Pædiatric Rheumatology InterNational Trials Organisation Deficiëntie van IL-1Receptor Antagonist (DIRA)
Wat is het? Deficiëntie van IL-1Receptor Antagonist (DIRA)is een zeldzame (autosomaal recessieve) genetische aandoening. Aangedane kinderen lijden aan ernstige ontstekingen van huid en skelet. Andere organen zoals de longen kunnen ook betrokken raken. Zonder behandeling kan de ziekte tot invaliditeit en zelfs tot overlijden voeren. Hoe vaak komt het voor? DIRA is zeer zeldzaam. Momenteel zijn er wereldwijd nog geen 20 patiënten bekend. Wat is de oorzaak van de ziekte? DIRA is een genetische ziekte. Het verantwoordelijke gen heet IL1RN. Het gen maakt een eiwit, IL1 receptor antagonist (IL-1Ra) dat een belangrijke rol spelt bij de natuurlijke beëindiging van ontsteking. IL-1Ra neutraliseert het effect van een ander eiwit, interleukine-1 (IL-1), dat een krachtig ontstekingssignaal in het menselijk lichaam is. Als het IL1RN-gen een mutatie bevat kan het geen werkzaam IL-1Ra maken. Het gevolg is dat IL-1 niet langer onder controle wordt gehouden en de patiënt ontsteking ontwikkelt.. Is het erfelijk? DIRA is een erfelijke ziekte en is autosomaal recessief (wat betekent dat het geen verband houdt met het geslacht en dat de ouders geen ziekteverschijnselen hebben). Deze vorm van overerving betekent dat men twee gemuteerde IL1RN-genen moet hebben om DIRA te krijgen, één van de moeder en de andere van de vader. Beide ouders zijn dus drager (een drager heft maar één gemuteerd IL1RN-gen en is niet ziek). Ouders van een kind met DIRA hebben 25% kans dat een volgend kind ook DIRA zal hebben. Prenatale diagnose is mogelijk. Tot nu toe zijn mutaties in IL1RN die DIRA kunnen veroorzaken aangetroffen bij bevolkingsgroepen die niet erg gemengd zijn. Voorbeelden zijn Nederlanders, bewoners van Newfoundland (Canada), Puerto Rico, Brazilië, Turkije en Palestina. Kinderen met deze etnische achtergrond hebben mogelijk een wat hogere kans op DIRA. De ziekte is echter pas kort bekend, dus de kennis over de ziekte en de getroffen bevolkingsgroepen zal naar verwachting nog toenemen. Waarom heft mijn kind deze ziekte? Kan het voorkomen worden? Het kind heft deze ziekte omdat het geboren is met de aangedane genen. Is het besmettelijk? Nee, het is niet besmettelijk. 1
Wat zijn de voornaamste verschijnselen? De belangrijkste ziekteverschijnselen zijn huidontsteking en botontsteking. De huidontsteking wordt gekenmerkt door roodheid, puistjes en schilfering. De huidafwijkingen kunnen elk lichaamsdeel treffen. De huidafwijkingen komen vanzelf opzetten, maar kunnen worden verergerd door plaatselijk letsel. Intraveneuze infusen leiden bijvoorbeeld vaak tot plaatselijke ontsteking, evenals gebieden van mechanische wrijving zoals onder de luier of onder pleisters. De botontsteking wordt gekenmerkt door pijnlijke botzwelling, waarbij de huid ter plaatse vaak rood en warm wordt Allerlei botten kunnen meedoen, waaronder ledematen, ribben, wervels en de schedel. Meestal is ook het botvlies ter plaatse ontstoken. Het botvlies (Latijn: periost) is zeer pijngevoelig. Daardoor zijn de aangedane kinderen vaak prikkelbaar en klagelijk. Door de pijn en de ontsteking drinken en groeien DIRA-patiënten slecht. Aangedane wervels kunnen inzakken en het ruggenmerg beschadigen. Gewrichtsontsteking is niet typisch voor DIRA. Nagels van DIRA-patiënten kunnen ontstoken raken en zelfs los raken en afvallen. Is de ziekte bij alle kinderen gelijk? Alle aangedane kinderen waren zeer ziek. Het is echter niet bij elk kind precies gelijk. Zelfs binnen één familie kan de ernst wisselen. Is de ziekte bij kinderen anders dan bij volwassenen? DIRA is alleen bekend bij kinderen. In het verleden, voordat er effectieve behandeling mogelijk was, stierven deze kinderen voordat zij volwassen konden worden. Verschijnselen van DIRA bij volwassenen zien dus nog niet bekend Hoe wordt de diagnose