Lessen uit de EuroPrevall studie Aline Sprikkelman, kinderarts-pulmonoloog Yvonne Duijvestijn, kinderarts-allergologisch expert
Aanleiding EuroPrevall studie Discrepantie prevalentie voedselallergie •zelf gerapporteerde voedselallergie tot 35% •bewezen met DBPCFC +/- 3% “more research is needed to evaluate the prevalence of (confirmed) food allergy (by DBPCFC)”
• birth cohort (birth-2.5 years) • community surveys in school age children (710 years) and adults (20-54 years) • cross-sectional study was performed in outpatient clinics 9-12 countries depending on the study
EuroPrevall Birth Cohort The Prevalence, Costs and Basis of Pediatric Food Allergy Across Europe AA Schoemaker NCM Petrus L Hulshof Dr AB Sprikkelman Prof R van Ree Prof M Yazdanbakhsh, LUMC Dr EC de Jong Europrevall team (9 countries)
Central European Germany Poland Lithuania Nordic Iceland
Centers:
Iceland
Mediterranean Spain Italy Greece Maritime United Kingdom The Netherlands
Lithuania
The Netherlands
United Kingdom
Poland Germany
Italy
Spain Greece
• • • • • • • • •
Germany Greece Iceland Italy Lithuania Netherlands Poland Spain UK
Criteria symptomatic cases
Keil, Allergy 2010
Inclusion criteria for DBPCFC with cow’s milk • specific IgE cow’s milk > 0,35 kU/L • SPT cow’s milk > 3mm • objective symptoms within 2 hrs after ingestion of CM • repetitive subjective symptoms • improvement of symptoms under CM elimination diet
Submitted 2013
DBPCVP case definition Positive challenge test: – objective symptoms within 2 hrs – urticaria, angioedema, vomitting, diarrhea, rhinitis, conjunctivitis, cough, dyspnoea, bronchusobstruction, drop in blood pressure
– worsening eczema, increase SCORAD >=10 within 48 hrs after challenge
Submitted 2013
2015
Incidence CMA in Europe in first 2 yrs of life
1,1
0,74 0,67
Symptoms CMA during challenge
Conclusions •
adjusted incidence CMA in Europe according to strict case definition is 0,74% (0-1,3%)
•
incidentie IgE mediated CMA 0,6%
•
NL and UK: 50% non IgE mediated CMA
•
84% of the children with CMA have skin symptoms during DBPCVP
•
tolerance at 1 yr of age: 69% – IgE mediated CMA: 57% – non-IgE mediated CMA: 100%
•
large differences in incidence and fenotypes of CMA in Europe
•
hypothesis: non-IgE mediated CMA is different disease entity
De praktijk…
Diagnostiek voedselallergie • anamnese (hoeksteen!) • sensibilisatie onderzoek – serum specifiek IgE – huidpriktest (SPT) – CRD (component resolved diagnostics) • voedselprovocatie – open – enkel blind – dubbel blind → gouden standaard (?)
Joris Volledig borstvoeding. Ivm afvallen bijvoeding → toenemend rode wangen → hypo-allergene voeding. Op lft 2 mnd start hydrolysaat → huiduitslag minder, beter slapen, minder onrust, minder volzitten. Op lft 6 mnd open koemelkprovocatie: na 10 ml knalrode wangen en jeuk. Familie anamnese: vader HSM-allergie
Joris, 7 maanden Dubbelblinde placebogecontroleerde koemelkprovocatie: Dag 1: geen reacties Dag 2: tijdens test rode vlekken in gelaat, thuis iets rode wangen en langer wakker
Hoe interpreteert u de klachten op dag 2?
Joris, 7 maanden Dubbelblinde placebogecontroleerde koemelkprovocatie: Dag 1: geen reacties (= placebo) Dag 2: tijdens test rode vlekken in gelaat, thuis iets rode wangen en langer wakker (= verum)
Conclusie? Advies?
