SEKOLAH PASCASARJANA UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN 2009

PERBANDINGAN EFIKASI ANTIMALARIA EKSTRAK HERBA SAMBILOTO (ANDROGRAPHIS PANICULATA NEES) TUNGGAL DAN KOMBINASI MASING-MASING DENGAN ARTESUNAT DAN KLOROKUIN PADA PASIEN MALARIA FALSIPARUM TANPA KOMPLIKASI

DISERTASI

UMAR ZEIN 028102014/KD

SEKOLAH PASCASARJANA UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN 2009 Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009 USU Repository © 2008

PERBANDINGAN EFIKASI ANTIMALARIA EKSTRAK HERBA SAMBILOTO (ANDROGRAPHIS PANICULATA NEES) TUNGGAL DAN KOMBINASI MASING-MASING DENGAN ARTESUNAT DAN KLOROKUIN PADA PASIEN MALARIA FALSIPARUM TANPA KOMPLIKASI ABSTRAK Latar Belakang: Meningkatnya resistensi Plasmodium falciparum terhadap obat antimalaria membutuhkan jenis obat lokal yang terdapat di Indonesia yang mempunyai potensi sebagai antimalaria yang dapat dikembangkan. Herba Sambiloto (Andrographis paniculata Nees) adalah salah satu dari tanaman obat yang terdapat hampir di seluruh daerah Indonesia. Jenis herbal ini telah digunakan selama beberapa abad untuk berbagai penyakit infeksi di Asia. Bahan dan Cara: Penelitian in vitro telah dilakukan dengan menggunakan kultur Plasmodium falciparum strain Papua di Laboratorium Biomedik Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya, Malang dengan obat uji klorokuin, artemisinin, ekstrak sambiloto, dan kombinasi ekstrak sambiloto masing-masing dengan klorokuin dan artemisinin. Penelitian klinis juga dilakukan di Kabupaten Mandailing Natal Provinsi Sumatera Utara dengan metode randomized, double-blind control dengan empat kelompok pengobatan terhadap pasien malaria falsiparum dewasa tanpa komplikasi. Kepada pasien diberikan pengobatan dengan ekstrak sambiloto tunggal 250 mg (n = 40) dan sambiloto 500 mg (n = 38) tiga kali sehari selama lima hari serta kombinasi sambiloto 250 mg masing-masing dengan klorokuin 1000 mg hari I dan II dan 500 mg hari III (n = 37) dan artesunat 200 mg perhari selama 3 hari (n = 40). Diamati penurunan parasitemia mulai hari pertama sampai ke tujuh, kemudian hari ke 14, 21, dan 28. Juga dimonitor efek samping obat, pemeriksaan darah rutin dan kimia darah sebelum dan sesudah pengobatan serta pemeriksaan kadar TNF-α dan IFN-γ untuk menilai efek imunomudulasinya. Hasil: Secara in-vitro efikasi klorokuin dengan efek membunuh parasitnya sudah terlihat pada sel kultur berupa ”crisis form”, yaitu pecahnya sitoplasma Plasmodium falciparum setelah 48 jam pada dosis 0,5 ug/ml, sementara pada kelompok sambiloto, efek membunuhnya baru terlihat pada dosis yang lebih besar (1 ug/ml). Kombinasi sambiloto dengan klorokuin maupun artemisinin, efek membunuhnya tetap terlihat pada dosis 0,5 ug/ml. Efikasi antimalaria sambiloto tunggal 250 mg, 500 mg, kombinasi sambiloto 250 mg masing-masing dengan klorokuin dan artesunat adalah 90,9%, 90,5%, 90,2% dan 95,2% (p>0,3). Kadar TNF-α plasma meningkat pada hari ke 7 pengobatan dengan sambiloto 500 mg (p<0,05). Pemberian sambiloto selama lima hari tidak menimbulkan efek samping, fungsi hati dan ginjal serta komponen hematologi lain dalam batas normal pada hari ketujuh (p>0,3). Kesimpulan: Penelitian in vitro dan in vivo membuktikan bahwa ekstrak sambiloto mempunyai efek antimalaria. Efikasi ekstrak sambiloto 250 mg dan 500 mg adalah sama. Kombinasi sambiloto dengan artesunat menunjukkan efikasi paling tinggi. Ekstrak sambiloto 500 mg mempunyai efek imunomodulasi. Kata Kunci : Sambiloto – artesunat - antimalaria - TNF-α - efek imunomodulasi

Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009 USU Repository © 2008

COMPARISON OF ANTIMALARIAL EFFICACY OF HERBAL SAMBILOTO EXTRACT (ANDROGRAPHIS PANICULATA NEES) AS A SINGLE AND IN COMBINATION WITH ARTESUNATE AND CHLOROQUIN FOR UNCOMPLICATED FALCIPARUM MALARIA ABSTRACT Background: The increase of Plasmodium falciparum resistance to antimalarial drugs compelled us to look for alternative treatment that may be locally available in Indonesia and could posses an antimalarial action and eventually be developed later on. The sambiloto (Andrographis paniculata Nees) is one of the herbals that could be found in all parts of Indonesia. This herbal has been used for infectious diseases in Asia for centuries. Materials and Methods: An in vitro study was conducted using the Plasmodium falciparum Papua strain culture at Biomedical Laboratory, Faculty of Medicine, Brawijaya University, Malang with trial drugs like chloroquin, artemisinin, sambiloto extract, and combination of sambiloto extract with either chloroquin or artemisinin. A clinical study was also conducted in Mandailing Natal District of North Sumatera Province in randomized, double-blind controlled manner with four groups of treatment regimens in adult falciparum malarial patients without complications. Patients were administered the extract of herbal sambiloto 250 mg (n = 40) or 500 mg (n = 38) monotherapy thrice daily for five days or in combination of sambiloto extract 250 mg with either chloroquin 1.000 mg on day 1 and day 2 and 500 mg on day 3 (n = 37) or artesunate 200 mg daily for three days (n = 40). We also monitored the adverse effects, hematology and blood chemistry and plasma levels of TNF-α and IFN- γ to assess the immunomodulatory actions. Results: In vitro study of chloroquin showed that the killing effect of parasite by its ”crisis form” in culture cells occurred after 48 hour in a dosage of 0.5 ug/ml. In the sambiloto group the killing effect was seen at a higher dosage (1 ug/ml). The combination of sambiloto and artemisinin has also the killing effect in a dosage of 0.5 ug/ml. The antimalarial efficacy of sambiloto 250 mg or 500 mg, respectively, and the combination of sambiloto 250 mg and chloroquin or artesunate were 90.9%, 90.5%, 90.2% and 95.2%, respectively (p>0.3). The plasma level of TNF-α increased on day 7 with sambiloto 500 mg (p<0.05). Sambiloto extract for five days had no adverse effects on liver and kidney functions and on hematological post treatment effect as well (p>0.3). Conclusions: Sambiloto extract has an antimalarial effect in in vitro and in vivo studies. The efficacy of sambiloto extract 250 mg and 500 mg was equivalent. The combination of sambiloto and artesunate showed the highest efficacy. Sambiloto extract 500 mg had an immunomodulatory action. Keywords: Sambiloto – artesunate – antimalaria - TNF-α – imunomodulatory effect


DAFTAR ISI Halaman UCAPAN TERIMA KASIH ..........................................................................

i

SUMMARY ...................................................................................................

vii

RINGKASAN ................................................................................................ ABSTRACT ................................................................................................... ABSTRAK ..................................................................................................... DAFTAR ISI .................................................................................................. DAFTAR GAMBAR ...................................................................................... DAFTAR SINGKATAN……………………………………………………. DAFTAR TABEL............................................................................................ DAFTAR LAMPIRAN.................................................................................... BAB 1 : PENDAHULUAN ......................................................................... .

1

1.1. Latar Belakang .........................................................................................

1

1.2. Perumusan Masalah .................................................................................

11

1.3. Hipotesis ..................................................................................................

11

1.4. Tujuan Penelitian .....................................................................................

12

1.5. Manfaat Penelitian ...................................................................................

12

1.6. Kerangka Konsep Penelitian.....................................................................

13

BAB 2 : TINJAUAN PUSTAKA .................................................................

16

2.1. Siklus Hidup Parasit Malaria ....................................................................

17

2.1.1.Siklus Aseksual .......................................................................................

17

2.1.2.Siklus Seksual ……………………………………………………….....

18

2.2. Prinsip Transmisi Malaria .........................................................................

20

2.3. Patobiologi Plasmodium falciparum .........................................................

22

2.4. Mekanisme Pembunuhan Parasit ..............................................................

23


2.5. Tumor Necrozing Factor (TNF) dan Interferron (IFN) ............................

24

2.6. Obat Antimalaria ……………………………………........................... ...

26

2.7. Resistensi Terhadap Obat Malaria .............................................................

30

2.8. Mekanisme Terjadinya Resistensi .............................................................

30

2.9. Peranan Tumbuhan Obat di Indonesia ......................................................

34

2.10. Obat Tradisional dan Profesi Dokter .......................................................

35

2.11. Sambiloto .................................................................................................

38

2.12. Uraian Tumbuhan ……………………………………………………....

39

2.13. Klasifikasi Tumbuhan ………………………………………………….

40

2.14. Kandungan Kimia ………………………………………………………

41

2.15. Penelitian Sambiloto ……………………………………………………

42

2.16.Farmakokinetik Ekstrak Sambiloto ..........................................................

46

BAB 3 : BAHAN DAN CARA PENELITIAN ……………………………

48

3.1.Desain Penelitian …………………………………………………………

48

3.2.Waktu dan Tempat Penelitian ……………………………………………

48

3.3.Populasi Terjangkau ………………………………………………………

49

3.4.Kriteria Inklusi …………………………………………………………...

49

3.5.Kriteria Eksklusi .........................................................................................

49

3.6.Perkiraan Besar Sampel. ............................................................................

50

3.7.Cara Kerja ………………………………………………………………..

51

3.8.Penyediaan Sedian Ekstrak Herba Sambiloto Standard……………........

54

3.9.Perhitungan Dosis Ekstrak herba sambiloto................................................

54

3.10. Uji In-vitro ...............................................................................................

54

3.11. Definisi Operasional ................................................................................

55

3.12. Kelompok Perlakuan ...............................................................................

56

3.13. Analisa Data …………………………………………………………….

57

3.13. Keluaran …………………………………………………………………

57

3.14. Daftar Urut Kegiatan Penelitian Pada Penderita Malaria ……………….

58


3.15. Persetujuan Komite Etik Penelitian Kesehatan ........................................

58

BAB 4 : HASIL PENELITIAN .....................................................................

59

4.1. Penyediaan Kapsul Sambiloto ...................................................................

59

4.1.1. Budidaya Tanaman Sambiloto (Andrographis paniculata Nees) ...........

59

4.1.2. Penyediaan dan Standardisasi Simplisia Sambiloto ................................

61

4.1.3. Pembuatan Ekstrak Sambiloto ..................................................................

68

4.1.4. Standarisasi Ekstrak Sambiloto (Extractum Andrographidis) ..................

70

4.1.5. Pembuatan Sediaan Kapsul Ekstrak Sambiloto …………………………

73

4.1.6. Evaluasi Sediaan Kapsul Sambiloto .........................................................

75

4.1.7. Pembuatan Kapsul Klorokuin, Artesunat, dan Plasebo ............................

77

4.1.8. Dasar Perhitungan Dosis Kapsul Ekstrak Sambiloto ...............................

79

4.2. Uji In-vitro .....................................................................................................

79

4.2.1.Persiapan obat.............................................................................................

80

4.2.2.Kultur malaria ............................................................................................

82

4.3. Hasil Penelitian Uji Klinis ............................................................................

90

4.3.1. Daerah Penelitian …………………………………………………… …..

90

4.3.2. Rekruitmen Pasien ……………………………………………………….

92

4.3.3. Hasil Pemeriksaan Laboratorium ..............................................................

97

4.4.Hasil Pemeriksaan TNFα DAN IFNγ ...........................................................

102

4.4.1. Prosedur Pemeriksaan ................................................................................

102

4.4.2.Prosedur Kerja Pemeriksaan TNFα HS (R&D Systems) ...........................

104

4.4.3.Prosedur Kerja Pemeriksaan IFNγ (R&D Systems) ..................................

106

BAB 5 : PEMBAHASAN ……………………………………………………

113

5.1. Uji Rapid Tes Malaria ................................................................................

113


5.2. Keamanan Sambiloto .................................................................................

113

5.3. Efek Antimalaria .........................................................................................

117

5.4. Respon Immun Terhadap Malaria ..............................................................

120

5.5. Pengamatan Efek Samping .........................................................................

125

5.6. Pengamatan Laboratorium ..........................................................................

126

BAB 6 : KESIMPULAN .................................................................................

127

BAB 7 : SARAN ................................................................................................

128

KEPUSTAKAAN ..............................................................................................

129

LAMPIRAN ......................................................................................................

140


DAFTAR GAMBAR

No.

Keterangan Gambar

1.

Keseimbangan Antara Diagnosis Dini dari Malaria, Pengobatan yang Tepat dan Segera, serta Upaya Mengurangi Kejadian Resistensi Parasit Terhadap Obat Antimalaria .....................................................................

5

2.

Gambar 2 Kerangka Konsep Penelitian ..........................................

15

3.

Gambar 3 Skema Siklus Hidup Plasmodium ..... ............................

19

4.

Gambar 4 Tanaman Obat Sambiloto ..............................................

39

5.

Gambar 5 Rumus Kimia Andrografolid dan Neoandrografolid ....

42

6.

Gambar 6 Struktur Kimia dari Beberapa Komponen yang dapat Diisiolasi dari akar Andrographis paniculata ...............

45

Gambar 7 Empat Fraksi Andrografolid yang mempunyai efek Skizontosida ...................................................................

45

8.

Gambar 8 Daun Herba Sambiloto ..................................................

62

9.

Gambar 9 Serbuk Herba Sambiloto ..............................................

62

10.

Gambar 10 Mikroskopik Serbuk Herba Sambiloto ........................

62

11.

Gambar 11 Bagan Pembuatan Ekstrak Serbuk Simplisia Herba Sambiloto secara Perkolasi :..........................................

69

12.

Gambar 12 Hasil Kromatografi Lapis Tipis Crude Ekstrak ……….

72

13.

Gambar 13 : Granul Kapsul Andrographidis .....................................

73

14.

Gambar 14 : Kapsul Sambiloto … .....................................................

77

15.

Gambar 15 : Skema Pembuatan Larutan Obat Uji In-vitro ................

80

16. Gambar 16 : Alur Penelitian In-vitro ..................................................

87

17. Gambar 17 : Grafik Penurunan Kepadatan Parasit P.falciparum Dengan Peningkatan Dosis Obat Uji .............................

89

7.

Gambar 1

Hal.


18. Gambar 18 : Skema Pembagian Obat Uji Klinik Tersamar Ganda .....

94

19. Gambar 19 : Penurunan Jumlah Parasit P.falciparum pada 4 Kelompok Uji Pengobatan .............................................`

100

20. Gambar 20 : Alur Pengambilan Darah Pasien untuk Pemeriksaan TNF-α dan IFN-γ ...........................................................

103

21. Gambar 21 : Proses menyiapkan larutan standard untuk pemeriksaan TNF-α ..............................................................................

104

22. Gambar 22 : Proses menyiapkan larutan standard untuk pemeriksaan IFN-γ .................................................................................

107


DAFTAR TABEL No.

Judul

Halaman

1. Jenis Obat Antimalaria, Mekanisme Kerja dan Cara Pemakaian ...........

27

2. Keluaran Penelitian …………………………………………………….

55

3. Daftar Urut Kegiatan …………………………………..………………

55

4. Data Standarisasi Serbuk Simplisia ........................................................

65

5. Data Penyimpangan Bobot Kapsul .........................................................

73

6. Data Uji Waktu Hancur ..........................................................................

73

7. Preparasi Working Solution ...................................................................

77

8. Kultur Malaria ........................................................................................

80

9. Penurunan Kepadatan Parasit P.falciparum dengan Peningkatan Dosis Obat Uji ........................................................................................

83

10. Frekwensi Jenis Penyakit Infeksi di Kabupaten Madina .......................

87

11. Jenis Kelamin dan Umur pada Kelompok Penelitian ............................

91

12. Keluhan Utama Pasien ...........................................................................

91

13. Berat Badan rata-rata pada masing-masing Kelompok Uji ...................

92

14. Parameter Laboratorium pada Hari ke 0 dan Hari ke 7 Pengobatan ........

93

15. Rata-rata Penurunan Kepadatan Parasit dari H0 – H28 pada Masing-masing Kelompok Uji Pengobatan ………………………..…..

95

16. Efikasi Masing-masing Kelompok Uji Pengobatan ................................

96

17. Perbandingan Efikasi antara Kelompok ES 250 dengan ES 500 ……..

96

18. Perbandingan Efikasi antara Kelompok ES+K dengan ES+A …………

96

19. Kadar TNF-α pada masing-masing kelompok Uji Sebelum Pengobatan dan pada Hari ke 7 pengobatan ………………………………………………

104


20. Perbandingan mean kadar TNF-α sebelum pengobatan dan pada hari ke 7 pengobatan pada masing-masing kelompok uji Pengobatan .......... .........

105

21.Kadar IFN-γ pada Kelompok Uji Pengobatan ………………………………….

106


BAB 1 PENDAHULUAN

1.1.Latar Belakang Untuk pertahanan menghadapi serbuan Inggeris, Daendels membangun benteng untuk mengawasi perairan Selat Sunda. Tetapi pembangunan benteng tersebut gagal total. Baik para pekerja paksa pribumi, serdadu infanteri maupun kesatuan-kesatuan artileri disapu habis oleh malaria (Ananta Toer, 2005). Malaria merupakan penyakit infeksi menular yang masih menjadi masalah kesehatan masyarakat di Indonesia dan di negara tropis dan subtropis di dunia sampai saat ini. Di wilayah Indonesia yang tergolong tropis, malaria merupakan penyakit yang cukup banyak penderitanya. Penyakit menular ini disebabkan oleh protozoa yang bernama Plasmodium, yang ditularkan melalui gigitan nyamuk jenis tertentu. Jenis nyamuk yang sering menularkannya adalah nyamuk Anopheles. Bila penyebabnya Plasmodium vivax, penyakitnya disebut malaria tertiana. Malaria ini ditandai dengan munculnya demam hingga tiga hari sekali. Plasmodium. malariae menyebabkan malaria kuartana yang ditandai dengan demam muncul tiap empat hari. Sedangkan, Plasmodium. falciparum mengakibatkan malaria falsiparum. Jenis malaria terakhir ini paling serius, bahkan bisa berakhir dengan kematian. Disamping itu, gejala yang ditimbulkannya dapat menurunkan produktivitas penderitanya. Penyakit ini ditandai dengan gejala-gejala dingin/menggigil, demam, berkeringat (“trias malaria”), sakit kepala dan badan terasa tidak enak. Demam atau peningkatan

suhu tubuh dapat


mencapai 40oC. Jenis keadaan yang berat dikenal dengan nama malaria tropika, yaitu malaria falsiparum dengan komplikasi. Malaria import saat ini menjadi problem baru di seluruh dunia karena meningkatnya mobilitas international travelers dan menjadi ancaman bagi traveler yang mengunjungi daerah endemik malaria. (Zein, dkk., 2002). Beberapa daerah endemik malaria di Indonesia, seperti di Kabupaten Mandailing Natal (Madina) Provinsi Sumatera Utara, angka morbiditas dan mortalitas malaria, terutama malaria falsiparum masih cukup tinggi. Akibat dari perpindahan penduduk dan arus transportasi yang cepat, penderita malaria bisa ditemukan di daerah yang tidak ada penularan malaria, tidak jarang ditemukan penderita malaria sampai meninggal dunia karena tidak pasti diagnosisnya, terlambat didiagnosis atau salah pengobatan (Zein dkk., 2003). Di Kota Medan, selama kurun waktu tahun 2000 – 2001 ditemukan 155 kasus malaria di 5 Rumah Sakit dengan jenis parasit Plasmodium falciparum dan Plasmodim vivax (Zein, dkk., 2001). Sementara itu obat-obat anti malaria konvensional seperti klorokuin, pirimetamin-sulfadoksin, dan kina yang masih banyak digunakan masyarakat menunjukkan efektivitasnya sudah mulai menurun. Sedangkan penemuan obat-obat baru antimalaria alternatif di Indonesia sampai saat ini masih sangat terbatas. Penelitian efek antimalaria dari bahan tanaman obat masih terbatas pada uji in-vitro di laboratorium atau uji in-vivo pada hewan coba. Diagnosis dini dan pengobatan segera merupakan salah satu dari prinsip strategi global dalam mengendalikan malaria. Hasil guna dari intervensi ini sangat tergantung pada obat antimalaria yang digunakan, tidak hanya aman dan efektif, tetapi juga mudah didapat (available), terjangkau harganya (affordable), dan dapat diterima oleh populasi


yang berisiko menderita penyakitnya (acceptable). Penggunaan yang rasional dan efektif dari obat antimalaria tidak hanya mengurangi risiko penyakit menjadi berat dan kematian, tetapi juga memperpendek masa sakit, dan menghambat perkembangan resistensi parasit malaria terhadap obat antimalaria yang digunakan. Cepatnya penyebaran resistensi terhadap obat antimalaria yang konvensional merupakan tantangan yang serius dalam strategi mengendalikan penyakit malaria (WHO, 2001). Demikian juga halnya di Indonesia, resistensi plasmodium terhadap obat antimalaria merupakan masalah serius dan kendala dalam pemberantasan penyakit malaria, dimana klorokuin salah satu obat antimalaria yang utama dilaporkan telah mengalami resistensi (Tjitra, 1996). Parasit malaria yang resisten terhadap obat antimalaria di Indonesia, terutama klorokuin penyebarannya tidak merata, namun semua propinsi telah melaporkan kasus yang tergolong resisten terhadap obat tersebut. Salah satu daerah di Indonesia yang dinyatakan sebagai daerah resisten klorokuin yang bersifat sporadis pada tahun 1994 adalah Kecamatan Siabu Kabupaten Mandailing Natal, Provinsi Sumatera Utara (Depkes RI, 1995). Penelitian yang dilakukan pada tahun 2001, mencatat resistensi in-vivo terhadap klorokuin sebesar 47,5% dan terhadap pirimetamin–sulfadoksin 50% di Kecamatan Siabu Kabupaten Mandailing Natal (Ginting dkk., 2001). Resistensi terhadap obat antimalaria telah menyebar secara intensif selama 15 – 20 tahun (Bloland et al, 1993, 1998; Marsh, 1998). Sementara perkembangan obat-obat antimalaria baru, sangat terbatas dan tidak merata. Problem obat-obat baru berhubungan dengan distribusi dan penggunaannya yang berkaitan dengan situasi daerah atau negara tertentu. Di beberapa daerah endemik malaria, ternyata sulit untuk mendapatkan obat


antimalaria untuk pengobatan maupun pencegahan. Obat sering diperoleh dari sumber yang tidak dapat dipertanggung jawabkan dengan kualitas yang bervariasi dan dosis yang tidak ditetapkan secara tepat (Bloland, 2001). Untuk mengatasi kasus resistensi terhadap obat klorokuin pemerintah telah menyediakan obat alternatif yang sudah tersedia di Indonesia seperti pirimetaminsulfadoksin dan kina, namun kedua obat tersebut telah mengalami penurunan sensitivitas terhadap parasit Plasmodium falciparum (Sungkar, Pribadi, 1992).

Gambar 1. Keseimbangan antara Diagnosis Dini dari Malaria, Pengobatan yang Tepat dan Segera, serta Upaya Mengurangi Kejadian Resistensi Parasit Terhadap Obat Antimalaria (WHO, 2001). Kebijakan nasional dalam pengobatan malaria mengupayakan populasi yang mempunyai risiko penyakit dapat mengakses obat yang berkualitas baik, efektiv, tidak


menimbulkan efek samping, mudah penggunaannya, dan dapat diterima secara luas, sehingga dapat dicapai keadaan sebagai berikut : 1)

Penyembuhan klinis yang cepat dan bertahan lama.

2)

Mencegah malaria tanpa komplikasi menjadi berat dan kemungkinan terjadinya kematian.

3)

Memperpendek episode malaria dan mengurangi kejadian anemia yang berhubungan dengan tingginya tingkat transmisi malaria.

4)

Mengurangi kemungkinan terjadinya malaria plasental yang berhubungan dengan pencegahan infeksi pada ibu hamil.

5) Memperlambat perkembangan dan penyebaran resistensi terhadap obat antimalaria. Secara diagramatik, kebijakan strategi penanggulangan malaria dapat dicermati pada Gambar 1 (WHO, 2001). Berbagai penelitian terus dilakukan dalam rangka mengatasi resistensi parasit malaria terhadap obat antimalaria. Salah satu usaha yang dilakukan adalah dengan menggunakan pengobatan kombinasi beberapa obat antimalaria (Radlofi et al, 1990, WHO, 2000). Beberapa terapi kombinasi telah dilaporkan dalam usaha mengatasi malaria dengan resistensi obat, tetapi sampai saat ini belum ada yang efektiv dan aman. Dalam menanggulangi malaria yang resisten terhadap klorokuin di daerah endemis, WHO pada tahun 2001 menganjurkan kombinasi antimalaria dengan basis artemisinin (Bloland, 2001). Artemisinin telah direkomendasikan oleh Departemen Kesehatan R.I. dan telah beredar dalam jumlah terbatas, berupa kombinasi artesunat atau derivatnya dengan meflokuin atau amodiakuin. Uji klinik kedua obat kombinasi ini di Indonesia belum banyak dilakukan.


