Stemmen in beeld
Bunnik Symposium 8 maart 2013
Disclosure Iris Sommer Speaker fees received from: Lundbeck
Positions
Boards:
held on Advisory
no commercial companies
Grants
and sponsoring:
ZONMW, NWO, Hersenstichting NL, Narsad
Wat is stemmen horen?
Auditief verbale hallucinaties Je hoort iemand spreken, terwijl er op dat moment niemand spreekt Dit is een perceptief fenomeen, het gaat dus om waarneming, niet om gedachten of verbeelding.
Wie hoort stemmen? Meest kenmerkend voor psychose Ook wel bij andere psychiatrische patiënten: persoonlijkheidstoornis, ernstige depressie, manisch-depressiviteit, post-traumatische stress stoornis, dissociatieve stoornis Soms bij temporale epilepsie Bij doofheid/ hardhorendheid (auditieve variant van Charles Bonnet syndroom) Bij ongeveer 5-10% van de gezonde mensen
Stelling: Stemmen die in het hoofd gehoord worden zijn “pseudo-hallucinaties” en behoeven geen behandeling.
Stemmen horen bij psychose
Meestal frequent (ieder uur) Zowel binnen als buiten het hoofd Iets zachter dan eigen stem Voornamelijk negatieve inhoud Stemmen deels van bekenden (50%) Begin leeftijd rond 21 jaar Reageert goed op anti-psychotica Daalman et al. J Clin. Psychiatry 2011
Stemmen horen bij Borderline
Meestal frequent en langdurig Inhoud vooral negatief Zowel binnen als buiten het hoofd Vaak stemmen van bekenden Beginleeftijd gemiddeld 16 Gepaard met hoge lijdensdruk Reageert goed op antipsychotica Slotema et al. Psychol. Med. 2012
Stemmen horen zonder aandoening
Niet zo frequent (eens per week/ maand) Zowel binnen als buiten het hoofd Iets zachter dan eigen stem Voornamelijk positieve of neutrale inhoud Wordt gezien als helderziend,helderhorendheid of contact met geesten Beginleeftijd gemiddeld 12 jaar Daalman et al. J Clin. Psychiatry 2011
Stemmen horen bij hardhorendheid
Opvallend vaak muzikale hallucinaties! Meestal frequent en langdurig Inhoud meestal positief of neutraal Vooral in de avond/nacht Begin leeftijd >60 Reageert slecht op antipsychotica
Stelling: Stemmen die in het hoofd gehoord worden zijn “pseudo-hallucinaties” en behoeven geen behandeling.
Inhoud bepaalt of stemmen last veroorzaken Marian (35 jaar) hoort sinds 8 jaar stemmen. Eerst dacht zij dat het stemmen van de buren waren, maar nu denkt zij dat het de geheime politie is, omdat ze haar overal volgen. Ze geven haar opdrachten om zelfmoord te plegen en beschuldigen haar van moord.
Jeanine (40 jaar) hoort ook stemmen, al sinds haar kindertijd. Pas op haar 16e merkte ze dat niet iedereen stemmen hoort. Zij denkt dat het beschermengelen zijn en vraagt ze vaak om raad. Als ze angstig is kalmeren de stemmen haar.
MRI scans van stemmen
Hersenactiviteit meten tijdens stemmen horen. Witte banen in beeld middels DTI en MTR scans
Activiteit tijdens stemmen
Sommer et al. Schizophrenia Research 2008
Resultaten groepsanalyse Activiteit tijdens hallucinaties, n=24
insula, IFG
SMG
R STG
Activiteit tijdens taaltaak, n=24
insula, IFG, STG
insula, IFG, STG, ACC
ACC Sommer et al. Brain 2010
Stelling: Het neurobiologische substraat van stemmen horen is identhiek of iemand nu psychotisch of helderziend is.
Zelfde activatie bij schizofrenie en gezonde mensen met stemmen Psychotische patienten, n=21
Niet psychotische mensen met stemmen, n=21
Diederen et al. Schizophrenia Bulletin 2011
Stelling: Het neurobiologische substraat van stemmen horen is identhiek of iemand nu psychotisch of helderziend is.
Stelling: Het feedforward systeem van taalspraak schiet te kort waardoor zelf geproduceerde taalfragmenten niet als eigen herkend worden.
Fasciculus arcuatus Belangrijke baan die frontale en temporale/parietale gebieden verbindt Zorgt oa voor snelle communicatie tussen spraakproductie en spraakperceptie gebieden
Magnetic Transfer Ratio Meet verstoringen in magnetisch veld door de aanwezigheid van macromolecules (zoals myeline) maar ook gevoelig voor vrij water.
Kwaliteit van de arcuate fasciculus Zowel bij psychotische patienten als bij gezonde mensen die stemmen horen is de arcuate fasciculus van (iets) mindere kwaliteit. Informatie vanuit het taalproductie gebied kan daardoor iets te laat aankomen bij het taalperceptie gebied, waardoor het niet meer als “eigen” herkend wordt. De Weijer et al. Human Brain Mapping 2011
Stelling: Het feedforward systeem van taalspraak schiet te kort waardoor zelf geproduceerde taalfragmenten niet als eigen herkend worden.
Stelling: Hallucinaties lijken op dromen, omdat beide spontaan fragmenten uit het geheugen opdiepen.
Welke hersenactiviteit gaat aan stemmen vooraf?
Tijd in de scanner Stemmen horen 6-0 seconden daarvoor
Grootste signaal verandering vlak voor stemmen horen
(para) hippocampus
Diederen et al. American Journal Psychiatry 2010
Stelling: Hallucinaties lijken op dromen, omdat beide spontaan elementen uit het geheugen opdiepen.
Conclusies uit MRI onderzoek 1.
