sprekers Wilma Vriesman & Yvonne Roosen. Marjan Visser & Francoise Vooijs Basispresentatie Annemarie Oudshoorn kinderarts
Programma Deel 1 • 18:00 uur Basispresentatie : Bij welke jonge patiënten moet je alert zijn op voeding als veroorzaker van de klachten? • 18:30 uur IN GESPREK De spreker/discussieleider gaat aan de hand van casuïstiek in gesprek met de deelnemers. • 19.30 uur Samenvatting en leerpunten Deel 2 • 19.40 uur Richtlijn Diagnostiek KMA binnen RIVAS • 20:15 uur Wel thuis, hapje & drankje
Overzicht • Begrippen en terminologie
• Prevalentie en perceptie van voedselallergie • Definitie koemelkallergie • Hoe stel je de juiste diagnose • Klachten passend bij koemelkallergie • Differentiaal diagnose
Begrippen en terminologie (1) • overgevoeligheid: schadelijke reactie op een lichaamsvreemde stof die kwalitatief en/of kwantitatief te onderscheiden is van reacties op deze stof in de algehele populatie (cave engelse vertaling “hypersensitivity” die vaak als synoniem voor allergie wordt gebruikt) • intolerantie: niet immunologische overgevoeligheid berustend op een enzymatisch/metabole eigenaardigheid die manifest wordt door interactie met een lichaamsvreemde stof
Begrippen en terminologie (2) • atopie: sensibilisatie op een atopisch allergeen (dit is sterk familiair bepaald en geassocieerd met een verhoogd risico om de atopische ziektes te ontwikkelen • allergeen: lichaamsvreemde stof waartegen een allergische reactie gericht kan zijn (dus niet alleen inducer van de allergische respons en niet alleen ligand van bijv. IgE)
Begrippen en terminologie (3) • atopisch allergeen: een allergeen met significante cosensibilisatie met bekende (referentie) atopische allergenen zoals huisstofmijt, enz. (i.t.t. niet atopische allergenen zoals penicilline, TDI, enz.)
Begrippen en terminologie (4) • sensibilisatie: vastgestelde doorgemaakte immunologische herkenning van een allergeen middels een test (huidtest, plakproef, basofiel activatie, RAST, precipiterende antistoffen, enz.) - kan symptomatisch (allergie) zijn of asymptomatisch • allergie: uitsluitend schadelijke immunologisch gemedieerde reactie gericht tegen een lichaamsvreemde stof en optredend bij een deel van natuurlijk blootgestelde individuen
Begrippen en terminologie (5)
Allergie Atopie
Allergische niet-IgE sensibilisatie
Niet atopische-IgE sensibilisatie
Prevalentie en perceptie • De prevalentie van koemelkallergie (KMA) is 2-3 % in zuigelingen, doch 5-20% vd ouders denken dat hun kind een KMA of andere voedselallergie heeft.* Europrevall studie: prevalentie van 5% in NL. ** • Waarom? De symptomen van KMA zijn weinig specifiek en vaak moeilijk te objectiveren. • A.g.v. de lastige diagnose worden er 2-3 x teveel kinderen behandeld voor KMA * Kneepkens and Meijer, 2009, Eur J Pediatrics ** Sprikkelman, 2012, soon published data, Europrevall study
Perceptie van voedselallergie
Steinke et al., Int Arch Allergy Immunolog 2007
Perceptie: Welke allergenen worden als verantwoordelijk gemeld?
Uitingen van allergie variëren per leeftijd
Holgate, Church and Lichtenstein, Allergy 3rd edition, 2006
Europrevall studie geeft nederlandse data, doch alleen voor koemelk
Nederlandse data - Europrevall studie: prevalentie KMA 5 % (unpublished data)
Definitie KMA Nadelige reacties op koemelk
Koemelkallergie - immuun-aandoening - reactie op melkeiwitten
IgE-gemedieerde allergie - Allergene antilichamen - mestcellen en basofielen
Koemelk intolerantie - bv. lactose intolerantie - deficiëntie in de tr.dig.
