“Schoenmaker houd je bij de leest ?” VGCT congres 8 november 2012 Willemine Heiner & Frederique Coelman
Schoenmaker , ….welke leest???? • Bij multiprobleem gezinnen • Bij huiselijk geweld • Bij traumaklachten van kinderen en volwassen
Onze zoektocht naar … • Ambachtelijk werk • Effectieve behandeling • Inzet geprotocolleerde behandeling: weerbarstige praktijk Voor multiprobleem/ multistress gezinnen
Doelgroep de Bascule, divisie Gezin en Gezag • Gezinnen met psychiatrische problematiek bij ouders en/of kinderen (0-18 jaar) • Multiprobleem gezinnen: problemen op meerdere levensgebieden • Complexe systeemproblematiek/ huiselijk geweld • Bedreigde of gestagneerde ontwikkeling kinderen
Casus Marionne en Stijn
Gezinsgeschiedenis 1 • • • • •
Moeder ongepland, maar wel gewenst zwanger Ouders gaan samenwonen tijdens de zwangerschap Bevalling traumatisch verlopen Moeder daarna depressief en voelt geen binding met Stijn Enerzijds overbezorgd, anderzijds ook deken gooien over Maxi Cosi en Stijn alleen laten • Fysiek geweld tussen ouders in aanwezigheid van Stijn • Ouders scheiden als Stijn 2 jaar oud is (vader geen gezag) • Stijn is met enige regelmaat bij vader zonder vaste bezoekregeling
Gezinsgeschiedenis 2 • Moeder na scheiding in crisis en Stijn opgevangen door zus moeder • Moeder: “mijn jeugd was een hel” • Ouders oorlogsslachtoffer Indië; werd heel erg mishandeld door zijn vader • Als haar vader boos was, vertelde hij als straf moeder een uur lang hoe hij mensen moest vermoorden waarna hij moeder sloeg • Haar moeder hield zich afzijdig, greep niet in
Huiselijk geweld • Geweld (verbaal en fysiek) • Verwaarlozing van kinderen (emotioneel, fysiek, pedagogisch) • Kinderen getuige van geweld (verbaal en fysiek)
Definitie: APA, NJI 2007
Huiselijk geweld en kinderen • 3% van de kinderen tussen 0-18 jaar wordt geconfronteerd met huiselijk geweld • 30 tot 40% van deze kinderen is zowel getuige als slachtoffer
van geweld • 80% van deze kinderen is getuige van mishandeling van hun moeder Bron: Tweede Nationale Prevalentiestudie Mishandeling van kinderen en jeugdigen, 2011
Huiselijk geweld en ouderschap 864.000 ouders voldoen aan DSM-V diagnostische criteria voor psychopathologie.
Merendeel van deze ouders is in hun jeugd blootgesteld aan huiselijk geweld Trimbos 2007, gezondheidsraad 2011
Huiselijk geweld en ouderschap Kans groot dat ouders zelf hun kind mishandelen door: - onmacht - onwetendheid
- verstoorde emotieregulatie - stress door psychische problemen
Gezondheidsraad 2011
Behandeling van multi probleem gezinnen Complexe problematiek: waar beginnen en hoe? Zorgen en krachten individuele gezinsleden en gezin
Analyse schema
Analyse eigen casus
Divisie Gezin en Gezag: Behandeling van multi probleem gezinnen 1. Borgen van veiligheid 2. Analyse zorgen en krachten individuele gezinsleden en gezin
3. Opstellen behandeldoelen en prioritering (wat?) 4. Keuze practice/evidencebased behandelmodulen(hoe?) 5. Behandelplanning en keuze van behandelaren (wanneer en door wie?)
Casus Marionne en Stijn
Stap 1: Borgen van veiligheid: wat gedaan ?
Casus Marionne en Stijn Eerder hulpverlening: • Moeder-baby groep binnen de Jeugdzorg • Individuele behandeling Marionne:
verslaving, borderline problematiek in de volwassen GGZ
Casus Marionne en Stijn Bij aanmelding Bascule: • Signs of Safety • Ouder-kind psychotherapie
NB: Vader (geen gezag ) nog niet in behandeling, Marionne en vader houden dit af
Casus Marionne en Stijn Stap 1: Borgen veiligheid Stap 2: Analyse zorgen en krachten van individuele gezinsleden en gezin
Analyse casus Marionne en Stijn Moeder
Vader
Stijn
Casus Marionne en Stijn Stap 1: Borgen veiligheid Stap 2: Analyse zorgen en krachten van individuele gezinsleden en gezin
Stap 3: Opstellen behandeldoelen en prioritering (wat?)