Interpretatie DBPCFC ‘Differences between observers in interpreting DBPCFC: a randomized trial’ •51 deelnemers •19 DBPCFC •Randomisatie – 25 key first strategy – 26 symptoms first strategy
Brand PLP, Landzaat-Berghuizen MA Pediatric Allergy and Immunology 25 (2015) 755–759
Interpretatie DBPCFC resultaten Positieve beoordeling DBPCFC: • Symptoms first 73% (14/19) • Key first 21% (4/19)
Brand PLP, Landzaat-Berghuizen MA Pediatric Allergy and Immunology 25 (2015) 755–759
Joris, 7 maanden Advies: koemelk thuis introduceren. Evaluatie thuisintroductie: eerste 3 dagen geen klachten, vanaf 40 ml per fles meer onrust en toename eczeem. Beleid: koemelkbeperkt dieet, over half jaar koemelkprovocatie herhalen Bij handhaven eliminatiedieet altijd nieuw evaluatiemoment afspreken
Roos, 10 maanden
2 x opname ivm bronchusobstructie bij BLWI Volledig borstvoeding 3 maanden: 1e keer fles -> direct spugen en bleek/sloom 6 maanden: pap -> direct spugen en bleek/sloom hydrolysaat: spugen en fles weigeren aminozuurpreparaat: geen klachten 9 maanden: open koemelkprovocatie thuis: direct spugen Familie anamnese: geen atopie
Wat verwacht u van de uitslag van een dubbelblinde placebogecontroleerde koemelkprovocatie?
Roos, 10 maanden
2 x opname ivm bronchusobstructie bij BLWI Volledig borstvoeding 3 maanden: 1e keer fles -> direct spugen en bleek/sloom 6 maanden: pap -> direct spugen en bleek/sloom hydrolysaat: spugen en fles weigeren aminozuurpreparaat: geen klachten 9 maanden: open koemelkprovocatie thuis: direct spugen Familie anamnese: geen atopie
Hoe schat u de kans op een ernstige reactie bij een koemelkprovocatie in?
Criteria hoog risico voedselprovocaties
Nowak-Wegrzyn A, Assa'ad AH, Bahna SL, Bock SA, Sicherer SH, Teuber SS. J Allergy Clin Immunol. 2009 Jun;123: 365-83.
Criteria hoog risico voedselprovocaties 2 of meer risicofactoren: •Astma, of astmatische reactie op het voedingsmiddel •adolescente of jongvolwassen leeftijd (≥12 jaar) •systemische reacties op kleine sporen van of indirect contact met het betreffende voedingsmiddel •pinda- of notenallergie, of deze voedingsmiddelen nooit gehad
Boeve MM, Rottier BL, Mandema JM et al. NTvG 2007: 15:1602-606
Exclusie criteria voor provocatie in 1e lijn Er is voldaan aan de Exclusie criteria voor provocatie in de 1e lijn: 1. ernstige en levensbedreigende reacties na ingestie van of contact met koemelk: - anafylactische reactie van Muellerstadium 3 of 4: - ademhalingsproblemen zoals astmatische klachten, stridor bij inademen, zwelling in de keel etc., - wegraken of shock, - ernstige gastro-intestinale klachten bij ingestie; 2. louter atypische manifestaties; 3. angio-edeem; 4. astma-achtige klachten; gebruik van onderhoudsmedicatie of Ventolin 5. ernstig therapie resistent constitutioneel eczeem; 6. late reacties; 7. ouders die niet in staat of bereid zijn tot het doorlopen van het gehele traject en 8. zich niet willen conformeren aan de uitslag van de test 9. kinderen ouder dan 1 jaar (op het CB)
Richtlijn Diagnostiek van Koemelkallergie bij Kinderen in Nederland 2012
Roos, 10 maanden placebogecontroleerde koemelkprovocatie: D1: spugen, urticaria, dyspnoe, hees, sloom na 4e testdosis (behandeld met adrenaline i.m.) = verum D2: geen klachten = placebo Conclusie: koemelkprovocatie positief
Saeeda, 4 jaar oud, heeft tijdens het avondeten couscous met pistachenoten gegeten. Kreeg hierna binnen 1 uur galbulten. Pistachenoten nooit eerder gegeten. Couscous na de reactie wel gegeten zonder problemen. Specifiek IgE pistachenoot 6.3 KIE/l Wat nu? eliminatie pistache en geen provocatietest direct provocatietest met pistachenoot
Indicaties voedselprovocatie
bij gedocumenteerde reactie en positieve sensibilisatietest Redenen om van provocatie af te zien •acute ernstige objectieve klachten op één voedingsmiddel of een maaltijd waarbij bij slechts één allergeen verdacht is •indien de reactie minder dan één jaar geleden plaats vond en de aard van de klachten past bij de te verwachten reactie van de betreffende patiënt op dit allergeen.