Keuntungan dari kombinasi obat antimalaria dengan artemisinin atau derivatnya adalah: 1. Diharapkan efektivitas penanggulangan malaria dapat lebih meningkat, mengingat pengobatan dengan lini pertama obat antimalaria telah menunjukkan penurunan efektivitasnya. 2. Efikasi yang tinggi dari artemisinin atau derivatnya untuk membersihkan parasit dari dalam darah serta menghilangkan simptom malaria. 3. Belum ada laporan resistensi terhadap artemisinin dan derivatnya hingga saat ini. 4. Memperlambat perkembangan dan penyebaran resistensi jika dilakukan pengobatan kombinasi. 5. Efek artemisin terhadap gametosit dapat menghambat penularan malaria didaerah dengan tingkat transmisi rendah dan sedang (WHO, 2001). Program Roll Back Malaria yang merupakan gagasan WHO mengupayakan untuk menurunkan kasus malaria sebanyak 50% pada tahun 2010. Indonesia juga harus dapat menerima program tersebut termasuk penggunaan obat antimalaria jenis baru. Permasalahan dari obat antimalaria ini terdapat pada penyediaan bahan baku yang belum dapat mengikuti kebutuhan dunia. Untuk melancarkan secara operasional kebutuhan ini, maka dibentuk Malaria Medicine and Supply Service. Diluar usaha ini, semakin luas daerah yang memerlukan pengamanan penduduk terhadap gigitan nyamuk penular malaria, maka jumlah kebutuhan kelambu yang telah dicelup dengan insektisida juga harus dalam jumlah yang cukup, sementara menyiapkan


seluruh obat-obatan yang akan dibutuhkan beserta tes-tes diagnostik yang memadai (Nelwan, 2005). Oleh karena hal-hal tersebut di atas dan ancaman terhadap makin meningkatnya resistensi Plasmodium falciparum terhadap obat-obat antimalaria di seluruh dunia, maka perlu dicari jenis obat lain yang mungkin terdapat di Indonesia dan mempunyai potensi sebagai antimalaria yang dapat dikembangkan di kemudian hari. Pemikiran global dan aksi lokal sangat diperlukan dalam penanganan masalah malaria secara nasional maupun internasional. Menurut UU No.23 tahun 1992 tentang Kesehatan, obat tradisional adalah bahan atau ramuan bahan berupa bahan tumbuhan, bahan hewan, bahan mineral, sediaan sarian (galenik) atau campuran dari bahan tersebut yang secara turun temurun telah digunakan untuk pengobatan berdasarkan pengalaman. Sediaan obat tradisional yang digunakan masyarakat yang berasal dari bahan tumbuhan obat saat ini sangat perlu diteliti dan dikembangkan agar dapat disebut sebagai Herbal Medicine atau Fitofarmaka yang selanjutnya dapat dipakai di sarana pelayanan kesehatan dasar dan menambah jenis obat-obatan yang akan dipilih. Menurut Keputusan Menkes R.I. No.761 Tahun 1992, fitofarmaka adalah sediaan obat yang telah dibuktikan keamanan dan khasiatnya, bahan bakunya terdiri dari simplisia atau sediaan galenik yang memenuhi persyaratan yang berlaku. Pemilihan ini didasarkan atas kemudahan memperoleh bahan bakunya, dapat disesuaikan pada pola penyakit di Indonesia dan diperkirakan bermanfaat cukup besar terhadap penyakit tertentu, memiliki rasio resiko dan kegunaan yang menguntungkan penderita dan merupakan salah satu alternatif pengobatan (Depkes RI, 1983). Potensi yang besar ini, jika tidak dimanfaatkan sebaik-baiknya pasti tidak akan


mempunyai arti, sehingga harus dipikirkan agar penggunaan tanaman obat dapat menunjang kebutuhan akan obat-obatan yang semakin mendesak dan untuk mendapatkan obat pengganti jika resistensi parasit terhadap obat terjadi secara meluas dan tidak tersedia jenis obat baru lainnya. Penelitian akan tanaman obat ini telah berkembang luas di beberapa negara, seperti Cina, India, Thailand, Korea, dan Jepang (Andrographis in Depth Review, 2005). Herba sambiloto/sambilata (Andrographis paniculata Nees) adalah satu dari tanaman obat yang terdapat hampir di seluruh daerah Indonesia (Kloppenburg,1988). Andrographis paniculata (AP) yang juga dikenal sebagai “King of Bitters” adalah sejenis tumbuhan famili Acanthaceae telah digunakan selama beberapa abad di Asia untuk mengobati beberapa penyakit termasuk malaria. Penelitian di Surabaya menemukan bahwa ekstrak dari herba sambiloto dapat menghambat pertumbuhan Plasmodium falciparum secara in-vitro dan mempunyai efektifitas yang sama dengan klorokuin difosfat (Widyawaruyanti dkk., 2000). Penelitian di Kuala Lumpur, Malaysia, yang membandingkan efek antimalaria dari AP dengan dua jenis herbal lainnya, yaitu daun sirih (Piper sarmentosum) dan brotowali (Tinospora crispa), didapatkan efek antimalaria dari AP lebih besar secara in-vivo pada hewan (Nik Najib et al, 1999). Pada penelitian di Mandailing Natal membandingkan efek antimalaria klorokuin tunggal dan klorokuin dengan ekstrak sambiloto 250 mg tiga kali sehari selama lima hari dengan jumlah sampel masing-masing 50 dan 56 pasien, ditemukan parasite clearance time pada kombinasai ekstak herba sambiloto dengan klorokuin lebih cepat dibanding dengan klorokuin tunggal pada penderita malaria falsiparum dewasa tanpa komplikasi. Efikasi pengobatan antara kedua kelompok berbeda bermakna. Efikasi pada


kelompok kombinasi klorokuin dan herba sambiloto sebesar 87,5%. Pemantauan parasitemia dilakukan sampai hari ke 14 pengobatan. Plasmodium falciparum yang resisten terhadap klorokuin di Kabupaten Madina adalah 48% dan resisten terhadap kombinasi klorokuin dan herba sambiloto sebesar 12,5% (Umar Zein dkk., 2004). Pada penelitian ini juga diberikan sambiloto tunggal 250 mg ekstrak tiga kali sehari selama lima hari terhadap 11 penderita malaria falsiparum dewasa tanpa komplikasi, diperoleh hasil tujuh penderita membaik demamnya dan parasite clearance tercatat pada hari ke tujuh (Zein, 2004). Penelitian lainnya, terhadap penderita malaria falsiparum dewasa tanpa komplikasi dengan parasit malaria yang resisten terhadap klorokuin, diberikan kombinasi sambiloto dengan sulfadoksin-pirimetamin dengan jumlah sampel 60 pasien pada masing-masing kelompok. Didapat hasil efikasi 92,6% (parasitemia negatip) pada hari ke tujuh pada kelompok sambiloto - sulfadoksin-pirimetamin, dan 47,3% pada kelompok tunggal sulfadoksin-pirimetamin, dan pada hari ke 14, didapati 100% efikasi pada kelompok kombinasi sambiloto+sulfadoksin-pirimetamin, dan 54,5% pada kelompok sulfadoksin-pirimetamin saja (Fauzy M, 2004). Dosis ekstrak sambiloto yang diberikan kepada pasien pada penelitan yang telah dilakukan adalah 250 mg per kapsul. Oleh karena itu, dirasa perlu untuk dilakukan penelitian sambiloto tunggal dengan dosis ganda (250 mg dan 500 mg) dan kombinasi dengan artesunat sebagai derivat dari artemisinin yang telah dianjurkan oleh WHO sebagai basis terapi kombinasi terhadap malaria falsiparum. Tujuan pemberian seperti ini adalah untuk mengetahui sejauh mana efikasi antimalaria dari sambiloto dengan dosis 500 mg terhadap pasien malaria falsiparum dewasa tanpa komplikasi, dan untuk


mengetahui apakah kombinasi sambiloto dengan obat antimalaria standar mempunyai efikasi yang tidak berbeda dengan kombinasi bersama artesunat, yang pada masa yang akan datang dapat mengatasi masalah resistensi di daerah multidrug resistance malaria.

1.2. Perumusan Masalah 1.2.1. Apakah efek antimalaria dari ekstrak sambiloto 500 mg lebih baik dari segi efikasi dan aman dari segi efek samping, dibandingkan dengan ekstrak sambiloto 250 mg, pada pasien malaria falsiparum dewasa tanpa komplikasi? 1.2.2. Apakah kombinasi ekstrak sambiloto dengan artesunat mempunyai efikasi yang lebih baik dibanding dengan kombinasi ekstrak sambiloto dengan klorokuin? 1.2.3. Apakah eksrak sambiloto mempunyai efek imunomodulasi?

1.3. Hipotesis 1.3.1. Efek antimalaria ekstrak sambiloto 500 mg lebih baik (lebih cepat) dalam menurunkan kepadatan parasit Plasmodium falciparum dibandingkan dengan ekstrak sambiloto 250 mg pada penderita malaria dewasa. 1.3.2.

Kombinasi ekstrak sambiloto dengan artesunat mempunyai efikasi yang kebih baik dalam menurunkan kepadatan parasit Plasmodium falciparum dibanding dengan kombinasi ekstrak sambiloto dengan klorokuin pada penderita malaria dewasa.1.3.3.

Efek imunomodulasi ekstrak sambiloto lebih besar dari efek

plasebo.


1.4. Tujuan Penelitian 1.4.1. Untuk menetapkan apakah ekstrak sambiloto tunggal mempunyai efek antimalaria dan aman digunakan dengan memperbesar dosis ekstrak sambiloto tanpa meningkatkan efek sampingnya. 1.4.2. Untuk menetapkan apakah kombinasi ekstrak sambiloto dengan obat malaria standar dan artesunat masing-masing dapat digunakan terhadap Plasmodium falciparum yang telah resisten terhadap obat standar di daerah endemis. 1.4.3. Untuk menetapkan apakah ekstrak sambiloto mempunyai efek imunomodulasi terhadap Plasmodium falciparum.

1.5. Manfaat penelitian 1.5.1. Dengan diketahuinya efektivitas dan keamanan ekstrak sambiloto sebagai obat tradisional terhadap penderita malaria falsiparum/tropika tanpa komplikasi, maka ekstrak sambiloto dapat digunakan sebagai terapi alternatif terhadap penderita malaria yang resisten terhadap obat standar di daerah endemis. 1.5.2. Dengan diketahuinya efikasi kombinasi ekstrak sambiloto dengan obat antimalaria standar dan artesunat terhadap pasien malaria falsiparum tanpa komplikasi, maka obat kombinasi tersebut dapat dijadikan sebagai obat alternatif terhadap malaria tropika. 1.5.3. Tumbuhan berkhasiat yang terdapat di Indonesia dapat dikembangkan menjadi fitofarmaka untuk menunjang program penanggulangan malaria yang masih menjadi masalah kesehatan masyarakat di Indonesia.


1.5.4. Dengan diketahuinya ekstrak sambiloto mempunyai efek imunomodulasi terhadap Plasmodium falciparum, maka ekstrak sambiloto dapat digunakan sebagai obat suplemen terhadap penderita yang diduga malaria di daerah endemis. 1.6. Kerangka Konsep Penelitian Penyakit malaria, terutama malaria falsiparum sebagai salah satu penyakit infeksi menular di Indonesia masih merupakan masalah kesehatan masyarakat yang sampai saat ini belum dapat ditanggulangi secara efektif dan dikontrol secara baik, bahkan diberbagai daerah di Indonesia, sering menimbulkan wabah atau kejadian luar biasa. Salah satu masalah penanggulangannya adalah terjadinya resistensi parasit Plasmodium falciparum terhadap obat-obat antimalaria standar yang digunakan di Indonesia, seperti klorokuin dan sulfadoksin-pirimetamin. Ekstrak herba sambiloto bersumber dari tanaman obat tradisonal yang telah digunakan bertahun-tahun terbukti aman dan efektiv, diketahui mempunyai efek antimalaria secara in-vitro dan in-vivo pada hewan coba, dirasa perlu untuk diteliti secara uji klinik untuk membuktikan efikasinya sebagai antimalaria dan kemungkinan juga sebagai imunomodulator. Ekstrak herba sambiloto ini dapat digunakan secara tunggal atau dikombinasi dengan antimalaria standar atau antimalaria baru lainnya, seperti artesunat. Persediaan obat antimalaria yang terbatas, untuk jangka lama, terutama di Indonesia, memperluas daerah resistensi parasit malaria. Sambiloto sebagai tumbuhan obat yang mempunyai efek antimalaria dari kandungan Andrographis paniculata yang sudah teruji aman dan efektif, mempunyai potensi untuk dikembangkan menjadi fitofarmaka sebagai alternatif pengobatan malaria di Indonesia (Gambar 2).


Problem kesehatan masyarakat Pengembangan obat antimalaria terbatas Resistensi parasit terhadap obat standar Perlu alternatif antimalaria baru

Malaria falsiparum di I d i

Tunggal dan Kombinasi dengan Antimalaria lain

Ekstrak Herba Sambiloto


Perlu Penelitian

Bahan tumbuhan obat Indonesia Mempunyai efek antimalaria Keamanan terpantau pada penggunaan sebagai obat tradisional Potensi menjadi Fitofarmaka

Gambar 2. Kerangka Konsep Penelitian


BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA Malaria merupakan infeksi protozoa genus plasmodium yang dapat menjadi serius dan selalu menjadi salah satu masalah besar kesehatan dunia (Winstanley, 2001; Greenwood, 2002) . Setiap tahun hampir 10 persen dari seluruh populasi dunia menderita malaria. Dari jumlah itu sebanyak 500 juta penderita dengan gejala klinis dan diantaranya menimbulkan 1-3 juta kematian yang tersebar di lebih dari 90 negara (Sachs, 2002). Penyakit ini ditandai dengan adanya dingin/menggigil, demam, berkeringat (”trias malaria”), sakit kepala dan dapat menimbulkan komplikasi serebral, anemia berat, gastroenteritis, hipoglikemia, edema paru, ruptur limpa, gagal ginjal dan kematian. Malaria juga ancaman bagi traveler yang mengunjungi daerah endemik malaria (Mandell, 2000; Zein dkk,, 2002). Di Indonesia sendiri angka kejadian malaria meningkat semenjak terjadinya krisis moneter di tahun 1997. Di pulau Jawa misalnya, angka kejadian parasit tahunan (annual parasite incidence rate - API) meningkat dari 0.1 ke 0.8 infeksi per 1000 tahun orang antara tahun 1996 dan 2000. Pada tahun 2002, angka ini meningkat lagi hampir 70% (Barcus, 2002). Disamping melalui gigitan nyamuk Anopheles, malaria juga dapat ditularkan melalui transfusi darah dari donor yang terinfeksi malaria. Pada tahun 2001, ditemukan 5 kasus malaria falsiparum pada penderita hemodialisis reguler di Rumah Sakit Dr. Pirngadi Medan yang pernah mendapat transfusi darah, dan dua kasus meninggal akibat malaria berat (Zein & Lubis, 2001).


2.1. Siklus Hidup Parasit Malaria Dalam siklus hidupnya plasmodium mempunyai dua hospes yaitu manusia dan nyamuk. Siklus aseksual yang berlangsung pada manusia disebut skizogoni dan siklus seksual yang membentuk sporozoit di dalam nyamuk disebut sporogoni (Nugroho, 2000).

2.1.1.Siklus aseksual Sporozoit infeksius dari kelenjar ludah nyamuk Anopheles betina masuk dalam darah manusia melalui tusukan nyamuk tersebut. Dalam waktu tiga puluh menit jasad tersebut memasuki sel-sel parenkim hati dan dimulainya stadium eksoeritrositik daur hidupnya. Di dalam sel hati, parasit tumbuh menjadi skizon dan berkembang menjadi merozoit. Sel hati yang mengandung parasit pecah dan merozoit keluar dengan bebas, sebagian mengalami fagositosis. Oleh karena prosesnya terjadi sebelum memasuki eritrosit maka disebut stadium pre-eritrositik atau ekso-eritrositik. Siklus eritrositik dimulai saat merozoit menerobos masuk sel-sel darah merah. Parasit tampak sebagai kromatin kecil, dikelilingi oleh sitoplasma yang membesar, bentuk tidak teratur dan mulai membentuk tropozoit. Tropozoit berubah menjadi skizon muda, kemudian berkembang menjadi skizon matang dan membelah diri menjadi beberapa merozoit. Dengan selesainya pembelahan tersebut sel darah merah pecah dan merozoit, pigmen dan sisa sel keluar dan bebas berada dalam plasma darah. Merozoit dapat masuk sel darah merah lainnya lagi untuk mengulangi siklus skizogoni. Selain dapat memasuki eritrosit kembali dan membentuk skizon, merozoit dapat juga membentuk gametosit yaitu bentuk seksual parasit plasmodium (Nugroho, 2000).


2.1.2. Siklus seksual Siklus seksual terjadi dalam tubuh nyamuk. Gametosit yang ada di darah tidak dicerna oleh sel-sel tubuh lain. Pada gamet jantan, kromatin membagi menjadi 6-8 inti yang bergerak ke pinggir parasit. Di pinggir ini beberapa filamen dibentuk seperti cambuk dan bergerak aktif disebut mikrogamet. Pembuahan terjadi karena masuknya mikrogamet ke dalam makrogamet untuk membentuk zigot. Zigot berubah bentuk seperti cacing pendek disebut ookinet yang dapat menembus lapisan epitel dan membran basal dinding lambung nyamuk. Ditempat ini ookinet membesar dan disebut ookista. Di dalam ookista dibentuk ribuan sporozoit dan beberapa sporozoit menembus kelenjar ludah nyamuk dan bila nyamuk menggigit/ menusuk manusia memungkinkan sporozoit masuk ke dalam darah dan mulailah siklus pre eritrositik (Nugroho, 2000 ; Scheme Life Cycle Malaria).


Gambar 3. Skema Siklus Hidup Plasmodium ( Farmedia CD-ROM) The malaria parasite life cycle involves two hosts. During a blood meal, a malaria-infected female Anopheles mosquito inoculates sporozoites into the human host . Sporozoites infect liver cells and mature into schizonts , which rupture and release merozoites . (Of note, in P. vivax and P. ovale a dormant stage [hypnozoites] can persist in the liver and cause relapses by invading the bloodstream weeks, or even years later.) After this initial replication in the liver (exo-erythrocytic schizogony ), the parasites undergo asexual multiplication in the erythrocytes (erythrocytic schizogony ). Merozoites infect red blood cells . The ring stage trophozoites mature into schizonts, which rupture releasing merozoites . Some parasites differentiate into sexual erythrocytic stages (gametocytes) . Blood stage parasites are responsible for the clinical manifestations of the disease. The gametocytes, male (microgametocytes) and female (macrogametocytes), are ingested by an Anopheles mosquito during a blood meal . The parasites’ multiplication in the mosquito is known as the sporogonic cycle . While in the Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009 USU Repository © 2008

mosquito's stomach, the microgametes penetrate the macrogametes generating zygotes . The zygotes in turn become motile and elongated (ookinetes) which invade the midgut wall of the mosquito where they develop into oocysts . The oocysts grow, rupture, and release sporozoites , which make their way to the mosquito's salivary glands. Inoculation of the sporozoites into a new human host in the malaria life cycle . 2.2.Prinsip transmisi malaria Malaria menyebar dari seorang ke orang lain melalui gigitan nyamuk Anopheles betina. Nyamuk ini mengalami infeksi dengan bentuk seksual parasit yaitu gametosit, ketika menghisap darah manusia yang terinfeksi malaria. Gametosit berkembang dalam tubuh nyamuk selama 6 – 12 hari, setelah itu nyamuk ini akan dapat menginfeksi manusia sehat bila ia menghisap darahnya. Intensitas transmisi malaria di suatu daerah adalah kecepatan inokulasi parasit malaria oleh gigitan nyamuk di daerah tersebut. Keadaan ini menunjukkan angka annual entomological inoculation rate (EIR), yaitu jumlah rata-rata infeksi akibat gigitan nyamuk yang terinfeksi pada penduduk di area tersebut selama periode satu tahun. Angka EIR ini menentukan seberapa besar perluasan dan epidemiologi malaria serta pola klinis penyakit secara lokal. Pada daerah dengan transmisi tinggi angka EIR bisa mencapai 500 – 1000, seperti beberapa daerah di Afrika, dan daerah transmisi rendah dengan angka EIR ≤ 0,01, yang terdapat di daerah temperate zone seperti Caucasus dan Central Asia dimana transmisi malaria sedikit dan terbatas. Diantara kedua daerah ekstrim ini, ada daerah dengan musim yang tidak stabil seperti daerah Asia dan Amerika Latin dengan EIR ≤ 10, dan selalu berkisar antara 1–2, dan situasi dengan musim yang stabil di daerah Afrika Barat dengan EIR antara 10–100. Proporsi nyamuk yang terinfeksi secara lokal berhubungan dengan jumlah manusia yang terinfeksi di daerah tersebut. Oleh karena itu, dengan mengurangi jumlah orang


yang terinfeksi di suatu daerah, akan menurunkan tingkat transmisi malaria di daerah tersebut, dan juga menurunkan angka prevalensi dan insidensi secara lokal. Hubungan antara EIR dan prevalensi malaria dipengaruhi oleh imunitas alami dan ada tidaknya pengobatan yang efektif. Obat antimalaria dapat menurunkan transmisi karena efeknya kepada infektivitas parasit. Efek ini dapat secara langsung pada gametosit, sebagai bentuk infektiv yang ditemukan pada manusia (gametocytocidal effect) atau ketika obat memasuki tubuh nyamuk sewaktu menghisap darah penderita, akan mempunyai efek terhadap perkembangan parasit di dalam tubuh nyamuk (sporonticidal effect). Klorokuin dapat membunuh gametosit muda, tetapi tidak mempunyai efek menekan bentuk infektiv yang immature. Malah klorokuin menunjukkan kemampuan memperbesar infektivitas gametosit terhadap nyamuk. Sebaliknya, sulfadoksinpirimetamin meningkatkan jumlah gametosit, tetapi infektivitasnya berkurang terhadap nyamuk. Artemisinin mempunyai efek gametositosidal yang paling poten di antara antimalaria saat ini. Obat ini dapat merusak gametosit immatur sehingga mencegah masuknya gametosit yang infektif kedalam sirkulasi. Tetapi efeknya terhadap gametosit yang matang kurang dan tidak mempengaruhi infektivitasnya yang tetap ada dalam sirkulasi selama pengobatan (WHO, 2006). 2.3. Patobiologi Plasmodium falciparum Semua gejala klinis yang khas ditemukan pada pasien malaria, baik tanpa komplikasi maupun dengan komplikasi, dasar patologinya adalah perubahan-perubahan akibat eritrosit yang terinfeksi oleh plasmodium aseksual atau blood stage parasite. Ketika plasmodium berkembang di dalam eritrosit, maka sejumlah substansi yang telah diketahui maupun yang belum diketahui yang merupakan bahan-bahan produk parasit,


seperti pigment hemozoin dan bahan-bahan toksik lainnya terakumulasi di dalam sel eritrosit yang terinfeksi. Ketika eritrosit ini mengalami lisis untuk melepaskan merozoit, maka bahan-bahan toksik ini akan hanyut ke dalam aliran darah. Hemozoin dan bahan toksik lainnya seperti GPI (Glucose Phosphate Isomerase) akan merangsang makrofag dan sel lain untuk memproduksi sitokin dan mediator lainnya yang memicu terjadinya demam, menggigil serta mekanisme lainnya yang menimbulkan patofisiologi yang berkaitan dengan malaria berat (CDC, 2004). Plasmodium falciparum, seperti organisme lainnya, memperoleh nutrisi dari lingkungan dan mengubah nutrisi tersebut menjadi bentuk molekul lain atau berupa energi. Molekul-molekul dan bentuk energi ini kemudian digunakan untuk mengatur homeostasis parasit, proses pertumbuhan serta proses reproduksi. Asam amino yang digunakan untuk sintesis protein diperoleh melalui sintesis de novo yaitu dengan cara : 1. Fiksasi CO2, dengan sedikit penggabungan ke dalam protein. 2. Plasma hospes dengan pengambilan (uptake) semua asam amino yang dibutuhkan untuk pertumbuhan seperti metionin, sistein dan glutamat. 3. Penghancuran dan pencernaan Hb penjamu (Wiser, 2002). Proses degradasi Hb hospes pada plasmodium terjadi dalam vakuol makanan yang bersifat asam, disamping proses katabolisme Hb yang melibatkan beberapa protease, antara lain plasmapepsin I, plasmapepsin II. Hb dipecah menjadi bentuk globin dan heme oleh protease yang berada dalam vakuol makanan. Plasmapepsin akan memecah Hb menjadi globin. Sistein, falsipain (protease karakteristik Plasmodium falciparum) yang kemudian memecah globin menjadi peptida yang lebih kecil. Oleh


serin, peptida kecil ini dipecah lagi menjadi asam amino yang akan di transportasi dari vakuol makanan ke sitoplasma plasmodium (Schineder, 2003).

2.4.Mekanisme Pembunuhan Parasit 2.4.1.Sistim imun Mekanisme kerja tubuh terhadap parasit malaria sangat kompleks, karena melibatkan hampir semua komponen imun, baik imunitas yang timbul secara alami maupun didapat, karena adanya infeksi yang spesifik maupun non spesifik, humoral maupun seluler. Adanya toksin malaria yang dominan berupa GPI (Glucose Phosphate Isomerase), yang merupakan komponen dari protein membran plasmodium dan dapat mengaktifkan makrofag dan endotelium vaskuler, merangsang TNF, IL-1, NO dan ekspresi ICAM yang mengakibatkan timbulnya berbagai mekanisme patogenesis malaria (Enger, 2001). Kadar TNF-α mempunyai implikasi terhadap patogenesis malaria dengan komplikasi. Korelasi yang positip ditemukan antara kadar TNF-α dengan beratnya malaria. Interleukin 10 (IL-10) bersifat imunosupresor yang kuat pada malaria dan bekerja mengurangi respon imunoproliferatif dan inflamasi (Nyangoto, 2005). Efek peningkatan TNF-α pada malaria mencakup juga pelepasan radikal bebas dan NO serta meningkatkan fagositosis oleh makrofag dan netrofil. Tumor Necrozing Factor α (TNF-α) dapat merangsang netrofil untuk menghasilkan radikal bebas dalam jumlah besar sebagai respon terhadap parasit. Radikal oksigen bebas berupa super oksida (O2-), peroksida (O22-) dan radikal hidroksi (HO-) yang dapat meningkatkan penghancuran makromolekul seluler dan lipid. Radikal O2 bersama-sama dengan INOS


dapat melakukan oksidasi fagosit yang dalam fagosom asidik menghasilkan radikal peroksinitrit yang sangat reaktif dan dapat membunuh parasit (Abbas et al, 2000).

