SURAT PERMOHONAN PERTANGGUNGAN KEBAKARAN (SPPK) (Individu dan Industri) KOLOM AGEN (diisi oleh Agen) Nama Agen No. Telp./Fax No.Regoister
: ________________________ Kode Agen : ________________________
CONTACT PERSON MAGI ________
:
Marketing No. Telp./Fax No.Register
: _____________________ Kode Mkt: _______ : _____________________ Kode Cab: ________ : _____________________(diisi oleh Marketing)
Nama Lengkap Pemohon Tempat,Tgl. Lahir Jenis Kelamin
No. KTP/SIM/Passpor/KIMS.: Laki – Laki
Perempuan
Alamat Lengkap Pemohon (Alamat Domisili Sekarang) *Wajib diisi NPWP Pekerjaan Penghasilan Perbulan Sumber Penghasilan/Dana Lokasi Pertanggungan Jumlah Lantai Okupasi Sekeliling
Konstruksi Bangunan Dinding Atap Lantai Nilai Pertanggungan
No. :______RT/RW:_________ Kota: __________ Kode Pos:_______ Telp.Rumah : _________ Telp.Kantor:_______________ HP* : _________________ E-Mail*: ______________________ ___________________________ (bila sudah mempunyai) PNS/TNI Pegawai Swasta/BUMN Wirausaha < Rp. 10jt >Rp. 50jt – 100jt Gaji Bulanan
>Rp. 10jt – 25jt >Rp. 100jt – Rp. 200jt Hasil Usaha
Lainnya
>Rp. 25jt – 50jt >Rp. 200jt Komisi
Lainnya
__________________________________________________________________________ _________________________________________ Kode Pos : _____________________ Sebelah depan Sebelah belakang Sebelah Kanan Sebelah Kiri
: __________________ : __________________ : __________________ : __________________
Jarak Jarak Jarak Jarak
: __________ m : __________ m : __________ m : __________ m
: baja beton batu bata kayu : baja beton batu bata kayu : genteng seng asbes beton : marmer keramik beton kayu a. Bangunan : ___________________ d. Stok b. Isi Bangunan / Perabot : __________________ e. Lainnya c. Mesin & Peralatannya : ___________________
Lainnya : _____________ Lainnya : _____________ Lainnya : _____________ Lainnya : _____________ : ____________________ : _____________________
Riwayat kerugian selama 5 tahun terakhir :
Flexas (Fire, Lightning, Explosion, Impact of Falling Aircraft, Smoke) RSMD (Riot, Strike & Malicious Damage) FSTWD (Flood, Storm, Typhoon & Water Damage) EQ + VT (Earthquake, Fire & Explosion following Earthquake, Volcanic Eruption, Tsunami) Burglary (Kebongkaran) Lain-lain: _____________________________________________ tidak ada ada, yaitu : Tanggal kejadian : ______________________ Jumlah kerugian : ____________________ Sebab : __________________________________________________________
Okupasi Pertanggungan/ Penggunaan Bangunan
Rumah Tinggal Pasar
Jenis Pertanggungan
Pos Pemadam Kebakaran terdekat
Periode Pertanggungan :
Kantor Lainnya : _______________
Rumah Toko
a. Alamat : __________________________________________ b. Jarak ke lokasi : ________Km c. Waktu tempuh ke lokasi : ________Menit Dari tanggal s/d
FRM-ACQ-002-02-01
Jenis dan Jumlah Alat Pemadam Kebakaran
Keterangan Pelengkap
a.
b.
c.
