vaak voorkomende vormen van SAAS zijn: - Slaapafhankelijke alveolaire hypoventilatie van centrale en/of perifere origine: een conditie waarbij de ademhaling tekortschiet en/of dit tekortschieten verergert tijdens de slaap. Dit komt voor bij patiënten met hersenstampathologie, Chronisch Obstructieve Longaandoeningen (COPD), Restrictieve Longaandoeningen (thoraxdeformatie, fibrotische longprocessen), perifere zenuw- en spieraandoeningen met beperking van de ademhalingsspierfunctie. - Overlapsyndroom: combinatie van OSAS en COPD. - Obesitas-hypoventilatiesyndroom: combinatie van ernstige obesitas, centrale slaapafhankelijke alveolaire hypoventilatie, en vaak ook OSAS. - Centrale SlaapApneuSyndroom (CSAS), gekenmerkt door episoden van stoppen van de ademhalingsinspanning.

41


- Cheyne-Stokes-ademhalingspatroon, secundair aan cardiovasculaire en respiratoire stoornissen en stoornissen op hersenstamniveau. Een dergelijke ademhalingsstoornis wordt ook wel onder CSAS gerangschikt. N.B.: Ernstige vormen van OSAS, en van SAAS in het algemeen, kunnen op hun beurt leiden tot cardiovasculaire problematiek. Nog nader te classificeren vormen van SAAS zijn: - Sleepchoking; - Slaapafhankelijke Laryngospasmen; - Slaapafhankelijk Astma; - Syndroom van toegenomen hogere luchtwegweerstand (Upper Airway Resistance Syndrome (UARS)). Differentiële diagnose

OSAS moet worden gedifferentieerd van: - andere vormen van SAAS (zie boven); - een aantal ziektebeelden met overeenkomstige klachten (m.n. klachten over onrustige nachtslaap, heftig snurken, kortademigheidsarousals, vergrote slaperigheid en slaapaanvallen overdag, dysfunctionele en depressieve klachten, moeheid); - Slaapstoornissen: Syndroom van periodieke (been)bewegingen tijdens de slaap; Narcolepsie; Eenvoudig snurken; Nachtelijke reflux van maagzuur; Parasomnie met subjectieve ademhalingsklachten (sleepchoking, nachtelijke angstaanvallen met kortademigheid); Insomnia. - Andere dan slaapstoornissen: Depressieve syndromen; Vermoeidheidssyndromen. - Hyperventilatiesyndroom.

42

H E T

Z I E K T E B E E L D

O S A S

Epidemiologie

OSAS is de meest voorkomende vorm van SAAS. Ook in absolute zin komt OSAS veel voor. In buitenlandse epidemiologische studies wordt een prevalentie van 1-4% in de leeftijdscategorie van 30 tot 60 jaar gemeld.5,6 Bij mannen komt tweetot achtmaal zo vaak OSAS voor als bij vrouwen. Geslachtsbepaalde bouw van de farynx, hormonale factoren en leeftijdsafhankelijke veranderingen van de hormoonhuishouding worden verondersteld hierbij een rol te spelen. Onderzoek naar de prevalentie van OSAS in een Nederlandse huisartspraktijk toonde een geschatte ondergrens van de prevalentie van 1,1% bij mannen ouder dan 35 jaar.18 Dit betekent voor Nederland ten minste 40.000 mannen lijdend aan OSAS, en, bij een sexe-ratio van 2-8:1, 5.000 tot 20.000 vrouwen. Van Keimpema en medewerkers3 schatten dat hiervan circa 10.000 personen te maken hebben met een ernstige vorm van het syndroom met invaliderende klachten met complicaties. Op basis van demografische verschuivingen in leeftijdsopbouw en de voorziene toename van het lichaamsgewicht van de Nederlandse bevolking9 is, gezien de rol van leeftijd en overgewicht bij het ontstaan van OSAS, te verwachten dat de prevalentie van OSAS in Nederland in de nabije toekomst nog zal toenemen. OSAS is een aandoening van de man op middelbare leeftijd. Het betreft een categorie patiënten die veelal nog volop in het arbeidsproces zijn betrokken, maar door hun OSAS herhaaldelijk volledig arbeidsongeschikt dreigen te worden. Ook om maatschappelijke en economische redenen is derhalve adequaat onderzoek en behandeling van OSAS van belang. Korte geschiedenis

Incidentele en casuïstische meldingen daargelaten werd OSAS pas in het begin van de zestiger jaren als een aparte, van narcolepsie te onderscheiden oorzaak van hypersomnie herkend, en de relatie met gestoorde ademhaling tijdens de slaap vastgesteld en nader polysomnografisch onderzocht. Daarna kwam het OSAS-onderzoek in een stroomversnelling. Diverse behandelingsmogelijkheden werden ontwikkeld. In 1972 werd de eerste succesvolle behandeling van OSAS met tracheotomie gerapporteerd.8 Andere operatieve technieken, gericht op farynxverruiming, volgden. In 1981 werden zowel de UPPP als CPAP voor de behandeling van OSAS geïntroduceerd.1,7 De ontwikkelingen op het gebied van OSAS hebben mede ertoe geleid dat in de meeste Westerse landen centra ontstonden voor slaapstoornisonderzoek met de faciliteiten nodig voor nachtelijke polysomnografie.

43


Literatuur 1.

Fuyita S, Conway C, Zorick F, et al. Surgical corrections of anatomical abnormalities in OSAS: uvulopalatofaryngoplasty. Otolaryngol Head Neck Surg 1981;89:923-7.

2.

ICSD-International classification of sleep disorders: Diagnostic and coding manual. Diagnostic Classification Steering Committee,

3.

OVERZICHT VAN DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING

Thorpy MJ, Chairman. Rochester, Minnesota: American Sleep Disorders Association. Allan Press Inc., 1990. 3.

Keimpema ARJ van, Vries N de, Visscher F. Het apneusyndroom bij volwassen. Ned tijdschr Geneeskd 1990;134:895-8.

4.

Knuistingh-Neven A. Het slaapapneusyndroom in de huisartspraktijk. Proefschrift Rijksuniversiteit Leiden. Eburon, Delft, 1996, ISBN 90-5166-487-7. [Zie ook: Knuistingh-Neven A, Middelkoop HAM, Kemp B, Kamphuisen HAC, Springer MP. The prevalence of clinically significant sleep apneua syndrome in the Netherlands. Thorax 1998;53:638-42].

5.

Lavie P. Incidence of sleep apnea in an presumably healthy working population: A significant relationship with excessive daytime sleepiness. Sleep 1983;6:312-8.

6.

Peter JH, Fuchs, Köhler E. Studies in the prevalence of sleep apnea activity: evaluation of ambulatory screening results. Eur J Respir Dis 1986;69(suppl.146):451-8.

7.

Sullivan CE, Issa FG, Berthon-Jones M, et al. Reversal of obstructive sleep apneua by continuous positive airway pressure applied through the nares. Lancet 1981;1:862-5.

8.

Tammeling GJ, Blokzijl EJ, Boonstra S, et al. Micrognathia, hypersomnia and periodic breathing. Bull Physiopathol Resp 1972;8:1229-38.

9.

Volksgezondheid Toekomst Verkenning: De gezondheidstoestand van de Nederlandse bevolking in de periode 1950-2010. Den Haag:SDU,1993.

44

45


3.

OVERZICHT VAN DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING

M.M.M. Eijsvogel, A.C. Declerck, F.W. van der Meulen De meest voorkomende klachten die kunnen wijzen op een obstructieve slaapapneusyndroom (OSAS) zijn: heftig snurken, het duidelijk (langdurig en/of veelvuldig) optreden van ademstilstanden ’s nachts en overdreven slaperigheid overdag. Om het bestaan van OSAS te objectiveren en aanwijzingen te geven voor de behandeling er van, wordt het onderstaand beleid voorgesteld. Bij de hier gepresenteerde diagnostische en therapeutische handelswijze zijn de volgende uitgangspunten meegewogen: kwaliteit van diagnostiek en therapie, inpasbaarheid in de Nederlandse (neurologen/longartsen) situatie en kosteneffectiviteit.

O V E R Z I C H T

-

V A N

D I A G N O S T I E K

E N

B E H A N D E L I N G

Hoe eindigt de apneu (onrust) Welke maatregelen neemt de partner ’s Nachts wakker worden met droge mond/keelpijn Wakker worden ’s nachts met verstikkingsgevoel, tachycardie, nachtzweten ’s Ochtends opstaan met hoofdpijn

Overdreven slaperigheid overdag - Onuitgerust wakker worden - In slaap vallen in monotone situaties (TV, trein, na warme maaltijd) - Dreigen in slaap te vallen/vechten tegen de slaap tijdens het werk, autorijden, sociale contacten - Voelt zich nooit uitgerust ook niet na een slaapperiode overdag - Toenemende vergeetachtigheid, aandachtsstoornissen, prikkelbaarheid - Slaaplatentie ’s avonds

Anamnese, lichamelijk onderzoek en bepaling van hypersomnolentie

Anamnese De anamnese is belangrijk voor de diagnostiek van OSAS. Vaak wordt gebruik gemaakt van specifieke vragenlijsten. Een goede anamnese, of die nu met of zonder vragenlijsten is afgenomen, heeft een sensitiviteit van 50-70% bij een specificiteit van 60-80%.12,17 Uitgebreide vragenlijsten scoren niet beter dan beperkte vragenlijsten waarbij alleen naar de intensiteit van het snurken, ademstops, en slaperigheid overdag wordt gevraagd.17 Voor de differentiaal diagnose blijft natuurlijk een ruimere anamnese altijd van belang; hiervoor is een vragenlijst ontwikkeld met volgens de auteurs een hoge accuraatheid,6 maar met als nadeel dat deze met ruim 150 vragen wel erg bewerkelijk is. De partneranamnese wordt, behoudens een uitzondering,17 door de meeste auteurs belangrijk geacht. Een voorbeeld van een niet te korte en niet te lange (niet-gevalideerde) slaapanamnese is hieronder weergegeven. Snurken - Type: regelmatig en continu of onregelmatig en onderbroken - Intensiteit: matig of zeer uitgesproken - Houdingsafhankelijkheid (ook zittend?) - Neusobstructieklachten - Invloed van alcohol/roken/medicatie - Familiale predispositie - Begonnen/toegenomen sinds (bijvoorbeeld gewichtstoename) - Sociale impact

Andere klachten - Kortademigheid - Hoge bloeddruk hartritmestoornissen - Verminderd libido en vermindere potentie - Slapeloosheid Specifieke vragen - Onrustige benen ’s nachts - Angstige dromen - Abnormale gedragingen tijdens de slaap (slaapwandelen, enuresis) - Zuurbranden - Pijn ’s nachts Algemene informatie - Dagelijks gebruik van genotmiddelen (koffie, thee, roken, alcohol, drugs) - Overzicht medicijngebruik tijdens laatste maand - Regelmatige of onregelmatige levenswijze (door de week en tijdens weekends), ploegendienst - Slaapduur - Vroegere ziekten en heelkundige ingrepen - Gewichtsbeloop en relatie met de klachten Algemeen lichamelijk onderzoek De bijdrage van het lichamelijk onderzoek in het verhogen van de sensitiviteit en specificiteit, boven de anamnese, leeftijd en geslacht, is beperkt; en is in de orde van een extra 10% sensitiviteit bij een zelfde specificiteit.17 Het betreft vooral halsomtrek4 en Body Mass Index (BMI),12 welke bijdragen tot verhoging van de sensitiviteit.

Ademhalingsstilstanden - Hoe dikwijls en hoe lang 46

47


Een ‘checklist’ voor het lichamelijk onderzoek is hieronder weergegeven. - Lichaamsgewicht, lengte, BMI en halsomtrek - Oriënterend onderzoek van neus, mond en keel - Anatomische afwijkingen van gelaat, borstkas, wervelkolom - Bloeddruk en hartritme - Cardiovasculaire status - Respiratoire status Bepaling van hypersomnolentie De thans best gevalideerde vragenlijst voor het bepalen van hypersomnolentie bij het obstructieve slaapapneusyndroom is de Epworth Sleepiness Scale (ESS).13 Ook voor het meten van de respons na behandeling met CPAP-therapie is de ESS goed bruikbaar.10,14 Een Nederlandse vertaling van deze eenvoudige vragenlijst is bijgevoegd als bijlage. Andere vragenlijsten zijn de Stanford Sleepiness Scale11 en de slaapstoornisvragenlijst van Douglas en Bornstein.5 Deze laatste is vooral gericht op de differentiaaldiagnose. Een in Nederland ontwikkelde vragenlijst is de Rotterdam Daytime Sleepiness Scale,15 toegepast in het ontwikkelingsgeneeskundig project ‘Landelijk onderzoek naar de behandeling van OSAS met UPPP of CPAP’.3 Een meer objectieve bepaling van de hypersomnolentie is mogelijk met behulp van de zogenaamde Meervoudige SlaapLatentieTest (MSLT).22 Ook meting van het vermogen om overdag wakker te blijven, de Maintenance of Wakefulness Test (MWT) is mogelijk.20 Voor de standaarddiagnostiek van het slaapapneusyndroom zijn deze testen echter van minder belang. Naast de ESS, is het in de dagelijkse praktijk handig om geïnformeerd te zijn over de slaapwaak activiteiten van de patiënt. Dit kan op eenvoudige wijze door gebruik te maken van een slaap/waakboekje (kostenloos verkrijgbaar bij firma Wyeth, Hoofddorp) dat door de patiënt gedurende één week moet worden bijgehouden. Diagnostische categorieën

Er zijn vele strategieën met betrekking tot de diagnostiek van het obstructieve slaapapneusyndroom ontwikkeld. Zo bestaan er Amerikaanse richtlijnen voor slaaponderzoek en is een Europese richtlijn ontwikkeld voor met name de diagnostiek van het obstructieve slaapapneusyndroom. De Amerikaanse richtlijnen gaan uit van maximale diagnostiek, dat wil zeggen ‘altijd polysomnografie’.2 De kern van de Europese richtlijn is om zo kosteneffectief mogelijk om te gaan met de arbeidsintensieve en daardoor kostbare diagnostiek (polysomnografie) gezien het enorm grote aantal potentiële OSAS-patiënten (de prevalentie van OSAS bedraagt 1-4%).

48

O V E R Z I C H T

V A N


E N


Het lijkt verstandig om uit te gaan van de Europese richtlijn van Stradling23 en Douglas5, waarbij voor de Nederlandse situatie wordt gekozen voor een eenvoudiger patiëntenindeling. Dit wordt bereikt door, uitgaande van een beperkt onderzoek bestaande uit (hetero)anamnese, lichamelijk onderzoek, slaperigheidschaal (ESS) en zo mogelijk met de gegevens uit een door patiënt zelf bijgehouden slaapdagboekje, de patiënten in te delen in een van de volgende diagnostische categorieën: 1. Eenvoudig snurken (zonder ademstops en hypersomnolentie) 2. Zeer waarschijnlijk OSAS 3. Mogelijk OSAS 4. (Slaap- en ademhalings)stoornissen anders dan OSAS Uitgaande van deze indeling wordt een aantal aanvullende specifieke onderzoeken verricht om de diagnose te stellen. Aanvullende specifieke diagnostiek

Methoden van specifiek diagnostisch onderzoek Polysomnografie Registratie van meerdere fysiologische parameters, inclusief parameters van de slaap. Onder de laatste worden verstaan: parameters ter bepaling van het slaappatroon, namelijk EEG, EOG, kin- of nekspier-EMG. Als tevens ventilatieparameters worden meegeregistreerd, kan niet alleen de mate van ventilatiestoornis worden vastgesteld, maar ook en vooral de relatie tussen slaapstoornis en ventilatiestoornis. Deze veelal uitgebreide vorm van registratie bestaat doorgaans uit een combinatie van genoemde parameters, waaraan toegevoegd ECG, bewegings- en houdingsparameters, en geluidsregistratie. Deze vorm van onderzoek kan zowel thuis (met behulp van een draagbaar systeem) als klinisch worden uitgevoerd. Op de diverse aspecten van polysomnografie wordt in het volgende hoofdstuk nader ingegaan. Polygrafie Polygrafie is de gelijktijdige registratie van meerdere fysiologische parameters. Hoewel polysomnografie strikt genomen een vorm van polygrafie is, wordt binnen het bestek van deze richtlijn onder polygrafie verstaan een registratie zonder de drie genoemde slaapparameters. In uitgebreide vorm behelst polygrafie, aldus gedefinieerd, gelijktijdige registratie van relevante ventilatieparameters (oro-nasale flow, adembewegingen, de zuurstof-

49


saturatie), snurkgeluid en slaaphouding (eventueel ook polsfrequentie en ECG). Polygrafie, op deze wijze uitgevoerd in het kader van diagnostiek van het obstructieve slaapapneusyndroom, benadert de diagnostische opbrengst van polysomnogafie.5,7,8,18,19,21 Evenals het polysomnografische onderzoek kan ook polygrafie zowel thuis (met behulp van een draagbaar of bedside-systeem) als klinisch worden uitgevoerd. Hierop en op andere aspecten van polysomnografie wordt in hoofdstuk 3 nader ingegaan. Naast bovenbeschreven vorm van polygrafie zijn er vormen van polygrafie waarbij minder parameters worden geregistreerd, eventueel slechts één (hoewel dan in strikte zin geen sprake meer is van polygrafie). Stradling23 en Douglas5 spreken dan van limited-leep studies: hieronder vallen onder andere ook pulsoximetrie, opname van snurkgeluiden per cassetterecorder, of RR-meting aan de vingertip. Daar voor relatief lage kosten (ƒ 20.000,– excl.) op de Nederlandse markt uitstekende apparatuur met rekstrookjes en/of mond/neus-thermistor kan worden aangeschaft voor meting van SaO2, beenbewegingen, snurkgeluiden en slaaphouding, lijkt er geen plaats meer voor bovengenoemd beperkt onderzoek. Afzien van het gebruik van dergelijke beperkte, indirecte diagnostiek zal de kwaliteit van de diagnostiek alleen maar kunnen verhogen. Keuze van specifiek diagnostisch onderzoek per diagnostische categorie Per diagnostische categorie kunnen de volgende indicaties voor gericht polygrafisch of polysomnografisch onderzoek worden gegeven (met commentaar vrij naar Douglas5): Eenvoudig snurken: in principe geen verder onderzoek, behoudens inspectie door de KNO-arts. N.B.: Indien in verband met snurken een farynxverruimende operatie wordt overwogen, dient minimaal polygrafie te worden verricht indien er diagnostische aanwijzingen zijn voor een mogelijk OSAS, mede om een indruk te krijgen van de mate van snurken.5 Zeer waarschijnlijk OSAS: polygrafie Naarmate het klachtenpatroon van patiënt en de waarnemingen van de bedpartner duidelijker pleiten voor OSAS, zonder aanwijzingen voor een andere vorm van slaapstoornis, is een beperkter vorm van slaaponderzoek gewoonlijk voldoende om de diagnose van OSAS te bevestigen en om de ernst er van vast te stellen, waarna onverwijld met een CPAP-proefbehandeling kan worden gestart.5

50

O V E R Z I C H T

V A N


E N


N.B.: Als de polygrafie geen bevestiging oplevert van de vermoede diagnose OSAS, dient alsnog polysomnografie verricht te worden voor diagnostiek van andere slaapstoornissen. Mogelijk OSAS: polysomnografie Douglas5 (en Stradling23) kiezen voor de polysomnografie bij die patiënten bij wie het klachtenpatroon niet erg overtuigend in de richting van OSAS lijkt te wijzen omdat naar hun wetenschappelijk niet gevalideerde, en mogelijk ook niet te valideren, mening juist deze patiëntencategorie vaak moeilijk te behandelen is c.q. klachtenvrij te krijgen en het in de praktijk dan vaak achteraf handig blijkt over een surplus aan geobjectiveerde informatie over hun slaap en slaapkwaliteit te kunnen beschikken, en over het effect van CPAP hierop. (Slaap)stoornissen anders dan OSAS: Bij patiënten met vermoedelijk een andere diagnose dan OSAS, of bij wie een discrepantie bestaat tussen klachten en verschijnselen (met name een te grote slaperigheid overdag ten opzichte van de bij polygrafie gevonden apneu/hypopneuindex) of bij wie de klachten onvoldoende reageren op de ingestelde behandeling (bijvoorbeeld CPAP, ondanks geobjectiveerde goede compliance), is uitbreiding van het onderzoek met gerichte polysomnografie aangewezen.5 Als het een verdenking op een slaapstoornis betreft, dan hierop gericht nader polysomnografisch onderzoek. Meestal zal dit een hele-nacht-polysomnografie in het slaaplab zijn, al of niet met bijvoorbeeld een nachtelijke bloedgas-, maagzuurof oesofagusdrukmeting zijn, soms een MSLT. Bij verdenking op een niet aan slaap gerelateerde stoornis dient de in dat geval vereiste differentiële diagnostiek uitgevoerd te worden. Criterium voor de diagnose OSAS Er is geen vaste, algemeen geldende, scherpe grens te trekken tussen wel of geen OSAS. Ook de American Thoracic Society en de Europese Consensus Commissie wagen zich hier niet aan. Weliswaar wordt veelal als criterium voor de diagnose OSAS een apneu/hypopneuindex (AHI) aangehouden van 15 of meer per uur slaap, dan wel een apneu-index (AI) groter dan 10 bij het poly(somno)grafisch onderzoek, maar deze getallen dienen flexibel en binnen de context van de patiënt te worden gehanteerd. Een internationale commissie heeft voorgesteld terug te keren naar het oorspronkelijk gehanteerde criterium van Guilleminault van een AI van 5 of meer (AASM task force, in conjunction with the ERS, ATS, ASA. Draft 1998, inmiddels gepubliceerd1).

51


V A N


E N


Debet aan de onduidelijkheid is onder meer de leeftijdsafhankelijkheid van de ‘normaalwaarde’ van het aantal apneus tijdens de slaap, het bestaan van zogenaamde asymptomatische OSAS, waarbij bij polysomnografisch onderzoek een hoge AHI wordt gevonden zonder dat dit kennelijk tot voor OSAS specifieke klachten leidt, en het bestaan van een qua symptomatologie met OSAS vergelijkbaar ziektebeeld, het zogenaamde upper airway resistance syndrome (UARS),9 waarbij het polysomnografisch onderzoek wel periodieke variaties toont in snurkpatroon, oesofagusdruk, luchtwegweerstanden luchtstroom gepaard gaand met arousals, maar weinig of geen apneus of hypopneus. UARS blijkt vaak goed te reageren op CPAP-therapie.9 Op de (matige) correlatie van AI en AHI met het klinisch beeld en de kans op complicaties wordt in hoofdstuk 8, Chirurgische en prosthetische behandeling, nader ingegaan. Binnen het OSAS-groep dient extra aandacht te bestaan voor patiënten met levensbedreigende OSAS. Het betreft patiënten met OSAS in combinatie met cardiale en/of respiratoire insufficiëntie, gekenmerkt door extreme hypersomnolentie overdag, en door voortdurend voorkomende langdurige apneus met ernstige zuurstofdesaturatie en/of ernstige bradycardieën tijdens de slaap. Na spoeddiagnostiek dient onverwijld met de behandeling van het OSAS te worden begonnen te worden (CPAP, geassisteerde beademing, intubatie of tracheotomie).

Klinisch-chemisch onderzoek: de indicatie hiervoor is beperkt: bloedmorfologisch onderzoek in verband met eventuele polycythaemie. Schildklierfunctieonderzoek bij verdenking op hypothyroïdie. Groeihormoonbepaling bij patiënten met macroglossie. Kaakchirurgisch onderzoek en X-Cefalometrie: bij verdenking op structurele afwijkingen van of rond de hogere luchtweg als oorzaak van het OSAS. Zie hierover hoofdstuk 6, Functioneel-anatomische diagnostiek van de hogere luchtwegen. Cardiologisch onderzoek: ernstige vormen van OSAS kunnen gepaard gaan met cardiaal lijden. Cardiaal lijden, met name decompensatio cordis, kan de symptomatologie van OSAS versterken.

Treedt bij een patiënt verdacht van OSAS acute cardiale decompensatie of acute respiratoire insufficiëntie op, dan dient de specifieke diagnostiek door middel van poly(somno)grafie niet eens te worden afgewacht maar moet direct met de behandeling worden begonnen.16

CPAP Symptomatische bestrijding van de slaapapneus, opheffing van de pathologische collapsabiliteit van de farynx tijdens de slaap, door verhoging van de luchtdruk in de farynx middels toediening van een luchtstroom van continue positieve druk via een masker (doorgaans neusmasker).

Aanvullend specialistisch of laboratoriumonderzoek na het stellen van de diagnose OSAS KNO-onderzoek: onmisbaar ter detectie van luchtstroombelemmerende factoren in de hogere luchtweg en lokalisatie hiervan. Het KNO-onderzoek omvat naast het onderzoek van de hogere luchtwegen met routinediagnostische technieken ook het fiberoptisch onderzoek. Op indicatie, wijze van uitvoering en diagnostische opbrengst wordt nader ingegaan in hoofdstuk 6, Functioneel-anatomische diagnostiek van de hogere luchtwegen. Longfunctieonderzoek: bij sommige patiënten wordt het OSAS gecompliceerd door een longlijden, of vice versa. Zie hiervoor hoofdstuk 5, Longfunctie bij OSAS.

52

O V E R Z I C H T

Behandelbeleid

Bij patiënten bij wie de diagnose OSAS is gesteld zijn de volgende vormen van behandeling mogelijk: Conservatief Leefadviezen (dieet/vermagering, slaaphouding, roken/medicatie/alcohol, slaapwaakregime, behandeling van neusdoorgankelijkheidsproblemen).

Chirurgisch KNO-heelkundige ingrepen of medicatie: verbetering van de neusdoorgankelijkheid, en verruiming van de oro-/hypofarynx (UvuloPalatoFaryngoPlastiek (UPPP), en soortgelijke ingrepen). Kaakchirurgische ingrepen: vergroting van de oro-/hypofaryngeale ruimte middels aangezichts- of halschirurgie. Mondheelkundige prothesen Er zijn verschillende prothesen ontwikkeld. Zo zijn er prothesen die op maat worden gemaakt, en prothesen die zelf passend gemaakt worden en al of niet bij te stellen zijn.

53


CPAP is de eerst aangewezen therapie van OSAS Alle patiënten bij wie de diagnose OSAS is gesteld, en hinderlijke klachten ten gevolge van het OSAS ondervinden (met name vergrote slaperigheid overdag), komen in principe in aanmerking voor een proefbehandeling met CPAP, in ieder geval als conservatieve behandeling of neusdoorgankelijkheidsverbeterende chirurgische ingrepen niet slagen of onvoldoende effect op die klachten hebben gehad. Met name mag bij adipositas de onmogelijkheid om af te vallen zeker geen beletsel vormen tot het stellen van de indicatie tot CPAP-behandeling. Indien de proefbehandeling met CPAP succesvol is gebleken, kan een CPAP-apparaat worden aangemeten. Als CPAP niet wordt geaccepteerd door de patiënt komt eventueel ingrijpender chirurgie in aanmerking. Als cardiopulmonale comorbiditeit duidelijk aanwezig is, is CPAP geïndiceerd, ongeacht de mate van hinder van het OSAS voor de patiënt.

O V E R Z I C H T

8. 9.

V A N


E N


Godfrey CW. Validation of a portable slaap apnea monitoring device. Chest 1995;108;388_93. Guilleminault C, Stoohls R, Clerk A. A cause of excessive daytime sleepiness. The upper airway resistance syndrome. Chest 1993;104:781-7.

10. Hardinge FM, Pitson DJ, Stradling JR. Use of the Epworth sleepiness scale to demonstrate response to treatment with nasal continuous positive airway pressure in patients with obstructive sleep apneua. Respir Med 1995;89:617-20. 11. Hoddes E, Zarcone V, Smythe H. Quantification of sleepiness: A new approach. Psychophysiology 1973;10:431-6. 12. Hoffstein V, Szalai JP. Predictive value of clinical features in diagnosing obstructive sleep apnea. Sleep 1992;16:118_22. 13. Johns MW. A new method for measuring daytime sleepiness: the Epworth sleepiness scale. Sleep 1991;14:540-5. 14. Johns MW. Reliability and factor analysis of the Epworth sleepiness scale. Sleep 1992;15:376-81. 15. Knippenberg FCE van, Passchier J, Heysteck D, et al. The Rotterdam Daytime Sleepiness Scale: a new daytime sleepiness scale. Psych Rep 1995;76:83-7. 16. Kralingen KW van, Keimpema ARJ van, Venmans BJW, et al. The initial management of hypercapnic respiratory failure in obese patients. Eur J Int Med 1997;8:7-12. 17. Kump K, Whalen C, Tishler PV. Assessment of the validity and utility of a sleepsymptom questionnaire. Am J Respir Crit Care Med 1994;150: 735-41.

Speciale aandacht dient uit te gaan naar patiënten met levensbedreigende OSAS. Hierbij moet de CPAP-behandeling onverwijld worden ingesteld. Bij problemen bij de aanmeting die niet op korte termijn oplosbaar zijn moet tracheotomie worden overwogen. Bij patiënten met UARS en duidelijke klachten van vergrote slaperigheid overdag is proefbehandeling met CPAP eveneens aangewezen.

18. Man GCW, Kang bijvoorbeeld Validation of a portable sleep apnea monitoring device. Chest 1995;108:388-93.

In hoofdstuk 8 over chirurgische en prosthetische behandeling van OSAS en behandeling met CPAP wordt nader ingegaan op indicatiecriteria, uitvoering en effect van dergelijke behandelingsvormen.

22. Roehrs T, Roth T. Multiple sleep latency test: technical aspects and normal values. J Clin Neurophys 1992;9:63-7.

19. Montserrat JM, Alarcón A, Lloberes P, et al. Adequacy of prescribing nasal continuous positive airway pressure therapy for the sleep apnea/hypopnea syndrome on the basis of night time respiratory recording variables. Thorax 1995;50:969-71. 20. Poceta JS, Timms RM, Jeong D. Maintenance of wakefulness test in obstructive sleep apnea syndrome. Chest 1992;101:893-7. 21. Redline S, Tosteson T, Boucher MA. Measurement of sleep-releated breathing disturbances in epidemiologic studies. Chest 1991;100:1281-6.

23. Stradling JR. Consensus report. Sleep studies for sleep-related breathing disorders. J Sleep Res 1992;1:265-73.

Literatuur 1.

American Academy of Sleep Medicine task force. Sleep-related breathing disorders in adults: recommendations for syndrome definition and measurement techniques in clinical research. Sleep 1999; 22: 667-89.

2.

American Thoracic Society. Indications and standards for cardiopulmonary sleep studies. Am Rev Respir Dis 1989;139:559-68.

3.

Boot H, Meché FGA van der. Landelijk onderzoek naar de behandeling van obstructieve-slaap-apneusyndroom met uvulopalatofaryngoplastiek of continue positieve druk. NTVG 1993;137:1407-8.

4.

Davies RJ, Ali NJ, Stradling JR. Neck circumference and other clinical features in the diagnosis of the obstructive sleep apneua syndrome. Thorax 1992;47:101-5.

5.

Douglas NJ. How to reach a diagnosis in patients who may have the sleep apneua/hypopnoea syndrome. Thorax 1995;50:883-6.

6.

Douglass AB, Bornstein R, Nino-Murcia G. The sleep disorders questionnaire. Creation and multivariate structure of SDQ. Sleep 1994;17: 160-7.

7.

Emsellem HA, Corson WA, Rappaport BA. Verification of sleep apnea using a portable sleep screening device. South Med J 1990; 83: 748-52.

54

55


4.

56

POLY(SOMNO)GRAFISCH ONDERZOEK

57


4.

POLY(SOMNO)GRAFISCH ONDERZOEK

Technische aspecten, wijze van uitvoering en diagnostische opbrengst. A.W. de Weerd, H. Folgering Inleiding

Ademhalingsproblemen komen in de slaap relatief veel voor. De achtergrond van deze stoornissen is zeer gevarieerd. Het obstructieve slaapapneusyndroom (OSAS) heeft hele andere klinische verschijnselen dan de nachtelijke manifestaties van het Chronisch Obstructieve Pulmonaal Lijden (COPD). De pathofysiologie verschilt zo mogelijk nog meer. Deze verschillen hebben invloed op de keuze van het aanvullend onderzoek en dus ook op de vorm van poly(somno)grafie die dient te worden gekozen. Dit hoofdstuk wil een beschrijving geven van de technische aspecten en de diagnostische opbrengst van de diverse vormen van poly(somno)grafie. Tevens komt de waarde van automatische analyse aan de orde. Er worden verschillende niveaus van poly(somno)grafie aangegeven, waarbij enerzijds uitgegaan zal worden van de ingewikkeldheid van apparatuur en analysemethoden en anderzijds van de mate van zekerheid waarmee al op klinische gronden een diagnose kan worden gesteld. In het vorige hoofdstuk werd reeds ingegaan op de keuze van niveau van poly(somno)grafie per diagnostische categorie. Dit is van belang voor efficiënte planning van de beperkt beschikbare onderzoekscapaciteit teneinde de te verwachten grote stroom van patiënten met ademhalingsstoornissen tijdens de slaap goed te kunnen opvangen,10 maar ook, in de Nederlandse situatie, vanwege de recent door de ziekenfondsraad gegeven richtlijnen inzake vergoeding van CPAP-behandeling.9 Hoewel dit hoofdstuk bedoeld is om een overzicht te geven van de technische aspecten, wijze van uitvoering en diagnostische opbrengst van poly(somno)grafie, zal ook hier het stellen van keuzecriteria ter sprake komen. Getracht wordt een rigide aanwijzing te voorkomen en in plaats daarvan kaders aan te geven waarbinnen de diagnostiek met behulp van poly(somno)grafie zich zinvol zou kunnen bewegen.

58

P O LY ( S O M N O ) G R A F I S C H

O N D E R Z O E K

Technische aspecten

Zoals het woord poly(somno)grafie al doet vermoeden bestaat het onderzoek uit diverse ‘modules’, waarmee bedoeld wordt onderdelen van het totale meetsysteem. In de volgende paragrafen zal eerst per onderdeel van poly(somno)grafie een korte beschrijving worden gegeven. Daarna volgt een beschrijving van zinvolle en van meestal gebruikte combinaties van modules en de relatieve waarde ervan voor de diagnostiek van ventilatiestoornissen tijdens slaap. Er is hierbij uitgegaan van recent in de literatuur verschenen onderzoeken en richtlijnen met betrekking tot dit onderwerp.1-5,7,8,10 Basisparameters In de Europese Consensus aangaande ademhalingsstoornissen tijdens de slaap10 wordt geadviseerd om minstens vier basisparameters te registreren bij de diagnostiek van ademhalingsstoornissen tijdens de slaap, nodig om de aard en intensiteit van de stoornis in kwalitatieve en kwantitatieve zin vast te leggen: - Ademhalingspogingen; - Adequaatheid van ademhaling (bloedgassen, SaO2, luchtverplaatsing); - Slaapdiepte/-stadium; - Houding. Men zou nog een vijfde parameter kunnen toevoegen: slaapverstorende factoren (onrust tijdens de slaap). Vastleggen van genoemde signalen kan op verschillende manieren geschieden. Klassiek is de registratie op papier; meer modern is het vastleggen in het computergeheugen of op een digitaal opslagmedium. Ademhalingspogingen Het meten van ademhalingsexcursies van borst en buikwand. Het is toelaatbaar om alleen de bewegingen van de buikwand te kiezen. De beste meetmethode is gebaseerd op inductieplethysmografie. Ook rekbanden, thoraximpedantiemetingen of magnetometers zijn bruikbaar voor dit doel. EMG van ademhalingsspieren Het kwalitatief en kwantitatief registreren van ademhalingspogingen kan ook worden uitgevoerd door middel van EMG-afleidingen met oppervlakte-elektroden. Slechts bij zeer adipeuze mensen zal dit niet mogelijk zijn. Het EMG van intercostaalspieren kan goed worden afgeleid in de 2e en 3e intercostaalruimte parasternaal, het EMG van het diafragma in de 8e - 10e intercostaalruimte in de voorste axillairlijn. Signalen van het diafragma zijn echter niet altijd fraai af te leiden, vooral niet bij patiënten met hyperinflatie.

59


Integreren van EMG-activiteit met een ‘moving average’-procedure maakt kwantificatie van de intensiteit van de inspiratiepogingen mogelijk. Oesophagusdruk Veranderingen in pleuradruk zijn uitingen van inspiratiepogingen. Deze drukveranderingen geven drukschommelingen in de oesophagus, te meten met een oesophagusballon die is aangesloten op een druktransducer, of met een kathetertipmanometer. Drukschommelingen in een respiratoir ritme zijn een kwalitatieve en een kwantitatieve parameter voor inspiratiepogingen. Oesofagusdrukmeting is tot nu toe de enige betrouwbare methode om het ‘Upper Airway Resistance Syndrome’ vast te stellen. Algemeen geaccepteerde criteria voor het stellen van deze diagnose zijn echter nog niet voorhanden. Adequaatheid van de ademhaling Airflow Er wordt meestal gemeten met een zogenaamde thermistor, een transducer die veranderingen in temperatuur omzet in een elektrisch signaal. De thermistor wordt aangebracht voor neus en/of mond. Het verschil in temperatuur tussen in- en uitgeademde lucht wordt gemeten. Hiermee kan goed worden vastgesteld of er airflow is of niet. De methode is semi-kwantitatief maar kan nauwelijks enige indruk geven over de hoeveelheid passerende lucht, omdat de temperatuurschommeling zich slechts tussen kamertemperatuur en lichaamstemperatuur kan bewegen. Bloedgasbepalingen Over het algemeen wordt gekozen voor het meten van de zuurstofsaturatiespanning (SaO2). Methode van keuze is de pulse-oxymetrie, hetzij van de vinger, hetzij van het oorlelletje. Bij meting van de SaO2 dient gerealiseerd te worden dat het een aantal seconden duurt voordat verminderen of stoppen van de ademexcursies meetbaar is op de meetplaats in de vorm van daling van de SaO2. End-tidal PCO2 Bij elke expiratie wordt uitgeademd. Het CO2-spanningsplateau aan het eind van een expiratie is bij patiënten zonder pulmonale aandoeningen representatief voor de arteriële PCO2. Bij patiënten met longaandoeningen is de end-tidal PCO2 slechts een kwalitatieve maat voor de ventilatie:‘er is wel of geen ventilatie’, en ‘de alveolaire ventilatie is op dit moment hoger/lager dan op een ander moment in de registratie’. De PaCO2 is de enige adequate parameter waaraan hypoventilatie kan worden gediagnostiseerd. Om zowel tijdens neus- als mondademhaling de end-tidal PCO2 te kunnen meten, moet ofwel de patiënt een gelaatsmasker dragen waaruit een luchtmonster wordt

60


O N D E R Z O E K

afgezogen, ofwel het monster worden afgezogen uit de nasofarynx. Daartoe kan een kleine neussonde worden ingebracht in een van de neusgaten, en ongeveer 4-5 cm worden opgeschoven. Bij meting van de end-tidal PCO2 is een neusthermistor niet nodig. Hypoventilatie kan ook worden vastgesteld met een transcutane PCO2-elektrode. Deze elektrodensystemen zijn zeer traag (aanwijsdelay van 1 minuut, en een tijdconstante van 2-3 minuten). Daarom zijn de transcutane elektrodes minder geschikt voor OSAS-diagnostiek. Ze functioneren adequaat bij patiënten met chronisch obstructief longlijden, waarbij langdurige hypoventilaties kunnen optreden tijdens REM-slaap. Slaapparameters EEG Teneinde een goed oordeel te krijgen over waken en slapen, slaapdiepte en arousals wordt EEG geregistreerd. De registratie kan beperkt blijven tot 2 (eventueel 1). Wanneer de klassieke richtlijnen worden aangehouden betreft dit de kanalen C3-A2 en C4-A1. Goede resultaten zijn ook te bereiken met andere kanalen, bijvoorbeeld Fpz-Cz en Pz-Oz.Voor de beoordeling van slaapfenomenen is registratie in ieder geval vanaf centrale gebieden gewenst. Met de huidige stand van kennis blijft het gewenst om te conformeren aan de regels zoals gesteld door Rechtschaffen en Kales. Om hieraan tegemoet te komen is een papiersnelheid van 10 mm/sec, een tijdsconstante van 0,3 sec, een laag doorlaatfilter van 70 Hz en een versterking van 70 microvolt/cm gewenst. Hierbij kan een probleem rijzen: met deze parameters wordt op standaard registratiepapier of op het computerscherm een stukje registratie van 30 seconden weergegeven. Zeker voor langdurige apneus is dit een te korte tijdsspanne. Er dient derhalve bij de registratie of bij de beoordeling daarna de mogelijkheid te bestaan om de papiersnelheid te verminderen danwel de tijdbasis te vergroten. Niettemin: wanneer aan deze voorwaarden de hand wordt gehouden en alle overige parameters ook met vergelijkbare papiersnelheid worden geregistreerd, is vergelijking tussen laboratoria goed mogelijk. EOG Onderzoek van elk oog afzonderlijk, eventueel van beide ogen samen door middel van elektroden geplakt bij de buitenooghoeken. Spiertonus Hiervoor wordt het oppervlakte-EMG gebruikt, bij voorkeur van de musculus mentalis of submentalis.

61


Lichaamspositie In het bijzonder bij stoornissen in de ventilatie is het belangrijk te weten in welke positie de patiënt ligt wanneer dergelijke stoornissen optreden; OSAS kan houdingsafhankelijk zijn. Hiervoor kan een sensor worden gebruikt, of videoregistratie, doch ook notities van het bewakend personeel kunnen hiervoor dienen. Andere slaapverstorende factoren EMG van beenspieren. Deze module is gericht op het detecteren van restless legs en ten behoeve van diagnostiek van het syndroom van periodieke beenbewegingen tijdens de slaap. Hiertoe wordt meestal het oppervlakte-EMG van de musculus tibialis anterior aan het been geregistreerd. Adjuvante parameters Naast genoemde basisparameters zijn enkele andere adjuvante parameters informatief:


O N D E R Z O E K

Niveau 1: Polysomnografie 1a. Polysomnografie in het slaaplaboratorium Registratie van ten minste 7 parameters, waaronder EEG, EOG, Kin-EMG, ECG, respiratie-effect, gemeten in airflow en zuurstofsaturatie, en adempogingen.Tevens registratie van lichaamspositie en van bewegingen van benen, armen en/of lichaam tijdens de slaap. Er dient continue supervisie door geschoold personeel te zijn, met de mogelijkheid tot interventies tijdens het onderzoek, tot correcties (bijvoorbeeld wijziging van de lichaamshouding van de patiënt) of tot aanpassing van de instelling van de CPAP-druk. 1b. Portable polysomnografie in de thuissituatie Dezelfde parameters als bij onderzoek op niveau 1a, met dien verstande dat registratie van beenbewegingen niet obligaat zijn. Verschillend van onderzoek op niveau 1 ontbreekt toezicht door geschoold personeel; interventies zijn niet mogelijk.

