Voorbeeld nazorgplan fictieve patiënt met een niet-spierinvasief blaascarcinoom Persoonsgegevens naam patiënt A. Jansen adres Plan 1, 1111 AB, Plan
geboortedatum 1-1-1960 telefoon / e-mail 1212121212/
[email protected]
Contactgegevens naam hoofdbehandelaar Uroloog (+naam) naam eerste aanspreekpersoon nurse practitioner (+naam) naam huisarts huisarts (+naam) datum start Nazorgplan 9 februari 2009 datum Nazorgplan bij afronding behandeling 9 mei 2009 datum Nazorgplan bij heroverweging nazorg 27 maart 2010 Informatie Diagnostiek datum diagnostisch onderzoek 15 januari 2009 CT urinewegen Diagnose niet-spierinvasief blaascarcinoom Stagering pTa1 GII Histologie Urotheelcarcinoom Comorbiditeit / andere ziektebeelden soort data behandelaar behandeling Kankerbehandeling operatie data 1 februari 2009
telefoon / e-mail 2222222222
resultaat Geen bijzonderheden datum definitieve PA 1 februari 2009
chemotherapie -
radiotherapie -
locatie UMC behandelaar Uroloog (+naam) behandeling TURT Familiehistorie / erfelijkheid n.v.t. Complicaties soort Urineweginfectie data 8 februari 2009 behandelaar Uroloog (+naam) behandeling Antibioticum Mogelijke gevolgen van de kankerbehandeling operatie chemotherapie radiotherapie anders Schrompelblaas aantal maanden na blaasspoeling, zeer zeldzaam algemeen -
anders Start 16-2-09, 1x per week gedurende 6 weken UMC Uroloog (+naam) Blaasspoeling
Aanbevolen nazorgschema datum
datum
datum
datum
datum
datum
datum
datum
zorgverlener
9-82009
9-112009
9-22010
9-52010
9-82010
9-112010
9-22011 en daarna om de 4 mnd, na 5 jaar elk jaar
Uroloog (+naam)
lichamelijk onderzoek laboratorium onderzoek Cytologie urine
9-52009
beeldvormend onderzoek
signaleringslijst Lastmeter
9-52009
9-22010
Nurse practitioner (+naam)
anders Cystoscopie
9-52009
9-82009
9-112009
9-22010
9-52010
9-82010
9-112010
Bij de volgende signalen en/of klachten, contact opnemen met: signalen van kanker zorgverlener Nurse practitioner (+naam) Bloedplassen
9-22011 en daarna om de 4 mnd, na 5 jaar elk jaar
Uroloog (+naam)
telefoon / e-mail 2222222222
late effecten van behandeling N.V.T.
zorgverlener
telefoon / e-mail
overige gevolgen van kanker: fysiek, psychisch, sociaal Emotionele problemen Werkgerelateerde problemen
zorgverlener Huisarts (+naam) Huisarts
telefoon / e-mail
Signalering, advies/begeleiding, behandeling van gevolgen van kanker (fysiek, psychisch, sociaal) signaleringsinstrument Datum Conclusie Last meter 27-3-2009 Angst voor recidivering advies Bij aanhoudende angst consult bij huisarts Verwijzing Door huisarts zn. diagnostiek
datum behandeling
zorgverlener
datum
conclusie
datum behandeling
zorgverlener
monitoring / vervolg signaleringsinstrument advies verwijzing diagnostiek monitoring / vervolg Ondersteuning zelfzorg voorlichtingsmaterialen Folder KWF blaaskanker, folder blaasspoeling, folder patiëntenvereniging Waterloop algemeen advies leefstijladvies en -interventies Goed drinken, zorg voor 1,5 liter urineproductie per dag Niet roken Aantekeningen patiënt datum
Opmerkingen voor interdisciplinaire overdracht datum
Voorbeeld nazorgplan fictieve patiënt met een spierinvasief blaascarcinoom Persoonsgegevens naam patiënt A. Noniem adres Plan 2, 1111 AB, Plan
geboortedatum 1-1-1950 telefoon / e-mail 1111111111/
[email protected]