Tabung, Jenis dan Ukuran :_______________________________ Jumlah : ____ Hidran, Jumlah : a. Dalam bangunan :________ b. Luar Bangunan : __________ Sprinkler Lain-lain, sebutkan : ___________________________________________________ Adakah harta benda yang akan dipertanggungkan sudah diasuransikan pada perusahaan asuransi lainnya? ______________________ Jika ya, sebutkan nama perusahaan asuransi, nomor polis beserta periode polis _________________________________________________________________ Pernahkah permohonan penutupan asuransi kebakaran anda ditolak atau dibatalkan oleh perusahaan asuransi? ___________ Jika ya mohon dijelaskan alasannya ___________________________________________ Pernahkah terjadi kerugian atas harta benda yang dipertanggungkan? _________ Jika ya mohon dijelaskan penyebab dan jumlah kerugiannya _______________________ _________________________________________________________________________
Khusus untuk pertanggungan atas hilangnya uang sewa
a. b. c.
Nama Pemilik / Penyewa : _____________________________________________ Jangka Waktu Sewa : _____________________________________________ Besar Uang Sewa/bulan/tahun : _____________________________________________
Periode Pertanggungan
Dari tanggal
s/d
Keterangan – keterangan di atas dibuat dengan sejujurnya sesuai dengan kondisi dan keadaan yang sebenarnya dan akan digunakan sebagai dasar serta merupakan bagian dari polis yang akan diterbitkan. Polis baru dapat diterbitkan setelah diisi dengan lengkap , SPPK ini harus ditandatangani dengan melampirkan fotocopy KTP/SIM/Passpor/KIMS, Pertanggungan ini baru berlaku setelah mendapat pemberitahuan dan persetujuan dari penanggung.
Konfirmasi MAGI
Oleh : Tanggal :
Polis dan Kwitansi diantar ke Nama Alamat
: :
Telp.
:
Jakarta,
Nama JELAS & TTD Nama Jelas & TTD
Nama JELAS & TTD
*Khusus untuk Usaha Niaga dan Industri, mohon untuk melengkapi pertanyaan di lembar lampiran (form terpisah) --------
--------
FRM-ACQ-002-02-01
Pertanyaan Tambahan Untuk Usaha Niaga dan Industri
Keterangan tambahan dalam hal Usaha Perniagaan
Industri berbahan baku hasil galian (batu/tanah)
Industri metal Industri Kimia
a.
Apakah tersimpan juga barang-barang milik orang / pihak lain dalam bangunan yang akan dipertanggungkan atau bangunan dalam mana tersimpan barang-barang yang akan dipertanggungkan? __________ Bila ya, agar dijelaskan: _____________________________________
b.
Apakah tersimpan barang-barang berbahaya api atau mudah terbakaryang terdapat di dalam bangunan yang akan dipertanggungkan, (mis. BBM, spritus, alkohol, thinner, dll)?__________ Bila ya, agar disebutkan jenis dan banyaknya barang tersebut __________ ____________________________________________________________
a. b. c.
Apakah pengapian tanur bakarnya menggunakan batubara? _________ Jenis tanur pengering apa yang digunakan? __________ Adakah penggunaan bahan yang mudah terbakar sebagai bahan bantu pengikat atau pelapis/pemadat? _____________ d. Adakah penggunaan plastik busa? Bila ada, apakah proses/penyimpanannya dilakukan di tempat terpisah? _______ (Bila ya, agar disebutkan jaraknya) _______ Adakah penggunaan plastik busa atau karet busa? ________ a. b. c.
d.
Industri tekstil dan industri/usaha pengolahan tekstil, benang dan kapuk
a. b. c.
Adakah penggunaan bahan, bahan bantu atau bahan pelarut yang mudah terbakar atau mudah meledak? _______ Apakah proses pembakaran/pemanasan dilakukan dengan pengapian langsung? Khusus untuk pabrik pembuat barang plastik 1. Adakah penggunaan bahan perekat yang mengandung bahan pelarut yang mudah menyala? _______ 2. Adakah penggunaan saluran/tabung pengering dan/atau pemadat (drying/gelling channels)? ______ 3. Adakah proses penyempurnaan, seperti pemberian warna, pelapisan dengan pernis atau bahan lainnya ______ Khusus untuk pabrik cat dan pernis Apakah dilakukan pemrosesan (pembekuan/penghalusan) belerang, dan jika demikian apakah dilakukan secara terpisah? _______
Adakah proses penyikatan, pengasahan, pencukuran atau penghalusan? ______ Adakah dilakukan proses penganyaman dengan pemanasan yang bukan menggunakan uap? _____ Adakah penggunaan uap air panas atau udara yang dipanaskan dalam proses pengeringan atau pemanasan? ______
FRM-ACQ-002-02-01
d. e.
f.
g.
h.