ECG Een eenkanaalsafleiding is genoeg, daar het primair gaat om de hartfrequentie en eventueel ventriculaire extrasystolen.Voor de analyse hiervan is een goed herkenbaar QRS-complex genoeg. Ook ST-veranderingen zijn op deze manier vaak vast te leggen, doch niet altijd.

Niveau 2: Polygrafie

Meting van geluid

Er is registratie vereist van minimaal drie respiratoire parameters (adempogingen, airflow en zuurstofsaturatie). Hiernaast is lichaamshouding een belangrijke parameter. Hartfrequentie en ECG zijn optioneel.

Registratie van het snurken Voor analyse van de temporele relatie tussen snurken en andere parameters en voor kwantificering van de snurkintensiteit. Registratie van andere ‘slaapgeluiden’ en van omgevingsgeluiden.

In deze categorie horen alle apparaten, al of niet portable, al dan niet geschikt voor thuisregistratie, waarbij een combinatie van diverse parameters wordt geregistreerd, echter zonder registratie van EEG en (doorgaans) van EOG/EMG.

Er zijn diverse systemen van polygrafie in de handel. Bij sommige worden ook ademgeluiden (‘snurken’) of beenbewegingen meegeregistreerd. Er zijn ook systemen waarbij registratie van bewegingen door middel van een bewegingsgevoelige plaat in bed wordt gecombineerd met respiratieparameters zoals zuurstofsaturatie en/of airflow.

Wijze van uitvoering

Niveaus van registratie Van de bovengenoemde basisparameters zijn diverse combinaties te maken. Deze variëren van uitgebreid onderzoek waarbij (vrijwel) alle modaliteiten worden onderzocht tot onderzoek waarbij slechts één of twee parameters worden bekeken. Aan de hand van de uitgebreidheid van het onderzoek kan, naar analogie van de standaards van de ASDA3,7 over registraties bij OSAS en andere ademhalingstoornissen tijdens de slaap, een niveau-indeling worden gemaakt in twee niveaus van registratie, waarbij verschillende combinaties van bovenstaande technieken worden gebruikt.

62

In tegenstelling tot polysomnografie in het slaaplaboratorium is bij polygrafie, ook als dit op een ziekenhuisafdeling plaatsvindt, tijdens de registratie doorgaans geen geschoold personeel aanwezig; interventies zijn niet mogelijk. Zeer beperkte ‘polygrafie’: hiervan is sprake bij registratie van slechts één parameter (bijvoorbeeld alleen continue oxymetrie gedurende de nacht), of toepassing van een registratiesysteem voor meerdere kanalen waarbij echter essentiële parameters zoals registratie van ademhalingspogingen ontbreken.

63


Overwegingen bij het zoeken naar de ideale vorm van poly(somno)grafie Ventilatiestoornissen, maar ook andere afwijkingen dan stoornissen in de ventilatie, zijn frequent verstoorders van de slaap. De methode van onderzoek dient hierover inzicht te geven die verder gaat dan alleen informatie over waak/slaap, maar ook over slaapdiepte en slaapstadia. Ventilatiestoornissen die of latent of slechts in lichte mate tijdens slaap aanwezig zijn, kunnen klinisch relevant worden in REM-slaap. De methode van onderzoek dient de mogelijkheid te geven REM-slaap te identificeren. Er is goede onderbouwing dat niet de ventilatiestoornissen op zich, doch de ermee gepaard gaande arousals de slaapstoornis – en daarmee gepaard gaande verschijnselen overdag – veroorzaken. Inzicht in de mate waarmee ventilatiestoornissen gepaard gaan met arousals is derhalve gewenst. Een belangrijk criterium voor de beoordeling van de ernst van het slaapapneusyndroom is excessieve slaperigheid overdag. De methode dient hierover liefst geobjectiveerde duidelijkheid te verschaffen. De methode van onderzoek dient voor patiënt en laboratorium zo weinig mogelijk belastend te zijn. Wanneer interventie wordt overwogen, bijvoorbeeld CPAP of UPPP, dient er duidelijkheid te bestaan over de ernst van de ventilatiestoornissen, de ernst van de slaapstoornis en de correlatie tussen beide en excessieve slaperigheid overdag. De beoordeling van de geregistreerde signalen dient steeds in hun onderlinge samenhang te geschieden. Zo zullen bijvoorbeeld voor de beoordeling van slaapdiepte de gegevens verkregen via EEG, EOG en tonusmeting belangrijk zijn. Deze gegevens kunnen op hun beurt niet los worden gezien van de parameters van ventilatie en vice versa. Teneinde een goed oordeel te krijgen is het zelfs met de huidige stand van de techniek onvermijdelijk om visuele beoordeling door een ter zake kundige uit te voeren. In ieder geval dienen de curven op zich ter beoordeling aanwezig te zijn. Er zijn berichten dat de EEG-scoring van 15 seconden van elke minuut registratie representatief zou mogen worden geacht voor die minuut. De beoordelingstijd zou hiermee tot een kwart worden teruggebracht. Zie verder de opmerkingen over automatische analyse. Allereerst is beoordeling van de signalen noodzakelijk op fysiologische plausibiliteit met het doel artefacten in de scoring te vermijden. De beoordeling van de respiratoire parameters geschiedt het beste in een voor beide signalen geschikte tijdbasis. Afhankelijk van de scherm- of bladgrootte kiest men voor EEG bijvoorbeeld 30 seconden per beeld en voor ademhalingparameters bijvoorbeeld 15 minuten per beeld, doch voor beoordeling van de flowcontour weer beter bijvoorbeeld 5 minuten

64


O N D E R Z O E K

per beeld. Het is derhalve belangrijk de events te kunnen markeren, om later de mate van voorkomen ervan te kunnen beoordelen en de correlatie tussen de events te beoordelen. De verslaglegging dient zoveel mogelijk weer te geven van wat gemeten is. Naast demografische gegevens dienen vermeld te worden alle gebeurtenissen tijdens de slaap, hetzij wat betreft ventilatie, hetzij wat betreft andere verstoringen in de slaap. Zo mogelijk dienen deze gecorreleerd te worden aan de feitelijke slaapparameters van dat moment. Indien de registratie hiertoe mogelijkheden geeft wordt de slaapkwaliteit beschreven in de daartoe geëigende parameters.2 In tegenstelling tot de parameters voor kwaliteit van slaap is er nog geen algemene overeenstemming over bepaling van excessieve slaperigheid overdag. Gesuggereerd is om deze te meten met behulp van de MSLT (Multiple Sleep Latency Test), waarbij gestandaardiseerd de gelegenheid wordt geboden tot het doen van dutjes overdag. Deze test is echter tijdrovend en zeker niet op routinebasis uitvoerbaar. Een vragenlijst naar hypersomnolentie overdag (bijvoorbeeld de Epworth Sleepiness Scale) lijkt hiervoor een redelijk alternatief. Indien dit voor het laboratorium mogelijk is, heeft een ambulante polygrafie van de waakperiode de voorkeur (zie onder). Criteria voor ventilatieparameters Hoewel in de literatuur geen algehele overeenstemming bestaat over criteria voor de beoordeling van ventilatieparameters zijn in de praktijk de volgende criteria bruikbaar gebleken: een periode van apneu of hypopneu wordt als klinisch relevant beschouwd wanneer zij langer dan 10 seconden duurt. Gebruikelijke definitie van hypopneu: 50% reductie in airflow, te meten met de thermistor, of de combinatie van dit cut-off-point gecombineerd met een zuurstofsaturatiedaling van meer dan 4%. Het gouden criterium voor hypoventilatie is een stijging van de arteriële PCO2, af te leiden aan een stijging van de end-tidal PCO2 of van de transcutane PCO2. Het aantal apneus (of het aantal apneus en hypopneus) worden over de hele nachtslaap opgeteld en per uur gemiddeld, de zogenaamde apneu-index (AI) respectievelijk apneu/hypopneu-index (AHI). De AI en AHI hebben (beperkte) bruikbaarheid als criterium voor OSAS. Het in de tachtiger jaren gehanteerde standpunt van een AI>5 per uur slaap als enige en harde criterium voor het stellen van de diagnose OSAS bleek te scherp gesteld en te inflexibel. Veelal wordt onderscheid gemaakt tussen obstructieve en gemengde apneus. De klinische relevantie hiervan is beperkt.

65


De ernst van de zuurstofdesaturatie tijdens de slaap wordt doorgaans gekwantificeerd als het aantal keren dat de zuurstofsaturatie met ten minste 4% daalt per uur slaap (desaturatie-index). De desaturatie-index is gecorreleerd met het aantal apneus/hypopneus en het aantal arousals. Ook wordt wel de laagste saturatiewaarde aangegeven. Dit zegt iets over de respons van het ademcentrum tijdens de slaap. Berekening van de gemiddelde saturatiewaarde tijdens de slaap of de cumulatieve slaaptijd doorgebracht onder een bepaalde waarde (doorgaans wordt dan 90% als cut-off-point genomen) kan gebruikt worden om de ernst van de zuurstofdesaturatie te kwantificeren. Hiervan bestaan echter geen klinisch gevalideerde normwaarden. Automatische analyse Bij alle methoden van onderzoek, of dit nu gaat om simpele pulse-oxymetrie of een complex onderzoek als polysomnografie, wordt een grote hoeveelheid gegevens verkregen. Het is aantrekkelijk om deze stroom van data geautomatiseerd te verwerken. Hiervoor zijn een aantal commerciële programma’s verkrijgbaar. Er dient bij elke automatische analysemethode echter bedacht te worden dat steeds het adagium ‘garbage in, garbage out’ geldt. Dit betekent dat men er zeker van moet zijn dat het signaal dat automatisch wordt geanalyseerd van hoge kwaliteit is en dat de ruwe data ofwel meebeoordeeld moeten worden ofwel gemakkelijk ter beschikking moeten zijn voor heranalyse. Mits aan deze voorwaarden wordt voldaan, zijn automatische analysemethoden bij de screening op het slaapapneusyndroom zinvol. Dit geldt in het bijzonder voor de vaststelling of er apneus zijn of niet en de gevolgen hiervan voor de zuurstofsaturatie. De meeste technische problemen doen zich voor bij de evaluatie van slaapparameters. De betrouwbaarheid van deze analysemethoden is nog te beperkt om de tijdrovende handmatige verwerking over te kunnen slaan. De klassieke bewerking van de slaapparameters volgens de criteria opgesteld door Rechtschaffen en Kales blijft vooralsnog de enige bruikbare methode. Aantal registratienachten nodig voor de diagnose OSAS Ook bij OSAS-patiënten is een zogenaamd first-night-effect beschreven. Dit heeft met name betrekking op de slaaparchitectuur, dat wil zeggen grootheden zoals slaaplatentie en slaapefficiëntie. Wanneer meerdere nachten achter elkaar wordt geregistreerd blijken echter de onderzoeksbevindingen met betrekking tot de A(H)I redelijk reproduceerbaar, hoewel uitschieters zijn gemeld. Zoals te verwachten kan met name bij patiënten met lagere A(H)I herclassificatie optreden bij herhaalde meting, mede afhankelijk van hoe stringent men zich door criteria laat leiden.6

66


O N D E R Z O E K

Diagnostische opbrengst

Bepaling van de diagnostische opbrengst De waarde van een methode van onderzoek kan in diverse parameters worden weergegeven. De meest bekende zijn sensitiviteit en specificiteit. Bij elk onderzoek hiernaar zal vergelijk plaats moeten vinden met een zogenaamde gouden standaard. Het ideaal hiervoor bestaat niet, doch uitgebreid polysomnografisch onderzoek in de kliniek op niveau 1 benadert dit ideaal het beste. Hoewel er belangrijke nadelen kleven aan dergelijk niveau-1-polysomnografisch onderzoek (arbeidsintensief, duur, slechts voor een beperkt aantal patiënten mogelijk, slapen in een vreemde omgeving – waarbij overigens de AHI doorgaans weinig wordt beïnvloed door een ‘eerste-nacht-effect’), wordt dit onderzoek in neurofysiologische kringen als de standaard beschouwd. Er dient echter steeds de vraag gesteld te worden of met beperkter onderzoek of een andere vorm van registratie niet evenveel informatie kan worden verkregen, specifiek gericht op het vaststellen van OSAS, wellicht tegen lagere kosten. In een recente analyse bleek klinische polysomnografie kosteneffectiever dan thuisregistratie of afzien van registratie.5a Daarbij moet steeds de vraag worden gesteld welke patiënt welk soort onderzoek moet ondergaan om het optimale resultaat te bereiken. Het niveau van het onderzoek moet corresponderen met het niveau van de vraag die door patiënt en behandelend arts wordt gesteld. De Europese consensuscommissie10 hanteert uitgaande van de kans op ventilatoire problemen tijdens de slaap een indeling in zes categorieën. In hoofdstuk 3, Overzicht van diagnostiek en behandeling, is een eenvoudiger, aan de Nederlandse situatie aangepaste indeling voorgesteld. Deze werd gehanteerd bij het formuleren van criteria voor de te kiezen vorm van onderzoek. Opmerkingen over de diagnostische waarde en opbrengst per registratieniveau Niveau 1a. Polysomnografie in het slaaplab Wat betreft uitgebreidheid van de meting het beste geëigend voor diagnostische problemen: die patiënten die weliswaar verdacht worden van OSAS, maar bij wie de verdenking niet groot is en/of de mogelijkheid van een andere vorm van slaapstoornis bestaat. Omdat bij gesuperviseerde registratie in het slaaplab interventies mogelijk zijn, komt deze vorm van onderzoek ook in aanmerking bij patiënten bij wie instelling op CPAP wordt verricht. Hoewel zoals reeds is gezegd de polysomnografie de hoeksteen en de gouden standaard is in de diagnostiek, en deze interventie mogelijk maakt, zijn er ook nadelen van de methode te noemen. Belangrijk in dit kader zijn de tijdsinvestering en de kosten en daarnaast het ontbreken van inzicht in slaperigheid overdag.

67


N.B.: Siësta-slaapregistratie Vanuit technisch niveau gezien weliswaar van niveau 1a, maar met een zo lage sensitiviteit en mogelijk ook specificiteit voor wat voor slaapstoornis dan ook dat er geen duidelijke rol voor deze vorm van onderzoek is weggelegd. Het komt te vaak voor dat patiënten bij wie tijdens de siësta-slaapregistratie geen ventilatiestoornissen optreden, deze bij registratie van de nachtslaap wel degelijk in klinisch relevante mate blijken te hebben.Als de siësta-slaapregistratie wél ventilatiestoornissen aan het licht brengt, betekent dit alleen dat de kans op OSAS iets groter lijkt, maar ook dan is voor zekerstelling van de diagnose en kwantificering van de afwijkingen alsnog een nachtslaapregistratie nodig.


O N D E R Z O E K

Er is ook apparatuur in gebruik voor monitoring van één, maximaal twee parameters gedurende de nachtslaap, met name de nachtelijke pulse-oxymetrie. Van deze methode zijn een aantal validatiestudies verricht waarbij werd vergeleken met uitvoerige polysomnografie. Afhankelijk van de ernst van de ventilatiestoornissen gedurende de slaap was er een sensitiviteit en specificiteit variërend van 40% tot 100%. Naarmate het slaapapneusyndroom ernstiger was, was de pulse-oxymetrie nauwkeuriger, conform de verwachting dat naarmate de afwijkingen duidelijker zijn de diagnose met eenvoudiger methodiek te stellen is. Gedetailleerde gegevens over de diagnostische opbrengst van dergelijke systemen zijn te vinden in de ASDA-consensus over portable recording apparatuur.3,7 Deze apparaten zijn af te raden bij de diagnostiek van OSAS.

Niveau 1b. Polysomnografie in de thuissituatie met een portable of bedsidesysteem Conclusie

Geschikt voor dezelfde patiëntencategorie als polysomnografie in het slaaplab, met de volgende verschillen: - Aan de uitgebreidheid en soort van combinatie van te registreren parameters zijn technische grenzen gesteld, die bij portable polysomnografie enger zijn dan bij polysomnografie in het slaaplab. - De onderzoeksmethode is als ongesuperviseerde registratie niet bruikbaar voor CPAP-instelling indien men dit binnen één nacht wil realiseren. - Thuisregistratie heeft wel als voordeel dat registratie onder voor patiënt natuurlijker omstandigheden kan plaatsvinden. - In de 24-uursvorm geeft een door de patiënt draagbaar, ambulant, systeem bovendien inzicht over de waakperiode overdag en eventuele excessieve slaperigheid of andere fenomenen die zich tijdens dat deel van de dag kunnen voordoen. - Voorts is de methode goedkoper en mede hierom beter geschikt voor follow-upstudies.10

Voor het adequaat vastleggen van OSAS en andere ademhalingsstoornissen gedurende de slaap zijn minstens vijf essentiële basiscategorieën van parameters te registreren: ademhalingspogingen, daadwerkelijke efficiëntie van de ademhaling, slaapstadium/-diepte, houding en andere slaapverstorende factoren. Daarnaast kan registratie van andere parameters zoals ECG (hartfrequentie) en snurkgeluid adjuvante informatie verschaffen. De diverse combinaties van te registreren parameters kunnen in opklimmende mate van samengesteldheid worden toegepast in diverse centra. Bij OSAS-diagnostiek zijn voor screeningsdoeleinden de eerste twee, voor differentiële diagnostiek alle vier basisparameters zoals vernoemd door de Europese consensuscommissie,10 een minimumvereiste. Literatuur 1.

American Academy of Neurology. Assessment: Techniques associated with the diagnosis and management of sleep disorders. Report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology.

Niveau 2. Polygrafie

Neurol 1992;42:269-75. 2.

In deze categorie horen alle apparaten voor beperkte portable polygrafie, waarbij een combinatie van diverse parameters wordt bekeken, met uitzondering van EEG en doorgaans ook van EOG/EMG. De sensitiviteit en specificiteit voor het obstructieve slaapapneusyndroom van dergelijke apparatuur liggen tussen 80 en 95% wanneer wordt vergeleken met uitgebreide polysomnografie, aangevend dat er dus een plaats voor dergelijke apparatuur lijkt te zijn. Het nadeel van de apparatuur is dat deze gericht is op detectie van ventilatiestoornissen, en dat soms ook nog te beperkt, en dat deze alleen zijdelings informatie geeft over stoornissen van de slaap. Dergelijke apparaten zijn geschikt als screening op wel of geen OSAS bij patiënten bij wie op klinische gronden een duidelijke verdenking bestaat op ventilatiestoornissen gedurende de slaap, zonder aanwijzing voor andere slaapstoornissen.Verder zijn ze ook geschikt voor follow-up-onderzoek.10 68

American Electroencefalographic Society. Guideline Fifteen: Guidelines for polygraphic assess-ment of sleep-related disorders (polysomnography). J. Clin Neurophysiol 1994;11:116-24.

3.

American Sleep Disorders Association Standards of Practice. Standards of Practice Committee of the American Sleep Disorders Association. Practice parameters for the use of portable recording in the assessment of obstructive sleep apnea. Sleep 1994;17:372-7.

4.

American Sleep Disorders Association. Practice parameters for the indications for polysomnography and related procedures. An American Sleep Disorders Association Report. Sleep 1997;20:406-22.

5.

American Thoracic Society. Indications and standards for cardiopulmonary sleep studies. Am Rev Respir Dis 1989;139:559-68.

5a

Chervin RD, Murman DL, Malow BA, et al. Cost-utility of three approaches to the diagnosis of sleep apnea: polysomnography, home testing, and empirical therapy. Ann Intern Med 1999;130:496-505.

6.

Chesson AL, Ferber RA, Fry JM, et al. The indications for polysomnography and related procedures. An American Sleep Disorders Association Review. Sleep 1997;20:423-87.

69


7.

Ferber R, Millman R, Coppola M, et al. ASDA Standards of Practice. Portable recording in the assessment of obstructive sleep apnea. Sleep 1994;17:378-92.

8.

5.

LONGFUNCTIE BIJ OSAS

Penzel T, Hajak G, Hoffmann RM, et al. Empfelungen zur Durchführung und Auswertung polygraphischer Ableitungen im diagnostischen Schlaflabor. Z EEG/EMG 1993;24:65-70.

9.

Regeling Hulpmiddelen 1996, inhoudende aanwijzingen en nadere regeling van hulpmiddelen, alsmede van de bijdragen van de verzekerden. Regeling van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 16 november 1995, VMP/VA 953885.

10. Stradling JR. Consensus report. Sleep studies for sleep-related breathing disorders. J Sleep Res 1992;1:265-73.

70

71


5.

LONGFUNCTIE BIJ OSAS

H. Folgering, M.M.M. Eijsvogel, A.R.J. van Keimpema Het basisprobleem van OSAS is de collaps van de bovenste luchtwegen tijdens de slaap. Het is de vraag of een dergelijke collaps is te voorspellen uit longfunctiemetingen die men overdag kan verrichten. Er is een substantiële hoeveelheid literatuur die het longfunctieonderzoek beschrijft bij patiënten verdacht voor OSAS. In het algemeen zal het niet zo zijn dat voor de individuele patiënt OSAS-problematiek met zekerheid is te voorspellen of te weerleggen op grond van longfunctieonderzoek overdag. In groepen van patiënten zijn correlaties beschreven tussen de ernst van een eventueel OSAS en diverse longfunctieparameters. De spreiding in dergelijke correlaties binnen populaties maken het in het algemeen moeilijk (zo niet onmogelijk) om voor individuele patiënten uitspraken te doen met een mate van zekerheid waar de individuele patiënt (terecht) om vraagt.Vooral vals-negatieve testen zijn in deze natuurlijk weinig acceptabel. Daarnaast bestaat een categorie van patiënten met een gecombineerde problematiek: zowel op het gebied van OSAS, als op pulmonaal gebied. Bij deze groep is natuurlijk longfunctieonderzoek aangewezen om de aard en de omvang van de pulmonale problematiek te evalueren. Longfunctie bij OSAS

Önal et al15 onderzochten 34 patiënten die waren verwezen met een verdenking op OSAS. Zij vonden dat de apneu/hypopneu-index (AHI) correleerde met de functionele residuale capaciteit (FRC) r=-0,63. Daarnaast vonden zij een correlatie tussen de luchtwegconductantie en AHI in patiënten met luchtwegobstructie (r=0,47). In deze studie was er geen relatie tussen lichaamsgewicht en AHI. Griggs et al6 veronderstelden dat de abortieve inspiratiepogingen tijdens de nachtelijke luchtwegobstructies aanleiding zouden moeten geven tot vermoeidheid van de inspiratiespieren. De vermoeidheid werd gemeten aan de relaxatiesnelheid van de inspiratiespieren na een maximale inspiratiepoging tegen een afgesloten inademklep. Hoewel er een significant verschil was in de gemiddelde waarden (p<0,02), was er ook een aanzienlijke overlap tussen beide groepen. In het OSAS-groep was er geen verschil tussen de relaxatiesnelheden voor en na het slapen. Ook dit laatste suggereert dat er maar een zeer beperkte relatie is tussen ademspierfunctie en de ernst van het OSAS.

72

L O N G F U N C T I E

B I J

O S A S

Suratt en medewerkers25,26 hebben getracht om de slaapapneuproblematiek overdag te simuleren door patiënten een gezichtsmasker op te zetten waarin een negatieve druk werd aangebracht. Zij maten daarbij de nasofaryngeale weerstand met een pneumotachograaf. Ze vonden, bij hun 12 patiënten en 12 controles, een relatief hoge correlatie tussen deze weerstand en de AHI van 0,71 (p <0,001). De verklaarde variantie is dan echter nog steeds slechts 50%. De aangebrachte negatieve drukken varieerden van -17 tot -40 cm waterdruk. Flow-volume-curven kunnen een oscillerend patroon vertonen, vooral in de geforceerde inspiratoire curve. De flow-oscillaties worden geïnterpreteerd als een uiting van collapsneiging van de bovenste (extrathoracale) luchtwegen. Haponic et al7 bestudeerden dit fenomeen in 60 personen, verdacht voor ‘sleep disordered breathing’. Vijfentwintig hadden geen ademhalingsstoornis tijdens de slaap; 27 hadden obstructieve apneus en 8 hadden centrale apneus of hypopneus. Oscillaties in de flow-volume-curve werden gezien in respectievelijk 2, 12 en 2 patiënten. Dit geeft een ‘positive predictive value’ van 88%, en een ‘negative predictive value’ van 52%. Dit betekent dat bij aanwezigheid van de oscillaties in de flow-volume-curve, er een kans van 88% bestaat op gestoorde ademhaling tijdens slaap; bij afwezigheid van de oscillaties is er een kans van 52% dat er inderdaad geen OSAS aanwezig is. Krieger et al12 vonden in 57 verwezen patiënten een ‘positive predictive value’ van 60% en een ‘negative predicted value’ van 55% voor de oscillaties in de flowvolume-curve. Hoffstein9 concludeerde dat verhoudingen van MIF50 met MEF50 geen relevante informatie gaf voor het voorspellen van OSAS een ‘positive predictive value’ van 47%, en een ‘negative predicted value’ van 46%. Dezelfde groep heeft in een andere studie ook de waarde van de aanwezigheid van oscillaties nog eens bekeken in een grotere groep van 592 patiënten.10 Zij komen tot een ‘positive predictive value’ van 68% en een ‘negative predictive value’ van 45% wanneer een OSAS wordt gedefinieerd op basis van een AHI van 10/hr. Bogaard et al1 onderzocht flow-volume-curven van 37 snurkers zonder OSAS, en 23 met OSAS. Zij vonden een significante correlatie tussen FIV1, PEF, en PIF enerzijds, en de maximale desaturatie anderzijds (r=-0,60 resp -0,46 en -0,48). Afgezien van het feit dat de verklaarde varianties slechts 36%, 21% en 23% zijn, is ook de maximale desaturatie maar een zeer partiële descriptor van de ernst van het OSAS. Hypercapnie overdag komt bij ruim 10% van het OSAS-patiënten voor. Vooral de patiënten met een hoge AHI, hoog lichaamsgewicht, of een slechte longfunctie (IVC, FEV1) hebben de meeste kans op een respiratoire insufficiëntie overdag.3,13,14,18 Juist deze groep loopt ook het risico van een rechts decompensatio cordis.2 Het vastleggen van een eventuele hypercapnie kan ook een verklaring geven voor hypersomnolentie overdag. Dit kan zelfs aanleiding zijn tot het instellen van een andere therapie, in de vorm van Nasal Intermittent Positive Pressure Ventilation (NIPPV).20

73


Antropometrie

Hoewel meting van het lichaamsgewicht en halsomvang geen longfunctiemeting is in strikte zin, zijn er toch een aantal suggesties in de literatuur dat meting daarvan enige voorspellende waarde zou hebben voor de ernst van het OSAS. Stradling24 vond in een open populatie dat obesitas slechts 6% van de variantie in nachtelijke saturatie verklaarde; de halsomtrek was slechts weinig beter: 8%. Sériès et al23 hebben een groep van 40 OSAS-patiënten vervolgd gedurende 20 maanden CPAP-therapie. Op gezette tijden werden polysomnografieën verricht. Het bleek dat de benodigde CPAP-druk gedurende de observatieperiode afnam van gemiddeld 9,6 naar 7,7 cmH2O. Er bleek geen correlatie te zijn tussen gewichtsverandering en de ernst van het OSAS, gemeten aan de benodigde CPAP-druk. Noseda et al17 onderzochten 39 patiënten met OSAS die allen CPAP kregen voorgeschreven. Daarnaast werd een gewichtsreductieprogramma uitgevoerd. Gemiddeld werd na 1 jaar een gewichtsreductie bereikt: van 108,3 naar 99,7 kg. De AHI bedroeg bij aanvang 66,5, en na 1 jaar nog steeds 50,3 per uur. Slechts 4 patiënten konden na de gewichtsreductie de CPAP-behandeling staken; hun gewichten waren gedaald met 29, 93, en 94 kg. Eén van deze patiënten had bij aanvang reeds een normaal gewicht. Het blijkt dus moeilijk om OSAS te voorspellen uit het lichaamsgewicht, of te doen verminderen door gewichtsreductie. Collaps van de bovenste luchtwegen is vaak een gevolg van afwijkingen in het viscerocranium, abundant vet in het hals-nekgebied, macroglossie, een groot palatum molle en/of uvula. Röntgenologische parameters die de configuratie van het viscerocranium kwantificeren middels cefalometrie, zijn uitvoerig beschreven door de Stanford-groep.19 De correlatie tussen apneu-index en halsomtrek, Quetelet-index, positie van het hyoïd op de laterale halsfoto, lengte van het zachte verhemelte, en retroglossale ruimte, werd onderzocht door Davies en Stradling4 in een populatie van 66 patiënten die waren verwezen met een verdenking op OSAS. Alleen halsomtrek en retroglossale ruimte op de laterale halsfoto waren onafhankelijke predictors van OSAS. De totale correlatiecoëfficiënt bedroeg echter 0,64. Dit betekent dat de ernst van het OSAS voor slechts 42% werd verklaard uit de halsomtrek en retrofaryngeale ruimte samen. Een morfometrisch model waarin zowel body mass index, halsomtrek en metingen aan het viscerocranium werden opgenomen, zou een sensitiviteit hebben van 97% en een specificiteit van 100%5a in een bepaalde patiëntenpopulatie. Een andere studie die een aantal studies in een review onderzocht kwam uit op een sensitiviteit van 78-95% en een specificiteit van 41-63% van voorspellingen uit anthropomrofische parameters.13a

74


B I J

O S A S

Overlapsyndroom

Het OSAS kan ook optreden bij patiënten met een chronisch obstructief longlijden (COPD). Men spreekt dan van het overlapsyndroom. De prevalentie van OSAS is in de COPD-groep niet hoger dan in een open populatie. Bij COPD-patiënten treden tijdens elke REM-slaap episode ook nog langdurige desaturaties op. De oscillerende desaturaties van het OSAS worden nog daarop gesuperponeerd. Bij deze patiëntengroep is een uitvoerig longfunctieonderzoek geïndiceerd waarmee de ernst van het COPD wordt geïnventariseerd: statische en dynamische longfunctie, flow-volume, diffusie, en vooral ook ademspierfunctie.8 Obesitas-hypoventilatiesyndroom

Patiënten met een ernstige obesitas (BMI>30) krijgen ademmechanische problemen wanneer zij plat gaan liggen. De massale buikinhoud drukt dan tegen het diafragma, en doet het FRC afnemen. Er treedt dan ook een forse hypoventilatie op, alleen al ten gevolge van de houdingsverandering. Bij deze patiënten kan men meting van statische volumina en van bloedgassen in zittende en liggende toestand overwegen. Rochester en Enson22 beschreven in 1974 patiënten met een obesitas-hypoventilatiesyndroom die in wakkere toestand al hypercapnisch waren. Deze patiënten hadden een slechte ademspierfunctie waarbij vooral de EMG-activiteit van het diafragma was afgenomen.Verder was ook de compliantie van het totale respiratoire systeem afgenomen, en was de ‘oxygen cost of breathing’ toegenomen. Rochester geeft een aanduiding dat deze patiënten ook ‘periodic breathing’ vertonen. De ademhaling tijdens de slaap werd in dit onderzoek nog niet onderzocht. Men kan zich echter voorstellen dat vooral in perioden van REM-slaap, waar het diafragma bijna de enige actieve ademhalingsspier is, dit probleem nog verder toeneemt. De ernst van dit obesitas-hypoventilatiesyndroom nam af bij gewichtsreductie. Ook Lopata en Ösal15 vonden een verminderde ventilatoire drive en verminderde diafragma-EMG-activiteit bij zowel obesitas-hypoventilatiepatiënten als bij OSASpatiënten. Nachtelijk astma

Een subgroep van patiënten met astma bronchiale vertoont het probleem van nachtelijke verergeringen van dit astma. Dit treedt vooral op in de vroege ochtenduren, leidt tot benauwdheid en hoesten, en daardoor tot slaapverstoring. Van Keimpema11 onderzocht 103 patiënten met een stabiel astma. Binnen die groep maakte hij onderscheid tussen ‘morning dipping patients’ (19%) en ‘nocturnal waking patients’ (10%). In beide subgroepen was de nachtelijke afname in PEF en FEV1 hetzelfde. De ‘morning dipping patients’ en de ‘nocturnal waking patients’ onderscheidden zich in longfunctieparameters overdag niet van de overige astmapatiënten. Bij een verdenking op deze problematiek zal een routinepakket van 75


longfunctieonderzoeken moeten worden uitgevoerd, gericht op astmadiagnostiek (statische en dynamische longvolumina, reversibiliteit, hyperreactiviteit en pHmeting op reflux). Dit functieonderzoek geeft echter weinig inzicht in de mogelijke nachtelijke slaapverstoring.


B I J

O S A S

Literatuur 1.

Bogaard JM, Meché FGA van der, Poublon RML, et al. Indices from flow-volume-curves in relation to cefalometricENT- and sleep-O2 saturation in snorers with and without obstructive sleep apnea. Eur Repir J 1995;8:801-6.

2.

Bradley D. Role of daytime hypoxeamia in the pathogenesis of right heart failure in obstructive sleep apnea syndrome. Am Rev Respir Dis 1985;131:835-9.

3.

Specifieke testen 4.

Indien longfunctieonderzoek geïndiceerd is zullen in eerste instantie spirometrie en bloedgasanalyse (met gestandaardiseerde afnamehouding) in aanmerking komen. Aanvullend kan – afhankelijk van de differentiaaldiagnose – behoefte zijn aan bepaling van de ademspierkracht, het residu, de diffusiecapaciteit, houdingafhankelijkheid van volumina, de bronchiale hyperreactiviteit, de reversibiliteit, de neiging tot hyperventilatie et cetera.Voor uitvoering en interpretatie van de testen wordt zover beschreven verwezen naar de richtlijnen van de EGKS,21 de European Respiratory Society5 en de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose.16

Bradley D. Role of diffuse airway obstruction in the hypercapnia of obstructive sleep apnea. Am Rev Respir Dis 1986;134:920-4. Davies RJO, Stradling JR. The relationship between neck circumference, radiographic paryngeal anatomy, and the obstructive sleep apnea syndrome. Eur Respir J 1990; 3: 509-14.

5.

European Respiratory Society. Standardized lung function testing. Eur Respir J 1993; 6(sup16).

5a. Flemons WW, McNicholas WT. Clinical prediction of the sleep apneua syndrome. Sleep Med Rev 1997;1:19-32. 6.

Griggs GA, Findley LJ, Suratt P, et al. Prolonged relaxation rate of inspiratory muscles in patients with sleep apnea. Am Rev Respir Dis 1989;140:706-10.

7.

Haponic EF, Bleecker ER, Allen RP, et al. Abnormal inspiratory flow-volume-curves in patients with sleep-disordered breathing. Am Rev Respir Dis 1981;124:571-4.

8.

Heydra Y, Dekhuizen PNR, van Herwaarden CLA, et al. Nocturnal saturation and respiratory muslce function in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1995;50:610-2.

9.

Hoffstein V. Wright S, Zamel N. Flow-volume-curves in snoring patients with and without obstructive sleep apnea. Am Rev Respir Dis 1989;139:957-60.

Conclusies

10. Katz I, Zamel N. Slutsky AS, et al. An evaluation of flow-volume-curves as a screening test for obstructive sleep apnea. Chest 1990,98,337-40.

Longfunctieonderzoek (inclusief meting van het lichaamsgewicht en de halsomtrek) geeft geen informatie over de aan- of afwezigheid en de ernst van het OSAS.

11. Keimpema ARJ van. Nocturnal waking and morning dipping in clinically stable asthma patients. Thesis Free University Amsterdam 1995. 12. Krieger J, Weitzenblum E, Vandevenne A, et al. Flow-volume-curve abnormalities and obstructive sleep apnea syndrome.

Bij patiënten met een vastgesteld OSAS is een anamnestische oriëntatie over mogelijke problematiek van bronchiale hyperreactiviteit, hyperventilatie en chronisch obstructief longlijden aangewezen, om deze eventuele versterkende factoren van nachtelijke hypoxemie in te schatten.

Chest 1985;87:163-7. 13. Krieger J, Sforza E, Apprill M, et al. Pulmonary hypertension, hypoxemia, and hypercapnia in obstructive sleep apnea patients. Chest 1989;96:729-37. 13a. Kushida CA, Efron B, Guilleminault C. A predictive morphometric model for the obstructive sleep apnea syndrome. Ann Int Med 1997;127:356-359.

Andere slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen (niet-OSAS) en gecombineerde problemen (bijvoorbeeld Overlapsyndroom) vragen om evaluatie door de longarts en uitvoerig longfunctieonderzoek om de aard en omvang van de primaire pulmonale problematiek in kaart te brengen en om effecten van therapie te vervolgen. Ook bij deze aandoeningen is er maar een zeer partiële predictie mogelijk van nachtelijke ademhalingsproblematiek. Een slaapregistratie zal niet kunnen worden vervangen door longfunctiemetingen overdag.

14. Leech J. Determinants of hypercapnia in occlusive sleep apnea syndrome. Chest 1987,92,807-13. 15. Lopata M, Önal E. Mass loading, sleep apnea, and the pathogenenis of obesity hypoventilation. Am Rev Respir Dis 1982;126:640-5. 16. Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose. Standaarddiagnostiek van astma bronchiale en COPD. Pulmoscript 1994; 5:31-46. 17. Noseda A, Kempenaers C, Kerkhofs M, et al. Sleep apnea after 1 year domiciliary nasal-continuous positive airway pressure and attempted weight reduction. Chest 1996;109:138-43. 18. Pankow W. Which factors promote chronic alveolar hypoventilation in patients with obstructive sleep apnea?

De aanwezigheid van oscillaties in de flow-volume-curve heeft een onvoldoende positief voorspellende waarde, en de afwezigheid ervan onvoldoende negatief voorspellende waarde om als betrouwbaar diagnosticum te worden gebruikt.

Pneumonologie 1991;45 (suppl. 1):249-52. 19. Partinen M, Guilleminault C, Quera-Salva MA, et al. Obstructive sleep apnea and cefalometric roentgenograms. Chest 1989;93:1199-205. 20. Piper AJ, Sullivan CE. Effects of short-term NIPPV in the treatment of patients with severe obstructive sleep apnea and hypercapnia. Chest 1994;105:434-40. 21. Quanjer PH (ed). Standardized lung function testing. Bull Eur Physiopathol Respir 1983;19(sup.5).

76

77


22. Rochester DF, Enson Y. Current concepts of the pathogenesis of the obesity hypoventilation syndrome. Am.J.Med. 1974,57,402-20. 23. Sériès F, Marc I, Cormier Y, et al. Required level of nasal continuous positive airway pressure during treatment of obstructive sleep apneua. Eur Respir J 1994;7:1776-81. 24. Stradling JR, Crosby JH. Predictors and prevalence of obstructive sleep apnea in 1001 middle aged men. Thorax 1991;46:85-90.

6.

FUNCTIONEEL-ANATOMISCHE DIAGNOSTIEK VAN DE HOGERE LUCHTWEGEN

25. Suratt PM, Wilhoit SC, Cooper K. Induction of airway collapse with subatmospheric pressure in awake patients with sleep apnea. J Appl Physiol 1984;57:140-6. 26. Suratt PM, Mctier RF, Wilhoit SC. Collabsibility of the nasofaryngeal airway in obstructive sleep apnea. Am Rev Respir Dis 1985;132:967-71.

78

79


6.

FUNCTIONEEL-ANATOMISCHE DIAGNOSTIEK VAN DE HOGERE LUCHTWEGEN

F.W. van der Meulen, J.J. Manni, R.M.L. Poublon

F U N C T I O N E E L - A N A T O M I S C H E


V A N

D E

H O G E R E

L U C H T W E G E N

de lengte en omvang van de huig (oedeem?) en eventueel de tonsillen. Is er abundant bloezend orofaryngeaal slijmvlies, veel submuceus vet, hangen de tonsilbogen laag? Voorts wordt een indruk verkregen over de omvang van de tonsillae linguales en de vorm van de epiglottis (een omega-vormige epiglottis kan obstrueren). Is er sprake van hyperplastisch ary-epiglottisch slijmvlies en hoe is de beweeglijkheid van de stembanden?

