Borang Permohonan Insurans Kebakaran Individu NOTIS PENTING: Etiqa Insurance Berhad (“Etiqa Insurance”) adalah dilesenkan di bawah Akta Perkhidmatan Kewangan 2013 untuk menjalankan perniagaan Insurans keluarga dan am di Malaysia dan dikawal selia oleh Bank Negara Malaysia (BNM). Sebelum anda menandatangani borang permohonan ini, sila baca NOTIS PENTING dan/atau menegaskan kepada ejen bahawa Anda memerlukan penjelasan yang terperinci tentang nota-nota yang dinyatakan di dalam NOTIS PENTING. 1. 2.
3. 4.
5. 6. 7. 8.
9. 10. 11.
12.
13.
Dalam borang permohonan ini, kecuali jika konteks ini dinyatakan sebaliknya, perkataan “Saya/kami, Anda/Kami,” bermaksud Orang Yang Diinsuranskan/Pemilik Polisi yang mana berkenaan. Menurut Perenggan 5 daripada Jadual 9 Akta Perkhidmatan Kewangan 2013, jika anda memohon insurans ini sepenuhnya untuk tujuan yang tidak berkaitan perdagangan, perniagaan atau profesion anda, anda mempunyai kewajipan untuk mengambil langkah yang munasabah untuk tidak salah nyata dalam menjawab soalan-soalan di dalam Borang Cadangan (atau semasa memohon insurans ini). Anda dikehendaki menjawab soalan-soalan dalam Borang Cadangan ini dengan lengkap dan tepat. Kegagalan untuk mengambil langkah yang munasabah dalam menjawab soalan-soalan, mungkin mengakibatkan pembatalan kontrak insurans anda, keengganan atau pengurangan gantirugi, perubahan terma atau penamatan kontrak insurans anda. Kewajipan pendedahan diatas hendaklah diteruskan sehingga kontrak insurans anda dimeterai, diubah atau diperbaharui dengan kami. Sebagai tambahan kepada soalan-soalan di dalam Borang Cadangan (atau semasa memohon insurans ini), anda dikehendaki untuk mendedahkan apa-apa perkara lain yang anda tahu akan mempengaruhi keputusan kami dalam menerima risiko dan menentukan kadar dan terma yang dikenakan. Anda juga mempunyai kewajipan untuk memberitahu kami dengan serta-merta jika pada bila-bila masa selepas kontrak insurans anda ditandatangani, diubah atau diperbaharui dengan kami (atau semasa permohonan insurans ini), apa-apa maklumat yang dinyatakan dalam Borang Cadangan tidak tepat atau sudah berubah. Anda hendaklah memberitahu Etiqa Insurance secara bertulis jika terdapat perubahan pada mana-mana jawapan-jawapan atau pengakuan-pengakuan yang diperlukan di dalam permohonan ini, sebelum tarikh pengeluaran Polisi ini. Sila memastikan bahawa ejen telah menyampaikan dan menjelaskan kepada anda dengan sepenuhnya dalam bahasa yang anda fahami dan telah memberikan helaian pendedahan produk, helaian fakta dana dan ilustrasi jualan untuk pertimbangan anda. Sila dapatkan penerangan daripada ejen sekiranya anda tidak memahami apa-apa terma-terma dan syarat-syarat yang dinyatakan terutama bagi manfaat yang dijamin/ tidak dijamin dan kewajipan anda di bawah kontrak polisi. Sila ambil perhatian 60 hari Waranti Premium telah disertakan di dalam Polisi ini. Dengan waranti ini, Polisi adalah terbatal secara automatik melainkan premium penuh dibayar kepada Etiqa Insurance dalam tempoh 60 hari dari tarikh permulaan perlindungan. Semua premium (jika berkenaan) akan tertakluk kepada caj atau cukai yang berkaitan sebagaimana yang difikirkan perlu oleh pihak berkuasa cukai Malaysia. Adalah penting untuk anda menyimpan apa-apa resit yang anda terima sebagai bukti pembayaran premium. Sila hubungi Pusat Hubungan Pelanggan Etiqa Insurance jika anda tidak menerima Polisi selepas empat belas (14) hari setelah penyerahan permohonan dan semua dokumen sokongan. Sila memaklumkan kepada ejen atau Etiqa