2.5. Tumor Necrozing Factor (TNF) dan Interferon (IFN) Tumor Necrozing Factor (TNF) merupakan mediator utama pada radang akut sebagai respon terjadinya infeksi. TNF disebut juga TNF-α untuk suatu alasan sejarah dan membedakannya dari TNF-β atau limfotoksin. Fungsi utama TNF adalah untuk menstimulasi penerimaan neutrofil dan monosit serta mengaktivkan sel-sel tersebut untuk menghancurkan mikroba (Abbas et al, 2000). Aktivitas TNF-α sebenarnya terjadi pada konsentrasi rendah. Pada konsentrasi rendah TNF-α meningkatkan perlekatan endotel terhadap leukosit neutrofil. Rendahnya konsentrasi TNF-α juga memicu produksi IL-1, IL-6 dan IL-8 yang berperan dalam proses inflamasi, menghambat pertumbuhan stadium darah plasmodium dengan mengaktivkan sistim imunitas seluler, juga dapat membunuh parasit secara langsung namun aktivitasnya hanya lemah. Peninggian konsentrasi TNF-α menyebabkan TNF-α dapat masuk ke sirkulasi sistemik. Munculnya demam merupakan reaksi TNF-α pada hipotalamus akibat peningkatan sintesis prostaglandin oleh sel-sel hipotalamus yang distimulasi sitokin (Abbas et al, 2000; Kasper et al, 2001). Level TNF-α sampai 8 pg/ml digolongkan pada level yang rendah, yang secara klinis sangat menguntungkan dalam meningkatkan respon imun seluler pada infeksi Plasmodium falciparum, karena dengan kadar yang rendah ini, TNF-α dapat meningkatkan ekspresi molekul MHC kelas I, sehingga mengoptimalkan kerja limfosit T-sitotoksik (CD8) dalam melisis hepatosit pada fase intra hepatik. Kadar TNF-α yang rendah ini juga mengaktivasi


monosit/makrofag serta natural killer (NK) sel sehingga mengoptimalkan kerja sel-sel tersebut dalam proses ADCC (antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity) terhadap skizon dalam eritrosit (Grau et al, 1989; Torre et al, 2002). Jika TNF-α berada dalam konsentrasi sangat tinggi, misalnya pada konsentrasi serum 100 – 500 ugm/l atau lebih, akan menghambat kontraktilitas otot jantung dan otot polos vaskular sehingga terjadi penurunan tekanan darah atau shock (Abbas et al, 2000). Respon imun akibat infeksi malaria sangat kompleks dan spesifik. Seperti pada stadium hepatik, yang berperan penting adalah CD8+. Efek protektif CD8+ mungkin diperantarai oleh lisisnya sporozoit atau sekresi IFN-γ dan aktivasi hepatosit memeroduksi nitrik oksida dan zat-zat lain yang dapat membunuh parasit. Kebanyakan manifestasi patologi infeksi malaria disebabkan aktivasi sel T, makrofag dan produksi TNF (Fried et al, 1998; Abbas et al, 2000). Penelitian di India menunjukkan bahwa kadar IL-1β yang tinggi berasosiasi dengan kejadian malaria serebral, sedangkan kadar IL-12 dan IFN-γ yang tinggi berasosiasi dengan malaria berat yang non serebral (Prakash et al, 2006).

2.6. Obat antimalaria Sejak tahun 1638 malaria telah diatasi dengan getah dari batang pohon cinchona, yang lebih dikenal dengan nama kina, yang sebenarnya beracun tetapi dapat menekan pertumbuhan protozoa dalam jaringan darah. Pada tahun 1930, ahli obat-obatan Jerman berhasil menemukan atabrin (quinacrine hydrocloride) yang pada saat itu lebih efektiv daripada kinin dan toksisitasnya lebih ringan. Sejak akhir perang dunia kedua, klorokuin


dianggap lebih mampu menangkal dan menyembuhkan demam rimba secara total, juga lebih efektiv dalam menekan jenis-jenis malaria dibandingkan dengan atabrin atau kinin. Obat tersebut juga mengandung kadar racun paling rendah dibandingkan obatobat lain yang terdahulu dan terbukti efektiv tanpa perlu digunakan secara terus menerus. Namun baru-baru ini strain Plasmodium falciparum, yang menyebabkan malaria tropika memperlihatkan adanya daya tahan terhadap klorokuin serta obat anti malaria sintetik lain. Strain jenis ini ditemukan terutama di Indonesia, Vietnam, Thailand dan juga di semenanjung Malaysia, Afrika dan Amerika Selatan. Kina juga semakin kurang efektif terhadap strain Plasmodium falciparum. Seiring dengan munculnya strain parasit yang kebal terhadap obat-obatan tersebut, serta fakta bahwa jenis nyamuk pembawa (anopheles) telah memiliki daya tahan terhadap insektisida seperti DDT telah mengakibatkan peningkatan jumlah kasus penyakit malaria di berbagai negara tropis. Sebagai akibatnya, kasus penyakit malaria mengalami peningkatan pada para turis Amerika dan Eropa Barat yang berkunjung ke Asia, Afrika dan Amerika Tengah dan juga di antara para pengungsi dari daerah itu sendiri (www.infeksi.com). Sampai tahun 2003, obat antimalaria yang tersedia di Indonesia terbatas pada klorokuin, pirimetamin- sulfadoksin, kina dan primaquin (Tjitra, 2000). Antibiotika yang bersifat antimalaria adalah tetrasiklin, doksisiklin, klindamisin, kloramfenikol, sulfametoksazol-trimetropim dan kuinolon. Obat-obat ini pada umumnya bersifat skizontosida darah untuk Plasmodium falciparum, kerjanya sangat lambat dan kurang efektiv. Oleh sebab itu, obat ini digunakan bersama obat antimalaria lain yang kerjanya cepat dan menghasilkan efek potensiasi yaitu misalnya dengan kina (Tjitra, 1996).


Beberapa obat antimalaria yang ada dan kombinasinya terlihat pada Tabel berikut. Tabel 1. Jenis Obat Antimalaria, Mekanisme Kerja dan Cara Pemakaian No 1

Nama Obat Klorokuin

2 Pirimetamin-

3 Kina

Mekanisme Kerja Mengikat feriprotoporfirin IX yaitu suatu cincin hematin yang merupakan hasil metabolisme hemoglobin didalam parasit. Ikatan feriprotoporfirin IXklorokuin ini bersifat melisiskan membran parasit sehingga parasit mati (Taylor, 2000) Inhibitor enzim tetrahidrofolat, akibatnya parasit tidak mampu melanjutkan siklus hidupnya dan akhirnya difagosit, sedangkan sulfadoksin bekerja berkompetisi dengan PABA (para amino benzoic acid) dalam memperebutkan enzim dihidrofolat sintetase sehingga pembentukan asam dihidropteroat terganggu dan asam folat yang diperlukan parasit tidak terbentuk (Tjitra, 2000 ; Taylor, 2000). Membentuk ikatan dengan DNA yang akan menghambat sintesa

Efek antimalaria Skizontosid darah

Skizontosida jaringan, darah dan sporontosidal (Tjitra, 2000)

Skizontosida darah untuk semua jenis plasmodium manusia dan gametosida P. vivax dan P. Malariae

4 Primakuin

sehingga pembelahan dan perubahan menjadi

Skizontosida jaringan, gametosida dan sporontosida untuk plasmodium pada manusia.

Dosis 25 mg basa/ kg BB diberi dalam 3 hari yaitu hari I dan II masing-masing 10 mg basa /kg BB dan pada hari III 5 mg basa/kg BB

Sulfadoksin 25mg/ kg BB dan pirimetamin 1,25 mg/kg BB

Membentuk ikatan hidrogen dengan DNA yang akan menghambat sintesa protein sehingga pembelahan DNA dan perubahan menjadi RNA tidak terjadi Falciparum : 0,5 0,75 mg basa/kg BB, tunggal, vivax,


Menghambat proses respirasi mitochondrial didalam parasit malaria melalui metabolitnya

5

bersifat sebagai

Skizontosida jaringan dan darah

Meflokuin 6

malariae dan ovale adalah 0,25 mg / kg BB, dosis tunggal selama 5 – 14 hari atau 0,75 mg /kg BB, dosis tunggal tiap mgg selama 8 – 12 mgg 25 mg basa /Kg BB/hari dibagi dalam 2 dosis selama 3 hari

Belum jelas Skizontosid darah Artemisinin

200 mg sehari selama 3 hari dikombinasi dengan antimalaria lain

7 Menghambat calcium adenosine Pase 6 8

Idem

Artesunat Skizontosid darah Idem Idem Lumefantrin

9 Sama dengan kina Skizontosid darah dan jaringan

Tablet berisi 20 mg artemeter dan a 120 mg lumefantrin.

Atovakon Untuk pencegahan 250 mg/hari dikombinasikan dengan proguanil 100 mg/hari.

Menghambat ritrosit pada hati dan t dalam tubuh nyamuk

10

Skizontosid darah Proguanil

Menghambat dihydrofolate reductase plasmodium.

Untuk pengobatan atovakon 1000 mg/hari dan proguanil 400


mg/hari, sekali sehari selama 3 hari. Tablet pediatrik berisi 62,5 mg Atovakon dan 25 mg Proguanil.

2.7. Resistensi Terhadap Obat Malaria Pada saat ini telah terjadi peningkatan insiden malaria disebabkan oleh berbagai macam faktor, salah satu di antaranya berupa kasus malaria yang resisten terhadap obatobat antimalaria. Resistensi parasit malaria terhadap klorokuin muncul pertama kali di Thailand pada tahun 1961 dan di Amerika Serikat pada tahun 1962. Dari kedua fokus ini, resistensi meluas keseluruh dunia. Di Indonesia resistensi Plasmodium falciparum terhadap klorokuin ditemukan pertama kali di daerah Kalimantan Timur pada tahun 1974, kemudian resistensi ini terus meluas dan pada tahun 1996 kasus-kasus malaria yang resisten klorokuin sudah ditemukan di seluruh propinsi di Indonesia (Depkes RI, 1995; Laihad dkk., 2000; Acang, 2002). Salah satu daerah di Indonesia yang dinyatakan sebagai daerah resisten klorokuin yang bersifat sporadis pada tahun 1994 adalah Kecamatan Siabu, Kabupaten Mandailing Natal, Propinsi Sumatera Utara (Depkes. RI, 1995). Untuk mengatasi kasus resistensi parasit malaria terhadap obat klorokuin pemerintah telah menyediakan obat alternatif yang sudah tersedia di Indonesia seperti pirimetamin-sulfadoksin dan kina, namun terhadap kedua obat tersebut Plasmodium falciparum juga telah menunjukkan resistensi. Beberapa penelitian yang telah dilakukan, melaporkan pertama kali resistensi Plasmodium falciparum terhadap pirimetamin-sulfadoksin pada sembilan kasus di Papua, dimana sebelumnya pada tahun Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009 USU Repository © 2008

1981 daerah itu telah dinyatakan resisten terhadap klorokuin (Sungkar & Pribadi, 1992). Ginting dkk, pada tahun 2001 telah melakukan penelitian di Kecamatan Siabu Kabupaten Mandailing Natal dan melaporkan resistensi terhadap klorokuin sebesar 47,5% dan terhadap pirimetamin-sulfadoksin 50% secara in-vivo. Kombinasi terapi kina dan tetrasiklin sebagai obat alternatif terhadap malaria falsiparum, mempunyai efek terapi yang baik, namun ditemukan efek samping dari kina yang serius berupa mual, muntah, gangguan keseimbangan, telinga berdenging dan hilangnya nafsu makan (Bunnag et al, 1996). Daerah yang mengalami resistensi terhadap obat antimalaria semakin luas dan pada tahun 2000 tercatat 77 kabupaten meliputi 158 kecamatan. Berdasarkan laporan dari Subdit Malaria Depkes RI, masalah resistensi terhadap obat antimalaria telah dilaporkan hampir diseluruh propinsi dengan derajat resistensi yang berbeda (Konsensus PAPDI, 2003). Beberapa kabupaten yang dikenal sudah mengalami resistensi antara lain Kab. Simeulue (NAD), Kab. Lampung Selatan (Lampung), Banjarnegara dan Purworejo (Jateng), Kab. Kulonprogo (DIY), Kabupaten Pasir (Kaltim), Kab. Minahasa (Sulut), Kab. Landak (Kalbar), masing-masing Kab.Alor, Kab. Sumba Barat dan Sumba Timur (NTT), Kab.dan Kota Jaya Pura serta Timika (Papua), Maluku, Kab. Halmahera (Maluku Utara) dan DKI Jakarta (Depkes, 2004). Kecepatan penyebaran resistensi plasmodium terhadap obat malaria tidak sama pada setiap daerah atau negara. Menurut White ada tiga faktor yang menimbulkan resistensi, yaitu 1). faktor operasional, seperti dosis subterapeutik, kepatuhan penderita yang kurang, 2). faktor farmakologik, dan 3). faktor transmisi malaria, termasuk intensitas, drug pressure dan imunitas. Untuk mencegah atau memperlambat laju


resistensi, maka terapi kombinasi antimalaria yang rasional sangat dianjurkan. Salah satu cara untuk meningkatkan mutu pengobatan dan menekan penyebaran resistensi obat yaitu dengan pemberian obat kombinasi (Radlofi et al, 1990). Di daerah endemis malaria yang resisten terhadap klorokuin, WHO pada tahun 2001 menganjurkan kombinasi antimalaria dengan basis artemisin (WHO, 2001). Mengingat permasalahan tersebut di atas dan ancaman terhadap makin meningkatnya resistensi obat-obat antimalaria terhadap Plasmodium falciparum, maka perlu dicari obat alternatif untuk mengatasi infeksi malaria yang telah resisten terhadap obat. Di negara berkembang pemakaian obat alternatif lainnya harus memperhitungkan segi biaya dimana harganya perlu murah. Jadi dalam penanganan kasus resistensi plasmodium terhadap obat antimalaria perlu dilakukan dengan obat kombinasi yang murah, mudah didapat, dan tersedia di seluruh daerah endemis malaria (Bloland et al, 2000).

2.8.Mekanisme Terjadinya Resistensi Secara umum resistensi terjadi sebagai akibat seleksi dan mutasi genetik pada parasit malaria. Hal ini disebabkan oleh pemakaian obat malaria tertentu dalam waktu yang lama. Resistensi terhadap obat malaria yang bekerja lemah dan lambat terhadap fase skizogoni darah secara relatif timbul lebih cepat dibandingkan dengan resistensi terhadap obat yang bekerja kuat dan cepat terhadap skizogoni tersebut (Sutisna, 2004). Resistensi plasmodium terhadap suatu obat antimalaria adalah kemampuan plasmodium tersebut untuk dapat hidup dan berkembang biak setelah diberi obat dalam dosis yang optimal atau lebih tinggi dari pada dosis yang biasa diberikan, tetapi yang


masih dalam batas toleransi penderita. Teori Clyde menyebutkan kemungkinan adanya mekanisme defensif parasit. Pirimetamin bekerja sebagai inhibitor enzim dihidrofolat reduktase yang menyebabkan parasit tidak mampu membentuk asam tetrahidrofolat, yang menyebabkan parasit tidak mampu melanjutkan siklus hidupnya, tetapi Plasmodium falciparum yang telah menjadi resisten terhadap pirimetamin ternyata mampu membentuk enzim dihidrofolat reduktase yang abnormal dalam jumlah banyak. Sulfadoksin bekerja sebagai kompetitor inhibisi PABA dengan menggunakan enzim dihidropteroat sintetase sehingga pembentukan asam dihidropteroat terganggu dan asam folat yang diperlukan parasit tidak terbentuk. Penyebab resistensi terhadap sulfadoksin karena parasit mampu menggunakan jalan pintas sehingga terhindar dari pengaruh sulfadoksin. Klorokuin bekerja dengan mengikat feriprotoporfirin IX yang merupakan suatu hematin hasil metabolisme hemoglobin di dalam parasit. Laktan feriprotoporfirin IX-klorokuin ini mampu melisiskan membran parasit. Resistensi terhadap klorokuin terjadi karena tempat ikatan klorokuin dalam eritrosit berkurang sehingga parasit dalam eritrosit tidak dapat dibunuh. Menurut Cowman pada umumnya resistensi terjadi oleh mutasi gen karena pemakaian obat secara terus-menerus dalam waktu lama dan bersifat massal. Mutasi ini menyebabkan parasit mengambil jalur metabolisme lain sehingga terhindar dari pengaruh obat. Pada anti folat terjadi mutasi pada gen tunggal dan pada klorokuin terjadi mutasi yang multigenik sehingga timbul secara perlahan-lahan (Sungkar dkk, 1992).

2.9. Peranan Tumbuhan Obat di Indonesia


Indonesia kaya akan sumber bahan obat alam dan obat tradisional yang telah digunakan oleh sebagian besar masyarakat Indonesia secara turun temurun. Keuntungan obat tradisional yang dirasakan langsung oleh masyarakat adalah kemudahan untuk memperolehnya dan bahan bakunya dapat ditanam di pekarangan sendiri, murah dan dapat diramu sendiri setempat (Depkes, 1983). Hampir setiap orang Indonesia pernah menggunakan tumbuhan obat untuk mengobati penyakit atau kelainan yang timbul pada tubuh selama hidupnya, baik ketika masih bayi, kanak-kanak, maupun setelah dewasa. Dan diakui serta dirasakan manfaat tumbuhan obat ini dalam menyembuhkan penyakit yang diderita atau meredakan kelainan yang timbul pada tubuh. Pada masa lalu tumbuhan obat ini berperan karena fasilitas kesehatan tidak terjangkau, terutama di daerah-daerah pedesaan yang terpencil. Masih banyak anggota masyarakat yang mencari pertolongan pengobatan kepada tenaga-tenaga penyembuh tradisonal seperti tabib dan dukun, bahkan sebagian dari mereka juga mencoba tumbuhan obat untuk menyembuhkan penyakit hanya berdasarkan informasi dari keluarga atau tetangga saja. Jadi pada ketika itu peranan tumbuhan obat sangat terbatas pada sekelompok penduduk daerah tertentu dan pada keadaan tertentu, serta dipengaruhi pula oleh kepercayaan tertentu berkat mantera-mantera yang diyakini mempunyai kekuatan penyembuh bila di kerjakan oleh orang-orang tertentu seperti dukun.

2.10. Obat Tradisional dan Profesi Dokter Memang diakui bahwa pandangan profesi dokter terhadap tumbuhan obat atau obat-obat tradisonal masih negatif, apalagi mau menggunakannya sebagai obat terhadap


pasien di praktek, baik itu di Puskesmas, rumah sakit, apalagi di tempat praktek pribadi. Hal ini menurut penulis adalah wajar, karena dari kurikulum pendidikan dokter sendiri belum ada topik tentang penggunaan tumbuhan obat ini. Pengetahuan dan pengalaman dokter Indonesia tentang obat-obatan umumnya terhadap obat-obat generik maupun obat paten. Terutama obat-obatan dari luar negeri yang sangat gencar membungkus strategi bisnis pemasaran obatnya dikalangan profesi dokter dengan melakukan penelitian-penelitian multicenter, serta memublikasikannya di Majalah Kedokteran internasional. Sementara kegiatan penelitian di bidang farmasi sepertinya tidak begitu gairah untuk bekerja sama dengan profesi dokter, walaupun mendapat dukungan dari berbagai sponsor. Hal ini sangat berbeda dengan negaranegara seperti Cina, India, Thailand dan lainnya. Di negara Cina misalnya, sudah sejak bertahun-tahun akademi-akademi medis Cina mempelajari suatu seni yang sudah berusia berabad-abad mengenai pengobatanpengobatan herba, dan mengembangkan seni ini sejalan dengan kaidah-kaidah ilmiah. Hal ini melibatkan penelitian yang komprehensif atas catatan-catatan kuno, dan pengujian pengobatan tradisional. Formula

tumbuhan

yang

bersifat

rahasia,

digambarkan dalam terminologi tradisional, diterjemahkan ke dalam istilah-istilah modern dan dikirim ke institut medis untuk dikaji ulang, dengan menggunakan teknikteknik pemeriksaan laboratorium modern. Sebagai hasilnya, majalah medis Cina terus menerus melaporkan penemuanpenemuan baru dalam seni pengobatan herba kuno, dan laporan-laporan ini telah menarik perhatian dunia medis internasional. Kira-kira separuh dari populasi Cina menggunakan lebih dari 1.500 herba yang berbeda, ditambah lebih dari 1.000


pengobatan herba yang paten, dan banyak dari herba serta formula ini di ekspor ke negara-negara lain. Di Jepang, para konsumen membelanjakan lebih dari 2 milyar US Dollar setahun untuk obat-obatan herba Cina yang sudah di patenkan (Lucas, 1998). Sejarah telah menunjukkan bahwa banyak obat jadi berasal dari obat tradisional. Obat yang berasal dari kulit kayu Chincona ledgeriana yang dipakai untuk mengobati malaria, kemudian dimurnikan menjadi obat jadi yaitu kinin atau kina. Demikian pula Papaverine somniferum. Juga serpentin dan reserpin yang berasal dari tanaman Rauwolfia serpentina. Belum begitu lama telah dimurnikan artemisinin dari tanaman Artemisia annua yang telah lama dipakai sebagai obat tradisional Cina dengan nama Quing Hao Shu untuk mengobati malaria. Banyak kemungkinan obat tradisional Indonesia di kemudian hari juga dapat dimurnikan menjadi obat baru. Namun demikian, penemuan obat baru ini memerlukan dana, sarana, dan ahli yang memadai dan memerlukan tenggang waktu lama. Indonesia merupakan mega-senter keragaman hayati dunia, dan menduduki urutan terkaya kedua di dunia setelah Brazil. Bila biota laut ikut diperhitungkan, maka Indonesia menduduki urutan terkaya pertama di dunia. Di bumi kita ini diperkirakan hidup sekitar 40.000 spesies tumbuhan, dimana 30.000 spesies hidup di kepulauan Indonesia. Di antara 30.000 spesies tumbuhan yang hidup di kepulauan Indonesia, diketahui sekurang-kurangnya 9.600 spesies tumbuhan berkhasiat sebagai obat dan kurang lebih 300 spesies telah digunakan sebagai bahan obat tradisional oleh industri obat tradisional. Indonesia juga merupakan negara agraris, mempunyai banyak area pertanian dan perkebunan yang luas serta pekarangan yang dapat ditanami tumbuhan obat. Indonesia masih banyak memiliki area terlantar yang belum dimanfaatkan. Hutan


Indonesia yang demikian luas menyimpan kekayaan yang demikian besar, di antaranya berpeluang sebagai obat bahan alam. Ekspor obat tradisional dan simplisia Indonesia, walaupun belum dalam jumlah nyang besar, namun menunjukkan tanda-tanda peningkatan. Sebagaimana yang disampaikan oleh Asosiasi Pengusaha Eksportir Tanaman Obat Indonesia (APETOI) dan Informasi Gabungan Pengusaha Jamu dan Obat Tradisional (GP Jamu) serta Koperasi Jamu Indonesia, ekspor tumbuhan obat terus meningkat dari tahun ke tahun. Permintaan dari beberapa negara cukup besar dan kadang kala untuk beberapa jenis tanaman Indonesia tidak dapat memenuhinya (Permenkes RI, 2007). Penelitian mengenai obat tradisional, khususnya yang bahannya berupa tanaman obat, terus berlangsung bahkan meningkat jumlahnya akhir-akhir ini. Dan beberapa hasil penelitian obat tradisional ataupun tanaman obat telah dibuat dan diproduksi serta digunakan pada fasilitas pelayanan kesehatan. Obat yang digunakan pada fasilitas pelayanan kesehatan harus memenuhi persyaratan aman, bermanfaat dan sudah terstandarisasi. Bukti persyaratan yang diperlukan harus berdasarkan data yang sahih (Depkes, 2000).

2.11. Sambiloto Herba sambiloto/sambilata (Andrographis paniculata Nees) adalah satu dari tanaman obat yang terdapat hampir di seluruh daerah Indonesia (Kloppenburg, 1988) Andrographis paniculata (AP) yang juga dikenal sebagai “King of Bitters” adalah sejenis tumbuhan famili Acanthaceae yang telah digunakan selama beberapa abad di


Asia untuk mengobati beberapa penyakit termasuk malaria (Andrographis in Depth Review). Gambar 4 menunjukkan bentuk tumbuhan sambiloto.

Gambar 4. Tanaman Obat Sambiloto 2.12.Uraian Tumbuhan Andrographidis Herba terdiri atas bagian tanaman di atas tanah yang telah dikeringkan dari tanaman Andrographis paniculata Nees, suku Acanthaceae. Baunya khas dan rasanya sangat pahit. Batang tidak berambut, tebal 2-6 mm, jelas persegi empat, batang bagian atas sering kali dengan sudut agak berusuk. Daun bersilang berhadapan, umumnya terlepas dari batang, bentuk lanset sampai bentuk lidah tombak, panjang 2-7 cm, lebar 1-3 cm, rapuh, tipis, tidak berambut, pangkal daun runcing, ujung meruncing, tepi daun rata. Permukaan atas berwarna hijau tua atau hijau kecoklatan, permukaan bawah berwarna hijau pucat. Tangkai daun pendek. Kelopak bunga terdiri


dari 5 helai daun kelopak, panjang 2 cm dan lebar 4 cm. Permukaan luar kulit buah berwarna hijau tua sampai hijau kecoklatan, permukaan dalam berwarna putih atau putih kelabu. Biji agak keras, panjang 1,5-3 mm, lebar lebih kurang 2 mm, permukaan luar berwarna coklat muda bertonjol-tonjol. Beberapa nama daerah dari sambiloto yang terdapat di literatur adalah : Akar cerita, aluit, bidara, bhoonimba, bhuinimo,bhulimb, bhuninba, charayeta, charayetha, charita, cheranta, cherota, chiraita,chiretta, chuan-hsin-lien, chua¯n-xý¯n-lián, công công, faathalaaichon, fathalaai,fathalaichon, fathalaijone, halviva, hempedu bumi, herba sambiloto, hinbinkohomba, I-chienhsi,kalafath, kalmegh, kan-jang, kariyat, kheepang-hee, king of bitters, Ki Oray, Ki Peurat, Ki Ular, kiriathu, kirta, kiryata, kiryato, lanhelian, mahatikta, mahatita, naelavemu, naynahudandi, nelavemu, Pepaitan, quasab-uz-zarirah, rice bitters, Sadilata, sambilata, sambiloto, senshinren, sinta, Takila, xuyên tâm liên, yaa kannguu yijianxi (Fauziah Mukhlisah, 2002 ; Andrographis in Depth Review, 2005).

2.13. Klasifikasi Tumbuhan Klasifikasi herba sambiloto: Divisi

: Spermatophyta

Subdivisi

: Angiospermae

Kelas

: Dicotyledoneae

Bangsa

: Solanales

Suku

: Acanthaceae

Marga

: Andrographis

Jenis

: Andrographis paniculata Nees


2.14. Kandungan Kimia


Daun

Andrographis

paniculata Nees

(Sambiloto)

mengandung : saponin, flavonoida, dan tanin. Kandungan kimia daun dan cabang sambiloto: diterpene lakton yang terdiri dari: deoxy andrographolide, andrographolide (zat pahit),

neoandrographolide,

14-deoxy-

11,12didehydroandrographolide, dan homoandrographolide. Flavonoid dari akar mengandung : polymethoxyflavone, andrographin, panicolin, mono-o-methylwithin, apigenin-7, 4-dimethyl ether, alkane, ketone, aldehyde, kalium, kalsium, natrium, asam kersik, dan damar. Kandungan lain yaitu : andrographolida < 1 %, kalmegin (zat amorf), dan hablur kuning (yang memiliki rasa pahit). Disamping itu juga mengandung turunan flavonoida yaitu andrografidin A, B, C, D, E dan F, Juga mengandung seskuiterpena lakton yaitu panikulida A, B, dan C (Tang W, Eisenbrand G, 1992) serta logam alkali (Dep. Kes. RI, 1989).


Andrograpolida

Neoandrograpolida

Gambar 5. Rumus Kimia Andrograpolida dan Neoandrograpolida

Dua flavonoid glycoside yang baru ditemukan, yaitu 5-hydroxy-7,8-dimethoxy (2R)-flavanone-5-O-beta-D-glucopyranoside

dan

5-hydroxy-7,8,2',5'-tetramethoxy-

flavone-5-O-beta-D-glucopyranoside dan dua diterpenoid yang baru, yaitu andrographic acid dan andrographidine yang diisolasi dari Andrographis paniculata dan strukturnya ditentukan berdasarkan analisis fisikokimia dan spektroskopik (Li et al, 2007).