Inleiding

Functioneel-anatomisch onderzoek bij snurken en OSAS heeft twee oogmerken. In de eerste plaats moet, ongeacht de in te stellen behandeling, de hogere luchtweg worden geïnspecteerd op pathologische, luchtpassage-verminderende condities. Daarnaast moet, als voor chirurgische behandeling wordt gekozen, zo goed mogelijk de plaats(en) worden bepaald waar de hogere luchtweg tijdens de slaap obstrueert. Terzijde wordt er hier nog op gewezen dat het belangrijk is oriënterende informatie te verkrijgen over de cardiovasculaire en pulmonale conditie van de patiënt en alert te zijn op endocriene stoornissen. Achtereenvolgens komen in dit overzicht aan de orde: - aandachtspunten voor anamnese en onderzoek van de hogere luchtwegen; - lokaliserende diagnostiek ter bepaling van de plaats van obstructie. Anamnese en onderzoek van de hogere luchtwegen

De symptomatologie van snurken en OSAS berust op een tijdens de slaap optredende vernauwing c.q. obstructie in het faryngeale traject van de bovenste luchtweg. Een belangrijke pathophysiologische factor is hierbij de toegenomen negatieve druk, die in het faryngeale lumen ontstaat door een vernauwing in de bovenste luchtweg. Deze vernauwing kan gelegen zijn: - in het nasale of nasofaryngeale deel van de ademweg, en/of - in het velofaryngeale segment (palatum molle/uvula/palatine tonsillen/laterale farynxwand in deze sectie), aangeduid met VP, en/of - in het orohypofaryngeale segment (tongbasis/laterale hypofarynxwand/epiglottis/ ary-epiglottische plooien/arythenoiden), aangeduid met OHP, en/of - in de (sub)glottische regio en/of het craniale trachea-deel. Anamnese en diagnostiek dienen gericht te zijn op het identificeren van deze gebieden van vernauwing en weerstandsverhoging. Zo wordt onder meer aandacht besteed aan aanwijzingen voor neuspassagestoornissen, allergie, ontstekingen van neusbijholten, slikstoornissen en wordt gevraagd naar in het gebied verrichte operaties. Bij het routine-KNO-onderzoek worden de neusdoorgankelijkheid en het aspect van de slijmvliezen beoordeeld en wordt naar pathologische secretie gezocht. In de mondholte wordt aandacht besteed aan de grootte van de tong en

80

Vervolgens wordt endoscopisch onderzoek verricht ter beoordeling van de endonasale (poliepen) en naso-, oro- en hypofaryngeale anatomie en slijmvliezen. Desgewenst kan dit flexibel worden uitgevoerd, inclusief de manoeuvre van Mueller (zie later in dit hoofdstuk). Daarnaast wordt een globale indruk verkregen over de functie van de orofaryngeale musculatuur (beweeglijkheid tong, optrekken farynxbogen, palatumfunctie). Hoe is de occlusie, zijn er aanwijzingen voor retroof micrognatie of craniofaciale malformaties? Naast bepaling van lengte en gewicht wordt de halsomtrek gemeten als maat voor de aanwezige hoeveelheid vet in het hoofd-/halsgebied. Ter objectivering van de neuspassagestoornis kan gebruik worden gemaakt van rhinomanometrische en/of acoustische rhinometrische bepalingen. Op indicatie zullen rontgenologisch onderzoek van het bijholtesysteem en allergologische testen worden uitgevoerd, danwel kaakchirurgische consultatie worden ingewonnen. De volgende KNO-pathologische condities kunnen bijdragen aan of zijn geassocieerd met OSAS: Neus: alaire insufficiëntie, synecchie, concha hypertrofie, septumdeviatie, sinusitiden, poliposis, tumor, (allergische) rhinitis, vasomotoire rhinitis, tamponade Nasofarynx: adenoide hypertrofie, carcinoom, andere tumoren, choanaal poliep, atresie/stenose (postoperatief), juveniel nasofaryngeaal angiofibroom, Bellocq-tamponade Mond en orofarynx: hypertrofie tonsillae palatinae, submuceuze adipositas, hypertrofie faryngeaal slijmvlies, lange grote huig, macroglossie, hypertrofie tong tonsillen, cysten en tumoren, retrognatie, craniofaciale malformaties Hypofarynx: tumoren

81


Larynx: ‘floppy’ epiglottis, stembandparalyse, stembandpoliepen/granulomen, tumoren (benigne/maligne), hypertrofisch supraglottisch slijmvlies Neuromusculaire dysfunctie Lokaliserende diagnostiek

Bij patiënten met OSAS heeft het faryngeale deel van de bovenste luchtweg een kleinere diameter dan bij gezonden.9,8,27 Cefalografisch komt een aantal kenmerken meer voor bij OSAS-patiënten dan bij controles van gezonden. Dit betreft onder meer retrognatie, een lange huig, een ten opzichte van de mandibula meer inferieur gesitueerd hyoïd en een scherpe hoek in de schedelbasis.12,16 Op grond van deze beeldvormende onderzoeken in wakkere staat wordt echter geen informatie verkregen over het niveau van de nachtelijke collaps in de farynx.15 Met een reeks van onderzoekstechnieken zoals nasendoscopie tijdens de slaap,3,18 (Cine)CT-scan-onderzoek,26 videofluoroscopie13,27 en drukmetingen in de bovenste luchtweg4,10,22 is aangetoond dat de obstructie gelokaliseerd kan worden in met name twee gebieden in de bovenste luchtweg: - het velofaryngeale (VP-)segment en - het oro-hypofaryngeale (OHP-)gebied. In het algemeen kan worden gesteld dat het VP-niveau in ca. 80 tot 85% van de gevallen (mede) de plaats van vernauwing vormt en dat bij grofweg de helft hiervan dit het enige obstructieve segment is. Een ‘geïsoleerd’ OHP-collaps wordt opgegeven in ongeveer 10 - 15%.15,19,22,26 Idealiter kan de waarde van een obstructielokaliserend onderzoek worden bepaald aan de hand van de reductie van de apneu/hypopneu-index (AHI) na de chirurgische verwijding van het aangewezen segment(en). Hiertoe wordt de correlatie bepaald tussen de voorspelling van het plaatsbepalend onderzoek en de postoperatieve reductie in AHI. Uiteraard moet in een dergelijke opzet ingecalculeerd worden dat de kwaliteit van de chirurgie de correlatie kan beïnvloeden. Voor enkele onderzoekstechnieken zijn deze correlaties bepaald met betrekking tot de uvulopalatofaryngoplastiek (UPPP). X-cefalometrie Met behulp van speciaal statief wordt een gestandaardiseerde laterale röntgenopname van schedel en weke delen gemaakt.12,20 In een klein patiënten aantal bleek het falen van de UPPP gecorreleerd aan een smalle ruimte tussen tongbasis en achterste farynxwand (posterior airway space (PAS)), terwijl in geval van een geslaagde ingreep de PAS ruim was.21 Deze negatief voorspellende waarde van een combinatie van cefalografische kenmerken samen met de ernst van hypersomnolentie en

82



V A N

D E

H O G E R E

L U C H T W E G E N

apneu-index werd door anderen bevestigd.17 In een ander onderzoek kon echter geen voorspellende waarde aan dit onderzoek worden ontleend.7 De waarde van dit onderzoek lijkt vooral gelegen in de voorspelling van de bijdrage van het OHP-segment in de vernauwing. Bovendien kunnen hiermee skeletafwijkingen bij schedeanomalieën worden geobjectiveerd en in maat en getal gekwantificeerd. De bewerkelijkheid van de methode gevoegd bij de gelimiteerde informatie die het verschaft, maakt dit onderzoek echter niet in eerste instantie geschikt voor routinetoepassing in de algemene praktijk. Mueller-manoeuvre Behelst flexibele nasendoscopie bij een willekeurige krachtige inspiratie beweging met dichtgehouden mond en neus. De lumenvernauwing van OHP- en VP-segment worden in percentages ten opzichte van de uitgangswaarde tijdens rustige ademhaling uitgedrukt. Het onderzoek wordt in zittende en liggende houding uitgevoerd.23 Ook dit onderzoek bleek beter geschikt om een negatief operatieresultaat (UPPP) te voorspellen (geen significante reductie in AHI) dan een positief.1,2,14,17 De bijdrage van het OHP-segment aan de luchtobstructie tijdens de slaap lijkt te worden ondergewaardeerd. Dit komt overeen met de bevindingen gedurende slaapnasendoscopie.18 Wanneer bij de manoeuvre collaps ter hoogte van de tongbasis optrad, was er ook vrijwel altijd OHP-obstructie in de slaap; een patent oro-hypofaryngeaal traject bij de manoeuvre garandeerde echter geenszins het open blijven van de luchtweg tijdens endoscopie onder sedativa.Ten aanzien van het VP-segment bleek een lage correlatiegraad tussen beide methoden. De waarde van de Mueller-manoeuvre is dus vooral gelegen in de voorspelling dat het OHP-segment deelneemt aan de obstructie en dat daarmee de UPPP, uitgevoerd als enige interventie, grote kans heeft onvoldoende te zijn.Van belang hierbij is dat de manoeuvre in wakkere toestand wordt uitgevoerd en dat dan ook de farynxdilaterende spieren aangespannen zijn. De farynxdiameter bepaald met CT-scan in wakkere toestand correleerde ook slechts in een derde van de gevallen met de tijdens slaapendoscopie bepaalde waarden.15 Waarschijnlijk zijn lokaliserende onderzoeken, verricht tijdens de slaap, meer informatief over de werkelijk optredende verschijnselen. Slaapendoscopie In 1978 werd middels endoscopie tijdens de natuurlijke slaap vernauwing op VP-niveau en in lagere regionen vastgesteld,3 later werd deze methode gebruikt bij artificieel geïnduceerde slaap met een kortwerkend hypnoticum.5,6 Op deze wijze werd in een groep patiënten met slaapgerelateerde obstructieve ademproblemen het niveau bepaald van obstructie c.q. vibratie bij snurken op alleen VP-hoogte (44%), danwel op VP- en OHP-hoogte (91%). Een klein percentage (5%) toonde alleen OHP-obstructie. Gecorreleerd aan het aantal waargenomen apneus tijdens natuurlijke slaap, bleek met nasendoscopie vaker een obstructie vastgesteld dan de AHI aangaf.19 Mogelijk wordt met deze techniek een overwaardering verkregen

83


van de neiging tot obstructie tijdens de natuurlijke slaap. Studies met toetsing van de voorspellende waarde van deze techniek uitgedrukt in AHI-reductie na UPPP zijn nog niet verschenen. De correlatie met de manoeuvre van Mueller is laag en onduidelijk wat betreft het VP-segment; ten aanzien van de OHP-obstructie waardeert Mueller duidelijk onder. Als methode om een zo goed mogelijke poging tot lokalisatie van de plaats van obstructie te komen is de slaapnasendoscopie op dit moment waarschijnlijk het meest aangewezen. Rekening moet echter worden gehouden met een zekere overwaardering (te vlotte collapsneiging). Samenvattend lijkt de slaapnasendoscopie op dit moment een interessante onderzoekstechniek, maar voordat tot toepassing ervan in de algemene praktijk kan worden overgegaan, dient de waarde ervan nog verder geëvalueerd te worden. Slaapfluoroscopie Een onderzoeksmethode waarbij tijdens natuurlijke slaap de bovenste luchtweg na inname van kleine hoeveelheid contrast wordt afgebeeld. De correlatie tussen het effect van UPPP en de op deze wijze gelokaliseerde VP-obstructie was significant beter dan het UPPP resultaat verkregen in een ongeselecteerde populatie.13 Cine-CT-scanning Deze methode toont de dynamiek in de verandering van de farynxdiameter gedurende de natuurlijke slaap.Als niveau van obstructie werd meestal het VP-segment geïdentificeerd; in ruim de helft van de gevallen breidde zich dit caudaal uit tot de OHP-regio.26 Ook de waarde van deze methode als lokaliserend onderzoek is nog niet geëvalueerd door het bestuderen van de correlatie met de uitkomst van de UPPP. Een voordeel van de Cine-CT en de slaapfluoroscopie is dat de farynx wordt afgebeeld in de normale slaap zonder dat instrumenten in het lichaam hoeven te worden gebracht. Een nadeel is uiteraard dat de patiënt de stralenbelasting moet ondergaan en dat op de röntgenafdeling de mogelijkheid tot slaapregistratie gecreëerd moet worden.Voor routinegebruik lijken deze methoden dan ook niet algemeen geschikt.



V A N

D E

H O G E R E

L U C H T W E G E N

natuurlijke slaap bleek vernauwing/obstructie in 10% alleen in het OHP-segment gelokaliseerd.11 In een ander onderzoek werd manometrie verricht met een gefixeerde, multisegmentele katheter en werd de uitslag gecorreleerd aan het effect van UPPP; de voorspellende waarde bleek slecht.25 Slaapmanometrie van de farynx is nog in ontwikkeling en kent nog een aantal praktische problemen en variabelen in de uitvoering. Hieronder vallen positionering en gepositioneerd blijven van de katheter(s), de bepaling van het onderscheid tussen de verschillende segmenten, bijvoorbeeld door aanwezigheid van palatine tonsillen, en het maken van onderscheid tussen vernauwing en obstructie. Als de methode tot een goed reproduceerbare voorspellende techniek ontwikkeld kan worden is het een voordeel dat het in de natuurlijke slaap simultaan met de polysomnografische registratie kan worden verricht. Voor de routinematige screening lijkt deze techniek op dit moment (nog) niet geschikt. Samenvatting

Het optreden van vernauwing c.q. obstructie in de bovenste luchtweg tijdens slaap bij OSAS is multifactorieel bepaald. Zo spelen skeletbouw van het hoofd-halsgebied, structuur en consistentie van de aanhechtende weke delen, de aanwezigheid van vetweefsel, gesuperponeerde pathologisch obstruerende factoren en neuromusculaire factoren in wisselende mate een rol.24 De obstructie is in grofweg de ene helft van de gevallen beperkt tot het velofaryngeale (VP-)segment, in de andere helft breidt het zich uit tot de orohypofarynx (OHP) en in grofweg 5-10% is de OHP de enige regio van vernauwing. Deze getallen dienen globaal gehanteerd te worden aangezien ze gebaseerd zijn op gegevens die zijn verkregen met diverse onderzoekstechnieken. Bovengenoemde uitkomst komt redelijk overeen met het feit dat UPPP in een ongeselecteerde populatie OSAS-patiënten in ongeveer de helft van de gevallen tot een reductie van 50% van de AHI leidt. Van geen van de op dit moment beschikbare technieken om de plaats van vernauwing/ obstructie in de farynx bij OSAS te bepalen is de voorspellende waarde eenduidig vastgelegd.

Manometrie en flowmeting Worden in natuurlijke slaap verricht met (mobiele) katheters in de farynx en oesophagus. Hiermee is met name de ondergrens van de collaps vast te stellen.4 Ook uit deze onderzoeken blijkt het VP-segment in ongeveer de helft van de gevallen de enige plaats van obstructie, in de andere helft breidt de weerstand zich naar caudaal uit.10 Tijdens de REM-slaap neemt de collaps caudaalwaarts toe met toename van de negatieve druk.22 In een studie waarin 64 OSAS-patiënten gecombineerd manometrisch en endoscopisch werden onderzocht tijdens de

84

85


Aanbevelingen voor diagnostiek

Algemene KNO-anamnese en diagnostiek - Vragen ter oriëntatie betreffende cardiovasculair, pulmonaal en endocrien lijden. Algemeen: lengte-, gewicht-, halsomtrek- en bloeddrukbepaling. - Diagnostiek naar pathologische processen en functiestoornissen in de bovenste spijs- en luchtwegen die passagebelemmeringen kunnen veroorzaken of bevorderen. - Eventueel rhinomanometrie/akoestische rhinometrie. Bij indicatie voor chirurgische therapie Diagnostiek ter lokalisering van de plaats van obstructie: KNO-heelkundig onderzoek: De volgende bevindingen maken een obstructie van het VP-segment waarschijnlijk: - lange/plompe, oedemateuze huig; - lage gehemeltebogen; - hypertrofe palatine tonsillen, - hyperplastisch slijmvlies van laterale en achterste orofarynxwand. N.B. ‘Normale’ onderzoeksbevindingen sluiten een obstructie ter plaatse niet uit.



V A N

D E

H O G E R E

L U C H T W E G E N

Normaalwaarden X-Cefalografie: Jamieson,12 Riley.20 - Slaapnasendoscopie. Niet aanbevolen als routinediagnosticum. Uitvoering: Croft,6 Connolly.5 Betekenis: Er moet bij de interpretatie van de onderzoeksgegevens rekening mee worden gehouden dat er mogelijk een grotere collapsneiging bestaat bij dit onderzoek dan tijdens natuurlijke slaap. Hoewel deze onderzoekstechniek veelbelovend is, lijkt ze op dit moment nog niet geschikt voor routinetoepassing.Verdere evaluatie is vereist. De uitkomsten van deze onderzoeken dienen niet afzonderlijk maar in samenhang te worden geïnterpreteerd. Op deze manier wordt met een zekere mate van waarschijnlijkheid de plaats(en) van obstructie vastgesteld. Vervolgens kan hiermee een verwachting worden uitgesproken over het effect van een chirurgische behandeling. Deze behandeling kan, afhankelijk van de plaats van obstructie, gericht zijn op verwijding van het VP- en/of het OHP-segment. Conclusie

Hypertrofie van de tongtonsillen kan leiden tot vernauwing van het lumen in het OHP-segment. Daarnaast pleiten craniofaciale malformaties met micro- of retrognatie ook voor obstructie in dit gebied. Bij operatie indicatie eventueel te verrichten onderzoeken: - Endoscopie met Mueller-manoeuvre. Uitvoering: Sher.23 Betekenis: Bij collaps >50% van de tongbasis zeer waarschijnlijk obstructie ter hoogte van OHP-segment. Indien geen collaps tongbasis: geen informatie over bijdrage OHP. Niet informatief over rol VP-segment. Heeft dus maar een beperkte waarde. - X-Cefalometrie. Uitvoering: Riley.20 Betekenis: In samenhang met hypersomnolentie is een obstructie van OHP-segment aannemelijk bij de volgende kenmerken:17 - caudaal gelokaliseerd hyoïd; - scherpe hoek schedelbasis; - korte lengte maxilla. Een verlengd palatum molle pleit voor obstructie ter hoogte van het VP-segment.

86

Bij de functioneel-anatomische diagnostiek van de hogere luchtweg in OSAS zijn anamnese en fysisch-diagnostisch onderzoek belangrijke pijlers, omdat van veel hulponderzoeken de effectiviteit in het bepalen van de lokalisatie van de obstructie nog onvoldoende is vastgesteld. Bij het fysisch-diagnostisch onderzoek dient de doorgankelijkheid van de neus bepaald te worden en moet gelet worden op eventuele pathologische processen in de hogere luchtweg. De Muellerse manoeuvre geeft geen afdoende informatie over de plaats van nachtelijke obstructie. Ook de betekenis van de X-cefalometrie is beperkt en kan niet als routinetechniek worden aangeraden. Het belang van de slaapnasendoscopie en de manometrie zal uit verder onderzoek moeten blijken. Literatuur

1.

Aboussouan LS, Golish JA, Wood BG, et al. Dynamic faryngoscopy in predicting outcome of uvulopalatofaryngoplasty for moderate and severe obstructive sleep apnea. Chest 1995;107:946-51.

2.

Berry-Borowiecki B de, Kukwa AA, Blanks RHI. Indications for palatofaryngoplasty. Arch Otolaryngol 1985;111:659-63.

3.

Borowiecki B, Pollak CP, Weitzman ED, et al. Fibro-optic study of faryngeal airway during sleep in patients with hypersomnia obstructive sleep-apnea syndrome. Laryngoscope 1978;88:1310-3.

4.

Chaban R, Cole P, Hoffstein V. Site of upper airway obstruction in patients with idiopathic obstructive sleep apnea. Laryngoscope 1988;98:641-7.

87


5.

Connoly AAP, Martin J, White P. Sedation with a target-controlled propofol infusion system during assessment of the upper airway in snorers. J Laryngol Otol 1994;108:865-7.

6.

7.

BEHANDELING MET NASALE CPAP

Croft CB, Pringle M. Sleep nasendoscopy: a technique of assessment in snoring and obstructive sleep apnea. Clin Otolaryngol 1991;16:504-9.

7.

Doghramji K, Jabourian ZH, Pilla M, et al. Predictors of outcome for uvulopalatofaryngoplasty. Laryngoscope 1995;105:311-4.

8. 9.

Ell SR, Jolles N, Galvin JR. Cine-CT demonstration of non-fixed upper airway obstruction. AJR 1986;146: 669-77. Haponik EF, Smith PL, Bohlman ME, et al. Computerized tomography in obstructive sleep apnea. Am Rev Respir Dis 1983;127:221-6.

10. Hudgel DW. Variable site of airway narrowing among obstructive sleep apnea patients. J Appl Physiol 1986;61:1403-9. 11. Isono S, Remmers JE. Anatomy and physiology of upper airway obstruction. In: Principles and practice of sleep medecine, Krijger MH, Roth T, Dement WC, eds. 2nd edition, WB Saunders Company, Philadelphia, 1994:642-56. 12. Jamieson A, Guilleminault C, Partinen M, et al. Obstructive sleep apnea patients have craniomandibular abnormalities. Sleep 1986;9:469-77. 13. Katsantonis GP, Walsh JK. Somnofluoroscopy: its role in the selection of candidates for uvulopalatofaryngoplasty. Otolaryngol Head Neck Surg 1986;94:56-60. 14. Katsantonis GP, Maas CS, Walsh JK. The predictive efficacy of the Muller maneuver in uvulopalatofaryngoplasty. Laryngoscope 1989;99:677-80. 15. Launois SH, Feroah TR, Campbell WN, et al. Site of faryngeal narrowing predicts outcome of surgery for obstructive sleep apnea. Am Rev Resp Dis 1993;147:182-9. 16. Maltais F, Carrier G, Cormier Y, et al. Cefalometric measurements in snorers, non-snorers, and patients with sleep apnea. Thorax 1991;46:419-23. 17. Petri N, Suadicani P, Wildschiohtz G, et al. Predictive value of Muller maneuver, cefalometry and clinical features for the outcome of uvulopalatofaryngoplasty. Acta Otolaryngol (Stockh) 1994;114:565-71. 18. Pringle MB, Croft CB. A comparison of sleep nasendoscopy and the Muller manoeuvre. Clin Otolaryngol 1991;16:559-62. 19. Pringle MB, Croft CB. A grading system for patients with obstructive sleep apnea- based on sleep nasendoscopy. Clin Otolaryngol 1993;18:480-4. 20. Riley R, Guilleminault C, Herran J. Cefalometric analyses and flow-volume loops in obstructive sleep apnea patients. Sleep 1983;6:304-7. 21. Riley R, Guilleminault C, Powell N, et al. Palatofaryngoplasty failure, cefalometric roentgenograms, and obstructive sleep apnea. Otolaryngol Head Neck Surg 1985;93:240-4. 22. Shepard JW, Thawley SE. Lokalization of upper airway collapse during sleep in patients with obstructive sleep apnea. Am Rev Resp Dis 1990;141:1350-5. 23. Sher AE, Thorpy MJ, Shprintzen RJ, et al. Predictive value of Muller maneuver in selection of patients for uvulopalatofaryngoplasty. Laryngoscope 1985;95:1483-7. 24. Sher AE. Obstructive Sleep Apnea. Diagnosis by history, physical examination, and special studies. In: Fairbanks DNF, Fujita S, eds. Snoring and Obstructive Sleep Apnea. New York: Raven Press,1994: 17-29. 25. Skatvedt O. Continuous pressure measurements during sleep to lokalize obstructions in the upper airways in heavy snorers and patients with obstructive sleep apnea syndrome. Eur Arch Otorhinolaryngol 1995;252:11-4. 26. Stein MG, Gamsu G, de Geer G, et al. Cine CT in obstructive sleep apnea. AJR 1987;148:1069-74. 27. Suratt PM, Dee R, Atkinson RL, et al. Fluoroscopic and computed tomographic features of the faryngeal airway in obstructive sleep apnea. Am Rev Resp Dis 1983;127:487-92.

88

89


7.

BEHANDELING MET NASALE CPAP

A.R.J. van Keimpema, J.H.M. de Groen Inleiding

CPAP wordt vanaf 1981 gebruikt voor de behandeling van OSAS,25 ook na falen van UPPP.71 Het wordt beschouwd als de meest effectieve therapie en is ook in verschillende gerandomiseerde onderzoeken effectief gebleken ten opzichte van placebo,25,32a,41,41a en effectiever dan andere behandelingen.15,22,25 Een placebo-effect is echter zelfs bij CPAP-therapie aan te tonen!32a,41a Andere (mogelijke) indicaties kunnen onder andere zijn: snurken,57 upper airway resistance syndrome (UARS),68 centraal slaapapneusyndroom (CSAS),29,32 Cheyne-Stokes-ademhaling,51 decompensatio cordis (omstreden),6 (dreigende) respiratoire insufficiënte bij cystic fibrosis, REM-slaapgeïnduceerde hypoxie,63 acute respiratoire insufficiënte bij COPD42 en bij OSAS,66 stabiel COPD,47 bilaterale stembandparese,72 supraglottisch oedeem,7 nachtelijk astma,43 (hoest door) tracheobronchomalacie,11,20 gastro-oesofageale reflux,35,67 atelectase,70 peri-operatief,58 preventie hypoxie onder midazolam54 en last but not least als mogelijk diagnosticum van het OSAS en het upper airway resistance syndrome, ofwel door de respons op een proefbehandeling (!), ofwel met de ingebouwde registratiemogelijkheden in de modernste CPAP-apparatuur.14,26 CPAP werkt als een ‘pneumatic splint’. Door de aangebrachte supra-atmosferische druk wordt namelijk tijdens de gehele ademhalingscyclus inspiratoire collaps in de bovenste luchtwegen voorkomen. De behandeling is zeer effectief en in staat in ca. 90% van de gevallen (ongecompliceerd) OSAS volledig tot verdwijnen te brengen (zolang de behandeling duurt). CPAP is werkzaam in het gehele spectrum van snurken, via upper airway resistance syndrome tot obstructieve slaapapneusyndroom, inclusief combinaties ervan met andere aandoeningen zoals COPD, decompensatio cordis, hypoventilatiesyndromen, neuromusculaire aandoeningen en restrictieve longaandoeningen, die het ziektebeeld kunnen verergeren. Bij de indicatie OSAS wordt CPAP doorgaans toegediend via een neusmasker. Daarom wordt ook wel gesproken van nasale CPAP (nCPAP). Compliantie ‘Compliantie’ met de behandeling met CPAP kan onderscheiden worden in: - Acceptatie: het zodanig verdragen van het apparaat, dat de optimale druk kan worden ingesteld (70-85% van de patiënten);25,71 - Voorschrijving: het vervolgens ook daadwerkelijk beginnen met de therapie; - Adherentie: het voortzetten van de behandeling (57-92% van de patiënten);25 - Tolerantie: het blijvend verdragen van de behandeling zonder bijwerkingen; - Gebruik: het aantal uren per nacht dat het apparaat wordt gebruikt;

90


M E T

N A S A L E

C P A P

- Compliantie in strikte zin: het percentage patiënten dat het apparaat gedurende meer dan een bepaalde tijd gebruikt met de voorgeschreven druk (46-78% meer dan vier uur per nacht).25 De compliantie van OSAS-patiënten na acceptatie van CPAP-behandeling is gezien de belasting van de behandeling en de noodzaak tot continu gebruik relatief goed te noemen, en bedraagt afhankelijk van de gebruikte criteria en patiëntengroep 45-92% (gemiddeld ca. 75%) in vergelijking met slechts 30-60% (gemiddeld ca. 55%) bij chronische medicamenteuze therapieën.25 Het is niet duidelijk of het beslist noodzakelijk is het apparaat gedurende de gehele nachtslaap te gebruiken. Zelfs bij een gebruik van minder dan 4 uur treedt al een subjectieve (doch niet maximale?!) verbetering op van de slaperigheid overdag. Door verschillende auteurs wordt gebruik van 4 uur als minimum beschouwd.25 De verbetering van de slaperigheid overdag bij CPAP-gebruik draagt wezenlijk bij tot de compliantie.Als de patiënt zelf weinig of geen klachten heeft, zoals bij ongecompliceerd snurken, is de acceptatie van de behandeling met CPAP laag (ca. 20%) en het gemiddelde gebruik eveneens (3 uur),57 zodat snurken in de praktijk geen goede indicatie voor CPAP-behandeling vormt. Indicaties

De indicatie voor behandeling van OSAS (en UARS) dient primair de actuele gezondheidsschade te zijn, namelijk de hinder die de patiënt ondervindt van zijn klachten en de (invaliderende) gevolgen die deze voor hem hebben (in somatisch, psychisch en sociaal opzicht). Hiernaast kan dreigende toekomstige gezondheidsschade mede een rol spelen (zie hoofdstuk 9 onder ‘Behandelingsindicatie’). De behandeling met CPAP wordt (ook internationaal) beschouwd als eerste keus bij de behandeling van het OSAS. De resultaten van het ontwikkelingsgeneeskundeproject Landelijk onderzoek naar de behandeling van OSAS met UPPP of CPAP”12 ondersteunen bovenstaande keuze van CPAP als voorkeurstherapie, onlangs bevestigd in de definitieve rapportage van dit onderzoek. Voorwaarden te stellen aan de behandeling met CPAP De diagnose OSAS (UARS) is lege artis gesteld.

91


CPAP-therapie is effectief in het opheffen van de obstructies, waardoor elimineren van de apneus, en herstel van de nachtslaap. De CPAP-behandeling wordt verdragen. Indicaties naar ernst van het OSAS Ongeacht de ernst is bij OSAS behandeling met CPAP gegrond, als conservatieve maatregelen (slaaphygiëne, revisie gebruik van alcohol ’s avonds, tabak en sedativa, vermageringspogingen, herstel neusfunctie) onvoldoende succes hebben gehad of niet haalbaar blijken.


M E T

N A S A L E

C P A P

Er is een correlatie tussen gewicht en de ernst van het OSAS. Het effect van op het OSAS kan bevredigend zijn, maar is vaak onvoldoende klinisch relevant.31,52 Afvalpogingen dienen dus zeker overwogen te worden, zeker bij mild OSAS. De langere-termijnresultaten van ook zeer intensieve, kostbare therapieën gericht op blijvende gewichtsvermindering zijn echter bedroevend slecht ten aanzien van de gewichtshandhaving.34,61a De rol van bariatrische (maagverkleinende) chirurgie is nog onvoldoende zeker. Gebruik van CPAP zou potentieel het afvallen kunnen vergemakkelijken69 (zie ook hoofdstuk 5, Longfunctie bij OSAS). Contraindicaties3

Bij acute, levensbedreigende OSAS dient de behandeling in principe met CPAP te beginnen. Indien CPAP niet slaagt, moet tot intubatie c.q. tracheotomie worden overgegaan (zie ook hoofdstuk 3 onder ‘Criterium voor de diagnose OSAS’). Ook bij ‘asymptomatische’ doch polygrafisch ernstige apneus dient een proefbehandeling met CPAP te worden overwogen, met name bij aanwezige cardiovasculaire risicofactoren en temeer bij reeds aanwezige significante cardiovasculaire of respiratoire comorbiditeit.9 Er zijn vooralsnog onvoldoende gegevens over de consequentie van de aanwezigheid van dergelijk apneus beschikbaar. Bij een upper airway resistance syndrome (UARS) is behandeling met CPAP gegrond, indien de aanwezigheid hiervan aannemelijk gemaakt kan worden en het effect van behandeling kan worden aangetoond. Anesthesie en CPAP Iedere anesthesiologische unit dient CPAP-apparatuur geschikt voor toepassing gedurende de gehele perioperatieve periode ter beschikking te hebben om OSAS-patiënten perioperatief met CPAP te kunnen behandelen. Patiënten met OSAS hebben een verhoogd risico rond een narcose ten gevolge van de relaxerende werking van anaesthetica op de dilatatoren van de bovenste luchtwegen en de REM-slaap rebound welke tot 3 dagen na de narcose kan optreden. Het risico lijkt gecorreleerd met de ernst van het OSAS. In welke gevallen kan worden volstaan met intensieve bewaking en in welke CPAP-behandeling is geïndiceerd is nog niet voldoende omschreven.13 Vermageren een voorwaarde voor indicatiestelling? De onmogelijkheid af te vallen mag geen beletsel zijn tot het stellen van de indicatie tot behandeling met CPAP.

92

Absoluut - Ernstige ‘lax epiglottis’4 - Nasale liquorlekkage Relatief - Grove anatomische afwijkingen die primair chirurgische behandeling behoeven zoals cysten, tumoren etc. - Neiging tot neusbloedingen - Glaucoom. CPAP kan lichte verhoging van de oogdruk veroorzaken bij glaucoompatiënten.1 - Als CPAP-druk boven 18 cmH2O noodzakelijk is om de apneus te elimineren. - Recidiverende bijholte- en/of middenoor-infecties. - Open gehemelte. - Ernstig bulleusemfyseem, ‘vanishing lung’ Opmerking: zeker in geval van een te hoge druk is het belangrijk om met conservatieve maatregelen en neuschirurgie vermindering van de collabsabiliteit van de hogere luchtweg te verkrijgen, en indien onvoldoende, eventueel UPPP te overwegen. Instellen CPAP

Voorbereiding van de behandeling Voor instelling op CPAP dient de neusfunctie beoordeeld en zonodig geoptimaliseerd te worden. Neuschirurgie bij OSAS-patiënten is complex en vereist derhalve gespecialiseerde KNO-heelkundige expertise.

93


Adequate KNO-heelkundige diagnostiek is hierbij noodzakelijk. Behandeling kan chirurgisch of medicamenteus zijn (inhalatiesteroïden, antihistaminica). Neuschirurgie bij OSAS-patiënten is complex in verband met de eventuele noodzaak perioperatief gebruik te maken van CPAP. Uitgebreide uitleg en instructie van de patiënt is essentieel. Dit lijkt de acceptatie en compliantie ten goede te komen.25 De grenzen wanneer de instelling het beste bewaakt of onbewaakt en wanneer thuis of klinisch kan geschieden zijn in het algemeen nog onvoldoende omschreven. De instelling van manifest cardiorespiratoir instabiele patiënten dient bewaakt te gebeuren. Indien ademhalingsondersteunende therapie noodzakelijk is bij respiratoire insufficiënte bij OSAS, is na stabilisatie CPAP-behandeling vaak wel mogelijk. Indien bij acute levensbedreigende OSAS (bijvoorbeeld door onrust) nasale behandeling niet mogelijk blijkt, dient tijdelijke (intubatie gevolgd door) tracheotomie overwogen te worden. Cardiorespiratoir falen tijdens instelling met CPAP is zeldzaam en komt waarschijnlijk alleen af en toe voor bij bovengenoemde patiëntengroepen. Indien dergelijke patiënten een CPAP-druk hebben waarbij nog apneus voorkomen, maar de slaaparchitectuur al verbetert, kunnen door de optredende REM-slaap-rebound, gedurende apneus in de REM-slaap diepe desaturaties ontstaan. Ook kan bij te hoge druk (boven de 11 cmH2O) de cardiale belasting te hoog worden.25,33,38 Indien in verband met ernstige respiratoire insufficiëntie behandeling met CPAP niet direct mogelijk of afdoende is, kan, na een periode van beademing welke tot weken kan duren, CPAP-behandeling daarna vaak wel goed slagen.39,55 Vooraf dient een zo goed mogelijk passend masker gekozen te worden. Diverse typen maskers dienen ter beschikking te staan. Zonodig voorafgaand aan de CPAP-instelling een gewenningsperiode. Patiënt draagt overdag tijdens waak een tijdje het masker om er aan te wennen, eerst zonder druk (doch let op mogelijke consequenties van dode-ruimte-ventilatie,21 met name als patiënt hierbij in de slaap valt!) en vervolgens met druk.

94


M E T

N A S A L E

C P A P

Instelstrategieën In de literatuur worden diverse methoden van instellen op CPAP beschreven. Bij de keuze van de beste methode dringen zich een aantal vragen op: - Dient de gewenste druk binnen korte tijd toegediend te worden of heeft geleidelijke, stapsgewijze titratie de voorkeur? Stapsgewijze titratie geeft de mogelijkheid te wennen aan de druk, doch draagt het (geringe) risico in zich van toename van hypoxie ten gevolge van de REM-rebound die vaak optreedt bij afname van het aantal apneus (zie boven). - Wanneer is bewaking noodzakelijk ter preventie van calamiteiten (zie boven)? - Bevordert klinische begeleiding de acceptatie van de behandeling?38a - Heeft een te hoge insteldruk van rond de 1-2 cmH2O een nadelig effect op de compliantie? - Wat is de dag-tot-dag-variabiliteit van de benodigde CPAP-druk tijdens behandeling met CPAP? - Hoe is het beloop van de benodigde druk over de jaren? - Wat is de consequentie van een niet geheel optimale instelling? - Wat dient te prevaleren: een maximale verdraagbaarheid of een maximale normalisatie van de luchtwegweerstand en van het ademhalingspatroon? - In hoeverre is de patiënt met partner in staat zelf CPAP in te stellen op basis van snurken? - In hoeverre is zelfinstellende apparatuur betrouwbaar? Eisen te stellen aan een goede CPAP-instelling De CPAP-instelling dient gecontroleerd te worden middels nachtelijke poly(somno)grafie bestaande uit registratie van slaapparameters (EEG/EOG/EMG), ademhalingscurven (flow/maskerdruk/adembewegingen/eventueel capnografie), saturatiecurven en houding van een nachtelijke slaap van ca. minimaal 5 uur waarin ook REM-slaap voorkomt. Er dienen geen of nauwelijks apneus (<5/uur) en nauwelijks desaturaties >4% (<5/uur) meer aanwezig te zijn en de saturatie dient >90% te zijn. De slaaparchitectuur dient genormaliseerd te zijn (eventueel kunnen enige resthypoxie en -centrale apneus voorlopig worden geaccepteerd, daar met de tijd vaak nog verdere verbetering optreedt). Wellicht is het te overwegen de druk ca. 1 cm te verhogen als veiligheidsmarge, mits verdragen. Indien het resultaat van de CPAP-behandeling klinisch niet optimaal lijkt verdient het overweging om registratie van beenbewegingen (PLMS) en/of het flowpatroon, oesofagusdruk, luchtwegweerstand of bloeddrukrespons bij de titratie te betrekken.

95


CPAP lijkt in het algemeen redelijk ingesteld te kunnen worden binnen een marge van 1-2 cmH2O op grond van registratie van alleen respiratoire variabelen (saturatie, airflow, thoracale en abdominale bewegingen) en slaaphouding. Residuale hypopneus of verhoogde weerstand zouden tot arousals kunnen leiden, doch in de regel voldoet voornoemde methode.49 Manieren om kritischer in te stellen zijn: de druk verhogen tot geen afvlakking/vibratie van de inspiratoire flowcurve meer optreedt,17,50 de oesofaguscurve normaliseert50,65 en/of EEG-/EMG-arousals verdwijnen.50 Bij ophogen van de CPAP-druk veranderen eerst de apneus in hypopneus, verdwijnen vervolgens de arousals, de paradoxale ademhaling en ten slotte de minimale inspiratoire oesofagusdruk gelijk met het verdwijnen van de afvlakking van de inspiratoire flowcurve.50 Het is nog niet duidelijk of het klinisch van belang is alle arousals te doen verdwijnen en de oesofagusdruk te optimaliseren. De kritische arousal-index hangt af van de gebruikte definitie van arousal. De kritische arousal-index volgens ASDAcriteria zou gemiddeld rond 10 liggen.16,40 Volgens Rechtschaffen en Kales-criteria zou de arousal-index gemiddeld 4 (range 1-15) zijn. In referentiepopulaties zijn echter gemiddelde indexen volgens de ASDA-criteria gevonden van 21 (7-56!).45 Het is gebleken dat zowel hypoxie als arousals als intrathoracale drukschommelingen tot een acute bloeddrukrespons leiden. Er wordt gepostuleerd dat dit zou kunnen leiden tot blijvende hypertensie. De genoemde factoren lijken additief te werken. Zelfs bij snurken dat niet gepaard gaat met desaturaties of apneus, maar wel met toegenomen intrathoracale drukschommelingen en EEG-arousals (en er dus sprake is van een UARS) komt hypertensie meer voor dan snurkers zonder deze kenmerken.27,40 Een complicerende factor bij de beoordeling van de aanwezigheid van arousals is, dat autonome (bloeddruk-)arousals kunnen worden opgewekt zonder dat veranderingen in het normale EEG zichtbaar zijn.18 Ook deze arousals blijken echter tot hypersomnolentie te kunnen leiden.44 Na suboptimale instelling resterende EEG-arousals en resterende drukschommelingen en desaturaties zouden – middels toegenomen autonome stress – kunnen op den duur leiden tot cardiovasculaire complicaties.27 Bij duidelijk houdingsafhankelijk OSAS is het van belang dat CPAP-titratie in de relevante houding geschiedt.54 Tijdens CPAP-behandeling kan het optreden of ontmaskeren van periodieke beenbewegingen de slaap blijven verstoren.24 Indien in de controlenacht blijkt dat de instelling niet goed was, kan verdere aanpassing volgen. De controlenacht kan direct in aansluiting aan de instelnacht plaatsvinden, of na enige tijd.

96


M E T

N A S A L E

C P A P

Voorbeelden van instelstrategieën Handmatige instellen in één nacht tijdens bewaakte polysomnografische controle in het slaaplaboratorium. De druk wordt stapsgewijs verhoogd totdat de effectieve druk is bereikt. Bij deze methode moet de patiënt snel kunnen wennen aan slapen met een hoge CPAP-druk. Een aanvullende controlenacht blijft nodig, tenzij aan voornoemde criteria van slaapduur en slaapstadia is voldaan. Gedurende een aantal nachten instellen met per nacht stapsgewijs opklimmende druk, waarbij per stap polygrafische registratie geschiedt. Bij deze methode kan de patiënt geleidelijk wennen aan een hogere druk. Nachtelijke supervisie is in principe niet nodig. Ook succesvol instellen thuis is gerapporteerd.25 Het is nog niet duidelijk welke de beste stapgrootte en het beste interval van drukverhoging zijn, en wanneer tussentijdse registraties dienen plaats te vinden. Voorzichtigheid met onbewaakt instellen is geboden bij ernstig respiratoir insufficiënte patiënten, waarbij tijdens de periode met suboptimale druk REM-rebound zou kunnen ontstaan welke tot excessieve hypoxie kan leiden (zie hierboven bij ‘Voorbereiding van de behandeling’). Instellen gedurende de tweede helft van de diagnostische nacht. Dit is een veel gebruikte instelstrategie, met echter duidelijke beperkingen. Allereerst is de diagnostische validiteit van het onderzoek omstreden daar een goed inzicht in de ernst van het OSAS niet mogelijk is. Hoewel gunstige resultaten zijn gemeld van deze methode ten aanzien van de druktitratie, blijkt in ander onderzoek achteraf de druk niet, tot verre van, optimaal te zijn.25,41,73 Een controlenacht is derhalve essentieel. Nalaten van een controle-nachtelijke polygrafie kan tot onacceptabele resultaten leiden.Tenslotte dienen alle patiënten bij deze strategie voorbereid te worden op een eventuele CPAP-behandeling die achteraf wellicht niet nodig blijkt te zijn. Het is daarom de vraag of het op deze manier gecombineerd (routinegewijs) diagnosticeren van het OSAS én instellen met CPAP wel wenselijk is. Methoden die in principe betrouwbaar kunnen zijn doch in hun praktische toepasbaarheid onvoldoende zijn gevalideerd: Automatische instelling met verschillende typen ‘auto-CPAP’-apparatuur, mits gevolgd door controlepolygrafie. De eerste afgeronde onderzoeken laten goede onderdrukking van de apneus, desaturaties en arousals zien, doch geen superieure verdraagbaarheid in verband met standaard CPAP.40,46 Belangrijke complicaties zijn bij deze apparaten niet gemeld. De methode is echter nog onvoldoende gevalideerd. Bij nadere beschouwing van de literatuur blijkt dat bij een aanzienlijk deel de apparatuur niet goed respondeert (10-30%). Polysomnografische nacontrole is derhalve nog een vereiste.

97


Starten met een standaarddruk van 6-8 cm of met een voorspeld effectieve druk, waarna polygrafische controle en zonodig ophogen van de druk, mits gevolgd door controle nachtelijke polygrafie. Een deel van de patiënten kan behandeld worden met een druk van minder dan een dergelijke startdruk, zodat overbehandeling, mogelijk leidend tot bijwerkingen een risico zou kunnen zijn. De meest gebruikte predictieformule van één onderzoeksgroep wordt in twee publicaties op verschillende wijze weergegeven, leidend tot uiteenlopende waarden.30,48 Recent is echter een aangepaste formule gepubliceerd, die veelbelovend lijkt: Ppred=(0,16 x BMI) + (0,13 x nekomtrek) + (0,04 x AHI) - 5,1253a en tevens één van een andere bekende auteur.64a Stapsgewijs instellen in meerdere nachten op geleide van snurken (eventueel thuis door de partner waargenomen), zonder tussentijdse nachtelijke polysgrafie, mits gevolgd door polygrafische eindcontrole. Nadeel zou overbehandeling (te hoge druk) kunnen zijn, leidend tot bijwerkingen. (Bewaakt) instellen gedurende één gehele nachtslaap zonder volgende controle nachtelijke polygrafie is mogelijk betrouwbaar. Het instellen op deze wijze zonder een volgende controlenacht is echter nog onvoldoende gevalideerd.25,73 Samenvattend: Er zijn, op voorwaarden, meerdere instelstrategieën mogelijk naast de standaardmethode waarbij tijdens bewaakte polysomnografie de instelling geschiedt. Een duidelijke voorkeursstrategie is vooralsnog niet te aan te wijzen. Onafhankelijk van de methode dient de instelling middels poly(somno)grafie binnen een redelijke termijn te worden gecontroleerd. Opmerkingen Voor nauwkeurig bepalen van de ‘kritische CPAP-druk’ bij titratie gedurende de nacht dient de druk aanvankelijk verhoogd te worden tot de events verdwijnen, waarna de druk in stappen (van 1 cm) kan worden verlaagd tot de apneus eindexpiratoir weer verschijnen. Zo wordt bij het instellen rekening gehouden met de hysteresis van de luchtwegen.17,50 Gezien de afhankelijkheid van de druk van o.a. lichaamsgewicht, neusweerstand, gebruik van benzodiazepinen en alcohol25 (hoewel het laatste niet aantoonbaar was bij matig alcoholgebruik)10 is het te overwegen enige veiligheidsmarge (van bijvoorbeeld 2 cmH2O) in acht te nemen, mits verdragen. Indien slechts een suboptimale druk verdragen wordt zou dit enige tijd (tot ca. 2 maanden) voorgeschreven kunnen worden, waarna nieuwe titratie kan geschieden.

