Persoonlijk Plan
Deel A:
A1
Voorblad
Cliëntgegevens en looptijd persoonlijk plan
Naam cliënt Geboortedatum cliënt Looptijd persoonlijk plan
A2
Startdatum:
Einddatum:
Handtekeningen Naam
Datum
Handtekening
Cliënt/wettelijk vertegenwoordiger
Behandelcoördinator (indien verplicht) Clustermanager (locatie 1)
A3
Locatie gegevens en arrangement gegevens
Locatie 1 (naam en adres)
Arrangement (naam arrangement en indien dagbesteding ook aantal dagdelen DB)
Naam: Aantal dagdelen DB:
Persoonlijk begeleider/Eerste deskundige (naam, telefoonnummer en e-mail)
Versie 9-07-2012
Variant normaal begaafd/licht verstandelijke beperking
Pagina 1 van 11
Persoonlijk Plan
A3
Locatie gegevens en arrangement gegevens
Locatie 2 (naam en adres)
Arrangement (naam arrangement en indien dagbesteding ook aantal dagdelen DB)
Naam: Aantal dagdelen:
Persoonlijk begeleider/Eerste deskundige (naam, telefoonnummer en e-mail) Clustermanager (naam) Akkoord persoonlijk plan clustermanager locatie 2
Akkoord: Datum:
Locatie 3 (naam en adres)
Arrangement (naam arrangement en indien dagbesteding ook aantal dagdelen DB)
Naam: Aantal dagdelen:
Persoonlijk begeleider/Eerste deskundige (naam, telefoonnummer en e-mail) Clustermanager (naam) Akkoord persoonlijk plan clustermanager locatie 3
Akkoord: Datum:
Locatie 4 (naam en adres)
Arrangement (naam arrangement en indien dagbesteding ook aantal dagdelen DB)
Naam: Aantal dagdelen:
Persoonlijk begeleider/Eerste deskundige (naam, telefoonnummer en e-mail) Clustermanager (naam) Akkoord persoonlijk plan clustermanager locatie 4
Versie 9-07-2012
Akkoord: Datum:
Variant normaal begaafd/licht verstandelijke beperking
Pagina 2 van 11
Persoonlijk Plan
Deel B:
B1
Inventarisatie
Korte typering van de cliënt
Algemeen
B2
Inventarisatie functioneren
Verstandelijk functioneren Hoe is het huidige functioneren? Kan de cliënt zich hierin nog ontwikkelen?
Sociaal emotioneel functioneren Hoe is het huidige functioneren? Kan de cliënt zich hierin nog ontwikkelen?
Communicatief functioneren Hoe is het huidige functioneren? Kan de cliënt zich hierin nog ontwikkelen?
Lichamelijk functioneren Hoe is het huidige functioneren? Kan de cliënt zich hierin nog ontwikkelen?
B3
Inventarisatie huidige situatie
Domein (per regel 1 of meer hokjes aankruisen)
Cliënt zelf
Mantel/
Dienst
Informele zorg
Amarant
Dienst elders
1. Algemene dagelijkse levensbehoeften 2. Activiteiten in huis 3. Activiteiten in de samenleving 4. Sociale activiteiten 5. Leren en ontwikkeling 6. Werken en dagbesteding Versie 9-07-2012
Variant normaal begaafd/licht verstandelijke beperking
Pagina 3 van 11
Persoonlijk Plan
7. Gezondheid en veiligheid 8. Belangenbehartiging 9. Gedragsmatige zorg 10. Medische zorg
B4
Inventarisatie perspectief cliënt voor de komende jaren
Kan de cliënt zich nog verder ontwikkelen? ja
nee
Licht toe:
Kan de zelfstandigheid van de cliënt (het cliëntnetwerk) toenemen? ja
nee
Licht toe:
Kan de cliënt meer participeren in de maatschappij? ja
nee
Licht toe:
Kan de situatie voor de cliënt vooruitgaan / minder hard achteruit gaan? ja
nee
Licht toe:
Kan de cliënt meer gaan genieten / kwaliteit van leven krijgen? ja
B5
nee
Licht toe:
Inventarisatie ondersteuningsvragen Ondersteuningsvragen geformuleerd door cliënt of vertegenwoordiger
Domeinen
Ondersteuningsvragen geformuleerd door medewerker na dialoog
1. Algemene dagelijkse levensbehoeften 2. Activiteiten in huis
3. Activiteiten in de Samenleving 4. Sociale activiteiten
5. Leren en Ontwikkeling 6. Werken en Dagbesteding 7. Gezondheid en Veiligheid 8. Belangenbehartiging
Versie 9-07-2012
Variant normaal begaafd/licht verstandelijke beperking
Pagina 4 van 11
Persoonlijk Plan
B5
Inventarisatie ondersteuningsvragen
9. Gedragsmatige zorg
10. Medische zorg
B6 Risico-inventarisatie op domein gedragsmatige zorg Waarnemingsgebieden ernstig probleemgedrag
Wordt er risicovol gedrag waargenomen op onderstaande gebieden?
1. Lichamelijke agressie
ja
nee
2. Destructief gedrag
ja
nee
3. Verbaal probleemgedrag
ja
nee
4. Lichamelijk probleemgedrag
ja
nee
5. Seksueel probleemgedrag
ja
nee
6. Stereotiep, dwangmatig gedrag
ja
nee
7. Teruggetrokken gedrag
ja
nee
8. Reactief probleemgedrag
ja
nee
9. Maatschappelijk probleemgedrag
ja
nee
10. Uitingen van intrapsychische problematiek
ja
nee
B7 Risico-inventarisatie op domein medische zorg Aandoening / stoornis
Is dit risico van toepassing?
1. Diabetes
ja
nee
2. Epilepsie
ja
nee
3. Dementie
ja
nee
4. Gehoor
ja
nee
5. Zien
ja
nee
6. Bewegen
ja
nee
7. Overig:
B8 Risico-inventarisatie cliëntveiligheid Veiligheidsrisico’s
Is dit risico van toepassing?
1. Baden/douchen
ja
nee
2. Vallen
ja
nee
3. Verslikken
ja
nee
4. Dwalen/weglopen
ja
nee
Versie 9-07-2012
Variant normaal begaafd/licht verstandelijke beperking
Pagina 5 van 11
Persoonlijk Plan
B8 Risico-inventarisatie cliëntveiligheid Veiligheidsrisico’s
Is dit risico van toepassing?
5. Emotioneel misbruik
ja
nee
6. Seksueel misbruik
ja
nee
7. Eenzaamheid
ja
nee
8. Vervuiling
ja
nee
9. Medicijngebruik
ja
nee
10. Suïcide
ja
nee
11. Overig:
B9 Inventarisatie vrijheidsbeperkende maatregelen Vrijheidsbeperkende maatregel
Is de maatregel van toepassing?
1. Afzondering in afzonderingsruimte en of separeer
ja
nee
2. Fixatie: banden en / of riemen, zitbroek, blad op stoel, fysiek vasthouden, fysiek tegenhouden, fixeren op grond / bank, mobiel verplaatsen
ja
nee
3. Gedwongen medicatie
ja
nee
4. Onder dwang geven van vocht en voeding
ja
nee
5. Anders namelijk: beperking bewegingsvrijheid, afsluiten deuren, verplicht verblijf en / of bepaalde plaats, bezoek, telefoon, post ect. -> zie handreiking
ja
nee
Versie 9-07-2012
Variant normaal begaafd/licht verstandelijke beperking
Pagina 6 van 11
Persoonlijk Plan
Deel C:
C1
Basisplan
Afspraken grondhouding
Grondhouding
C2
Toelichting afkortingen en coderingen
F (Frequentie): 1 = minder dan maandelijks; 2 = maandelijks; 3 = wekelijks; 4 = dagelijks; 5 = ieder uur T (Tijd per week): 1 = minder dan een half uur; 2 = meer dan een half uur, maar minder dan twee uur; 3 = meer dan twee uur, maar minder dan vier uur; 4 = meer dan vier uur V (Vorm): 1 = controleren/monitoren; 2 = stimuleren/adviseren/instrueren/voordoen; 3 = deels fysieke overname; 4 = volledig fysieke overname W(Werkwijze) = ja of nee cliëntspecifieke werkwijze afgesproken A(Actieplan) = ja of nee opgenomen in actieplan L(Locaties) = nummer van de leverende locaties: 1, 2 etc. (locatienummers staan in deel A)
C3
Afspraken domeinen en subdomeinen
1.