2.15. Penelitian Sambiloto Bila sambiloto (Andrographis paniculata Nees) dipilih sebagai obat alternatif yang digunakan secara tradisionil, maka bagian yang sering digunakan adalah daunnya. Tanaman ini tumbuh tegak dengan banyak cabang. Tingginya mencapai 50 - 80 cm.


Daunnya terbukti tidak beracun dan memiliki sifat antipiretik (menghilangkan demam oleh berbagai penyebab). Rumus bangun kimianya dapat dilihat pada gambar 5. Tanaman herbal seperti sambiloto sudah banyak diteliti di luar negeri, walaupun bukan untuk malaria dan uji secara in-vitro mempunyai efek terhadap plasmodium. Di samping itu, secara tradisional sambiloto telah digunakan untuk pengobatan malaria. Pada suatu penelitian in-vitro dengan menggunakan macrophage cell line RAW264.7 untuk melihat efek dari neoandrographolida pada suppressi phorbol-12myristate-13-acetate (PMA)-stimulated respiratory bursts dan lipopolisakarida (LPS), serta perangsangan produksi dari nitric oxide (NO) dan TNF-α. Hasil ini menunjukkan bahwa salah satu dari A. paniculata mempunyai efek antiinflamasi yang nyata, yang perlu diteliti lebih lanjut (Liu et al, 2007). Tikus percobaan yang di imunisasi dengan vaksin Salmonella typhimurium inaktiv dengan pemberian ekstrak Andrographis paniculata atau andrographolide, menghasilkan peningkatan respon antibodi spesifik terhadap Salmonella dan menginduksi cell-mediated response terhadap salmonellosis. Lama pemberian selama 14 dan 28 hari. Pada kultur splenosit, dari tikus yang di imunisasi dengan vaksin Salmonella yang dimatikan dan diberi pengobatan dengan AP atau Andrograholid, menunjukkan peningkatan produksi IFN-

yang diikuti dengan stimulasi dari lisat

bakteri, dan ini menunjukkan bahwa terdapat induksi terhadap Salmonella-specific cellmediated response/immune response (Xu et al, 2007) Mengenai dosis dari simplisia sambiloto pada orang dewasa berkisar 1.000 – 2.000 mg perhari, selama 3 – 5 hari (Thamlikitkul, 1991 ; Depkes, 2000). Dosis dalam bentuk daun kering untuk pengobatan beberapa jenis infeksi 10 – 15 g perhari (Chinese


Medicinal Herbs). Toksisitas AP diketahui rendah dari penelitian Lethal Dose (LD50) sebesar 1.800 mg/Kg berat badan pada tikus (Malhotra et al, 2005) Aktivitas antimalaria dari sambiloto adalah dari ekstrak etanol 50% yang dapat menghambat pertumbuhan Plasmodium berghei secara in-vitro (100 mg/ml) dan secara in-vivo setelah pemberian intra gastrik pada tikus dengan malaria Plasmodium berghei dengan

dosis

1

gram/KgBB.

Pemberian

andrographolid

5

mg/KgBB

dan

neoandrographolid 2.5 mg/KgBB juga efektif jika diberikan secara gastric lavage (WHO monographs on selected medicinal plants). Empat fraksi yang ditemukan terdiri dari AG-1, AG-2 AG-3 dan AG-4 dibuktikan mempunyai aktivitas skizontosida secara in-vitro (Gambar 6 dan Gambar 7). Karena AG-3 diharapkan mempunyai aktifitas antimalaria, maka fraksi ini telah dipilih untuk diteliti lebih lanjut. Dengan kromatografi kolom silika gel, fraksi AG-3 yang dilarutkan dengan chloroform menghasilkan tiga warna yang berbeda (Parasite Biology).

Gambar 6. Struktur kimia dari beberapa compound yang diisolasi dari akar


Andrographis paniculata (Parasite Biology )

Gambar 7. Empat Fraksi Andrographolide yang Mempunyai Efek Skizontosida (Parasite Biology) Penelitian di Surabaya menemukan bahwa ekstrak dari herba sambiloto dapat menghambat pertumbuhan Plasmodium falciparum secara in-vitro dan mempunyai efektifitas yang sama dengan klorokuin difosfat (Widyawaruyanti dkk, 1995). Penelitian di Kuala Lumpur, membandingkan efek anti malaria dari AP dengan dua jenis herbal lainnya daun sirih (Piper sarmentosum) dan brotowali (Tinospora crispa), dan mendapatkan efek anti malaria dari AP lebih besar secara in-vivo pada hewan coba (Nik Najib et al, 1999) Caceres et al, 1999, membandingkan ekstrak AP 1200 mg/hari dengan placebo terhadap pasien Common cold dan mendapatkan AP mempunyai efektifitas yang lebih baik, dan tidak ditemukan adanya efek samping. Melchior et al, 2000, melakukan uji klinis fase III terhadap pasien infeksi saluran nafas tanpa komplikasi dan mendapatkan perbaikan yang sangat signifikan dari


kelompok AP dibanding dengan placebo dalam menghilangkan gejala dan tanda infeksi saluran nafas.

2.17. Farmakokinetik Ekstrak Sambiloto Beberapa penelitian telah dilakukan untuk melihat efek farmakokinetik ekstrak sambiloto di berbagai sentra. Setelah pemberian Andrografolid secara oral, dicapai kadar plasma tertinggi setelah 1,5 – 2 jam dan bertahan dalam plasma selama 10 jam. Setelah 72 jam, 90% andrografolid diekskresikan terutama melalui urin, meskipun masih ada perdebatan tentang hal ini (Zhangnm, 1995). Dari studi literatur diketahui bahwa, ekstrak etanol herba sambiloto terakumulasi dalam jaringan lunak dalam tubuh. Distribusi ekstrak etanol sambiloto dalam organ tubuh hewan percobaan yang ditetapkan melalui pemberian andrografolid berlabel secara IV setelah 48 jam, dan didapati kadar obat diberbagai organ sebagai berikut: otak 20,9%, limfa 14,9%, jantung11,1%, paru-paru 10,9%, rektum 8,6%, ginjal 7,9%, hati 5,6%, uterus 5,1%, ovarium 5,1%, usus halus 3,2%. Absorpsi dan ekskresinya cepat, 80% diekskresikan dalam 8 jam melalui ginjal dan saluran cerna, 90% dikeluarkan dari tubuh dalam waktu 48 jam (Andrographis in Depth Review) Dari data yang telah di kemukakan perlu diteliti pengaruh ekstrak herba sambiloto terhadap penderita malaria falsiparum tanpa komplikasi dengan dosis 250 mg dan 500 mg dan kombinasi, karena bahannya banyak terdapat di Indonesia, termasuk di Sumatera Utara dan sesuai anjuran Organisasi Kesehatan Dunia WHO.


BAB 3 BAHAN DAN CARA PENELITIAN 3.1.Desain penelitian Penelitian dilakukan dengan metode uji klinik acak terkontrol yang tersamar ganda, dengan empat kelompok perlakuan pengobatan pasien malaria falsiparum dewasa tanpa komplikasi. Obat uji kapsul sambiloto dengan kapsul plasebonya dibuat dengan bentuk, besar, warna, dan bau yang sama, demikian juga dengan tablet klorokuin 250 mg dan artesunat 50 mg sebagai obat pembanding dimasukkan kedalam kapsul sebanyak dua tablet 250 mg klorokuin dalam satu kapsul dan dua tablet 50 mg artesunat dalam satu kapsul serta dibuat kapsul plasebonya dengan bentuk, besar, warna dan bau yang sama. Selanjutnya setiap pasien yang memenuhi kriteria penelitian akan mendapat pengobatan dengan jenis dan jumlah obat yang sama, dan setiap obat yang diuji atau plasebonya diberikan sesuai nomor urut berdasarkan tabel acak. Dokter peneliti dan pasien tidak mengetahui jenis kelompok obat mana yang diberikan. Uji klinik dilaksanakan sesuai GCP (Good Clinical Practice) yang berlaku

3.2.Waktu dan Tempat Penelitian Penelitian dilakukan mulai bulan Agustus s/d Oktober 2005. Tempat penelitian: Rumah Sakit Umum Penyabungan, Klinik Malaria Panyabungan Kecamatan Panyabungan dan beberapa desa di wilayah kerja Puskesmas se Kabupaten Mandailing Natal (Madina) Sumatera Utara


3.3.Populasi terjangkau Pasien dengan gejala klinis malaria falsiparum tanpa komplikasi yang datang ke RSU Penyabungan, Klinik Malaria Kecamatan Penyabungan Kabupaten Mandailing Natal, dan yang ditemukan di lapangan sewaktu kunjungan pasien, akan diminta kesediaannya untuk dapat diikutsertakan dalam penelitian.

3.4.Kriteria inklusi 3.4.1. Usia ≥ 18 tahun, laki-laki dan perempuan 3.4.2.Di diagnosis sebagai pasien malaria falsiparum dengan kepadatan parasit ≥ 200/ml 3.4.3.Tidak mengonsumsi obat-obat yang bersifat antimalaria dalam 2 minggu terakhir, yang diketahui dari anamnese 3.4.4.Bersedia ikut dalam penelitian dan mengikuti prosedur yang ditetapkan (informed consent)

3.5.Kriteria eksklusi 1.

Bila dalam darah ditemukan jenis plasmodium yang lain disamping Plasmodium falciparum (mixed infection)

2.

Adanya efek samping terhadap obat yang diberikan pada masing-masing kelompok perlakuan yang tidak dapat ditolerir, sehingga pengobatan harus dihentikan sebelum waktunya.

3.

Adanya gangguan fungsi hati (SGOT dan/atau SGPT meningkat lebih dari 3 x nilai normal tertinggi), fungsi ginjal (kreatinin > 2 mg%), atau gangguan jantung yang berat (NYHA kelas III dan IV).


4.

Tidak terpantau secara teratur sesuai jadwal penelitian, walau sudah diingatkan pada alamat kediamannya.

5.

Wanita dalam masa subur diperlukan pemeriksaan planotes untuk menghindari keadaan hamil.

6.

Selama penelitian dijumpai gejala dan tanda malaria berat. Pada pemeriksaan parasit didapati tanda-tanda peningkatan densitas.

7.

Mengundurkan diri dari penelitian atas permintaan sendiri.

8.

Tidak bersedia untuk turut dalam penelitian.

3.6.Perkiraan Besar Sampel (Bambang dkk, 2002)

n1 = n2 = ⎨zα √ 2PQ + zβ √P1Q1 + P2Q2⎬2 / (P1 – P2)2 P = ½ (P1 + P2) P1 : Proporsi kesembuhan penderita malaria falsiparum tanpa komplikasi dengan klorokuin dan herba sambiloto = 87% ( Hasil penelitian) P2 : Proporsi kesembuhan penderita malaria falsiparum tanpa komplikasi dengan sambiloto = 60% (Clinical judgment). Q1 = 1- P1 = 0,13 Q2 = 1- P2 = 0,40 Z α =1,645

Z β = 0,842

Dari perhitungan di atas didapatkan besarnya sample pada masing – masing kelompok = 40 orang. Dan ditetapkan untuk masing-masing kelompok jumlah yang diperlakukan untuk penelitian adalah 45 pasien.


3.7.Cara Kerja Pada setiap pasien dewasa yang datang atau ditemukan dengan gejala klinis malaria, pertama sekali dilakukan skrining dengan pemeriksaan rapid test malaria Pf (Acon Laboratories Inc.San Diego, CA 9221, USA). Kemudian dilanjutkan dengan pemeriksaan darah tepi malaria sediaan tebal dan tipis, dengan menghitung kepadatan parasitnya. Dilakukan dengan mengambil darah dari jari tangan penderita, kemudian letakkan pada objek gelas dan biarkan kering selama 10-15 menit, kemudian diwarnai dengan pewarnaan Giemsa 10% dalam lauratan buffer pH 7,1. Setelah selesai diwarnai maka sediaan darah dicuci dengan hati-hati selama 1-2 menit lalu dibiarkan kering dan siap untuk diperiksa di bawah mikroskop. Sediaan darah tipis berguna untuk mengidentifikasi jenis parasit malaria. Cara pengecatan sama dengan pemeriksaan darah tebal namun sebelum dicat sediaan darah difiksasi dulu dengan metanol murni. Cara menghitung kepadatan parasit yaitu : Jumlah parasit aseksual dalam 1 mm3

X . jumlah lekosit / mm3 200

Di mana X= jumlah parasit aseksual per 200 leukosit Pada semua penderita yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi dilakukan pemeriksaan klinis lengkap yang meliputi anamnese, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah di Laboratorium Rumah Sakit Umum Panyabungan. Dari tiap kelompok perlakuan, diambil 10 sampel secara acak dan diperiksa TNF-α dan IFN-γ sebelum diberikan pengobatan, dan pada hari ke tujuh setelah pengobatan. Pemeriksaan TNF-α dan IFN-γ dengan metode ELISA dilakukan di


Laboratorium Prodia Jakarta melalui Laboratorium Padang Sidempuan Tapanuli Selatan. Penderita dijadikan empat kelompok yang selanjutnya secara konsekutif sesuai urut acak diberikan terapi dengan salah satu obat dari masing-masing kelompok. Kepadatan parasit diperiksa pada hari 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 , kemudian pada hari ke 14, 21, dan 28 setelah pemberian pengobatan. Pemeriksaan dilakukan di laboratorium RSU Panyabungan Kabupaten Madina. Semua slide darah tepi pasien yang diteliti, dikonfirmasi di Bagian Parasitologi FK USU terhadap diagnosis spesies plasmodium dan hitung kepadatan parasitnya. Semua pasien di rawat inap di RSU Panyabungan

selama tiga hari, dan selanjutnya pasien ditindaklanjuti pemeriksaan

darah tepi setiap hari sampai hari ke tujuh, dan seterusnya, hari ke 14, 21, dan 28, pasien diminta datang ke Rumah Sakit untuk diperiksa darah tepi, atau pasien dikunjungi ke kediamannya. Selama pengobatan, penderita ditindaklanjuti terhadap kepatuhan minum obat, efek samping, komplikasi malaria dan keadaan klinis lain. Apabila dalam tindaklanjut penderita terjadi komplikasi malaria atau menunjukkan keadaan malaria berat atau kepadatan parasit pada hari ke-3 tidak menurun atau justeru meningkat, maka kepada penderita ini segera diberikan pengobatan malaria alternatif yang lebih intensif dengan kinin dihidroklorida drip atau artemeter injeksi, dirawat di Puskesmas atau rumah sakit dan dihentikan kelanjutan penelitian. Bila ditemukan kasus yang resisten terhadap pengobatan, maka diberi pengobatan lanjutan dengan kombinasi kina dan doksisiklin selama tujuh hari atau


tablet arsucam selama tiga hari atau obat kombinasi malaria lain yang tersedia pada peneliti, dan pasien tetap ditindaklanjuti sampai pemeriksaan darah tepi malaria negatip. Kapsul ekstrak sambiloto 250 mg dan plasebonya dibuat di Jurusan Farmasi MIPA USU dengan bahan ekstrak dari Badan POM Indonesia

3.8. Penyediaan Sediaan Kapsul Ekstrak Herba

Sambiloto Standard Untuk memperoleh sediaan kapsul ekstrak herba sambiloto terstandar yang akan digunakan pada penelitian ini, maka dilakukan tahapan penelitian sebagai berikut : 1)

Budidaya tanaman sambiloto.

2)

Penyediaan dan standarisasi simplisia sambiloto.

3)

Pembuatan dan standarisasi ekstrak sambiloto.

4)

Pembuatan sediaan kapsul ekstrak sambiloto yang memenuhi persyaratan Farmakope Indonesia oleh Fakultas Farmasi USU.

3.9.Perhitungan dosis Ekstrak herba sambiloto Dosis Andrographolide pada mencit 12 mg/Kg BB perkali. Dosis pada mencit dikatakan 50 kali lebih tinggi dibandingkan dosis pada manusia. Jadi pada manusia untuk dosis perkali adalah 12 mg : 50 = 0,24 mg/Kg BB. Untuk berat badan 70 kg, maka dosisnya adalah 70 x 0,24 mg = 16,8 mg. Dengan kadar Andrographolid 7% dalam ekstrak, maka dosis ekstrak = 100/7 x 16,8 mg = 240 mg perkali pemberian, dan dibulatkan menjadi 250 mg/kali


3.10. Uji In-vitro Uji in-vitro efikasi ekstrak herba sambiloto terhadap Plasmodium falciparum dilakukan di Laboratorium Sentral Biomedik Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya, Malang. Obat uji yang digunakan : ekstrak herba sambiloto, klorokuin, artemisinin, kombinasi klorokuin dengan artemisinin, dan kombinasi ekstrak herba sambiloto dengan artemisinin. Digunakan kultur parasit malaria dengan menggunakan Plasmodium falciparum galur Papua (2300) dari Namru-2 Jakarta.

3.11.

Definisi Operasional

3.11.1. Pasien malaria falsiparum tanpa komplikasi adalah pasien dengan gejala klinis malaria dan pada pemeriksaan darah tepi dengan metode standard ditemukan bentuk Plasmodium falciparum aseksual, dan penderita tidak menunjukkan tanda dan gejala kearah malaria berat sejak awal pemeriksaan sampai selesai pengobatan. 3.11.2. Dosis klorokuin adalah empat tablet 250 mg pada hari I dan II, dan dua tablet pada hari III. Tablet klorokuin buatan PT Indofarma, yang dimasukkan ke dalam kapsul sebanyak dua tablet 250 mg dalam satu kapsul yang serupa dengan kapsul klorokuin plasebo. 3.11.3. Dosis kapsul ekstrak sambiloto untuk dewasa: 3 x 1 kapsul (250 mg) selama lima hari atau 3 x 2 kapsul (500 mg) selama lima hari. 3.11.4. Dosis artesunat 1 x 4 tablet (50 mg) setiap hari selama tiga hari. Tablet artesunat diambil dari sedian obat arsucam buatan Sanofi Winthrop AMO –94255 Gentilly cedex, France. Tablet artesunat ini dimasukkan ke dalam kapsul sebanyak dua


tablet dalam satu kapsul yang serupa dengan kapsul yang berisi tablet klorokuin. Dosis artesunat menjadi dua kapsul sehari selama tiga hari. 3.11.5. Early Treatment Failure (ETF), bila terjadi salah satu kriteria di bawah ini : a. Hari pertama (H1 – H3) terjadi malaria berat/perburukan b. Hari ke2 (H2) hitung parasit > Ho (hari mula-mula) c. Hari ke3 (H3) hitung parasit > 25 % Ho

3.12. Kelompok Perlakuan Penelitian terdiri dari empat kelompok perlakuan sebagai berikut : 1. Kelompok ES 250, diberikan satu kapsul ekstrak sambiloto 250 mg + satu kapsul plasebo sambiloto tiga kali sehari selama lima hari + 2 kapsul klorokuin placebo 500 mg setiap hari selama tiga hari 2. Kelompok ES 500, diberikan dua kapsul ekstrak herba sambiloto 250 mg tiga kali sehari selama lima hari + dua kapsul klorokuin placebo 500 mg setiap hari selama tiga hari. 3. Kelompok K + ES, diberikan dua kapsul klorokuin 500 mg pada hari I dan II, serta satu kapsul klorokuin 500 mg + 1 kapsul klorokuin plasebo pada hari III + satu kapsul dan ES 250 mg dan satu kapsul sambiloto plasebo tiga kali sehari selama lima hari. 4. Kelompok ES + A, diberikan satu kapsul ES 250 mg dan satu kaspul sambiloto plasebo tiga kali sehari selama lima hari + dua kapsul artesunat 100 mg setiap hari selama tiga hari.


3.12. Analisis Data 1. Untuk membandingkan efek antimalaria pada masing-masing kelompok pada pengobatan dilakukan uji X2 (chi square) membandingkan efikasi. Dengan nilai signifikan apabila p < 0,05. 2. Untuk membandingkan tingkat penurunan parasitemia (parasite clearance) pada masing-masing kelompok pengobatan dilakukan uji statistik Kruskal Wallis. 3. Digunakan perangkat komputer dengan software SPSS 12

3.13. Keluaran Tabel 2. Keluaran Penelitian Keluaran Utama

Asexual parasite clearance rate pada hari ke 28

Keluaran Sekunder

% Gagal terapi awal (Early Treatment failures) % Gagal terapi akhir (Late Treatment Failure) Ratio penyembuhan klinis pada hari ke 3,7, 21 dan 28 Waktu hilangnya parasit P.falciparum (Parasite Clearance Time) Keamanan dan tolerabilitas dari semua jenis pengobatan penelitian


3.15. Daftar Urut Kegiatan Penelitian Pada Penderita Malaria Tabel 3. Daftar Urut Kegiatan Prosedur e

0

Pernyataan persetujuan(informed consent) Riwayat medis /

X

Tanda vital Tanda dan gejala

X X

Pemeriksaan fisik

X

Pemeriksaan sediaan

X

Pemeriksaan gula

X

Tes diagnosa malaria

X

Pemeriksaan a darah dan TNFα Tes kehamilan Mengevaluasi efek

1

2

3

X X

X X

X X

4

5

6

7

14

21

28

X X

X X

X X

X X

X

X

X

X

X

X

X

X

Xa

Xa

Xa

Xa

X

X

X

X

X

X

X

X Xb X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Mengevaluasi X X penyerta Pemberian terapi X X Evaluasi peneliti erapi a.Jika ada indikasi klinis b.Pada kasus yang dicurigai saja

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X X

X X

X

X

X

3.15. Persetujuan Komite Etik Penelitian Kesehatan Sebelum uji klinik dilaksanakan, terlebih dahulu diminta persetujuan Komite Etik Penelitian Kesehatan dari Fakultas Kedokteran, Universitas Sumatera Utara.


BAB 4 HASIL PENELITIAN

4.1. Penyediaan Kapsul Sambiloto 4.1.1.Budidaya Tanaman Sambiloto (Andrographis paniculata Nees) Budidaya tanaman sambiloto dilakukan PT. Kimia Farma Tbk. di Kebun Pertanian Banjaran. Dengan cara pembibitan, penanaman serta pemeliharaan sebagai berikut: Sumber pengembangan, benih (biji) diambil dari induk yang berumur minimal 6 bulan. Bobot benih untuk 1000 butir ± 1,75 gram. Stek diambil dari induk yang sama pada cabang yang sehat dengan jumlah minimal tiga buku, panjang ± 12 cm. Bobot segar untuk satu buah stek berkisar antara 0,8 – 1,0 gram. 4.1.1.1.Perlakuan khusus (benih dan stek) Benih hanya diambil dari buah yang sudah matang fisiologis (buah berwarna agak kuning). Sebelum semai, benih direndam dalam air selama ± dua jam. Calon stek direndam/dicelupkan ke dalam larutan perangsang penumbuh akar (mengandung auksin) selama satu hari (24 jam). Konsentrasi larutan yang mengandung auksin adalah 250 ppm. 4.1.1.2.Persemaian dan pembibitan Biji/benih: disemai pada tray dengan media campuran tanah : kompos = 1:1 selama lebih kurang dua minggu. Bibit kemudian dimasukkan ke dalam kantong plastik (bekong/polibag) dengan menggunakan media sama seperti di atas dan disimpan di


tempat pembibitan selama lebih kurang dua bulan. Selama pembibitan, bibit disiram setiap hari sebanyak satu kali. Stek hasil perendaman ditanam ke dalam kantong plastik (bekong/polibag) dengan komposisi media yang digunakan sama seperti di atas dan disimpan selama lebih kurang satu setengah bulan. 4.1.1.3.Penanaman Penanaman dilakukan pada petakan dengan ukuran lebar 1,5 meter dan ukuran panjang menyesuaikan kondisi lahan yang ada. Bibit ditanam pada jarak 30 cm untuk antar barisan dan jarak dalam barisan adalah 20 cm (30x20) cm. Sebelum penanaman dilakukan, dua minggu sebelumnya lubang tanam diberikan pupuk kandang (domba) dengan dosis 250 gram per lubang. Penyulaman dilakukan sampai umur tanaman dua minggu setelah tanam (MST) di lapangan. 4.1.1.4.Pemeliharaan Pemupukan: setelah tanaman berumur satu bulan di lapangan, tanaman diberikan pupuk pemeliharaan yang terdiri dari: urea : TSP : KCl = 4 gram (2:1:1). Pupuk tersebut diberikan setiap interval tiga bulan setelah pemupukan pertama dan diberikan sebelum panen dilakukan. Selain pupuk di atas, diberikan juga pupuk cair dengan dosis 1 cc/liter yang diberikan satu minggu setelah pelaksanaan panen. Pemberantasan

hama/penyakit:

hanya

dilakukan

secara

mekanis

tidak

menggunakan pestisida (secara kimiawi). Pemeliharaan tanaman dari hama/penyakit lebih ditekankan melalui cara pengaturan kultus teknis. Pemberantasan gulma: dilakukan secara mekanis seperti halnya dalam penanganan hama/penyakit. Juga diterapkan strategi pemadatan populasi (metoda kultur teknis) untuk pengendalian gulma selain cara mekanis di atas.


Pemeliharaan lainnya: dilakukan penyiraman minimal dua hari sekali pada saat musim kemarau panjang. 4.1.1.5.Pemanenan Produk hasil panen sambiloto berupa daun, tangkai daun, dan batang. Waktu panen yang tepat yaitu pada saat tanaman mencapai umur antara 3-4 bulan atau saat pertumbuhan tanaman belum maksimal, yang dicirikan dengan belum tampaknya bunga atau biji sambiloto.

4.1.2. Penyediaan dan Standardisasi Simplisia Sambiloto 4.1.2.1. Penyediaan simplisia Simplisia diperoleh dalam bentuk serbuk dari Badan Pusat Riset Obat dan Makanan Jakarta pada tanggal 4 Maret 2005. Gambar 8 menunjukkan daun sambiloto, gambar 9 serbuk herba sambiloto dan gambar 10 mikroskopik serbuk herba sambiloto.