98


M E T

N A S A L E

C P A P

De benodigde druk daalt in de regel (doch niet altijd!) tijdens de behandeling met 1 à 2 cmH2O, en blijkt na circa acht maanden stabiel. Een druk die aanvankelijk suboptimaal was, kan dan dus optimaal blijken.64 Gewenningsperiode

Een proefbehandeling/gewenningsperiode met CPAP gedurende 2-8 weken, onder nauwgezette begeleiding, dient definitieve aanschaf vooraf te gaan. Tijdens de initiële behandelperiode is nauwgezette coaching door de behandelaar essentieel23,37 (eventueel kan deze bijgestaan worden door de verstrekkers van de apparatuur, bij gebleken deskundigheid). Onafhankelijk van het merk apparaat dienen alle maskertypen ter beschikking te staan. Soms blijft regelmatige afwisseling van twee maten maskers nodig om drukplekken te voorkomen. Lekkage door de mond dient zoveel mogelijk bestreden te worden Bijvoorbeeld door verbetering van de neuspassage of met behulp van een kinband. Eventueel is een pleister over mond te proberen. In hardnekkige gevallen kan soms een aangezichtsmasker of ‘custom made’ masker een uitkomst zijn.56 Onder bepaalde voorwaarden dient verwarmde luchtbevochtiging ter beschikking te staan, indien normale CPAP-toediening niet verdragen wordt. Beleid bij failure

Failure in het voldoende onderdrukken van de apneus/desaturaties Revisie van de diagnose op neurologisch, neurofysiologisch, pulmonaal en KNOheelkundig gebied (zoals de polygrafie: toch echte centrale apneus, registratie onjuist beoordeeld, comorbiditeit: adipositas hypoventilatie, COPD, neuromusculaire problematiek, neusdoorgankelijkheid, e.a.). Revisie van de registratie tijdens instelling ter controle of de toedieningswijze van CPAP technisch correct is geweest. In sommige gevallen blijken slechts zeer hoge drukken (>18) effectief25 (met kans op bijwerkingen als verhoogde druk in het oor of opblazen van de maag). Te hoge drukken kunnen aanleiding geven tot hernieuwde (veelal centrale) apneus en/of arousals.

99


Failure in het onderdrukken van de hypersomnolentie Revisie van diagnose op neurologisch, neuropsychologisch, psychisch gebied (zie boven), neurologische (co)morbiditeit als narcolepsie, periodic leg movements, narcoticagebruik, hyperventilatie, psychische problematiek, etc. Herregistratie inclusief meting van arousals, oesofagusdruk en beenbeweging en andere mogelijk van belang zijnde factoren (zoals oesophagus-pH) is aangewezen. Bij 4.000 patiënten met slaapgeassocieerde ademhalingsstoornissen reageerde 4,4% primair niet op geëigende therapie, 1% ten gevolge van een UARS, 3,3% ten gevolge van periodic leg movements en/of adipositas.27a Failure door onverdraagbaarheid Aandacht voor bijwerkingen ten gevolge van van het masker, zoals irritatie, lekkage met conjunctivitis, verstopte neus, drukplekken en claustrofobie. Deze komen frequent (in 30-50% van de gevallen) voor, doch zijn meestal redelijk te verhelpen met eenvoudige maatregelen.25 Een grondige evaluatie van de mogelijke causale factoren (in de regel maskerproblemen). Aandacht voor luchtlekkage langs het masker of door de mond. Herevaluatie op KNO-heelkundig gebied. Eventueel (tijdelijk) accepteren van een suboptimale, doch wel verdragen druk Verschillende maskertypen dienen geprobeerd te kunnen worden, benevens een kinband, en aangeschaft te kunnen worden bij gebleken effectiviteit. In geselecteerde gevallen kan een custom-made masker geïndiceerd zijn. Custom-made maskers worden vrijwel altijd verdragen,5 doch zijn kostbaar en de aanpassing vereist deskundigheid. Aandacht voor ‘claustrofobische reacties’.Van desentisatie middels gedragstherapie is in deze gevallen succes gemeld.19 Ramping van de drukopbouw is als remedie hiertegen bij vele machines ingebouwd doch de waarde ervan is niet gevalideerd, hetgeen eveneens geldt voor CPAP met verlaagde expiratiedruk op deze indicatie (zie verder). Hoewel de literatuur niet eensluidend is23 lijkt een uitgebreide coaching met name bij deze patiënten van belang. Instellen onder klinische supervisie of zeer geleidelijk opbouwen van de druk (in weken) zouden tevens een oplossing kunnen zijn. Indien het uitademen tegen de verhoogde expiratoire druk de oorzaak van onverdraagbaarheid is, wordt CPAP met verlaagde expiratoire druk soms wel verdragen.

100


M E T

N A S A L E

C P A P

In geval van een ernstig OSAS, dient slechts tot een alternatieve behandeling of afwachten besloten te worden indien alle mogelijke pogingen zijn gedaan de CPAP-therapie te doen slagen. Indien hypoxie onvoldoende bestreden is bij een druk waarbij de apneus onderdrukt zijn, kan indien verdragen een hogere druk worden geprobeerd en indien niet verdragen of effectief, toediening van zuurstof worden overwogen (zie eerder voor geval van ernstige respiratoire insufficiëntie). Met name bij patiënten met eveneens COPD doch ook met adipositas hypoventilatie, kan hypoxie blijven bestaan. Deze kan vaak verminderd worden door het ophogen van de inspiratoire druk. Extra zuurstoftoediening lijkt soms een betere benadering61 (eventueel transtracheaal omdat daarvan tevens een gunstig effect op obstructieve apneus is beschreven).25 CPAP met verlaagde expiratoire druk is vaak een goede optie in deze gevallen gezien het ademhalingsondersteunende karakter ervan. Nacontrole Tijdens de instelfase is intensieve begeleiding geïndiceerd. Hoewel de literatuur niet eenduidig is, wordt verbetering van de compliantie gemeld ten gevolge van begeleiding in de beginfase.37 Na de controle van de titratie wordt regelmatige (halfjaarlijks tot jaarlijks) klinische herbeoordeling (zo mogelijk mede met behulp van een gestandaardiseerde vragenlijst, zoals de Epworth schaal) geïndiceerd geacht. Of routinematige polygrafische hercontrole (na de controle van de CPAP-instelling) aangewezen is, is niet duidelijk. Anamnestisch dienen heroptreden van snurken, hypersomnolentie of andere apneugerelateerde klachten in de gaten gehouden te worden. In de praktijk blijkt dat patiënten dit vaak niet spontaan aangeven.Anderzijds vervaagt het contrast met de periode voor behandeling en wordt na verloop van tijd vaak weer enige hypersomnolentie ervaren, die echter niet excessief is. Polysomnografische analyse blijft geïndiceerd bij verdenking op mogelijk niet optimale instelling. Er is behoefte aan gegevens over het verloop van de benodigde CPAP-druk in de loop der tijd. Gegevens over de stabiliteit van de instelling zijn namelijk beperkt. In een follow-up onderzoek bleek dat bij 2-8 maanden bij 42 patiënten de druk met gemiddeld 2 cmH2O kon worden verlaagd en bij 20 maanden gelijk was gebleven. Bij 25 kon de druk worden verlaagd met 1-4 cm, doch bij 10 was een hogere druk van 1-4 cm.64 In een ander onderzoek onder 410 patiënten wordt gemeld dat bij 30% na een half jaar de druk opgehoogd moest worden en bij 2% verlaagd kon worden.18a Uit een derde onderzoek bij 106 patiënten bleek dat 10 maanden na instelling de gemiddelde optimale druk 0,6 cmH2O hoger te zijn. Bij 44% was deze gelijk, bij 16% 1-4 cm lager en bij 40% 1-7 cm hoger! De gemiddelde druk was 0,6 cm hoger. Na ca. 20 maanden was de benodigde druk gemiddeld niet meer veranderd, doch diende bij 33% nog aanpassing.36 Er dient bij de interpretatie

101


van deze getallen rekening gehouden te worden met de normale (doch van onbekende grootte) variabiliteit in benodigde druk. Het is niet duidelijk of noodzaak tot drukaanpassing ook op klinische gronden kon worden vermoed. Bijzondere voorzieningen

Indicatie verwarmde bevochtiger Indien ondanks behandeling van mondademhaling en optimalisering van de neusfunctie de CPAP-behandeling niet verdragen wordt ten gevolge van irritatie van de bovenste luchtwegen is een proefbehandeling met een verwarmde bevochtiger geïndiceerd. Een gestoorde neusdoorgankelijkheid, bijvoorbeeld bij rhinitis, kan leiden tot mondademhaling met dienten gevolge het weglekken van lucht door de mond tijdens CPAP gebruik. Bij het optreden van mondlekkage bestaat derhalve een indicatie voor KNO-heelkundige evaluatie en eventuele behandeling. Het gebruik van CPAP, met name de inademing van koude droge lucht uit het CPAP-apparaat, kan ook zelf de oorzaak van neusslijmvliesirritatie zijn. In dat geval is een proefbehandeling met toediening van verwarmde bevochtigde lucht aangewezen.28,60 Koude bevochtigers, die bestaan uit een waterreservoir waarover de uit het CPAPapparaat komende lucht wordt geleid, blijken ineffectief. Op theoretische gronden is van koude bevochtigers ook niet veel heil te verwachten. In geval met een dergelijke bevochtigingsmethode een positief resultaat wordt behaald, dient vooral met een placebo-effect rekening te worden gehouden. Hinder door condensatie kan worden voorkomen door de slang onder de dekens te geleiden of een isolerende hoes om de slang aan te brengen. CPAP met verlaagde expiratiedruk Indien CPAP niet succesvol is, dat wil zeggen het onvoldoende kunnen bestrijden van de apneus, nachtelijke hypoxie of hypercapnie ondanks maximaal verdragen CPAP-druk of indien daarvoor een CPAP-druk hoger dan 15-18 cmH2O noodzakelijk blijkt; of niet verdragen kan worden ondanks andere maatregelen, kan CPAP met verlaagde expiratoire druk geïndiceerd zijn. Na een periode met verlaagde expiratoire kan het blijken dat continue CPAP weer effectief is of verdragen kan worden. De plaats van CPAP met verlaagde expiratiedruk is niet geheel duidelijk uit de literatuur. Bij ongeselecteerde patiënten blijkt de verdraagbaarheid niet groter,59,62 doch in individuele gevallen kan het een oplossing zijn.8 Onvoldoende effect van CPAP op de ventilatie en gaswisselingsstoornissen wordt voornamelijk gezien bij patiënten met bijkomende problemen zoals morbide adipositas, COPD, spierziekten, thoraxdeformaties, neiging tot hypoventilatie

102


M E T

N A S A L E

C P A P

e.a.59a,62a Ca. 25% zou, in één nacht, niet optimaal in te stellen zijn middels CPAP. Bij 10% persisteerden ademhalingsstoornissen en door 15% werd het niet verdragen. Van deze laatste groep verdroeg ruim de helft CPAP met verlaagde expiratiedruk wel (8% van de gehele groep).59a Afgrenzing CPAP met verlaagde expiratiedruk ten opzichte van niet-invasieve nasale nachtelijke beademing Over niet-invasieve nachtelijke beademing spreken wij indien het noodzakelijk is de ademhalingsondersteuning te sturen of beveiligen door een tijdstriggering en/of uitval van de beademing gedurende de nacht onverantwoord is. Een dergelijke vorm van behandeling is, voor chronische indicatie, voorbehouden aan de geoormerkte beademingscentra. Ook indien bij een patiënt met OSAS de verwachting bestaat dat een dergelijke vorm van behandeling binnen afzienbare tijd noodzakelijk is, dient een dergelijke patiënt bij een beademingscentrum aangemeld te worden. Auto CPAP De plaats van auto CPAP dient nog te blijken. De op een bepaalde nacht en tijdens een bepaald moment van de slaap benodigde CPAP-druk wisselt met lichaamshouding, vetstatus, slaapstadium, neusdoorgankelijkheid en alcohol- en benzodiazepinespiegel (zie boven). Auto-CPAP apparaten detecteren apneus, luchtwegweerstandtoename en/of snurken en passen op basis hiervan de benodigde druk continu aan. Een dergelijke continue automatische aanpassing van de drukinstelling blijkt te leiden tot een lagere gemiddelde effectieve druk.Vooralsnog is niet gebleken dat dit in ongeselecteerde OSASpatiënten leidt tot betere verdraagbaarheid en compliantie.40,46 Bij nadere beschouwing van de literatuur blijkt dat bij een aanzienlijk deel de apparatuur niet goed respondeert (10-30%). Bijlage CPAP-Behandeling

Samenvatting CPAP-Statement American Thoracic Society (ATS)3 Behandeling is geïndiceerd: - Bij gedocumenteerd OSAS gepaard gaande met klinische beperkingen. - Eventueel bij Cheyne-Stokes-ademhaling/centrale slaapapneusyndromen gepaard gaande met klinische beperkingen - Niet-routinematig bij eenvoudig snurken zonder ademstilstanden of klinische beperkingen Techniek: - Druk tot 20 cmH2O - In- en expiratoire drukschommeling mag maximaal 2 cmH2O bedragen

103


- Zonodig extra zuurstof of bevochtiging via masker - De claim van betere verdraagbaarheid van CPAP met verlaagde expiratiedruk is onvoldoende onderbouwd. Relatieve contra-indicaties: - Bulleuze longaandoeningen - Recidiverende sinus- of oorinfecties Titratie: - De instelling dient ventilatie, oxygenatie en slaap te herstellen bij verschillende lichaamshoudingen en zowel tijdens REM- als non-REM-slaap - Zonodig kan zuurstof worden toegevoegd of beademing worden toegepast als hypoxaemie blijft bestaan Monitoring: - Klinische follow-up (na een maand en vervolgens per 3-6 maanden) ter beoordeling van de respons op de behandeling (met heranalyse/controle-instelling bij onvoldoende respons of verandering van de symptomen) en (objectieve) monitoring van de compliantie - Zonodig verschillende maskertypen proberen


M E T

N A S A L E

C P A P

Literatuur 1.

Alvarez Sala R, Garcia IT, Garcia F, et al. CPAP during wakefulness increases intraocular pressure in glaucoma. Monaldi Arch Chest Dis 1994;49:394-5.

2.

American Sleep Disorders Association. Practice parameters for the indications for polysomnography and related procedures. An American Sleep Disorders Association Report. Sleep 1997;20:406-22.

3.

American Thoracic Society. Indications and standards for use of nasal continuous positive airway pressure (CPAP) in sleep apnea syndromes. Am J Respir Crit Care Med 1994;150:1738-45.

4.

Andersen APD, Alving J, Lildholdt T, et al. Obstructive sleep apnea initiated by a lax epiglottis. Chest 1987;91:621-3.

5.

Bach JR. Bi-pap, nasal ventilation, and body ventilators. Chest 1991;100:588-9.

6.

Baratz DM, Westbrook PR, Shah PK, et al. Effect of nasal continuous positive airway pressure on cardiac output and oxygen delivery in patients with congestive heart failure. Chest 1992;102:1397-401.

7.

Barbé F, Pons S, Togores B, et al. Continuous positive airway pressure is effective in treating upper airway oedema. Eur Respir J 1996;9:1092-3.

8.

Barber E, Shore N. Is nBipap superior to nCPAP in obstructive sleep apnea (OSA): case report. Respiratory Care 1991;36:1263.

9.

Berry DT, Webb WB, Block AJ, et al. Sleep-disordered breathing and its concomitants in a subclinical population. Sleep 1986;9:478-83.

10. Berry RB, Desa MM, Light RW. Effect of ethanol on the efficacy of nasal positive airway pressure as a treatment for

Standaard van de American Sleep Disorders Association (ASDA) met betrekking tot CPAP-instelling2 - Polysomnografie met CPAP-titratie is geïndiceerd als de voorafgaande polysomnografie de volgende resultaten heeft: 1. AH ≥20, AHI ≥30, ongeacht de klachten en verschijnselen van de patiënt. 2. AHI ≥10, bij een patiënt met vergrote slaperigheid overdag. 3. Respiratoire Arousal Index ≥10, bij een patiënt met vergrote slaperigheid overdag. - Een beperkte registratie zonder EEG (‘polygrafie’) wordt voor CPAP-instelling ontraden, omdat dan geen slaapstadium scoring en vaststelling van REM-slaap mogelijk is en er onvoldoende mogelijkheid is arousals te detecteren, nodig voor het vaststellen van de optimale CPAP-druk. - OSAS-diagnostiek en CPAP-instelling in dezelfde nacht is alleen toelaatbaar als 1. Gedurende ten minste twee uur een AHI ≥40 wordt gevonden. 2. De slaapperiode tijdens CPAP-instelling ten minste drie uur omvat, inclusief REM-slaap in rugligging.

obstructive sleep apnea. Chest 1991;99:339-43. 11. Bonnet R, Jorres R, Downey R, et al. Intractable cough associated with the supine body position. Effective therapy with nasal CPAP. Chest 1995;108:581-5. 12. Boot H, Meché FGA van der. Landelijk onderzoek naar de behandeling van obstructieve-slaap-apneusyndroom met uvulopalatofaryngoplastiek of continue positieve druk. NTVG 1993;137:1407-8. 13. Boushra NN. Anaesthetic management of patients with sleep apnea syndrome. Can J Anaesth 1996;43:599-616. 14. Bradley PA, Mortimore IL, Douglas NJ. Comparison of polysomnography with ResCare Autoset in the diagnosis of the sleep apneua/hypopnoea syndrome. Thorax 1995;50:1201-3. 15. Clark GT, Blumenfeld I, Yoffe N, et al. A crossover study comparing the efficacy of continuous positive airway pressure with anterior mandular positioning devices on patients with obstructive sleep apnea. Chest 1996;109:1477-83. 16. Collard P, Dury M, Delguste P, et al. Movement arousals and sleep-related disordered breathing in adults. Am J Respir Crit Care Med 1996;154:454-9. 17. Condos R, Norman R, Krishnasamy I, et al. Flow limitation as a noninvasive assessment of residual upper-airway resistance during continuous positive airway pressure therapy of obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 1994;150;475-80. 18. Davies RJO, Belt PJ, Roberts SJ, et al. Arterial blood pressure responses to graded transient arousal from sleep in normal humans. J Appl Physiol 1993;74:1123-30. 18a. Dorow P, Thalhofer S, Meissner P, et al. Langzeitergebnisse unter einer Therapie mit nasaler CPAP-Beatmung bei der Obstructiven Schlafapneu. Pneumology 1993;14:776-7. 19. Edinger JD, Radtke RA. Use of in vivo desensitization to treat a patient’s claustrophobic response to nasal CPAP. Sleep 1993;16:678-80. 20. Ferguson GT, Benoist J. Nasal continuous positive airway pressure in the treatment of tracheobronchomalacia. Am Rev Respir Dis 1993;147:457-61.

104

105


21. Ferguson GT, Gilmartin M. CO2 rebreathing during BiPAP ventilatory assistance. Am J Respir Crit Care Med 1995;151:1126-35. 22. Ferguson KA, Ono T, Lowe AA, et al. A randomized crossover study of an oral appliance vs nasal continuous positive airway pressure in the treatment of mild-moderate obstructive sleep apnea. Chest 1996;109:1269-75. 23. Fletcher EC, Luckett RA. The effect of positive reinforcement on hourly compliance in nasal continuous positive airway pressure users with obstructive sleep apnea. Am Rev Respir Dis 1991;143:936-41. 24. Fry JM, DiPhillipo MA, Pressman MR. Periodic leg movement in sleep following treatment of obstructive sleep apnea with nasal continuous positive airway pressure. Chest 1989;96:89-91. 25. Grunstein RR. Nasal continuous positive airway pressure treatment for obstructive sleep apneua. Thorax 1995;50:1106-13. 26. Gugger M, Mathis J, Bassetti C. Accuracy of an intelligent CPAP machine with in-built diagnostic abilities in detecting apneuas: a comparison with polysomnography. Thorax 1995;50:1199-200. 27. Guilleminault C, Stoohs R, Shiomi T, et al. Upper airway resistance syndrome, nocturnal blood pressure monitoring, and borderline hypertension. Chest 1996;109:901-8. 27a. Guilleminault C, Philip P. Tiredness and somnolence despite initial treatment of obstructive sleep apnea syndrome. Sleep 1996;19 (sup.9):s117-22. 28. Hayes MJ, McGregor FB, Roberts DN, et al. Continuous nasal positive airway pressure with a mouth leak: effect on nasal mucosal blood flux and nasal geometry. Thorax 1995;50:1179-82. 29. Hoffstein V, Slutsky AS. Central sleep apnea reversed by continuous positive airway pressure. Am Rev Respir Dis 1987;135:1210-2. 30. Hoffstein V, Mateika S. Predicting nasal continuous positive airway pressure. Am J Respir Crit Care Med 1994;150:486-8. 31. Hudgel DW. Treatment of obstructive sleep apnea, a review. Chest 1996;109:1346-58. 32. Issa FG, Sullivan CE. Reversal of central sleep apnea using nasal CPAP. Chest 1986;90:165-71. 32a. Jenkinson C, Davies RJ, Mullins, R et al. Comparison of therapeutic and subtherapeutic nasal continuous airway opressure for obstructive sleep apnea syndrome: a randomised prospective parallel trial. Lancet 1999;353:2100-5. 33. Juhász J, Schillen J, Urbigkeit A, et al. Cardiorespiratory hazards due to airway pressure elevation controlled by an ambulatory recording device during unattended CPAP callibration. Eur Respir J 1994;7(suppl.18):402s. 34. Kajaste S, Telekivi T, Mustajoki P, et al. Effects of a cognitive-behavioural weight loss programme on overweight obstructive sleep apneua patients. J Sleep Res 1994;3:245-9. 35. Kerr P, Shoenut JP, Steens RD, et al. Nasal continuous positive airway pressure. A new treatment for nocturnal gastroesophageal reflux? J Clin Gastroenterol 1993;17:276-80. 36. Konermann M, Sanner B, Burrmann-Urbanek M, et al. Konstanz der nCPAP-Druckwerte in der Langzeitüberwachung von patienten mit obstruktiver Schlafapneu. Dtsch Med Wschr 1995;120:125-9. 37. Kribbs NB, Pack AI, Kline LR, et al. Objective measurement of patterns of nasal cpap use by patients with obstructive sleep apnea. Am Rev Respir Dis 1993;147:887-95. 38. Krieger J, Weitzenblum E, Monassier JP, et al. Dangerous hypoxaemia during continuous positive airway pressure treatment of obstructive sleep apneua. Lancet 1983;ii:1429-30. 38a. Krieger J, Sforza E, Petiau C et al. Simplified diagnostic procedure for obstructive sleep apnea syndrome: lower subsequent compliance with CPAP. Eur respir J 1998;12:776-9. 39. Lin CC. Effect of nasal CPAP on ventilatory drive in normocapnic and hypercapnic patients with obstructive sleep apneua syndrome. Eur Respir J 1994;7:2005-10.

106


M E T

N A S A L E

C P A P

40. Lofaso F, Coste A, Gilain L, et al. Sleep fragmentation as a risk factor of essential hypertension in middel-aged nonapneic snorers. Chest 1996;109:896-900. 41. Lojander J, Maasilta PK, Partinen M, et al. Nasal-CPAP, surgery, and conservative management for treatment of obstructive sleep apnea syndrome. Chest 1996;110:1149. 41a. Loredo JS, Ancoli-Israel S, Dimsdale JE. Effect of positive airway pressure vs placebo continuous airway pressure on sleep quality in obstructive sleep apnea. Chest 1999;116:1545-9. 42. Lucas P de, Tarancon C, Puente L, et al. Nasal continuous positive airway pressure in patients with COPD in acute respiratory failure. A study of the immediate effects. Chest 1993;104:1694-7. 43. Martin RJ, Pak J. Nasal CPAP in nonapneuic nocturnal asthma. Chest 1991;100:1024-7. 44. Martin SE, Wraith PK, Deary IJ, Douglas N. The effect of nonvisible sleep fragmentation on daytime function. Am J Repir Crit Care Med 1997; 155: 1596-1601. 45. Mathur R, Douglas NJ. Frequency of EEG arousals from nocturnal sleep in normal subjects. Sleep 1995;18:330-3 46. Meurice JC, Marc I, Sériès F. Efficacy of auto-cpap in the treatment of obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome. Am J respir Crit Care Med 1996;153:794-8. 47. Mezzanotte WS, Tangel DJ, Fox AM, et al. Nocturnal nasal continuous positive airway pressure in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Influence on waking respiratory muscle function. Chest 1994;106:1100-8. 48. Miljeteig H, Hoffstein V. Determinants of continuous positive airway pressure level for treatment of obstructive sleep apnea. Am Rev Respir Dis 1993;147:1526-30. 49. Montserrat JM, Alarcón A, Lloberes P, et al. Adequacy of prescribing nasal continuous positive airway pressure therapy for the sleep apnea/hypopnea syndrome on the basis of night time respiratory recording variables. Thorax 1995;50:969-71. 50. Montserrat JM, Ballester E, Olivi H, et al. Time-course of stepwise CPAP titration. Behavior of respiratory and neurological variables. Am J Crit Care Med 1995;152:1854-9. 51. Naughton MT, Benard DC, Rutherford R, et al. Effect of continuous positive airway pressure on central sleep apnea and nocturnal PCO2 in heart failure. Am J Respir Crit Care Med 1994;150:1598-604. 52. Noseda A, Kempenaers C, Kerkhofs M, et al. Sleep apnea after 1 year domiciliary nasal-continuous positive airway pressure and attempted weight reduction. Chest 1996;109:138-43. 53. Nozaki-Taguchi N, Isono S, Nishino T, et al. Upper airway obstruction during midazolam sedation: modification by nasal CPAP. Can J Anaesth 1995;2:685-90. 53a. Oliver Z, Hoffstein V. Predicting effective continuous positive airway pressure. Chest 2000; 117: 1061-4. 54. Pevernagie DA, Shepard JW. Relations between sleep stage, posture and effective nasal CPAP levels in OSA. Sleep 1992;15:162-7. 55. Piper AJ, Sullivan CE. Effects of short-term NIPPV in the treatment of patients with severe obstructive sleep apnea and hypercapnia. Chest 1994;105:434-40. 56. Prosise GL, Berry RB. Oral-nasal continuous positive airway pressure as a treatment for obstructive sleep apnea. Chest 1994;106:180-6. 57. Rauscher H, Formanek D, Zwick H. Nasal continuous positive airway pressure for nonapneic snoring? Chest 1995;107:58-61. 58. Reeder MK, Goldman MD, Loh L, et al. Postoperative obstructive sleep apneua. Haemodynamic effects of treatment with nasal CPAP. Anaesthesia 1991;46:849-53. 59. Reeves-Hoche MK, Hudgel DW, Meck R, et al. Continuous vs bilevel positive airway pressure for obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit care Med 1995:151:443-9.

107


59a. Resta O, Guido P, Picca V, et al. Prescription of nCPAP and nBIPAP in obstructive sleep apneua syndrome. Respiratory Medicine 1998;92:820-827. 60. Richards GN, Cistulli PA, Ungar RG, et al. Mouth leak with nasal continuous positive airway pressure increases nasal airway resistance. Am J Respir Crit Care Med 1996;154:182-6.

8.

CHIRURGISCHE EN PROSTHETISCHE BEHANDELING

61. Sampol G, Sagelés MT, Roca A, et al. Nasal continuous positive arway pressure with supplemental oxigen in coexistent sleep apneua-hypopnoea syndrome and svere chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir Dis 1996;9:111-6. 61a. Sampol G, Muñoz X, Sagelés MT, et al. Long-term efficacy of dietary weight loss in sleep apneua/hypopnoea syndrome. Eur respir J 1998;12:1156-1159. 62. Sanders MH, Kern K. Obstructive sleep apnea treated by independently adjusted inspiratory and expiratory positive airway pressure via nasal mask: physiological and clinical implications. Chest 1990;98:317-24. 62a. Schäfer H, Ewig S, Hasper H, et al. Failure of CPAP therapy in obstructieve sleep apneua syndrome: predictive factors and treatment with bilevel-positive airway pressure. Respiratory Medicine 1998;62:208-15. 63. Sériès F, Cormier Y, La Forge J. Non-apneuic REM sleep induced nocturnal oxygen desaturation treated by nasal continuous positive airway pressure. Thorax 1989;44:521-2. 64. Sériès F, Marc I, Cormier Y, et al. Required level of nasal continuous positive airway pressure during treatment of obstructive sleep apneua. Eur Respir J 1994;7:1776-81. 64a. Sériès F. Accuracy of an unattended home CPAP titration in the treatment of obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 94-7. 65. Sforza E, Krieger J, BaconW, et al. Determinants of effective continuous airway pressure in obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 1995;151:1852-6. 66. Shivaram U, Cash ME, Beal A. Nasal continuous positive airway pressure in decompensated hypercapnic respiratory failure as a complication of sleep apnea. Chest 1993;104:770-4. 67. Shoenut JP, Kerr P, Micflikier AB, et al. The effect of nasal CPAP on nocturnal reflux in patients with aperistaltic esophagus. Chest 1994;106:738-41. 68. Strollo PJ, Sanders MH. Significance and treatment of nonapneic snoring. Sleep 1993;16:403-8. 69. Sullivan CE, Issa FG, Berthon-Jones M, et al. Home treatment of obstructive sleep apneua with continuous positive airway pressure applied through a nose-mask. Bull Eur Physiopath Respir 1984;20:49-54. 70. Thommi G. Nasal CPAP in treatment of persistent atelectasis. Chest 1991;99:1551. 71. Waldhorn RE, Herrick TW, Nguyen MC, et al. Long-term compliance with nasal continuous positive airway pressure therapy of obstructive sleep apnea. Chest 1990;97:33-8. 72. Wang C-H, Lin H-C, Huang T-J, et al. Differential effects of nasal continuous positive airway pressure on reversible or fixed upper and lower airway obstruction. Eur Respir J 1996;9:952-9. 73. Yamashiro Y, Kryger MH. CPAP titration for sleep apnea using a split-night protocol. Chest 1995;107:62-6.

108

109


8.

CHIRURGISCHE EN PROSTHETISCHE BEHANDELING

F.W. van der Meulen, J.J. Manni, R.M.L. Poublon Om overbehandeling te voorkomen moet een gefaseerd therapieplan worden gehanteerd waarin na iedere stap een registratie van de nachtelijke ademhaling het uitgangspunt vormt voor verdere behandeling. Met dit als leidraad zullen in het onderstaande achtereenvolgens aan de orde gesteld worden: passageverbetering van de neus, UPPP, LUPP, anterieure mandibulaire osteotomie met hyoïdsuspensie, en (laser)tongbasisreductie.Tot slot een enkele opmerking over bimaxillaire osteotomie en over prothesen. Overigens dient van de laatstgenoemde technieken nog een plaatsbepaling in de behandelingsstrategieën van OSAS plaats te vinden. Aangezien in ± 90% van de gevallen obstructie van het VP-segment (mede) een rol speelt zal veelal een UPPP deel uit maken van de ingrepen. In ongeveer de helft van de gevallen leidt dit tot verbetering. Hierbij moet opgemerkt dat in de verschillende publicaties voor het begrip verbetering nogaleens verschillende maatstaven worden gehanteerd, hetgeen vergelijking bemoeilijkt. Gewoonlijk spreekt men van verbetering bij een reductie van de AHI tot <50% van de preoperatieve uitgangswaarde, alhoewel hiermee op zich nog een als pathologisch te duiden AHI over kan blijven (≥15). Sommige auteurs stellen dan ook de eis van een postoperatieve AHI <10 of 20 om de verbetering als een curatie te benoemen. Terzijde wordt hier opgemerkt dat bij OSAS-patiënten sprake is van een verhoogd perioperatief risico (zie onder).15 Neus

Indicatie Chirurgische interventie is geïndiceerd bij neuspassage problemen (eventueel persisterend na conservatieve therapie), die tot open mond ademhaling aanleiding geven. Hoge nasale weerstand leidt tot genereren van grotere negatieve inspiratoire drukken in de farynx, die collaps bevorderen. Neusobstructie kan aanleiding geven tot toename van het aantal apneus.56 Bij beschouwing van een groep OSASpatiënten bleek slechts in 7% – zoals gemeten met anterieure rhinomanometrie – een verhoogde nasale weerstand te bestaan.1 Bij open mond wordt, door rotatie van de mandibula naar achter-onder, de PAS verkleind en o.a. dit mechanisme bevordert obstructie.Voor operatie komen o.a. in aanmerking neuspassagestoornissen ten gevolge van septumdeviatie, conchahypertrofie, alaire insufficiëntie, poliposis, en chronische sinusitiden.

110

C H I R U R G I S C H E

E N

P R O S T H E T I S C H E


Resultaten Verwijzingen naar het gunstige effect van verbetering van neuspassage op de ernst van OSAS betreffen meestal kleine patiëntenseries. Opheffing van nasale klep problemen, septumcorrecties en andere neuspassage verbeterende ingrepen leidden tot duidelijke afname van het aantal obstructies.13,26,43 Anderen wijzen op een beperkt effect van chirurgische correctie van de neusobstructie als behandeling van OSAS.53 Samenvattend zal correctie van neusobstructie in de behandeling in het algemeen als een ondersteunende therapie beschouwd moeten worden. Dit geldt a fortiori in geval CPAP-behandeling op grond van neuspassagestoornissen niet verdragen wordt. Farynxverwijdende chirurgie

Zoals gesteld moet de chirurgische behandeling van OSAS worden beschouwd als een, indien nodig, uit fasen bestaande therapie. Naar aanleiding van de gegevens verkregen met de diagnostiek wordt de lokalisatie van de obstructie zo goed mogelijk bepaald. In zeker 80-85% van de gevallen zal het VP-segment (mede) de lokalisatie van de obstructie vormen. Daarmee is áls tot operatieve behandeling wordt besloten een UPPP veelal als eerste stap geïndiceerd. Na de ingreep zal een controle-PSG gemaakt moeten worden. Blijkt er nog sprake van persisteren van het OSAS, dan komen ingrepen ter verwijding van het OHP-segment in aanmerking. Hiervoor kan direct worden gekozen, bij sterke aanwijzingen voor obstructie in dit gebied bijvoorbeeld bij craniofaciale deformiteiten met micrognatieen en ernstige retrognatieen, zonder tekenen van VP obstructie. Achtereenvolgens zullen besproken worden UPPP, LUPP, anterieure mandibulaire osteotomie met hyoïdsuspensie, (laser)tongbasisreductie en bimaxillaire osteotomieën. Uvulopalatofaryngoplastiek (UPPP)

Indicatie Bij verdenking op vernauwing/obstructie ter hoogte van het VP-segment. Technische uitvoering De Uvulopalatofaryngoplastiek (UPPP) werd in 1981 beschreven door Fujita.18 Tot dan toe werd als enige chirurgische ingreep de tracheotomie uitgevoerd. Op de uitvoering is een aantal variaties beschreven.14,34,54 Met name de laatst genoemde wijst op het belang van identificatie van de posterieure grens van de m. levator palatini (de dimpel) in verband met behoud van een competente velofaryngeale sfincter.14 In de Nederlandse literatuur werd over de ingreep gerapporteerd in 1986.60

111


Resultaten Indien een goed resultaat van de UPPP wordt uitgedrukt als meer dan 50% reductie van het aantal apneus of hypopneus, valt gemiddeld de helft van de geopereerde patiënten in de succesgroep.4,19,22,24,31,36 Deze getallen worden lager indien als respons ook een absolute AI <10 of 20 wordt geincludeerd. De spreiding van uitkomsten is groot: tussen 30% en 66% succes.10,19,33,36,55 Een verklaring hiervoor vormt het verschil in selectie van patiënten in de verschillende onderzoeken en het multifactoriële karakter van de aandoening (zie hoofdstuk 6, Functioneel-anatomische diagnostiek van de hogere luchtwegen). Daarnaast speelt ook nog het verschil in operatietechniek een rol.36 Sommige onderzoekers geven langetermijnresultaten: een jaar na de ingreep blijkt in een groep goede responders het gunstige effect behouden, zoals bevestigd met behulp van PSG,10,14 volgens anderen echter treedt op lange termijn (2-4 jaar) een recidief op in 20-30% van de gevallen, deels door toename van het lichaamsgewicht.38 Een rapportage over 5 jaar follow-up liet een verslechtering zien in vijf van de tien gevolgde patiënten.39 Van belang is dat het recidief niet gepaard gaat met het weerkeren van klachten zoals snurken en slaperigheid overdag. De anamnese lijkt dus ook op de lange termijn een insufficiënt controlemiddel en registratie van de nachtelijke ademhaling is gewenst. In 1988 werd gerapporteerd dat na 8 jaar follow-up de sterfte onder de geopereerde groep patiënten (met een uitgangs-AI >20) even groot was als die van patiënten zonder therapie met een uitgangs-AI >20.25 Hierbij moet opgemerkt worden dat bij de meeste patiënten geen controle-PSG postoperatief was verricht of dat al bekend was dat de UPPP geen reductie in apneufrequentie had bewerkstelligd, terwijl ondanks dat geen verdere behandeling werd ingesteld. Recent werd een vervolgonderzoek met 6 jaar follow-up gepubliceerd dat geen verschil in overleving liet zien tussen een met CPAP en een succesvol met UPPP behandelde groep patiënten.35 Acute en late complicaties De voornaamste acute complicaties bestaan uit luchtwegproblemen, nabloedingen en infecties. Het in de literatuur vermelde percentage complicaties rond de operatie loopt sterk uiteen van 0,5 - 15%.6,15 Driekwart van de problemen worden gevormd door een gecompromitteerde ademhaling perioperatief. Intubatiemoeilijkheden bij de inleiding van de narcose, ademdepressies, postoperatief oedeem of eventueel bloedingen zijn hierbij de meest voorkomende oorzaken. In geval van ernstige OSAS is het vrijhouden van de nasale luchtweg belangrijk voor het garanderen van voldoende respiratie.15,16,23 In die gevallen kan combinatie van een neustamponade (bijvoorbeeld bij een septumcorrectie) met een UPPP gevaar opleveren. Voor hierbij optredende anesthesiologische problemen wordt verwezen naar de laatste paragraaf van dit hoofdstuk. Als overige complicaties zijn van belang nabloedingen (incidentie van 2-4%) en postoperatieve ontstekingen (incidentie van

112


E N



3-6%).12,23,61 Nasale reflux komt vaak voor tot enkele dagen, soms tot 2-3 weken postoperatief. Onder de late complicaties valt persisterende velofaryngeale insufficiëntie met nasale regurgitatie en explosief niezen, zeer wisselend opgegeven van 1 tot 24%.12,23,32,61 Voorts wordt door dezelfde auteurs melding gemaakt van een droge keel, dysfagie bestaande uit passagestoornissen en verslikklachten alsmede smaakverlies. Incidenties van enkele tot 20% worden aangegeven. Persisterende abnormale spraak lijkt toch een zeldzame complicatie.14,20,55 In een onderzoek van 15 patiënten na UPPP konden 11 patiënten door logopedisten als zodanig worden onderscheiden van gematchte controles.51 Het betrof echter een retrospectief onderzoek zonder uitgangsspraaktest preoperatief. De door de verschillende onderzoekers opgegeven percentages van complicaties worden waarschijnlijk voor een deel bepaald door de gedetailleerdheid waarmee ze worden opgespoord. Aandacht wordt voorts ook besteed aan de postoperatieve nasofaryngeale stenose en directieven voor het voorkomen ervan worden verstrekt.32 Vervolgbeleid Afhankelijk van de nauwkeurigheid van patiëntenselectie wat betreft aanwijzingen voor uitsluitend VP-segmentobstructie, BMI en uitgangs-AHI wordt met UPPP een reductie van de AHI >50% verkregen in 50-75% van de gevallen. Postoperatieve PSG-controle is vereist omdat OSAS kan persisteren bij ontstentenis van symptomen. In deze gevallen kan alsnog met een CPAP-proefgebruik onderzocht worden of verdere verbetering te verkrijgen is. Postoperatief dienen patiënten vervolgd te worden. Op de lange termijn is in eenderde tot tweederde van de gevallen een recidief te verwachten. Dit kan alleen betrouwbaar middels PSG worden vastgesteld. Laseruvulopalatoplastiek (LUPP/LAUP)

In 1990 werd de poliklinische laseruvulopalatoplastiek ook wel laser-assisted UPPP (LAUP) genoemd, ter behandeling van ongecompliceerd snurken geïntroduceerd.29 De procedure wordt onder lokaalanesthesie poliklinisch verricht. Later werd de indicatie verruimd tot OSAS.30,41,58 Indicatie De indicatie voor LUPP is milde tot matig ernstige OSAS, en is daarmee beperkter dan de UPPP. Bij patiënten met matig ernstige en ernstige OSAS kon postoperatief geen significante reductie van de AHI ten opzichte van peroperatief worden vastgesteld.37 Krespi noemt als contra-indicaties voor deze poliklinische laserbehandeling: AHI >30,