2.
3. 4.
Tijdens stemmen horen activiteit in taal perceptie en taal productie gebieden Activiteit in beide hersenhelften, dus ook in taalgebieden van de rechter hersenhelft Fasciculus arcuatus van slechtere kwaliteit Stemmen mogelijk getriggerd vanuit geheugen
Stemmenpoli UMC Utrecht
psycho-educatie oa met fMRI scans Coping verbeteren Groepstherapie olv ervaringsdeskundige Psychotherapie Medicatie optimaliseren Experimentele behandeling met TMS
Stemmenpoli UMC Utrecht
Copings strategieën Top10 uit gespreksgroep Stemmenpoli UMCU 1. 2. 3.
4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Gesprek voeren 73% Zingen/ neuriën 70% Fluiten 60% Hardop lezen 50% Slapen 43% Radio luisteren 30% Schreeuwen 28% Lezen 30% Kauwgom kauwen 25% Hobby's: handwerken, internet, sporten 16%
Effect van anti-psychotica op stemmen horen Mean PANSS hallucination item score
6
Eufest sample, n=362
5
haloperidol
4
olanzapine 3
quetiapine amisulpride
2
ziprasidone
1 0 0
1
3
6
9
12
Time in months from baseline
Sommer et al. Schiz. Bulletin 2012
Opties voor non-responders op anti-psychotica
Is hogere dosis van partieel werkzame medicatie haalbaar? Over op depot vorm
Kalmeringsmiddelen werken soms juist averechts; afbouwen!
Stelling: Wanneer zelfs clozapine niet effectief is tegen psychotische symptomen, is het nog wel nuttig om een ander middel toe te voegen. Dat kan bijvoorbeeld lamotrigine of een SSRI zijn.
Farmacologische augmentatie van clozapine
Sommer et al. Schizophrenia Bulletin 2011
Conclusie over augmentatie:
Enkele studie laat effect zien van citalopram dat niet gerepliceerd wordt Enkele studie laat effect van lamotrigine zien, ook niet gerepliceerd Enkele studie laat effect van CX516 (glutamaterg middel) zien eveneens niet gerepliceerd Op groepsniveau wordt NIETS significant!
Sommer et al. Schizophrenia Bulletin 2011
Stelling: Wanneer zelfs clozapine niet effectief is tegen psychotische symptomen, is het nog wel nuttig om een ander middel toe te voegen. Dat kan bijvoorbeeld lamotrigine of een SSRI zijn.
Psychotherapie voor stemmen
Zorgen dat patiënten niet meer geloven dat stemmen macht over hen hebben (CGT) Zorgen dat zij opdrachten van stemmen niet meer uitvoeren (gedragstherapie) Zorgen dat zij minder angstig worden van stemmen (CGT) Zorgen dat hun zelfvertrouwen hersteld wordt (COMET)
Stelling: TMS is effectief tegen medicatieresistente stemmen.
Mogelijkheden van TMS • • •
Kan de hersenactiviteit veraderen Weinig bijwerkingen Veilig
Onmogelijkheden van TMS • • •
Kan diepe gebieden niet bereiken Effecten houden maar kort aan Niet erg precies
Eerste TMS studies tegen medicatie-resistente stemmen
Activatie tijdens stemmen horen
R
Varieert nogal tussen verschilende patienten Gebied van Wernicke’s is niet altijd actief >50% van de patienten activeert vooral de rechter hersenhelft tijdens AVH
L
R
L
R
L
R
L
fMRI-guided TMS 1. fMRI: lokaliseer hersen activatie tijdens hallucinaties 2. Neuro Navigator: vind exacte plek op het hoofd die over de fMRI hotspot ligt 3. TMS: verminder focaal de hersenactiviteit met 1Hz, 20 minuten, 15 dagen
Sommer et al. Schizophrenia Research 2007
fTMS behandeling voor resistente stemmen, n=62 AHRS Ernst van de hallucinaties
28 27 26 25 24 23 22 21
fMRI non-guided
20
FU
FU
FU
3
2
1
nd aa m
nd aa m
3
2
1
nd aa m
k ee w
k ee w
k ee w
e
lin se ba
placebo
en
en
Slotema et al. Biological Psychiatry 2011
Meta-analyse van 17 TMS studies voor stemmen Study name
Slotema b Brunelin Vercammen b de Jesus Hoffman Rosa PANSS pos Chibbaro SAH Saba PANSS pos Lee b frequency Fitzgerald HCS Jandl c PSYRATS Loo c Poulet c McIntoshc PANSS pos Hoffman c hcs
Subgroup within study
T3P3 T3P3 T3P3 T3P3 T3P3 T3P3 T3P3 T3P3 T3P3 T3P3 T3P3 T3P3 T3P3 T3P3 T3P3
Hedges's g and 95% CI Hedges's g
p-Value
0,000 1,158 -0,175 0,464 0,552 -0,084 1,283 -0,053 0,498 0,329 0,534 0,034 1,350 0,195 1,219 0,437
1,000 0,008 0,613 0,321 0,052 0,880 0,014 0,910 0,189 0,344 0,154 0,916 0,005 0,573 0,005 0,000 -2,00
-1,00 sham
0,00
1,00
2,00
rTMS
Meta Analysis
Slotema et al. Schizophrenia Research 2012
Stelling: TMS is effectief tegen medicatieresistente stemmen.
Effectieve therapie tegen stemmen:
Psycho-educatie en coping CGT, gedragstherapie, COMET TMS Anti-psychotica
Sommer et al. Schiz. Bull 2012
Meer weten over stemmen? Stemmen horen Door Iris Sommer Balans uitgeverij €18,95 Ook voor patienten!
Of kijk op: www.stemmenpoliumcutrecht.nl