Gambar 8. Daun Herba Sambiloto

Gambar 9. Serbuk Herba Sambiloto


Gambar 10. Mikroskopik Serbuk Herba Sambiloto Keterangan : 1. Rambut penutup 2. Mulut daun 3. Sistolit

4.1.2.2. Standarisasi serbuk simplisia Standarisasi simplisia dilakukan sesuai dengan Materia Medika Indonesia dan Parameter Standar Umum Ekstrak Tumbuhan Obat Departemen Kesehatan RI tahun 2000. Hasil standarisasi serbuk simplisia dapat dilihat pada tabel 4. 4.1.2.2.1.Pemerian Dilakukan pemeriksaan makroskopik dan mikroskopik dari serbuk herba sambiloto. 4.1.2.2.2.Uji Kemurnian Uji kemurnian terhadap serbuk simplisia meliputi: penetapan kadar abu total/ abu tidak larut dalam asam, kadar zat terekstraksi dalam air dan etanol, cemaran mikroba, cemaran aflatoksin, cemaran logam berat dan pemeriksaan kadar air 4.1.2.2.3.Penetapan Kadar Abu Total


Lebih kurang 2-3 gram serbuk simplisia yang telah digerus dan ditimbang dengan seksama, dimasukkan ke dalam krus porselin yang telah dipijarkan dan ditara, kemudian diratakan. Dipijar perlahan-lahan hingga arang habis lalu didinginkan, dan kemudian ditimbang. Percobaan diulangi hingga bobot konstan. Dihitung kadar abu terhadap bahan yang telah dikeringkan di udara. 4.1.2.2.4.Penetapan Kadar Abu tidak larut dalam Asam Abu yang diperoleh dari penetapan kadar abu total, dididihkan dengan 25 ml HCl encer selama lima menit, dikumpulkan bagian larut dalam asam, disaring melalui kertas saring bebas abu, dicuci dengan air panas lalu dipijarkan hingga bobot konstan, dan ditimbang. Hitung kabar abu yang dilarut dalam asam terhadap bahan yang dikeringkan di udara. 4.1.2.2.5.Kadar Zat Terekstraksi dalam Air Maserasi sejumlah 5,0 gram ekstrak selama 24 jam dengan 100 ml air kloroform LP (Larutan Percobaan) menggunakan labu bersumbat sambil berkali-kali dikocok selama 6 jam pertama dan kemudian didiamkan selama 18 jam. Setelah disaring, diuapkan 20 ml filtrat hingga kering dalam cawan dangkal berdasar rata yang telah ditara, dipanaskan residu pada suhu 105°C hingga bobot tetap. Kemudian dihitung kadar dalam persen senyawa yang larut dalam air. 4.1.2.2.6.Kadar Zat Terekstraksi Etanol Maserasi sejumlah 5,0 gram serbuk selama 24 jam dengan 100 ml etanol (95%), menggunakan labu bersumbat sambil berkali-kali dikocok selama enam jam pertama dan kemudian dibiarkan selama 18 jam. Disaring cepat untuk menghindarkan penguapan etanol, kemudian diuapkan 20 ml filtrat hingga kering dalam cawan dangkal


berdasar rata yang telah ditara, residu dipanaskan pada suhu 105°C hingga bobot tetap. Kemudian dihitung kadar dalam persen senyawa yang terekstraksi dalam etanol (95%).

4.1.2.3. Pemeriksaan Cemaran Mikroba Pemeriksaan cemaran mikroba memberikan jaminan bahwa simplisia tidak mengandung mikroba patogen dan tidak mengandung mikroba non patogen melebihi batas yang ditetapkan. Pemeriksaan ini dilakukan di Balai Laboratorium Kesehatan Daerah Dinas Kesehatan Propinsi Sumatera Utara. Pemeriksaan meliputi: 4.1.2.3.1. Uji Angka Lempang Total Disiapkan lima buah tabung atau lebih yang masing-masing telah diisi dengan 9 ml pengencer pepton dilution fluid (PDF). Dipipet sebanyak 1 ml pengenceran sample 10-1 ke dalam tabung pertama hingga diperoleh pengenceran 10-2 dan dikocok hingga homogen. Dibuat pengenceran selanjutnya hingga 10-6 atau sesuai dengan yang diperlukan. Dari setiap pengenceran dipipet 1 ml ke dalam cawan petri dan dibuat sediaan duplo. Ke dalam tiap cawan petri dituangkan 15-20 ml media PCA (Plate Count Agar) dengan temperatur (45±1)0C. Segera cawan petri digoyang dan diputar sedemikian rupa hingga suspensi tersebar merata. Buat uji kontrol (blanko). Setelah media memadat, cawan petri diinkubasi pada suhu 35-37°C selama 24-48 jam dengan posisi terbalik. Jumlah koloni yang tumbuh diamati dan dihitung. 4.1.2.3.2. Uji Angka Kapang dan Khamir (AKK) Disiapkan tiga buah tabung yang masing-masing telah diisi 9 ml air suling agar (ASA). Dari hasil homogenisasi pada penyiapan contoh dipipet 1 ml pengenceran 10-1 ke dalam tabung ASA pertama hingga diperoleh pengenceran 10-2 dan dikocok sampai


homogen. Dibuat pengenceran

selanjutnya hingga 10-4. Dari masing-masing

pengenceran dipipet 0,5 ml, dituangkan pada permukaan PDA (Potato Dextrose Agar), segera digoyang sambil diputar agar suspensi tersebar merata dan dibuat duplo. Untuk mengetahui sterilitas media dan pengenceran, dilakukan uji blangko. Ke dalam satu cawan petri dituangkan media dan dibiarkan memadat. Ke dalam cawan petri lainnya dituangkan media dan pengenceran kemudian dibiarkan memadat. Seluruh cawan petri diinkubasi pada suhu 20-250C selama 5-7 hari. Sesudah lima hari inkubasi, dicatat jumlah koloni jamur yang tumbuh, pengamatan yang terakhir di laboratorium pada inkubasi tujuh hari. Koloni ragi dibedakan karena bentuknya bulat kecil-kecil putih hampir menyerupai bakteri. Lempeng agar yang diamati adalah lempeng dimana terdapat 40-60 koloni kapang/khamir.

4.1.2.4.Pemeriksaan Cemaran Aflatoksin Dilakukan pemeriksaan aflatoksin secara kromatografi lapis tipis dengan lempeng silika gel dengan larutan pengelusi campuran kloroform, aseton, n-heksana (80:15:20) dari kultur Aspergilus flavus hasil isolat ekstrak yang telah diinokulasikan pada media Yeast Extract Sucrose Broth (YES). Terjadinya noda berwarna biru atau biru kehijauan di bawah lampu ultra violet pada panjang gelombang 366 nm menunjukkan aflatoksin positif.

4.1.2.5.Pemeriksaan Cemaran Logam Berat


Pemeriksaan cemaran logam berat dilakukan di Laboratorium Lingkungan Bapedalda Propinsi. Sumatera Utara. Pemeriksaan dilakukan secara spektrometer serapan atom (SSA). Diperiksa kandungan logam berat tertentu, yaitu: Hg, Pb, As. Prosedur: Sejumlah 3,0 g sampel ditambahkan air suling kemudian ditambahkan 10 ml HNO3(p). , Larutan sampel tersebut dipanaskan di atas hot plate selama 30 menit ± 1200C. Dinginkan sampel dan tambahkan 5 ml HNO3 P, dilanjutkan dengan penambahan 3 ml HClO4 dan dibiarkan sampai timbul asap putih atau filtrat jernih, Setelah asap putih timbul pemanasan diteruskan ± 30 menit, sampel di dinginkan kemudian disaring untuk di masukkan ke dalam labu takar 50 ml sampai tanda, dan kemudian diukur dengan alat SSA.

4.1.2.6.Pemeriksaan Kadar Air Penetapan kadar air dilakukan dengan metode azeotropi (destilasi toluena). Alat terdiri dari labu alas bulat 500 ml, alat penampung, tabung penerima 5 ml berskala 0,05 ml, pendingin, tabung penyambung dan pemanas. Cara : Ke dalam labu alas bulat dimasukkan 200 ml toluena dan 2 ml air suling, didestilasi selama dua jam Setelah itu toluena didinginkan dan volume air pada tabung penerima dibaca. Kemudian ke dalam labu dimasukkan 5 g serbuk simplisia yang telah ditimbang seksama, lalu dipanaskan hati-hati selama 15 menit. Setelah toluena mulai mendidih, kecepatan tetesan diatur ± 2 tetes tiap detik, hingga sebagian besar air tersuling. Kemudian kecepatan penyulingan dinaikkan hingga empat tetes tiap detik.


Setelah semua air tersuling, bagian dalam pendingin dibilas dengan toluena. Destilasi dilanjutkan selama lima menit, kemudian tabung penerima dibiarkan mendingin sampai suhu kamar. Setelah air dan toluena memisah sempurna, volume air dibaca dengan ketelitian 0,05 ml. Selisih kedua volume air dibaca sesuai dengan kandungan air yang terdapat dalam bahan yang diperiksa. Kadar air dihitung dalam persen.

Tabel 4. Data Standarisasi Serbuk Simplisia No 1.

2. 3.

4.

5

6 7

Pemeriksaan Organoleptis 1. Bentuk 2. Warna 3. Bau 4. Rasa Penentuan Kadar Air Kadar sari yang larut 1. Larut dalam air 2. Larut dalam etanol Penentuan Kadar Abu 1. Total 2. Larut dalam asam

Hasil Serbuk Hijau Spesifik Sangat pahit 7,99% 16,23% 19,86% 6,13% 1,42%

Cemaran Logam Berat 1. Pb 2. Hg 3. As

7,69 ppm 0,05 ppm 0,04 ppm

Cemaran Mikroba : 1. ALT 2. AKK Cemaran Aflatoksin

97 x 10 koloni/g 10 koloni/g Negatif

4.1.3.Pembuatan Ekstrak Sambiloto Bahan

: Serbuk Herba Sambiloto


Metode

: Ekstraksi secara Perkolasi.

Pelarut

: Etanol Air 50%

Cara: Sebanyak 8,4 kg serbuk simplisia dimasukkan ke dalam bejana bertutup dan dibasahi dengan sejumlah cairan penyari etanol 50%, dimaserasi selama tiga jam. Massa dipindahkan sedikit demi sedikit ke dalam perkolator, kemudian cairan penyari dituangkan secukupnya sampai di atas simplisia masih terdapat selapis cairan penyari, perkolator ditutup dan dibiarkan selama 24 jam. Cairan dibiarkan menetes dengan kecepatan 1 ml tiap menit, cairan penyari ditambahkan berulang-ulang sehingga selalu terdapat selapis cairan penyari di atas simplisia, perkolasi dihentikan sampai perkolat terakhir yang keluar tidak berasa pahit. Perkolat diuapkan menggunakan alat penguap vakum putar hingga diperoleh ekstrak kental.


Serbuk Herba Sambiloto (Andrographis paniculata Nees) Diperkolasi dengan penyari etanol 50% sampai perkolat tidak berasa pahit

Ampas

Ekstrak Etanol 50% Diuapkan menggunakan rotaryevaporator kemudian di freeze dryer

Ekstrak Kental Gambar 11. Bagan Pembuatan Ekstrak Serbuk Simplisia Herba Sambiloto Secara Perkolasi 4.1.4.Standarisasi Ekstrak Sambiloto (Extractum Andrographidis) 4.1.4.1. Nama ekstrak

: Ekstrak Sambiloto

4.1.4.2. Tanaman sumber

: Sambiloto (Andrographis paniculata Nees) suku Acanthaceae

4.1.4.3. Konsistensi

: Ekstrak kental

4.1.4.4. Organoleptis

: Tidak berbau, berwarna coklat kehitaman dengan rasa sangat pahit

4.1.4.5. Pemeriksaan Parameter lainnya


Standarisasi ekstrak dilakukan sesuai dengan Materia Medika Indonesia dan Parameter Standar Umum Ekstrak Tumbuhan Obat, Departemen Kesehatan RI tahun 2000. 4.1.4.6. Pemeriksaan Cemaran Mikroba, meliputi : Uji angka lempeng total, Uji angka kapang dan khamir (dan cara seperti pada standarisasi simplisia), dan Uji Most Probable Number (MPN) Coliform, dengan cara: Disiapkan lima tabung reaksi masing-masing berisi 9 ml PDF. Dipipet 1 ml larutan pengenceran sample 10-1 ke dalam tabung pertama hingga diperoleh suspensi dengan pengenceran 10-2 dan dikocok sampai homogen. Dibuat pengenceran selanjutnya hingga 10-6. 4.1.4.7. Pemeriksaan Cemaran Logam Berat (cara seperti pada standarisasi simplisia) 4.1.4.8. Pemeriksaan Kadar Air (cara seperti pada standarisasi simplisia) 4.1.4.9. Pemeriksaan Zat Identitas Pemeriksaan zat identitas dilakukan dengan cara kromatografi lapis tipis (KLT) sebagai fase diam adalah plat pra lapis silika gel GF254 dan sebagai larutan pengembang adalah campuran kloroform : etanol (85:15). Penampak bercak yang digunakan adalah lampu UV 254 nm. Cara: Ke dalam bejana kromatografi dimasukkan larutan pengembang sebanyak 10 ml. Bejana ditutup rapat dan dibiarkan sampai jenuh dengan uap pengembang. Ekstrak herba sambiloto yang akan diperiksa ditotolkan pada plat yang telah disiapkan, kemudian plat dimasukkan ke dalam bejana dan ditutup rapat, biarkan pelarut naik


membawa komponen sampai batas pengembang. Plat dikeluarkan dan dikeringkan, lalu dilihat dengan lampu UV 254 nm.

1

1

2 1

3

Gambar 12. Hasil Kromatografi Lapis Tipis Crude Ekstrak Keterangan : Fase diam plat pra-lapis silika gel GF 254 Merck , pengembang kloroform : etanol (85:15), penampak bercak lampu UV 254 nm. 1.Rf1 : 0,70 ; .Rf2 ; 0,51 ; 3.Rf3 : 0,39


Gambar 13. Granul kapsul Andrographidis

4.1.5. Pembuatan Sediaan Kapsul Ekstrak Sambiloto 4.1.5.1.Formula kapsul Setiap kapsul sambiloto mengandung 250 mg ekstrak sambiloto dicampur dengan bahan pengisi sampai bobot per kapsul 460 mg. Digunakan cangkang kapsul yang sesuai dengan warna merah putih. Formula untuk 1000 kapsul: R/

Ekstrak sambiloto

250 g

Amylum manihot

18%

Mg stearat

1%

Amilum maydis

5%

Sakarum laktis

45%

4.1.5.2.Pembuatan


Sebanyak 250 gram ekstrak kental sambiloto ditimbang lalu digerus sedikit demi sedikit dengan sejumlah bahan pengisi dan bahan pengering/pengembang (amilum manihot dan sakarum laktis) sehingga diperoleh massa yang kompak, kemudian dibuat granul dengan mengayak massa tersebut. Dikeringkan di lemari pengering selama 2-3 jam sehingga diperoleh granul kering. Diayak kembali dan dicampur dengan amilum maydis dan Mg-stearat sehingga mencapai bobot yang sesuai. Dimasukkan ke dalam kapsul dengan alat pengisi kapsul. 4.1.5.3.Pengujian pre-formulasi Dilakukan uji pre-formulasi terhadap granul yang kering meliputi uji waktu alir dan penetapan sudut diam. 4.1.5.4.Uji Waktu Alir Ditimbang 100 g granul masukkan ke dalam corong alir, ratakan permukaannya. Buka penutup corong sehingga granul mengalir bebas. Catat waktu alir pada saat corong dibuka sampai granul habis. Syarat : Waktu alir tidak lebih dari 10 detik. 4.1.5.5.Sudut Diam Ditimbang 100 g granul masukkan ke dalam corong alir, ratakan permukaannya. Buka penutup corong sehingga granul mengalir bebas. Ukur tinggi dan diameter tumpukan granul yang terbentuk. Dihitung sudut diam granul. Syarat : Sudut diam granul 300 – 400.

4.1.6.Evaluasi Sediaan Kapsul Sambiloto Dilakukan evaluasi sediaan kapsul sambiloto sesuai dengan cara yang tertera pada Farmakope Indonesia edisi III meliputi penyimpangan bobot dan waktu hancur.


4.1.6.1.Penyimpangan bobot Diambil sebanyak 20 kapsul secara acak, buka cangkang kapsul dan keluarkan isi kapsul. Ditimbang berat dan dihitung deviasi dari masing-masing isi kapsul terhadap bobot rata-rata. Syarat : Tidak lebih dari satu kapsul mempunyai deviasi diatas 7,5%, dan tidak lebih dari dua kapsul yang mempunyai deviasi diatas 15% (FI edisi III). Data penyimpangan bobot kapsul dapat dilihat pada table 5. 4.1.6.2. Waktu hancur Dimasukkan lima kapsul ke dalam alat desintegrator, hidupkan alat dan catat waktu yang diperlukan sehingga kapsul hancur sampai tidak tersisa. Syarat : Waktu hancur tidak boleh lebih dari 15 menit (FI edisi III). Data uji waktu hancur dapat dilihat pada table 6.

Tabel 5. Data Penyimpangan Bobot Kapsul No 1 2 3 4

Bobot kapsul (mg) 445 439 437 445

Deviasi (%) 0,8 0,5 0,9 0,8


5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Σ Rata- rata

440 442 440 453 435 429 434 434 430 433 454 449 449 448 442 448 8.826 441,3

0,3 0,1 0,3 2,6 1,4 2,8 1,6 1,6 2,6 2,5 2,9 1,7 1,7 1,5 0,2 1,5 28,3 1,41

Tabel 6. Data Uji Waktu Hancur No.

Pengamatan

Kapsul

menit

Detik

1

5:06

306

2

6:04

364

3

7:15

435

4

7:15

435


5

7:15

435

6

7:15

435

Rata-rata

6:41

401

Gambar 14. Kapsul Sambiloto 4.1.7.Pembuatan Kapsul Klorokuin, Artesunat, dan Plasebo 4.1.7.1. Kapsul klorokuin Bahan

: Tablet klorokuin PT Kimia Farma

Komposisi

: Setiap tablet mengandung 250 mg klorokuin fosfat

No. Batch

: B 50344B.

Expired date

: 08/09.

Cara: Digerus 200 tablet di dalam lumpang, serbuk yang diperoleh dimasukkan ke dalam 100 kapsul berwarna biru dengan alat pengisi kapsul. Didapati kapsul dengan kandungan 500 mg klorokuin fosfat. Dibuat sebanyak 250 kapsul klorokuin. 4.1.7.2. Kapsul artesunat


Bahan: tablet arsucam, setiap strip berisi empat tablet artesunat 50 mg dan empat tablet amodiakuin 200 mg buatan Sanofi-syntelabo Prancis.No.Batch : 936. Expired date: 04/06. Cara: Sebanyak 200 tablet artesunat digerus di dalam lumpang, serbuk yang diperoleh dimasukkan ke dalam 100 kapsul berwarna biru dengan alat pengisi kapsul. Didapatkan kapsul dengan kandungan 100 mg artesunat. Dibuat sebanyak 300 kapsul artesunat. 4.1.7.3. Kapsul plasebo Dibuat dengan mengisi 250 mg sakarum laktis ke dalam kapsul berwarna biru dengan alat pengisi kapsul. Dibuat 1000 kapsul placebo. Kapsul plasebo untuk klorokuin dan artesunat adalah sama. Semua kapsul klorokuin, artesunat, dan placebo mempunyai besar, bentuk, bau dan warna yang sama, yaitu biru muda.

4.1.8.Dasar Perhitungan Dosis Kapsul Ekstrak Sambiloto Penggunaan secara tradisional herba sambiloto kering (simplisia) sebanyak 2000 mg yang direbus dengan air dipakai untuk satu hari (Chinese Medicinal Herbs, 1984). Bila dibuat ekstrak menghasilkan 35% ekstrak maka dari 2000 mg didapat 700 mg untuk satu hari pemakaian. Dengan dosis sehari tiga kali , maka dosis sekali pakai 700 mg dibagi tiga kali pemberian adalah 233,3 mg, dibulatkan menjadi 250 mg satu kali pemberian.


Perhitungan lain, dari analogi dosis Andrographolida pada mencit yaitu sebesar 12 mg/Kg BB perkali. Dosis pada mencit dikatakan 50 kali lebih tinggi dibandingkan dosis pada manusia. Jadi pada manusia untuk dosis perkali adalah 12 mg : 50 = 0,24 mg/Kg BB. Untuk berat badan 70 kg, maka dosisnya adalah 70 x 0,24 mg = 16,8 mg. Dengan kadar andrographolid 7% dalam ekstrak ,maka dosis ekstrak = 100/7 x 16,8 mg = 240 mg perkali pemberian, dan dibulatkan menjadi 250 mg/kali

4.2. Uji In-vitro Uji in-vitro untuk melihat efektifitas antimalaria dari masing-masing obat uji terhadap Plasmodium falciparum dikerjakan di Laboratorium Sentral Biomedik Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya Malang yang dimulai pada tanggal 23 januari 2006 sampai 25 Februari 2006. Kultur malaria dengan menggunakan Plasmodium falciparum galur Papua (2300) dari Namru-2 Jakarta digunakan untuk uji invitro. Teknik uji obat in-vitro sebagai berikut (lihat gambar 15). 4.2.1.Persiapan obat Artemisinin Klorokuin Sambiloto Timbang 5 mg Dilusi dalam 5 ml 70% Etanol (Klorokuin dilusi dengan distilled water dulu, kemudian etanol) Stock solution 5 mg/ml (Kyle et al, 1995)


Dilusi (working solution) 0,5 – 1 – 5 – 10 – 50 – 100 - 200 ug/ml (Misra et al, 1992 , Widyawaruyanti, 2000) Gambar 15. Skema Pembuatan Larutan Obat Uji in-vitro

Gambar 15 menunjukkan persiapan obat uji in-vitro artemisisn, klorokuin dan sambiloto dan persiapan working solutian dapat dilihat pada tabel 7

Tabel 7. Preparasi Working Solution OBAT 1. Artemisinin Klorokuin Ekstrak Sambiloto 2. Artemisinin Klorokuin Ekstrak Sambiloto 3. Artemisinin Klorokuin Ekstrak Sambiloto 4. Artemisinin Klorokuin Ekstrak Sambiloto 5. Artemisinin Klorokuin Ekstrak Sambiloto 6. Artemisinin Klorokuin Ekstrak Sambiloto

FAKTOR DILUSI V1 . M1 = V2 . M2 V1 . 1000 = 6000 . 100 V1 = 600 ul Dari stock sol.ad 6 cc V1 . 100 = 4000 . 50 V1 = 2000 ul Dari 100 ug/ml ad 4cc V1 . 50 = 5000 . 10 V1 = 1000 ul Dari 50 ug/ml ad 5 cc V1 . 10 = 4000 . 5 V1 = 2000 ul Dari 10 ug/ml ad 4 cc V1 . 5 = 6000 . 1 V1 = 1200 ul Dari 5ug/ml ad 6 cc V1 . 1 = 4000 . 0,5 V1 = 2000 ul Dari 1 ug/ml ad 4 cc

KONSENTRASI 100 ug/ml

50 ug/ml 10 ug/ml 5 ug/ml 1 ug/ml 0,5 ug/ml


Bahan: 1. Fresh rbc (from Palang Merah Indonesia infusion bag, O type) 2. Medium plus (M+) (pre warmed at 370C) 3. Complete media (CM) 5% (pre warmed at 370C) 4. Anti coagulan tube (heparin) 5. Disposible pipet 2 ml 6. Syringe 5 cc 7. Polyprohylene Tube 15 ml 8. Filter 0,2 um 9. Bunsen burner Protokol: 1. Pindahkan 7 ml sel darah merah (sdm) ke dalam tabung 15 ml 2. Tambahkan M+ sesuai jumlah sdm (7 ml) 3. Sentrifuge 1500 rpm selama 5 menit pada temperatur ruang 4. Buang supernatan 5. Tambahkan M+ (2X volume pelet) 6. Sentrifuge lagi 1500 rpm selama 5 menit 7. Ulangi lagi no.5 dan 6 8. Pelet yang terbentuk, tambahkan dengan CM 5% (sesuai jumlah peletnya) → sdm 50%, simpan di 40C (hanya untuk satu minggu). Karena sdm yang terbentuk adalah 2 cc, maka 1 cc dimasukkan kembali ke botol dan 1 cc lagi dimasukkan ke botol baru dengan perlakuan sorbitol.


4.2.2. Kultur malaria Kultur malaria (Media Malang) dipindahkan ke tabung 15 ml, sentrifuge 5000 rpm selama lima menit , dibuang supernatan, disisakan kira-kira 2 cc, di pipet 1 cc, ke tabung kultur malaria, tambahkan 8 cc CM 10% + 1 cc 50% sdm.

4.2.3. Sinkronisasi Parasit Untuk sinkronisasi parasit digunakan larutan sorbitol great culture 5%. Suspensi eritrosit dimasukkan ke dalam tabung sentrifuge, disentrifuge dengan kecepatan 1500 rpm selama lima menit dalam 40C. Supernatan dibuang, packed cell ditambah dengan larutan sorbitol lima kali volume, ditunggu 5 – 10 menit pada temperatur kamar. Disentrifuge kembali dengan kecepatan 1500 rpm selama lima menit pada suhu 40C. Supernatan dibuang, dicuci dengan medium lengkap ditambahkan 10% serum manusia 3 – 4 kali volume, diulangi 2 – 3 kali. Packed cell disuspensi dengan medium RPMI (Roswell Park Memorial Institute) yang mengandung 10% serum manusia dan ditambahkan 50% eritrosit segar dan dibuat hematokrit 10%. Diinkubasi dalam inkubator CO2, medium diganti setiap 24 jam.