113


gemiddelde zuurstofsaturaties <80%, forse obesitas en hypertensie.37 Bij zwaarlijvigheid is er veelal rondom het faryngeale lumen zoveel vetophoping dat met resectie van het palatum molle onvoldoende ruimte kan worden gewonnen. In een onderzoek van 90 patiënten bleek het falen van de laserbehandeling in de zin van het uitblijven van reductie van de AHI omgekeerd gerelateerd aan de ernst van het OSAS. Mickelson beperkte de patiëntengroep tot milde en matig ernstige OSAS (AHI <45) en afwezige of kleine tonsillen.41 Als voordeel van de techniek, bij juiste indicatiestelling, moet genoemd worden dat de LUPP in tegenstelling tot de UPPP, poliklinisch onder lokaalanesthesie kan worden uitgevoerd. Techniek Verschillende variaties worden beschreven.29,37,41,58 Het aantal behandelsessies bedraagt gemiddeld 2 tot 4, met een interval van 4 tot 8 weken. In verband met mogelijk postoperatief oedeem wordt geadviseerd patiënten met een AHI >20 postoperatief CPAP te laten gebruiken.58 Resultaten Als behandeling tegen ongecompliceerd snurken wordt een effectiviteit van 70-90% opgegeven door de meeste auteurs.29,37,41,58 In geval van milde OSAS lijken de resultaten overeen te komen met die van UPPP (zie bovengenoemde auteurs).Voor ernstige OSAS zijn geen gunstige uitkomsten gemeld. Op de langere termijn lijkt er - zoals ook na UPPP - een reductie van de effectiviteit op te treden: in een kleine serie van 16 patiënten steeg het percentage niet-geslaagde behandelingen van ongecompliceerd snurken tot 34%. Ook anderen rapporteren een toename van het aantal snurkenden na een half jaar ten opzichte van één maand na de ingreep.Verdere evaluatie van de methode is gewenst, temeer daar er nog geen gerandomiseerd vergelijkend onderzoek tussen UPPP en LUPP met betrekking tot resultaten en complicaties is verschenen. Complicaties Acute bedreiging van de luchtweg door postoperatief oedeem, waarvoor een tracheotomie noodzakelijk was is gemeld. De ingreep was uitgevoerd onder narcose. Dit komt overeen met de bevindingen van een recente MRI studie waarbij in de eerste twee dagen na de LUPP oedeem in de farynx optrad, gepaard gaande met een significante stijging van de AI.57 Voorzichtigheid lijkt in dit verband geboden met name bij patiënten met een fors overgewicht. Met betrekking tot de poliklinische procedure zijn de gerapporteerde complicaties gering: nabloeding bij 2%.37 Daarnaast worden een tijdelijke VP-insufficiëntie, orale candidiasis en smaakveranderingen gemeld.58

114


E N



De postoperatieve pijnperiode duurt 5 tot 15 dagen (gemiddeld 10). Een uitgebreide voorlichting en het voorschrijven van anti-inflammatoire pijnstillende medicatie zijn effectief. Late gevolgen Persisterende VP-insufficiëntie of stenose zijn (nog) niet beschreven bij deze methode. In een uitgebreidere laserresectie noteerde Carenfelt wel een grotere littekenretractie in de naso-orofarynx.5 Ook lijken er aanwijzingen dat door deze fibrose een minder ruime doorgang op VP-niveau kan ontstaan dan verkregen wordt met de UPPP. Hierbij zouden de pre-existente anatomische verhoudingen in de orofarynx een rol kunnen spelen. Al met al kan nog geen definitieve plaats bepaling voor de LUPP in de behandeling van OSAS worden gegeven. De toepassing in gevallen van niet-ernstige OSAS en UARS lijkt echter wel gerechtvaardigd; de uitkomsten van verder onderzoek moet worden afgewacht. Anterieure mandibulaire osteotomie met hyoïdsuspensie

Indicatie Obstructie ter hoogte van het OHP-segment, zonder ernstige mandibulaire retroof micrognatie of craniofaciale deformiteit. Techniek De aanhechting van de m. genioglossus aan de mandibula zowel als het hyoïd worden hiermee naar ventraal verplaatst, waarmee verruiming van het orohypofaryngeale lumen wordt verkregen. Het eerste wordt bereikt door een rechthoek uit de anterieure zijde van de mandibula te zagen, aan mediale zijde waarvan zich de spina mentalis superior bevindt. Het botstuk wordt naar voren getrokken en een kwartslag gedraaid waardoor het in deze anterieure positie gefixeerd blijft.47 Vervolgens wordt het hyoïd, na gedeeltelijk te zijn vrijgeprepareerd, vastgezet aan de craniale rand van het cartilago thyreoidea.47,50 Na de ingreep wordt CPAP gebruikt tot PSG de noodzaak daartoe uitsluit of bevestigt. Resultaten Anterieure mandibulaire osteotomie (AMO) als singuliere methode zonder hyoïdsuspensie (HS) verlaagde in 7 van de 9 patiënten de AHI meer dan de helft tot een waarde onder de 10.28 AMO met HS in combinatie met (daarvóór verrichte) UPPP leidde in 75% (12 van de 15 patiënten) tot een AHI <13 met minimaal een halvering van de AHI.50

115


In een serie van 239 patiënten, chirurgisch behandeld met nasale reconstructie, UPPP, AMO en HS als enige procedures of in combinatie, werd in 61% van de patiënten een AHI-reductie van meer dan 50% tot <10 bereikt. In de groep patiënten met een preoperatief AHI <60 werd een succespercentage van 70-80% behaald. De BMI bedroeg 30-31. Langetermijn-follow-up (1 tot 4 jaar) leverde slechts 2 recidieven op. De non-responders toonden duidelijk morbide obesitas (BMI >32) en een ernstige OSAS, met een gemiddelde AHI van 62.49 Complicaties In de kleine series met AMO bleek een anesthesie van de ondertanden bij de meeste patiënten een half jaar te bestaan. Allen genazen. Een patiënt met HS aspireerde gedurende enige dagen, ook dit verdween. In een geval trad dehiscentie van de HS op.50 In de andere serie had een patiënt 3 dagen een cricofaryngeusspasme, in een geval ontwikkelde zich een mondbodemhematoom dat met drainage werd behandeld.28 (Laser)tongbasisreductie

Indicatie Bij duidelijke hypertrofie van de tongtonsillen bestaat een indicatie voor het verrichten van tongtonsillectomie, hetzij met behulp van de laser, hetzij middels coagulatie. In een aantal gevallen zal dan eerder een UPPP zijn verricht.Woodson en Fujita beschrijven een uitgebreidere vorm van resectie59 waarbij zij als contraindicaties noemen: preëxistente slikproblemen of chronische longziekten wegens de kans op (toegenomen) aspiratie. Ook in geval van beperking van de tongmobiliteit of van de laryngeale functie moet deze ingreep achterwege blijven. Deze operatie heeft een forse morbiditeit tot gevolg, en aanbevolen wordt de indicatie te beperken tot die gevallen waarin anterieure mandibulaire osteotomie met hyoïdsuspensie onvoldoende resultaat heeft gebracht.59 Techniek Begonnen wordt met een tracheotomie.59 Vervolgens wordt uit de tongbasis een rechthoek geëxcideerd met de laser, gevolgd door wigvormige resecties vanuit het defect naar lateraal. Hyperplastisch supralaryngeaal slijmvlies wordt, zonodig tevens met trimmen van de epiglottis, verwijderd. Tot slot wordt met een hechting de posterieure tongbasis geavanceerd. Bij vrije luchtweg postoperatief opheffen van de tracheotomie. Zonodig wordt het slikken volgens de techniek als na supraglottische hemilaryngectomie aangeleerd.59

116


E N



Resultaten In 77% (17 van de 22 patiënten) werd een AHI-reductie van meer dan 50% tot <20 bereikt. Complicaties Tijdelijke problemen bestonden uit oedeem van de tong, bloeding, en 3 weken persisterende odynofagie. Een kwart van patiënten bemerkte enige weken een veranderde smaaksensatie.59 Geen van de problemen was blijvend. Mandibulo-maxillaire osteotomie

Indicatie Als primaire indicatie geldt het voorkomen van OSAS bij aangezichtsskeletdeformiteiten waarbij het OHP-segment ernstig vernauwd is zoals bij maxillofaciale malformaties met retro- en micrognatie.27 Daarnaast is de procedure aangewezen als de overige bovengenoemde ingrepen onvoldoende afname van de AHI hebben opgeleverd. Dit is met name het geval bij ernstige OSAS en morbide obesitas.46 Door de auteurs worden chronisch longlijden, coagulopathieën, psychische onevenwichtigheid en te hoge leeftijd als contra-indicaties aangemerkt. Techniek De procedures omvatten de in de correctieve aangezichtschirurgie gebruikelijke maxillofaciale osteotomietechnieken. Resultaten Door naar voren verplaatsing van de mandibula kunnen OHP-obstructies worden opgeheven.3,44 In een onderzoek van 40 patiënten behandeld met UPPP,AMO+HS en mandibulo-maxillaire chirurgie werd de PAS verruimd van 4,2 tot 9,8 mm hetgeen resulteerde in een AHI-reductie van 67 tot 9. De resultaten van de chirurgische behandelingen verschilden daarmee niet significant van die verkregen met CPAP. Het aantal responders was meer dan 90%.48 Later werd de serie uitgebreid tot 91 patiënten en bleek bij langetermijn-follow-up (1 tot 4 jaar) van 27 van hen een recidief te zijn opgetreden bij twee personen.49 Complicaties Tijdelijke an- en dysesthesieën in kaak, wang en kin worden aangegeven. In bijna 90% van de gevallen zijn deze na een jaar verdwenen.49

117


Tracheotomie

Indicatie Ernstige OSAS waarbij het gebruik van CPAP niet mogelijk is en onmiddellijke verbetering van de nachtelijke ademhaling vereist is. In deze categorie patiënten vallen voornamelijk zij met ernstige cardiopulmonale complicaties, morbide obesitas, forse retrognatie en ernstige tongbasisobstructie. Met de beschikbaarheid van CPAP en de ontwikkeling van luchtwegverruimende chirurgische technieken is de indicatie voor tracheotomie als permanente therapie vrijwel vervallen. Techniek Tracheotomie. Desgewenst kan deze ingreep worden gecombineerd met een UPPP als eerste-fase-operatie. Resultaten Door bypass van de obstructie worden de obstructieve apneus opgeheven; de behandeling is dus zeer effectief.21 Complicaties Naast de verhoogde kans op luchtweginfecties en de ontwikkeling van granulomen en stenosen in de trachea liggen de meeste problemen van de tracheotomie op het vlak van sociale acceptatie.9 In deze patiëntengroep is verhoogde waakzaamheid geboden bij de inleiding van de anesthesie, intubatie en postoperatief gezien de verhoogde kans op het optreden van complicaties.11 Intra-orale prothesen

Met het nachtelijk gebruik van intra-orale prothesen wordt beoogd om de hogere luchtweg te verruimen door mandibula en/of tong naar voren te houden. Er zijn diverse typen op de markt, waaronder die welke de mandibula naar voren positioneren (mandibular advancement) en die waarbij de tong naar ventraal wordt gedwongen. De prothesen worden individueel aangemeten.Voor bepaalde typen is de aanwezigheid van een functionele dentitie vereist. Van enkele intra-orale prothesen is de werkzaamheid aangetoond bij excessief snurken en bij milde tot matige OSAS.7,15a,17,17a,40,52 Zo werd in een niet-vergelijkend onderzoek van 19 patiënten naar het effect van deze prothese een succes (AHI <10) van rond de 50% gerapporteerd bij milde tot matige, in een enkel geval ernstige OSAS.15a In een prospectieve crossover-studie van nCPAP versus een intra-orale ‘mandibular advancement’-prothese in een kleine groep patiënten met milde tot matige OSAS bleek de prothese in ongeveer de helft van de gevallen te leiden tot

118


E N



een reductie van de AHI <10. Bij twee van de 20 patiënten trad echter een verhoging van de AHI op. In de groep met CPAP waren alle behandelingen succesvol indien de therapie werd verdragen. De acceptatie van de prothese lag in deze studie significant hoger dan die van de CPAP.17a Hierbij dient wel het bekende feit overwogen te worden dat de acceptatie van CPAP afneemt met de AHI. Ronduit slecht werd de prothese verdragen, waarbij de tong naar voren werd gehouden.Van 23 patiënten behandeld met deze methode (Snörex) verdroeg 74% de prothese niet.52a Bij het gebruik van de intra-orale prothesen kan een aantal klachten optreden zoals pijn in de tanden en de kauwspieren of het kaakgewricht. Ook is hypersalivatie beschreven; voor een deel verdwijnen deze klachten in de loop van het gebruik. In 1995 werden de volgende aanbevelingen door de American Sleep Disorders Association ten aanzien van de toepassing van intra-orale prothesen gegeven:2 - zorgvuldige diagnostiek naar slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen, zo nodig inclusief polysomnografie, dient aan de indicatiestelling vooraf te gaan; - toepassing van intra-orale prothese is geen behandeling van eerste keus; - wanneer een intra-orale prothese wordt voorgeschreven aan een patiënt met OSAS dient het effect polysomnografisch geëvalueerd te worden; - het aanmeten van de prothese dient door een ter zake kundige tandarts (prothetist) te geschieden; - regelmatige nazorg is nodig; deze omvat: - controle op inductie of verergering van OSAS; - controle op tandheelkundige complicaties; - controle op compliantie. Al met al lijken de intra-orale prothesen een redelijk alternatief te kunnen gaan vormen in de behandeling ongecompliceerd snurken en lichte OSAS vooral als een operatieve correctie niet gewenst is of CPAP niet wordt verdragen. Belangrijk is daarbij dat de geformuleerde voorwaarden in acht worden genomen. Alvorens te komen tot een definitieve plaatsbepaling van deze behandelingsmethodiek dient echter meer onderzoek te worden verricht, met name naar geobjectiveerde effecten op hypersomnolentie en naar werkelijke gebruiksuren, en dient de langetermijn-follow-up bepaald te worden vooral ook in grotere groepen patiënten. Anesthesiologische aspecten

De belangrijkste aspecten betreffen luchtwegproblemen, die in enkele gevallen een fatale afloop hadden.15,16 Hierbij gaat het zowel om intubatie- als extubatieproblematiek, en direct postoperatieve problematiek. Analyse van voorspellende factoren

119


onthulde een grotere kans op problemen met toenemende ernst van het OSAS, overgewicht en de hoeveelheid gebruikte narcotica tijdens de anesthesie.15,23 Postoperatief kunnen oedeem, centrale ademdepressie en eventueel een bloeding de ademhaling bedreigen.Voorafgaande aan de ingreep is overleg tussen KNO-arts en anesthesioloog over de perioperatieve bewaking van de luchtweg gewenst. Een aantal aanbevelingen ter vermijding van problemen wordt gedaan.8,15,16,23 Ook ten aanzien van het gebruik van sedativa zoals midazolam is alertheid met betrekking tot obstructie geboden; CPAP kan hierbij van waarde zijn.42


E N



hyoïdsuspensie overwogen kunnen worden. Ingrijpende aangezichtschirurgie, zoals bimaxillaire osteotomie, wordt gereserveerd voor ernstige OSAS bij craniofaciale malformaties en totale intolerantie voor CPAP, zonodig na uittesten van het effect van een prothetische voorziening. De tracheotomie wordt uitgevoerd bij acuut levensbedreigende OSAS waar toepassing van CPAP onmogelijk blijkt. Bij patiënten met OSAS dienen perioperatief de nodige anesthesiologische voorzorgen in acht genomen te worden. Literatuur

Preventie van postoperatieve complicaties

1. 2.

- Pre-operatieve inventarisering van cardiopulmonaire risicofactoren. - Pre-operatief overleg tussen KNO-arts en anesthesist over - te verwachten moeilijkheden bij intubatie, zo nodig electieve tracheotomie; - postoperatieve ademwegbewaking: 24-uursintubatie/CPAP (eventueel bij neustamponade gebruik van gezichtsmasker); - postoperatieve monitoring op Verkoever/IC gedurende 24 uur. - Vermijden van pre-operatieve sedativa. - Bij inleiding starre bronchoscoop en (nood)tracheotomieset gereed hebben. - Bij inductie-anesthesie alleen kortwerkende spierrelaxantia toedienen. - Vermijden van hoge doses narcotica (fentanyl) intra-operatief. - Corticosteroïden toedienen bij te verwachten oedeem in de luchtweg. - Nasale ademweg open houden in geval ernstige OSAS. - Extubatie niet eerder dan in volledig wakkere toestand. - Intensieve postoperatieve bewaking van luchtweg en respiratie.

Atkins M, Taskar V, Clayton N, Stone P, et al. Nasal resistance in obstructive sleep apnea. Chest 1994;105:1133-5. American Sleep Disorders Association. Practice parameters for the treatment of snoring and obstructive sleep apnea with oral appliances. An American Sleep Disorders Association Report. Sleep 1995;18:511-3.

3.

Bear SE, Priest JH. Sleep apnea syndrome: correction with surgical advancement of the mandible. J Oral Surg 1980;38:543-9.

4.

Caldarelli DD, Cartwright R, Lilie JK. Severity of sleep apnea as a predictor of successful treatment by palatofaryngoplasty. Laryngoscope 1986;96:945-7.

5.

Carenfelt C. Laser uvulopalatoplasty in treatment of habitual snoring. Ann Otol Rhinol Laryngol 1991;100:451-4.

6.

Carenfelt C, Haraldsson PO. Frequency of complications after uvulopalatofaryngoplasty. Lancet 1993;341:437.

7.

Cartwright R, Ristanovic R, Diaz F, et al. A comparative study of treatments for positional sleep apnea. Sleep 1991;14:546-52.

8.

Colman MF. Use of a nasofaryngeal airway after palatofaryngoplasty in patients with obstructive sleep apnea. Laryngoscope 1986;96:212-3.

9.

Conway WA, Victor Lyle D, Magilligan DJ, et al. Adverse effects of tracheostomy for sleep apnea. JAMA 1981;246:347-50.

10. Conway W, Fujita S, Zorick F, et al. Uvulopalatofaryngoplasty: one year follow-up. Chest 1985;88:385-7. 11. Craddock MK, Lees DE. Anesthesia for obstructive sleep apnea patients. Risks, precautions, and management. In: Snoring and obstructive sleep apnea. Fairbanks DNF and Fujita S, eds. Raven Press, Ltd, NY, 2nd ed, 1994:211-8. 12. Croft CB, Golding-Wood DG. Uses and complications of uvulopalatofaryngoplasty. J Laryngol Otol 1990;104:871-5.

Conclusie

13. Dayal VS, Phillipson EA. Nasal surgery in the management of sleep apnea. Ann Otol Rhinol Laryngol 1985;94:550-4. 14. Dickson RI, Blokmanis A. Treatment of obstructive sleep apnea by uvulopalatofaryngoplasty.

Als een van de therapeutische basisprincipes geldt dat de neuspassage geoptimaliseerd moet worden, ook al zal dat op zich slechts zelden leiden tot verdwijning van de nachtelijke luchtwegobstructies. Behalve in gevallen van craniofaciale malformaties (bijvoorbeeld micrognatie), of evidente obstructie ter hoogte van het OHPsegment (bijvoorbeeld ernstige tongtonsilhypertrofie) zal meestal worden begonnen met het reven van de structuren in het VP-segment. Hierbij is de UPPP voorlopig de ingreep waarvan de effectiviteit en morbiditeit het best beschreven zijn. LUPP kan toegepast worden in gevallen van ongecompliceerd snurken, UARS en lichte tot matige OSAS, bij patiënten zonder belangrijk overgewicht, ernstige nachtelijke desaturaties en/of cardiovasculaire problemen. Als deze behandelingen te weinig resultaat geven dan zal afhankelijk van het vermoeden van de plaats van obstructie een laser reductie van de tongbasis of een anterieure mandibulaire osteotomie met

Laryngoscope 1987;97:1054-9. 15. Esclamado RM, Glenn MG, McCulloch TM, et al. Perioperative complications and risk factors in the surgical treatment of obstructive sleep apnea syndrome. Laryngoscope 1989;99:1125-9. 15a. Eveloff SE, Rosenberg CL, Carlisle CC, et al. Efficacy of a Herbst mandibular advancement device in obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 1994;149:905-9. 16. Fairbanks D. Uvulopalatofaryngoplasty: complications and avoidance strategies. Otolaryngol Head Neck Surg 1990;102:239-5. 17. Ferguson KA, Ono T, Lowe AA, et al. A randomized crossover study of an oral appliance vs nasal continuous positive airway pressure in the treatment of mild-moderate obstructive sleep apnea. Chest 1996;109:1269-75. 17a. Ferguson KA, Ono T, Lowe AA, et al. A short term controlled trial of an adjustable oral appliance for the treatment of mild to moderate obstructive sleep apneua. Thorax 1997;52:362-8. 18. Fyyita S, Conway C, Zorick F, et al. Surgical corrections of anatomical abnormalities in OSAS: uvulopalatofaryngoplasty. Otolaryngol Head Neck Surg 1981;89:923-7.

120

121


19. Fujita S, Conway WA, Zorick FJ, et al: Evaluation of the effectiveness of uvulopalatofaryngoplasty. Laryngoscope 1985;95:70-4. 20. Gislason T, Lindholm C, Almqvist M, et al. Uvulopalatoplasty in the sleep apnea syndrome. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1988;114:45-51. 21. Guilleminault C, Simmons FB, Motta J, et al. Obstructive sleep apnea and tracheostomy. Longterm follow-up experience. Arch Int Med 1981;141:985-8. 22. Guilleminault C, Hayes B, Smith L, et al. Palatofaryngoplasty and ob-structive sleep apnea syndrome. Bull Eur Physiopathol Respir 1983;19:595-9. 23. Haavisto L, Suonpaa J. Complications of uvulopalatofaryngoplasty. Clin Otolaryngol 1994;19:243-7. 24. Harmon JD, Chaudhary BA. Uvulopalatoplasty and obstructive sleep apnea. South Med J 1986;79:197-200. 25. He J, Kryger MH, Zorick FJ, et al. Mortality and apnea index in obstructive sleep apnea. Experience in 385 male patients. Chest 1988;94:9-14. 26. Heimer DH, Scharf SM, Lieberman A, et al. Sleep apnea syndrome treated by repair of deviated nasal septum. Chest 1983;84:184-5. 27. Hochban W, Brandenburg U, Peter JH. Surgical treatment of obstructive sleep apnea by osteotomy of the facial bones (results of 1 year). Pneumol 1995;49:175-9. 28. Johnson NT, Chinn J. Uvulopalatofaryngoplasty and inferior sagittal mandibular osteotomy with genioglossus advancement for treatment of obstructive sleep apnea. Chest 1994;105:278-83. 29. Kamami YV. Laser CO2 for snoring - preliminary results. Acta Otorhinolaryngol Belg 1990;44:451-6. 30. Kamami YV. Outpatient treatment of sleep apnea syndrome with CO2 laser: laser-assisted UPPP. J Otolaryngol 1994;23:395-8. 31. Katsantonis GP, Walsh JK, Schweitzer PK, et al. Further evaluation of uvulopalatofaryngoplasty in the treatment of obstructive sleep apnea syndrome. Otolaryngol Head Neck Surg 1985;93:244-50. 32. Katsantonis GP, Friedman WH, Krebs FJ, et al. Nasofaryngeal complications following uvulopalatofaryngoplasty. Laryngoscope 1987;97:309-14. 33. Katsantonis GP, Miyazaki S, Walsh JK. Effects of uvulopalatofaryngoplasty on sleep architecture and patterns of obstructive breathing. Laryngoscope 1990;100:1068-72. 34. Katsantonis GP. Complications of surgical treatment for obstructive sleep apnea. Oper Tech Otolaryngol Head Neck Surg 1991;2:143-7. 35. Keenan SP, Burt H, Ryan CF, et al. Long-term survival of patients with obstructive sleep apnea treated by uvulopalatofaryngoplasty or nasal CPAP. Chest 1994;105:155-9. 36. Kimmelman CP, Levine SB, Shore ET, et al. Uvulopalatofaryngoplasty. a comparison of two techniques Laryngoscope 1985;95:1488-90. 37. Krespi YP, Keidar A, Khosh MM, et al. The efficacy of laser-assisted uvulopalatoplasty in the management of obstructive sleep apnea and upper airway resistance syndrome. Oper Tech in Otolaryngol Head Neck Surg 1994;5:235-43. 38. Larsson LH, Carlsson-Nordlander B, Svanborg E. Four-year follow-up after uvulopalatofaryngoplasty in 50 unselected patients with obstructive sleep apnea syndrome. Laryngoscope 1994;104:1362-8. 39. Lu SJ, Chang SY, Shiao GM. Comparison between short term and longterm postoperative evaluation of sleep apneua after uvulopalatofaryngoplasty. J Laryngol Otol 1995;109:308-12.


E N



43. Olson KD. The role of nasal surgery in the treatment of obstructive sleep apnea. Operat Techn in Otolaryngol Head Neck Surg 1991;2:63-8. 44. Powell NB, Guilleminault C, Riley RW, et al. Mandibula advancement and obstructive sleep apnea syndrome. Bull Eur Physiopathol Respir 1983;19:607-10. 45. Powell NB, Riley RW, Guilleminault C, et al. Obstructive sleep apnea, continuous positive airway pressure and surgery. Otolaryngol Head Neck Surg 1988;99:362-9. 46. Powell NB, Guilleminault C, Riley RW. Surgical therapy for obstructive sleep apnea. In: Kryger MH, Roth T, Dement WC, editors. Principles and practice of sleep medicine. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders Co, 1994:706-21. 47. Riley RW, Powell NB, Guilleminault C. Inferior mandibular osteotomy and hyoïd myotomy suspension for obstructive sleep apnea: a review of 55 patients. J Oral Maxillofac Surg 1989;47:159-64. 48. Riley RW, Powell NB, Guilleminault C. Maxillary, mandibular, and hyoïd advancement for treatment of obstructive sleep apnea: a review of 40 patients. J Oral Maxillofacial Surg 1990;48:20-6. 49. Riley RW, Powell NB, Guilleminault C. Obstructive sleep apnea syndrome: a review of 306 consecutively treated patients. Otolaryngol Head Neck Surg 1993;108:117-25. 50. Riley RW, Powell NB, Guilleminault C: Obstructive sleep apnea and the hyoïd: a revised surgical procedure. Otolaryngol Head Neck Surg 1994;111:717-21. 51. Sala-Provance MB, Kuehn DP. Speech status following uvulopalatofaryngoplasty. Chest 1990;97:111-7. 52. Schmidt-Nowara W, Meade T, Hayes M. Treatment of snoring and obstructive sleep apnea with a dental orthosis. Chest 1991;99:1378-85. 52a. Schönhofer B, Stoohs RA, Rager H, et al. A new tongue tongue advancement technique for sleep disordered breathing. Am J Respir Crit Care Med. 1997;155:732-8 53. Sériès F, St. Pierre S, Carrier G. Effects of surgical correction of nasal obstruction in the treatment of obsturctive sleep apnea. Am Rev Respir Dis 1992;146:1261-5. 54. Simmons FB, Guilleminault C, Silvestri R. Snoring and some obstructive sleep apnea can be cured by orofaryngeal surgery: palatofaryngoplasty. Arch Otolaryngol 1983;109:503-7. 55. Simmons FB, Guilleminault C, Miles LE. The palatofaryngoplasty operation for snoring and sleep apnea: an interim report. Otolaryngol Head Neck Surg 1984;92:375-80. 56. Suratt PM, Turner BL, Wilhoit SC. Effect of intranasal obstruction on breathing during sleep. Chest 1986;90:324-9. 57. Terris DJ, Clerk AA, Norbash AM, et al. Characterization of postoperative edema following laser-assisted uvulopalatoplasty using MRI and polysomnography: implications for the outpatient treatment of obstructive sleep apnea syndrome. Laryngoscope 1996;106:124-8. 58. Walker RP, Grigg-Damberger MM, Gopalsami C, et al. Laser-assisted uvulopalatoplasty for snoring and obstructive sleep apnea results in 170 patients. Laryngoscope 1995;105:938-43. 59. Woodson BT, Fujita S. Clinical experience with lingual plasty as part of the treatment of severe obstructive sleep apnea. Otolaryngol Head Neck Surg 1992;107:40-8. 60. Wouters HJ, Manni JJ, Folgering H, et al. Het obstructieve slaap-apneusyndroom en snurken; de uvulofaryngoplastiek als operatieve therapie. Ned Tijdschr Geneeskd 1986;130:1237-40. 61. Zohar Y, Finkelstein Y, Talmi YP, et al. Uvulopalatofaryngoplasty: evaluation of postoperative complications, sequelae, and results. Laryngoscope 1991;101:775-9.

40. Menn S, Berger J, Morgan T, et al. Efficacy of a jaw advancement device in the treatment of obstructive sleep apnea: nighttime and daytime polysomnography. Sleep Res 1992;21:231. 41. Mickelson SA. Laser-assisted uvulopalatoplasty for obstructive sleep apnea. Laryngoscope 1996;106:10-3. 42. Nozaki-Taguchi N, Isono S, Nishino T, et al. Upper airway obstruction during midazolam sedation: modification by nasal CPAP. Can J Anaesth 1995;2:685-90.

122

123


9.

124

CONCLUSIES EN ADVIEZEN

125


9.

CONCLUSIES EN ADVIEZEN

C O N C L U S I E S

E N

A D V I E Z E N

Wanneer is er sprake van OSAS?

J.H.M. de Groen, A.R.J. van Keimpema, F.W. van der Meulen In de voorliggende hoofdstukken is een beschrijving van de stand van zaken in wetenschap en gezondheidszorg inzake onderzoek en behandeling van OSAS gegeven. Niet alles over pathologische mechanismen van OSAS is bekend, niet alle onderzoeksen behandelingsmethodieken zijn kritiek-vrij gevalideerd. Toch moet de medicus practicus verder. Ook en met name daar waar verschillen van inzicht bestaan die wetenschappelijk (nog) niet ondubbelzinnig op te lossen zijn, is het nodig om tot gemeenschappelijke afspraken te komen. In dit hoofdstuk wordt nader ingegaan op de volgende punten, waarbij per punt conclusies en adviezen worden geformuleerd. OSAS/OSAHS: welke syndroombenaming?

Conclusie: In de literatuur worden beide termen gebruikt om dezelfde nosologische entiteit aan te duiden.

Advies: Puur om reden van eenvoud en gemakkelijker taalgebruik (OSAS ligt vlotter in de mond) verdient het voorkeur om de term OSAS te gebruiken, ook dan wanneer als criterium voor de polygrafische ernst van OSAS – onlogisch – de apneu/hypopneu-index (AHI) wordt gebruikt.

Conclusie: De ASDA-definitie is de thans algemeen gangbare: Obstructieve slaapapneusyndroom (OSAS) wordt gekenmerkt door een herhaald optreden van episoden van al dan niet partiële hogere luchtwegobstructie tijdens de slaap, gewoonlijk geassocieerd met zuurstofsaturatiedaling in het bloed.

De ademhalingsstoornis tijdens de slaap kan tot een aantal welomschreven klachten bij de patiënt leiden. Hierop is in de hoofdstukken Het ziektebeeld OSAS en Overzicht van diagnostiek en behandeling nader ingegaan. De ademhalingsstoornis tijdens de slaap is te registreren en te kwantificeren met behulp van poly(somno)grafie. Hierop is in hoofdstuk 4, Poly(somno)grafisch onderzoek, nader ingegaan. De ademhalingsstoornis tijdens de slaap kan echter ook optreden zonder dat dit tot een of meer van genoemde klachten leidt.Voorts kunnen deze klachten optreden zonder dat de omschreven ademhalingsstoornis tijdens de slaap aanwezig is.

Advies: Er is pas sprake van OSAS als tijdens de slaap afwijkingen worden gevonden conform de poly(somno)grafische criteria voor OSAS, in combinatie met een welomschreven klachtenbeeld.

Grootheden ter kwantificering van de ademhalingsstoornis tijdens de slaap

Grootheden ter kwantificering van de respiratieonderbreking (apneu, hypopneu,AI,AHI, RDI). Conclusie: Er bestaat in de literatuur redelijke overeenstemming over definiëring van deze grootheden:

126

127


Apneu: Onderbreking van de oronasale luchtstroom. Algemeen geaccepteerd criterium voor pathologie: apneuduur van 10 seconden of meer. Facultatief criterium: indien een apneu korter dan 10 seconden duurt wordt deze ook als pathologisch beschouwd mits de apneu een desaturatie van ten minste 4% (ten opzichte van het baseline-niveau tijdens waak) en/of een ontwaakreactie induceert. Hypopneu: Vermindering, maar geen volledige onderbreking van de oronasale luchtstroom. Algemeen geaccepteerd criterium voor pathologie: vermindering van de ventilatie van ten minste 50% gedurende ten minste 10 seconden. Facultatief criterium: ongeacht de mate van ventilatievermindering is de hypopneu pathologisch als een desaturatie van ten minste 4% (ten opzichte van het baseline-niveau tijdens waak) en/of een significante stijging van het end-tidal PCO2 en/of een ontwaakreactie wordt geïnduceerd. Apneus worden traditioneel onderverdeeld in: Centrale apneu: Onderbreking van de oronasale luchtstroom bij afwezigheid van inspiratoire inspanning. Obstructieve apneu: Onderbreking van de oronasale luchtstroom bij aanwezigheid van inspiratoire inspanning. Gemengde apneu: Centrale apneu, overgaand in obstructieve apneu. Hypopneus zijn overeenkomstig in te delen. Conclusie: De klinische relevantie van het onderscheid tussen obstructieve en gemengde apneu/hypopneu is beperkt. Onderscheid tussen enerzijds obstructieve/gemengde, anderzijds centrale apneu/hypopneu is wel van belang, zowel diagnostisch (OSAS versus CSAS) als therapeutisch (verschil in te kiezen behandelingsstrategieën). Een betrouwbaar onderscheid is overigens alleen te maken op basis van meting van de oesofagusdruk.

128

C O N C L U S I E S

E N

A D V I E Z E N

Apneu-index (AI): Gemiddeld aantal apneus per uur slaap (gedurende een nachtslaap van ten minste 5 uur). Apneu/hypopneu-index (AHI): Gemiddeld aantal apneus en hypopneus per uur slaap gedurende een nachtslaap van ten minste 5 uur. Conclusies: Er is in de literatuur minder overeenstemming over de waarde van de apneu- en de apneu/hypopneu-index voor beoordeling van de ernst van de ademhalingsstoornis bij OSAS en welke grootheid hiervoor de voorkeur verdient.21 Apneus zijn eenduidiger te scoren dan hypopneus. Niet-lineariteit van flow-registratieapparatuur (met name van thermistors) bemoeilijken correcte vaststelling van het doorgaans in de definitie van hypopneu gehanteerde 50% cut-off-point. De AHI (en RDI) correleert echter beter dan de AI met de klacht van vergrote slaperigheid.

Desaturatie parameters Cumulatieve nachtelijke hypoxieduur: Percentage van de slaaptijd per nacht met verminderde zuurstofsaturatie. In de literatuur worden verschillende grenswaarden gehanteerd waaronder van verminderde zuurstofsaturatie wordt gesproken. Gebruikelijk is: zuurstofsaturatie lager dan 90% (‘SAT90’ of ‘T90’) Desaturatie-index (DSI): Aantal zuurstofsaturatiedalingen van ten minste 4% per uur slaap. N.B.: Probleem bij een dergelijke index is dat de uitgangswaarde ten opzichte waarvan de daling wordt genomen, moeilijk is te definiëren. In de literatuur worden diverse omschrijvingen gehanteerd. Nadir: De laagste zuurstofsaturatiewaarde tijdens de slaap.

129


C O N C L U S I E S

E N

A D V I E Z E N

Poly(somno)grafisch criterium voor het stellen van de diagnose OSAS

Conclusies: De definities van Cumulatieve nachtelijke hypoxieduur en van Desaturatie-index zijn minder eenduidig dan de grootheden die de respiratieonderbreking kwantificeren.20 De nadir geeft informatie over de responsiviteit van het respiratoire systeem op hypoxie. Het vinden van een lage waarde is voor het praktisch medisch handelen van belang, met name voor de snelheid waarmee adequate behandeling moet worden ingesteld. De specificiteit en sensitiviteit van de gemiddelde zuurstofsaturatiewaarde tijdens een hele nachtslaapperiode en de cumulatieve nachtelijke hypoxieduur en de nadir voor het stellen van de diagnose OSAS zijn laag, evenals voor de prognose van OSAS.20 Bij OSAS-patiënten worden deze parameters vooral bepaald door eventueel aanwezig chronisch obstructief longlijden,6 adipositas en de responsiviteit van het ademcentrum. Overigens is ook bij COPD de klinische relevantie van deze parameters omstreden.6a,8,10,12

Adviezen: Apneu, hypopneu, AI, AHI (RDI), en bovengenoemde desaturatieparameters worden gedefinieerd op de in de literatuur gebruikelijke wijze zoals boven aangegeven. De beide indices AHI (RDI) en AI kunnen worden gebruikt voor kwantificering van de ademhalingsstoornis bij OSAS, mits goed aangegeven welke index wordt bedoeld.

Een subgroep van in verband met verdenking op OSAS verwezen patiënten heeft polygrafisch indrukwekkend apneus (en eventueel desaturaties), doch is nauwelijks symptomatisch behoudens snurken en waargenomen apneus. Er bestaat opvallend weinig literatuur over deze subgroep.4,24 Het betreft een groep die CPAP-behandeling naar eigen ervaring moeilijk verdraagt. Bovendien zijn er (nog) geen gegevens over risico’s op complicaties in deze groep. Het resultaat van lopend onderzoek wordt afgewacht.36 Overigens dient in deze groep rekening gehouden te worden met de mogelijkheid van gemaskeerde hypersomnolentie, welke tijdens een CPAP-behandeling ontmaskerd wordt.Vandaar het belang van objectieve vaststelling van hypersomnolentie. In een epidemiologisch onderzoek van een aselecte onderzoeksgroep, genomen uit de gewone populatie, bleek 83% van de proefpersonen met een AHI >5 en 75% van de proefpersonen met een AHI >15 geen hypersomnolentie aan te geven.35 Ook in het onderzoek van Knuistingh Neven18 klaagde een groot deel van de proefpersonen met een AI >5 niet over hypersomnolentie. De bij deze onderzoeken gevonden AHI respectievelijk AI ligt overigens meestal rond de grenswaarde en is zelden hoog. De leeftijd speelt ook een rol bij de interpretatie van de AHI. Ouderen (>70 jaar) blijken een hogere apneu-index te verdragen alvorens daar hinder van te ondervinden.2 Er zijn overigens aanwijzingen dat de apneu-index ook op hogere leeftijd correleert met klachten en levensverwachting.2 Hypersomnolentie kan het gevolg zijn van UARS, waarbij weliswaar een lage AI/AHI wordt gevonden, maar een hoge Respiratoire Arousal Index. Het verband tussen hypersomnolentie en deze index is nog onvoldoende onderzocht, maar voor de praktijk beveelt de ASDA voor diagnose en behandelingsindicatie een ondergrens van de Respiratoire Arousal Index aan van 10.

Desaturatie-index is een alternatief, maar heeft niet de voorkeur. Cumulatieve nachtelijke hypoxieduur en gemiddelde en minimale zuurstofsaturatiewaarde vormen geen goede criteria voor kwantificering van de ademhalingsstoornis bij OSAS, maar zijn wel te gebruiken om de ernst aan te geven van eventuele comorbiditeit.

130

Conclusie: Gezien de wetenschappelijke literatuur blijkt het derhalve niet realistisch een criterium gebaseerd op één bepaalde vaste waarde van de AHI te strikt te hanteren voor indeling in ernst van het OSAS in het algemeen, doch zeker niet ten behoeve van het beleid bij de individuele patiënt.

131


Adviezen: Polysomnografisch criterium voor het stellen van de diagnose OSAS, met het nodige voorbehoud: AHI >15 of AI >10. De klinische diagnose OSAS kan pas worden gesteld, als patiënt naast een AHI >15 of AI >10 tevens bijbehorende klachten toont. ‘Asymptomatisch OSAS’, als AHI >15 of AI >10, maar er geen bijbehorende klachten zijn. Als AHI <15 of AI <10, is er sprake van incidentele obstructieve apneus, maar onvoldoende voor de diagnose ‘OSAS’. Cave UARS, als er wel bijbehorende klachten zijn. Voorlopig polysomnografisch criterium voor UARS: AHI <15 of AI <10, maar aanwijzingen voor toenemende inspanning tot ademen, leidend tot (respiratoire) arousals >10/uur (RAI >10). Dit wordt het beste gemeten middels oesofagusdrukmeting, maar kan ook anderszins aannemelijk gemaakt worden. De diagnose UARS kan pas worden gesteld als patiënt naast een Respiratoire Arousal Index >10 tevens bijbehorende klachten toont.

Criteria voor het vaststellen van de ernst en de prognose van OSAS

Is het aantal apneus en/of hypopneus per uur slaap een afdoende maat? Het slaapapneusyndroom bestaat in wezen uit slaapverstorende apneus ’s nachts, leidend tot dysfunctionele klachten overdag, met name de vaak zeer invaliderende hypersomnolentie.

Conclusies: Polygrafisch vast te stellen parameters, met name de AHI, zijn van belang voor kwantificering van de ademhalingsstoornis bij OSAS. De correlatie van de AHI met de ernst van het klinisch beeld en de mate van hypersomnolentie is echter slechts matig.3,28

132

C O N C L U S I E S

E N

A D V I E Z E N

Altijd diagnostiek voor therapie? Binnen de OSAS-groep dient extra aandacht te bestaan voor patiënten met levensbedreigende OSAS. Het betreft patiënten met OSAS in combinatie met cardiale en/of respiratoire insufficiëntie, gekenmerkt door extreme hypersomnolentie overdag, en door voortdurend voorkomende langdurige apneus met ernstige zuurstofdesaturatie en/of ernstige bradycardieën tijdens de slaap. Na spoeddiagnostiek dient onverwijld met de behandeling van het OSAS begonnen te worden (CPAP, geassisteerde beademing, intubatie of tracheotomie). Treedt bij een patiënt verdacht van OSAS acute cardiale decompensatie of acute respiratoire insufficiëntie op dan dient de specifieke diagnostiek door middel van poly(somno)grafie niet eens te worden afgewacht maar dient direct met de behandeling te worden begonnen.18a Wat is de relatie tussen de ernst van de ademhalingsstoornis tijdens de slaap en de ernst van de ziekte OSAS? Conclusie: Bij epidemiologisch onderzoek blijkt dat OSAS de kans op het ontstaan van hypertensie verhoogt23a,24a en dat het mogelijk is gerelateerd aan een aanmerkelijke verkorting van de levensverwachting, voornamelijk ten gevolge van cardiovasculaire complicaties.14,31

In een onderzoek bij 385 patiënten werd gevonden dat tijdens behandeling met CPAP de levensverwachting verbetert/normaliseert.14 De voor deze risico’s verantwoordelijke factoren zijn nog niet goed gekwantificeerd.36 In aanmerking komen nachtelijke fenomenen als de mate van slaapverstoring (arousals, slaapstadia), bloedgasveranderingen, intrathoracale drukschommelingen, cardiovasculaire consequenties en beïnvloeding van de autonome regulatie, maar ook bloedgasveranderingen overdag en secundaire hormonale veranderingen. Tot kortgeleden was slechts aangetoond dat boven een apneu-index van 20 de levensverwachting is afgenomen.19 Recent onderzoek in een aanmerkelijk grotere populatie (Lavie:20 n=1.600) en nog lopend onderzoek (Chaouat:7 n=300,Veale:32 n=5.700], werpt nieuw licht op de zaak. Lavie vond dat het overlijdensrisico van OSAS-patiënten tussen 30 en 50 jaar verdrievoudigd is (gemiddelde leeftijd van overlijden 57 ± 13 jaar). Bij OSAS-patiënten boven de 70 jaar vond hij echter een overlijdensrisico dat een derde bedroeg vergeleken met ‘gezonde’ leeftijdsgenoten!20 De discussie over de interpretatie hiervan is overigens nog niet afgesloten.