Insurance tentang apa-apa perubahan dalam alamat surat-menyurat dan butir-butir perhubungan termasuk perubahan kepada butir-butir penama atau penama-penama dan/atau pemegang atau pemegang-pemegang amanah, supaya Etiqa Insurance dapat berhubung dengan anda secara efektif Anda boleh membatalkan Polisi anda pada bila-bila masa dengan memberikan kami notis bertulis. Semasa pembatalan, segala pembayaran balik premium akan berdasarkan pada syarat yang ditetapkan di dalam Polisi. Jumlah yang diinsuranskan mesti mewakili Nilai Penuh bangunan atau kandungan. Pemohon hendaklah dianggap sebagai penanggung insurans sendiri bagi perbezaan tersebut dan hendaklah menanggung kadar yang setimpal bagi kerugian itu sekiranya terkurang insurans. Sekiranya anda mempunyai sebarang pertanyaan atau memerlukan informasi selanjutnya, sila hubungi Pusat Perkhidmatan Pelanggan pada e-mail di
[email protected] atau telefon pada talian 1300 13 8888 dalam Malaysia. Jika anda mempunyai aduan, pertikaian atau maklum balas, sila hubungi Unit Aduan Etiqa Insurance pada e-mel
[email protected], telefon pada talian 1300 13 8888 dalam Malaysia atau pada +603 2780 4500 daripada luar Negara, faksimile pada +603 2785 3093, atau dengan pos kepada Unit Pengurusan Aduan, Tingkat 4, Menara C, Dataran Maybank, No. 1, Jalan Maarof, 59000 Kuala Lumpur. Program Pendidikan Pengguna boleh didapati di laman web www.insuranceinfo.com.my. Sebarang pertanyaan, aduan, pertikaian dan maklum balas boleh juga dihantar ke Bank Negara Malaysia melalui e-mel di
[email protected], telefon di talian 1 300 5465, faksimile ke +603 2174 1515, atau secara pos ke BNMLINK dan BNMTELELINK Jabatan LINK & Pejabat Wilayah, Tingkat 13C, Bank Negara Malaysia, P.O.Box 10922, 50929 Kuala Lumpur. Sekiranya anda mempunyai sebarang pertikaian tuntutan, anda boleh menghubungi Biro Pengantaraan Kewangan melalui e-mel di
[email protected], telefon di talian +603 2272 2811, faksimile ke +03 2272 1577, atau secara pos ke Tingkat 25, Main Block, Menara Insurans Malaysia, No.4, Jalan Sultan Sulaiman, 50000 Kuala Lumpur. Sekiranya berlaku kemalangan , anda hendaklah segera memberitahu Etiqa Insurance secara bertulis atau menghubungi Bantuan Etiqa Tuntutan di 1300 88 1007 . Lawati laman web kami di www.etiqa.com.my untuk muat turun borang tuntutan. Sila lengkapkan dan serahkan borang tuntutan secepat mungkin bersama-sama dengan dokumen-dokumen yang berkaitan untuk menyokong tuntutan itu kepada cawangan kami yang berhampiran.
Pencadang Perseorangan
Pencadang Syarikat
Gelaran
Nama Syarikat
Nama No. MyKad. No. Pendaftaran Syarikat
No. Tentera/Polis/Pasport Jantina Status Perkahwinan Pekerjaan
Tarikh Lahir
Bujang Bercerai
Tarikh Pendaftaran Syarikat Berkahwin
Orang untuk dihubungi
Balu/Duda Jenis Perniagaan
No. Telefon.
Bimbit:
Rumah:
Pejabat:
No. Faks:
E-Mel
Alamat Surat-Menyurat Poskod
Bandar:
Negeri:
Alamat Kediaman (jika berbeza dengan Alamat Surat Menyurat)
Poskod:
Bandar:
Negeri:
Untuk diisi oleh Pencadang Perseorangan sahaja Taraf Pendidikan
Pendidikan Rendah
Pendidikan Menengah
Diploma
Bilangan anak dalam keluarga (sila nyatakan bilangan)
0 - 12 tahun
12 tahun to 18 tahun
18 tahun +
Pendapatan Bulanan Isi Rumah
Sehingga RM1,500 RM8,001 - RM15,000
RM1,501 - RM2,500 RM15,001 - RM20,000
Ijazah
RM2,501 - RM5,000
RM5,001 - RM8,000
RM20,001 +
Butiran Perlindungan Dipohon 1. Tempoh Perlindungan Insurans
daripada
hingga
2. Jenis Perniagaan 3. Lokasi premis yang ingin diinsuranskan
Poskod
Bandar
Negeri
4. Kegunaan Premis 5. Binaan bangunan Dinding
6.