Behandeling van multi probleem gezinnen
Opstellen behandeldoelen en prioritering
Prioriteren behandeldoelen 1. Moeder kan tijdens het samenspelen gerichte aandacht geven aan Stijn en hem volgen in zijn spel 2. Moeder kan effectieve opdrachten en een time out geven 3. Stijn volgt opdrachten van moeder op 4. Moeder heeft traumatische ervaringen verwerkt 5. Stijn heeft traumatische ervaringen verwerkt 6. Samenwerking ouders is verbeterd
Divisie Gezin en Gezag: behandeling van multi probleem gezinnen 1. Borgen van veiligheid 2. Analyse zorgen en krachten individuele gezinsleden en gezin
3. Opstellen behandeldoelen en prioritering (wat?) 4. Keuze practice/evidencebased behandelmodulen(hoe?)
Effectieve behandeling van gevolgen van huiselijk geweld Interventies ouder-kind interactie gericht op • voorkomen mishandelen/verwaarlozen van jonge kind • ouderrol en opvoedingsvaardigheden • afname van invloed van psychische problemen
Effectief:
- PCIT - EMDR - TF-CBT
Gezondheidsraad 2011
Divisie Gezin en Gezag: behandeling van multi probleem gezinnen 1. Borgen van veiligheid 2. Analyse zorgen en krachten individuele gezinsleden en gezin 3. Opstellen behandeldoelen en prioritering (wat?)
4. Keuze practice/evidencebased behandelmodulen(hoe?) 5. Behandelplanning en keuze van behandelaren (wanneer en door wie?)
Keuze behandelinterventies 1. PCIT: dagelijks leven op orde krijgen, beginnen met ouder-
kind interactie in aansluiting op hulpvraag moeder 2. Traumabehandeling moeder: ter versterking van PCIT behandelresultaat 3. Individuele diagnostiek en behandeling Stijn 4. PCIT: vader met Stijn
Het belang van PCIT
Kenmerken van PCIT • Ouder en kind samen (2 t/m 7 jaar) • Vaardigheden worden actief getraind
• Nadruk op het herstructureren van ouder-kind interactie patronen • Fasering: - Versterken van relatie (kind gerichte interactie) - Disciplinering (ouder gerichte interactie)
Kind-Gerichte Interactie
Ouder-Gerichte Interactie
Ouder volgt het kind
Speltherapie vaardigheden
Nonverbale communicatie
Gedifferentieerde sociale aandacht
Fase van versterking van de relatie
Ouder leidt het kind
Management van onvoorspelbaarheid Grenzen stellen Consistent zijn Redeneer vaardigheden
Fase van disciplineren
One-way screen
Raam Timeout kamer
Coach
Vader
Co-Therapeut
Time Out stoel
Kind
Moeder
Raam Time-out Kamer
Coach
Echtgenoot
One-way screen
One-way screen tive Skills
Stille kamer
Training
Aparte stoel
Ouder
Kind
‘Oortje
Casus Marionne en Stijn PTSS klachten Marionne belemmeren inzet van geleerde opvoedingsvaardigheden in het dagelijks leven (generalisatie) Reden traumabehandeling : effect van PCIT vergroten
Traumabehandeling Marionne Keuze therapeut:
Aanbeveling door PCIT therapeut Zelfde instelling
Therapeut bekend met PCIT Start werkrelatie:
Informatie, keuzevrijheid Marionne (onderwerpen en tempo)
Doel en stabilisatie Doel stellen: Relatie met Stijn vs relatie eigen ouders Stabilisatie:
PCIT vaardigheden bekrachtigen Krachtbronnen intern en extern,
RDI, veilige plek, positief dagboek
Traumageschiedenis Marionne Inventariseren trauma’s • Gezinsgeschiedenis • Levensgeschiedenis
• Levenslijn • Huidige relaties
Ordening traumatische herinneringen • Thema’s :
Moeder, Vader, Stijn
• Disfunctionele cognitie per gebeurtenis /schema “Ik doe er niet toe, ik ben waardeloos”