133


C O N C L U S I E S

E N

A D V I E Z E N

Keuze van de vorm van poly(somno)grafie

Conclusie: De apneu-index op zich lijkt derhalve niet direct bepalend voor de prognose. Hoewel er grond is om aan te nemen dat de nachtelijke desaturaties van belang zijn, kon dit niet worden aangetoond in de subpopulatie waarin deze gegevens bekend waren.20 Veeleer lijkt de mate van comorbiditeit van belang, waarbij cardiorespiratoire aandoeningen, overall, de belangrijkste risicofactoren lijken. Het risico op dood door hartinfarct blijkt met name samen te hangen met de hypertensie welke vaak bij OSAS-patiënten wordt gevonden.

Wright et al34 stellen dat het thans nog steeds ontbreekt aan voldoende diepgaand inzicht in de prognostische betekenis van het hebben van OSAS en het effect van CPAP hierop, en zij roepen – terecht – op tot hierop gericht grootschalig onderzoek. Het ontbreken van harde gegevens mag echter niet leiden tot een nihilistische benadering.29 Vooralsnog suggereren de reeds verrichte onderzoeken en de jarenlange klinische ervaring dat OSAS, zeker in combinatie met comorbiditeit, de prognose verslechtert, en dat adequate behandeling van OSAS, inclusief CPAP, dit tegengaat.29

Adviezen: Ernst- en prognostische criteria voor OSAS: Geen onderscheid maken in aparte ernst- en prognostische categorieën van OSAS op basis van poly(somno)grafische criteria, maar op basis van klinische criteria. Klinische criteria voor ernst en prognose van OSAS: Ernst van de klachten en mate van comorbiditeit.

134

Conclusies: Klachten en symptomen alleen blijken onvoldoende betrouwbaar om de diagnose OSAS te stellen. In slechts de helft van de gevallen blijkt dit te lukken.30 Aanvullende poly(somno)grafie is nodig. Er bestaat in de literatuur echter geen overeenstemming over de wijze van toepassing en indicatiegebied van diverse vormen van poly(somno)grafie bij de diagnostiek van OSAS.

Debet hieraan is dat er weinig gevalideerde vergelijkende studies zijn verricht om definitieve uitspraken mogelijk te maken, en er bovendien verschil van mening bestaat over de doelstelling van poly(somno)grafisch onderzoek bij OSAS. Dient het onderzoek gericht te zijn op het verkrijgen van inzicht in relevante pathofysiologische aspecten van OSAS, dient het ter afgrenzing van andere ziektebeelden (differentiële diagnostiek), of heeft het alleen een screenende functie, ter vaststelling van wel/geen OSAS? Duidelijk is overigens wel dat slaapdiagnostiek overdag, al of niet na slaapdeprevatie, of in de vorm van een zogenaamde siëstaregistratie, onvoldoende betrouwbaar is.16 Nachtslaapregistratie is altijd alsnog nodig. In de hoofdstukken Overzicht van diagnostiek en behandeling en Poly(somno)grafisch onderzoek is uitgebreid ingegaan op dit onderwerp en op de gemaakte keuzen van poly(somno)grafisch onderzoek bij OSAS.Voor de omschrijving van de begrippen ‘polygrafie’ en ‘polysomnografie’, de minimumeisen waaraan deze onderzoeken moeten voldoen en hun indicatie wordt naar dit hoofdstuk verwezen. De gekozen differentieerde benadering van poly(somno)grafisch onderzoek bij OSAS lijkt vanuit oogpunt van kosteneffectiviteit gunstig maar vereist wel deskundigheid, niet alleen inzake OSAS, maar ook inzake slaapstoornissen in het algemeen, bij de arts die de differentiatie moet maken.

135


C O N C L U S I E S

E N

A D V I E Z E N

Herhaalbaarheid van de bevindingen bij poly(somno)grafie

Adviezen: Het stellen van diagnose OSAS op alleen klinische gronden is onvoldoende. Voor het stellen van de diagnose OSAS is poly(somno)grafisch onderzoek tijdens de nachtslaap nodig. Siëstaregistratie of registratie overdag na slaapdeprivatie is onvoldoende. Een beperkte vorm van onderzoek (polygrafie) kan volstaan ter bevestiging van de diagnose OSAS indien deze a priori waarschijnlijk is en er geen aanwijzingen zijn voor andere slaapstoornissen alsmede ten behoeve van follow-up. In andere gevallen is polysomnografie geïndiceerd.

136

Is één nachtslaaponderzoek voldoende voor de diagnostiek van OSAS? Het optreden van verschillen in bevindingen van registraties van opeenvolgende nachten hangt samen met nacht-tot-nacht-variabiliteit, ten dele ten gevolge van gewenningseffect aan de laboratoriumomstandigheden en apparatuur (first-nighteffect). Bij thuisregistraties is het first-night-effect gering.26 Of verschillen tussen de eerste en tweede nacht klinisch relevant zijn met betrekking tot de diagnostiek van OSAS wordt niet echt duidelijk uit de literatuur. Het aantal onderzoeken is beperkt en betreft slechts kleine patiëntenseries.1,5,18,22,23,25,33

N.B.:Voor het stellen van de diagnose UARS is in ieder geval polysomnografisch onderzoek tijdens de nachtslaap nodig met registratie van parameters die een uitspraak mogelijk maken over toename van de inspanning tot ademen en over arousals. Dit wordt het beste gemeten middels oesofagusdrukmeting. Voorlopige alternatief is het definiëren van de Respiratoire Arousal uit de overige polysomnografische parameters, eventueel gebruik makend van de recent geïntroduceerde Forced Oscillation Techniek (FOT) in plaats van de oesofagusdrukmeting waarmee een indruk van de luchtwegweerstand kan worden verkregen.

Conclusie: Weliswaar wordt belangwekkende nacht-tot-nacht-variabiliteit beschreven, maar naar de ervaring van de richtlijncommissie leidt herregistratie zelden tot wijziging van de diagnose. In de literatuur betreft het met name patiënten met een lage A(H)I (zie hoofdstuk 4, Poly(somno)grafisch onderzoek).

Poly(somno)grafie moet voldoen aan een aantal minimumeisen (zie hoofdstuk 4, Poly(somno)grafisch onderzoek). Niveau 1: 1a. Polysomnografie: ten minste 7 parameters, waaronder EEG, EOG, Kin-EMG, ECG, respiratie-effect, gemeten in airflow en zuurstofsaturatie, en adempogingen. Tevens registratie van lichaamspositie en van bewegingen van benen, armen en/of lichaam tijdens de slaap, onder continue supervisie. 1b. Portable polysomnografie in de thuissituatie: in principe dezelfde parameters als bij onderzoek op niveau 1a. Niveau 2: Polygrafie: Diverse parameters, echter zonder registratie van EEG en (doorgaans) van EOG/EMG. Er is registratie vereist van minimaal 3 respiratoire parameters (adempogingen, airflow en zuurstofsaturatie). Hiernaast is lichaamshouding een belangrijke parameter. Hartfrequentie of ECG is optioneel.

Advies: Het is aan te raden om bij negatieve poly(somno)grafie, met name als het onderzoek in het slaaplaboratorium is verricht, bij voldoende klinische verdenking op OSAS de polysomnografie te herhalen, c.q. in geval van een polygrafie alsnog een polysomnografie te verrichten, en dan tevens de aanwezigheid van Periodic Leg Movements during Sleep (PMLS) en van een UARS na te gaan.

Het laatste is van belang omdat bij de interpretatie van de onderzoeksbevindingen, ongeacht het aantal geregistreerde nachten, altijd rekening gehouden moet worden met het feit dat hypersomnolentie het gevolg kan zijn van UARS, waarbij een AI/AHI wordt gevonden onder de voor OSAS geldende norm. PMLS is naast OSAS wellicht de belangrijkste oorzaak van frequente arousals.

137


C O N C L U S I E S

E N

A D V I E Z E N

Vaststelling van vergrote slaperigheid overdag

Conclusies: Vergrote slaperigheid overdag is een belangrijke, zo niet de hoofdklacht, van de patiënt die aan OSAS lijdt. Anamnese en heteroanamnese dient hiernaar te vragen.Afgrenzing hierbij ten opzichte van vermoeidheidsklachten is belangrijk.

Advies: Ook in de klinische routine moet altijd inventarisering van de klacht van vergrote slaperigheid plaatsvinden. (Subjectieve) meting met de Epworth Sleepiness scale (ESS) is aan te bevelen. (Objectieve) meting met de MSLT is bij OSAS geen routineonderzoek.

Indicatie voor longfunctieonderzoek bij OSAS

De meervoudige slaaplatentietest (MSLT) beoogt (veranderingen in) vergrote slaperigheid te objectiveren en te kwantificeren. Aan deze test wordt daarom veel waarde gehecht, maar niet geheel terecht. De waarde bij individuele patiënten is omstreden,27 de test blijkt ook te weinig gevoelig om de effecten van CPAP bij de individuele patiënt goed te kunnen vast te stellen.9 De MSLT is wel differentiaal-diagnostisch zonder meer van belang, met name ook voor verdere analyse van vergrote slaperigheid overdag als OSAS polysomnografisch is uitgesloten.

Conclusie: In de praktijk blijken subjectieve schalen zoals de Epworth Sleepiness Scale (ESS), welke middels een vragenlijst de gevolgen van hypersomnolentie inventariseert goed bruikbaar te zijn voor kwantificering van het slaapprobleem overdag.9,13,15,17 Ze hebben bovendien het voordeel gemakkelijk uitvoerbaar en herhaalbaar, en goedkoop te zijn.

In hoofdstuk 5, Longfunctie bij OSAS, is op de plaats van longfunctieonderzoek bij de diagnostiek van OSAS nader ingegaan. Hierop zijn de volgende afspraken gebaseerd.

Adviezen: Longfunctieonderzoek heeft geen plaats bij de routinediagnostiek van OSAS, maar is wel geïndiceerd bij verdenking op andere slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen van organische aard, al dan niet in combinatie met OSAS. Bij patiënten met een vastgesteld OSAS is een anamnestische oriëntatie over mogelijke problematiek van bronchiale hyperreactiviteit, hyperventilatie, en chronisch obstructief longlijden aangewezen en voldoende, om deze eventuele versterkende factoren van nachtelijke hypoxemie in te schatten. Op indicatie kan dan alsnog nader pulmonologisch en longfunctieonderzoek volgen.

Een belangrijk neveneffect van de hypersomnolentie is een aanmerkelijk verhoogd ongevalrisico bij verkeersdeelname.Testen met behulp van rij-simulatoren kunnen mogelijk een belangrijk hulpmiddel zijn, doch dergelijke testen zijn nog verre van algemeen beschikbaar.11

138

Verdenking op OSAS is geen indicatie voor het bepalen van oscillaties in de flow-volume-curve.

139


KNO-onderzoek en de waarde van obstructielokaliserende technieken

C O N C L U S I E S

E N

A D V I E Z E N

Behandelingsindicatie algemeen

Wat te behandelen: de apneus? het snurken? de klachten van patiënt? Conclusies: De bovenste luchtwegen spelen een belangrijke rol in de pathogenese en bij de behandeling van OSAS. In de regel wordt de obstructie veroorzaakt door collaps op oro- of hypofaryngeaal niveau, doch andere pathologie als tonsilhypertrofie, tumoren, epiglottisafwijkingen etcetera kan betrokken zijn.Een optimale neusfunctie is belangrijk voor de optimale regulatie van de ademhaling en voor eventuele CPAP-therapie.

Er zijn diverse instrumentele hulponderzoeken voorhanden waarmee gepoogd wordt de precieze lokalisatie van de obstructie in de hogere luchtweg bij OSAS vast te stellen. In hoofdstuk 6, Functioneel-anatomische diagnostiek van de hogere luchtwegen, wordt nader ingegaan op indicatie, techniek en effectiviteit. In het algemeen is dergelijk onderzoek alleen geïndiceerd wanneer een farynxverruimende operatieve ingreep wordt overwogen. Wat betreft hun effectiviteit: de Muellerse manoeuvre geeft geen afdoende informatie over de plaats van nachtelijke obstructie. Ook de betekenis van de X-cefalometrie is in dit opzicht beperkt. Het belang van de slaapnasendoscopie en de manometrie is nog onvoldoende geëvalueerd.

Adviezen: Functioneel-anatomisch onderzoek (waaronder nasendoscopie) bij OSAS met als oogmerk de hogere luchtweg te inspecteren op pathologische luchtpassageverminderende condities is altijd geïndiceerd. Obstructielokaliserende technieken hebben geen plaats bij de routinediagnostiek van OSAS. Zij kunnen wel geïndiceerd zijn wanneer een farynxverruimende operatieve ingreep wordt overwogen.

Adviezen: De indicatie voor behandeling van OSAS (en UARS) dient primair de actuele gezondheidsschade te zijn, namelijk de hinder die de patiënt ondervindt van zijn klachten (meestal hypersomnolentie) en de (invaliderende) gevolgen die deze voor hem hebben (in somatisch, psychisch en sociaal opzicht). Hiernaast kan dreigende toekomstige gezondheidsschade mede een rol spelen.

Welke behandeling? Adviezen: Conservatieve maatregelen (verbetering van de slaaphygiëne, vermijden van slapen in rugligging, revisie gebruik van alcohol ‘s avonds, van tabak en van sedativa, vermageringspogingen, herstel neusfunctie) dienen altijd overwogen en, indien van toepassing, genomen te worden. Indien genoemde conservatieve maatregelen onvoldoende effectief blijken op de klachten van patiënt of indien niet-haalbaarheid van deze maatregelen is gebleken, is vervolgens CPAP de eerste keus van behandeling. De onmogelijkheid af te vallen mag geen beletsel zijn tot het stellen van de indicatie tot behandeling met CPAP. Bij een ernstige OSAS dient direct na het stellen van de diagnose de behandeling met CPAP te worden begonnen. Bij ‘asymptomatische’ OSAS dient een proefbehandeling met CPAP te worden overwogen, met name bij aanwezige cardiovasculaire risicofactoren en temeer bij reeds aanwezige significante cardiovasculaire of respiratoire comorbiditeit. Alleen als CPAP niet geïndiceerd is, of door patiënt niet wordt verdragen of niet gewenst, is in een aantal welomschreven situaties een farynxverruimende operatieve ingreep te overwegen. Bij een upper airway resistance syndrome (UARS) is behandeling met CPAP gegrond indien de aanwezigheid hiervan aannemelijk gemaakt kan worden en het effect van behandeling kan worden aangetoond.

140

141


C O N C L U S I E S

E N

A D V I E Z E N

Wat is de indicatie voor CPAP? Conclusies: Poly(somno)grafische parameter waarden vormen voor de diagnosestelling en meer nog voor de ernst van OSAS geen absoluut criterium en kunnen daarom evenmin gehanteerd worden als absoluut criterium voor de indicatiestelling van CPAP. Als chronische, patiëntbelastende therapie is de mate van acceptatie van de CPAP-behandeling door de patiënt eveneens een indicatie-bepalende factor. De te verwachten mate van acceptatie is laag bij snurkers, hoewel CPAP het snurken wel effectief kan onderdrukken.

Adviezen: CPAP is de eerste keuze bij de behandeling van OSAS, waarbij iedere patiënt met OSAS/UARS in aanmerking komt voor CPAP-behandeling wanneer aan de volgende voorwaarden is voldaan: De diagnose OSAS (UARS) is lege artis gesteld. Conservatieve maatregelen en/of chirurgische neusdoorgankelijkheidsverbetering zijn, indien geïndiceerd, toegepast en geëvalueerd.

Adviezen: Er zijn, op voorwaarden, mogelijk meerdere instelstrategieën die voldoen, zonder dat een duidelijke voorkeursstrategie is aan te wijzen. Altijd dient echter de instelling, binnen een redelijke termijn, gecontroleerd te worden middels een poly(somno)grafie gedurende een gehele nacht. Als vuistregel kan dan gelden dat er dan geen of nauwelijks apneus (<5/uur), nauwelijks desaturaties >4% (<5/uur) meer aanwezig zijn en de saturatie >90% is (eventueel kunnen enige resthypoxie en -centrale apneus voorlopig worden geaccepteerd, daar met de tijd vaak nog verdere verbetering optreedt). Een proefbehandeling/gewenningsperiode met CPAP gedurende 2-8 weken onder nauwgezette begeleiding dient definitieve aanschaf vooraf te gaan. Tijdens de instelfase op CPAP is intensieve begeleiding geïndiceerd. Na de poly(somno)grafische controle van de titratie wordt regelmatige (dat wil zeggen halfjaarlijkse tot jaarlijkse) klinische beoordeling geïndiceerd geacht. De waarde van routinematige poly(somno)grafische follow-up is nog niet duidelijk.

CPAP-therapie is effectief gebleken in het onderdrukken van de luchtwegobstructie tijdens de slaap en van de hypersomnolentie overdag. De CPAP-behandeling wordt verdragen door de patiënt. Bijzondere voorzieningen ten behoeve van CPAP-behandeling

Verwarmde luchtbevochtiger: Welke CPAP-instellingsstrategie en hoe follow-up? Conclusie: Er zijn meerdere strategieën voor CPAP-instelling en follow-up ontwikkeld en in de literatuur beschreven. Hoofdstuk 7, Behandeling met nasale CPAP, geeft een overzicht met voor- en nadelen.Hierop gebaseerd zijn de hieronder vermelde keuzen gemaakt.

142

Advies: Indien optimalisering van de neusfunctie de CPAP-behandeling niet verdragen wordt ten gevolge van irritatie van de bovenste luchtwegen is een proefbehandeling met een verwarmde bevochtiger geïndiceerd.

143


C O N C L U S I E S

E N

A D V I E Z E N

Onverwarmde luchtbevochtiger: Advies: Een onverwarmde bevochtiger is niet geïndiceerd.

Advies: Er is thans geen gevalideerde indicatie voor auto-CPAP.Voorlopig kan de behandeling ermee slechts geïndiceerd worden geacht in individuele gevallen, waarbij CPAP ondanks de geëigende maatregelen niet verdragen wordt, maar deze behandeling wel.

CPAP met verlaagde expiratiedruk: Advies: Indien CPAP niet succesvol is, dat wil zeggen het onvoldoende kunnen bestrijden van de apneus, nachtelijke hypoxie of hypercapnie ondanks maximaal verdragen CPAP-druk of indien daarvoor een CPAP-druk hoger dan 15-18 cmH2O noodzakelijk blijkt; of niet verdragen kan worden ondanks andere maatregelen, kan CPAP met verlaagde expiratoire druk geïndiceerd zijn. Na een periode met verlaagde expiratoire druk kan het blijken dat continue CPAP weer effectief is of verdragen kan worden. Onder onvoldoende succesvolle CPAP wordt verstaan: het onvoldoende kunnen bestrijden van de apneus, nachtelijke hypoxie of hypercapnie ondanks maximaal verdragen CPAP-druk of indien daarvoor een CPAP-druk hoger dan 15-18 cmH2O noodzakelijk blijkt (dit betreft voornamelijk patiënten met tevens COPD of adipositashypoventilatie).

Afgrenzing CPAP met verlaagde expiratiedruk versus niet-invasieve nasale nachtelijke beademing

Advies: Van niet-invasieve nachtelijke beademing spreken wij indien het noodzakelijk is de ademhalingsondersteuning te sturen of beveiligen door een tijdstriggering en/of uitval van de beademing gedurende de nacht onverantwoord is. Een dergelijke vorm van behandeling is, voor chronische indicatie, voorbehouden aan de geoormerkte beademingscentra. Ook indien bij een patiënt met OSAS de verwachting bestaat dat een dergelijke vorm van behandeling binnen afzienbare tijd noodzakelijk is, dient een dergelijke patiënt bij een beademingscentrum aangemeld te worden.

Indicaties voor farynxverruimende operatieve ingrepen

Auto-CPAP: Conclusie: De plaats van auto-CPAP dient nog te blijken.

144

Conclusie: In de afgelopen jaren zijn diverse farynxverruimende operatieve ingrepen ontwikkeld. In hoofdstuk 8, Chirurgische en prosthetische behandeling, wordt nader ingegaan op indicatie, operatietechniek, resultaten en complicaties. In het algemeen is de effectiviteit van dergelijke ingrepen ook bij geselecteerde patiëntengroepen slechts matig, met een niet onaanzienlijke recidiefkans op de langere termijn. Ook moet rekening gehouden worden met een niet onaanzienlijke kans op vervelende complicaties.

145


C O N C L U S I E S

E N

A D V I E Z E N

Verantwoordelijkheid voor diagnostiek en therapie

Advies: Alleen als CPAP niet geïndiceerd is, of door patiënt niet wordt verdragen of niet gewenst, is in een aantal welomschreven situaties een farynxverruimende operatieve ingreep te overwegen.

Conclusie: De diagnostiek en behandeling van OSAS kennen vele valkuilen en hebben beide grote consequenties, zowel voor de patiënt als financieel. De medicus dient derhalve hier de eindverantwoordelijkheid voor te dragen. Deze verantwoordelijkheid kan alleen worden waargemaakt volgens het volgende:

Intra-orale prothesen

In hoofdstuk 8, Chirurgische en prothetische behandeling, is kort ingegaan op dit onderwerp: Conclusie: Van enkele intra-orale prothesen is de werkzaamheid bij excessief snurken en milde tot matige OSAS in de literatuur aangetoond. Complicaties betreffen vaak optredende lokale klachten van pijn en ongemak in de mond, op grond waarvan de behandeling moet worden gestopt omdat patiënt de prothese niet meer verdraagt.Voorts kan in sommige gevallen inductie of verergering van OSAS optreden.

Advies: De arts dient de indicaties tot diagnostiek en behandeling slechts te stellen indien deze inzicht heeft in de adequaatheid van de gebruikte sensoren en testopstelling, en zelf de analyse van de testresultaten heeft verricht of gecontroleerd/geedit aan de hand van de ruwe data (zijnde de directe output – met adequate tijdsmiddeling en tijd-as – van de verschillende sensoren) in hun temporele samenhang. Ook de aanpassing van de hulpapparatuur blijft de verantwoordelijkheid van de medicus. Bovengenoemde activiteiten mogen slechts aan externe partijen zoals leveranciers worden overgelaten, indien de bovenstaande regels in acht worden genomen en indien de medicus kan instaan voor de kwaliteit van de geleverde diensten, door deze aan te sturen en te controleren.

Adviezen: Intra-orale prothesen zijn geen behandeling van eerste keus. Ze lijken wel een redelijk alternatief te kunnen zijn voor patiënten met ongecompliceerd snurken of een lichte vorm van OSAS, in die gevallen waarbij conservatieve maatregelen geen of onvoldoende effect hebben gehad en een operatieve correctie niet gewenst is of, in geval van OSAS, behandeling met CPAP niet wordt verdragen. Gezien de kans op inductie of verergering van OSAS is poly(somno)grafische controle van het effect van een prothese gewenst, voordat een patiënt tot (zelf)aanschaf van zo’n prothese overgaat. Ook daarna is regelmatige nazorg nodig.

146

147


Organisatie van diagnostiek en behandeling

Conclusie: De laatste jaren is het aantal ziekenhuizen waar OSAS-onderzoek en behandeling plaatsvindt, fors toegenomen, met name vanuit de pulmonologie. Een dergelijke groei is enerzijds toe te juichen maar herbergt anderzijds ook zekere gevaren in zich, met potentieel nadelig effect op de geleverde kwaliteit en op de kostenontwikkeling. In verband hiermee is het wenselijk multidisciplinaire samenwerkingsverbanden aan te gaan.

C O N C L U S I E S

E N

A D V I E Z E N

Literatuur 1.

Allen M, Prowse K. Is an acclimatisation night necessary in the investigation of sleep apneua? Thorax 1989;44:354P.

2.

Ancoli-Israel S, Klauber M, Kripke DF, et al. Sleep apnea in female patients in a nursing home. Chest 1989;96:1054-8.

3.

Berry DTR, Webb WB, Block AJ. Sleep apnea syndrome. A critical review of the apnea index as a diagnostic criterion. Chest 1984;86:529-31.

4.

Berry DT, Webb WB, Block AJ, et al. Sleep-disordered breathing and its concomitants in a subclinical population. Sleep 1986;9:478-83.

5.

Bliwise DL, Benkert RE, Ingham RH. Factors associated with nightly variability in sleep-disordered breathing in the elderly. Chest 1991;100:973-6.

6.

Chaouat A, Weitzenblum E, Krieger J, et al. Pulmonary hemodynamics in the obstructive sleep apnea syndrome. Chest 1996; 109: 380-6.

Vereist kunnen zijn faciliteiten en deskundigheid op het gebied van: 1) herkennen van OSAS en het uitvoeren van een conservatieve behandeling, 2) diagnostiek van de hogere luchtwegen, 3) operatieve ingrepen, 4) pulmonologische diagnostiek, 5) polygrafische diagnostiek, 6) CPAPinstelling, 7) polysomnografie, 8) overige slaapstoornissen inclusief laboratoriumfaciliteiten zoals MSLT.

6a. Chaouat A, Weitzenblum E, Kessler R et al. A randomized trial of nocturnal oxygen therapy in chronic obstructive pulmonary disease patients. Eur Respir J 1999;14:1002-1009. 7.

Chaouat A, Weitzenblum E, Krieger J, et al. Survival in obstructive sleep apnea patients treated with nasal CPAP. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:A357 (inmiddels verschenen als: Chaouat A, Weitzenblum E, Krieger J, et al. Prognostic value of lung function and pulmonary heamodynamics in OSA patients treated with CPAP. Eur Respir J 1999;13:1091-96).

8.

Connaughton JJ, Catterall JR, Elton RA, et al. Do sleep studies contribute to the management of patients with severe chronic obstructive pulmonary disease? Am Rev Respir Dis 1988;138:341-4.

9.

Engleman HM, Asgari-Jirhandeh N, McLeod AL, et al. Self-reported use of CPAP and benefits of CPAP therapy: a patient survey. Chest 1996;109:1470-6.

Adviezen: Voorgestelde categorieën van OSAS-behandelaars: - Huisarts en een niet aan een SAAS- of slaapcentrum verbonden individuele specialist (neuroloog, longarts, KNO-arts): zie 1. - KNO-arts: zie 1, 2 en 3, en op basis van de pretestwaarschijnlijkheid kunnen vaststellen of het ongecompliceerd snurken betreft, eventueel te behandelen met LUPP/UPPP, zonder voorafgaande poly(somno)grafie. Bij voorkeur samenwerkend met een SAAS- of slaapcentrum - SAAS-centrum: een samenwerkingsverband voor diagnostiek en behandeling van slaapafhankelijke ademhalingsstoornissen (inclusief OSAS, met uitsluiting van andere categorieën van slaapstoornissen): 1, 2, 3, 4, 5, 6, (7). Het bestaat uit een samenwerkingsverband van longarts, KNO-arts en neuroloog/klinisch neurofysioog en dient bij voorkeur samen te werken met een slaapcentrum. - Slaapcentrum: een centrum voor diagnostiek en behandeling van alle categorieën slaapstoornissen, inclusief OSAS: 1, (2), (4), 5, 6, 7, 8. Wat betreft SAAS dienen deze samen te werken met KNO-heel kunde en longziekten.

10. Fletcher EC, Donner CF, Midgren B, et al. Survival in COPD patients with a daytime PaO2 > 60 mmHg with and without

De commissie ziet als gewenste situatie de regeling van aparte budgetten voor SAAS- en slaapcentra, gebaseerd op een reële kostenberekening.

18a. Kralingen KW van, Keimpema ARJ van, Venmans BJW, et al. The initial management of hypercapnic respiratory failure in

nocturnal oxyhemoglobin desaturation. Chest 1992;101:649-55. 11. George CFP, Boudreau AC, Smiley A. Simulated driving performance in patients with obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 1996;154:175-81. 12. Gray-Donald K, Payette H, Martin JG. Is nocturnal oxygen desaturation a predictor of mortality in severe chronic obstructive pulmonary disease (COPD)? Chest 1991;43:A72. 13. Hardinge FM, Pitson DJ, Stradling JR. Use of the Epworth sleepiness scale to demonstrate response to treatment with nasal continuous positive airway pressure in patients with obstructive sleep apneua. Respir Med 1995;89:617-20. 14. He J, Kryger MH, Zorick FJ, et al. Mortality and apnea index in obstructive sleep apnea. Experience in 385 male patients. Chest 1988;94:9-14. 15. Johns MW. Daytime sleepiness, snoring, and obstructive sleep apnea. The Epworth sleepiness scale. Chest 1993;103;30-6. 16. Keimpema ARJ van, Rutgers SR, Strijers RLM. The value of one hour daytime sleep recording in the diagnosis of the sleep apnea syndrome. J Sleep Res 1993;2:257-9. 17. Knigshott RN, Sime PJ, Engleman HM, et al. Self assessment of daytime sleepiness: patient versus partner. Thorax 1995;50:994-5. 18. Knuistingh-Neven A. Het slaapapneusyndroom in de huisartspraktijk. Proefschrift Rijksuniversiteit Leiden. Eburon, Delft, 1996, ISBN 90-5166-487-7. [Zie ook: Knuistingh-Neven A, Middelkoop HAM, Kemp B, Kamphuisen HAC, Springer MP. The prevalence of clinically significant sleep apneua syndrome in the Netherlands. Thorax 1998;53:638-42].

148

obese patients. Eur J Int Med 1997;8:7-12.

149


19. Kryger MH, He J, Roth T, et al. Mortality in sleep apnea. Chest 1989;95:1363. 20. Lavie P, Herer P, Peled R, et al. Mortality in sleep apnea patients: a multivariate analysis of risk factors. Sleep 1995;18:149-57.

10.

ORGANISATIE EN FINANCIERING

21. McNicholas WT. Diagnostic criteria for the slaap apneua syndrome: time for consensus? Eur Respir J 1996;9:634-5. 22. Mendelson WB. Use of the sleep labaratory in suspected sleep apnea syndrome: is one night enough? Cleve Clin J med 1994;61:299-303. 23. Meyer TJ, Eveloff SE, Kline LR, et al. One negative polysomnogram does not exclude obstructieve sleep apnea. Chest 1993;103:756-60. 23a. Nieto FJ, Young TB, Lind BK, Sharar E, Samet JM, Redline S et al. Association of sleep-disordered breathing, sleep apnea, and hypertension in a large community-based study. Sleep Heart Health Stuyd. JAMA 2000; 238: 1829-36. 24. Orr WC, Imes NK, Martin RJ, et al. Hypersomnolent and nonhypersomnolent patients with upper airway obstruction during sleep. Chest 1979;75:418-22. 24a. Peppard PE, Young, T, Palta M, Skatrud J. Prospective study of the associaton between sleep-disordered breathing and hypertension. N Engl J Med 2000; 342: 1378-84. 25. Redline S, Tosteson T, Boucher MA. Measurement of sleep-releated breathing disturbances in epidemiologic studies. Chest 1991;100:1281-6. 26. Sharpley AL, Solomon RA, Cowen PJ. Evaluation of first night effect using ambulatory monitoring and automatic sleep stage analysis. Sleep 1988;11:273-6. 27. Stradling JR. Handbook of sleep-related breathing disorders. Oxford University Press, 1993: 68-69. 28. Stradling JR. Obstructive sleep apneua: definitions, epidemiology, and natural history. Thorax 1995;50:683-9. 29. Stradling J. Sleep apneua and the misuse of evidence-based medicine. Lancet 1997;349:201-2. 30. Strohl KP, Redline S. Recogition of obstructive sleep apnea. Am Rev Respir Crit Care Med 1996;154:29-289. 31. Thorpy MJ. Mortality in sleep apnea. Chest 1994;95:1364-5. 32. Veale D, Chailleux E, Polu JM, et al. Mortality of sleep apnea patients treated bij nasal continuous ositive airway pressure in the Antadir network. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:A773.[inmiddels verschenen als: Veale D, Chailleux E, Hoorelbeke-Ramon. Mortality of sleep apnea patients treated bij nasal continuous ositive airway pressure registered in the Antadir observatory. Eur Respir J 2000;15:326-31]. 33. Wittig RM, Romaker A, Zorick FJ, et al. Night-to-night consistency of apneas during sleep. Am Rev Respir Dis 1984;129:244-6. 34. Wright J, Johns R, Watt I, et al. Health effects of obstructive sleep apneua and thw effectiveness of continuous positive airways pressure: a systematic review of the research evidence. BMJ 1997;314: 851-60. 35. Young T, Palta M, Dempsey J, et al. Occurrence of sleep disordered breathing among middle-aged adults. N Engl J Med 1993;328:1230-5. 36. Zwillig CW. OSA and cardiovascular morbidity. Wil CPAP prove to be effective? Chest 1996;109: 1416-7.

150

151


10.

ORGANISATIE EN FINANCIERING

J.H.M. de Groen, A.R.J. van Keimpema, F.W. van der Meulen Kosten en baten van adequate diagnostiek en behandeling van OSAS

Kosten De totale kosten van de gezondheidszorg in Nederland bedroegen, zoals vermeld in het Jaaroverzicht Zorg 1997, Ministerie van VWS, in 1997 63,4 miljard gulden, gelijk aan 9% van het Bruto Nationaal Product, ofwel ruim ƒ 4.000,– per hoofd van de Nederlandse bevolking. Hiervan was 46,7% (ƒ 29,6 miljard) besteed aan curatieve en somatische hulp, en 9,8% (ƒ 6,2 miljard) aan farmaceutische hulp en hulpmiddelen. Enkele gegevens over de kosten van OSAS-onderzoek en -behandeling in de Nederlandse situatie: Uit het in het kader van het Fonds Ontwikkelingsgeneeskunde verrichte landelijk onderzoek naar de behandeling van OSAS met UPPP of CPAP (zie bijlage 4) bleken gedurende de looptijd van het onderzoek (30 maanden) de kosten van onderzoek en behandeling van OSAS ongeacht de gekozen behandeling (CPAP of UPPP) per patiënt ca. ƒ 8.000,– - ƒ 10.000,– te bedragen, dat wil zeggen ƒ 4.000,– - ƒ 5.000,– per jaar, waarbij de kosten in het eerste jaar, in verband met diagnostiek en operatieve behandeling resp apparatuuraanschaf, hoog waren, en de kosten in latere jaren naar verwachting aanzienlijk minder zijn. De kosten van onderhoud en afschrijving van een CPAP-apparaat bedragen ca. ƒ 95,– per gebruiksmaand. CPAP-behandeling is, wanneer vergeleken wordt met andere typen behandelingen die gericht zijn op het behandelen van hinderlijke klachten, dus op de kwaliteit van leven, niet echt een dure behandeling te noemen: omeprazol (één van de meest voorgeschreven medicamenten in Nederland) kost rond ƒ 100,– per maand. Behandeling met L-Dopa precursors van Parkinson rond ƒ 110,– per maand, van diabetes met insuline rond ƒ 65,– per maand, behandeling van ernstiger CARA (stap 4) snel rond de ƒ 400,– per maand, et cetera.1 De laatste twee behandelingen hebben tevens een preventief karakter, evenals de behandeling van OSAS, namelijk het voorkomen van complicaties.Ter vergelijking ook enkele preventieve therapieën, dus zonder directe invloed op de kwaliteit van leven, en waarbij zeer velen behandeld moeten worden ter preventie van complicaties bij enkelen: zuurstoftherapie, gemiddeld ƒ 500,– per maand, en cholesterolverlagende statines, ca. ƒ 75,– per maand. Indien derhalve zou worden vergeleken in termen van kosteneffectiviteit of kostenutiliteit, wordt het plaatje voor de behandeling van OSAS gunstiger.

152

O R G A N I S A T I E

E N

F I N A N C I E R I N G

Baten Tegenover de kosten van OSAS-onderzoek en -behandeling staan baten bestaande uit gezondheidswinst voor de individuele patiënt en ziektekostenverlaging voor de maatschappij. Op de gezondheidswinst voor de patiënt is elders in dit rapport al uitvoerig ingegaan. OSAS betreft veelal mannen, in mindere mate vrouwen, in de tweede helft van de beroepsleeftijd, wat neerkomt op een categorie van de bevolking met de gemiddeld grootste bijdrage aan het BNP (rond ƒ 250,– per dag). De prevalentie van OSAS is hoog, het verzuim erdoor echter onbekend. Adequaat onderzoek en behandeling van OSAS is echter vrijwel zeker ‘macroeconomisch’ de moeite waard. Conclusie OSAS is een modale aandoening wat betreft kosten van onderzoek en behandeling. De geschatte baten van onderzoek en behandeling staan in een reële verhouding tot de kosten. De kosten-utiliteitsverhouding wordt hoog ingeschat. Aandachtspunten voor adequate diagnostiek en behandeling van OSAS

Er is een aantal punten met betrekking tot onderzoek en behandeling van OSAS die aandacht behoeven. Verantwoordelijkheid De medicus draagt de eindverantwoordelijkheid voor de diagnostiek en behandeling van het OSAS. Hiertoe dient deze inzicht te hebben in de adequaatheid van de gebruikte sensoren en testopstelling, en zelf de analyse van de test te (kunnen) controleren aan de hand van de ruwe data. Ook de aanpassing van de hulpapparatuur blijft de verantwoordelijkheid van de medicus. Bovengenoemde activiteiten mogen slechts aan externe partijen zoals leveranciers worden overgelaten indien de medicus kan instaan voor de kwaliteit van de geleverde diensten. Financiering Een ander punt betreft onder meer op financieel gebied de regeling van de CPAPvergoeding (zie onder) en van vergoeding van orale prothesen. De regelingen voor proefbehandelingen met CPAP, bevochtigers, verschillende maskers, CPAP met verlaagde expiratoire druk en eventueel orale prothesen verdienen nadere aandacht. Thans worden de kosten van proefplaatsingen gedragen door de leveranciers. Het is de vraag of dit efficiënt is, daar dit mogelijk zou kunnen leiden tot een inperking van de mogelijkheden tot proefbehandelingen.

153


E N


Passende budgettering van centra voor OSAS-onderzoek en -behandeling is niet geformaliseerd. Dit wordt echter als een voorwaarde gezien om kwalitatief en kwantitatief goede zorg op te zetten en te continueren. Op organisatorisch gebied zal een taakafbakening tussen de verschillende OSAS-behandelaars gemaakt moeten worden en dienen regels voor kwaliteitscontrole opgesteld en ingevoerd te worden.

upper-airway resistance syndrome. Het betreft een surrogaat-maat van de gouden standaard,‘een diepe daling van de oesofagusdruk, leidend tot een arousal’. Of het vastleggen van een arousals (EEG-arousal of autonome arousal?) noodzakelijk is, is echter nog niet omschreven.Thans zijn nieuwe surrogaatparameters in onderzoek. In de toekomst is aanpassing dus wellicht nodig.

Kwaliteitsbeleid Een derde punt, samenhangend met de bovenstaande, is een te realiseren beleid dat gericht is op ontwikkeling en handhaving van de optimale kwaliteit van diagnostiek en behandeling van SAAS-patiënten door hun behandelaars.

Een tweede punt van kritiek is dat de indicatie CPAP met verlaagde expiratoire druk slechts wordt gesteld op het criterium ‘onverdraagbaarheid van CPAP’. In de praktijk kan CPAP ook onvoldoende effectief zijn in het normaliseren van de ademhaling (zie ‘bijzondere voorzieningen’ in hoofdstuk 7, Behandeling met nasale CPAP). De formulering dat overdraagbaarheid pas mag gelden bij een druk vanaf 15 cmH2O berust waarschijnlijk op een misverstand in de redigering. Onverdraagbaarheid op zich is een reëel criterium, niet de druk waarbij dit optreedt. Daar een druk boven 15 à 18 cmH2O vaak niet verdragen wordt, maar met name de kans op barocomplicaties doet toenemen, kan een dergelijk hoge druk als een indicatie op zich gezien worden, onafhankelijk van verdraagbaarheid. Er zijn volgens de richtlijn twee harde indicaties voor een proefbehandeling: ineffectiviteit en onverdraagbaarheid, terwijl de noodzaak tot een hoge druk als een aanvullend indicatie wordt gezien. Te overwegen is, naar de mening van de richtlijncommissie, de indicatiestelling voor CPAP-behandeling over te laten aan slaapcentra en SAAS-centra. Op het punt ‘slaapcentrum of SAAS-centrum’ wordt hierna nader ingegaan.

CPAP-vergoeding

Onderbrenging CPAP-vergoeding bij de AWBZ Krachtens de Regeling van de Minister van Volksgezondheid,Welzijn en Sport van 16 november 1995,VMP/VA 953885 (Regeling hulpmiddelen 1996),3 werd met ingang van 01-01-1996 vergoeding van CPAP-apparatuur voor de behandeling van OSAS in de AWBZ opgenomen (als bruikleenverstrekking). In 1999 werd de regeling aangepast na overleg met de richtlijncommissie. Huidige regeling CPAP-apparatuur kan uitsluitend worden verstrekt op voorschrift van de behandelend specialist. De indicatiestelling voor CPAP-apparatuur is onderworpen aan beperkende voorwaarden (zie bijlage 6). Verbetering ten opzichte van de vorige regeling Uit de voorliggende richtlijn blijkt dat het stellen van behandelingscriteria uitsluitend op polysomnografische gegevens niet juist is. In de nieuwe tekst wordt nu inderdaad uitgegaan van de ernst van de klachten. Dit lijkt minder objectief, maar is ook minder willekeurig. Het dilemma van het laveren tussen het voorkomen van het ten onrechte verstrekken en het ten onrechte onthouden van een behandeling zal altijd wel blijven wringen. De huidige tekst is naar mening van de richtlijncommissie een duidelijke verbetering. Het betreft echter een compromis; de voorliggende richtlijn is niet geheel gevolgd. Deze was op dat moment overigens nog slechts in rudimentaire vorm gereed. Kritiek op de huidige regeling Het criterium RAI is juist, doch blijkt in praktijk nog onduidelijk en behoeft wellicht toelichting. De RAI (respiratory arousal index) is opgenomen als criterium van het

154


Organisatie van diagnostiek en behandeling van OSAS

Stand van zaken en perspectief in Nederland De laatste jaren is het aantal ziekenhuizen – algemene, academische of categorale ziekenhuizen – waar OSAS-onderzoek en -behandeling plaatsvindt, fors toegenomen. Bedroeg bij een hierop gerichte enquete in 19952 hun aantal nog 18, in de loop van 1996 was dit al gestegen tot ruim 30, mede onder invloed van de op 1 januari van dat jaar van kracht geworden regeling van CPAP-vergoeding via de AWBZ. Met name het aantal longartsen dat zich met OSAS-onderzoek en -behandeling bezighoudt, is toegenomen. Diverse ziekenhuizen streven ernaar een eigen ‘slaaponderzoeksfaciliteit’ binnen hun muren te hebben. Een dergelijke groei is enerzijds toe te juichen – OSAS is haar imago van onbekende en onherkende aandoening aan het kwijtraken – maar herbergt anderzijds ook zekere gevaren in zich, met potentieel nadelig effect voor een optimale geleverde kwaliteit, een optimaal efficiënt gebruik van middelen.