Bumbung
Lantai
Bil. Tingkat
Tahun binaan
7. Deskripsi harta yang ingin diinsuranskan No Butiran
Amaun yang ingin diinsuranskan (RM)
Deskripsi
1A
Bangunan (Tidak termasuk Tapak)
1B
Bangunan (Termasuk Tapak)
2
Sewa __________________ Bulan
3
Loji dan Mesin
4
Stok Dagangan terdiri daripada _______________________________________________________
5
Perabot, Lekapan dan Lengkapan Perniagaan
6
Perabot dan Barang Peribadi Kediaman
7
Pengagihan Debris
8
Fi, Arkitek, Penyelaras dan Jurutera Perunding
9
Lain-lain (Sila nyatakan) Jumlah
Nota: Bangunan yang didirikan berasingan antara satu sama lain atau tidak bersambung secara dalaman harus mempunyai jumlah yang diinsuranskan secara berasingan, dan jika stok dan barangan peribadi terdapat dalam dua atau lebih bangunan yang berbeza, maka jumlah yang diinsuranskan untuk setiap bangunan mesti dinyatakan. Jika premis yang hendak Diinsuranskan mengandungi lebih daripada satu bangunan, pelan lakaran yang menunjukkan kedudukan bangunan-bangunan hendaklah disertakan bersama Borang Cadangan ini. Perlindungan Asas : Kebakaran Dan Kilat Sahaja (Tertakluk kepada terma dan syarat polisi)
8. Peril Tambahan. Sila tandakan (
) sekiranya perlindungan diperlukan dan/atau potong yang mana tidak berkenaan.
Banjir Ribut dan Taufan Gempa Bumi dan Letusan Gunung Berapi Penenggelaman dan Gelinciran Tanah (PerlindunganStandard) Kerosakan akibat Pokok Tumbang atau Dahan Jatuh dan Objek Pemasangan Elektrik
Kebocoran atau Limpahan Peralatan Tangki Air atau Paip a) Bangunan melebihi 5 tingkat (termasuk mezzanine) b) Lain-lain
b) Tidak termasuk kenderaan sendiri
a) Tanpa dandang (Industri / Bukan Industri) b) Dengan dandang (Industri / Bukan Industri) Pembakaran Spontan (Stok sahaja)
a) Hanya melalui api b) Perlindungan penuh Rusuhan, Mogok dan Kerosakan akibat Niat Jahat
Kerosakan Hentaman a) Termasuk kenderaan sendiri
Letupan:
a) Harta kediaman b) Selain daripada harta kediaman Kebakaran Lalang /Semak
Kerosakan akibat Pesawat Lain-lain
Sejarah Dan Kerugian Insurans 9.
(a) Adakah anda penyewa, pemilik atau pemilik tidak menghuni bangunan? (b) Berapa lamakah anda telah menghuni bangunan ini?
10. (a) Apakah jenis barangan yang disimpan di dalam premis ini? (b) Adakah terdapat proses pembuatan dijalankan di dalam bangunan ini? (Jika ada, sila nyatakan secara terperinci)
(c) Adakah terdapat kerja berbahaya dijalankan atau barangan berbahaya disimpan di dalam bangunan ini?
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Jika ada, sila nyatakan terperinci.
(d) Adakah kerja penyemburan cat/serbuk dijalankan di dalam bangunan ini? (e)
Sila nyatakan sama ada anda mempunyai yang berikut di premis i) Polisi larangan merokok ii)
Aktiviti kerja pemanasan
Ya
Tidak
iii)
Bahan mudah terbakar di premis
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
11. (a) Nyatakan keadaan bangunan ini (b) Adakah bangunan ini telah dikeluarkan sijil layak huni dan mampu mematuhi syarat yang terkandung di dalamnya sepanjang masa? (c) Bagaimana premis mendapat bekalan elektrik?
(d) Bilakah kali terakhir pendawaian semula dilakukan ke semua bangunan anda? (jika berkenaan)
(e) Apakah jenis pemadam api yang terdapat di premis ini?
12. Apakah harta yang Diinsuranskan dicagarkan ke mana-mana bank? Jika ya, sila nyatakan nama bank tersebut.
13. (a) Adakah bangunan ini berasingan? Jika ya, sila nyatakan jarak bangunan terdekat, binaan dan kegunaannya
Ya
Tidak
Ya
Tidak
(b) Adakah premis digunakan sebagai kuaters?