Thema : ‘Moeder’ ‘Ze bleef aan tafel zitten als ik werd mishandeld’ ‘Als ik huilde na mishandeling liep ze weg’ Opvoeding Stijn:
• Voorkomen van stress/ongemak bij Stijn • Zeer hechte en intense relatie
Thema ‘vader ‘ ‘ Hij liep heen en weer en dan begon het slaan’ “ Indonesische muziek, commanderen, heen en weer lopen, zijn (trauma) verhalen”
Opvoeding Stijn: OGI fase (opdracht geven) refereert aan commando’s
Thema ‘Stijn‘ en opvoeding Uitspraken ‘Ik heb de eerste jaren niet naar hem omgekeken’’ ‘ Ik heb nare dingen over hem gedacht en tegen hem gezegd’’ ‘Ik sla hem niet maar ben net zo gek als mijn vader’ ‘Stijn moet zo min mogelijk last van mijn beperkingen hebben ‘
Interactiepatronen Marionne en Stijn • Toename gedragsproblemen Stijn (coercive pattern) • Toename gevoel van machteloosheid/waardeloosheid • Toename angst bij Stijn • Vergrootte kans op huiselijk geweld vanuit onmacht
Traumabehandeling Marionne Disfunctionele cognitie : “ik doe er niet toe, ik ben waardeloos”
Bewijzen in dagelijks leven voor: “ik ben waardeloos” Protocol EMDR
Behandeling Stijn • Functioneren Stijn op school stagneert (groep 3). School denkt aan ADHD en/of PDD-NOS • Individuele diagnostiek Stijn: gemiddelde intelligentie, PTSS klachten en hechtingsproblemen
• PCIT met vader en Stijn • Aansluitend individuele traumabehandeling Stijn
Integratie van gezins- en trauma behandeling Wat hebben wij geleerd? Wat zijn jullie ervaringen, tips en waar zitten volgens jullie de valkuilen?
Onderwerp 1: integratie van evidence based behandelprogramma’s Behandelintegriteit van geprotocolleerde behandelingen versus Flexibiliteit om ‘op maat’ behandeling aan te bieden
Schoenmaker houd je bij de leest? • Evidence based behandelingen bijna altijd gericht op enkelvoudige en/of homogene clusters van stoornissen (Weisz, 2012) • Bij MPG gezinnen is sprake van complexiteit en comorbiditeit • Behoefte aan behandeling kan ook nog verschuiven en verloopt grillig bij MPG gezinnen • Caseload behandelaar te divers voor beheersing alle EB protocollen Maar: • Behandelintegriteit PCIT en EMDR vraagt volledige behandeling (2 fasen) en geen aanpassingen protocol
Integratie van PCIT en traumabehandeling • Weisz: modulair opgebouwd behandelprogramma met onderdelen van EB programma’s voor enkelvoudige stoornissen • Effectiever dan care as usual Daarom: • Eerst assessment voor keuze start PCIT of EMDR • Modulair gebruik van PCIT en EMDR KGI---traumabehandeling----OGI
Onderwerp 2: behandelplanning Stepped care: zo licht mogelijk Matched care: juiste intensiteit bij de ernst van de problematiek
Onze voorkeur: criteria behandelplanning • Mate van veiligheid • Behoefte/wens ouder • Ouder: in staat tot regie nemen over hun leven en hun gezin?
• Mogelijkheid ouder om informatie tot zich te nemen • Kan de ouder nadenken over wat het kind nodig heeft voor herstel? • Draagkracht kind
Onze voorkeur: criteria behandelplanning •
Bevorderen relatie/hechting (practice/evidence based programma’s)
•
Alledaagse leven: opvoedingsvaardigheden PCIT als
stabilisering voor traumabehandeling ! •
Bij jonge kind: eerst traumabehandeling ouder
Met dank voor jullie aandacht! De Bascule, Divisie Gezin en Gezag spreekuur : 020 - 8901050
[email protected] klinisch psycholoog/ gedragstherapeut hoofd zorglijn gezinspsychiatrie
[email protected] klinisch psycholoog/psychotherapeut directeur behandelzaken