Algemene dagelijkse levensbehoeften
1.1
Persoonlijke verzorging overdag
1.2
Persoonlijke verzorging in de nacht
1.3
Eten en drinken
1.4
Toiletgang en verschoning
1.5
Opstaan
1.6
Aan- en uitkleden
1.7
Naar bed gaan
2
Activiteiten in huis
2.1
Voor de kleding zorgen
2.2
Voor de maaltijden zorgen
2.3
Huishouden doen en schoonmaken
2.4
Huishoudelijke apparaten bedienen
Versie 9-07-2012
F
T
V
W
A
L
F
T
V
W
A
L
Variant normaal begaafd/licht verstandelijke beperking
Pagina 7 van 11
Persoonlijk Plan
2 2.5
3
Activiteiten in huis
Activiteiten in de samenleving Gebruik maken van algemene openbare voorzieningen
3.2
Hobby’s en recreatie buitenshuis
3.3
Omgaan met buurtbewoners
3.4
Deelnemen aan gemeenschapsactiviteiten
3.5
Winkelen en kopen van goederen en diensten
3.6
Internet gebruiken
Sociale activiteiten
4.1
Contact hebben met familie, vrienden en anderen
4.2
Persoonlijke en intieme relaties
5
T
V
W
A
L
F
T
V
W
A
L
F
T
V
W
A
L
F
T
V
W
A
L
F
T
V
W
A
L
Zorg dragen voor huisdieren
3.1
4
F
Leren en ontwikkeling
5.1
School of cursus
5.2
Gebruik maken van moderne technologie bij het leren
5.3
Leren van cognitieve vaardigheden voor het dagelijkse leven
5.4
Regie over je leven hebben
6
Werken en dagbesteding
6.1
Het regelen van werk en dagbesteding
6.2
Leren of uitvoeren van arbeidsvaardigheden
6.3
Omgaan met collega’s
6.4
Omgaan met leidinggevenden, begeleiders, job coaches
6.5
Werkhouding
6.6
Aanpassen aan taakveranderingen
Versie 9-07-2012
Variant normaal begaafd/licht verstandelijke beperking
Pagina 8 van 11
Persoonlijk Plan
7
Gezondheid en veiligheid
7.1
Voor je eigen gezondheid en veiligheid zorgen
7.2
Noodhulp inroepen
7.3
Gezond eetpatroon handhaven
7.4
Omgaan met beperking, ziekte of aandoening
7.5
Zorgen dat je goed in je vel zit
7.6
Lichamelijke gezondheid en conditie
7.7
Seksualiteit
8
Belangenbehartiging
8.1
Opkomen voor jezelf
8.2
Omgaan met geld
8.3
Regelen van (eigen) woonruimte
8.4
Post en administratie verwerken
8.5
Wettelijke rechten en verantwoordelijkheden
8.6
Lid zijn van een vereniging voor belangenbehartiging
8.7
Gebruik maken van juridische diensten
8.8
Maken van keuzes en nemen van beslissingen
8.9
Kinderwens en ouderschap
8.10
Hulp bij opvoeden kinderen
Versie 9-07-2012
F
T
V
W
A
L
F
T
V
W
A
L
Variant normaal begaafd/licht verstandelijke beperking
Pagina 9 van 11
Persoonlijk Plan
Deel D:
Actieplan
Doelstelling 1 1.
Domein
2.
Subdomein
3.
Hulpvraag
4.
Concrete waarnemingen
5.
Realistische doelstelling
6.
Evaluatiedata
Actieplanning 1 Wie
Wat en hoe
Datum
Doelstelling 2 1.
Domein
2.
Subdomein
3.
Hulpvraag
4.
Concrete waarnemingen
5.
Realistische doelstelling
6.
Evaluatiedata
Actieplanning 2 Wie
Versie 9-07-2012
Wat en hoe
Variant normaal begaafd/licht verstandelijke beperking
Datum
Pagina 10 van 11
Persoonlijk Plan
Wie
Wat en hoe
Datum
Doelstelling 3 1.
Domein
2.
Subdomein
3.
Hulpvraag
4.
Concrete waarnemingen
5.
Realistische doelstelling
6.
Evaluatiedata
Actieplanning 3 Wie
Versie 9-07-2012
Wat en hoe
Variant normaal begaafd/licht verstandelijke beperking
Datum
Pagina 11 van 11