Ya
Tidak
Jika Ya, adakah dibenarkan memasak?
Ya
Tidak
(b) Jika terdapat bangunan bersebelahan, sila nyatakan binaan dan kegunaannya.
14. Adakah kediaman ini akan ditinggalkan tidak berpenghuni secara berterusan untuk lebih dari 90 hari?
15. (a) Sila pilih jenis kediaman anda.
diduduki sendiri
disewakan
sebagai rumah percutian
16. Sila nyatakan jenis kawalan keselamatan yang digunakan ke atas bangunan ini:
Semua pintu luar dan tingkap berkunci
Alat penggera yang disambung dengan perkhidmatan 24 jam
Tingkap luar bergril (sehingga 3 tingkat)
Pengawal keselamatan kekal
CCTV pada semua akses luar a
Tidak
17. Pernahkah anda membuat tuntutan atau mengalami pengalaman kerugian bagi 2 tahun yang lepas terhadap harta ini atau lain-lain harta? Jika Ya, sila nyatakan butir-butir jenis tuntutan dan tarikh, amaun yang dituntut (dalam RM) dan sebab tuntutan.
Ya
Tidak
18. Pernakah mana-mana Syarikat Insurans/Pengendali Takaful menolak cadangan/ permohonanan anda atau dikenakan terma khas atau dibatalkan atau enggan memperbaharui polisi anda? Jika ada, sila nyatakan terperinci.
Ya
Tidak
Pengakuan 1. Saya/kami menyedari bahawa saya/kami perlu menjawab semua soalan-soalan dan pengakuan-pengakuan di dalam permohonan ini, dan kesemua jawapan-jawapan adalah tepat dan lengkap. Saya/kami bersetuju bahawa kegagalan menjawab soalan atau pengakuan, atau menjawab dengan salah soalan atau pengakuan, ia mungkin akan menyebabkan Polisi dibatalkan, tuntutan tidak dibayar, atau kadar-kadar dan terma-terma Polisi diubah. 2. Saya/kami bersetuju memberitahu Etiqa Insurance secara bertulis jika terdapat perubahan pada jawapan-jawapan atau pengakuan-pengakuan di dalam permohonan ini,sebelum tarikh pengeluaran Polisi ini. saya/kami bersetuju bahawa kegagalan memberitahu Etiqa Insurance sebarang perubahan tersebut, ia mungkin akan menyebabkan pembatalan Polisi, tuntutan tidak dibayar, atau kadar-kadar dan terma-terma Polisi diubah. 3. Saya/kami faham bahawa menjadi tanggungjawab saya/kami untuk mengambil langkah yang munasabah untuk tidak salah nyata semasa menjawab soalan-soalan dalam Borang Cadangan ini dan saya/kami dengan ini mengaku bahawa saya/kami telah menjawab dengan sepenuhnya dan dengan tepat soalan di atas. 4. Saya/kami faham bahawa pembelian perlindungan tambahan adalah tidak wajib dan ia adalah atas budi bicara saya/kami. Saya/kami memahami keperluan untuk perlindungan tambahan sebelum bersetuju untuk memasukkan perlindungan tambahan tersebut ke atas Polisi Insurans asas saya/kami dengan premium tambahan. 5. Saya/kami faham dan bersetuju bahawa perlindungan Insurans saya/kami yg dipohon hanya berkuat kuasa pada tarikh KONTRAK POLISI INSURANS DIKELUARKAN oleh Etiqa Insurance dengan syarat bahawa permohonan ini telah diluluskan dan premium penuh awal telah diterima oleh Etiqa Insurance. Jika premium awal dibayar melalui cek, Saya/kami faham bahawa perlindungan Insurans hanya akan bermula selepas cek telah dijelaskan. 6. Saya/kami mengaku bahawa ejen kami telah mengemukakan dan menjelaskan dengan sepenuhnya kepada saya/kami dengan menggunakan bahasa yang saya/kami fahami, maklumat yang terdapat dalam helaian pendedahan produk dan risalah (jika ada) berkenaan dengan produk ini dan pampasan-pampasannya dan ciri-cirinya, seperti yang dihuraikan dalamnya, dan saya/kami membuatkan pengakuan ini dengan pengetahuan dan kesedaran dengan sepenuhnya, tentang sifat dan kesan maklumat yang telah dikemukakan dan dijelaskan kepada saya/kami. 7. Saya/kami juga mengaku bahawa jumlah wang yang akan diinsuranskan mewakili tidak