niet-IgEgemedieerde allergie - slecht begrepen mechanismen - mogelijk Th1-cel gemedieerd
Geadapteerd van Crittendon et al, J AM Coll Nutrition, 2005
Hoe stel je de juiste diagnose? (1) Uitgebreide anamnese
• Opsporen van andere oorzaken dan KMA • Symptomen > 2 uur na KM ingestie is geen KMA • Wisselend wel/geen symptomen na ingestie van koemelk is geen KMA • Andere symptomen van atopie (eczeem, wheezing, astma) verhogen de kans op KMA, doch zijn niet diagnostisch • Positieve familie anamnese voor atopie is bijdragend
Hoe stel je de juiste diagnose? (2) • Eliminatie Symptomen moeten na enkele dagen verdwijnen (i.g.v. eczeem duurt dit langer, nl. ca. 4 weken)
• Provocatie Open vs dubbelblind placebo controlled food challenge (DBPCFC)
Klachten (1) Gastro-intestinaal
• Frequente regurgitatie • Braken • Buikpijn/koliekpijn • Diarree • Obstipatie • Rectaal bloedverlies • Ijzergebreksanemie
Kneepkens and Meijer, 2009, Eur J Pediatrics
Klachten (2) Huid
• Huiduitslag (rash) • Eczeem (atopische dermatitis) • Urticaria • Angio-oedeem (gezwollen lippen of oogleden)
• Jeuk
Kneepkens and Meijer, 2009, Eur J Pediatrics
Klachten (3) Respiratoir
Algemeen
• Rhinitis/loopneus
• Voedselweigering
• Chronische hoest
• Failure to thrive
• Conjunctivitis
• Prikkelbaarheid/
• Heesheid • Wheezing
onrustig slapen • Apnoe/ALTE • anaphylaxis
Kneepkens and Meijer, 2009, Eur J Pediatrics
Uitgebreide Differentiaal Diagnose Gastro-Intestinaal
Huid
• GE reflux
Constitutioneel eczeem
• Anatomische afw tr.dig.
Infectieus
• Darmkrampen (fysiol.)
Respiratoir
• GI en UW infectie
•Infectieus
• Malabsorptie/cystic fibrosis
•Bronchiale hyperreactiviteit
• Functionele obstipatie
•Probleem in ouder-kind interactie
• Fissura ani
Algemeen
•Overprikkelbare baby/ huilbaby •infectieus
Behandeling koemelkallergie Intensief en zeer intensief gehydrolyseerde zuigelingenvoeding • Worden gezien als eerste keuze • Goed getolereerd bij koemelkallergie (ws. beter dan pHF), reacties zeldzaam (bij zeer gevoeligen) als ooit
• NB. Aminozuurvoedingen worden vrijwel nooit initieel gegeven, eventueel bij onvoldoende verbetering, max. 3 maanden. • NB. Zuigelingenvoeding o.b.v. soja heeft pas plaats na de leeftijd van 9 maanden.
Overzicht soorten zuigelingenvoeding Fabrikant
Eiwitbron
Mate van hydrolisatie
40/60% caseïne/wei
Intacte eiwitten
moedermelk Nutrilon Standaard Friso Standaard Groeie Start
Nutricia Friesland Nutrition Nestlé
Nutrilon HA* Omneo Friso HA* Groeie start HA*
Nutricia Nutricia Friesland Nutrition Nestlé
100% wei-eiwit
Partieel gehydroliseerd
Nutrilon Pepti Pepti Junior Frisopep
Nutricia Nutricia Friesland Nutrition
100% wei-eiwit
Intensief /zeer intensief gehydroliseerd
Nutramigen Pregestimil Friso Allergy Care
Mead Johnson Mead Johnson Friesland Nutrition
100% caseïne eiwit
Intensief /zeer intensief gehydroliseerd
Neocate Nutramigen AA
Nutricia Mead Johnson
100% Aminozuren
Vrije aminozuren
*hypoallergeen
Behandeling: Effect van verhitting Verhitte melk
• Sterk verhitte koemelk in producten, die in een oven gebakken worden (vb. cake) • (180º, 30 min) • 75% van de melkallergische kinderen zijn tolerant voor verhitte melk • Tolerantie voor verhitte melk is een marker van voorbijgaande IgE-gemedieerde koemelkallergie • Het gebruiken van verhitte melkproducten versnelt het optreden van tolerantie voor melk in vergelijking tot het vermijden van melk
Indicaties voor adrenalineautoinjector? Absolute indicaties • eerder cardiovasculaire of respiratoire reactie op een voedselallergeen, insectensteek of latex (B) • inspanningsgeïnduceerde anafylaxie (D) • idiopathische anafylaxie (D) • kind met voedselallergie in combinatie met persisterend astma (D) Relatieve indicaties • een eerdere reactie op kleine hoeveelheden allergeen (D) • een eerdere milde reactie op noten of pinda (D) • voedselallergische reactie tijdens de adolescentie (D) • grote afstand tot medische voorzieningen (D)
Wat zijn uw ervaringen met KMA?
