Formulir No.1
Surat Keterangan (atas kerusakan yang diderita akibat bencana)
Nomor
Sertifikat No.
Identifikasi
tanggal
bulan
tahun
Kepala seksi daerah di Alamat 〔Pemohon〕
Sendai-shi
-ku
Nama（diwakilkan oleh） No.Tel（
）
No. Tel yang dapat dihubungi（ Alamat 〔Yang mewakili pemohon〕
Sendai-shi
）
－ －
-ku
Nama（diwakilkan oleh） No. Tel（
）
－
Hubungan dengan pemohon
Tempat/lokasi
Sendai-shi
-ku
(Nama dan alamat apartemen, dsb.)
terkena bencana Bangunan yang rusak terkena bencana Hubungan pemohon dengan bangunan yang terkena bencana Waktu terkena bencana dan alasan permohonan bantuan
□ Rumah tinggal（ □milik sendiri／ □sewa：Nama Pemilik
）
□ Selain rumah （ □Pemilik （ Tanggal
） □Pengawas ） bulan
tahun
□Penghuni
（hari
□lain-lain
）sekitar pukul
Alasan：
Rincian kerusakan akibat bencana ((Mengapa (alasannya) dan ditujukan kepada siapa))
Jumlah lembaran yang diperlukan juga alasannya
Catatan
Lembar ①Surat keterangan ini tidak berpengaruh terhadap hak dan kewajiban warga sipil. ② Hal-hal yang harus diperhatikan dalam pengisian formulir ada dibalik lembaran Formulir No.2.
Formulir No.2
Surat Keterangan □Untuk korban bencana □Sebagai bukti keterangan terkena bencana tanggal Alamat 〔Pemohon〕
bulan
Sendai-shi
tahun
-ku
Nama（diwakilkan oleh） No.Tel（
）
No. Tel yang dapat dihubungi（ Alamat 〔Yang mewakili pemohon〕
Sendai-shi
）
－ －
-ku
Nama（diwakilkan oleh） No. Tel（
）
－
Hubungan dengan pemohon
Tempat/lokasi terkena
Sendai-shi
-ku (Nama dan alamat apartemen, dsb)
bencana Bangunan yang rusak terkena bencana
□ Rumah tinggal（ □milik sendiri／ □sewa：Nama Pemilik □ Selain rumah （
Hubungan pemohon dengan bangunan yang terkena bencana Waktu terkena bencana dan alasan permohonan bantuan
）
□Pemilik （ Tanggal
） □Pengawas ） bulan
tahun
□Penghuni
（hari
□lain lain
）sekitar pukul
Alasan：
Rincian kerusakan akibat bencana □Roboh seluruhnya □Roboh setengahnya □Roboh sebagian Tingkat kerusakan rumah
□Tersapu tsunami □Rumah banjir, air sampai memenuhi rumah/menutupi lantai □Rumah banjir, air tidak sampai memenuhi rumah/ menutupi lantai
①Surat keterangan ini adalah sebagai bukti bagi pemerintah Catatan
daerah kota Sendai untuk memberikan bantuan pada korban bencana (bantuan dibatasi hanya pada kerugian/kerusakan yang diderita atas rumah) ② Surat keterangan ini tidak berpengaruh terhadap hak dan kewajiban warga sipil.
Saya menyatakan bahwa hal-hal yang tercantum di atas adalah sepenuhnya benar. tanggal
bulan
tahun Kepala seksi daerah Sendai-shi
TTD
Bagian Belakang formulir No.2
PERHATIAN ○Surat keterangan ini adalah suatu dokumen yang sangat penting, yang diperlukan untuk mendapatkan kebebasan (pengurangan) dari berbagai macam pajak, juga untuk mendapatkan bantuan rumah tinggal. ○Permohonan surat keterangan ini harus diisi dengan bahasa Jepang. Oleh karena itu, jika ada bagian yang kurang dimengerti, silakan anda menghubungi “Sendaishi Saigai Tagenggo Shien Center” (Pusat bantuan mengenai bencana dalam berbagai macam bahasa di Sendaishi). Sendaishi Saigai Tagenggo Shien Center/Sendai Disaster Multilingual Support Center/Pusat bantuan bencana dalam berbagai macam Bahasa (di dalam Sendai Kokusai Koryu/Asosiasi Hubungan International Sendai) Jam kerja : 09:00－19:00 No. Telepon : 022－224－1919, 022－265－2471
Hal-hal yang harus diperhatikan ①Pemohon harus memperlihatkan dokumen yang dapat membuktikan bahwa dirinya adalah benar korban bencana yang berhak mengajukan permohonan, mengisi nama, nomor telepon (tolong isi dengan nomor telepon yang dapat dihubungi saat ini). Jika Anda mewakili orang lain, maka Anda harus menunjukkan surat kuasa dan mengisi nama (jika yang diwakilkan adalah perusahaan, maka harus mencantumkan nama perusahaan dan jabatan anda dalam perusahaan tersebut), alamat, nomor telepon, dan hubungan dengan pemohon dalam kolom pemohon dan yang mewakilkan. ② Pada kolom “Tempat/lokasi terkena bencana”, harus diisi alamat lengkap, termasuk nama apartemen atau nama bangunan. ③Pada kolom ”Bangunan yang rusak terkena bencana” harus diberi tanda cek ( √ ) untuk menjelaskan apakah itu untuk rumah tinggal atau rumah dengan peruntukan lain, seperti untuk gudang, garasi, dan lain sebagainya. ④Dalam kolom ”Hubungan pemohon dengan bangunan terkena bencana” harus diberi tanda cek ( √ ) untuk menjelaskan apakah pemohon adalah pemilik, pengawas, penghuni rumah tersebut, atau yang lainnya. ⑤Dalam kolom ”Waktu terkena bencana dan alasan permohonan” harus diisi dengan perkiraan waktu ketika rumah terkena bencana, dan pada kolom alasan harus diisi pula alasannya, seperti contoh di bawah ini : Contoh 1
Alasan：Mengalami kerusakan karena terkena gempa dan tsunami yang terjadi pada tanggal 11 Maret 2011.
Contoh 2
Alasan：Mengalami kerusakan karena terkena angin topan
nomor sekian dan hujan lebat. ⑥Dalam kolom “Rincian kerusakan akibat bencana” harus diisi secara konkrit (nyata), seperti contoh di bawah ini : Contoh 1
Akibat gempa, bagian lantai pertama dari rumah tinggal seluas ○○㎡ tidak dapat dihuni.
Contoh 2
Akibat tsunami, semua bagian ○○ terendam banjir sampai lantai rumah.
Untuk rumah tinggal, harap dijelaskan rincian kerusakan dengan menekankan pada bangunan utama. ⑦Dalam kolom “Jumlah lembaran yang dibutuhkan juga alasannya”, diisi jumlah lembaran surat keterangan yang diperlukan, dengan mencantumkan alasannya dan kepada lembaga apa saja surat keterangan ini diajukan. ※ Pada prinsipnya, untuk tiap keluarga, jumlah lembaran surat keterangan
yang diberikan dibatasi menjadi maksimal 3 lembar.