kurang daripada nilai penuh bangunan dan atau kandungan yang dinyatakan di atas. 8. Saya/kami, bersetuju, dan membenarkan Etiqa Insurance untuk memproses data saya/kami peribadi (termasuk data peribadi sensitif) ('Data Peribadi ") dengan tujuan menyertai kontrak Insurans dengan mematuhi peruntukan PDPA. Saya/kami, memahami dan bersetuju bahawa sebarang data peribadi yang dikumpul atau dipegang oleh Etiqa Insurance (sama ada terkandung dalam cadangan ini atau diperolehi dengan cara lain) boleh dipegang, digunakan, diproses dan didedahkan oleh Etiqa Insurance kepada individu dan / atau organisasi yang berhubung dan berkaitan dengan Etiqa Insurance satau mana-mana pihak ketiga yang dipilih (dalam atau luar Malaysia, termasuk institusi perubatan, syarikat insurans semula, tuntutan ajuster / penyiasat, peguam, persatuan industri, pengawal selia, badan-badan berkanun dan pihak berkuasa kerajaan) bagi tujuan memproses cadangan ini dan memberikan perkhidmatan seterusnya yang berkaitan dengan dan untuk berkomunikasi dengan saya/kami untuk tujuan tersebut. Saya/kami faham bahawa saya/kami berhak memperoleh akses kepada, dan memohon sebarang pembetulan Data Peribadi yang dipegang oleh Etiqa Insurance berkaitan dengan saya/kami. Cadangan seperti itu boleh dibuat dengan melengkapkan Borang Cadangan Akses didapati di semua cawangan Etiqa Insurance / atau hubungi Etiqa Insurance melalui e-mel di
[email protected]. Mengikut peruntukan PDPA, saya/kami boleh menghubungi Pusat Khidmat Pelanggan di Etiqa Insurance Oneline di 1 300 13 8888 untuk data peribadi saya/kami. Maklumat tersebut hanya diberikan selepas pengesahan.
Saya/kami bersetuju dan membenarkan Etiqa Insurance untuk berkongsi Data Peribadi kami dengan Kumpulan Maybank, ejen atau rakan kongsi strategik dan pihak ketiga yang lain ("entiti lain") yang Etiqa Insurance fikirkan Etiqa Insurance patut dan saya/kami boleh menerima komunikasi pemasaran dari Etiqa Insurance satu daripada entiti lain mengenai produk dan perkhidmatan yang mungkin menarik kepada saya/kami. □ Ya □ Tidak Nota: Jika anda tidak lagi mahu menerima sebarang komunikasi pemasaran, sila memberitahu Etiqa Insurance untuk menarik balik kebenaran Anda dan Etiqa Insurance akan berhenti untuk memproses dan berkongsi Data Peribadi anda dengan entiti lain untuk tujuan menghantar komunikasi pemasaran Anda. Bagi mengelakkan keraguan, pembatalan tersebut tidak termasuk pemprosesan Data Peribadi Anda yang wajib. 9 . Sila berikan Etiqa Insurance butir-butir akaun bank Anda supaya Etiqa Insurance boleh mengkreditkan pengagihan lebihan, pemulangan pembayaran premium atau pembayaran tuntutan atau manfaat Insurans jika ada. Sila pastikan bahawa akaun tersebut adalah aktif dan kepunyaan Peserta. Nama Pemegang Akaun: Nama Bank: Nombor akaun simpanan /semasa: Sekiranya saya/kami tidak memberikan akaun bank yang telah dikemaskini untuk tujuan auto kredit kepada Etiqa Insurance, saya/kami bersetuju bahawa akaun saya dengan Kumpulan Maybank boleh digunakan untuk tujuan yang sama. Saya/kami bersetuju bahawa jika pembayaran telah dibuat, berdasarkan butiran akaun Auto Kredit yang diberikan dalam permohonan ini, pembayaran itu akan dianggap sebagai pembayaran penuh dan Etiqa Insurance hendaklah dilepaskan daripada apa-apa tuntutan dan permintaan yang sedia ada dan akan datang yang mengenainya.
__________________________________
__________________________________
Tandatangan Pencadang / Cop Syarikat
Tarikh
Untuk Kegunaan Pejabat Sumber : HQ / Branch
Kod Saluran Perniagaan :
Saluran :
Nama Saluran Perniagaan:
