Aanvraagformulier
Deel I : Het Project
1. Project titel 2. Locatie Land Regio Stad / Dorp(en)
3. Looptijd Startdatum Aantal maanden
4. Doelstellingen 5. Doelgroep Directe begunstigden + aantallen Sociaal economische status % kinderen % vrouwen
1-6
6. Noodzakelijkheid a) Waarom juist deze doelgroep? b) Hoe kwam u aan deze informatie? c) Had u overleg met de groep?
7. Millennium Doelstellingen 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8)
Uitbannen extreme armoede en honger Het naar school gaan van meisjes en jongens Gelijke kansen voor man en vrouw Verlagen van kindersterfte Afname overlijden van vrouwen door zwangerschap Bestrijding van malaria en andere besmettelijke ziektes Milieubeheer en –bescherming Meer eerlijke handel, schuldenverlichting en hulp
Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee
8. Project context a) Bestaan dergelijke faciliteiten reeds in de regio, en zo ja waarom wordt daar geen gebruik van gemaakt? b) Zijn er al organisaties in de regio die aan dergelijke problemen werken? c) Kan daar evt. mee worden samengewerkt? c) Had u reeds overleg met lokale autoriteiten en kunnen die eventueel ook een bijdrage leveren?
9. Project Uitvoering Activiteit (Wat & Hoe) 1. 2. 3.
Wie is verantwoordelijk
Tijdschema
2-6
10. Te bereiken eindresultaten Noem zoveel mogelijk gekwantificeerde doelstellingen voor direct betrokkenen (zoals x klaslokalen, elk voor gemiddeld y leerlingen van 6-8 jaar, 3 waterputten voor 3 dorpen, met in totaal 800 dorpelingen, enz.) 11. Begroting van uitgaven Voorbeeld Budget 1. a.
Omschrijving Bouwkundig / Boren Materialen
b.
Arbeid & Supervisie
c.
Overige (zoals aankoop grond)
2.
Apparatuur, meubilering, voertuigen, enz
3.
Capaciteitsopbouw & Training (niet meer dan 25%)
4.
Overige
Totaal budget Locale bijdrage Verzoek tot bijdrage van Stichting 2015 Conversie factor
Locale Valuta
Euro’s
1 EURO
Noem namen van evt. lokale donoren Noem evt. niet financiële lokale bijdragen
3-6
12. Begroting van inkomsten voor dit project Vanuit reguliere budget aanvrager Reeds toegezegde sponsorbijdragen van derden Elders aangevraagde subsidies Vanuit geplande fondsenwerving, mede uit naam van Stichting 2015 Verdubbeling daarvan door Stichting 2015 Lokale bijdrage
13. Actuele en toekomstige lokale situatie Voorbeelden: Wie is huidige eigenaar land, gebouwen, etc.? Wie wordt de toekomstige eigenaar? Wie wordt verantwoordelijk voor exploitatie na oplevering? Exploitatiekosten na oplevering en financiering daarvan Kan het project na oplevering verder zonder “Hardenbergse” inbreng?
14. Rapportage en PR U verklaart hiermee bereid te zijn aan het eind van ieder kwartaal een korte, bondige inhoudelijke project- samenvatting te overleggen van voortgang en –problemen. U verklaart 1x per jaar een uitgebreide inhoudelijke en financiële rapportage te overleggen van het project, de resultaten de problemen en het geplande verdere verloop. U vermeld bij alle daartoe geschikte externe publiciteitsuitingen de naam van Stichting 2015 als co-sponsor U werkt mee aan alle externe publiciteitsuitingen van de Stichting 2015 voor zover daar redelijkerwijs om wordt verzocht.
15. Speciale fondsenwervingsacties Geplande fondsenwervingsacties, mede uit naam van Stichting 2015 Omschrijving Tijdvak 1. 2. 3.
4-6
Deel II : Aanvrager 1. Basisgegevens aanvrager
Volledige naam van uw organisatie Evt. afkorting Oprichtingsdatum Legale status en registratienummer Formeel adres Bezoekadres Contactpersoon voor dit project Telefoonnummer Faxnummer E-mail adres Website Identiteit & Achtergrond van uw organisatie (religieus, politiek, sociaal en/of cultureel)
. . . . . . . . . . . .
2. Beschrijving van uw organisatie Wanneer opgericht en wanneer was uw organisatie operationeel? Wat zijn uw missie en belangrijkste doelstellingen? Wat is uw relatie tot de doelgroep in het te subsidiëren project? Met welk type projecten had u de laatste 4 jaren bemoeienis? Met welke projecten houdt u zich momenteel nog meer bezig? Hoeveel mensen werken er in uw organisatie (professionals en vrijwilligers)? 3. Info & contactgegevens bestuursleden en projectbetrokkenen Naam
Beroep
Functie
E;mail adres
Aantal jaren bestuurslid
5-6
4. Project ervaring en referenties Noem projecten welke de afgelopen 4 jaren door uw organisatie zijn aangepakt en gerealiseerd . . . Voeg onder bijlagen evt. detailinformatie toe 5. Evt. Nederlandse partner organisaties en hun ervaring Voeg voor zover van toepassing details toe van NL organisaties waarmee u gezamenlijk dit project denkt of gaat uitvoeren. . . .
7. Bankgegevens Naam Straat Postcode en gemeente Begunstigde Rekeningnummer
. . . . .
Deel III: Bijlagen 1. 2. 3. 4. 5.
Project documentatie Officiële registratie documenten van uw organisatie Laatste officiële jaarrapportage en goedgekeurde jaarrekening Documentatiemateriaal van uw stichting en referentie projecten Waar van toepassing en beschikbaar voor het betreffende project: a. Plattegrond met het projectgebied b. Foto’s van bestaande situatie c. Land/Bouwkundige eigendomscertificaten d. Evt. bouwvergunningen e. Beschikbare offertes/pro-forma’s
6-6