155


Tussen de ziekenhuizen bestaan grote onderlinge verschillen met betrekking tot aantal en soort van de deelnemende medische disciplines, deskundigheid op het gebied van slaaponderzoek, werkwijze en beschikbare onderzoeksfaciliteiten. Uitgaande van de geschatte prevalentie van OSAS in Nederland (zie hoofdstuk 2, Het ziektebeeld OSAS) zou, wanneer het OSAS-patiënten gelijkelijk over de Nederlandse ziekenhuizen zouden worden verdeeld, dit een hypothetisch gemiddelde van ca. 15 nieuwe OSAS-patiënten per jaar per ziekenhuis betekenen. Dergelijke aantallen zijn te laag om te verwachten dat in elk ziekenhuis voldoende deskundigheid en ervaring kan worden verkregen ten aanzien van onderzoek en behandeling van OSAS. Bovendien is een voldoende geoutilleerd slaaplab is met zo weinig patiënten niet op een kostendekkende en kosten/batenefficiënte manier te runnen. Voorwaarden voor adequate diagnostiek en behandeling Om de patiënt met klachten door OSAS het OSAS-onderzoeksen -behandelingstraject goed te laten doorlopen, moet een aantal diagnostische en therapeutische handelingen worden verricht die specifieke deskundigheidseisen stellen aan de behandelaar en eisen stellen aan beschikbare specifieke middelen en faciliteiten. Uit de voorafgaande hoofdstukken zijn de volgende noodzakelijke deskundigheden en middelen te destilleren: 1. Klinische deskundigheid in het herkennen van OSAS en in het uitvoeren van een conservatieve behandeling; 2. Deskundigheid en faciliteiten (met name voor fiberoptisch onderzoek) voor diagnostiek van de hogere luchtwegen; 3. Deskundigheid en faciliteiten voor operatieve ingrepen (met name LUPP/UPPP); 4. Deskundigheid op pulmonologisch gebied; 5. Deskundigheid en faciliteiten voor polygrafie; 6. Deskundigheid en faciliteiten voor CPAP-instelling en begeleiding; 7. Deskundigheid en faciliteiten voor polysomnografie; 8. Deskundigheid op het gebied van slaapstoornissen en slaaplaboratoriumfaciliteiten, inclusief MSLT en videomonitoring, ten behoeve van diagnostiek van ook andere slaapstoornissen dan OSAS. Te stellen eisen aan behandelaars en verdeling van taken Rekening houdend met de traditionele taakverdeling tussen diverse medische specialismen en de in de afgelopen jaren zich profilerende centra voor slaap- en waakstoornissen (hierna te noemen ‘slaapcentra’) en centra voor slaapafhankelijke ademhalingsstoornissen (hierna te noemen ‘SAAS-centra’) is de volgende verdeling te maken:

156


E N


Huisarts en specialist (neuroloog, longarts) niet verbonden aan een SAAS- of slaapcentrum Deskundigheid en middelen: zie 1 in lijst deskundigheden en middelen. Eisen: Deskundigheid in het herkennen van mogelijke OSAS op grond van het klinisch beeld; Zo nodig starten van conservatieve behandeling; Gericht doorverwijzen naar een SAAS- of slaapcentrum. (Er zijn ca. 7.000 huisartsen in Nederland. Dit betekent dat iedere huisarts gemiddeld 3-6 OSAS-patiënten in zijn praktijk heeft). KNO-arts Deskundigheden en middelen: zie 1, 2, 3 in lijst van deskundigheden en middelen. Eisen: Deskundigheid op het gebied van OSAS. Op basis van de pretestwaarschijnlijkheid kunnen vaststellen of het ongecompliceerd snurken betreft, eventueel te behandelen met LUPP/UPPP, zonder voorafgaande poly(somno)grafie (dit is in tegenstelling tot het advies van de ASDA, die altijd pre-operatief een polysomnografie adviseert). Bij verdenking op OSAS doorverwijzing naar een SAAS- of slaapcentrum. Bij voorkeur werkzaam in een samenwerkingsverband met een SAAS- of slaapcentrum. SAAS-Centrum Omschrijving: samenwerkingsverband voor diagnostiek en behandeling van slaapafhankelijke ademhalingsstoornissen (inclusief OSAS, met uitsluiting van andere categorieën van slaapstoornissen). Deskundigheden en middelen: zie 1, 2, 3, 4, 5, 6, (7) in lijst van deskundigheden en middelen. Eisen: Het SAAS-centrum bestaat uit een samenwerkingsverband van longarts, KNOarts en neuroloog/klinisch neurofysioog. Het centrum dient verder te beschikken over: Medisch specialistische expertise (longarts/longfysioloog ervaren in SAASonderzoek) inzake onderzoek en behandeling van slaapafhankelijke ademhalingsstoornissen inclusief polygrafie. Longfunctielaboratorium. Apparatuur en deskundig personeel voor ambulante en klinische polygrafie ten behoeve van onderzoek van de ademhaling tijdens de slaap. Samenwerkingsverband met een slaapcentrum: indien het centrum niet beschikt over deskundigheid en faciliteiten voor polysomnografie-faciliteiten

157


dienen patiënten met lage pretestwaarschijnlijkheid op OSAS te worden doorverwezen naar een slaapcentrum (of een ander SAAS-centrum).Patiënten verdacht voor een andere slaapstoornis dan SAAS dienen naar een slaapcentrum te worden verwezen. Slaapcentrum Omschrijving: centrum voor diagnostiek en behandeling van alle categorieën slaapstoornissen, inclusief OSAS. Eisen: exacte beschrijving hiervan acht de richtlijncommissie niet haar competentie, doch die van de betrokken beroepsverenigingen c.q. de NSWO. Een dergelijk centrum zal, naar de smaak van de richtlijncommissie, in afgrenzing van een SAAScentrum beschikken over: De deskundigheid en middelen zoals vermeld onder 1, 4, 5, 6, 7, 8 in de lijst. Verder medisch-specialistische expertise (neuroloog/klinisch neurofysioloog ervaren in slaapstoornisonderzoek) inzake onderzoek en behandeling van slaapstoornissen, pulmonologische expertise, psychologische en psychiatrische expertise, een volledig uitgerust slaap-laboratorium.Wat betreft SAAS-diagnostiek en -behandeling wordt een samenwerkingsverband met KNO- en longziekten met subspecialisatie SAAS (al of niet in de vorm van een SAAS-centrum) wenselijk geacht.



Financiering en budgettering

Door middel van het op juiste en gerichte wijze hanteren van financierings- en budgetteringsregelingen kunnen overheid en zorgverzekeraars bijdragen aan de totstandkoming van een goede organisatie van adequaat OSAS-onderzoek en behandeling. In de huidige situatie kampen de als zodanig reeds functionerende slaap- en SAAScentra met ondercapaciteit en te lange wachtlijsten, en bestaat er een verwarrend geheel van op allerlei verschillende bases vastgestelde c.q. gebruikte systemen van honorering en vergoeding, die bovendien niet altijd nopen tot efficiënt werken. Zo remt het systeem van vergoeding op basis van ligdagen de (mogelijk) uit oogpunt van kosteneffectiviteit gunstige ontwikkeling van thuisregistraties en de vereiste adequate follow-up en begeleiding. De commissie ziet als gewenste situatie de regeling van aparte budgetten voor SAAS- en slaapcentra, gebaseerd op een reële kostenberekening. Literatuur 1.

Farmacotherapeutisch kompas: medisch farmaceutische voorlichting. Uitgave van de Centrale Medisch Pharmaceutische Commissie van de Ziekenfondsraad. Amstelveen, 1997.

2.

N.B.: Binnen Europees verband worden thans ook regels en eisen opgesteld met betrekking tot slaapcentra.

E N

Groen JHM de, Postema CA, Heerema NC. Het obstructieve slaap-apneusyndroom. Behandeling met continue positieve drukapparatuur. Medisch Contact 1996;51:553-6.

3.

Regeling Hulpmiddelen 1996, inhoudende aanwijzingen en nadere regeling van hulpmiddelen, alsmede van de bijdragen van de verzekerden. Regeling van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 16 november 1995, VMP/VA 953885 en zoals deze geldt per 1 april 1999. Bijlage circulaire ZFW 15/99, Stcr. 44.

Kwaliteitscontrole

Individuele specialisten De commissie gaat er van uit dat individuele deskundigheden en bevoegdheden van medisch specialisten in de opleiding en met de registratie als specialist is geregeld en beschouwt dit als taak van de eigen beroepsgroep. De commissie adviseert wel voldoende aandacht te besteden aan het onderwerp SAAS/OSAS tijdens de opleiding. Kwaliteitsbeleid van SAAS-centra De commissie is van oordeel dat de betrokken beroepsgroepen bij (kwaliteits)visitaties van afdelingen die zich bezighouden met SAAS, dat aspect in de visitie dienen te betrekken.

158

159


BIJLAGE 1.

160

DEFINITIES

161


BIJLAGE 1. DEFINITIES

J.H.M. de Groen Apneu: Onderbreking van de oronasale luchtstroom. Algemeen geaccepteerd criterium voor pathologie: apneuduur van 10 seconden of meer. Facultatief criterium: indien een apneu korter dan 10 seconden duurt wordt deze ook als pathologisch beschouwd mits de apneu een desaturatie van ten minste 4% (ten opzichte van het baseline-niveau tijdens waak) en/of een ontwaakreactie induceert. Apneus worden onderverdeeld in: Centrale apneu: Apneu met afwezigheid van inspiratoire inspanning. Obstructieve apneu: Apneu met aanwezigheid van inspiratoire inspanning. Gemengde apneu: Centrale apneu, overgaand in obstructieve apneu. Apneu-index (AI): Gemiddeld aantal apneus per uur slaap gedurende een nachtslaap van ten minste 5 uur. Apneu/hypopneu-index (AHI)=Respiratory Disturbance Index (RDI) Gemiddeld aantal apneus en hypopneus per uur slaap gedurende een nachtslaap van ten minste 5 uur. Centraal alveolair hypoventilatiesyndroom: Ventilatoire stoornis ten gevolge van onvoldoende centrale stimulatie van de ademhaling, optredend of verergerend tijdens slaap.

B I J L A G 1 .

D E F I N I T I E S

Chronisch obstructieve pulmonaal lijden = Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD): Stoornis gekenmerkt door een afgenomen maximale expiratoire luchtstroom en een vertraagd geforceerd uitademen van lucht uit de longen. Deze kenmerken dienen gedurende langere tijd zonder grote veranderingen aanwezig te zijn, en zijn doorgaans langzaam progressief en irreversibel. Cumulatieve nachtelijke hypoxieduur: Totale slaaptijd per nacht met verminderde zuurstofsaturatie. Gebruikelijke criterium voor pathologie: zuurstofsaturatie lager dan 90% Desaturatie-index (DI): Aantal zuurstofsaturatie dalingen van ten minste 4% (ten opzichte van een nader te omschrijven uitgangswaarde), per uur slaap. Hypnogram: Grafische weergave van het verloop van de slaapstadia (NREM 1, 2, 3, 4 en REM) tijdens de slaap. Hypopneu: Vermindering, maar geen volledige onderbreking, van de oronasale luchtstroom. Algemeen geaccepteerd criterium voor pathologie: vermindering van de ventilatie van ten minste 50% gedurende ten minste 10 seconden. Facultatief criterium: ongeacht de mate van ventilatievermindering is de hypopneu pathologisch als een desaturatie van ten minste 4% (ten opzichte van het baselineniveau tijdens waak) en/of een significante stijging van het end-tidal PCO2 en/of een ontwaakreactie wordt geïnduceerd. Meervoudige slaaplatentietest = Multiple Sleep Latency Test (MSLT): Polysomnografisch onderzoek waarbij de onderzochte een bepaald aantal keren (gewoonlijk 5) overdag de gelegenheid krijgt om te slapen. N.B.: Bij de Maintenance of Wakefulness Test (MWT) is de onderzoeksopstelling hetzelfde maar krijgt de patiënt de instructie om zo lang mogelijk wakker te blijven. MSLT: zie Meervoudige slaaplatentietest.

Centraal slaapapneusyndroom (CSAS): Syndroom, gekenmerkt door stoppen of afname van inspiratoire inspanning tijdens de slaap, gewoonlijk geassocieerd met zuurstofsaturatiedaling in het bloed.

162

Muellerse manoeuvre: Maximale inspiratiepoging bij gesloten neus en mond. De manoeuvre creëert onderdruk in de farynx en wordt gebruikt als diagnostische test ter detectie van faryngeale collapsneiging.

163


D E F I N I T I E S

Obesitas: Overgewicht. gebruikelijk criterium: Quetelet Index van ten minste 30 kg/m2.

Polygrafie: Gelijktijdige registratie van meerdere fysiologische parameters.

Obesitas-hypoventilatiesyndroom: Combinatie van ernstige obesitas en slaapafhankelijke centrale alveolaire hypoventilatie, vaak ook OSAS.

Polysomnografie: Polygrafie, geschikt voor slaappatroononderzoek en hypnogramscoring (ten minste EEG, EOG en nek- of kinspier-EMG).

Obstructieve slaapapneusyndroom (OSAS): Syndroom, gekenmerkt door een herhaald optreden van episoden van hogere luchtwegobstructie tijdens de slaap, gewoonlijk geassocieerd met zuurstofsaturatiedaling in het bloed. Poly(somno)grafisch criterium voor OSAS: AH >10 of AHI >15.

Respiratoire Arousal Index: Aantal arousals per uur slaap ten gevolge van apneus, hypopneus of periodieke toename van ademhalingsinspanning.

Obstructieve slaapapneu/hypopneusyndroom (OSAHS): Zoals OSAS, uitdrukkelijk inclusief het optreden van episoden van partiële obstructie met incomplete onderbreking van de luchtstroom (hypopneu). Poly(somno)grafisch criterium voor OSAHS: AHI >15. De benaming OSAS wordt klinisch ruimer gebruikt en heeft de voorkeur boven OSAHS. Ongecompliceerd snurken (primary snoring): Snurken zonder effect op slaap of ventilatie. Ontwaakreactie (=arousal): Een abrupte verandering van diepere naar oppervlakkigere NREM-slaap, of van REM-slaap naar waak, met eventueel ontwaken als eindresultaat. De ontwaakreactie kan gepaard gaan met toename van spieractiviteit en hartfrequentie en het optreden van lichaamsbewegingen.

Quetelet Index (QI)=Body Mass Index (BMI): Lichaamsgewicht (in kilogrammen) gedeeld door het kwadraat van de lichaamslengte (in meters). De index is een maat voor overgewicht gecorrigeerd voor lichaamslengte. Respiratory Disturbance Index (RDI)=Apneu/hypopneu-index (AHI) Restless Legs Syndrome (RLS): Syndroom gekenmerkt door sensori-motorische stoornissen, typisch gelokaliseerd in de benen, met name de kuiten, en optredend tijdens fysieke rust, vooral bij het inslapen. SaO2: Arteriële zuurstofsaturatie (percentuele zuurstofverzadiging van het hemoglobine).

OSA(H)S: zie Obstructieve slaapapneu/hypopneusyndroom.

Slaapafhankelijke ademhalingsstoornis=slaapgeassocieerde ademhalingsstoornis (SAAS=SRBD=Sleep Related Breathing Disorder, Sleepdisordered Breathing): Groep van aandoeningen, gekenmerkt door het optreden van ademhalingsstoornissen tijdens de slaap.

Overlapsyndroom: Combinatie van OSAS en COPD.

Slaapfragmentatie. Veelvuldige onderbreking van de slaap door ontwaakreacties.

Periodieke ademhaling: Ademhalingspatroon met cyclische variatie van het ademteugvolume, al dan niet onderbroken door apneus.

Syndroom van periodieke (been)bewegingen tijdens de slaap (P(L)MS=Periodic (Leg) Movements during Sleep): Syndroom gekenmerkt door het optreden van bewegingen tijdens de slaap, doorgaans in de benen (PMLS), met een duur van 0,5-5 seconden en een periodiciteit van 20-60 seconden. (PMLD=periodic leg movement disorder)

PLMS: zie Periodic Leg Movements during Sleep.

164

B I J L A G 1 .

165


Syndroom van toegenomen hogere luchtwegweerstand (UARS=Upper Airway Resistance Syndrome): Er is nog geen algemeen geaccepteerde syndroomdefinitie (met diagnostische criteria) te geven.Tentatieve definitie: syndroom, gekenmerkt door een herhaald optreden van episoden van toegenomen hogere luchtweg weerstand tijdens de slaap, niet leidend tot significante afname van de ventilatie (d.w.z. de luchtstroom daalt niet onder 50% van de uitgangswaarde), maar wel tot een verstoring van de nachtslaap ten gevolge van de inductie van arousals. Tentatief polysomnografisch criterium voor OSAS: AH <10 of AHI <15, maar aangetoond UARS door middel van oesofagusdrukmeting en/of een Respiratoire Arousal Index >10.

BIJLAGE 2.

TECHNISCHE ASPECTEN VAN CPAP-APPARATUUR

Upper Airway Resistance Syndrome (UARS)=Syndroom van toegenomen hogere luchtwegweerstand (zie daar).

166

167


BIJLAGE 2.

TECHNISCHE ASPECTEN VAN CPAP-APPARATUUR

K.E. Schreuder, J.H.M. de Groen Het obstructieve slaapapneusyndroom (OSAS) is een aandoening gekenmerkt door het optreden van apneus tijdens de slaap ten gevolge van het collaberen van een te nauwe en/of te slappe farynx. CPAP, een behandeling waarbij door de neus lucht wordt toegevoerd met een continue positieve druk, werd in 1981 geïntroduceerd door de Australische arts Sullivan25 voor de behandeling van OSAS.Toegediend via een neusmasker tijdens de slaap houdt CPAP de luchtweg open en voorkomt apneus. CPAP werkt hierbij als een zogenaamde ‘pneumatic splint’.24,25

B I J L A G E

2 .

T E C H N I S C H E

A S P E C T E N

V A N

C P A P - A P P A R A T U U R

Verder bleken de eerste-generatie-apparaten niet in staat tijdens de ademhalingscyclus een stabiele maskerdruk te handhaven. Afhankelijk van de grootte van de inspiratoire flow van de patiënt c.q. van het tijdens gesimuleerde ademhaling geteste longmodel kon de druk in het masker tijdens de inspiratie een daling tot 5 cmH2O tonen ten opzichte van de druk tijdens expiratie. Het surplus aan maskerdruk tijdens de expiratie is niet nodig voor het openhouden van de farynx, maar vergroot wel de kans op drukafhankelijke bijwerkingen, zoals maskerlekkage en middenoorklachten. De geteste merken CPAP-apparaten toonden bovendien onderling grote verschillen in drukinstabiliteit, met als consequentie dat een patiënt, ingesteld op een bepaald merk c.q. type CPAP-apparaat, bij verandering van apparaat opnieuw zou dienen te worden ingesteld.6,10 Drukgestabiliseerde apparaten

CPAP heeft inmiddels zijn effectiviteit bij de behandeling van OSAS bewezen en is thans vrijwel algemeen geaccepteerd als de behandelingsmethode van eerste keus bij OSAS, vóór operatieve methoden zoals UPPP of mandibula verplaatsing waarvan indicatie en effect nog steeds onzeker zijn. De huidige plaats van CPAP bij de behandeling van OSAS is mede mogelijk geworden door de verbeteringen die de CPAP-apparaten vanaf het begin van de tachtiger jaren hebben ondergaan. Hierna zal kort nader worden ingegaan op het werkingsmechanisme van CPAPapparaten en enkele andere technische aspecten voor zover van belang voor de medicus practicus. Apparaten met constante motorsnelheid

Het type apparaat dat in de beginjaren van de CPAP-therapie werd gebruikt bestond in essentie uit een luchtcompressor met constante-snelheidsmotor, waarvan de snelheid, en daarmee de geleverde flow, kon worden ingesteld op een bepaalde vaste waarde.Via een slangensysteem werd de luchtstroom naar het neusmasker geleid (inspiratoir circuit). De uitademing vond plaats via een apart circuit, waarin opgenomen een regelbaar klepmechanisme waarmee instelling van de hoogte van de tegendruk in het systeem mogelijk was. Het drukniveau in het masker was de resultante van enerzijds de door de compressor geleverde flow, anderzijds de hoogte van de tegendruk in het expiratoire circuit.

Met de ontwikkeling van een servo-regelsysteem van de motorsnelheid van de luchtcompressor werd de flow-afhankelijke drukinstabiliteit van CPAP-apparatuur verbeterd. Daarmee uitgeruste CPAP-apparaten toonden bij een vergelijkend onderzoek door Chediak et al3 tijdens gesimuleerde ademhaling met een longmodel nog steeds enige drukinstabiliteit, met name in dynamische situaties, maar de gevonden verschillen in maskerdruk tijdens in- en expiratie waren aantoonbaar geringer dan bij de eerste-generatie-apparaten. De onderlinge verschillen tussen de geteste apparaten waren over het algemeen gering en vanuit klinisch oogpunt amper nog relevant te noemen. Het drukcompensatiesysteem bleek ook effectief bij handhaven van de druk bij een maskerlek. Chediak et al3 onderzochten ook het effect van toename van de slanglengte tussen apparaat en masker, en van gesimuleerde neusdoorgankelijkheidsbeperking door middel van weerstandsverhoging tussen longmodel en masker. Beide veroorzaken toename van de drukinstabiliteit en kunnen door de drukafname tijdens inspiratie de effectiviteit van CPAP verminderen. Lofaso et al13 vonden eveneens dat CPAP-apparaten met een servo-regelsysteem in het algemeen beter in staat waren een stabiele druk te handhaven. Maar met name bij hogere drukken bij een gesimuleerde ademhaling met een frequentie van 20 per minuut – een nog binnen fysiologische grenzen vallende situatie – bleken bij enkele apparaten ten gevolge van overcompensatie van hun regelsysteem drukschommelingen tussen in- en expiratie te ontstaan die van dezelfde grootte of zelfs nog hoger waren, vergeleken met apparaten zonder servo-regelsysteem. Het betrof apparaten met een trage responssnelheid van het drukcompensatiesysteem. De kritische grens voor het optreden van dergelijke overcompensatie bleek bij een responssnelheid van 500 msec te liggen.

Deze eerstegeneratie-CPAP-apparaten waren groot, luidruchtig en moeilijk instelbaar. Dit laatste werd vereenvoudigd door vervanging van het expiratoire circuit + een klep door een standaardlek in het inspiratoire circuit.

168

169


Apparaten met apart instelbare in- en expiratoire druk (BPAP)

Sanders20 ontwikkelde een apparaat (BIPAP®=Bi-level Positive Airway Pressure) met apart instelbare drukniveaus voor inspiratie (IPAP) en expiratie (EPAP). IPAP werd automatisch getriggerd bij een stijging van de door de patiënt gegenereerde inspiratoire flow boven een bepaalde lage drempelwaarde (ca. 40 ml/sec). Hiermee onderzocht hij bij OSAS-patiënten de druk nodig om tijdens inspiratie de luchtweg open te houden, en onafhankelijk hiervan de druk nodig tijdens expiratie, en vergeleek hij de resultaten met conventionele CPAP. Hij vond dat de benodigde IPAP overeenkwam met de CPAP-druk nodig om de luchtweg open te houden, maar dat de EPAP gemiddeld 5 cmH20 (2,5 tot 10) lager kon zijn. Dat bij gebruik van BPAP met een lagere expiratoire druk kan worden volstaan in vergelijking met CPAP, wordt als voordeel beschouwd, niet alleen omdat in het algemeen bij een lagere druk – zoals hiervoor reeds gezegd – de kans op drukafhankelijke bijwerkingen, zoals maskerlekkage en middenoorklachten, afneemt, maar ook omdat bij een lagere expiratoire druk het behandelingscomfort voor de patiënt groter zou worden door vermindering van door de patiënt te leveren ademarbeid en reductie van de mechanische ventilatieweerstand.10,20 Op grond hiervan zou BPAP superieur zijn aan CPAP bij de behandeling van patiënten met OSAS in combinatie met COPD en/of gestoorde ademhalingsspierfunctie, met nachtelijke alveolaire hypoventilatie en hypercapnie.21,26 Parisi et al17 namen waar dat periodieke centrale apneus, optredend tijdens CPAPbehandeling van ernstige OSAS, door CPAP met verlaagde expiratoire druk (BPAP) werden geëlimineerd, en schreven dit toe aan een reflexmatige stimulering van centrale inspiratoire activiteit ten gevolge van de abrupte drukverschillen tussen in- en expiratie. De EPAP kan ten opzichte van de IPAP overigens niet onbeperkt verlaagd worden. Gugger et al7 onderzochten, weliswaar tijdens waak, bij OSAS-patiënten het effect van CPAP van 12 cmH2O en van BPAP, bestaande uit IPAP van 12 cmH2O en EPAP van 6 cmH2O, op de farynxdiameter.Tijdens CPAP bleek de diameter groter dan tijdens BPAP. Lévy et al12 onderzochten bij OSAS-patiënten tijdens slaap uitgaande van een druk afdoende om de farynx open te houden het effect van alleen verlaging van de EPAP. Dit leidde bij geringe verlaging tot toenemende reductie in farynxdiameter tijdens alleen de expiratie, bij verdere daling ook tijdens inspiratie.

170

B I J L A G E

2 .

T E C H N I S C H E

A S P E C T E N

V A N


Intelligente CPAP-apparaten met zelfinstelling van de druk (Auto-CPAP).

De tot nu toe besproken CPAP-apparaten leveren een luchtstroom met een vaste, eenmalig ingestelde druk. De keuze van de druk vindt plaats tijdens een nachtslaapregistratie in het slaaplaboratorium, en is de druk die minimaal nodig is om de luchtweg tijdens de slaap open te houden en het optreden van obstructieve apneus en hypopneus zoveel mogelijk te elimineren. De factoren die de hogere luchtwegweerstand beïnvloeden, zoals neusdoorgankelijkheid, lichaamshouding, slaapstadium en de mate van gebruik van spierontspannende middelen (sedativa, alcohol), variëren van nacht tot nacht en binnen een nacht, en daarmee ook de hoogte van de actueel benodigde CPAP-druk. Het ideale CPAP-apparaat dient rekening te houden met dergelijke variaties door het geleverde drukniveau steeds aan de momentane behoefte aan te passen. Hiermee kan worden voorkomen dat de geleverde druk – onnodig – tijdelijk te hoog is, of – ongewenst – tijdelijk te laag is. Er zijn thans apparaten in ontwikkeling die dit proberen te realiseren. Ze zijn voorzien van een ‘intelligent’ systeem waarmee continu de druk wordt aangepast op basis van schatting van de momentane mate van openheid van de hogere luchtweg met behulp van meting van een hiervoor relevante, gemakkelijk te registreren respiratoire grootheid. Hiervoor gebruikte grootheden zijn: - meting van de maskerdruk en detectie van vibratiepatronen (snurken): voorafgaand aan de collaps wordt de luchtweg instabiel en vibreert.1,14,23 - meting van de luchtstroom aan de patiënt en detectie van inspiratoire-flowbeperking: bij toenemende weerstand voorafgaand aan de collaps van de hogere luchtweg neemt de inspiratoire flow niet verder toe bij toenemende druk, de flow-tijd-curve wordt vlak.2,4,16 - gecombineerde meting van inspiratoire druk en luchtstroom aan de patiënt.22 - meting van de compressorsnelheidsveranderingen van het CPAP-apparaat tijdens de ademhalingscyclus. Afname wijst op obstructie van de luchtweg.15 De klinische toepasbaarheid van dergelijke apparaten is vooralsnog beperkt. De gevoeligheid en de specificiteit van de gehanteerde sensoren voor de detectie van beginnende obstructie en de betrouwbaarheid van de gebruikte algoritmes waarmee de drukaanpassing wordt bepaald dienen nog verder te worden onderzocht, er zijn meer klinische trials nodig ter beantwoording van de vraag wanneer en in welke mate intelligente CPAP-apparaten van voordeel zijn boven de conventionele apparaten bij de behandeling van OSAS.

171


Werkingsgebied van druk en flow

Slechts zelden blijkt bij de behandeling van OSAS een CPAP-druk hoger dan 15 cmH2O nodig. Het drukbereik van de meeste commercieel beschikbare CPAP-apparaten bedraagt 0-20 cmH2O en is daarom doorgaans ruim voldoende voor adequate behandeling, ook bij gebruik van extra slangen (voor elke meter extra slang moet de druk 0,5-1,0 cmH2O hoger worden ingesteld). Door patiënten wordt het soms als aangenaam ervaren wanneer de CPAP-druk na het inschakelen van het apparaat vanaf een laag niveau langzaam toeneemt en pas na enige tijd (‘Ramp-tijd’) de werkzame waarde bereikt, met name als voor behandeling van hun OSAS een oncomfortabel hoge druk nodig is. De patiënt heeft dan de gelegenheid om ongehinderd door die hoge druk in te slapen. Een Ramp-tijdfunctie, instelbaar tussen bijvoorbeeld 0 en 30 minuten, is niet essentieel, wel gemakkelijk. De peakflow tijdens rust en slaap bij normale ademhaling bedraagt ca. 30-50 l/min. De maximaal door een CPAP-apparaat te leveren flow dient hier ruim boven te liggen, en minimaal 90 l/min te bedragen bij drukken van 10 cmH2O en hoger. Bij gebruik bij patiënten met grotere longvolumina is een maximale flow tot 130 l/min gewenst. Niet alle CPAP-apparaten zijn hiertoe in staat. Geluidsniveau

Met de aangebrachte technische verbeteringen en aanpassingen in de afgelopen jaren blijven de meeste huidige CPAP-apparaten onder een geluidsniveau van 40 dB en zijn daarmee heel wat minder luidruchtig dan de eerste-generatie-apparaten. Naast geluidsproductie door de ventilator van het apparaat is er eventuele geluidsproductie ten gevolge van luchtstroom uit het maskerstandaardlek.

B I J L A G E

2 .

T E C H N I S C H E

A S P E C T E N

V A N


Masker

Het masker is de interface tussen CPAP-apparaat en patiënt. Voor slagen van de CPAP-behandeling is een goed zittend masker van hypo-allergeen, zo weinig mogelijk huidirritatie gevend materiaal essentieel. Het masker moet met gemakkelijk aan te brengen hoofdbanden goed aansluiten aan het gelaat, maar niet te strak zitten. Er moet een goede draaimogelijkheid van de slang ten opzichte van het masker zijn. De plaatsing van het vaste standaardlek moet zodanig zijn dat de er uit stromende uitademingslucht niet luidruchtig in het gezicht blaast. Werd vroeger, in de beginjaren van de CPAP, vaak gebruik gemaakt van per individuele patiënt vervaardigde maskers, tegenwoordig is er voldoende keuze uit diverse typen goede standaard modellen, waarmee het merendeel van de patiënten te helpen is. Luchtbevochtiger

Er zijn een aantal factoren die de neusdoorgankelijkheid tijdens de slaap bepalen. Een daarvan is de relatieve luchtvochtigheid van de luchtstroom. Theoretisch zou luchtbevochtiging verbetering moeten geven van neusdoorgankelijkheidsklachten optredend tijdens CPAP-gebruik. Richards et al.19 vonden bij gebruik van droge lucht van kamertemperatuur met name bij grote flow een toename van de luchtweerstand in de neus. Luchtbevochtiging alleen gaf amper daling, luchtbevochtiging in combinatie met luchtverwarming een duidelijke daling. Hayes et al8 zagen bij hoge flow ten gevolge van een mondlek een toename van de doorbloeding van het neusslijmvliesmucosa (met 65%). Deze toename deed zich niet voor bij toepassing van een luchtbevochtiger met verwarming. Hoewel naast maskerproblemen ook problemen met droge mond of neus vaak genoemde bijwerkingen zijn bij langdurig gebruik van CPAP-apparaten9,11,18,26 vonden Pepin et al18 geen verschil in hoeveelheid klachten tussen patiënten met of zonder luchtbevochtiger.

Hanteerbaarheid door de patiënt

Bij apparatuur die langdurig in de omstandigheden van alledag, of beter elke nacht, door patiënt in zijn eigen leefsituatie moet worden gebruikt, is het van essentieel belang dat patiënt er gemakkelijk mee kan omgaan. Dit stelt eisen aan grootte, gewicht, bedieningsgemak (gebruiksaanwijzing in de landstaal), gebruiksmogelijkheid buitenshuis, bijvoorbeeld op vakantie (vervoerbaarheid, stroomvoorziening geschikt voor meerdere voltages), en onderhoudsvoorschriften (luchtfiltervervanging, maskerverzorging).

172

Bij diverse CPAP-apparaten kunnen luchtbevochtigers met of zonder verwarming meegeleverd worden, de ene wat handiger uitgevoerd dan de andere.Van bevochtigers zonder verwarming is geen zinvol effect te verwachten. Tot op heden is het een kwestie van uitproberen of een bevochtiger voor een patiënt met neusklachten tijdens CPAP zinvol is.

173


Veiligheidseisen

B I J L A G E

2 .

T E C H N I S C H E

A S P E C T E N

V A N


13. Lofaso F, Heyer L, Leroy A, et al. Do turbines with servo-controlled speed improve continuous positive airway pressure generation? Eur Respir J 1994;7:2077-81.

In de EEG te koop aangeboden producten moeten, als daartoe richtlijnen zijn uitgevaardigd, voorzien zijn van het CE-merk (CE staat voor Conformité Européenne). Dit merkteken geeft aan dat dat bepaalde product voldoet aan door de Europese Commissie gestelde eisen voor veiligheid, gezondheid, milieu, consumentenbescherming en -voorlichting.

14. Lofaso F, Lorino AM, Duizabo D, et al. Evaluation of an auto-nCPAP device based on snoring detection.

Richtlijnen zijn opgesteld per productgroep. Voor medische apparatuur is dit de richtlijn 93/42/EEC van 14 juni 1993.5 Op grond van samenstelling, eigenschappen en toepassing worden medische apparaten in een drietal klassen en enkele onderklassen onderscheiden, met een pakket van voorschriften per klasse. Volgens informatie gegeven door de KEMA, door de Europese Commissie aangewezen als keuringsinstantie in Nederland, vallen CPAP-apparaten in klasse IIB, zijnde elektrische apparatuur met gewone beademingsfunctie. Een CE-merk op een medisch apparaat zegt niets over de claim van de producent dat het apparaat een bepaalde medische werking heeft.

17. Parisi KA, Englanf SJ, Santiago TV. Treatment of central sleep apnea with respiratory-cycled variable nasal positive pressure

Eur Respir J 1996;9:1795-800. 15. Meurice JC, Marc I, Sériès F. Efficacy of auto-cpap in the treatment of obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome. Am J respir Crit Care Med 1996;153:794-8. 16. Montserrat JM, Ballester E, Olivi H, et al. Time-course of stepwise CPAP titration. Behavior of respiratory and neurological variables. Am J Crit Care Med 1995;152:1854-9.

(BiPAP). Am Rev Respir Dis 1991;143. 18. Pepin JL, Leger P, Veale D, et al. Side effects of nasal continuous positive airway pressure in sleep apnea syndrome. Chest 1995;107:375-81. 19. Richards GN, Cistulli PA, Ungar RG, et al. Mouth leak with nasal continuous positive airway pressure increases nasal airway resistance. Am J Respir Crit Care Med 1996;154:182-6. 20. Sanders MH, Kern K. Obstructive sleep apnea treated by independently adjusted inspiratory and expiratory positive airway pressures via nasal mask. Chest 1990;98:317-24. 21. Sanders MH, Black Y, Stiller RA, et al. Nocturnal ventilatory assistance with bi-level positive airway pressure. Operat Techn Otolaryng-Head Neck Surg 1991;2:56-62. 22. Scharf MB, Brannen DE, McDannold MD, et al. Computerized adjustable versus fixed NCPAP treatment of obstructive

Literatuur 1.

Behbehani K, Yen FC, Burk JR, et al. Automatic control of airway pressure for treatment of obstructive sleep apnea. IEEE Transactions on Biomedical Engineering 1995;42:1007-16.

2. 3.

Berthon-Jones M. Feasibility of a self-setting CPAP-machine. Sleep 1993;16:S120-3. Chediak AD, Lipson E, Demirozu MC, et al. The second generation of nasal continuous positive airway pressure devices. Are they created equal? Sleep 1993;16:662-7.

4.

Condos R, Norman R, Krishnasamy I, et al. Flow limitation as a noninvasive assessment of residual upper-airway resistance during continuous positive airway pressure therapy of obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 1994;150;475-80.

5.

Counsel Directive 93/42/EEC of 14 June 1993 concerning medical devices. OJ No L 169, 993;36:1-43.

6.

Demirozu MC, Chediak AD, Nay KN, et al. A comparison of nine nasal continuous positive airway pressure machines in

sleep apnea. Sleep 1996;19:491-6. 23. Sharma S, Wali S, Pouliot Z, et al. Treatment of obstructive sleep apnea with a self-titrating continuous positive airway pressure (CPAP) system. Sleep 1996;19:497-501. 24. Strohl KP, Redline S. Nasal CPAP-therapie, upper airway muscle activation, and obstructive sleep apnea. Am Rev Respir Dis 1986;134:555-8. 25. Sullivan CE, Issa FG, Berthon-Jones M, et al. Reversal of obstructive sleep apneua by continuous positive airway pressure applied through the nares. Lancet 1981;1:862-5. 26. Waldhorn RE, Herrick TW, Nguyen MC, et al. Long-term compliance with nasal continuous positive airway pressure therapy of obstructive sleep apnea. Chest 1990;97:33-8.

maintaining mask pressure during simulated inspiration. Sleep 1991;14:259-62. 7.

Gugger M, Vock P. Effect of reduced expiratory pressure on faryngeal size during nasal positive airway pressure in patients with sleep apneua: evaluation by continuous computed tomography. Thorax 1992;47:809-13.

8.

Hayes MJ, McGregor FB, Roberts DN, et al. Continuous nasal positive airway pressure with a mouth leak: effect on nasal mucosal blood flux and nasal geometry. Thorax 1995;50:1179-82.

9.

Hoffstein V, Viner S, Mateika S, et al. Treatment of obstructive sleep apnea with nasal continuous positive airway pressure. Am Rev Respir Dis 1992;145:841-5.

10. Jackson M. King MA, Shneerson JM. Inter-machine variability in the stability of continuous positive airway pressure. Eur Respir J 1992;5:587-91. 11. Krieger J. Long-term compliance with nasal continuous positive airway pressure (CPAP) in obstructive sleep apnea patients and nonapneic snorers. Sleep 1992;15:S42-6. 12. Lévy P, Pépin JL, Ferretti G. Dynamiques des structures faryngées au cours des apnées obstructives (en ventilation spontanee, pression positive continue et BiPAP). Neurophysiol Clin 1994;24:227-48.

174

175


BIJLAGE 3.

176

EPWORTH SLEEPINESS SCALE (ESS)

177


BIJLAGE 3. EPWORTH SLEEPINESS SCALE (ESS)

De mate van slaperigheid overdag kan worden gekwantificeerd met behulp van de Epworth Sleepiness Scale (ESS). Elk item van de vragenlijst beschrijft een situatie. De onderzochte persoon moet per item aangeven hoe groot de kans is dat hij dan indut. Eventueel is te overwegen een kolom toe te voegen met de vraag of men tijdens een dergelijke bezigheid de laatste tijd (bijvoorbeeld de laatste twee weken) werkelijk in slaap is gevallen. In Dekkerswald, Nijmegen, is de vragenlijst ‘foolproof ’ gemaakt, door iedere vraag vooraf te laten gaan door:“Hoe groot is de kans dat u indut of in slaap valt als”..., telkens verbatim gevolgd door het rijtje antwoordmogelijkheden. Grosso modo is de volgende interpretatie mogelijk: 0- 8: normaal 9-12: milde slaperigheid 13-16: matige slaperigheid 17-24: ernstige slaperigheid

3 .

E P W O R T H

S L E E P I N E S S

S C A L E

( E S S )

2 = moderate chance of dozing 3 = high chance of dozing Situation Sitting and reading Watching TV Sitting, inactive in a public place (e.g. a theatre or a meeting) As a passenger in a car for an hour without a break Lying down to rest in the afternoon when circumstances permit Sitting and talking to someone Sitting quietly after a lunch without alcohol In a car, while stopped for a few minutes in the traffic

Chance of dozing

Niet-gevalideerde vertaling van de ESS:

Clinical presentation of OSA

Hoe waarschijnlijk is het dat u indut of in slaap valt, in plaats van u alleen maar moe te voelen, in de hierna te noemen situaties? Het gaat hier over uw gebruikelijke manier van leven de laatste tijd. Als u een paar van de dingen de laatste tijd niet gedaan heeft, probeert u zich dan toch voor te stellen wat hun uitwerking op u geweest zou zijn. Gebruik de volgende schaal en kies het meest toepasselijke cijfer voor elke situatie.

Epworth sleepiness scale

SCORE 0 = geen enkele kans op indutten 1 = kleine kans op indutten 2 = redelijke kans indutten 3 = grote kans op indutten

Name: Date: Your age:

Your sex (Male=M/Female=F)

How likely are you to doze off or fall asleep in the situations described in the box below, in contrast to feeling just tired? This refers to your usual way of life in recent times. Even if you haven’t done some of these things recently, try to work out how they would have affected you. Use the following scale to choose the most appropriate number for each situation: 0 = would never doze 1 = slight chance of dozing

178

B I J L A G E

SITUATIE

SCORE

Zitten lezen TV kijken Passief zitten in een openbare ruimte (bijvoorbeeld in een theater of op een bijeenkomst) Een uur meerijden in een auto zonder te stoppen ’s Middags even liggen rusten als de omstandigheden het toelaten Met iemand zitten praten Rustig zitten na een lunch zonder alcohol Gedurende een paar minuten stilstaan in de file

.. .. .. .. .. .. .. ..

Totale score

..

179


BIJLAGE 4.

180

SAMENVATTING VAN DE EINDRAPPORTAGE VAN HET LANDELIJK ONDERZOEK NAAR DE BEHANDELING VAN OSAS MET UPPP OF CPAP

181


BIJLAGE 4. SAMENVATTING VAN DE EIND RAPPORTAGE VAN HET LANDELIJK ONDERZOEK NAAR DE BEHANDELING VAN OSAS MET UPPP OF CPAP

B I J L A G E

H. Boot, F.G.A. van der Meché (namens de onderzoeksgroep)

De secundaire vragen waren: -

Inleiding

-

Het betreft een multi-center, gerandomiseerd, prospectief onderzoek, waarbij primair twee strategieën worden vergeleken. In de eerste strategie wordt de behandeling gestart met UPPP; in de tweede strategie wordt behandeling gestart met CPAP. In beide strategieën had de patiënt de mogelijkheid om bij onvoldoende subjectieve verbetering de andere behandeling te krijgen. Op deze wijze werd zoveel mogelijk aangesloten op de klinische praktijk. In de ‘CPAP-eerst-strategie’ kon in het kader van gewenningsproblematiek op elk moment gewisseld worden, terwijl in de ‘UPPP-eerst-strategie’ pas gewisseld kon worden na 6 maanden postUPPP. Dit laatste werd protocollair vastgelegd om uit te sluiten dat onvoldoende wondgenezing de oorzaak kon zijn van persisteren van klachten. Follow-up vond plaats op 6, 12, 18 en 24 maanden na begin van behandeling. Als tijdstippen voor de analyse van de hoofdeindpunten, werden 6 en 12 maanden vast gesteld, omdat op de latere tijdstippen minder follow-up-bezoeken gerealiseerd konden worden door de beperkte studieduur.Aan de resultaten op 12 maanden wordt meer belang gehecht omdat op 6 maanden nog niet in beide strategieën gewisseld kon worden van behandeling. De belangrijkste doelstelling van het onderzoek was vast te stellen welke plaats

182

V A N

D E

E I N D R A P P O R T A G E

De primaire vraag die hierbij gesteld werd, was: -

Doelstellingen en onderzoeksopzet


CPAP en UPPP bij de behandeling van het OSAS in Nederland moesten gaan innemen.