gesteld? Allereerst moet er op grond van de verschijnselen een klinische verdenking bestaan. Daarna kan genetisch onderzoek deze verdenking bevestigen. DIRA kan alleen door genetische analyse bewezen worden. De diagnose DIRA wordt gesteld als de patiënt twee mutaties in ILRN heeft; één van elke ouder. Genetische analyse is niet in elk ziekenhuis voorhanden. Wat is het belang van onderzoeken? Enkele milliliters bloed zijn nodig voor de genetische analyse. Andere onderzoeken, zoals bloedbezinking (BSE), CRP SAA-eiwit en bloedbeeld, worden gecontroleerd om ontstekingsactiviteit op te sporen. De urine wordt op eiwit gecontroleerd. Röntgen en MRIonderzoeken zijn nodig om de mate van bot- en botvliesontsteking vast te stellen en om te zien of wervelafwijkingen het ruggenmerg bedreigen. Deze bloedonderzoeken en beeldvormende onderzoeken worden herhaald als het kind onder behandeling is (voor behandeling zie verder) en geen klachten meer heeft. Het doel van behandeling is om de kinderen te verlossen van huiduitslag, pijn en botafwijkingen en om te zorgen dat ook in het bloed alle tekenen van ontsteking verdwijnen. Het is belangrijk om de diagnose te stellen omdat er zeer effectieve behandeling mogelijk is met het geneesmiddel anakinra. (de 2
werking ervan wordt hieronder uitgelegd). Bij kinderen die op levenslange Anakinra-behandeling staan, moeten bloed en urine regelmatig gecontroleerd worden om het effect van de therapie en eventuele bijwerkingen te bewaken. Kan het behandeld of genezen worden? DIRA kan niet genezen worden, maar het kan goed behandeld worden. De ontsteking kan volledig onder controle worden gehouden met levenslange toediening van anakinra. Wat zijn de behandeling? DIRA kan niet goed worden onderdrukt met ontstekingsremmers. Hoge doses corticosteroïden kunnen de ziekteverschijnselen verminderen, maar ten koste van veel bijwerkingen. Pijnstillers zijn nodig om botpijnen te beheersen totdat het effect van anakinra is intreden. Anakinra (merknaam Kineret®) is een vorm van IL-1RA die kunstmatig in bacteriën wordt geproduceerd. Anakinra is precies het eiwit dat ontbreekt bij DIRA. Dagelijkse injecties met anakinra zijn tot nu toe de enige effectieve behandeling van DIRA gebleken. Op deze manier wordt het tekort aan natuurlijk IL-1Ra opgeheven en de ziekte onder controle gebbracht. Zo wordt voorkomen dat de ziekteverschijnselen terugkomen. De patiënt moet dit geneesmiddel de rest van het leven gebruiken. Bij dagelijkse toediening verdwijnen de verschijnselen. De dosis mag niet zonder overleg met de arts worden veranderd Als de toediening wordt gestopt komt de ziekte in alle hevigheid terug. Aangezien het een levensgevaarlijke ziekte is, moet dit beslist vermeden worden. Anakinra is bijzonder duur. Het is daardoor niet in alle landen beschikbaar. Wat zijn de bijwerkingen van de behandeling? De meest hinderlijke bijwerking is de reactie ter plaatse van de prikplaats, vergelijkbaar met een insectenbeet. Vooral de eerste weken van de behandeling kan deze veel pijn veroorzaken. Bij andere ziekten die met anakinra werden behandeld ziet men een toename van infecties. Het is niet bekend (en niet waarschijnlijk) dat dit bij DIRA het geval is. Er zijn kinderen die te dik worden wanneer zij voor andere ziekten anakinra krijgen. Hier is evenmin duidelijk of dat ook bij DIRA speelt. Het verschil is dat bij die andere ziekten een overmaat IL-1Ra wordt toegediend in de vorm van anakinra en bij DIRA alleen een tekort aan IL-1RA wordt genormaliseerd. Anakinra wordt pas sinds het begin van de eeuw aan kinderen gegeven. Nog niemand weet of er op zeer lange termijn bijwerkingen zijn. Het is onbekend of anakinra veilig is voor zwangere vrouwen en hun ongeboren kind Hoe lang duurt de behandeling? Het is een levenslange behandeling Hoe zit het met alternatieve of complementaire behandelingen? Er is geen andere behandeling die anakinra kan vervangen.