Indicaties voedselprovocatie
bij gedocumenteerde reactie en positieve sensibilisatietest Redenen om wel te provoceren •indicatiestelling adrenaline-auto-injector •om drempelwaarde te bepalen waarop gereageerd wordt •om patiënt te laten ervaren met welke klachten hij kan reageren •effect van therapie
JACI 2012
Sampson, SampsonJACI JACI2012 2012
Niggemann Allergy 2009; Keil (Europrevall) Allergy 2009
Maart 2015
Max, 2 jaar oud. Na eten patat met satesaus: dyspnoe, piepen, urticaria. Specifiek IgE pinda >100 kU/L Ara h2 > 100kU/L Wat gaat u doen? Wel of geen provocatie? Wanneer herevaluatie?
Max, 2 jaar oud. Nog nooit pinda gegeten. Specifiek IgE pinda >100 kU/L Ara h2 > 100kU/L Wat gaat u doen? Wel of geen provocatie? Wanneer herevaluatie?
Yael, 10 jaar oud. Na het eten van een Japanse maaltijd met sushi en sojabonen: gezwollen lippen, heesheid, braken U denkt aan een soja allergie. Wat gaat u doen?
Yael, 10 jaar oud. Na het eten van een Japanse maaltijd met sushi en sojabonen: gezwollen lippen, heesheid, braken U denkt aan een soja allergie. Specifiek IgE soja: <0,35 kU/L Wat gaat u nu doen?
Voedselprovocatie
bij gedocumenteerde reactie en negatieve sensibilisatie • Verricht provocatie met allergeen waarvoor patiënt niet gesensibiliseerd is, indien na inname van het allergeen een acute voor allergie verdachte reactie heeft opgetreden • Sensibilisaties testen kunnen negatief uitvallen, wanneer het allergeen ontbreekt/verminderd aanwezig is in de extracten voor sIgE en SPT. • bv soja, Gly m4 verminderd aanwezig in ImmunoCAP
Bente, 14 jaar oud. Heeft een allergische rhinoconjunctivitis obv boompollenallergie. Na het eten van een notenmengsel van amandel, hazelnoot, walnoot kreeg zij jeuk in de keel, licht gezwollen lippen en jeuk op de tong. Wat wilt u weten? Wat gaat u doen?
Bente, 14 jaar oud. Heeft een allergische rhinoconjunctivitis obv boompollenallergie. Na het eten van een notenmengsel van amandel, hazelnoot, walnoot kreeg zij jeuk in de keel, licht gezwollen lippen en jeuk op de tong. sIgE: Walnoot: 9,8 kU/L Amandel: 4,6 kU/l Hazelnoot: 6,7 kU/L
Voedselprovocatie
bij gedocumenteerde reactie en positieve sensibilisatietest Redenen om wel te provoceren • Bij oral allergy klachten na eenmalige of inname van geringe hoeveelheid noten is aan te bevelen wel een provocatie te doen omdat een allergische reactie op noten kan uitmonden in anafylaxie
Voedselprovocatie
bij gedocumenteerde reactie en positieve sensibilisatietest Redenen om niet te provoceren •De anamnese is betrouwbaar als een patiënt oral allergy klachten krijgt na inname van onbewerkt steenof pitfruit hoewel het hier om subjectieve klachten gaat. Een provocatie hoeft niet gedaan te worden. •Als een patiënt regelmatig keren grotere hoeveelheden noten heeft gegeten met alleen lokale klachten dan staat voldoende vast dat het om een kruisallergie gaat.
Conclusies en ‘to do’ • EuroPrevall studie: inzicht in koemelkallergie • Data overige allergenen nog niet gepubliceerd • DBPCFC ‘koperen’ standaard • Richtlijn voedselprovocaties binnenkort definitief