4.2.4. Refresh Parasit 4.2.4.1.Homogenkan parasit dalam tabung, buang supernatan, sisakan sedikit 4.2.4.2.Tambahkan CM, buat konsentrasi 2 – 5% agar pertumbuhan cepat 4.2.4.3.Kendurkan tutup tabung, masukkan dalam inkubator CO2, 370C


4.2.5. Konsentrasi Hematokrit 4.2.5.1. Homogenkan parasit dalam tabung kultur 4.2.5.2. Ambil parasit dari kultur ± 8 cc, tampung dalam falkon 15 cc 4.2.5.3. Sentrifuge 2000 rpm selama 5 menit dalam suhu ruang 4.2.5.4. Buang supernatan, lihat banyak pelet 4.2.5.5. Buat konsentrasi hematokrit 10% (ideal). Bila tidak cukup 10%, bisa dibaut 7,5%

4.2.6. Pelaksanaan Uji In-vitro 100μl obat (masing-masing dosis working solution) dimasukkan dalam sumur yang berisi 100μl CM seperi digambarkan pada tabel 8 berikut:

Tabel 8. Kultur Malaria No

Dosis Obat Uji (ug/ml)

Kelompok

200 200

100 100

50 50

10 10

5 5

1 1

0,5 0,5

C C

1 2

A K

200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200

100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50

10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5

C C C C C C C C C C C C

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

S A+K A+S A K S A+K A+S A K S A+K


200

100

50

10

5

1

0,5

C

15

A+S

Keterangan : C = Control A = Obat uji artemisinin K = Obat uji klorokuin S = Obat uji ekstrak sambiloto A+K = Obat uji kombinasi atemisinin dengan klorokuin A+S = Obat uji kombinasi artemisinin dengan ekstrak sambiloto 4.2.7.Definisi Operasional 4.2.7.1.Plasmodium falciparum: Merupakan isolat Plasmodium falciparum galur Papua (2300) yang diperoleh dari NAMRU-2 Jakarta. 4.2.7.2.Jumlah parasit: Rata-rata jumlah parasit malaria Plasmodium falciparum bentuk aseksual dengan pemeriksaan mikroskop pembesaran 1000 x per 200 eritrosit dihitung dalam 5000 eritrosit darah kultur. 4.2.7.3.Kelompok kontrol untuk parasit Plasmodium falciparum: Kelompok kultur parasit yang diberi medium RPMI 1640 dan isolat Plasmodium falciparum galur Papua (2300). 4.2.7.4.Kelompok perlakuan: a. Kelompok medium RPMI 1640 yang diberi isolat Plasmodium .falciparum galur Papua (2300) + obat uji klorokuin yaitu Chloroquine Diphosphate Salt Cat no.193919-ICN Biomedicals, dengan konsentrasi 0,25 – 0,5 – 2,5 – 5 – 25 – 50 – dan 100 ug.


b. Kelompok medium RPMI 1640 yang diberi isolat Plasmodium falciparum galur Papua (2300) + obat uji ekstrak sambiloto dengan konsentrasi 0,25 – 0,5 – 2,5 – 5 – 25 – 50 – dan 100 ug. c. Kelompok medium RPMI 1640 yang diberi isolat Plasmodium falciparum galur Papua (2300) + obat uji artemisinin 08007 MR, Aldrich Chem dengan konsentrasi 0,25 – 0,5 – 2,5 – 5 – 25 – 50 – dan 100 ug. d. Kelompok medium RPMI 1640 yang diberi isolat Plasmodium falciparum galur Papua (2300) + obat uji ekstrak sambiloto 37% dan artemisinin 08007 MR, Aldrich Chem dengan konsentrasi masing-masing 0,25 – 0,5 – 2,5 – 5 – 25 – 50 – dan 100 ug. e. Kelompok medium RPMI 1640 yang diberi isolat Plasmodium falciparum galur Papua (2300) + obat uji klorokuin yaitu Chloroquine Diphosphate Salt Cat no.193919-ICN Biomedicals dan ekstrak Sambiloto 37% dengan konsentrasi masing-masing 0,25 – 0,5 – 2,5 – 5 – 25 – 50 – dan 100 ug. Alur penelitian in-vitro dapat dilihat pada gambar 16


P.falciparum isolate Papua (2300) Sinkronisasi

Parasit 10 – 20%

Perlakuan

K O N T R O L

Klorokuin 0,25 ug 0,5 ug 2,5 ug 5 ug 25 ug 50 ug 100 ug

Sambiloto 0,25 ug 0,5 ug 2,5 ug 5 ug 25 ug 50 ug 100 ug

Artemisin 0,25 ug 0,5 ug 2,5 ug 5 ug 25 ug 50 ug 100 ug

Sambiloto + Artemisin 0,25 ug 0,5 ug 2,5 ug 5 ug 25 ug 50 ug 100 ug

Klorokuin + Sambiloto 0,25 ug 0,5 ug 2,5 ug 5 ug 25 ug 50 ug 100 ug

Jumlah Parasit P. falciparum

Analisis Data Gambar 16. Alur Penelitian In-vitro


4.2.8.Hasil Dari lima kelompok uji obat secara in-vitro, diperoleh hasil penurunan kepadatan parasit Plasmodium falciparum dengan peningkatan dosis obat uji seperti yang tercantum pada tabel 10. Kepadatan parasit dihitung dalam jumlah Plasmodium.falciparum/200 eritrosit dalam 5000 eritrosit kultur yang dihitung masingmasing tiga kali dan diambil rata-ratanya.

Tabel 9. Penurunan Kepadatan Parasit Plasmodium falciparum dengan Peningkatan Dosis Obat Uji Dosis Obat Uji/ml dan Kepadatan parasit KELOMPOK UJI Klorokuin Sambiloto Artemisin Arte+Samb Kloro+Samb

Kontrrol

0.5 ug

1 ug

5 ug

10 ug 50 ug 100

200

41 38.17 38.08 44.73 30.2

17.93 47.33 18 29.47 21.27

15.43 41.33 13.23 22.67 17.53

11.17 31.33 10.27 19 13.3

8.83 6.6 27.53 21.5 8.67 7.58 17.67 17.67 10.27 6.8

5.27 10 4.13 10 2.3

5.47 13.33 5.93 12.33 5.73

Pada kelompok uji obat tunggal klorokuin dan artemisin, efek membunuh parasit telah terlihat pada dosis 0,5 ug,ditandai dengan terlihatnya bentuk „“crisis form“ pada eritrosit yang terinfeksi dan dengan peningkatan dosis, efek ini makin meningkat dengan semakin menurunnya kepadatan parasit, sampai dosis optimal 200 ug. Pada kelompok sambiloto tunggal, kepadatan parasit pada dosis awal 0,5 ug malah meningkat, dan pada peningkatan dosis berikutnya 1 ug baru terlihat efek membunuh parasit, dan efek ini semakin meningkat dengan menurunnya jumlah parasit dengan peningkatan dosis. Pada kelompok obat uji sambiloto dengan artemisin, penurunan kepadatan parasit juga terlihat dengan peningkatan dosis obat uji (Tabel 9), dan dengan uji statistik, efikasi dari lima kelompok obat uji ini tidak berbeda bermakna. Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009 USU Repository © 2008

Penambahan obat uji artemisinin terhadap sambiloto, terlihat meningkatkan efikasi antimalarianya, tetapi penambahan sambiloto ini terhadap artemisin tunggal, kelihatannya tidak meningkatkan efek antimalaria dibandingkan dengan artemisinin tunggal. Secara grafik, penurunan tingkat kepadatan Plasmodium falciparum dengan

50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 200ug

100 ug

50 ug

10 ug

5 ug

1 ug

0.5 ug

Klorokuin Sambiloto Artemisin Arte+Sambiloto Kloro+Sambiloto

Kontrrol

Jlh p.falciparum/200 eritrosit

peningkatan dosis obat uji dapat dilihat pada gambar 17.

Dosis Obat Uji/ml

Gambar 17. Grafik Penurunan Kepadatan Parasit P.falciparum dengan Peningkatan Dosis Obat Uji Pada kelompok obat uji klorokuin, artemisinin, dan kombinasi sambiloto dengan klorokuin maupun dengan artemisinin, efek membunuh parasit (parasite crisis) sudah terlihat pada dosis 0,5 ug/ml dan efek ini makin meningkat dengan peningkatan dosis. Sedangkan pada kelompok uji sambiloto, pada dosis 0,5 ug/ml, belum ada efek menghambat, bahkan terlihat jumlah parasit semakin meningkat. Pada dosis 1 ug/ml,


baru terlihat efek membunuh parasit, dan efek ini semakin kuat dengan peningkatan dosis dan efek maksimal didapati pada dosis 200 ug/ml. Pada uji statistik dengan tes Kolmogorov-Smirnov, diketahui bahwa sebaran data jumlah parasit pada uji invitro ini tidak normal. Uji statistik dilanjutkan dengan tes Kruskal-Wallis , dan ternyata penurunan jumlah parasit pada peningkatan dosis obat uji pada semua kelompok berbeda sangat bermakana (p < 0,001). Sedangkan perbedaan efek obat terhadap penurunan jumlah Plasmodium falciparum pada uji in-vitro ini tidak berbeda bermakna antara kelima kelompok obat uji (p = 1).

4.3.Hasil Penelitian Uji Klinik 4.3.1.Daerah Penelitian Kabupaten Mandailing Natal (Madina) Propinsi Sumatera Utara, ibu kotanya Panyabungan, dengan luas daerah: 662.070 ha terletak antara 100-500Lintang Utara dan 500-1000 Bujur Timur, dan terdiri atas 17 kecamatan dengan 322 desa dan 7 kelurahan. Wilayahnya merupakan daerah perbukitan bagian dari pegungungan Bukit Barisan dan terletak pada pesisir

pantai barat Sumatera. Kabupaten ini berbatasan dengan

Kabupaten Tapanuli Selatan disebelah utara, Propinsi Sumatera Barat di Sebelah Selatan dan Timur, dan dengan Samudera Hindia di sebelah Barat. Jumlah penduduk berdasarkan sensus tahun 2002 adalah 374.513 jiwa atau sekitar 3,13% dari seluruh penduduk Sumatera Utara. Laju pertumbuhan penduduk sebesar 1,022% dan kepadatan penduduk sebesar 55 jiwa/km2. Mata pencaharian sebagian besar penduduknya (83%) di bidang pertanian. Sarana kesehatan yang terdapat di Madina adalah sebagai berikut :


RS Pemerintah

: 1 (200 tempat tidur)

RS Swasta

: 1 ( 75 tempat tidur )

Puskesmas

: 21 buah, 4 dengan fasilitas rawat inap

Puskesmas Pembantu

: 64 buah

Pondok Bersalin Desa (Polindes)

: 140 unit

Apotik

: 5 buah Jumlah tenaga kesehatan terdiri dari: dokter umum 25 orang, dokter spesialis

lima orang, dokter gigi lima orang, bidan 53 orang, dan perawat 44 orang (Dinkes Madina, 2003). Pelaksanaan uji klinik dilakukan di Rumah Sakit Umum Penyabungan dan desadesa di wilayah kerja Puskesmas se Kabupaten Mandailing Natal (Madina) Sumatera Utara yang diketahui sebagai daerah endemik malaria,

yaitu : Panyabungan,

Panyabungan Julu, Mampang Jae, Adianjior, Lumban Dolok, Panyabungan 2, Sabah Jambu, Huta Siantar, Aek Galoga, Tangga Bosi dan Longat.

Tabel 10. Frekwensi Jenis Penyakit Infeksi di Kabupaten Madina No

Jenis Penyakit

Jumlah (orang)

1

Diare

6.696

2

Influenza

6.408

3

Malaria

5.952

4

Disentri

2.724

5

Bronkhitis

1.584


6

TB Paru

216

Sumber Balai Pusat Statistik Madina 2004

4.3.2.Rekruitmen Pasien Rekruitmen pasien dilakukan di beberapa desa di Kabupaten Madina yang telah disebutkan di atas dan pasien yang berkunjung ke Rumah Sakit Umum Panyabungan. Dilakukan kunjungan lapangan ke desa-desa yang diketahui sebagai kantong-kantong malaria, dan kepada setiap penduduk yang mempunyai keluhan demam atau ada riwayat demam atau keluhan lain yang tidak khas, seperti sakit kepala, nyeri otot, mual atau diare, ditempat dilakukan pemeriksaan fisik dan diambil darah tepi untuk pemeriksaan malaria. Hasil sementara kemudian dikonfirmasi lagi di laboratorium Rumah Sakit Umum Panyabungan dan di Departemen Parasitologi Fakultas Kedokteran USU Medan. Pemeriksaan tes cepat dengan Acon yang dilakukan pada awal penelitian tidak satupun menunjukkan hasil positip, sementara pada pemeriksaan mikroskopis ditemukan parasit Plasmodium falciparum. Oleh karena itu, pemeriksaan tes cepat tidak dilanjutkan pada penelitian ini. Untuk pasien yang memenuhi kriteria inklusi diberikan penjelasan tentang penelitian yang akan dilakukan dan diminta kesedian untuk menanda tangani lembar informed consent. Selanjutnya, darah pasien sebanyak 10 cc diambil untuk pemeriksaan darah hematologi rutin, fungsi hati, fungsi ginjal, kadar gula darah, dan untuk masingmasing 10 sampel dari tiap kelompok uji yang telah diberi tanda pada kemasan obat uji, diperiksa kadar TNF-α dan INF-γ. Kepada pasien tersebut kemudian diberikan obat uji yang sebelumnya telah diurut berdasarkan tabel acak dan pembantu peneliti di lapangan maupun pasien tidak mengetahui kelompok obat uji mana yang diberikan/diterima. Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009 USU Repository © 2008

Kepada pasien diberikan penjelasan cara minum obat sebagai berikut : obat uji diminum bersama air putih yang sudah dimasak, obat uji dengan dosis tiga kali sehari (kapsul sambiloto dan plasebonya) diberikan setiap 8 jam, obat uji dengan dosis sekali sehari (kapsul klorokuin atau kapsul artesunat atau plasebonya), diberikan minimal satu jam setelah obat uji lainnya (Gambar 18)

Rekruitmen Pasien: Kriteria Inklusi & Eksklusi

Kel. 1 (45 pasien) : ES 250 mg + plasebo 250 mg 3 x 2 kaps. selama 5 hari (Hr) + kaps.klorokuin plasebo 500 mg : Hr I : 2 kaps. Hr II : 2 kaps. Hr III : 2 kaps

Kel 3 (45 pasien) ES 250 mg + plasebo 250 mg 3 x 2 kaps. selama 5 Hr + kaps. klorokuin 500 mg : Hr I : 2 kaps. Hr II : 1 kaps + 1 kaps plasebo. Hr III : 1 kaps + 1 kaps plasebo

Kel 2 (45 pasien) : ES 250 mg 3 x 2 kaps. selama 5 Hr + kaps.klorokuin plasebo 500 mg : Hr I : 2 kaps. Hr II : 2 kaps. Hr III : 2 kaps

Kel 4 (45 pasien) ES 250 mg + plasebo 250 mg 3 x 2 kaps. selama 5 Hr + kaps.artesunat 100 mg : Hr I : 2 kaps. Hr II : 2 kaps. Hr III : 2 kaps

Gambar 18. Skema Pembagian Obat Uji Klinik Acak Tersamar Ganda

Pada hari ke tujuh (H7), diulang pengambilan darah pasien untuk pemeriksaan darah rutin, fungsi hati, fungsi ginjal, kadar gula darah, dan pada pasien yang telah ditandai untuk diperiksa kembali kadar TNF-α dan INF-γ.


Dari empat kelompok uji klinik yaitu kelompok ES 250 (ekstrak sambiloto 250 mg), ES 500 (ekstrak sambiloto 2 x 250 mg), ES 250 + K (kombinasi ekstrak sambiloto 250 mg dan klorokuin), dan ES 250 + A (kombinasi ES 250 mg dan artesunat 200 mg) sampai akhir periode penelitian hasil rekruitmen pasien sebagai berikut : 1. Kelompok ES 250 : dari 45 pasien, satu orang dikeluarkan dari penelitian oleh karena satu orang tidak kontrol sesuai jadwal, empat orang tergolong resisten, sehingga jumlah pasien yang mengikuti protokol penelitian sampai akhir periode penelitian sebanyak 40 orang. 2. Kelompok ES 500 : dari 45 pasien, tiga orang dikeluarkan dari penelitian karena tidak kontrol sesuai jadwal, empat orang tergolong resisten, sehingga jumlah pasien yang mengikuti protokol penelitian sampai akhir periode penelitian sebanyak 38 orang. 3. Kelompok ES 250 + K : dari 45 pasien, empat pasien dikeluarkan dari penelitian karena tidak kontrol sesuai jadwal, empat orang tergolong resisten, sehingga jumlah pasien yang mengikuti protokol penelitian sampai akhir periode penelitian sebanyak 37 orang. 4. Kelompok ES 250 + A : dari 45 pasien, tiga pasien dikeluarkan dari penelitian karena tiga orang tidak kontrol sesuai jadwal, dua orang tergolong resisten, sehingga jumlah pasien yang mengikuti protokol penelitian sampai akhir periode penelitian sebanyak 40 orang. Pasien yang mengalami resisten Plasmodium falciparum terhadap obat uji, diberikan obat pengganti arsucam atau kina dengan doksisiklin, dan dipantau malaria darah tepi setiap hari sampai hasil negatip, dan dinyatakan sembuh, kemudian dikeluarkan dari penelitian. Obat lain yang diberikan sebagai terapi simtomatik berupa


parasetamol dan antiemetik seperti metoklropramid atau oksadentron yang diberikan pada kasus tertentu. Data jenis kelamin dan umur pada masing-masing kelompok obat uji, dapat dilihat pada tabel 11. Rentang umur pasien yang ikut dalam penelitian ini adalah 18 – 64 tahun, dengan umur rata-rata 36,90 tahun dengan jumlah perempuan lebih banyak dari laki-laki. Dari keseluruhan pasien yang ikut serta dalam penelitian ini, hanya 12,2% yang mengalami demam pada saat pemeriksaan dengan suhu tubuh lebih dari 380C. Kebanyakan pasien dengan keluhan nyeri otot, terutama otot punggung dan pinggang, tetapi ada riwayat demam sebelumnya. (Tabel 12)

Tabel 11. Jenis Kelamin dan Umur pada Kelompok Penelitian Kelompok ES250 ES500 ES+K ES+A Total

Jumlah 45 45 45 45 180

Laki-laki 19 19 15 18 71

Perempuan 26 26 30 27 109

Mean Umur (th) 35,56 36,72 38,43 37,49 36,90

p NS

ES: Ekstrak Sambiloto; K: Klorokuin; A: Artesunat; NS: Non signifikan

Tabel 12. Keluhan Utama Pasien


Keluhan

Jumlah

Persen

Mialgia

117

65

Sakit Kepala Mual Menggigil Demam Diare

82 44 32 22 13

45.6 24.4 17.8 12.2 7.2

Berat badan rata-rata pada masing-masing kelompok uji pengobatan dapat dilihat pada tabel 13. Tidak ada perbedaan bermakna antara masing-masing kelompok.

Tabel 13. Berat Badan rata-rata pada masing-masing Kelompok Uji Kelompok ES 250 ES 500 ES + K ES + A

Mean BB (Kg)

SD

57.8095 54.3158 57.0000 56.4333

11.91478 12.75431 13.68057 12.65898

P NS

Keterangan : ES : Ekstrak Sambiloto ; K : Klorokuin ; A : Artesunat ; BB : Berat Badan ; SD : Standard Deviasi ; NS : Non Signifikan

4.3.3. Hasil Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan klinis lengkap dan laboratorium hematologi rutin, enzim hati, fungsi ginjal dan kadar gula darah diperiksa pada H0 dan H7. Seluruh parameter laboratorium pada H0 dan H7 pada semua kelompok uji pengobatan secara statistik tidak berbeda bermakna sebelum pengobatan dan pada hari ketujuh pengobatan (Tabel 14). Tabel 14. Parameter laboratorium pada hari ke 0 dan hari ke 7 pengobatan Umar Zein : Perbandingan Efikasi Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009 USU Repository © 2008

Hasil

leukosit

Hb

SGOT

SGPT

KGD

Ureum

Cr

Delta Mean

-243.333

-.0167

1.4483

1.34167

-14.717

1.712

.0300

SD

1818.769

.2279

1.9358

1.57041

115.976

2.485

.0646

SE Mean

234.802

.0294

.2499

.20274

14.972

.321

.0083

Lower

-713.171

-.0755

.9483

.93599

-44.676

1.070

.0133

Upper

226.505

.0422

1.9484

1.74735

15.243

2.354

.0467

T

-1.036

-.567

-.795

-.618

-.983

-.336

-.599

Df

59

59

59

59

59

59

59

.304

.573

.453

.471

.330

.405

.421

95% CI

Sig. (2-tailed)

Dari data di atas dapat disimpulkan bahwa pemberian ekstrak sambiloto cukup aman dimana pengaruh pemberian ekstrak sambiloto selama lima hari pengobatan terhadap perubahan fungsi hati dan ginjal serta komponen hematologi masih dalam batas normal. Darah diperiksa pada hari pertama sebelum pemberian pengobatan (H0) dan pada hari ketujuh sejak dimulai pengobatan (H7). Untuk nilai-nilai Hb, leukosit, SGOT, SGPT, ureum, kreatinin, dan kadar gula darah sewaktu pada H0 dan H7 dengan uji statistik student t test, tidak ditemukan perbedaan yang bermakna (p > 0,3). Tabel 15 menunjukkan penurunan rata-rata jumlah parasit Plasmodium falciparum sampai hari ke 28 pada masing-masing kelompok uji pengobatan. Pada hari ke tujuh pengobatan, pada semua kelompok uji tidak ditemukan lagi Plasmodium .falciparum dalam darah tepi, dan tetap tidak ditemukan sampai hari ke 28 tindak lanjut pengobatan. Dapat dilihat bahwa parasitemia menunjukkan penurunan sejak H1 pada semua kelompok obat uji dan pada hari ke tujuh tidak ditemukan lagi parasit pada pemeriksaan darah tepi pada semua kelompok uji obat. Dari analisis statistik dengan


pengujian normalitas Kel.Terapi Mean

data (Uji Kolmogorov-Smirnov, p < 0,05), menunjukkan

ES 250 (n =40)

ES 500 (n = 38)

ES + K (n = 37)

ES + A (n = 40)

penyebaran data tidak normal. Maka analisis statistik dilanjutkan dengan melakukan uji Kruskal-Wallis (Dahlan, 2004). Dengan Uji Kruskal Wallis, terhadap tingkat penurunan parasitemia pada ke empat kelompok uji pengobatan dari hari pertama sampai hari ke enam, tidak ada perbedaan bermakna penurunan tingkat parasitemia. Penurunan jumlah parasit dalam darah tepi pada masing-masing kelompok uji pengobatan, terlihat pada gambar 19.

Tabel 15. Rata-rata Penurunan Kepadatan Parasit dari H0 – H28 pada Masingmasing Kelompok Uji Pengobatan


Parasitemia/ml

jumlah p.falciparum/ml

H0 H1 H2 H3 H4 H5 H6 H7 H 14 H 21 H 28

190,13 139,75 86,63 53,38 26,50 16,00 4,00 0,00 0,00 0,00 0,00

164,85 131,52 86,56 59,27 17,88 6,06 1,52 0,00 0,00 0,00 0,00

149,55 113,18 83,03 49,24 18,48 8,79 3,64 0,00 0,00 0,00 0,00

200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0

173,69 140,12 98,69 74,29 39,14 20,24 9,05 0,00 0,00 0,00 0,00

ES250 ES500 ES+K ES+A

H0

H1

H2

H3

H4

H5

H6

H7 H14 H28

Hari pengobatan

Gambar 19. Penurunan Jumlah Parasit P.falciparum pada 4 Kelompok Uji Pengobatan Efikasi masing-masing kelompok obat uji dapat dilihat pada tabel 16. Dan perbandingan efikasi antara kelompok sambiloto 250 mg dengan 500 mg

dan

perbandingan efikasi kelompok sambiloto 250 mg dan klorokuin dengan sambiloto 250 mg dan artesunat dapat dilihat pada tabel 17 dan 18.

Tabel 16. Efikasi masing-masing Kelompok Uji Pengobatan Kelompok

N

DO

Sensitif

Resisten

Efikasi (%)

ES 250

45

1

40

4

90,9


ES 500 45 3 38 4 ES 250 + K 45 4 37 4 ES 250 + A 45 3 40 2 Keterangan: DO: Drop Out; ES: Ekstrak Sambiloto; K: Klorokuin; A: Artesunat

90,5 90,2 95,2

Tabel 17. Perbandingan Efikasi antara Kelompok ES 250 dengan ES 500 Kelompok Uji

Hasil Pengobatan Sensitif Resisten ES 250 40 4 ES 500 38 4 Total 78 8 ES: Ekstrak Sambiloto; p = 0,617 (Fisher’s Exact Test)

Total 44 42 86

Hasil statistik dengan Fisher’s Exact Test menunjukkan nilai p = 0,617, berarti tidak ada beda efikasi antara kedua kelompok uji pengobatan ES 250 mg dengan 500 mg (Tabel 17). Tabel 18. Perbandingan Efikasi antara Kelompok ES + K dengan ES + A Kelompok Uji

Hasil Pengobatan Sensitif Resisten ES + K 37 4 ES + A 40 1 Total 77 5 ES: Ekstrak Sambiloto; K: Klorokuin; A: Artesunat p = 0,359 (Fisher’s Exact Test)

Total 41 41 82

Bila dibandingkan efikasi antara kelompok ES+K dengan ES+A secara statistik dengan Fisher’s Exact Test didapati nilai p = 0,359, berarti tidak ada perbedaan bermakna efikasi antara kedua kelompok uji pengobatan (Tabel 18).

4.4.Hasil Pemeriksaan TNF-α dan IFN-γ 4.4.1. Prosedur Pemeriksaan


Pemeriksaan kadar TNF-α dilakukan dengan metode ELISA menggunakan alat Anogen Catalogue number : EL 10019 buatan Canada dan untuk IFN-γ dilakukan dengan metode ELISA menggunakan alat Anogen Catalogue Number: EL10024. (www.anogen.ca). Pada masing-masing kelompok uji pengobatan, diambil 10 sampel serum secara simple random untuk diperiksa kadar TNF-α dan IFN-γ

sebelum

pengobatan (H0) dan setelah hari ke tujuh pengobatan (H7). Serum disimpan di dalam freezer dengan suhu -200C di Laboratorium Rumah Sakit Umum Panyabungan, dan selanjutnya secara kolektif di kirim ke Laboratorium Prodia Jakarta, melalui Laboratorium Prodia Padang Sidempuan. Gambar 20 menunjukkan alur pemeriksaan TNF-α dan IFN-γ pada pasien.

PASIEN

PENGAMBILAN SPESIMEN

Px. TNF – α & INF - γ 1 Tabung darah beku 6 cc ( merah ) Darah 6 cc Beri identitas pada tabung : no, pasien, nama, tgl pengambilan, jenis pemeriksaan Diamkan selama ± 30 menit (*) hingga sampai beku / clot SEGERA, sentrifuge 3000 rpm selama 15 menit

Pisahkan serum, masukkan ke dalam 4 sampel

Umar Zein : Perbandingan Antimalaria Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Tunggal Dan cupEfikasi @ 0.3 – 0.5 cc serum Kombinasi Masing-Masing Dengan Artesunat Dan Klorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi, 2009 Beri ©identitas pada sample cup : no, pasien, USU Repository 2008

nama, tgl pengambilan, jenis pemeriksaan o

Catatan : (*) Membiarkan waktu clot / beku > 30 menit menyebabkan peningkatan kadar TNF - α

Gambar 20. Alur Pengambilan Darah Pasien untuk Pemeriksaan TNF-α dan IFN-γ

4.4.2.Posedur Kerja Pemeriksaan TNF-α HS (R&D Systems) 4.4.2.1.Siapkan semua reagen dan working standard. Persiapan larutan standar. Larutkan TNF-α

standa dengan 1 ml Calibrator

Diluent RD6-13. Larutan ini merupakan larutan stok dengan kadar 32 pg/mL. Diamkan larutan minimun 15 menit dengan pengocokan yang perlahan sebelum membuat larutan serial berikutnya. Pipet 500 ml Calibrator Diluent RD6-13 masukkan ke dalam masingmasing tabung. Gunakan larutan stok untuk memperoleh larutan serial (seperti dibawah ini). Campur tiap tabung baik-baik sebelum diambil ke tabung berikutnya. Standar yang tidak dilarutkan merupakan standar tertinggi (32 pg/mL). Calibrator Diluent RD6-13 merupakan standar nol (0 pg/mL).