Adakah penggunaan bahan bakar yang mudah menyala? ______ Khusus untuk pabrik pemintalan, pabrik tenun dan pabrik pengolahan lain : 1. Apakah bahan baku yang digunakan tergolong serat hewani, serat nabati (atau selulosa) ataukah sepenuhnya serat sintetik? _______________ 2. Adakah proses karbonasi? _______ Khusus untuk perusahaan pembuat tali, pita dan karung, adakah dalam pembuatannya 1. Digunakan ter? ______ 2. Dilakukan proses pemadatan dengan peresapan? _______ 3. Dilakukan proses pembersihan? _______ Khusus untuk pabrik pengolahan kapas/kapuk: 1. Apakah pengolahan serat atau proses penyikatan dilakukandi tempat yang sepenuhnya terpisah? ________ (Jika ya, sebutkanjaraknya) ________ 2. Adakah penggunaan bahan goni, atau bahan-bahan lainnya yang merupakan limbah/ampas/sisa, dalam proses pengolahannya? __________ 3. Adakah penggunaan selulosa? _________ Khusus untuk perusahaan pembuat kasur dan/atau bantal: 1. Adakah proses penyikatan atau sejenisnya? _________ 2. Adakah penggunaan plastik busa atau karet busa? _________
Industri kertas, kulit dan karet, serta usaha pengolahan dan perusahaan hilirnya:
a.
Industri kertas, kulit dan karet, serta usaha pengolahan dan perusahaan hilirnya: __________________________________________________________________
Industri/usaha pengolahan kayu, bambu dan rotan:
a. b.
Apakah hanya digunakan alat penggerak hidrolik? __________ Apakah proses pengerjaan/pengolahan semata-mata menggunakan tenaga manusia? ____________ Apakah pabrik dilengkapi dengan mesin/alat pengisap serpih (chip suction)? _____________ Apakah tanur pembakar serbuk gergaji menggunakan system pengapian langsung? ____________ Apakah peralatan pemanasan, pra-pemanasan dan pemasakan lem menggunakan sistem pengapian langsung? __________ Apakah proses pengecatan (termasuk pengecatan dengan cara penyemprotan dan pelapisan dengan cara pencelupan) dan/atau resapan/ pemadatan, dilakukan di tempat yang terpisah? __________ (Bila ya, sebutkan jaraknya) _________________ Adakah penggunaan plastik busa dan/atau karet busa? __________ Apakah proses penyusunan dilakukan di tempat yang sepenuhnya terpisah? _____________ (Bila ya, sebutkan jaraknya) ______________
c. d. e. f.
g. h.
Industri dan usaha pengolahan makanan/bahan makanan,minuman dan tembaku:
a. b.
Khusus untuk pabrik pengolahan gula: Apakah kerugian kebakaran akibat fermentasi ingin turut dijamin? __________ Khusus untuk peternakan ayam: Apakah digunakan alat pemanas/penerangan dengan sumber tenaga listrik?
FRM-ACQ-002-02-01
c.
d.
________ (Bila tidak, sebutkan sumber tenaga yang digunakan) _________________ Khusus untuk pabrik susu: Adakah proses pengeringan susu dilakukan dalam ruangan yang tidak terpisah oleh penyekat tahan api? ____________ Khusus untuk pabrik sari buah: Apakah pemanasan dilakukan dengan pengapian langsung? __________
Dalam hal industri, harap dilampirkan uraian dan/atau bagan proses produksi secara ringkas
FRM-ACQ-002-02-01