Contactgegevens naam hoofdbehandelaar Uroloog (naam) naam eerste aanspreekpersoon nurse practitioner (naam) naam huisarts huisarts (+naam) datum start Nazorgplan 9 januari 2009 datum Nazorgplan bij afronding behandeling 2 april 2009 datum Nazorgplan bij heroverweging nazorg 2 april 2010 Informatie Diagnostiek datum diagnostisch onderzoek 15 oktober 2008 TURT 20 oktober 2008 CT thorax, abdomen Diagnose Spierinvasief blaascarcinoom Stagering T3, N0, M0 Histologie Urotheelcarcinoom Comorbiditeit / andere ziektebeelden soort data behandelaar behandeling Kankerbehandeling operatie chemotherapie data 2 januari 2009 locatie behandelaar
UMC Uroloog (+naam)
behandeling
Cystoprostatectomie neoblaas
telefoon / e-mail 2222222222
resultaat ≥ pT2 N0, M0 datum definitieve PA 15 oktober 2008
radiotherapie 10 november – 10 december 2008 UMC Radiotherapeut (+naam) Radiotherapie, 40 45 Gy / 1.8 – 2 Gy op blaas en pelviene klieren
anders
Familiehistorie / erfelijkheid Complicaties soort Trombose been rechts data 4 januari 2009 behandelaar Internist-oncoloog (+naam) behandeling Antistolling Mogelijke gevolgen van de kankerbehandeling operatie Incontinentie, erectiele dysfunctie, metabole stoornissen chemotherapie radiotherapie Ontregelde ontlasting anders algemeen Aanbevolen nazorgschema datum
datum
datum
lichamelijk onderzoek
27-122009
27-122010
laboratorium
2-42009
datum
datum
datum
datum
datum
zorgverlener Uroloog (naam)
onderzoek Voor metabole stoornissen; Na, K, Chloor, Bicarbonaat, Ca, Fosfaat, totaal eiwit Voor nierfunctie: ureum, creatinine Algemeen bloedbeeld: Hb en bezinking beeldvormend onderzoek CT thorax, abdomen
2-42009
27-122009
27-122010
Nurse practitioner (naam)
2-42009
27-122009
27-122010
Uroloog (naam)
Lastmeter
2-42009
27-122009
anders
-
signaleringslijst Nurse practitioner (naam)
Bij de volgende signalen en/of klachten, contact opnemen met: signalen van kanker zorgverlener N.V.T.
telefoon / e-mail
late effecten van behandeling zorgverlener telefoon / e-mail Bij algehele malaise (grieperig voelen) denk aan metabole Nurse practitioner 2222222222 stoornissen (+naam) Darmproblemen Nurse practitioner 2222222222 Terugkerende urineweginfecties Nurse practitioner 2222222222 Plasproblemen Nurse practitioner 2222222222 overige gevolgen van kanker: fysiek, psychisch, sociaal zorgverlener telefoon / e-mail Emotionele problemen Huisarts (+naam) Vermoeidheid huisarts Werk gerelateerde problemen huisarts Signalering, advies/begeleiding, behandeling van gevolgen van kanker (fysiek, psychisch, sociaal) signaleringsinstrument Datum Conclusie Last meter 2 april 2009 Emotionele problemen advies Consult huisarts voor bespreking en zn. behandeling Verwijzing Door huisarts diagnostiek
datum behandeling
zorgverlener
datum
conclusie
monitoring / vervolg signaleringsinstrument
advies verwijzing diagnostiek
datum behandeling
zorgverlener
monitoring / vervolg Ondersteuning zelfzorg voorlichtingsmaterialen KWF folder blaaskanker, folder plassen na blaasvervangende operatie, folder bekkenbodemtherapie, folder patiëntenvereniging Waterloop algemeen advies leefstijladvies en -interventies Bekkenbodemtraining. Vochtinname van 2 liter. Niet roken. Stoppen met roken interventie Aantekeningen patiënt datum
Opmerkingen voor interdisciplinaire overdracht datum 2-42009
Huisarts: Aandacht en zn. behandeling/verwijzing voor emotionele problemen. Stop met roken interventie.