Wat voor routinecontroles zijn nodig? 3
Nadat de patiënt op de passende dosis anakinra is ingesteld moeten ten minste 2-3x per jaar bloeden urinecontroles worden verricht ziekteactiviteit en geneesmiddelveiligheid te bewaken. Als kinderen met DIRA een infectie doormaken moet met de behandelend specialist worden overlegd, want DIRA kan verergeren tijdens infecties en de anakinra-dosis moet soms tijdelijk verhoogd worden. Omdat anakinra misschien de kans op bacterie-infecties verhoogt, moet bij verdenking op bacteriële infecties laagdrempelig met antibiotica worden begonnen. Hoe lang duurt de ziekte? Het is een levenslange ziekte. Wat is de verwachting op lange termijn (de prognose) van de ziekte Als behandeling met anakinra tijdig begonnen wordt en ononderbroken wordt voortgezet, hebben kinderen met DIRA waarschijnlijk een normaal leven. Wanneer de diagnose laat wordt gesteld of wanneer de medicatie niet consequent wordt gebruikt riskeren patiënte voortschrijdende ziekte en orgaanbeschadiging. Dit kan leiden tot groeivertraging (korte gestalte), ernstige botmisvorming, invaliditeit, huidbeschadiging en uiteindelijk overlijden. Is het mogelijk geheel te genezen? Nee, want het is een aangeboren ziekte. Wel kan door levenslange behandeling met anakinra de patiënt een normaal leven leiden zonder bijzondere beperkingen. Dagelijks leven Hoe beïnvloedt de ziekte het dagelijkse leven van patiënt en gezin? Het kind en het gezin worden geconfronteerd met grote problemen voordat de diagnose gesteld wordt. Daarna, na het instellen van behandeling, hebben de kinderen een vrijwel normaal leven. Sommige kinderen houden botafwijkingen die hun normale activiteiten ernstig belemmeren. De dagelijkse injecties zijn lastig, niet alleen vanwege de pijn, maar ook omdat reizen soms moeilijk is doordat anakinra beperkt houdbaar is. De psychische druk van een levenslange behandeling kan groot zijn. Daarvoor is begeleiding van kind en gezin aangewezen Hoe zit het met school? Als de behandeling vroeg is begonnen voordat er invaliditeit is opgetreden en de ziekte met anakinra onder controle is, dan zijn er geen bijzondere beperkingen Hoe zit het met sport? Als de behandeling vroeg is begonnen voordat er invaliditeit is opgetreden en de ziekte met anakinra onder controle is, dan zijn er geen bijzondere beperkingen. Wel kunnen skeletafwijkingen die zijn ontstaan vóór de behandeling een lichamelijke beperking opleveren.
Hoe zit het met dieet? 4
Er is geen speciaal dieet. Kan het klimaat het ziektebeloop beïnvloeden? Nee, het weer heeft voor zover bekend geen enkele invloed op de ziekte. Kan het kind worden ingeënt? Ja, kinderen kunnen worden ingeënt. Bij de meeste vaccins is er geen enkel probleem. Inenting met levende virussen (bof-mazelen-rode hond, waterpoken) is alleen toegestaan na uitdrukkelijke opdracht van de behandelend specialist Hoe zit het met seks, zwangerschap en anticonceptie? Hierover is nog niets bekend. Aangedane personen moeten erfelijkheidsvoorlichting krijgen over de kans de ziekte door te geven aan de eigen kinderen. Die kans is heel klein. Alleen wanneer de partner DIRA-patiënt of drager van DIRA is bestaat er een grote kans om de ziekte door te geven. De kans om zo een partner te treffen is groter bij huwelijk binnen de familie (bloedverwantschap) of binnen een kleine gemeenschap.
5