“Kosten-utiliteitsanalyse van Uvulo-Palato-Faryngo-Plastiek (UPPP) en Continue Positieve Druk (CPAP) in de thuissituatie bij patiënten met nachtelijke ademstilstanden (Obstructieve-Slaap-Apneu-Syndroom)”

Zowel de uvulopalatofaryngoplastiek (UPPP) als de continue positieve luchtdruk via een neusmasker (CPAP) werden in 1981 geïntroduceerd voor de behandeling van het OSAS. Bij de samenwerkende disciplines van verschillende centra in Nederland bestond al langere tijd belangstelling voor een nader vergelijkend onderzoek naar de therapieresultaten van UPPP en CPAP, waarbij ook de problemen rond de verstrekking van CPAP door de zorgverzekeraars een rol speelde. Dit vormde de basis voor dit onderzoek dat in het kader van een ontwikkelingsgeneeskundig project heeft plaats gevonden.

4 .

-

In welke mate leidt elk der beide strategieën tot verbetering van slaperigheid overdag en daaraan gekoppeld tot verbetering van kwaliteit van leven?

In welke mate is elk der beide strategieën in staat het aantal zuurstof desaturaties in de nacht te verminderen? In welke mate is elk der beide strategieën in staat de nachtelijke cardiale artimie en hypertensie te verminderen, dit als afspiegeling van cardiovasculaire belasting? In welk der beide strategieën vindt minder wisseling van therapie plaats? (Deze vraag was niet in het oorspronkelijke protocol voorzien.) Welk der beide strategieën komt het meest voordelig uit de kosten-utiliteitsanalyse?

Alleen patiënten met uitgesproken slaperigheid overdag op basis van een bewezen obstructieve slaapapneusyndroom met voornamelijk collapsibiliteit op nasofaryngeaal niveau werden geïncludeerd (dit betekent een selectie van OSAS-patiënten plaatsvindt). Er mocht geen sprake zijn van symptomatische apneus of van andere verklaringen voor slaperigheid overdag. OSAS werd gedefinieerd als minimaal 5 desaturaties (van minimaal 3% op basis van obstructieve apneus (minimaal 10 seconden durend) per uur geregistreerde slaap. Bij elk bezoek werden vragenlijsten (over specifieke OSAS-klachten en kwaliteit van leven) ingevuld, en werd algemeen lichamelijk onderzoek, electrocardiografie en nachtelijke ademhalingsregistratie verricht. De opzet van het onderzoek bood elke patiënt dus de mogelijkheid om bij onvoldoende verbetering van behandeling te wisselen om het voor hem best haalbare resultaat van behandeling van zijn slaapapneusyndroom te bereiken. Protocollair werd vastgelegd dat wisseling van therapie slechts kon plaatsvinden indien: -

Onvoldoende subjectieve verbetering van slaperigheid overdag was bereikt; Onoplosbare problemen bij de CPAP-gewenning verdere behandeling met CPAP onmogelijk maakte; De verbetering van nachtelijke desaturaties zo gering was dat de behandelaar andere behandeling noodzakelijk achtte.

183


4 .


V A N

D E


Alleen in de UPPP-eerst-strategie mocht pas na 6 maanden gewisseld worden, verder waren er geen protocollaire voorschriften voor wisselen van therapie. Wij hadden niet verwacht dat deze opzet zou resulteren in zo’n groot aantal veranderingen van therapie en voor een groot deel ook al zo vroeg in de studie. Toch sluit deze onderzoeksopzet het beste aan op de situatie in de dagelijkse praktijk. We hebben uiteindelijk besloten om de volgende eindpunten te analyseren: - Het aantal patiënten in elke strategie dat meer dan één schaal verbetert op een 4-punts slaperigheid-overdag-schaal op 6 maanden op Intention To Treat (ITT)-basis (oorspronkelijk eindpunt). - Het aantal patiënten in elke strategie dat meer dan één schaal verbetert op een 4 punts slaperigheid-overdag-schaal op 6 maanden op As Treated basis (AT) basis. - Het aantal patiënten in elke strategie dat meer dan één schaal verbetert op een 4-punts slaperigheid-overdag-schaal op 12 maanden op Intention To Treat (ITT) basis (oorspronkelijk eindpunt). - Het aantal patiënten in elke strategie dat meer dan één schaal verbetert op een 4-punts slaperigheid-overdag-schaal op 12 maanden op As Treated (AT)-basis. - Het percentage wisselingen van therapie (treatment failures) in elke strategie op 12 maanden (toegevoegd om de efficiëntie van elke strategie te beoordelen).

Bij de AT-analyse op 6 maanden is 64% in de UPPP-therapiegroep, 67% in de CPAP-therapiegroep, 67% in de CPAP-na-UPPP-therapiegroep en 56% in de UPPP na CPAP-therapiegroep verbeterd (p=0,92). Op 12 maanden bedragen deze percentages respectievelijk 78%, 62%, 61% en 85% (p=0,36). Op 12 maanden is 45% van de patiënten in de UPPP-eerst-strategie CPAP gaan gebruiken en 17% van de patiënten uit de CPAP-eerst-strategie is geopereerd. Dit verschil is significant (p<0,004). Een groot deel van het switchen van CPAP naar UPPP vindt echter plaats in één centrum, waarbij geen verschil in subjectieve verbetering van slaperigheid overdag, maar een verschil in beleid een rol lijkt te spelen.

Bij de ITT analyse onderscheiden we derhalve de UPPP-eerst-strategie en de CPAP-eerst-strategie en bij de AT analyse therapiegroepen die op het moment van follow-up met UPPP, CPAP, CPAP na UPPP en UPPP na CPAP behandeld worden.

Verbetering van kwaliteit van leven De kwaliteit van leven werd beoordeeld op basis van de Nottingham Health Profile, De Hopkins Symptom Checklist, de Bradburn Affect Balance Scale en de Profile of Mood Scale. De ITT-analyse toont op vrijwel alle subschalen een significante verbetering binnen beide strategieën. Tussen beide strategieën wordt alleen een significant verschil gevonden op de depressieschaal (Profile of Mood Scale), die slechts gering in het voordeel van CPAP is (p=0,05). Op geen van de andere subschalen kon dus een significant verschil tussen de strategieën aangetoond worden. De AT-analyse toont geen significante verschillen tussen de vier therapiegroepen. De CPAP na UPPP-groep toont een opvallende tendens tot slechtere scores dan de andere groepen.

Resultaten

De onderzoekspopulatie 120 Mannen en 5 vrouwen werden gerandomiseerd (mediaan 49 jaar, 95% interpercentiel range 28-70 jaar), 62 voor UPPP en 63 voor CPAP. Ruim 470 patiënten werden geanalyseerd in aanloop tot randomisatie, maar het grootste deel kon niet worden geïncludeerd in verband met onvoldoende slaperigheid, onvoldoende desaturaties of obstructie van de bovenste luchtweg op een ander niveau. De hoofdeindpunten Bij de ITT-analyse resulteert elk der strategieën in significante verbetering van het hoofduitkomstcriterium, slaperigheid overdag, gedefiniëerd als minimaal één graad verbetering op één van de slaperigheidsvragen (p<0,05). Bij de ITT-analyse op 6 maanden is 64% in de UPPP-eerst-strategie en 65% in de CPAP-eerst-strategie volgens dit criterium verbeterd (p=0,88). Bij de ITT-analyse op 12 maanden respectievelijk 71% in de UPPP-eerst-strategie en 65% in de CPAP-eerst-strategie (p=0,55).

184

B I J L A G E

Verloop van therapie Op 18 en 24 maanden blijft de verbetering van slaperigheid overdag in beide strategieën en in de vier therapiegroepen significant (p<0,05). Bij ITT- en ATanalyse worden geen significante verschillen tussen de strategieën of therapiegroepen gevonden. Het verschil in switchen van therapie tussen beide strategieën neemt toe tijdens verdere follow-up. Op 24 maanden is 77% van de patiënten in de UPPP-eerststrategie over op CPAP en 23% van de patiënten in de CPAP-eerst-strategie geopereerd (p<0,0001).

Verbetering van nachtelijke desaturaties Bij de analyse van de nachtelijke desaturatieparameters wordt de nadruk gelegd op de verandering in desaturatie-index, omdat dit de best reproduceerbare parameter is en hij vergelijking met de literatuur mogelijk maakt. Om meer te kunnen zeggen over vermindering van cardiovasculaire belasting en genezing hebben we twee criteria gedefinieerd. Criterium A: Vermindering van desaturatie-index met minimaal 50% ten opzichte van voor behandeling én een desaturatie-index van 20 of minder na behandeling

185


(een desaturatie-index boven de 20 is gerelateerd aan verhoogde sterfte: He J, Kryger H, Zorick FJ, Conway W, Roth T. Mortality and apnea index in obstructive sleep apnea. Chest 1988; 94: 9-14). Criterium B: Vermindering van desaturatie-index met minimaal 50% ten opzichte van voor behandeling én een desaturatie-index van 5 of minder na behandeling (gezien de definitie van OSAS, kan dit criterium gebruikt worden voor genezing). De ITT-analyse toont alleen op 6 maanden een significant verschil in verbetering van de desaturatie-index in het voordeel van de CPAP-eerst-strategie (p < 0,0005), maar op 12 maanden (en ook later) is de verbetering binnen beide strategieën significant en is er geen verschil meer tussen beide strategieën. Op 6 en 12 maanden is het verschil in het percentage patiënten dat verbetering volgens criterium A en B toont, significant in het voordeel van de CPAP-eerst-strategie (zie tabel). Na 18 maanden verdwijnt dit verschil. Percentage patiënten per strategie en per follow-up dat volgens criterium A (‘grenswaarde cardiovasculaire complicaties’) en B (‘genezing’) veranderd is. De significantie van de verschillen tussen de strategieën is aangegeven.

Criterium A UPPP-eerst CPAP-eerst p Criterium B UPPP-eerst CPAP-eerst p

6 maanden

12 maanden

18 maanden

24 maanden

12% 77% <0,0001

44% 79% 0,001

65% 77% NS

76% 65% NS

5% 55% <0,0001

13% 55% <0,0001

29% 67% 0,002

57% 45% NS

De AT-analyse toont een blijvende en significante verbetering van desaturatieindex (gemiddeld>30/uur) in de CPAP- en CPAP-na-UPPP-therapiegroepen vanaf het begin (p<0,002). In de steeds kleiner wordende UPPP-therapiegroep is er een stijgende verbetering (tot>30/uur) vanaf twaalf maanden (p<0,05). Dit betekent dat uiteindelijk 23% van de initieel met UPPP behandelde patiënten een goede respons toont. In de UPPP-na-CPAP-therapiegroep kan geen verbetering worden aangetoond.Tot 18 maanden zijn de verschillen tussen de groepen significant in het voordeel van de ‘CPAP-groepen’. Verandering cardiovasculaire parameters De veranderingen in polsfrequentie, bloeddruk en hartritmevariabiliteit waren erg klein en leken klinisch niet relevant. Er werden geen significante verschillen tussen de strategieën gevonden.

186

B I J L A G E

4 .


V A N

D E


Prognostische factoren Een kleinere halsomtrek is gerelateerd aan meer verbetering van slaperigheid overdag. Ernstigere nachtelijke desaturatie is gerelateerd aan een grotere verbetering van desaturatie-index, maar niet aan een grotere respons volgens criterium A en B. Echt bruikbare prognostische factoren voor selectie van patiënten voor UPPP of CPAP konden niet worden gedefinieerd. Kostenminimalisatie Een strategie waarin behandeling mat CPAP wordt gestart is goedkoper, zowel wat de directe als de indirecte kosten betreft. De gekozen proximaat voor cardiovasculaire belasting was de desaturatie-index. Indien deze maat werkelijk de bepalende parameter daarvoor is, zou geen verschil in reductie van oversterfte te verwachten zijn tussen de twee strategieën, gezien het ontbreken van verschillen in verbetering van nachtelijke desaturaties tussen beide strategieën. Daarnaast zou de reductie in oversterfte na behandeling vergeleken met niet behandelen zeer gering zijn. Bespreking

De opzet van het onderzoek weerspiegelt de situatie in de dagelijkse praktijk, dat elke patiënt in overleg met zijn behandelaar probeert te komen tot optimale behandeling van zijn slaapapneusyndroom door te wisselen van therapie bij onvoldoende subjectieve verbetering van slaperigheid overdag. Dit betekent dat een verschil in verbetering van slaperigheid overdag tussen de UPPP-eerst- en CPAP-eerststrategieën uiteindelijk niet verwacht mag worden. Daarnaast vonden er veel meer wisselingen van therapie plaats, waarvan een groot deel al vroeger in de follow-up, dan wij in eerste instantie hadden verwacht. Om deze redenen hebben we ervoor gekozen om naast de oorspronkelijke hoofdeindpunten ook het verschil in wisselingen van therapie tussen beide strategieën als belangrijk eindpunt mee te analyseren. Hierbij is de vraag: wat is het scenario om voor de gemiddelde patiënt met een obstructieve slaapapneusyndroom zo doelmatig mogelijk het optimale behandelingsresultaat (verbetering van slaperigheid overdag) te bereiken? Met andere woorden: via welk scenario is het kleinste aantal therapiewisselingen nodig en welk scenario is daarbij het goedkoopste (kostenminimalisatie)? De ITT-analyse toont geen verschil tussen de strategieën met betrekking tot het hoofdeindpunt (verbetering van slaperigheid overdag) en secundaire criteria (verbetering van kwaliteit van leven, verbetering van nachtelijke desaturaties en verbetering van nachtelijke cardiale aritmie). Met betrekking tot het hoofdeindpunt moet opgemerkt worden dat bij de bepaling van de steekproefomvang niet kon worden uitgegaan van een schatting van verbetering van slaperigheid overdag, omdat hierover geen gegevens beschikbaar waren. De steekproefomvang is derhalve bepaald op basis van een schatting van te verwachten verschillen in verbetering van

187


nachtelijke desaturaties. Dit betekent dat met de huidige resultaten en aantallen patiënten de power van deze studie te laag is om daadwerkelijk te concluderen dat er geen verschil in verbetering van slaperigheid overdag tussen beide strategieën bestaat. Het verschil in wisselingen van therapie in beide strategieën is echter erg groot (45% versus 17% op 12 maanden en zelfs 77% versus 23% op 24 maanden, p<0,004 en p<0,0001 respectievelijk). Dit betekent dat ongeacht de starttherapie in beide strategieën uiteindelijk hetzelfde aantal patiënten met CPAP werd behandeld (77%). Uit een gestratificeerde analyse blijkt dat een groot deel van het wisselen van CPAP naar UPPP in één centrum plaatsvond. Daar er geen verschil in verbetering van slaperigheid tussen de verschillende centra bestaat, lijkt dit te berusten op een verschil in beleid tussen dit centrum en de overige centra.Als het beleid in de overige centra het beleid in de rest van Nederland weerspiegelt, betekent dit dat het verschil in wisselingen alleen maar groter wordt. Dit verschil in wisselingen van therapie en de geringe verschillen in kwaliteit van leven in het voordeel van CPAP-behandelde patiënten illustreren dat UPPP als invasieve, niet omkeerbare behandeling met post-operatieve pijn, veranderd gevoel in de keel en minder verbetering van de nachtelijke ademhaling toch als belastend ervaren wordt. CPAP is een omkeerbare behandeling, maar confronteert de patiënt wel elke nacht met zijn ziekte. Problemen met het masker, de druk en de irritatie van de slijmvliezen beïnvloeden daarentegen het subjectief welbevinden en de therapietrouw in negatieve zin. Tussen beide strategieën (ITT) kon een duidelijk verschil worden vastgesteld bij de verbetering van nachtelijke desaturatieparameters. Initieel is CPAP aanmerkelijk effectiever in reductie van desaturatie-index en in het bereiken van respons volgens criterium A en B. De verschillen tussen de twee strategieën verdwijnen echter na 18 maanden, omdat er toch een groep patiënten in de UPPP-eerst-strategie een blijvende goede respons toont. UPPP is derhalve maar bij een ‘selecte’ groep patiënten in staat tot voldoende reductie van de collapsibiliteit van de bovenste luchtweg om de nachtelijke ademhaling te stabiliseren. Deze groep goede responders lijkt echter niet op voorhand te selecteren te zijn. De kostenminimalisatieanalyse toont aan dat een strategie waarin de behandeling van OSAS wordt gestart met CPAP goedkoper is dan een strategie waarin behandeling wordt gestart met UPPP. In dit onderzoek zijn alleen patiënten geïncludeerd die volgens de geldende opvattingen in aanmerking komen voor UPPP bij aangetoonde collaps op het niveau van het zachte verhemelte. Dit betekent dat de resultaten van dit onderzoek niet van toepassing zijn op OSAS-patiënten zonder ‘indicatie’ voor UPPP, waarbij de behandeling met CPAP immers veel eerder aangewezen is.

188

B I J L A G E

4 .


V A N

D E


Conclusies

- UPPP-eerst-strategie en CPAP-eerst-strategie resulteren niet in verschillen in verbetering van slaperigheid overdag. - 77% van initieel met UPPP behandelden gaat over op CPAP. 23% Wisselt van CPAP naar UPPP (p <0,0001). - De verbetering van kwaliteit van leven is marginaal beter in de CPAP-eerststrategie en in de CPAP-therapiegroepen. - Behandeling met CPAP resulteert in significant grotere verbetering van nachtelijke desaturaties. - Een kleine (25%) subgroep in de UPPP-eerst-strategie blijkt op lange termijn een goede respons te tonen, maar deze groep lijkt niet van tevoren geselecteerd te kunnen worden. - Een strategie waarin de behandeling van OSAS wordt gestart met CPAP goedkoper is dan een strategie waarin behandeling wordt gestart met UPPP. De behandeling van het OSAS bij patiënten met collapsibiliteit op nasofaryngeaal niveau dient in eerste instantie middels CPAP te geschieden, waarna in een later stadium UPPP overwogen mag worden. Na UPPP mag bij niet meer dan 25% van de patiënten een goede respons verwacht worden op een termijn van twee jaar. Noten van de redactie 1.Bij de interpretatie van het begrip ‘dagelijkse praktijk’ dient er rekening mee gehouden te worden dat voor randomisatie een aanmerkelijk deel van de patiënten werd uitgesloten. Dit betrof niet alleen patiënten bij wie de KNO-arts geen operatiemogelijkheid vond, maar ook patiënten die niet geopereerd wilden worden, patiënten met bepaalde comorbiditeit als COPD en patiënten met een te ernstig ziektebeeld. 2.Er werd niet systematisch aangeboden de alternatieve andere therapie te proberen indien uit de polysomnografie bleek dat de behandeling suboptimaal was.

189


BIJLAGE 5.

190

SLAAPGERELATEERDE ADEMHALINGSSTOORNISSEN BIJ VOLWASSENEN: AANBEVELINGEN VOOR SYNDROOMDEFINITIE EN MEETTECHNIEKEN VOOR KLINISCHE RESEARCH

191


BIJLAGE 5. SLAAPGERELATEERDE ADEMHALINGSSTOORNISSEN BIJ VOLWASSENEN: AANBEVELINGEN VOOR SYNDROOMDEFINITIE EN MEETTECHNIEKEN VOOR KLINISCHE RESEARCH

American Academy of Sleep Medicine (AASM) task force Samenvatting van seignante aspecten, met commentaar. A.R.J. van Keimpema Doel rapport

Het vergemakkelijken van de vergelijking van uitkomsten van research, dus niet voor klinische zorg bedoeld.

B I J L A G E

5 .

A A N B E V E L I N G E N

V O O R

D E F I N I T I E

E N

M E E T T E C H N I E K E N

V O O R

R E S E A R C H

Ademamplitude: deze wordt gerelateerd aan een baseline, gedefinieerd als: de twee voorafgaande minuten bij stabiel ademen, de drie grootste ademteugen in de twee voorafgaande minuten bij instabiel ademen. Commentaar: het laatste zou tot problemen kunnen leiden bij zuchten of ‘big breaths’ na een arousal. Desaturatie: de mate hiervan wordt gerelateerd aan de waarde direct voor de hypopneu tenzij er sprake is van hyperventilatie bijvoorbeeld ten gevolge van een arousal. Respiratory effort related arousal (RERA): een progressieve ademinspanning leidend tot een arousal. Criterium is een patroon van progressief negatiever wordende oesofagusdruk langer dan 10 seconden, beëindigd door een plotselinge verandering naar een minder negatief niveau, gepaard gaand met een arousal en niet voldoend aan het criterium voor apneu of hypopneu. Commentaar: de term RERA wordt gebruikt om de gebeurtenissen die karakteristiek zijn voor het ‘upper airway resistance syndrome’ te beschrijven. Een grenswaarde wordt nog niet aangegeven (veelal wordt 5 à 20 cmH2O gehanteerd, of een bepaalde toename ten opzichte van de baseline).

Definities en beschrijvingen van verschijnselen

Apneuduur: het arbitraire 10 seconden-criterium van apneu en hypopneu wordt gehandhaafd. Commentaar: in de kliniek wordt soms een kortere duur geaccepteerd indien gepaard gaand met een arousal of desaturatie. Centrale apneu: hiervan mag pas gesproken worden indien er sprake is van afwezigheid van eosofagusdruk-schommelingen of van het ontbreken van respons op CPAP. Commentaar: dit laatste bevreemdt, daar verschillende vormen van CSAS wel degelijk onderdrukt kunnen worden door CPAP. Hypopneu: als criterium wordt voorgesteld: een reductie van de amplitude van >50%, of een ‘duidelijke’ amplitudevermindering tezamen met een desaturatie >3% of met een arousal. Commentaar: ‘duidelijk’ wordt hier niet gedefinieerd, hoewel >20% in de ‘draft’ werd gesuggereerd. Bij gebruik van (de alineaire) thermistoren blijft vergelijking tussen onderzoeken moeilijk.

192

Meetmethoden

Zie tabel 1, 2 en 3 aan het eind van deze bijlage. Commentaar: Voor het meten van slaperigheid kunnen nog geen aanbevelingen worden gedaan. Er is geen algemeen geaccepteerde definitie voor arousal voor gebruik bij het scoren van hypopneus: geadviseerd wordt de gebruikte criteria te beschrijven en kappa-scores van inter- en intra-beoordelaarsbetrouwbaarheid te vermelden (dienen >0,7 te zijn) en het percentage hyponpneus aan te geven dat op grond van arousalcriteria is gescoord. De complicerende factor van subcorticale arousals (die niet detecteerbaar zijn in het standaard-EEG) die wel degelijk tot hypersomnolentie zouden leiden, wordt niet vermeld. Syndroomdefinities en ernstcriteria

Obstructive Sleep Apnea Hypopnea Syndrome (OSAHS): Het OSAHS is gekarakteriseerd door herhaalde episoden van partiële of complete obstructies van de bovenste luchtweg gedurende de slaap, zich uitend als een reductie of complete onderbreking van de luchtstroom ondanks doorgaande pogingen tot inspiratie, in het

193


algemeen resulterend in desaturaties, arousals en symptomen overdag. Bij een gemengde apneu ontbreekt in het begin van de apneu de poging tot inspiratie en worden beschouwd als een onderdeel van OSAHS. Criteria: - excessieve slaperigheid overdag, en/of twee of meer van de volgende: - luid snurken; - verstikkingsgevoel tijdens slaap; - herhaald nachtelijk ontwaken; - niet-verfrissende slaap; - vermoeidheid overdag; - verminderde concentratie, én: - 5 of meer apneus + hypopneus + RERA’s per uur slaap, én voor allen: indien niet anders te verklaren Commentaar: Het onderscheid tussen apneus en hypopneus is op zich niet meer van belang, doch hoewel apneus goed te beschrijven zijn op grond van de aanbevelingen blijft het onderscheid tussen hypopneus en normale ademteugen echter vaag. De keuze van de lage ondergrens wordt goed onderbouwd: er kunnen namelijk effectief te behandelen gezondheidseffecten als slaperigheid, hypertensie en ongevallen worden aangetoond vanaf deze grens. Bij deze definitie en criteria van apneus en hypopneus, voldoet, zoals uit het Wisconsin Sleep Cohort blijkt, ca. 24% van de 30 tot 60 jarige mannen (en 9% van de vrouwen) in de bevolking aan de polysomnografische criteria van OSAHS te voldoen. Dit gaat gepaard met excessieve hypersomnolentie in 4% van de populatie (vrouwen 2%).2 Upper Airway Resistance Syndrome (UARS): Dit wordt als onderdeel van het OSAHS gezien, doch behoeft specifieke onderzoeksmethoden. Central Sleep Apnea Hypopneu Syndrome (CSAHS) Criteria: - excessieve slaperigheid overdag of frequente nachtelijke arousals of ontwakingen, en alle volgende: - 5 of meer apneus + hypopneus (van minimaal 10 seconden) per uur slaap; - ontbreken van adempogingen gedurende de a- en hypopneus op grond van flow of oesofagusdruk; - geen hypoventilatie gedurende waak (PaCO2 <45 mmHg).

194

B I J L A G E

5 .


V O O R

D E F I N I T I E

E N


V O O R

R E S E A R C H

Cheyne-Stokes Breathing Syndrome (CSBS): Criteria - decompensatio cordis of cerebrale neurologische aandoening, en alle van de volgende: - minimaal drie opeenvolgende cyclie van crescendo-decrescendo adempatroon met een periodiciteit van ca. 60 seconden; - 5 of meer apneus of hypopneus per uur slaap of een aaneengesloten periode van meer dan 10 minuten. Sleep HypoVentilation Syndrome (SHVS) Criteria: - cor pulmonale of pulmonale hypertensie of polyglobulie of hypersomnolentie anders onverklaard, en één van de twee volgende: - hypoventilatie gedurende waak (PaCO2 >45 mmHg); - desaturatie gedurende de slaap, niet verklaard door apneus of hypopneus. Commentaar: Als predisponerende factoren worden nog genoemd: obesitas (BMI >35), thoraxwandrestrictie, neuromusculaire zwakte, laesies centrale zenuwstelsel, obstructieve longziekten, hypothyreoïdie. Criteria voor ernst OSAHS

Gemeten aan het ernstigste symptoom Slaperigheid: - mild: ongewilde slaperigheid of slaap tijdens activiteiten die weinig aandacht behoeven; - matig: ongewilde slaperigheid of slaap tijdens activiteiten die enige aandacht behoeven; - ernstig: ongewilde slaperigheid of slaap tijdens activiteiten die meer actieve aandacht behoeven. Commentaar: Deze indeling wordt tevens als indeling van beperking (gering, matig, aanmerkelijk) gepresenteerd, met enige voorbeelden ter oriëntatie. Het relatieve belang (handicap) van deze voorbeelden zal echter nogal afhangen van individuele omstandigheden. Slaapanalyse: - mild: 5-15 gebeurtenissen per uur; - matig: 15-30 per uur; - ernstig: >30 per uur.

195


Commentaar: Deze keus is slechts gebaseerd op een substantiële toename van hypertensie boven een AHI van 30, zoals boven gedefinieerd, in het Wisconsin Cohort.3 Literatuur 1.

B I J L A G E


V O O R

D E F I N I T I E

E N


V O O R

R E S E A R C H

Tabel 2. Grades of Measurement Methodology

Grade A B

C

American Academy of Sleep Medicine task force. Sleep-related breathing disorders in adults: recommendations for syn-

5 .

D

Interpretation Good to excellent agreement with the reference standard. Limited information available on which to base a firm recommendation. There is a good theoretical framework and clinical experience with the method that indicated it is valid. More research is required to confirm the utility of the method. Very little or no research available to indicate whether the method is valid. There is a weak theoretical framework and/or clinical experience that suggests the method is not as good as others with a higher rating. Research and/or clinical experience suggest that the method is not valid for this application.

drome definition and measurement techniques in clinical research. Sleep 1999; 22: 667-89. 2.

Young T, Palta M, Dempsey J, Skatrud J, Weber S, Bader S. The occurrence of sleep disordered breathing in middle-aged adults. New Engl J Med 1993; 328: 1230-35

3.

Young T, Peppard P, Palta M, Hla KM, Finn L, Morgan B, Skatrud J. Population-based study of sleep-disordered breathing as risk factor for hypertension. Arch Intern Med 1997; 157: 1746-52.

Tabel 3. Quality of Evidence for Recommendations of Measurement Methodology

Grade 1

Tabel 1. Recommendations and Quality of Evidence for Methods of Measuring Breathing Disorders During Sleep

2a Event/Condition

Method of Measurement

Obstructive Hypopneu/Apneu

1. Pneumotachometer 2. Nasal Pressure 3. RIP - sum channel 50% for a central event are met decrease from baseline 4. RIP - dual channel 50% for a central event are met decrease from baseline 5. RIP - single channel 6. Piezo sensors, Strain gauges, Thoracic impedance 7. Thermal sensors 8. Expired CO2 9. Measurement of breathing <50% (but clear) decrease from baseline with 3% O2 desaturation or arousal

A B B

1 2a; 2b 3

C

3

C C

3 3

D D B

3 3 2a

1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4.

A C C D A C C D

1 3 3 3 1 3 3 3

D A B C D

2a 1 3 3 3

D A B C D D

3 1 3 1 2a 1

A Hyponea/apnea is assumed to be obstructive unless criteria

Respiratory Effort Related Arousal

Central Hypopnea/Apnea To distinguish from an obstructive apnea

Cheyne-Stokes Breathing

Sleep Hypoventilation

* Zie Tabel 2

196

Recommendation Grade* Quality of Evidence†

Esophageal pressure Nasal pressure Supraglottic pressure Diaphragm EMG Esophageal pressure/Pneumotachometer RIP Diaphragm EMG Oronasal airflow (Thermal, Expired CO2) sensors 5. Piezo sensors and Strain gauges 1. Esophageal pressure/Pneumotachometer 2. RIP 3. Diaphragm EMG 4. Oronasal airflow (Thermal, Expired CO2) sensors 5. Oximetry 1. PaCO2 2. O2 desaturation (unexplained) 3. TcCO2 4. Calibrated RIP 5. Expired end tidal CO2

2b 2c 3

Interpretation i) Reference standard (RS) measurement or ii) Method has been compared to a RS in an appropriately designed study. Method has been compared with a RS measurement but analysis of precision or accuracy was based only on correlation or similar analysis. If a moderate to high agreement was found, the method would appear valid but further research is required to confirm. If poor agreement is found the method is likely not valid. Method shows moderate to high correlation with a short-term outcome of importance (e.g.: oxygen desaturation or arousal). Method correlates with a long-term outcome of importance (e.g.: hypertension, motor vehicle accidents, or quality of life). No systematic study of the method or its correlation with morbidity has been published or published studies show conflicting results.

† Zie Tabel 3

197


BIJLAGE 6.

198

REGELING HULPMIDDELEN

199


BIJLAGE 6. REGELING HULPMIDDELEN

Bijlage bij circulaire ZFW 15199 Zoals deze geldt per 1 april 1999 Publicatie: stcrt. 1995, 229 Inwerkingtreding: 1 januari 1996 De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Gelet op artikel 15 van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering. Gezien de adviezen van de Ziekenfondsraad (adviezen van 24 november 1994, SGZ/40120/1994, 27 april 1995, nr. 662 en 26 oktober 1995, SGZ/44286), (laatstelijk gewijzigd bij Regeling van 26 februari 1999, Scrt.44. Besluit: Hoofdstuk 1. Algemene bepalingen

Artikel 1 In deze regeling wordt verstaan onder het Besluit: het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering. Artikel 2 1.De aanspraak op hulpmiddelen omvat de verschaffing in eigendom van: a. prothesen voor schouder, arm, hand. been of voet, als aangegeven in artikel 7; b. mammaprothesen als aangegeven in artikel 8; c. gelaatsprothesen als aangegeven in artikel 9; d. oogprothesen a!s aangegeven in artikel 10; e. orthesen voor romp, arm, been, voet, hoofd of hals als aangegeven in artikel 11; f. gezichtshulpmiddelen als aangegeven in artikel 12; g. gehoorhulpmiddelen als aangegeven in artikel 13; h. verzorgingsmiddelen als aangegeven in artikel 14; i. hulpmiddelen voor anticonceptionele doeleinden als aangegeven in artikel 15; j. eenvoudige hulpmiddelen voor de mobiliteit van personen als aangegeven in artikel 16; k. pruiken als aangegeven in artikel 17; l. injectiespuiten en toebehoren als aangegeven in artikel 18; m. elastische kousen als aangegeven in artikel 19; n. hulpmiddelen bij diabetes als aangegeven in artikel 20; o. apparatuur voor positieve uitademingsdruk als aangegeven in artikel 21; p. draagbare, uitwendige infuuspompen met toebehoren als aangegeven in artikel 22;

200

B I J L A G E

6 .

R E G E L I N G

H U L P M I D D E L E N

q. r. s. t.

schoenvoorzieningen, niet zijnde orthesen als aangegeven in artikel 23; hulpmiddelen voor het toedienen van voeding als aangegeven in artikel 24; allergeenvrije en stofdichte hoezen, als aangegeven in artikel 25; hulpmiddelen voor communicatie, informatievoorziening en signalering als aangegeven in artikel 26; u. prothetische voorzieningen voor de onder- of bovenkaak als aangegeven in artikel 26a. 2.De aanspraak op hulpmiddelen omvat de verschaffing in bruikleen van: a. zuurstofapparaten dan wel zuurstofconcentraten met toebehoren; b. longvibrators; c. vernevelaars met toebehoren: d. tv-loupes; e. uitwendige elektrostimulators tegen chronische pijn met toebehoren; f. hulpmiddelen voor continue positieve luchtdruk tijdens ademen (CPAP-apparatuur) met toebehoren; g. solo-apparatuur met toebehoren; h. tactiel-leesapparatuur met toebehoren; i. hoortoestel dat kan worden aangesloten op een te implanteren beengeleider (BAHA-hoortoestel); j. botgroeistimulatoren met toebehoren, die werken door elektrostimulatie door een pulserend elektromagnetisch veld of door lage intensiteit pulserend uitrageluid en die specifiek ontwikkeld zijn voor botgroeistimulatie, met inbegrip van de verschaffing en vervanging van de bijbehorende batterij of accu; k. hulpmiddelen voor de mobiliteit van personen als aangegeven in artikel 26b; l. inrichtingselementen van woningen als aangegeven in artikel 26c. Hoofdstuk 3. Bepalingen inzake verschaffing in bruikleen

Artikel 27 Indien een middel in bruikleen wordt verschaft, kan het ziekenfonds van de verzekerde een redelijke waarborgsom vragen. Over de waarborgsom wordt door het ziekenfonds geen rente vergoed. Artikel 28 1.De verschaffing in bruikleen omvat tevens vergoeding van de kosten van vervoer van het middel naar en van de woning van de verzekerde, van het regelmatig technisch onderhoud ervan, alsmede van de voor het gebruik, ontsmetting en reiniging van de apparatuur benodigde chemicaliën.

201


2.De verschaffing in bruikleen van de hulpmiddelen, bedoeld in artikel 2, tweede lid, onder h, omvat tevens vergoeding van de kosten, verbonden aan de gebruikstraining die noodzakelijk is om doelmatig te kunnen omgaan met het hulpmiddel. Artikel 29 1.De aanvraag voor toestemming voor de verschaffing in bruikleen van de hierna genoemde middelen gaat vergezeld van een schriftelijke toelichting van de daarbij vermelde zorgaanbieder of instelling: a. hulpmiddelen als bedoeld in artikel 2, tweede lid, onder a, b, c, d, e, f en j: de behandelend specialist; b.hulpmiddelen als bedoeld in artikel 2, tweede lid, onder g: het audiologisch centrum; c. hulpmiddelen als bedoeld in artikel 2. tweede lid, onder h: de behandelend arts; d.hulpmiddelen als bedoeld in artikel 2, tweede lid, onder i: de keel-, neus- en oorarts. 2.De toelichting gaat in geval van verschaffing van de in artikel 2, tweede lid, onder d en e, bedoelde middelen tevens vergezeld van een verklaring van de behandelend specialist, inhoudende dat verzekerde bekend is met de toepassing van de voorziening en daarbij een verbetering bereikt, die niet op eenvoudiger wijze is te bereiken. 3.De stroomkosten van de in artikel 2, tweede lid, onder a, bedoelde zuurstofconcentrator komen voor rekening van het ziekenfonds. 4.Aanspraak op de in artikel 2, tweede lid, onder f, bedoelde hulpmiddelen bestaat indien er sprake is van een indicatie als vermeld in bijlage 10 bij deze regeling. 5.Aanspraak op de in artikel 2, tweede lid, onder g en h, bedoelde hulpmiddelen bestaat indien er sprake is van een indicatie als vermeld in bijlagen 12 onderscheidenlijk 13 bij deze regeling. 6.Aanspraak op het in artikel 2, tweede lid, onder i, bedoelde hulpmiddel bestaat indien sprake is van een indicatie als vermeld in bijlage 3, onder i, en een luchtgeleidingstoestel redelijkerwijs niet kan worden aangepast, met dien verstande dat de verzekerde slechts aanspraak heeft op één hoortoestel van dit type. 7.Aanspraak bestaat op de in artikel 2, tweede lid, onder j, bedoelde middelen, indien sprake is van een botbreuk die na 6 maanden nog niet is genezen en botgroeistimulatie substitueert voor een chirurgische ingreep.

202

B I J L A G E

6 .

R E G E L I N G

H U L P M I D D E L E N

Hoofdstuk 4. Overgangs- en slotbepalingen

Artikel 30 De toestemming voor de levering van een hulpmiddel, gegeven op grond van één der bepalingen van de Regeling hulpmiddelen AWBZ 1994, geldt als toestemming, gegeven op grond van deze regeling. Artikel 31 Deze regeling treedt in werking met ingang van 1 januari 1996. Artikel 32 Deze regeling wordt aangehaald als: Regeling hulpmiddelen 1996. Deze regeling zat met de bijbehorende toelichting in de Staatscourant worden geplaatst. Minister voornoemd, E. Borst-Eilers Artikel 29, vierde lid Uit oogpunt van kostenbeheersing gelden er sinds de opname van CPAP-apparatuur in het hulpmiddelenpakket in 1996 stringente voorwaarden voor de verstrekking van deze apparatuur. De indicatievoorwaarden voor CPAP-apparatuur zoals aangegeven in bijlage 10 zijn met ingang van 1 april 1999 aangepast aan de huidige stand van de medische wetenschap ten aanzien van het stellen van de diagnose obstructieve slaapapneusyndroom.Voorts is de aanspraak uitgebreid met CPAP-apparatuur met verlaagde expiratiedruk. Met de nieuwe indicatiecriteria is, uit oogpunt van doelmatigheid, tegemoet gekomen aan de bezwaren van het OSAS-richtlijncommissie tegen de voorheen geldende criteria. Patiënten met een hoge pretestwaarschijnlijkheid op OSAS kunnen in aanmerking komen voor verstrekking van CPAP-apparatuur. De vereiste dat conservatieve maatregelen moeten worden nagestreefd, mag er niet toe leiden dat aan patiënten die er niet in slagen om bijvoorbeeld gewicht te verminderen de noodzakelijke en effectieve CPAP-behandeling wordt onthouden. De CPAP-instelling dient bij voorkeur te geschieden door middel van polysomnografie. Deze moet minimaal bestaan uit een analyse van het slaappatroon (met behulp van EEG, EOG en EMG), meting van het ademhalingspatroon (ademhalingspogingen en adequaatheid van de ademhaling), zuurstofsaturatie, ECC, snurkgeluid en slaaphouding. Bij hoge pretestwaarschijnlijkheid op OSAS is ook polygrafie (minimaal bestaande uit meting van het ademhalingspatroon, zuurstofsaturatie, snurkgeluid en slaaphouding) voldoende. Een verwarmde luchtbevochtiger komt als toebehoren bij CPAP-apparatuur voor vergoeding in aanmerking als ondanks optimalisering van de neusfunctie de CPAP-behandeling niet wordt verdragen ten

203


gevolge van irritatie van de bovenste luchtwegen en een geslaagde proefbehandeling heeft plaatsgevonden met de verwarmde luchtbevochtiger. De CPAP-apparatuur met verlaagde expiratiedruk kan worden gebruikt in de 5% van de gevallen dat het gebruik van normale CPAP-apparatuur niet volstaat, omdat de drukken die nodig zijn om de luchtweg open te houden te hoog zijn om comfortabel te kunnen uitademen. Een indicatie voor CPAP-apparatuur is aanwezig indien is voldaan aan de volgende voorwaarden: 1.Er is sprake van een klinisch relevant obstructieve slaapapneusyndroom. Dit is het geval als sprake is van hinderlijke klachten overdag die potentieel toe te schrijven zijn aan het obstructieve slaapapneusyndroom (OSAS).Voorbeelden hiervan zijn vergrote slaperigheid en moeheid overdag, concentratiestoornissen, stemmingsstoornissen en verhoogde prikkelbaarheid. Bovendien moet de diagnose OSAS bij polysomnografisch onderzoek zijn bevestigd. Dit is het geval als er sprake is van een apneu/hypopneu-index (AHI) groter of gelijk aan 15, of een apneu-index (Al) groter dan 10, of een respiratoire arousal index (RAI) groter dan 10. Bij hoge pretestwaarschijnlijkheid op OSAS is polygrafie voldoende. De polygrafie dient dan minimaal te bestaan uit meting van het ademhalingspatroon, zuurstofsaturatie, snurkgeluid en slaaphouding. 2.Aanspraak op CPAP-apparatuur met verlaagde expiratiedruk bestaat indien er sprake is van OSAS en voor de behandeling van de verzekerde CPAP met een druk van meer dan 15 cm H20 noodzakelijk is, maar door de verzekerde niet goed wordt verdragen. 3.Conservatieve maatregelen zijn of worden nagestreefd. Het gaat hierbij met name om gewichtsreductie, neusdoorgankelijkheidverbeterende maatregelen en verbetering van de slaaphygiëne (onder meer het vermijden van tabak of alcohol voor de nachtslaap en het vermijden van slapen in rugligging). 4.Er moet sprake zijn van een succesvolle proefaanpassing. Dat wil zeggen dat een afdoende verbetering van de polysomnografische en klinische afwijkingen tijdens CPAP-behandelingen is geconstateerd en dat sprake is van acceptatie van de CPAP-behandeling door de patiënt.

204

DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING VAN HET OBSTRUCTIEVE SLAAPAPNEUSYNDROOM (OSAS) (BIJ VOLWASSENEN)

Recommend Documents