Gambar 21. Proses menyiapkan larutan standard untuk pemeriksaan TNF-α 4.4.2.2.Ambil microplate strips yang dibutuhkan, pisahkan microplate yang berlebih, kembalikan ke dalam foil pouch yang mengandung desiccant pack, tutup rapat kembali. 4.4.2.3.Tambahkan 50 ml Assay Diluent HD1-11 ke dalam masing-masing well. Assay Diluent HD1-11 mengandung precipitate. Campur dengan baik sebelum dan selama dan digunakan. 4.4.2.4.Tambahkan 200 ml Standar, Sampel atau kontrol ke dalam masing-masing well. Tutup dengan adhesive strip yang tersedia. Inkubasi selama 3 jam pada suhu kamar. 4.4.2.5.Lakukan pencucian sebanyak 6 kali pencucian menggunakan 400 ml Wash Buffer kedalam masing-masing well menggunakan autowasher. Setelah pencucian terakhir, buang kelebihan cairan Wash Buffer dari plate dengan membalikkan plate dan mengetuk-ngetukkan ke kertas tissue yang bersih minimal 10 kali. 4.4.2.6.Tambahkan 200 ml TNF-α HS conjugate ke dalam masing-masing well. Tutup dengan adhesive strip yang baru. Inkubasi selama 2 jam pada suhu kamar. 4.4.2.7.Ulangi proses pencucian seperti pada tahap 5.


4.4.2.8.Tambahkan 50 ml Substrate Solution ke dalam masing-masing well. Tutup dengan adhesive strip yang baru. Inkubasi selama 1 jam pada suhu kamar. Plate jangan dicuci. 4.4.2.9.Tambahkan 50 ml Amplifier Solution ke dalam masing-masing well. Tutup dengan adhesive strip yang baru. Inkubasi selama 1 jam pada suhu kamar. Penambahan Amplifier Solution akan menghasilkan warna. 4.4.2.10.Tambahkan 50 ml Stop Solution ke dalam masing-masing well. Penambahan ini tidak akan mempengaruhi warna yang ada dalam well. 4.4.2.11.Tentukan optical density dari masing-masing well dalam waktu 30 menit menggunakan microplate reader yang diatur pada 490 nm. Jika wavelength correction tersedia, atur pada 650 nm atau 690 nm. Jika wavelength correction tidak tersedia, kurangi hasil dari pembacaan 490 nm dengan hasil pada pembacaan 650 atau 690 nm. Pembacaan langsung pada panjang gelombang 490 nm tanpa koreksi akan menyebabkan hasil menjadi lebih tinggi dan kurang akurat.

4.4.3.Prosedur Kerja Pemeriksaan IFN-γ (R&D Systems) 4.4.3.1.Siapkan semua reagen dan working standard. Persiapan larutan standar. Larutkan IFN-γ standard dengan Calibrator Diluent RD6-21. Larutan ini merupakan larutan stok dengan kadar 1000 pg/mL. Diamkan larutan minimun 15 menit dengan pengocokan yang perlahan sebelum membuat larutan serial berikutnya. Pipet 500 ml Calibrator Diluent RD6-21 masukkan ke dalam masingmasing tabung. Gunakan larutan stok untuk memperoleh larutan serial (seperti dibawah ini). Campur tiap tabung baik-baik sebelum diambil ke tabung berikutnya. Standar yang


tidak dilarutkan merupakan standar tertinggi (1000 pg/mL). Calibrator Diluent RD6-21 merupakan standar nol (0 pg/mL).

Gambar 22. Proses menyiapkan larutan standard untuk pemeriksaan IFN-γ

4.4.3.2.Ambil microplate strips yang dibutuhkan, pisahkan microplate yang berlebih, kembalikan ke dalam foil pouch yang mengandung desiccant pack, tutup rapat kembali. 4.4.3.3.Tambahkan 100 ml Assay Diluent RD1-51 ke dalam masing-masing well. 4.4.3.4.Tambahkan 100 ml Standar, Sampel atau kontrol ke dalam masing-masing well. Pastikan penambahan larutan tidak terganggu dan selesai dalam waktu 15 menit. Tutup dengan adhesive strip yang tersedia. Inkubasi selama 2 jam pada suhu kamar. 4.4.3.5.Lakukan pencucian sebanyak 4 kali pencucian menggunakan 400 ml Wash Buffer kedalam masing-masing well menggunakan autowasher. Setelah pencucian terakhir, buang kelebihan cairan Wash Buffer dari plate dengan membalikkan plate dan mengetuk-ngetukkan ke kertas tissue yang bersih minimal 10 kali. 4.4.3.6.Tambahkan 200 ml IFN-γ conjugate ke dalam masing-masing well. Tutup dengan adhesive strip yang baru. Inkubasi selama 2 jam pada suhu kamar. 4.4.3.7.Ulangi proses pencucian seperti pada tahap 5.


4.4.3.8.Tambahkan 200 ml Substrate Solution ke dalam masing-masing well. Tutup dengan adhesive strip yang baru. Inkubasi selama 30 menit pada suhu kamar. Lindungi dari cahaya. 4.4.3.9.Tambahkan 50 ml Stop Solution ke dalam masing-masing well. Warna dari well akan berubah dari biru ke kuning. 4.4.3.10.Tentukan optical density dari masing-masing well dalam waktu 30 menit menggunakan microplate reader yang diatur pada 450 nm. Jika wavelength correction tersedia, atur pada 540 nm atau 570 nm. Jika wavelength correction tidak tersedia, kurangi hasil dari pembacaan 450 nm dengan hasil pada pembacaan 540 atau 570 nm. Pembacaan langsung pada panjang gelombang 450 nm tanpa koreksi akan menyebabkan hasil menjadi lebih tinggi dan kurang akurat. Hasil pemeriksaan IFN-γ, dari 40 sampel serum, hanya satu sample yang mempunyai kadar IFN-γ sebesar 27 pg/ml pada H0 dan < 15,6 pg/ml pada H7, yaitu dari kelompok uji ekstrak herba sambiloto + klorokuin. Sisanya, semua menunjukkan kadar < 15,6 pg/ml, yang tergolong dalam katagori undetectable. Selanjutnya, dilakukan perhitungan ekstrapolasi.

Tabel 19. Kadar TNF-α pada masing-masing kelompok Uji Sebelum pengobatan dan pada Hari ke 7 pengobatan


Kel.Pengobatan Kadar TNF-α (pg/ml) H0 H7 ES 250 n=8 19,25 32,00 1 1,77 3,55 2 6,17 2,79 3 3,70 3,12 4 3,64 4,08 5 3,03 2,83 6 3,55 2,76 7 2,54 3,01 8 4,55 4,19 ES 500 n=9 1 4,02 2,26 2 6,11 2,20 3 5,14 3,33 4 8,61 5,63 5 8,75 2,97 6 3,60 2,87 7 3,25 3,02 8 8,69 8,25 9 2,55 2,39 ES 250 + K 1 2,65 3,15 n=9 2 2,50 2,06 3 2,18 4,13 4 4,29 3,42 5 7,04 5,37 6 3,89 3,07 7 1,83 1,73 8 3,24 2,74 9 15,98 18,35 ES 250 + A 1 4,51 4,64 n = 10 2 3,43 3,76 3 5,88 5,69 4 8,58 2,97 5 6,93 3,12 6 2,55 7,23 7 3,21 2,99 8 2,29 2,58 9 2,75 2,36 10 Keterangan: ES 250 = ekstrak sambiloto 250 mg, ES 500 = ekstrak sambiloto 500 mg. K = klorokuin, A = artesunat

Untuk TNF-α, hasil pemeriksaan dari masing-masing kelompok uji pengobatan terlihat pada. Untuk melihat perbedaan mean dari kadar TNF-α dari masing-masing kelompok uji pengobatan, maka sebelumnya dilakukan uji sebaran data secara statistik (Tabel 19).


Berdasarkan uji Kolmogorov-Smirnov, didapati nilai p < 0,0001, berarti sebaran data tidak normal. Selanjutnya dilakukan uji statistik dengan Wilcoxon signed ranks test, dan didapat hasil uji sebelum pengobatan dan setelah hari ke tujuh pengobatan dari masing-masing kelompok uji pengobatan sebagai berikut: (Tabel 20)

Tabel 20. Perbandingan mean kadar TNF-α sebelum pengobatan dan pada hari ke 7 pengobatan pada masing-masing kelompok uji Pengobatan TNFH7 – TNFH0

Kelompok Uji ES 250 ES 500 ES 250+K ES 250+A

N 8 9 9 10

Nilai p 0,889 0,008 0,208 0,878

Analisis statisitik dengan Wilcoxon Signed Rank Test perubahan kadar TNF-α pada ke empat kelompok uji pengobatan, maka yang ada perbedaan bermakna peningkatan kadar TNF-α pada hari ke tujuh pengobatan hanya pada kelompok eksrak sambiloto dosis 500 mg (p = 0,008). Hasil pemeriksaan kadar IFN-γ setelah perhitungan ekstrapolasi dapat dilihat pada Tabel 21. Dari perhitungan statistik, tidak ditemukan adanya perbedaan bermakna dari nilai mean kadar IFN-γ pada H0 dan H7 pada semua kelompok uji pengobatan.


Tabel 21. Kadar IFN-γ pada Kelompok Uji Pengobatan at Uji

0

0

-(pg/ml) H0

8.21 8.83 8.83 10.06 10.67 9.85 9.03 12.32 8.62 9.44 8.83 10.06 9.44 9.44 8.21 9.85 8.21

ean

±1,213

±3,018

-γ(pg/ml) H7

8.21 8.83 9.44 10.67 9.44 9.65 9.24 11.08 9.03 9.24 8.83 9.85 8.62 8.83 8.62 11.49 7.80

ean

±0,481

±0,989


okuin

sunat

9.24  10.26 8.62 8.62 7.80 10.47 7.80 7.39 7.80 9.65 8.83 9.85 8.21 9.85 8.62 9.24 7.80 12.73 8.21 8.83 9.03 9.44

±1,029

±1,389

8.83 9.44 9.44 7.80 7.80 7.80 9.44 7.39 7.39 8.21 9.03 8.21 9.24 8.62 9.44 8.21 8.83 8.83 10.26 7.39 7.80 8.83 9.85

±0,752

±0,883


BAB 5 PEMBAHASAN 5.1. Uji Rapid Tes Malaria Pada penelitian ini dilakukan juga pemeriksaan Rapid Tes Malaria dengan Acon Test untuk melihat kepekaannya mendeteksi antigen malaria dalam darah. Namun tenyata kepekaan uji ini di daerah penelitian Kabupaten Mandailing Natal tidak memadai, karena dari hasil tes tidak didapati yang positip, sementara bila dilanjutkan dengan pemeriksaan mikroskopik, ternyata positip Plasmodium falciparum. Hasil positip uji Rapid Tes malaria ini sangat tergantung pada kepadatan parasit dalam darah penderita. Kemungkinan yang terjadi adalah kepadatan parasit tidak cukup untuk menimbulkan hasil tes yang positip, atau dengan kata lain, diperlukan kepadatan parasit yang lebih tinggi untuk menghasilkan tes yang postip. Oleh karena itu, pemeriksaan rapid tes untuk malaria di daerah penelitian ini tidak dianjurkan karena sensitivitasnya sangat rendah, sehingga pemeriksaan mikroskopik masih merupakan baku emas penegakan diagnosis malaria.

5.2. Keamanan Sambiloto Sumber daya alam bahan obat dan obat tradisional merupakan aset nasional yang perlu terus digali, diteliti, dikembangkan dan dioptimalkan pemanfaatannya. Sebagai suatu negara yang mempunyai tingkat keanekaragaman hayati yang tinggi, potensi sumber daya tumbuhan yang ada merupakan suatu aset dengan nilai keunggulan komparatif dan sebagai suatu modal dasar utama dalam upaya pemanfaatan dan pengembangannya untuk menjadi komoditi yang kompetitif (Permenkes RI, 2007).


Sambiloto dikenal sebagai salah satu tanaman obat tradisional sejak abad ke 18. Tanaman berdaun kecil dengan tinggi 40-100 cm ini mempunyai daftar panjang dalam menanggulangi berbagai penyakit. Dalam sebuah majalah kedokeran (medical journal), tamanan ini dilaporkan mampu mengatasi berbagai jenis penyakit infeksi, termasuk malaria. Sambiloto dilaporkan pula mempunyai khasiat sebagai anti bakteri, anti radang, penghambat reaksi imunitas, penghilang nyeri dan pereda demam. Tanaman obat tradisional sambiloto yang merupakan tanaman asli Indonesia , terdapat di berbagai wilayah Indonesia dan sejak zaman dahulu secara turun temurun telah digunakan untuk berbagai penyakit oleh masyarakat Indonesia. Tanaman ini diambil herbanya oleh petani tanaman obat, diperdagangkan dan akhirnya oleh masyarakat luas di Indonesia digunakan sebagai obat tradisional. Dalam suatu penelitian etnomedis, dilaporkan bahwa sambiloto sangat luas pemakaiannya sebagai tumbuhan obat. Terdapat banyak penelitian fitokimia dan bioaktivitas preklinik, tetapi belum ada penelitian klinik yang sebenarnya. Herba sambiloto mempunyai kandungan utama yaitu andrografolida yang berbentuk padat (kristal). Komponen ini mudah terisolasi dalam jumlah besar sampai 2% dan mudah diisolasi dengan tahapan ekstraksi, fraksinasi dan kristalisasi sebagai kristal murni. Zat kimia ini selanjutnya masuk dalam alur tunggal calon obat. Penelitian dan pengembangan herba sambiloto dapat mengarah pada strategi yang lain yaitu pemanfaatan sebagai sumber bahan baku untuk pengembangan sediaan jadi yang mengandung ekstrak total herba sambiloto terstandar sebagai konsep terapi obat multi komponen. Ekstrak total berarti mengandung semua zat kandungan yang terdapat dalam bahan. Setiawan bersama rekannya dari Universits Airlangga Surabaya pada tahun 2003 telah melakukan penelitian untuk membuat ekstrak kering sambiloto


ini. Hasil penelitian mereka menunjukkan bahwa teknologi "spray drying" dapat menghasilkan ekstrak kering herba sambiloto yang mempunyai spesifikasi (konsistensi dan aliran ) baik serta menunjukkan lebih banyak bahan yang terlarut dari pada ekstrak yang dikeringkan secara konvensional. Hal ini dapat ditunjukkan dengan alat spektra ultraviolet maupun rekaman kromatogram (Setiawan dkk, 2003) Dalam sejarah pengobatan dengan obat tradisonal di Indonesia maupun negara lain seperti Thailand dan India, AP telah digunakan secara luas di masyarakat sejak lama dan diketahui aman dari berbagai efek samping. Ekstrak sambiloto tergolong bahan yang mempunyai toksisitas sangat rendah (LD50 > 15 g/Kg BB. Kelompok mencit yang diberi ekstrak sambiloto 10 g/Kg BB secara oral sekali sehari selama tujuh hari, tidak ada yang mati. Dosis yang sangat tinggi ini tidak menyebabkan penurunan aktifitas atau letargi. Pada pemeriksaan hati, jantung, ginjal, dan limpa pada semua hewan coba ini adalah normal. Ekstrak sambiloto yang diberikan selama 10 hari kepada mencit dengan dosis 500 mg/Kg BB tidak tampak pengaruhnya terhadap pertumbuhan, nafsu makan dan kelancaran buang air besar. Hewan-hewan ini tampak energik dan komposisi serta faal darahnya normal (Andrographis in Depth Review). Kelinci yang diberi Andrographis paniculata 10 mg/Kg BB (setara dengan 200 mg/Kg BB ekstrak sambiloto terstandarisasi secara intravena, tidak menunjukkan respon abnormal pada sistim kardiovaskular. Dalam uji toksisitas terhadap tikus dan kelinci yang diberi ekstrak sambiloto 1 gr/Kg BB selama tujuh hari tidak mempengaruhi bobot badan, faal darah, fungsi hati atau ginjal dan organ penting lainnya. Ekstrak sambiloto tidak menimbulkan toksisitas


reproduksi pada tikus jantan yang diberi dosis sebesar 10 – 1000 mg/Kg BB secara intra gastrik setiap hari selama 60 hari. Secara keseluruhan, bukti-bukti yang telah ada sampai saat ini menunjukkan bahwa andrografolida yang terdapat dalam ekstrak sambiloto mempunyai toksisitas rendah bila digunakan dengan tepat (Andrographis in Depth Review). Beberapa efek samping yang ditemukan pada penggunaan AP antara lain rasa pusing, palpitasi, dan reaksi alergi. Pada penggunaan jangka panjang dapat menimbulkan infertilitas. Di Indonesia, tanaman obat ini telah digunakan secara luas oleh masyarakat untuk berbagai penyakit atau keadaan, baik penggunaan secara tradisional dengan bahan daun yang direbus, maupun dalam bentuk simplisia. Salah satu penyakit infeksi menular yang dapat diobati dengan tanaman ini adalah malaria. Dengan mengkemas tanaman ini dalam bentuk kapsul ataupun tablet, tentunya akan lebih mudah penggunaannya dan dapat menuju untuk dikembangkan sebagai fitofarmaka yang dapat menunjang program penanggulangan malaria di Indonesia. Dengan teknologi, tanaman sambiloto ini dapat dibuat sedemikian rupa, sehingga dapat dikemas dan diedarkan dalam bentuk dan sediaan yang lebih menarik, seperti bentuk kapsul, tablet dan kalau memungkinkan dalam bentuk sirup.

5.3. Efek Antimalaria Ekstrak herba sambiloto telah diketahui mempunyai empat komponen aktif yang bersifat antimalaria, dan telah dibuktikan terhadap Plasmodium berghei secara invivo pada binatang percobaan dan terhadap Plasmodium falciparum secara invitro. Inilah


yang menjadi dasar, bahwa ekstak ini mempunyai kemampuan untuk menghambat pertumbuhan parasit dan sebagai alasan untuk melakukan uji klinik terhadap pasien malaria falciparum tanpa komplikasi. Dua dari komponen Andrographis paniculata, yaitu neoandrografolida dan deoxyandrografolida disebut yang paling efektif dari keempat komponen. Pada penelitian ini, uji invitro dari ekstrak herba sambiloto tunggal dibandingkan dengan antimalaria lain, yaitu klorokuin dan artemisinin (sebagai obat uji invitro yang tersedia di Laboratorium), juga dengan kombinasi dengan keduanya. Meskipun pada dosis 0,5 ug dan 1 ug dari sambiloto tunggal belum menunjukkan efek menghambat pertumbuhan Plasmodium falciparum, tapi pada peningkatan dosis berikutnya, 5 ug dan seterusnya terlihat efek membunuh terhadap Plasmodium falciparum dengan terjadinya ”crisis form” dari parasit tersebut. Dosis setinggi 200 ug efek maksimalnya untuk membunuh parasit ini pada sel kultur selama 48 jam terlihat sama dengan klorokuin dan artemisinin maupun kombinasi dengan keduanya. Penurunan jumlah parasit pada sel kultur dengan peningkatan dosis obat uji, terlihat lebih cepat pada kombinasi sambiloto dengan klorokuin dan dengan artemisinin dibandingkan dengan sambiloto tunggal, tapi analisis statistik menunjukkan tingkat penurunan secara keseluruhan jika dibandingkan pada semua kelompok uji obat tidak berbeda bermakna. Sedangkan peningkatan dosis obat uji, jelas akan meningkatkan penurunan jumlah parasit Plasmodium falciparum pada media kultur, yang secara statistik bermakna (p < 0,001), baik pada sambiloto tunggal maupun kombinasi. Sayangnya, pada uji invitro ini, Plasmodium falciparum yang digunakan untuk kultur bukan berasal dari pasien malaria dari Madina, tetapi berasal dari cell line Plasmodium


.falciparum Papua. Hal ini disebabkan karena tidak dapat dilakukan pengambilan sampel darah pasien malaria falciparum untuk dibawa ke laboratorium Sentral Biomedik di Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya Malang sebab transport media spesimen untuk jarak tempuh yang jauh tidak tersedia. Meskipun secara klinis malaria falciparum

terbukti menunjukkan tingkat

resistensi yang semakin tinggi terhadap obat klorokuin, tapi pada penelitian ini secara invitro dapat dilihat bahwa efikasi klorokuin masih cukup baik dan efek membunuh parasitnya sudah terlihat pada sel kultur dengan terlihatnya ”crisis form”, yaitu pecahnya sitoplasma Plasmdium falciparum pada sel kultur setelah 48 jam pada dosis 0,5 ug/ml, sementara pada kelompok sambiloto, efek membunuhnya baru terlihat pada dosis yang lebih besar (5 ug/ml). Tetapi dengan kombinasi sambiloto dengan klorokuin maupun artemisinin, maka efek membunuhnya tetap terlihat pada dosis 0,5 ug/ml. Sensitifitas Plasmodium.falciparum dari cell line yang masih cukup baik pada uji invitro ini dimungkinkan oleh terjadinya perubahan-perubahan tingkat molekuler pada parasit yang dibiakkan di laboratorium. Juga respon hospes terhadap klorokuin, serta pengaruh absorpsi, efek farmakokinetik dan farmakodinamik obat dalam tubuh pasien malaria falciparum menyebabkan

perbedaan respon klinis dengan respon

laboratorium. Penelitian sebelumnya membandingkan efikasi kombinasi sambiloto 250 mg + klorokuin dengan klorokuin tunggal di Madina, terhadap pasien malaria falciparum dewasa tanpa komplikasi, menunjukkan efikasi 87,5% (Umar Zein, dkk 2004). Pada penelitian ini terlihat efikasi ekstrak herba sambiloto menunjukkan peningkatan mencapai angka diatas 90%. Peningkatan efikasi ini mungkin berkaitan dengan kualitas


bahan sambiloto serta pengolahannya. Pada penelitian ini bahan ekstrak yang diambil berasal dari satu daerah pembenihan dan proses tanam dan panen juga sudah terstandarisasi, yaitu dari budidaya tanaman sambiloto PT Kimia Farma Tbk di Kebun Pertanian Banjaran Bogor. Dengan hasil efikasi sambiloto tunggal > 90% pada penggunaan terhadap pasien malaria falsiparum dewasa tanpa komplikasi dan hasil pembersihan parasit dari dalam darah rata-rata pada hari ke tujuh pengobatan, maka jelas Indonesia sebenarnya mempunyai aset tanaman obat yang tidak kalah efisien dengan negara-negara Cina, India dan lainnya yang telah lebih dulu memproduksi tanaman obat tradisionilnya untuk menjadi komoditi ekspor yang dapat diandalkan. Apalagi persoalan penanggulangan penyakit malaria di Indonesia sampai saat ini masih menemukan banyak kendala untuk mengendalikannya, dan masih menjadi salah satu masalah kesehatan masyarakat yang penting. Bila tanaman herba sambiloto ini dapat dikembangkan menjadi fitofarmaka, maka sambiloto menjadi salah satu alternatif pengobatan malaria yang berasal dari tanaman Indonesia sendiri.

5.4. Respons Imun terhadap Malaria Infeksi Plasmodium falciparum pada manusia akan melibatkan respon imun humoral dan seluler, dengan tujuan untuk mengeliminasi parasit dari dalam tubuh manusi. Respon imun humoral akan menghasilkan beberapa jenis antibodi, seperti antibodi terhadap sporozoit yang akan menghambat invasi sporosit ke hepar, anatibodi terhadap merozoit yang menghambat invasi merozoit ke eritrosit, antibodi terhadap antigen malaria dalam eritrosit yang terinfeksi oleh Plasmodium falciparum yang dapat


menghambat proses sitoadheren pada endotel pembuluh darah, dan akan terbentuk pula antibodi yang menetralisir toksin yang dihasilkan oleh Plasmodium falciparum. Sedangkan respon imun seluler dapat mengaktivasi sel limfosit T-helper (CD4) untuk menghasilkan berbagai macam limfokin, mengaktivasi limfosit T-sitotoksik (CD8) guna melisis parasit intrahepatik (hepatosit yang terinfeksi parasit), dan terhadap parasit di dalam eritrosit, memicu terjadinya ADCC (antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity). Jadi sebetulnya respon imun tubuh cukup efektif guna mengatasi infeksi plasmodium, tapi pada kenyataannya, orang banyak juga terserang penyakit malaria ini. Hal ini disebabkan karena plasmodium mampu menghindar dari respon imun tubuh melalui

kemampuannya

membentuk

variasi

antigenik,

seperti

kemampuan

Plasmodium.falciparum mengsekresikan pfEMP1 (Plasmodium falciparum erythrocyte membrane protein-1) dengan berbagai variasi antigeniknya sehingga dapat menghindar dari blokade antibodi terhadap perlekatan pada endotel vaskuler, dan menghindar dari lisis oleh mekanisme ADCC (Daniel-Ribeiro, 2000). Selama pertumbuhan dan perkembangan plasmodium didalam sel-sel eritrosit dan di saat ruptur eritrosit yang terinfeksi, akan terjadi pelepasan toksin dan selanjutnya terjadi produksi dari sitokin untuk secara sistematik menimbulkan respon imun dari host. Plasmodium tumbuh didalam sel-sel eritrosit dengan mencernakan hemoglobine didalam sitoplasma dan selanjutnya merubah heme menjadi toxic pigment. Di saat beberapa eritrosit yang terinfeksi plamodium ruptur bersamaan, maka akan terjadi pelepasan toksin yang masif yang akan menyebabkan over produksi sitokin, seperti TNF-α, IFN-γ, dan IL-1. Pada saat meningkatnya kadar TNF-α

sebagai respon


terhadap rupturnya eritrosit, maka akan terjadi respon demam yang berkaitan dengan infeksi malaria (Malaria, Available from: www.bio/ davidson.edu/..). Imunitas terhadap infeksi malaria melibatkan respons imun seluler dan humoral. Respons imun seluler yang diperantarai oleh limfosit T khususnya sel T sitotoksik memegang peranan penting terhadap infeksi sporozoit intra seluler (skizogoni ekstraeritrositik). Efek pertahanan dari sel T sitotoksik ini diperantarai dengan cara lisis langsung dengan sekresi INF-γ dan aktifasi makrofag agar menghasilkan NO atau senyawa lain untuk membunuh parasit. Peningkatan aktifitas dari sel T sitotoksik diharapkan akan meningkatkan reaksi pertahanan tubuh terhadap malaria terutama terhadap sporozoit pada fase skizogoni ekstra-eritrositik (Abbas, 2000). Untuk mengatasi infeksi oleh Plasmodium.falciparum, tubuh memberikan respon imun yang kompleks dan beberapa diantaranya berhasil mengeliminasi parasit, walaupun berapa yang lain kurang berhasil karena parasit dapat menghindar dari respon imun tubuh. Dalam beberapa literatur sudah banyak dibuktikan bahwa tanaman obat sambiloto juga bersifat atau berkhasiat sebagai imunomodulator (atau tepatnya sebagai imunostimulator). Sebagai imunomodulator, AP dapat menstimulasi produksi antibodi spesifik terhadap antigen sel darah merah domba, meningkatkan reaksi alergi tipe lambat (Delayed Type Hypersensitivity). Terhadap makrofag, meningkatkan indeks migrasi (macrophage imgration index = MMI) dan meningkatkan fagositosis terhadap sel target Escherichia coli yang dilabel

14

C-leucine. Terhadap limfosit yang diisolasi

dari limpa, meningkatkan aktifitas proliferasinya, sehingga AP disebut sebagai Imunostimulator (Torre et al, 2002).