Waar loopt u tegenaan bij verdenking KMA?
• Extra slides, naar eigen inzicht te gebruiken
GE reflux en koemelkeiwitallergie
In ca. 50% v/d de zuigelingen is de GER geassocieerd met KMEA, groot deel zelfs geïnduceerd. Salvatore & Vandenplas, Pediatrics, 2002
Eczeem en KMEA • Voedselallergie (meestal koemelk in zuigelingen < 1 jaar) speelt een rol in 10-20% van atopische dermatitis bij kk < 4 jaar (academische populatie). • In geval van KMA en atopische dermatitis, is dit verdwenen bij 90% v/d kinderen op de leeftijd van 4 jaar. • Niet-IgE gemedieerde KMA verdwijnt meestal voor de leeftijd van 1 jaar
Oranje et al., Ann Allergy Asthma Immunol. 2002 Hill et al., Pediatr Allergy Immunol. 2004
Rectaal bloedverlies en KMA 40 zuigelingen met rectaal bloedverlies
• 68% volledige BV
• 19 kk eliminatiedieet, 21 continueren eigen dieet • 18% diagnose KMEA (colonoscopie - inflammatie met eosinofielen) • Rest viraal, eci
Arvola et al., Pediatrics, 2006
Conclusie: KMA in zuigelingen met rectaal bloedverlies is minder frequent, dan we voorheen dachten.
KMEA en alpha-1-antrypsine (AT) in de ontlasting als marker voor intestinale inflammatie • bij 26 kk met voedselallergie en atopisch eczeem: 9 zuigelingen verhoogd A-1-AT (2.8-6.4 mg/g) in de feces (p=0,024) 9/9 positieve provocatietest met KM 7/9 normalisatie van A-1-AT na 3 mnd eliminatiedieet 6/16 pos.provocatietest bij normale A-1-AT • Bij 208 zuigelingen bepaling van AT, ECP, IgA en KM specifieke IgA antilichamen in feces - Pre-challenge (na 3 wk eliminatiedieet) en post-challenge (na 4 dgn provocatiedieet) fecale monsters - hogere AT post-challenge (agv eiwitverlies bij intestinale inflammatie) Majamaa et al., Clin Exp Allergy, 2001 - Saarinen et al., Pediatr Allergy Immunol, 2002 Arvola et al. Pediatrics, 2006
Chronische obstipatie en KMA • Lacono G et al. J Pediatr, 1995 27 zuigelingen (gem.lft 20 mnd) met chronische obstipatie: -
21/27 geen obstipatie meer tijdens KM-vrij dieet, bij provocatie na 48-72 uur weer obstipatie;
-
slechts 4/21 met andere symptomen welke KMEA deden vermoeden
-
6/27 geen verbetering vd obstipatie
• Lacono G et al. NEJM 1998: 65 kk (11-72 mnd), dubbelblinde cross-over study met koemelk en sojamelk -
44/65 kk reageerde positief op sojamelk (11/44 tevens andere atopische huid en respiratoire klachten)
• El-Hodhod M et al. Pediatr Allergy Immunol. 2010: 30 zuigelingen met obstipatie en 30 controle ptn - 78% vd zuigelingen met obstipatie had KMEA; succesvolle reintroductie koemelk na 6 mnd bij22 % en na 12 mnd bij 89%