Dari penelitian ini telah dibuktikan bahwa ekstrak herba sambiloto tunggal 250 mg tiga kali sehari selama lima hari mempunyai efikasi sebagai antimalaria falsiparum tanpa komplikasi pada pasien dewasa, dan tidak berbeda bermakna dengan yang lebih tinggi sebesar 500 mg. Tetapi dengan penggandaan dosis menjadi 500 mg, ternyata keamanannya dilihat sama sehingga efek samping yang timbul tidak menunjukkan perbedaan dengan dosis 250 mg. Hanya dari peningkatan dosis ini terlihat adanya kenaikan kadar TNF-α yang bermakna pada hari ke tujuh pengobatan dibandingkan dengan hari sebelum mendapat pengobatan (H0). Asumsi peneliti sebelumnya, dengan peningkatan kadar TNF-α ini merupakan suatu efek imunomodulator. Imunomodulator tidak menyebabkan terjadinya respons imun humoral maupun seluler dan bukan merupakan suatu antigen, melainkan menyebabkan modulasi dari respons imun berupa stimulasi maupun supresi. Imunomodulator mempunyai efek positip atau negatip terhadap sistim imun, sehingga dapat mempunyai aspek terapi khusus yang berkaitan dengan mekanisme sistim imun, seperti infeksi, termasuk malaria (Zhangnm et al, 1995). Bahan kimia yang bersifat sebagai imunomodulator dapat berasal dari bahan sintetik maupun bahan alam (hewan, mikroorganisme atau tanaman). Beberapa penelitian telah membuktikan bahwa banyak tanaman obat yang mempunyai aktifitas stimulasi nonspesifik terhadap sistim imun. Tanaman obat tersebut dikatakan bersifat sebagai imunomodulator. Pada fase eritrositik malaria falciparum, merozoit berkembang menjadi bentuk cincin, tropozoit dan skizon yang masing-masing memberikan sifat antigen yang khas. Pada stadium eritrositik parasit memperbanyak diri dan dengan cepat melepaskan


antigen yang berlimpah yang menyebabkan induksi pada respons hospes spesifik dan non spesifik, proliferasi dan hiperaktifasi sistim retikulo endotelial yang nyata, serta perubahan pada berbagai macam organ limfoid (Abbas et al, 2000). Perbedaan dosis 250 mg dengan 500 mg dari ekstrak herba sambiloto pada pasien malaria falciparum pada penelitian ini tidak menunjukkan peningkatan efikasi antimalarianya maupun peningkatan pada efek samping yang ditimbulkan. Tapi, terlihat perbedaan yang bermakna dalam kadar TNF-α yang diperiksa pada hari ke tujuh pengobatan. Peningkatan kadar TNF-α ini secara statistik bermakna, dan tidak terlihat pada kelompok uji pengobatan yang lain. Pengaruh terhadap kadar IFN-γ yang dievaluasi dengan kit pemeriksaannya didapatkan hanya 1 kasus yang terdeteksi dengan kadar > 15,6 pg/ml. Oleh karena itu, dilakukan perhitungan dengan ekstrapolasi. Dan dari perhitungan statistik, tidak terdapat perbedaan yang bermakna pada semua kelompok uji kadar IFN-γ pada saat sebelum pengobatan (H0) dan pada hari ke 7 pengobatan. Kondisi ini masih memerlukan evaluasi ulang dengan pemeriksaan kadar IFN-γ dengan kit yang lebih sensitif. Level IFN-γ tidak berbeda bermakna pada semua kelompok uji dibandingkan dengan kontrol, berarti pemberian ekstrak sambiloto tidak meningkatkan sekresi IFN-γ, atau dengan kata lain tidak mempengaruhi sekresi sitokin oleh subset Th1 (T-helper-1), padahal dalam eliminasi parasit, peran sitokin Th-1 sangat penting. Dengan demikian, dari penelitian ini yang hanya dapat memeriksa kadar TNF-α dan IFN-γ, belum dapat menyimpulkan apakah sambiloto mempunyai efek imunomodulator/imunostimulator. Untuk itu, perlu dilakukan penelitian lanjutan dengan jumlah sampel yang lebih besar, terutama terhadap malaria tanpa komplikasi dan dengan komplikasi. Dan diperlukan


pengamatan level sitokin yang disekresikan oleh Th-1 (IL-12, TNF- α, dan IFN-γ) serta sekresi sitokin olehTh-2 (IL-4, IL-5, dan IL-10). Peningkatan dosis sambiloto 500 mg secara tunggal dan kombinasi dengan antimalaria lain masih merupakan wacana penelitian yang dapat dikembangkan lagi guna mendapatkan efek terapi yang lebih optimal terhadap malaria falsiparum. 5.5. Pengamatan Efek Samping Ekstrak herba sambiloto sebagai tanaman obat tradisional yang telah digunakan secara turun temurun oleh rakyat Indonesia diberbagai daerah untuk berbagai kegunaan dalam penyembuhan, telah membuktikan secara faktual tentang keamanannya dari segi efek samping yang ditimbulkannya. Penelitian pada hewan coba yang telah dilakukan diberbagai sentra juga membuktikan bahwa ekstrak herba sambiloto ini sebagai zat herba alami yang tingkat toksisitasnya sangat rendah, dan keamanan penggunaannya terhadap fungsi organ vital tubuh hewan coba juga telah dibuktikan. Pada pengamatan yang dilakukan terhadap pasien pada penelitian ini, tidak ditemukan efek samping yang berarti pada semua pasien yang mendapatkan kapsul ekstrak sambiloto selama lima hari, dan juga tidak ditemukan efek yang berarti selama pemantauan pengobatan sampai hari ke 28. Selama periode penelitian tidak ada pasien yang harus menghentikan pengobatan karena alasan efek samping yang tidak dapat ditolerir. Pada beberapa pasien dengan keluhan pusing dan mual, umumnya lebih disebabkan oleh penyakit malarianya. Dengan meneruskan pengobatan, keluhankeluhan tersebut berangsur-angsur hilang dan pasien mengalami perbaikan terhadap penyakit malarianya secara klinis, maupun secara parasitologis.


5.5. Pengamatan Laboratorium Disamping pengamatan efek samping obat uji secara klinis melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik, dilakukan juga pengamatan nilai-nilai laboratorium yang meliputi darah rutin, pemeriksaan enzim dan fungsi hati dengan mengukur kadar SGOT dan SGPT serta bilirubin, fungsi ginjal dengan mengukur kadar ureum dan kreatinin, dan kadar gula darah. Untuk pemeriksaan awal diambil sampel darah pasien pada hari pertama pengobatan (H0), kemudian pemeriksaan diulang pada hari ke tujuh pengobatan (H7). Semua pasien pada semua kelompok pada awal penelitian menunjukkan nilai-nilai laboratorium dalam batas normal, dan pada hari ke tujuh pengobatan juga menunjukkan nilai-nilai laboratorium dalam batas normal. Uji statisitik menunjukkan tidak ada perbedaan yang bermakna dari nilai-nilai laboratorium sebelum dan setelah hari ke tujuh pengobatan. Hal ini membuktikan bahwa ekstrak herba sambiloto dalam pengobatan malaria falciparum tidak mempengaruhi fungsi hematologik, hati, ginjal, dan kadar gula darah.


BAB 6 KESIMPULAN 1. Ekstrak herba sambiloto menunjukkan efek antimalaria falsiparum baik secara in-vitro maupun secara in-vivo. 2. Efek antimalaria ekstrak sambiloto secara in-vitro tidak berbeda bermakna dengan efek klorokuin atau artemisinin baik tersendiri maupun kombinasi dengan klorokuin atau artemisinin. 3. Efek antimalaria ekstrak sambiloto dengan dosis masing-masing 250 mg, 500 mg, kombinasi dengan klorokuin, dan kombinasi dengan artesunat, yang diberikan 3x sehari selama lima hari pada pasien malaria falsiparum dewasa tanpa komplikasi mempunyai hasil yang sama. 4. Memperbesar dosis ekstrak herba sambiloto menjadi 500 mg, tidak meningkatkan efikasi antimalaria falsiparum. Meskipun dosis di lipatgandakan, tidak meningkatkan kejadian efek samping yang berarti. 5. Pada kelompok pengobatan ekstrak herba sambiloto 500 mg ternyata terjadi peningkatan kadar TNF-α yang bermakna pada hari ke tujuh pengobatan. Hal ini membuktikan ekstrak herba sambiloto dengan dosis 500 mg mempunyai efek imunomudulasi pada pasien malaria falsiparum.


BAB 7 SARAN 1. Kit pemeriksaan rapid tes malaria yang lebih praktis sebelum melakukan pemeriksaan mikoskopis memerlukan penelitian lanjutan untuk mendapatkan kit yang mempunyai sensitivitas dan spesifisitas yang memadai dalam membantu menegakkan diagnosis malaria. 2. Perlu dilakukan uji klinik lanjutan secara multi senter menggunakan kombinasi kapsul ekstrak sambiloto dengan obat antimalaria lainnya agar dicapai Parasite Clearance Time yang lebih cepat. 3. Perlu dilakukan uji klinik lanjutan terhadap penderita jenis malaria lainnya, serta pada pasien malaria falsiparum dengan komplikasi atau malaria berat dan malaria falsiparum dengan penyakit penyerta lain. 4. Perlu dilakukan penelitian terhadap zat aktif dari Andrographis paniculata yang mempunyai efek antimalaria, serta untuk dapat mengungkapkan mekanisme kerjanya. 5. Tanaman obat tradisional sambiloto dapat dikembangkan menjadi fitofarmaka sebagai pengobatan alternatif terhadap malaria falsiparum di Indonesia.


DAFTAR PUSTAKA Abbas AK, Litchman HJ, Pober S: Cellular and Molecular Immunology . W.B. Saunders Co., Philadelphia, 2000, 240 – 7. Acang N: Kasus Malaria Resisten Klorokuin di Bagian Penyakit Dalam Rumah Sakit Dr.M. Djamil, Padang. Majalah Kedokteran Indonesia 2002; (11): 383-9. Ananta Toer, P: Jalan Raya Pos, Jalan Daendels, Lentera Dipantara, Jakarta, 30. Andrographis

in

Depth

Review,

available

from:

http://www.altcancer.com/andcan.htm,12 March 2005. Bambang Madyono, Moeslichan, S, Sastro Asmoro, S, Budiman, I, Harry Purwanto, S: Perkiraan Besar Sampel, Dalam: Sastro Asmoro, S, Sofyan Ismael (Penyunting): Dasar-dasar Metodologi Penelitian Klinis, Edisi ke 2 2002.Sagung Seto, Jakarta:259 – 86. Barcus MJ, Laihad F, Sururi M, Sismadi P, Marwoto H, Bangs MJ, Baird JK. Epidemic malaria in the Menoreh Hills of Central Java. Am J Trop Med Hyg.2002, 66 (3): 287 - 92. Bloland PB, Ettling M, Meek S. Combination therapy for malaria in Africa: hype or hope?. Bulletin WHO 2000; 78 (12) : 1378-85. Bloland PB . Beyond chloroquine: Implications of Drug Resistance for Evaluating Malaria Therapy, Efficacy and Treatment Policy in Africa 1993, Journal of Infectious Diseases; 167(4): 932 – 937. Bloland PB, Ettling M. Making malaria treatment policy in the face of drug resistance. Annals of Tropical Medicine and Parasitology 1999; 93(1): 5 – 23.


Bloland PB. The Use of Antimalarial Drugs, Report of an Informal Consultation World Health Organization.2000 Geneva, WHO. Bloland PB. Drug resistance in malaria. Malaria Epidemiology Branch Centers for Disease Control and Prevention. Chamblee GA. United States of America. WHO 2001; 9 - 10. Bunnag D, Karbwang J, Na Bangchang K, Thanabul A, Chittamas S, Harinasuta T. Quinine-Tetracycline for multidrug resistant falciparum malaria. South East Asian. J Trop Med Public Health 1996; 27: 15-8. Caceres DD, Hancke JL, Burgos RA Sanberg F, Wikman GK: Use of Visual Analogue scale (VAS) to Asses the Effectiveness of Standardized Andrographis paniculata Extract SHA-10 in Reducing The Symptoms of Common Cold. A Randomized Double Blind-Placebo Study (Abstract), Phytomedicine 1999; 6(4):217 - 23. CDC: Human Host and Malaria, National Center for Infectious Diseases, Division of Parasitic Diseases. available from http: //www.cdc.gov/malaria/biology/humanhost/ April 23, 2004. Consensus of Malaria Management 2003 (Part One). The Indonesia society of Internal Medicine, Acta Med.Indones.-Indones.J of Internal.Med. 2004. 36: 2. 121 – 6. Dahlan MS: Statistik untuk Kedokteran dan Kesehatan, Uji Hipotesis dengan Menggunakan SPSS Program 12 Jam 2004, PT Arkans Jakarta, 102 - 11 Daniel-Ribeiro CT: Is there a Role for Autoimmunity in Immune Protection


against Malaria?, Mem Inst Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro 2000, 95(2): 199 – 207. Departemen Kesehatan RI. Pemanfaatan Tanaman Obat. Direktorat Jenderal Pengawasan Obat dan Makanan. 1983, Jakarta. Departemen Kesehatan RI. Materia Medika Indonesia. 1989 Departemen Kesehatan RI. Malaria. Tes resistensi untuk Plasmodium falsiparum. Jakarta. 1995. Direktorat Jenderal Pemberantasan Penyakit Menular dan Penyehatan Lingkungan Pemukiman, 3 - 29. Departeman Kesehatan RI: Acuan Sediaan Herbal. Direktorat Jenderal Pengawasan Obat dan Makanan 2000, 42 - 3. Departemen Kesehatan RI: Penggunaan Artemisinin Untuk Atasi Malaria Di Daerah Yang Resisten Klorokuin; Available from URL http: //www.depkes.go.id/. 27 April 2004. Dinas Kesehatan Kabupaten Mandailing Natal, 2003: Profil Kesehatan Kabupaten Mandailing Natal 2003. Enger, H. Malaria medical research Laboratory of Malaria and Immunology, 2001 Melbourne, Australia, Available from http: //www.malaria.org/whatismalaria.html, June 4, 2001. Farmedia CD-ROM: Malaria Update, From Basic Science to Clinical Practice Fauzy M: Terapi Kombinasi Pirimetamin-Sulfadoksin dengan Ekstrak Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata Nees) Terhadap Penderita Malaria Falciparum Tanpa Komplikasi yang Resisten Terhadap Klorokuin. Tesis


Program Pendidikan Spesialis Penyakit Dalam di Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran USU Medan, Tahun 2004. Fauziah Mukhlisah. Tanaman Obat Keluarga. 2002, PT. Penebar Swadana, Depok, 68 – 71. Fried M, Muga RO, Misore AO. and Patrick E Duffy: Malaria Elicits Type 1 Cytokines in the Human Placenta: IFN-γ and TNF-α Associated with Pregnancy Outcomes. J Immunol 1998; 160: 2523 – 30. GintingY, Tarigan MB, Zein U, Pandjaitan B. The Comparison of Resistance of Chloroquine and Pyrimethamine-Sulfadoxin in Uncomplicated Malaria Falciparum in Siabu District, Mandailing Natal Regency Sumatera Utara Province, Kongres Bersama PETRI, Yogyakarta. 2001 (Abstract). Grau GE, Taylor TE, Molyneux ME et al: Tumor necrosis factor and disease severity in children with falciparum malaria. N Engl J Med.1989; 320: 1586 – 91. Greenwood B, Mutabingwa T. Malaria in 2002. Nature 415 (6872): 670-2, 2002. Human TNF- α ELISA Kit For the quantitative determination of human tumour necrosis factor alpha (TNF-α) concentrations in serum, plasma, cell culture supernatant, and other biological fluids. Available from http: //www.anogen.ca. June 2005. Human IFN-γ ELISA Kit For the quantitative determination of human interferon-γ (IFN-γ) concentrations in serum, plasma, cell culture supernatant, and other biological fluids. Available from http: //www.anogen.ca. October 2005. Kasper L.H and D. Buzoni-Gatel. Ups and down of mucosal cellular immunity against protozoans parasites. Infect Immun 2001; 69: 1 – 8.


Kloppenburg J. Petunjuk lengkap mengenai tanam - tanaman di Indonesia dan khasiatnya sebagai obat-obatan tradisional (terjemahan), CDRS Bethesda dan Andi Offset, Yogyakarta.1988; 149. Konsensus Penanganan Malaria. PAPDI, 2003; 2 – 23. Laihad FJ, Gunawan S. Malaria di Indonesia. Dalam: Harijanto PN (editor) Malaria, Epidemiologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis, & Penanganan, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta. 2000; 17 - 25. Li W, Xu X, Zhang H, Ma C, Fong H, van Breemen R, Fitzloff J. Secondary metabolites from Andrographis paniculata. Chem Pharm Bull (Tokyo). 2007; 55(3): 455 – 8. Liu J, Wang ZT, Ji LL: In Vivo and In Vitro Anti-inflammatory Activities of Neoandrographolide, Am J Chin Med. 2007; 35(2): 317 - 28. Lucas R : Rahasia Herbalis Cina, Ramuan Tanaman Obat Cina, Pustaka Delapratasa, Jakarta, 1998. Lubis, CP. Poket Book Malaria in Cliddren prevention and Treatmant USU Press, Januari, 2009, 22 Malaria, Availble from: http: //www.infeksi.com., 19 March 2005. Malaria, Available from http://www.bio/davidson.edu/Course/Immunology/Students/Spring 2003/Lafontaine/malaria, 25 July 2006. Malhotra S, Sigh AP: Recent Advance in Pharmacology of Andrographis paniculata. Available From URL: http: //www.ayurvedanc.com/research/Andrographis.htm., 8 April 2005.


Mandell GL, Bennett JE, Dolin RM. Douglas and Bennet's Principles and Practices of Infectious Diseases, 6th ed. 2000, Philadelphia, Elsevier Churchill Livingstone, 3304 – 3307. Marsh K. Malaria disaster in Africa. Lancet 1998; 352: 924. Melchior J, Spasov AA, Ostrovskij OV, Bulanov AE, Wikman G: Double- blind, Placebo-controlled Pilot and Phase III Study of Activity of Standardized Andrographis paniculata Herba Nees Extract Fixed Combination (Kang jang) in The Treatment of Uncomplicated Upper Respiratory Tract Infection (Abstract), Phytomedicine 2000; 7(5): 341 - 50. Misra P , Pal NL , Guru PY , Katiyar JC , Srivastava V , Tandon JS. Antimalarial Activity of Andrographis paniculata (Kalmegh) against Plasmodium berghei NK 65 Mastomys natalen sis, Int J Pharmacog 1992; 30 (4): 263 – 274. Nelwan RHH: Trend Penyakit infeksi di Masa Depan, Dalam: Kolopaking MS, Kemala Sari N, Harimurti K, Laksmi PW (Editor): Current Diagnostic and Treatment in Internal Medicine 2005, Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, 86 – 90. Nik Najib NAR, Furuta T, Kojima S, Takane K, Mustafa AM. Antimalarial activity of extracts of Malaysian medicinal plants.Journal of Ethnopharmocology 1999; 64 (3): 249 - 54. Nugroho A, Wagey MT. Siklus hidup Plasmodium Malaria. Dalam: Harijanto PN (editor) Malaria, Epidemiologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis, & Penanganan, Penerbit

Buku Kedokteran EGC, Jakarta 2000; 38 - 53.

Nyangoto EO: Cell-mediated Effector Molecules and Complicated Malaria,


International Archieves of Allergy and Immunology 2005; 137: 326 – 42. Parasite Biology: 7Screening of Natural/Synthetic Compounds for Antimalarial Activity. 25 years of Malaria Research Centre, Available From URL: http: //www.cdc.gov/malaria/biology/parasite biology/life_cycle.htm. April 8, 2005. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 381/MENKES/SK/III/2007, Tentang Kebijakan Obat Tradisional Nasional. Prakash D, Fesel C, Jain R, Cazenave PA, Mishra GC, Pied S: Clusters of Cytokines Determine Malaria Severity in Plasmodium falciparum-Infected Patients from Endemic Areas of Central India, The Journal of Infectious Diseases 2006; 194: 198 – 207. Radlofi PD, Philips J, Nkeyi M, Hutchinson D, Kremsher PG. Atavaquone and proguanil for Plasmodium falciparum malaria, Lancet 1990; 347: 1695 - 1701. Rosenthal PJ, Antimalarial drug discovery: old and new approaches. The Journal of Experimental Biology 2003; 206: 3735 - 44. Sachs J, Malaney P. The economic and social burden of malaria. Nature 2002, 415 (6872): 680 - 5, 2002. Schem of the Life Cycle of Malaria. Available from URL: http: //www.cdc.gov/malaria/biology/life_cycle.htm. April 10, 2005. Schineder EL, Carlson HK, Chang HH. Heme detoxification in P.falciparum, The Malaria lab.University of California, Berkeley, Available from http: //www.cchem.berkeley.edu/mmargrp/research/malaria/hrp.html. April 12, 2003.


Setyawan D, Widjaja B, Radjaram A, Rijal MAS, Hafidz AF: Penerapan Teknologi Proses "SPRAY DRYING" Dalam Pembuatan Ekstrak Kering Herba Sambiloto (Andrographis Paniculata) Terstandar, Research Report dari JIPTUNAIR , 2003 Sungkar S, Pribadi W. Resistensi Plasmodium falciparum terhadap obat-obat antimalaria. Majalah Kedokteran Indonesia 1992; 84: 177- 80. Sutisna P. Malaria secara ringkas, dari pengetahuan dasar sampai terapan. EGC Jakarta 2004, 69 - 81. Tang W, Eisenbrand G. Chinese Drugs of Plant Origin: Chemistry, Pharmacology, and Use in Traditional and Modern Medicine. Springer-Verlag. Berlin. 1992; 97. Taylor TE, Strickland GT. Malaria. In : Strickland GT (Ed). Hunter’s Tropical Medicine and Emerging Infectious Diseases, 8th ed. W.B. Saunders Company, Philadelphia, 2000, 614 - 43. Thamlikitkul V, DechatiwongseT, Theerapong S, et al : Efficacy of Andrographis paniculata, Nees for Pharyngotonsilitis in Adults (Abstract), J Med Assoc Thai 1991; 74: 437 – 42. Tjitra E. Pengobatan Malaria. Majalah Kedokteran Indonesia 1996; 46(1): 24 - 31. Tjitra E . Obat anti-malaria, Dalam: Harijanto PN (editor) Malaria, Epidemiologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis, & Penanganan, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, 2000; 194 - 223. Torre D, Speranza F, Giola M, Matteelli A, Tambini R, Biondi G : Role of Th1 and Th2 Cytokine in immune Response to Uncomplicated Plasmodium falciparum Malaria. Clinical and Diagnostic Laboratory Immunology 2002; 9 (2): 348 – 51. Traditional Chinese Medicine. available from URL http: //chinesemedicineherbs.net/


May 20, 2006. WHO Expert Committee on Malaria. Twentieth report. Drug resistance of malaria parasites. WHO, Geneva 2000; 27 - 34. WHO: Guidelines for The Treatment of Malaria, Geneva, 2006. WHO 2001. Report Meeting on Anti Malaria Drug Development, Regional Office for The Western Pacific, Shanghai, China; 1 – 5. WHO 2004: WHO monographs on selected medicinal plants - Volume 2: Herba Andrographidis, 11 – 21. WHO 2001: Antimalarial Drug Combination Therapy, Report of a Technical Consultation, World Health Organization, Geneva, available form http: //www.rbm.who.int/, April 5 2001, 7 – 14. Widyawaruyanti A. Uji anti malaria herba sambilata terhadap Plasmadium falciparum secara in vitro (Abstrak), Dalam: Penelitian Tanaman Obat di Beberapa Perguruan Tinggi di Indonesia, Departemen Kesehatan RI, Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan, Pusat Penelitian dan Pengembangan Farmasi, Jakarta.2000; 94. Widyawaruyanti A, Santa IG, Agil M, dkk: Uji Aktivitas Antimalaria dari Senyawa Diterpena Lakton Hasil Isolasi Andrographis paniculata Nees. Penelitian Project Grant Laboratorium Botani Farmasi–Farmakognosi Fakultas Farmasi Universitas Airlangga, 2001. Winstanley P. Modern chemotherapeutic options for malaria. The Lancet Infectious Diseases 2001; 1 (4): 242 – 50. Wiser, MF. Biochemistry of Plasmodium 2002, Tulane University, Available from


http: //www.tulane.edu/~wiser/malaria/fv.html. August 5, 2002 Xu Y, Chen A, Fry S, Barrow RA, Marshall RL, Mukkur TK: Modulation of immune response in mice immunised with an inactivated Salmonella vaccine and gavaged with Andrographis paniculata extract or andrographolide. 2007, Int Immunopharmacol 2007; 7(4): 515 – 23. Zhangnm LH, Huang Y, Wong LW, Xiao PG , Several Compounds From Traditional and Herbal Medicine as Immunomodulators, Phytoteraphy Research 1995; 95: 315 – 22. Zein U, Lubis HR: Malaria Falsiparum pada Penderita Gagal Ginjal Terminal dengan Hemodialisis Reguler, 2001, Annual Meeting Nephrology, Medan. Zein U: Two Cases of Severe Traveler’s Falciparum Malaria with Improved Conditions After Administration of Oral Quinines, Acta Medica Indonesiana, 2002; 3. (XXXIV): 111 – 4. Zein U, Hendri H, Ginting Y, Pandjaitan TB: Medan Diduga Daerah Endemik Malaria, Majalah Kedokteran Nusantara, 2003; 36 (2): 48 – 52. Zein U, Safri Z, Gunardi, Ginting Y, Pandjaitan TB: Gambaran Penderita Malaria di Kota Medan Tahun 2000 -2001, Acta Medica Indonesiana, 2003; Vol.XXXV, Suppl.2: 563 – 8. Zein U, Izwar, Yosia Ginting, dkk: Antimalarial Effect of Chloroquine–Sambiloto (Andrographis Panniculata Nees) Combination Compared with Chloroquine Alone in Adult Patients of Uncomplicated Malaria Falciparum (Absract), Konas PETRI X, Palembang. 5 – 8 Agustus 2004. Zein U: Pemberian Sambiloto Tunggal pada Pasien Malaria Falsiparum Dewasa


Tanpa Komplikasi di Mandailing Natal (Tidak Dipublikasikan).


SEKOLAH PASCASARJANA UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN 2009

Recommend Documents